1

1. Psychopathologie: van diagnostiek tot therapie

1.1 psychopathologie en wetenschap

1.1.1 omschrijving en situering

begrip duikt op tegen het einde van de 19e eeuw

in anglo- Amerikaanse cultuur: gebruikt als verzamelbegrip voor alle

psychopathologische verschijnselen. Verwijst naar het geheel van psychiatrische

stoornissen en psychopathologische processen.

Psychopathologie= wetenschap / studie van het geestelijk of psychisch lijden

Verondersteld voldoende kennis van symptomen omdat een diagnose in essentie

gebaseerd is op een onderzoek van de psychische functies

Geneeskunde wordt op 2 pijlers gesitueerd: kennis en kunde. Zo is ook de wisselwerking

tussen psychopathologie en psychiatrie- de psychopathologie moet gericht zijn op en

bijgestuurd worden door de psychiatrische en klinisch- psychologische praktijk.

o In de psychiatrie heeft men te maken met een individu voor wie men

geacht wordt een bepaalde wetenschappelijke kennis aan te kunnen

wenden.

o In de psychopathologie wil men het algemene geldende kennen: het

herkennen en ontleden van verschijnselen volgens niet aan het individu

gebonden regels en begrippen.

Wetenschap vereist systematiek en begrippen waarover communicatie mogelijk is, maar

sluit daardoor een belangrijke bron van kennis buiten, namelijk het persoonlijke

aanvoelen

1.1.2 het methodisch dualisme

fundamentele kenmerk van wetenschap=empirie.

Bij psychopathologie is de mens zowel subject als object van kennen afstand

(objectiviteit) en nabijheid (subjectiviteit) ten aanzien van het studieobject zijn niet

zonder meer te onderkennen, laat staan strikt te scheiden.

Twee kennisbronnen

o Empathisch begrijpen = verstehen

Een soort intuïtief begrijpen, mee beleven van iets persoonlijks via een combinatie

van empathie en introspectie

fenomeen wordt begrepen volgens regels die binnen het individu gelden

gericht op het unieke van elke persoon

o Rationeel verklaren= erklären

Soort verifieerbare verkenning, gericht op het ontdekken en ontleden van iets

gemeenschappelijks door abstractie van regels, samenhangen en structuren die ook

buiten het individu gelden

een fenomeen wordt ontleed volgens regels die ‘buiten’ het individu geldig zijn

generaliserende benadering: individu verwerft betekenis in vergelijking met

anderen die men probeert in algemene wetmatigheden vast te leggen( =

nomothetisch)

2

Door complexiteit van studieobject en diversiteit van zienswijzen kent de

psychopathologie methodologische problemen

o Geen scherp afgebakend domein

o Zeer complexe taal/ vakjargon + gebrek aan eenduidigheid in terminologie

1.1.3 normaliteit en pathologie

medicalisering beleefde hoogtepunt in 19e eeuw: geestesziekten kregen aparte plaats in

ziekteleer, geordend in een eigen classificatiesysteem en gelijkgesteld met

hersenziekten.

Tijdens psychoanalyse : psychiatrische stoornissen werden in een

gesteswetenschappelijk begrippenkader geplaatst, waarbij dezelfde psychodynamiek

aan de basis zou liggen van zowel normale als sociaal culturele gedragingen

Midden 20ste eeuw: sociaal culturele bepaaldheid van psychiatrische stoornissen kreeg

meer aandacht

antipsychiatrische beweging: zet zich af tegen de biomedische psychiatrie en haar

diagnostische etikettering. Het bestaan van psychiatrische stoornissen werd in twijfel

getrokken en daarmee in feite het bestaansrecht van psychiatrie en psychopathologie

Elke psychopathologie maakt deel uit van een maatschappelijk proces, gekleurd door

tijd en plaats.

Bestaan van psychiatrische stoornissen kan verantwoord worden op grond van volgende

argumenten:

o Belevingsargument: gaat uit van het ‘vreemde’ karakter van psychiatrische

stoorinissen in de ervaring van verschillende waarnemers binnen een bepaalde

sociaal- culturele context

o Historisch argument: steunt op de vaststelling dat psychiatrische stoornissen al

sinds eeuwen zijn beschreven

o Geografisch argument: wijst op het overeenkomstig karakter van bepaalde

stoornissen in zeer uiteenlopende culturen/milieus

o Experimenteel argument: verwijst naar de mogelijkheid bepaalde stoornissen met

specifieke methoden te verwekken/ te laten verdwijnen

Vertrekpunt psychopathologie: aannemen van het bestaan van psychiatrische

stoornissen als een onloochenbaar feit, vastgesteld in alle continenten door de eeuwen

heen

o ! er is een geografische en historische variëteit

o Pathogene elementen zijn noodzakelijk voor het ontstaan van psychiatrische

stoornissen

o Pathoplastische factoren zijn geassocieerd met individuele variaties van de

stoornis

De omschrijving en verklaring van psychiatrische stoornissen hangen nauw samen met

de betekenis die men hecht aan de begrippen gezondheid/ ziekte

‘normaal’ is wat beantwoordt aan een bepaalde norm ( = dat wat de meerderheid van

een bepaalde sociale groep kenmerkt)

o !! afwijkingen van die norm zijn niet altijd negatief

3

Psychiatrische stoornis

o Abnormaal verschijnsel : het wijkt af van de sociale norm

o Abnormaal verschijnsel wordt een teken van een stoornis als het ongemak, lijden

of bezorgdheid teweegbrengt bij de betrokkene/ omgeving

o Psychiatrische stoornis wanneer een aantal kenmerken van het gestoord gedrag

ook bij andere personen als storend ervaren is en te beschrijven is en te ordenen

binnen het begrippenkader van de psychopathologie

de conclusie van een psychiatrische stoornis moet niet door 1 beoordelaar

binnen het eigen individueel normenstelsel/ begrippenkader worden gemaakt

Psychopathologie laat zich inspireren door de geneeskunde volgt het medisch model

o Descriptieve diagnose: beschrijving van het voorkomen van pathologsiche

fenomenen in de zin van karakteristieke eigenschappen, ongeacht de mogelijke

verklaringen

o Etiologische en pathogentische diagnose: verkenning van factoren die de stoornis

hebben veroorzaakt, uitgelokt, bevorder of ins tand houden

o Prognose: een door onderzoek gefundeerde voorspelling van het mogelijk beloop

van de stoornis

o Therapie: ontwerp en uitvoering van een interventie met het doel het

pathologisch functioneren te doen verdwijnen, te verbeteren of de gevolgen

ervan te beperken

o Preventie: ontwerp en uitvoering van actieplan om stoornissen te voorkomen of

zo snel en effectief mogelijk te behandelen ter voorkoming van resttoestanden

Ziekte: in strikt biomedische zin verwijst de term naar het bestaan van een fysiologische

stoornis in het menselijk organisme, met een specifieke etiologie en pathogenesen, een

duidelijk beloop en zo mogelijk een aangepaste therapie

zo gedefinieerd kan men in de psychopathologie nauwelijks van ziekten spreken

huidige psychopathologie beperkt zich tot het syndroom niveau

Ziektebeleving: de subjectieve ervaring van een onwelbevinden, hinder of beperking in

het functioneren.

Ziekterol: gekenmerkt door de behoefte aan erkenning als zieke/patiënt en de

verwachting te zoeken naar genezing door raadpleging van een deskundige

Psychiatrische stoornis kan gepaard gaan met belangrijke beperkingen/afwijkingen in

sociale aanpassing:

o Intrinsieke beperkingen : verwijzen naar een verstoring van het sociale

functioneren, eigen aan de specifieke symptomen van de psychiatrische stoornis

o Secundaire beperkingen: de reacties van de patiënt zelf op de psychiatrische

stoornis en van voor hem belangrijke personen.

o Extrinsieke beperkingen: sociale belemmeringen die het gevolg, maar soms ook

de oorzaak van de psychiatrische stoornis kunnen zijn

4

1.2 diagnostiek en classificatie

diagnose = onderkenning, onderscheiding

diagnostiek: de leer/ de kunst van het diagnosticeren.

: het geheel van methoden en technieken om tot een diagnose te komen

2 betekenissen: het proces van vaststelling, herkenning, onderscheiding en

omschrijving van stoornissen. OF het eindresultaat van dit proces

assessment of taxatie: accent voornamelijk op systematisch onderzoek van

verschijnselen

1.2.1 de betekenis van classificatie

classificatie dient als conceptueel schema om de complexiteit van de bestudeerde

fenomenen te vereenvoudigen, deze zo beter voor systematisch onderzoek

toegankelijk te maken en de communicatie hierover te vergemakkelijken

classificatie is een middel tot wetenschapsbeoefening, de beschrijving en ordening

mogen geen doel op zich zij

monothetische classificatie: fenomenen worden onderverdeeld in duidelijk

afgebakende klassen die geen overlappingen vertonen met elkaar en steunden op

een kwalitatief verschil categoriale classificatie van psychiatrische stoornissen

leid tot een hiërarchisch classificatiesysteem

twijfel over betrouwbaarheid en validiteit

kritiek op:

het streven naar een zo homogeen mogelijke categorieën leidt ertoe dat

patiënten zelden in zo’n strak omschreven klasse te plaatsen zijn

patiënten worden gestereotypeerd

dimensionale classificatie: het individu/ de stoornis wordt volgens het meer of

minder voorkomen van bepaalde eigenschappen gesitueerd op een dimensie/

continuüm, waarvan de beide polen extreem tegengestelde posities weergeven

prototypisch model: niet alle definiërende kenmerken dienen aanwezig te zijn, maar

individuen van een zelfde groep hebben zoveel mogelijk kenmerken gemeen

er wordt wel uitgegaan van een typische stoornis met als gevolg dat dit model een

vorm is van categoriaal model, maar prototypisch model is flexibeler

betrouwbaarheid : verwijst naar nauwkeurigheid van de diagnose

o wordt meestal nagegaan op grond van reproduceerbaarheid

o hangt grotendeels af van de gebruikte indelingscriteria en de methode om

deze te toetsen

o mate van sensitiviteit: weergegeven als het percentage correct

geïdentificeerde patiënten voor een bepaalde diagnostische groep

o mate van specificiteit : het percentage correct geïdentificeerde gevallen die

niet tot een bepaalde diagnostische groep behoren

validiteit: heeft te maken met de bruikbaarheid en de informatiewaarde van een

diagnose

o kan nooit groter zijn dan de betrouwbaarheid: nauwkeurigheid van de

diagnose begrenst de mate van validiteit

o !! een hoge betrouwbaarheid garandeert niet een hoge validiteit

5

o Descriptieve validiteit: verwijst naar de mate van homogeniteit van de

verkregen informatie. Uitgedrukt in congruentievaliditeit (= de mate van

overeenstemming met een methode waarvan de validiteit bekend is)

o Predictieve validiteit: controleren in welke mate de verkregen resultaten van

diagnostiek een uitspraak kunnen doen over het verder beloop en/ of de

therapeutische beïnvloedbaarheid van de betrokken stoornis

1.2.2 de syndroombenadering: DSM – IV

syndroom: een groep van dikwijls tezamen optredende symptomen

symptoom: kleinst beschrijfbare onderzoekseenheid in de geneeskunde/

psychopathologie. Letterlijk te beschouwen als ‘ziekteketen’

o hoofdsymptoom/ symptomen van de eerste orde die voor de diagnose een

directe oriënterende functie hebben.

o Bijsymptomen: maken het beeld van een stoornis compleet zonder uit zichzelf

richtinggevend te zijn voor de diagnose

Behoefte aan diagnostisch systeem dat beantwoorde aan 2 classificatieprincipes

o Atheoretische ordening van psychiatrische stoornissen

o Indeling moet steunen op heldere en ondubbelzinnige criteria, te toetsen in de

diagnostische praktijk en te hanteren voor onderzoek

DSM: louter beschrijvende aanpak + ontwikkeling van een meerassig (5 assen)

systeem. Van oorsprong monothetisch categoriaal, maar dit bleek niet strikt haalbaar

waardoor veel syndroomdiagnosen uiteindelijk een polythetisch – prototypisch

werkwijze volgen

o As 1- klinische syndromen.

Classificatie van de meest bekende psychiatrische stoornissen in de vorm

van syndromen waarvoor telkens een aantal kenmerken wordt

aangegeven die aanwezig moet zijn om de desbetreffende diagnose te

mogen toepassen

o As 2 – persoonlijkheidsstoornissen

Stoornissen in de persoonlijkheid (= een voor elk individu kenmerkend

patroon van interactie met de wereld en zichzelf)

o As 3 – lichamelijke toestand

Biedt de mogelijkheid en lichamelijke stoornis te vermelden wanneer deze

belangrijk wordt geacht voor het gestoord psychisch functioneren / de

behandeling van de patiënt

o As 4 – psychosociale problemen

Alle psychosociale problemen uit het afgelopen jaar die de diagnose,

behandeling of prognose van de psychiatrische stoornis beïnvloeden

Categorieën (zie Blz. 19)

o As 5 – globale beoordeling van het functioneren

Psychisch, maatschappelijk en beroepsmatig functioneren globaal

beoordeeld met een schaal, de GAF – score

Vaak kan men op as 1, 2 en 3 niet tot een diagnose komen.

men mag zich niet beperken tot 1 diagnose per as =dubbele diagnose / comorbiditeit

voorlopige diagnose als er te weinig gegevens beschikbaar zijn voor een gefundeerde

diagnose

6

DSM is in de eerste plaats ontworpen voor gecodeerde verwerking van

gestandaardiseerde informatie

De meeste categorieën zijn ontstaan op basis van consensus binnen een

geselecteerde groep experts

1.2.3 systematische diagnostiek

ontwikkeling van diagnostische taal

ontwerpen en uitvoeren van systematische observaties met behulp van een zo

nauwkeurig en betrouwbaar mogelijk instrumentarium

! het meten van psychopathologische verschijnselen is een middel en geen doel van

wetenschapsbeoefening

3 groepen methoden in psychopathologie

o Somatisch onderzoek: men probeert eerst voor een bepaalde klacht / bepaald

symptoom een organische verklaring te vinden en pas wanneer met hiervoor

geen grote aanwijzingen vindt, besluit men dat het psychisch moet zijn

o Psychopathometrie= het geheel van psychometrische instrumenten zoals die

worden gebruikt in de psychopathologie

Bv. psychodiagnostische tests, vragenlijsten, allerlei beoordelingsschalen

Gestructureerde interviews werden ontwikkeld voor as 1 en 2

Gesprek is belangrijkste middel om belevingswereld van patiënt te verkennen

o Diagnostisch interview= een gericht vraaggesprek, geleid door de ondervrager

en toegespitst op de gedragingen, gevoelens en gedachten van de

ondervraagde, die wordt verondersteld te lijden aan een of andere stoornis/

hulp te zoeken voor een gezondheidsprobleem

! een deel van de aspecten zijn sterk persoonsgebonden en wordt

bepaald door de persoonlijkheid, het waardesysteem en de

levenservaring van de ondervrager

Anamnese= het verzamelen van gegevens over de voorgeschiedenis

van de patiënt

Autoanamnese: eigen mededelingen

Heteroanamnese: informatie van anderen verkregen

Biografische anamnese

Familieanamnese

o Beoordeling van psychische toestand: het meer of minder systematisch

evalueren van het psychisch functioneren van de patiënt op grond van

directe vragen en observatie van het gedrag van de patiënt

1.2.4 epidemiologie en prognose

epidemiologie : studie van het voorkomen van een ziekte in een bepaalde bevolking en

van variaties hierin naar subgroepen en naar tijd of plaats

o niet het individu staat centraal maar een grote groep / populatie

o doel: cijfermatig beeld vormen + inzicht verwerven in de factoren die

samenhangen met verschillen in frequentie, aard en verloop

incidentie : de proportie van een bepaalde populatie die in een bepaalde periode/

bepaald tijdsinterval voor het eerst een bepaalde stoornis vertoont

7

aantal nieuwe gevallen / totale populatiegroep in een bepaalde periode

prevalentie: proportie van een populatie die een stoornis vertoont op een bepaald

moment (punt prevalentie) of in een bepaalde periode (periode prevalentie)

oude en nieuwe gevallen / totale populatiegroep

bepaalde studies berekenen het voorkomen van stoornissen tijdens het hele leven van

personen ( lifetime prevalence) op basis hiervan kan men schattingen maken van

hoeveel personen van een bepaalde populatie tijdens hun leven risico lopen een

gegeven stoornis te ontwikkelen

prognose: het beloop van een stoornis voorspellen

acuut: plotseling en kortstondig optreden+ hevig en dringend karakter

chronisch wordt in DSM meestal gebruikt voor verschijnselen die langer dan een jaar

blijven bestaan

o progressief verloop: een toestand die gestadig verslechtert (vanaf dat het beter

gaat is er geen chroniciteit meer)

o statisch verloop: de toestand blijft onveranderd (men spreekt van resttoestand

wanneer er nauwelijks verbetering/ herstel verwacht kan worden)

o intermitterend verloop: perioden van geheel/ gedeeltelijk herstel worden

afgewisseld met heroptreden van de stoornis

1.3 stoornissen in het psychisch functioneren

beoordelaar maakt vooral gebruik van wat de patiënt over zich meedeelt, mar let ook

op de gedragingen en het uiterlijk van de patiënt

in het contact met de patiënt worden bijna steeds expressie en psychomotoriek het

eerst verkend, waarbij ook snel een indruk wordt verkregen van de

bewustzijnstoestand.

Via het bewust psychisch functioneren treedt de mens in interactie met de omgeving,

waarbij hij de eigen persoon op karakteristieke wijze ervaart. Hij moet daarbij steunen

op allerlei kennende functies, zoals waarneming, denken en geheugen.

De interactie mens – wereld is geen neutraal fenomeen, maar gekleurd door het

gevoelsleven en gestuurd door behoeften en verlangens.

Verschillende psychische functies zijn op allerlei vaak ingewikkelde wijzen onderling

verweven

1.3.1 expressie en psychomotoriek

lichaamshouding, beweging en mimiek

kwantitatief: voer – en onder activiteit

kwalitatief: disactiviteit

overactiviteit:

o hyperkinesie: overdreven snelheid of intensiteit van bewegingen (treedt

vaak op bij kinderen met aandachtstekort stoornis)

gelokaliseerde hyperkinesie vinden we bij tics en beven (tremor)

o hyertonie: teveel aan spierspanning (vinden we bij spasme, of kramp)

o rusteloosheid: toenemen van niet- doelgerichte handelingen / bewegingen

(in extreme vorm is dit agitatie)

o acathisie: onvermogen enige tijd dezelfde houding te handhaven

8

o hyperactiviteit wordt vaak vastgesteld bij anorexia nervosa patiënten

onderactiviteit

o bradykinesie: vertraagde beweging

o hypokinesie: geringe beweging

o akinesie: afwezige beweging

stupor: combinatie van mutisme en akinesie: patiënt is

bewegingsloos, als verstijfd voor zicht uit staren, zonder reactie op

normale prikkels vanuit de omgeving.

o hypotonie: verminderde spierspanning

o kataplexie: een plotselinge vermindering van de spierspanning waardoor

met onverwacht en ongewild door de benen zakt

disactiviteit

o stoornissen in de vorm van motoriek

o katalepsie / wasachtige buigzaamheid: patiënt kan lange tijd in zelfde

houding geplaatst worden, zoals een standbeeld

o motorische conversiestoornissen: opvallende veranderingen in

spierfuncties (bv. verlamming of contracties) en dit zonder somatische

oorzaak

o maniërisme: gebaren, houdingen of bewegingen overmatig gestileerd of

gekunsteld aandoen

o exhopraxie / echokinsie: het geautomatiseerd nabootsend bewegen of het

imiterend herhalen van andermans houding, gebaren en mimiek

o apraxie: het onvermogen gerichte handelingen of gecoördineerde

bewegingen uit te voeren

spraak

afasieë,: berust op organische disfunctie; specifieke defecten in bepaalde

hersendelen die een rol spelen bij de spraak

logorroe: woordenvloed

bradyfasie: langzaam of moeizaam spreken

gedeeltelijke geremde spraak (stotteren)

mutisme: volledig geblokkeerde spraak

afonie: persoon doet moeite om te praten maar kan weinig/ geens temgeleuid

voortbrengen

vorbeireden, Ganser syndroom: los van de inhoud kunnen sommige patiënten

voortdurend om het onderwerp heen praten/ telkens net het verkeerde antwoord

geven

parafrasie, neologismen: zelf geconstueerde woorden die voor anderen

onbegrijpbaar zijn

wortsalat, incoherente spraak: allerlei woorden zonder enig verband door elkaar

gooien

verbaal maniërisme: spraak is onnodig wijdlopend, overdreven gedetailleerd of

overmatig gestileerd en geknutseld

geaffecteerd spreken: onnatuurlijk klinkende bewogenheid

perseveratie: het voortdurend herhalen van dezelfde zinnen / woorden

echolalie/ echofrasie: herhalen wat iemand zegt

9

1.3.2 bewustzijn

bewustzijn is een basisvorowaarde voor de interactie mens - wereld

reflectief bewustzijn maakt het mogelijk om bepaalde ervaringen aan de eigen

persoon toe te schrijven

het bewustzijn / wakend sensorium wordt volgens een bioritmisch patroon

afgewisseld met de slaaptoestand

stoornissen in helderheid en aanspreekbaarheid

het gaat om de mate waarin prikkels doordringen tot de persoon, beoordeeld

volgens het reactievermogen op deze stimuli / de mogelijkheid in contact te treden

met de buitenwereld

stoornissen in niveau van bewustzijn

o verhoogd bewustzijn komt voor in manische toestanden en onder invloed

van sommige drugs

o verlaagd bewustzijn

beneveling/ schemertoestand: persoon voelt zich suf, wazig. Als in

een droom

somnolentie: persoon is slaperig en moet moeite doen om wakker

te blijven

sopor: soort slaaptoestand waaruit de persoon slechts met sterke

prikkels kan worden gewekt. Geeft weinig / geen reactie, de

normale reflexen blijven bestaan

subcoma: bewustzijnsverlies waarbij de persoon niet kan worden

gewekt en geen peesreflexen meer vertoont, wel nog reageert op

pijn en lichtprikkels

coma: hoogste graag van bewustzijnsverlies waarbij er geen reactie

meer is op pijnprikkels en meestal geen lichtreflex van de pupil

meer optreden

o syncope / collaps: flauwvallen, in zwijm of onmacht vallen, wegraking

stoornissen in uitgebreidheid

o bewustzijnsverruiming: er worden meer prikkels bewust geregistreerd

o bewustzijnsvernauwing: openstaan voor selectie van prikkels

stoornis in orde en structuur van bewustzijn

stoornissen in aandacht of opmerkzaamheid

aandacht = de bewuste en selectieve (re) actie waarmee het individu een situatie /

omgeving doelgericht onderzoekt

o omvat 2 aspecten: waakzaamheid en vasthoudendheid

toestand van verhoogde aandacht / waakzaamheid treedt vooral op bij angst. Er

ontstaat een selectieve aandacht. Deze kan zo sterk worden dat er een

bewustzijnsvernauwing ontstaat (bv. trance)

attention overload: een overbelasting van informatieverwerking

verminderde aandacht komt voor in toestanden van verlaagt bewustzijn

10

stoornissen in oriëntatie

oriëntatie: het vermogen zich te plaatsen binnen het actuele gebeuren, zichzelf te

situeren in tijd (chronologische oriëntatie), in de ruimte (topografische oriëntatie)

en ten aanzien van eigen persoon en anderen (interpersoonlijke oriëntatie)

oriëntatie vermogen wordt mede bepaald door aandacht en helderheid van

bewustzijn, berust op warneming en geheugen, en kan worden beïnvloed door

stemmingen en emoties

in de meeste gevallen van desoriëntatie is er sprake van een bijeffect van

stoornissen in andere psychische functies

desoriëntatie kan vrij plotseling optreden, maar ook chronisch blijven

1.3.3 zelfbeleving

reflectief bewustzijn: beseffen dat men bestaat, dat men leeft als individu gelijkend

op andere mensen maar er toch van onderscheiden

zelf gevoel kan veranderen in wisselende omstandigheden en nieuwe levensfasen,

maar blijft vanaf de volwassenheid toch een globale constantie bewaren door tijd

en ruimte

stoornissen in het zelfbeeld

zelfbeleving = een samenspel van verschillende dimensies werkzaam

stoornis in de ik- vitaliteit: het vanzelfsprekend besef te leven, met lichaam en

geest bestaan.

stoornissen in de ik- activiteit: het besef een spontane actor te zijn van eigen

handelen, denken en voelen

stoornissen in de ik- consistentie: het zichzelf als een samenhangend geheel

ervaren

stoornissen in de ik- afgrenzing: het vermogen een onderscheid te maken tussen ik

en niet- ik, tussen zelf en buitenwereld

stoornissen in de ik- identiteit : het besef gedurende alle levenstaken constant en

continu in de tijd steeds dezelfde persoon te blijven en als zodanig door anderen

(h)erkend worden

vaak zijn verscheidene van deze dimensies tegelijk gestoord of gaat het om een

meer globale verstoring van de zelfbeleving = depersonalisatie (het gevoel van

zelfvervreemding)

derealisatie: algemeen onwerkelijkheidsgevoel

stoornissen in de lichaamservaring

lichaamservaring is een dimensie van zelfbeeld: de ervaring van het lichaam als een

levend en georganiseerd geheel, afgegrensd van de omgeving in een eigen

ruimtelijke verhouding en een ruimtelijk voorkomen

fantoomlid: ondanks amputatie blijft men het verdwenen ledenmaat nog altijd

aanwezig ervaren

bij psychotische toestanden kan een gevoel van verbrokkeling / gestoorde

afgrenzing in een specifiek lichaamsgevoel worden uitgedrukt

verstoorde lichaamsbeleving komt voor bij tal van stoornissen waarbij lichamelijke

verschijnselen / klachten een belangrijk zijn in het geheel van symptomen

dysmorfobie: ireële angst of irrationele overtuiging fysiek misvormd te zijn

11

1.3.4 waarneming

waarneming is onlosmakelijk verbonden met de ander kennende functies

via de waarneming hebben w contact met de feitelijke wereld (zowel buitenwereld

als fysieke binnenwereld)

gewaarwording: betreft sensaties die het resultaat zijn van een perifere stimulatie

van een receptor of zintuig en van de daaraan gekoppelde centrale activering van

bepaalde hersendelen

waarneming: sensaties worden geordend en georganiseerd tot bepaalde

configuraties in tijd en ruimte

agnosieën: wanneer de aangeleerde koppeling tussen een bepaald percept en zijn

betekenis verloren gaat, wordt men slechts sensorische stimuli gewaar die evenwel

zinloze percepten blijven

sensorische vervormingen

kwantitatief

o hyperesthesie= verhoogde gevoeligheid voor prikkelgewaarwording

o hypesthesie: verlaagde gevoeligheid voor prikkelgewaarwording

o anesthesie : afwezige prikkelbaarheid voor sensorisch stimuli

kwalitatief

o sensaties kunnen vervormd zijn alsof er wat misgaat met de dosering of

diversiteit in gewaarwording, zoals kleurvervorming en onaangename

tactiele sensaties

o micropsie: het waarnemen van dingen als verkleind

o macropsie: het waarnemen van dingen als vergroot

o synesthesie: wanneer bepaalde sensaties in één sensorisch kanaal

vergezeld gaan van gewaarwording in een ander kanaal dat niet direct

geprikkeld wordt

illusies

er bestaat een reëel waarnemingsobject waarvan de meest relevante kenmerken

correct worden herkend, maar waaraan andere eigenschappen worden toegevoegd

die het object niet bezitmisinterpretatie/ misattributie

behoren tot alledaagse ervaring, maar specifieke illusoire vervalsingen ontstaan

vooral door bepaalde verwachtingen.

Hallucinaties

een perceptie zonder een object; in werkelijkheid is er geen waarneming

betrokken persoon moet wel in een normale waaktoestand zijn

hypnagoge hallucinatie: in de sluimertoestand tussen slapen en ontwaken is de

grens tussen droom en werkelijkheid vaan onnauwkeurig en kan men twijfelen aan

het realiteitskarakter van wat men meent waar te nemen

kunnen betrekking hebben op alle zintuiglijke functies

heautoscopie: men neemt zijn eigen lichaam buiten zichzelf als echt waar te nemen

syndroom van Capgras: waarbij men een andere persoon niet voor de echte

aanziet, maar als een dubbelganger ervaart

hallucinose: toestand van overvloedig hallucineren

12

1.3.5 denken en geheugen

omdat het denken via de taal een mededeelzame vorm krijgt, zijn in de praktijk veel

denkstoornissen slechts af te leiden uit de taal

formele denkstoornissen

stoornissen in organisatie, vorm of verloop van het denken

neologismen: gebruik van zelfgecreëerde woorden

privaatsymboliek: nieuwe betekenissen voor bestaande woorden

concretisch denken: men kan niet abstraheren en abstracte begrippen worden

slechts concreet begrepen. Figuurlijke bedoeling wordt letterlijk geïnterpreteerd

magisch taalgebruik / fantaseren is uiting van kinderlijke denkvorm bij volwasennen

het denken is irrationeel als het op een onlogisch denkproces berust/ wanneer de

redenering niet wordt getoetst op grond van gangbare ‘redelijkheid’ of ‘gezond

verstand’

ideeënvlucht: gedachtegang is versneld

versperring / obstructie / inhibitie van gedachtegang : vertraagde of volledig

geblokkeerde gedachtegang

perseveratie : bepaalde gedachten worden vaak herhaald zonder dat dit enig

bewust doel heeft

incoherentie/ chaotisch denken: wanneer de logische organisatie van het denken

ontregeld is en de samenhang voor de buitenstaander niet meer te vatten is

associatief denken: denken met allerlei onverwachte of rare tot bizarre

gedachtesprongen

inhoudelijke denkstoornissen

preoccupatie : het meer of minder hardnekkig ‘opgeslorpt’ of ‘bezeten’ zijn door

specifieke gedachte – inhouden

obsessies/ dwanggedachten : ideeën / voorstellingen die zich als dwingend en

storend in het normale bewustzijn voordoen

o worden als egodystoon (ik vreemd) ervaren en als absurd of irrationeel

beoordeeld.

o Rumineren: voortdurend moeten denken aan bepaalde dingen

o Twijfelzucht: niet in staat zijn keuze/ beslissing te maken

o Compulsies/ dwanghandelingen vaak met een ritueel karakter

(dwanrituelen)

overwaardige ideeën

o hebben betrekking op een overdreven mentale preoccupatie die als

egosyntoon en van bijzondere affectieve betekenis voor de betrokkene zelf

wordt ervaren

o te situeren op de grens tussen wanen en obsessies

wanen

o oncorrigeerbare foutieve overtuigingen

o kenmerken zie Blz. 42

o waanachtig idee: wanneer het niet om een volstrekt zekerheidsbeleven/

onwrikbare overtuiging gaat, maar de betrokkene enige twijfel over de

juistheid van zijn opvatting kan toegeven

13

o betrekking op eigen persoon

zelfbeschuldiging

omnipotentie: grootheid of almacht

nihilisme/ syndroom van Cotard: ontkenning van eigen bestaan/

overtuiging niets waard te zijn

o gericht op lichaam

hypochondrische / somatische wanen: overtuiging van ziekte,

infectie, misvormingen of vreemd voorwerp in eigen lichaam

olfactory refence syndrome : idee een storende geur te verspreiden

o groep verwijst naar buitenwereld

paranoïde wanen: achtervolgingswaan

ontrouw- / jaloezie waan

erotomanie: idee dat een ander verliefd op de betrokkene is

betrekkingswaan: denken dat alles op jou betrekking heft (bv.

denken dat omroepster op tv iets speciaal voor jou zegt)

querulantenwaan:benadeling door anderen

stoornissen van geheugen en intelligentie

registratie (inprenten) – retentie (behouden) – reproductie (oproepen) van info

kwantitatief

o hypermnesie: toename van verwachte geheugen

o amnesie: falen van geheugen

retrograde amnesie: gegevens die optraden voor trauma vergeten

anterograde amnesie: gegevens die optraden na trauma vergeten

kwalitatief

o retrospectieve falsificatie / geheugenvervalsing : toevoegen van onjuiste

elementen aan een overigens goede herinnering

o confabulatie: het volledig verzinnen van voorbije gebeurtenissen om een

geheugengat te vullen

o déjà vu

o misidentificatie in positieve of negatieve zin: men meent een onbekende

persoon of een onbekende voorwerp te herkennen, respectievelijk een

bekend persoon of een bekende situatie niet te herkennen.

Intelligentie: het complexe vermogen om situaties te begrijpen en deze in functie

hiervan aan te pakken, de capaciteit om ideeën en symbolen te gebruiken en de

mogelijkheid te leren uit ervaringen en om te gaan met mensen

Een stoornis in de intelligentie is vaak het gevolg van een defect in de ontwikkeling

(achterstand)

1.3.6 gevoelen en verlangen

stemming= een diffuse gemoedstoestand van een zekere duur die niet direct

betrekking heeft op een specifieke ervaring/ beleving

emotie: verwijst naar een opvallend, overheersend en intens affect van meestal

korte duur dat betrekking heeft op een bepaalde ervaring

motivatie: elke handeling wordt bestuurd door een drijvende kracht, die nu eens

vooral steunt op onontkoombare behoeften en dan weer wordt gekenmerkt door

het streven naar lustbevrediging of onlustvermijding

14

stoornissen in het gevoelsleven

overaffectiviteit: een te grote gevoeligheid voor stemmingen en emoties (blijkt

vooral uit sterke schommelingen of een volgens sociale normen onbeheerst uiten

van gevoelens)

affectvervlakking: gevoelsarmoede

apathie, onverschilligheid: complete affectieve gevoelloosheid

anhedonie: onvermogen plezier te ervaren

alexithymie: beperkt vermogen tot gevoelsuiting

affectverslaving: een fixatie op bepaalde stemmingen of emoties

ambivalentie: wanneer een situatie wordt aangevoeld als beladen met

tegenstrijdige affecten

disharmonie / disassociatie in gevoelsuiting: duidelijke tegenstrijdigheid tussen

inhoud en vorm van gevoelsexpressie

van positieve affecten zijn niet direct stoornissen te beschrijven vanuit het

standpunt van de betrokken persoon, terwijl ze wel storend kunnen zijn voor de

omgeving

o (hypo)mane toestand: overdreven opgewekte stemming, een soort

uitgelatenheid die niet situatiegebonden en eerder van lange duur is of in

een bepaalde context als niet gepast wordt beschouwd

o Extase: toestand van verrukking, geestesvervoering

o Exaltatie: combinatie van euforie en sterke opwinding

o Fobie: een overdreven en irreële vrees met een specifieke inhoud

o Rouw: verdriet of droefheid na verlies van een belangrijk object of persoon

o Ontstemming: humeurigheid / prikkelbaarhid waarbij men snel geraakt,

nors grimmig, koel of verbitterd reageert op prikkels die zo’n reactie

normaal niet uitlokken

stoornissen in verband met verlangen en wil

Instincten en vitale behoeften spelen een rol (= aangeboren gedragswijzen,

bestaande uit zinvol gecoördineerde handelingen, veelal onwillekeurig van aard,

die in dienst staan van de eigen overleving en biologische behoeften van het

organisme)

Driften: psychische fenomenen die het handelen in een richting sturen vanuit een

ervaren spanningsonlust met de verwachting ban een ontspanningslust /

bevrediging wanneer men eraan toegeeft

Wil: een besluit tot actie. Impliceert bewuste cognitieve verwerking

Wilskracht / doorzettingsvermogen: het vermogen een actiebesluit daadwerkelijk

uit te voeren, met een zekere graad van inspanning om bepaalde hindernissen te

overschrijden

Dwang heeft een impulsief karakter

Verslaving: wanneer het herhaaldelijk om dezelfde handeling gaat die men niet kan

weerstaan

15

1.3.7 van symptoom tot syndroom

twee fundamentele principes in diagnostiek

o spaarzaamheid: men moet zoeken naar 1 diagnose waarin alle verschijnselen een

betekenis krijgen

o rangorde: psychiatrische stoornissen zijn te ordenen volgens een hiërarchie van

belangrijkheid

eerste vraag: is er een specifieke organische factor aantoonbaar die wordt geacht

etiologisch samen te hangen met de stoornis?

o Endogene factoren (bv. hersenstoornis)

o Exogene factoren (bv. psychoactieve stoffen)

Volgende groep in rangorde zijn de psychotische syndromen

o Psychose: ernstige verstoring in het realiteitsbesef/ het vermogen onderscheid te

maken tussen subjectieve en objectieve, interne en externe werkelijkheid

o de stemmingsstoornissen werden voorheen geplaatst tussen psychotische en

neurotische syndromen. Terwijl de angststoornissen bij de neurosen hoorde

! Blz.49-50 grondig nalezen

1.4 verklaring van psychiatrische stoornissen

theorie: gesystematiseerd geheel van ideeën die als verklaring gelden voor een groep

verschijnselen

model: een denkconstructie of begripsmatig instrument om een deel van de

werkelijkheid te benaderen en systematisch te ontleden

hermeneutisch denken: ziet menselijke verschijnselen niet als causaal wetmatig

bepaald, maar als doelgericht volgens een subjectieve zingeving en maakt gebruik van

teleologische of finalistische interpretaties.

Empirisch denken: stoelt op een logica en positivisme: menselijke fenomenen zijn te

herleiden tot observeerbare eenheden met onderlinge samenhang, en deze samenhang

met andere verschijnselen verloopt volgens oorzakelijke wetmatigheden

beide denkwijzen zijn van toepassing in psychopathologie!

Denkmodellen

o Lineair – causaal model: ontleedt een verschijnsel in kleinere eenheden en

beschouwt de verbanden onderling als een oorzaak – gevolg relatie

o Circulair interactie- of systeemmodel: situeert het verschijnsel in een ruimer

geheel met een innerlijke organisatie waarbinnen de samenstellende delen elkaar

wederzijds beïnvloeden

o Holistisch model: beschouwt een bepaald fenomeen slechts als een deel aspect,

kunstmatig geïsoleerd van een geheel waarmee het onlosmakelijke verbonden is

en waaraan het elke betekenis ontleent

Hypothese vorming / theoretische relevantie: ‘ welk nieuw inzicht / verklaring laat deze

theorie toe, vergeleken met bestaande visies?’

Systematische toetsing / empirische relevantie : ‘welke mogelijkheden tot verificatie laat

deze theorie toe binnen het terrein van psychopathologisch onderzoek

Klinische toepassing/ praktische relevantie: ‘ welke concrete implicaties / consequenties

heeft deze theorie voor de herkenning, preventie en behandeling van psychiatrische

stoornissen?’

16

In de vooral empirisch geïnspireerde verklaringen dient men het causaal denken ruimer

te zien dan een puur lineaire oorzaak gevolg relatie

Onderscheid tussen:

o Voorbeschikkende factoren ( predispositie):

Gaat om de vraag of het betrokken individu een zekere ‘kwetsbaarheid ‘bezit

om onder bepaalde bijkomende voorwaarden een psychiatrische stoornis te

ontwikkelen

Factoren die kort aan het verschijnen van een psychiatrische stoornis

voorafgaan, worden vaak als oorzakelijk beschouwd hoewel een samenhang

in tijd toevallig kan zijn

o uitlokkende factoren (precipitatie)

Hun mogelijk pathologische invloed hangt mede af van eventueel bestaande

‘kwetsbaarheid’ in het biologisch substraat, de psychische structuur en de

sociale context

o bestendigende factoren (perpetuatie)

In veel gevallen hangt het (blijven) bestaan van een stoornis af van wat er

zich verder in de tijd afspeelt

1.5 principes van hulpverlening

therapie: verwijst naar een medische situatie of een art – patiënt relatie

rationeel aspect in hulpverlening heeft betrekking op de eigen kenmerken van de

hulpverlener, de persoongebonden karakteristieken die zich ook buiten de hulpverlening

doen gelden

functioneel / ambachtelijk aspect: de kennis en deskundigheid waarmee een

doelgerichte hulpactie zich onderscheidt als professionele hulpverlening

therapeutische attitude: de intentie en het vermogen om er zich voortdurend van

bewust te zijn dat men als hulpverlener zelf een invloedrijke bijdrage levert aan de

context waarin men zich met de patiënt bevindt.

Eerste ontmoeting is een soort kennismaking gekoppeld aan een vaak impliciete

onderhandeling over het mogelijk verder verloop van hulpverlening

Neiging tot overexclusie: hulpverlener heeft strikt selectiesysteem volgens welke hij

slechtst een welbepaalde groep problemen bij een bepaalde groep patiënten wenst te

behandelen

Gevaar van overinclusie: hulpverlener weet allerlei uiteenlopende hulpvragen zo te

vertalen tot een begrijpbaar probleem, dat het telkens in aanmerking komt voor de

eigen voorkeurswerkwijze

Stap 1. Probleemverkenning: hulpverlener beoogt een kennismaking binnen een positief

gespreksklimaat en anderzijds een verheldering van de klacht of de hulpvraag. Wordt bij

voorkeur afgerond met beschrijvende diagnose

Stap 2: probleemontleding: dient de verkregen informatie systematisch uitgewerkt en

vervolledigd te wordenproblematisch/gestoord gedrag moet in meerdimensionale

context worden ontleed door complexe interactie tussen persoon en omgeving

Stap 3. Probleemoplossing: geplande verandering bij de patiënt/ andere betrokkenen

17

2. delirium, dementie en andere cognitieve stoornissen

2.1 inleiding

vergeetachtigheid: belangrijkste klacht van mensen met cognitieve stoornis o MAAR vergeetachtigheid is ook symptoom van andere syndromen

geheugen= het vermogen om info op te slaan, te bewaren en later weer te gebruiken door het herkennen van informatie (recognitie) of het actief uit het geheugen opdiepen van informatie (reproductie)

impliciete geheugen procedurele geheugen: omvat all niet bewust toegankelijke aangeleerde kennis van cognitieve en motorische vaardigheden

expliciete geheugen: betrekking op zaken die toegankelijk zijn voor bewuste reflectie o werkgeheugen o episodisch geheugen o semantisch geheugen

stoornissen in uitvoerende functies (initiatie, planning, monitoring van dagelijkse handeling) bepaald in grote mate het zelfstandig functioneren

Mini Mental State Examination: opsporen van cognitieve functie stoornissen o Minder geschikt om cognitieve functies te testen bij aandoeningen waarbij vooral de

frontaal kwabben en subcorticale structuren betrokken zijn o Voor een volledig onderzoek is uitgebreid neurologisch onderzoek nodig

Episodisch geheugen, uitvoerende functies en snelheid van info verwerking zijn het gevoeligst voor veroudering

Leeftijd heeft minder effect op impliciete geheugen, visueel ruimtelijke bekwaamheden, abstract redeneren en taal

2.2 delirium 2.2.1kenmerken en voorkomen

Kernsymptoom: 1) stoornis van het bewustzijn,

gevolg: verminderde helderheid, afgenomen besef van omgeving, stoornis van de aandachtsfunctie Met een Verminderd vermogen om de aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen naar een andere taak/ onderwerp

2) Globale verandering van de cognitieve functies op het gebied van geheugen, oriëntatie, denken en waarnemen o Geheugenstoornissen zijn gevolg van het verminderd vermogen om recente info

op te nemen en te interpreteren 3) Beloop: ontwikkelt in korte tijd variërend van enkele uren tot dagen

o Ernst van symptomen fluctueert over 24 uur (sterkst ’s avonds en in begin nacht)

Moeite met helder en logisch denken

Gedachteproces: associatief en dromerig

Frequent aanwezig waanachtige ideeën (vaak betrekking op gevoel van bedreiging) zijn vluchtig en weinig gestructureerd

Illusoire vervalsingen en hallucinaties (niet altijd aanwezig)

Andere symptomen (≠ kernsymptomen) o Verandering in slaappatroon o Stemming: angstig en radeloos o Verandering in psychomotorische activiteit

Extreme onrust Plukkerig gedrag Opvallend teruggetrokken en apathisch

18

Onvoorspelbare wisseling tussen hypo- en hyperactieve periodes Afhankelijk van oorzaak kunnen er lichamelijke verschijnselen zijn

3 Subtypen: o Hyperactieve- hyperalerte type (geagiteerd delirium)

motorische onrust en agitatie Bv. alcoholsonthoudingsdelier

o Hypoactieve – hypoalerte type (stille delirium) apathisch en teruggetrokken gedrag Bv. delier als gevolg van hersenbeschadiging door een leveraandoening Wordt vaker bijouderen gezien

o Gemengde type apathie en agitatie wisselen zich af

Prodromaal stadium: wanneer het beeld zich geleidelijk ontwikkelt

Meest voorkomende oorzaken o Medicatie

Gebruik van middelen: intoxicatie delier / onthoudingsdelier o Luchtwegen- en urinewegen infecties o Stoornissen in de zouthuishouding en vochtbalans o Cardiovasculaire aandoeningen o Cerebrovasculaire aandoeningen o Metabole stoornissen o Urineretentie en indikking en verharding van de faeces (feacale impactie)

2.2.2 differentiële diagnose

Kenmerkend voor Delier: bewustzijnsveranderingen met ernstige aandachtsstoornissen, acute begin

Dementie o Helder bewustzijn, aandacht in het algemeen goed te mobiliseren o Ontwikkeling in enkele maanden/jaren o Symptomen in loop van dag voortdurend aanwezig o Visuele hallucinaties en fluctuaties in de ernst van cognitieve symptomen worden

vaak gezien bij patiënten met een dementie met Lewy bodies

Depressie o Eventuele discrepantie tussen ernst van cognitieve en affectieve symptomen

(depressieve patiënt: problemen met ophalen herinneringen, geheugen voor recente informatie en oriëntatie is intact)

o Ontstaat geleidelijk (weken tot maanden)

Acute psychose o Bewustzijn is ongestoord o Geheugenstoornis is afwezig

2.3 dementie

Wanneer door een verworven hersenziekte meer dan 1 cognitief domein is aangedaan en er belangrijke beperkingen zijn bij het verrichten van de dagelijkse bezigheden

Progressief beloop (meestal, niet altijd)

Minstens 2 domeinen van het cognitief functioneren zijn vestoord o Stoornis van het geheugen (verminderd eervermogen/ oriëntatiestoornissen) o Stoornissen in de aangeleerde vaardigheden (Afasie, apraxie, agnosie) o Stoornissen in de uitvoerende functies (organiseren en plannen) o Verminderd abstractie – en oordeelsvermogen

19

Lokalisatie en uitgebreidheid van de cerebrale beschadiging is bepalend voor symptomenprofiel

Contrast tussen corticaal en subcorticaal geldt vooral in de beginstadia van de verschillende vormen van dementie

Gaat altijd gepaard met gedragsveranderingen en psychiatrische verschijnselen o Kunnen het gevolg zijn van psychologische reactie van de patiënt op zijn ziekte o Kunnen ook direct het gevolg zijn van beschadiging in cerebrale hersengebieden

betrokken bijs temming en gedrag

2.3.1 ziekte van Alzheimer

Sluipend begin, langzaam progressief beloop

Stoornissen van episodisch geheugen zijn vroeg symptoom o Geheugenproblemen hebben aanvankelijk enkel betrekking op onvermogen recente

info te herinneren o In verdere beloop kan patiënt zich de gebeurtenissen voor de ziekte niet herinneren

Stoornis van retrograde episodisch geheugen kent een gradiënt waarbij de herinnering uit een er verleden het langs bewaard blijven

Geheugenstoornissen gaan gepaard met taalstoornissen, problemen bij het uitvoeren van complexe handelingen en met stoornissen in visueel constructieve vaardigheden en in de uitvoerende functies

Preseniele variant (vroeg optredend) : taal en praxis vaak in vroeg stadium aanwezig op moment waarop er nog geen duidelijke geheugenstoornissen zijn

Seniele variant (laat optredend) : o Stoornissen in taal en praxis minder uitgesproken aanwezig/ ontbreken o Wordt vooral gekenmerkt door geheugenstoornissen, verlies van de uitvoerende

functies en frequent optredende verwardheid o Gedragsveranderingen en psychiatrische symptomen

Waanachtige ideeën en hallucinaties Depressieve symptomen Apathie Motorische functies en coördinatie blijven lang intact; in een laat stadium

worden vaak lichte hypokinetische rigide verschijnselen gevonden Ver gevorderd stadium: incontinent voor urine+ familie niet meer herkennen

Voor de kernsymptomen zich manifesteren, kunnen prodromale gedragsveranderingen aanwezig zijn

Subjectieve geheugenklachten: patiënt klaagt over geheugenproblemen zonder dat ze van invloed zijn op het dagelijks functioneren= Mild cognitive impairment (mogelijk preklinisch stadium van DAT)

Differentiële diagnose

(hetero) anamnese vang root belang voor de diagnose: anterograde geheugenstoornissen van het episodisch geheugen in een vroeg stadium van de ziekte

Geheugenstoornissen bij dementie als gevolg van stoornissen van frontale en subcorticale hersengebieden treden niet / pas in later stadium op

Anterograde geheugenstoornissen zijn het gevolg van een atrofie van de mediale temporaal kwab

Onderscheid met delirium: ontstaan de cognitieve stoornissen in enkele dagen en worden gekenmerkt door bewustzijnsveranderingen met opvallende aandachtsstoornissen.

Delirium wordt vaak gezien bij patiënten met DAT o Diagnose dementie kan niet gesteld worden bij een patiënt met een delirium

tenzij duidelijk is dat een patiënt reeds voorheen dement was

20

2.3.6 het diagnositsch proces bij dementie

Ziekte diagnostiek o Gericht op het onderzoek naar de verschillende hersenziekten die dementie kunnen

veroorzaken o Anamnese, heteroanamnese, algemeen lichamelijk/ psychiatrisch en neurologisch

onderzoek, aangevuld met labo onderzoek o Aanvullend onderzoek is alleen noodzakelijk wanneer de eerste evaluatie

onvoldoende diagnostische zekerheid heeft opgeleverd voor het verdere beleid o Neuropsychologisch onderzoek wordt aanbevolen bij de diagnostiek in vroege

ziektestadia, bij differentieel diagnostische onzekerheid over de aard van de dementie en om bij patiënten die klagen voer vergeetachtigheid een dementie uit te sluiten

o Beeldvormend onderzoek wordt aangeraden bij patiënten onder de 65 en bij elke patiënt met klinische verdenking pp een neurochirurgisch behandelbare aandoening

Zorgdiagnostiek o = de inventarisatie van hulp die onmiddellijk noodzakelijk is, ongeacht de

uiteindelijke diagnose over de oorzaak van de dementie o Gericht op de vaststelling van de zorgbehoefte van patiënt, en de zorgbelasting en

draagkracht van het mantelzorgsysteem o Onderzoek naar

De ernst en de aard van cognitieve symptomen De aanwezigheid van psychiatrische symptomen en cognitieve stoornissen De mate van zelfredzaamheid De ervaren belasting door de mantelzorger

o Psychiatrische symptomen en probleemgedrag zijn bij dementerenden een belangrijke oorzaak van voerbelasting en depressieve klachten bij de mantelzorger

o Het gaat niet zo zeer om de objectieve zorgbehoefte maar meer om de door de mantelzorger ervaren belasting

2.4 amnestische stoornissen

Kunnen veroorzaakt worden door hersenziekten, middelengebruik en traumatische beleving

Kenmerken en voorkomen

Klassieke symptoom: onvermogen om info voor lange tijd op te slaan in het geheugen

wat leidt tot anterograde geheugenstoornissen. (patiënt kan nieuwe info onmiddellijk

reproduceren, maar niet meer na 10 minuten)

Duidelijke geheugenstoornissen gaan gepaard met desoriëntatie in tijd en plaats

(oriëntatie in tijd is meestal als eerste aangedaan)

Temporisatiedefecten: patiënt kan zich voorvallen wel herinneren, maar niet mer jusit

op tijdslijn plaatsen

Gaten in geheugen worden soms opgevuld door met confabulaties ( hebben karakter

van gefantaseerde verlegenheids constructies

Geheugenstoornissen zijn het gevolg van het onvermogen om nieuwe info te leren (=

anterograde amnesie) of om eerder geleerde informatie te herinneren (retrograde

amnesie)

Psychogene/ dissociatieve amnesie: dient overwegen te worden als er sprake is van een

onvermogen om zich recente/ meer in het verleden gelegen gebeurtenissen te

herinneren, terwijl het vermogen om nieuwe info te leren niet is aangedaan

o Geheugenverlies kan zo’n extreme vormen aannemen dat patiënt niet meer

weet waar hij is en waar hij vandaag komt

21

Bij organische amnesieën komt het vergeten van eigen identiteit niet voor, behalve bij

het ontwaken uit een coma en in het laatste stadium van ernstige depressie

Anterograde amnesie kan ook optreden bij auto- intoxicatie met benzodiazepinen

Bij hersenziekten worden de amnestische stoornis veroorzaakt door beschadiging van de

hersengebieden die betrokken zijn bij het vastleggen van nieuwe info zoals

hippocampale en diencephale structuren

Syndroom van Korsakoff:

o Oorzaak: vitamine B1- deficiëntie als gevolg van alcoholmisbruik

o meest opvallende zijn de geheugenstoornissen en het soms volledig afwezig zijn

van enig ziektebesef

o Kunnen zich bepaalde gebeurtenissen nog herinneren, maar niet meer in

chronologische volgorde plaatsen

o Gaten in geheugen worden vaak opgevuld met confabulaties

Andere oorzaken: tumoren, encefalitis, afsluiting van bloedvaten die de mediale

temporaalkwab van bloed voorzien, hersentrauma’s en bloedingen

Transient global amnesia:

o acute amnestische stoornis waarbij verwardheid en geheugenstoornissen enkele

uren tot hooguit twee dagen duren

o Manifesteert zich vooral bij patiënten van middelbare of oudere leeftijd

o Komt meer voor bij mannen

o Meeste patiënten hebben normale persoonlijkheid en geen psychiatrische

voorgeschiedenis

Differentiële diagnose

Onderscheid zich van dementie: behalve de geheugenstoornissen zijn de overige

cognitieve functies normaal

Geheugenstoornissen kunnen ook bij niet – organische psyhiatrische stoornissen

voorkomen zoals psychosen en depressie

Epileptische aanvallen vanuit de temporale kwab kunnen leiden tot een stoornis van het

episodisch geheugen met anterograde en retrograde geheugenstoornissen

Een opvallende retrograde amnesie zonder anterograde amnesie is dus niet altijd het

gevolg van een psychogene/ dissociatieve amnesie

22

3. psychiatrische stoornissen bij patiënten met een somatische aandoening

Inleiding

Psychiatrische stoornissen worden in een somatische setting vaak niet herkend

Oorzaken: o Herkenning van psychiatrische stoornissen wordt vaak bemoeilijkt door overlap met

symptomen van de psychiatrische en somatische aandoening o Psychiatrische stoornissen worden vaak gezien als invoelbare reactie op ernstige

ziekte o Vaak weinig kennis en ervaring met psychiatrische beelden bij somatische

behandelaars.

Verschillende relaties o Toevallige comorbiditeit o Lichamelijke ziekte (of haar behandeling) kan oorzaak zijn van psychiatrische stoornis o Psychiatrische stoornis (of de behandeling) kan oorzaak zijn van lichamelijke klachten o Gemeenschappelijk onderliggend leiden

3.1 een lichamelijke ziekte als oorzaak van een psychiatrische stoornis

Bij patiënt met psychische klachten dient men zich altijd bewust te zijn dat een somatische oorzaak van de klachten kan bestaan

o Aanwijzingen kunnen gevonden worden in medische voorgeschiedenis, medicatiegebruik, labo of ander onderzoek.

o Beloop en aard van klachten kunnen aanwijzing zijn

Kans op een somatische oorzaak is groter wanneer een psychiatrisch toestandsbeeld later in het leven optreedt bij iemand zonder psychiatrische voorgeschiedenis

Men dient aan een organische oorzaak te denken indien de symptomen niet geleidelijk, maar binnen korte tijd ontstaan, of snel wisselen, met name indien er geen duidelijk aanleiding/ belastende omgevingsfactoren geïdentificeerd kunnen worden

Denken aan organische genese wanneer er sprake is van cognitieve stoornissen

3.2 een psychiatrische stoornis als oorzaak van lichamelijke klachten of ziekte

Lichamelijke aandoeningen als gevolg van psychiatrische stoornis, zonder dat er een pathofysiologisch verband tussen beiden is

o Oorzakelijk maar geen pathofysiologisch verband komt voor bij suïcidepoging/ zelfverwonding

Lichamelijke klachten waarvoor onvoldoende somatische oorzaak gevonden wordt en waarbij verondersteld wordt dat psychische, sociale of persoonlijkheidsfactoren mede een rol spelen bij het ontstaan of persisteren van de klachten

o Het geval bij somatoforme stoornis

Lichamelijke klachten en aandoeningen die het gevolg zijn van en psychiatrische stoornis of haar behandeling, en ook een duidelijke fysiologische relatie met de psychiatrische stoornis of behandeling hebben

o Klachten uitgelokt door medicatie spelen hier grote rol

3.3 een gemeenschappelijke oorzaak van psychiatrische en lichamelijk aandoening

Bij neurodegeneratieve en vasculaire aandoeningen zijn onderliggende pathofysioloische processen in de hersenen verantwoordelijk voor zowel somatische als psychiatrische symptomen

23

4. stoornissen in en door het gebruik van psychoactieve stoffen

4.1 algemene begrippen

Ervaringsveranderende stoffen zijn door hun neurochemische werking in staat lust op te roepen, onlust tegen te gaan en bewustzijnsinhouden te beïnvloeden

De door psychoactieve stoffen toegebrachte schade behoort tot de belangrijkste gezondheidsproblemen van onze samenleving

Afhankelijkheid: er is sprake van minstens 3 symptomen die in een jaar regelmatig zijn voorgekomen of minstens een maand hebben geduurd

o Sterk verlangen naar het middel

Ontwenningsverschijnselen: tijdelijk onaangename fysiologische/ psychologische verschijnselen die optreden als reactie op het staken van gebruik van de stof

Middelenmisbruik: herhaald gebruik met verhoogde kans op fysiek gevaar, verwaarlozing van maatschappelijke verplichtingen, problemen met poilitie/ justitie en/ of interpersoonlijke problemen

Tolerantie: verwijst naar een vermindering van de hoeveelheid van die stof die nodig os om een bepaald effect te bereiken/ naar een vermindering van het effect van een bepaalde hoeveelheid van de stof bij herhaald gebruik

‘onder invloed zijn’: alle tijdige psychologische en fysiologische veranderingen die het gevolg zijn van inname van de psychoactieve stof

Intoxicatie: verwijst naar ernstige vormen van onder invloed zijn die medische behandeling behoeven

Psychoactieve stoffen: alle middelen die een bewustzijnsverandering teweegbrengen

4.2 kenmerken en stoornissen door het gebruik van psychoactieve stoffen 4.2.1 psycholeptica (stoffen met dempende werking) (ALCOHOL)

Opwekkend bij kleinere en verdovend bij grotere hoeveelheden

Effecten sterk individueel verschillend

Het uiteindelijk beleefde effect wordt sterk bepaald door wat men daarover heeft geleerd, uit eigen ervaring en van voorbeelden van anderen in de directe en indirecte omgeving

Mate waarin iemand onder invloed is, kan worden afgeleid van het bloedalcoholgehalte

Chronisch excessieve drinkers bouwen tolerantie op

Alcoholintoxicatie: als er sprake is van onaangepast gedrag of van psychologische veranderingen in de vorm van euforie, veranderd sociaal gedrag, inter-persoonlijke gevoeligheid, angst, spanning of boosheid, stereotiep gedrag, verminderde aandacht en verminderd beoordelingsvermogen o Lichamelijke verschijnselen: hartritmestoornissen, veranderde bloeddruk,

misselijkheid, gewichtsverlies, agitatie, spierslapte of verwarring

Het verwerken van grote hoeveelheden kunstmatig bereide alcoholische dranken leidt tot beschadiging van vrijwel alle orgaansystemen

Voornaamste aan alcoholgerelateerde aandoeningen: o Ziekten van het spijsverteringsstelsel o Aandoeningen van hart en vaatstelsel en bloedafwijkingen o Spierafwijkingen o Aandoeningen van het zenuwstelsel o Cerebrale degeneratieverschijnselen

Ontwenningsverschijnselen: o Trillende handen o Misselijkheid en ziek gevoel o Hyperactiviteit o Geïrriteerdheid o Slapeloosheid

24

o Ontstaan delirium: eerder vernoemde verschijnselen treden dan in veel ernstiger mate op en gaan samen met de voor het delirium karakteristieke stoornissen

Duur t 1 / enkele dagen, is ’s nachts het ergste o Alcoholhallucinose: (zeldzaam, na jaren van excessief drinken)

Verschijnselen duren weken/maanden. Kunnen chronisch karakter krijgen waarbij er nauwelijks onderscheid gemaakt kan worden met schizofrene wanen

o Syndroom van Wernicke- Korsakoff Acute fase: bloedinkjes in de hersenen die leiden tot nystagmus, ataxie,

bewustzijns- en concentratiestoornissen Chronische fase: geheugenstoornissen, vooral voor recente gebeurtenissen

en tijdzinstoornissen. Vaak sprake van confabulaties o Verband tussen excessief alcoholgebruik en dementie is controversieel

4.3 stoornissen in het gebruik van psychoactieve stoffen 4.3.1 verschijningsvormen en diagnostiek

Voordat misbruik en afhankelijkheid opstreden, is er veeleer sprake van excessief gebruik (= gebruik van hoeveelheden die mogelijk/ zeker schade toebrengen)

Alcohol: grote individuele verschillen, samenhangend met lichaamsgewicht, geslacht, leeftijd en gebruikgeschiedenis

Bij problemen met psychoactieve stoffen is vroegtijdige herkenning en diagnostiek van alcoholproblematiek en alcoholafhankelijkheid van belang omdat behandeling in een vroeg stadium de beste prognose heeft.

De Five shot test (boek Blz. 137)

Labo onderzoek is niet nuttig bij het opsporen van chronisch overmatig alcoholgebruik of voor het tellen van de diagnose alcoholafhankelijk

20-70% van d mensen met alcohol en drugproblematiek die in de hulpverlening terechtkomen, lijdt ook aan andere psychische stoornis

o Stemmings - , angst -, persoonlijkheidsstoornissen o Suïcidaal gedrag

frequent voorkomen van psychische stoornissen bemoeilijkt diagnostiek

25

5. schizofrenie en andere psychotische stoornissen

5.1 indeling van psychotische stoornissen

Psychosen: meest ernstige psychiatrische stoornissen o Binnenwereld, gedrag, taalgebruik en omgang met medemensen zijn meestal

veranderd en kunnen een vreemde indruk maken o Patiënt doet er vaak lang over voordat hij beseft dat zijn belevingswereld niet

overeenkomt met wat anderen denken (gebrek aan zelfinzicht en ziektebesef) o !! er zijn ook mensen met een psychotische stoornis die zich realiseren dat er iets mis

is en die daaronder lijden, als gaan er soms jaren overgaan voordat ze dit echt door hebben.

Psychotische symptomen: o Wanen dit zijn de belangrijkste 2 o Hallucinaties o Incoherentie en andere stoornissen van de logische gedachtegang o ‘katatone’ bewegingsstoornissen/ ernstig ontregeld gedrag

Een psychotische stoornis kan berusten op stoornissen van de hersenfuncties door een lichamelijke aandoening of alcohol/ drug gebruik

Psychotische wanen (vooral wanen en hallucinaties) kunnen ook voorkomen bij ernstige stemmingsstoornissen

5.2 schizofrenie

Komt evenveel voor bij mannen als bij vrouwen

Ontstaat meestal in adolescentie/ vroege volwassenheid

Wordt gekenmerkt door psychotische perioden, afgewisseld door rustigere fasen waarin de patiënt echter op een veel beperkter niveau functioneert dan voorafgaand aan het uitbreken van de ziekte

Heterogene stoornis

Scherpe afgrenzing is niet mogelijk; schizofrenie wordt onderscheiden van o Psychotische stoornissen van korte duur met gunstig verloop o Psychosen die het algemeen niveau van functioneren niet ernstig aantasten (bv.

waanstoornis) o Psychotische stoornis die gepaard gaan met een aanzienlijke stemmingsstoornis o Persoonlijkheidsstoornissen die in symptomatologie verwant zijn aan schizofrenie ,

maar niet de proporties aannemen die bij deze diagnose passen 5.2.1 kenmerken en voorkomen

Ontstaan en beloop

Ontstaat doorgaans in adolescentie/ vroege volwassenheid

Begin kan vrij acuut zijn, maar is vaak geleidelijk

Beginkenmerken: dagdromen, zich terugtrekken, vreemde belangstellingen, inadequate emotionele reacties, overgevoeligheden, apathisch nietsdoen en betrekkingsideeën, onbegrepen agressief gedrag, waanachtige uitingen, verwarde gedachtegang

Meestal is het gedrag chaotisch, geagiteerd of teruggetrokken

Beweging kan soms ontregeld zijn (extreme bewegingsarmoede/ ongewone bewegingen)

Zelfverzorging kan ernstig tekort schieten

Moeilijk contact te leggen

Diagnose schizofrenie is in hoge mate gebaseerd op de inhoud van de belevingswereld

Klinische beeld is zeer gevarieerd

Gaat nog echt volledig over. kans op nieuwe psychotische perioden blijft bestaan

26

Positieve en negatieve symptomen

Positieve symptomen: verschijnselen die er niet zouden moeten zijn (wanen, hallucinaties, incoherentie)

o Gestoord realiteitsbesef o Cognitieve desoriëntatie trekken de aandacht en zijn vereist voor de diagnose

Negatieve symptomen: bestaan uit het ontbreken van gedragingen/ belevingen die er normaal wel zijn (emotionele vervlakking, sociaal terugtrekgedrag, initiatiefverlies, spraakarmoede) zijn minder opvallend en ‘spectaculair’ maar zijn wel meer invaliderend en hardnekkiger

Denkstoornissen

Formele denkstoornissen: vorm van denken is verstoord o Incoherentie: van hak op tak springen, ongewone associaties, onlogische

verbanden o Vaag en wijdlopig zonder de draad van het betoog te kunnen vasthouden o Abstracte begrippen concreet uitleggen o Neologismen: nieuwe woorden creëren o Echolalie: woorden van gesprekspartner herhalen o Perseveratie: het zinloos herhalen van zelf uitgesproken woorden o Denken kan vertraagd zijn en treden gedachteblokkades op

Inhoudelijke denkstoornissen: inhoud van denken is verstoord o Meest voorkomende: waan= een vaste en heel persoonlijke overtuiging die niet

met anderen wordt gedeeld en waaraan wordt vastgehouden zonder voldoende grond en ondanks bewijzen van de onjuistheid ervan

Altijd een veel te sterke neiging om betekenis te ervaren bij triviale dingen/ gebeurtenissen

Kunnen op verschillende manieren ontstaan Subjectieve ervaringswereld van de patiënt, die voor hem een soort

algemene geldigheid krijgt, staat centraal o Waanachtige opvatting: patiënt laat enige twijfel toe o Waanstemming: periode van gespannen onzekerheid over de betekenis van wat

er gaande is die plaatsvindt voor een waan o Primaire waan: ontstaat zonder enige aanleiding o Secundaire waan: komen voort uit onbegrepen ervaringen o Waansysteem: complex van samenhangende wanen o Waanwaarneming: op zich correcte waarnemingen worden voorzien van een

ongewone en heel persoonlijke betekenis o Typerende thema’s voor schizofrenie: thema’s waarin integriteit van de eigen

persoon en denkwereld wordt bedreigd, waarin de ‘egogrenzen’ worden aangetast en de controle over de eigen gedachten is verdwenen

o Beïnvloedingswaan: idee dat gedachten, gevoelens of handelingen bestuurd worden van buitenaf (omgekeerde komt ook voor: gedachten van jezelf die gebeurtenis kunnen beïnvloeden)

o Wanen van schizofreniepatiënten zijn zo onwaarschijnlijk dat het helemaal niet denkbaar is dat ze waar zouden kunnen zijn

o Paranoïde wanen: overtuigingen waarbij de patiënt zich bedreigd/ achtervolgt/ afgeluisterd voelt

o Betrekkingswaan: idee dat trivale gebeurtenissen op hem slaan o Betrekkingsidee: als het om een gevoel gaat en niet om een absolute zekerheid

27

Waarnemingsstoornissen

Hallucinaties: zintuiglijke waarnemingservaringen zonder externe bron voor die waarneming, terwijl de patiënt daar toch absoluut van overtuigd is

o Kunnen voorkomen voor alle zintuigfuncties, meestal gaat het om gehoorshallucinaties

o Het in het bewustzijn doordringen van onbewuste mentale activiteit o Kunnen eenvoudig of ingewikkeld zijn

Bij schizofrenie vaak stemmen horen Ingebrachte gedachten: indruk dat iemand anders de gedachten in zijn

hoofd stopt Hallucinaties: als het om opmerkingen / commentaar gaat en hij niet

weet waar het vandaan komt Imperatieve hallucinaties: de stemmen geven opdrachten aan patiënt

Illusie: waarneming van iets wat er ook werkelijk is, maar verkeerd wordt geïnterpreteerd

Pseudohallucinaties: hallucinatoire ervaringen hebben een ‘alsof’ karakter – er is een twijfel, geen zekerheid

Stoornissen in het gevoelsleven

Stemming en emotionele reacties zijn vaan ontregeld

Vaak angstig, prikkelbaar (vooral in acute perioden)

Kunnen soms explosief reageren

Inadequaat effect: emotionele reacties lijken soms niet te passen bij de situatie

Affectieve vervlakking: ontstaat meestal later als onderdeel van het negatieve syndroom Cognitieve stoornissen

Problemen met het verwerken van indrukken uit de omgeving, vooral wanneer die indrukken ingewikkeld zijn/ elkaar snel opvolgen

De inprenting kan door de concentratieproblemen ook tekortschieten zodat er ook geheugenproblemen ontstaan

Eigen rapportage van patiënten voer hun symptomen laat zien dat ze in een acute fase veel last hebben van cognitieve stoornissen en dat dit een hardnekkig probleem kan zijn

Patiënten voelen zich vaak het best bij een gedoseerd en gecontroleerd niveau van stimulatie

Gedrags- en bewegingsstoornissen

Tijdens acute en verwarde perioden kunnen patiënten met schizofrenie erg onrustig zijn.

In het latere verloop wordt met steeds minder actief, verdwijnt het initiatief en kan apathie het gedrag gaan bepalen

Sociale terugtrekking sociaal isolement kan leiden tot zelfverwaarlozing

Katatone symptomen: souplesse van bewegingen is aangetast en de controle van bewegingen lijkt uit handen gegeven

o Stupor: patiënt is bewegingsloos en spreekt soms niet o Negativisme: patiënt doet automatische het omgekeerde van wat gevraagd wordt o Katalepsie: het willoos accepteren en handhaven van een houding waarin de

patiënt gebracht is

Stereotypieën: zinloos herhaalde bewegingen

Maniërisme: als die bewegingen een overdreven indruk maken

Echopraxie en echolalie: het zinloos imiteren van bewegingen of woorden van een ander

Ambitendentie: patiënt kan niet besluiten of hij bepaalde bewegingen wel/niet zal maken

Grimmaseren: aannemen van merkwaardig starre gelaatsuitdrukkingen Inzicht en ziektebesef

Gemeenschappelijk van alle symptomen: patiënt is controle kwijt

Patiënten hebben vaak maar beperkt en soms zelfs in het geheel geen inzicht in de aard van hun toestand

Lastig te behandelen ziekte

28

Diagnostiek

Ziekteverschijnselen moeten minstens een half jaar aanwezig zijn, maar men neemt genoegen met typerende symptomen gedurende een maand

Katatone type o Katatone symptomen: stupor, negativisme, bewegingsloosheid, motorische

opwinding, vreemde houdingen o Zeldzaam

Gedesorganiseerde / hebefrene type o Incoherentie/ ernstig ontregeld gedrag o Vervlakt of inadequaat affect

Paranoïde type o Preoccupatie met 1/ meer wanen of met frequente gehoorhallucinaties

Ongediffernetieerde type o Klinische beeld past niet goed binnen een van de eerdere categorieën

Resttoestandtype o Afwezigheid van opvallende wanen, hallucinaties, incoherentie of ernstig

ontregeld gedrag o Deze symptomen zijn wel aanwezig tijdens psychotische episode o Negatieve symptomen staan over het algemeen op voorgrond

Postschizofrene depressie o Depressieve episode in aansluiting op een schizofreen- psychotische periode

Schizofrenia simplex o Zeldzaam beeld o Geleidelijke en sluipende ontwikkeling van een negatief syndroom zonder

duidelijke positieve psychotische verschijnselen

Schizotypische stoornis o Mensen met deze trekken gedragen zich zonderling, neigen ertoe zich aan

contact te onttrekken, reageren vaak vlak en vertonen milde denkstoornissen. Differentiële diagnose

Talrijke neurologische aandoeningen kunnen gepaard gaan met syndromen die aan schizofrenie doen denken en daar klinisch lastig van zijn te onderscheiden

o Kunnen ons iets leren voer hersenstructuren en hersenfuncties die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van schizofrenie

Psychotische verschijnselen die aan schizofrenie doen denken kunnen ook voorkomen bij somatische ziektebeelden die secundair de cerebrale functies ontregelen

Allerlei psychoatieve stoffen kunnen aanleiding geven tot psychiatrische beelden die aan schizofrenie doen denken

Als er psychotische symptomen zijn moet eerst een organische oorzaak uitgesloten worden (zorgvuldige anamnese+ goed lichamelijk onderzoek)

Hoe lang zijn symptomen aanwezig o Als ze er nog geen maand zijn en als er geen langdurige periode van prodromale

symptomen van schizofrenie is geweest: Kortdurende psychotische stoornis: symptomen zijn niet van typische

schizofrene aard, stemming is niet erg afwijkend Stemmingsstoornis (depressie, manie): stemmingsontregeling staat op

voorgrond Schizofrenie/ schizofrenieforme- / schizoaffectieve- / waan stoornis:

ontregelde stemming, psychotische symptomen overheersen het beeld en duren langer dan een maand

Schizofrenie: psychotische symptomen kenmerkend voor schizofrenie, zonder opvallende stemmingsstoornissen, verslechterd functioneren, al minstens 6 maand psychotische/ prodromale/restverschijnselen

29

Schizoaffectieve stoornis: als er wel een stemmingsstoornis is Waanstoornis: als de psychotische symptomen niet kenmerkend zijn voor

schizofrenie en het functioneren wel meevalt Atypische psychosen: als het niet lukt een passend vakje te vinden

5.3 niet- schizofrene psychosen 5.3.1 schizofreniforme stoornis

Schizofreniform: psychosen die in symptomen lijken op schizofrenie, maar en gunstiger verloop hebben

Tijdscriterium van een half jaar wordt niet gehaald

Niet vereist dat sociaal functioneren verslechterd is 5.3.2 schizoaffectieve stoornis

Mengbeeld van schizofrene kenmerken en symptomen van een stemmingsstoornis

= ernstige stemmingsstoornissen met sterke stemmingsincongruente psychotische belevingen en relatief gunstig verlopende schizofrene stoornissen met aanzienlijke stemmingsontegeling.

Schizomanie: omvat een manisch component

Schizodepressie

Komen minder vaak voor dan schizofrenie

In praktijd is het belangrijkst het onderscheid met schizofrenie, depressie en manie, en het uitsluiten van organische factoren zoals drugs

5.3.3 waanstoornis

= groep psychosen met als gemeenschappelijk kenmerk een hardnekkige niet bizarre waan terwijl het algemeen niveau van functioneren redelijk intact blijft

Hallucinaties kunnen hoogstens incidenteel voorkomen

Typerend is dat de waan in de culturele context van de patiënt niet onmogelijk is, zij het dat aanwijzingen daarvoor volstrekt ontbreken en de waanovertuiging op geen enkele manier voor correctie vatbaar is

Onderscheid met schizofrenie is gelegen in inhoudelijke kenmerken van de waan, in het nagenoeg ontbreken van andere psychotische verschijnselen en in het achterwege blijven van ernstig sociaal disfunctioneren

Varianten o Erotische betrekkingswaan= erotomanie

Centraal thema is de zekerheid dat iemand van hoge status verliefd is op betrokkene

o Grootheidswaan Thema is de overtuiging van de patiënt dat hij buitengewoon belangrijk is,

extreem intelligent, een uitvinder, van koninklijken bloede, of mss wel in bijzondere relatie staat tot een godheid

o Jaloersheidwaan= ontrouwwaan Zekerheid dat partner ontrouw is

o Achtervolgingswaan= paranoïde waanstoornis Overtuiging dat men wordt benadeeld, achtervolgd en bespioneerd, of

misschien wel naar het leven gestaan o Somatische waan

Zekerheid van patiënt dat hij ziekte of gebrek heeft, veelal van ernstige aard Vooral hypochondrische wanen

Organische oorzaak moet worden uitgesloten

Paranoïde belevingen, al dan niet van waanachtig karakter, komen veel voor op oudere leeftijd

Beginleeftijd: rond 14 jaar met flinke spreiding

Waan kan zich geleidelijk ontwikkelen tot zekerheid, maar acuut begin is ook mogelijk

30

5.3.4 kortdurende psychotische stoornis

Kortdurende (dus goedaardig verlopende) psychosen met of zonder een aanwijsbare ernstig belastende ervaring (stressor) als aanleidinggevend moment

Minst ernstige psychotische stoornis

Vereist is dat gedurende minimaal 1 dag, maar korter dan een maand minstens 1 pscyhotisch symptoom aanwezig is

Goed functioneren tot het moment van decompensatie, de afwezigheid (soms) van heftige en wisselende emoties en de meestal spoedig optredende verbetering

Risicogroepen: adolescenten, jong volwassenen en mensen die in barre omstandigheden verkeren waarin zij worden geconfronteerd met ernstig belastende gebeurtenissen

5.3.5 gedeelde psychotische stoornis

= inductiepsychose= een waan die ontstaat bij iemand die in een nauwe relatie staat met een andere persoon die al eerder dezelfde waan heeft ontwikkeld

Zeldzaam

Meestal gaat het om wanen meteen paranoïde inhoud en met een zekere systematisering

Folie à deux 5.3.6 atypische psychosen

Bv. geïsoleerd voorkomen van hardnekkige hallucinaties zonder bijkomende stoornissen, postpartumpsychosen (= treden op in aansluiting op bevalling)

Sommigen zijn geneigd bepaalde cultuurgevonden syndromen in deze categorie te plaatsen

Koro: hevige angst die samengaat met de overtuiging dat de penis zich terug trekt in het lichaam

31

6. stemmingsstoornissen

6.1 kenmerken en voorkomen

Heterogeen ziektebeeld

Veel bekende risicofactoren

2 brede categorieën o Unipolaire depressieve stoornissen o Bipolaire stoornissen : depressieve perioden worden afgewisseld door manische/

hypomanie perioden

Aanwezigheid van een depressieve of manische episode dient vastgesteld te worden

De overgang tussen een normale emotionele reacties naar een depressieve stemming is gradueel, en het criterium om van een stoornis te spreken is enigszins arbitrair

Men spreekt pas van een depressieve of manische episode indien er naast de verandering van stemming een aantal andere symptomen optreedt, en indien ook het functioneren is verslechterd.

Criteria met betrekking tot duur van de episode (2 weken of meer bij depressie) en uitsluitingcriteria

Symptoomcriteria voor een depressieve episode omvatten affectieve, cognitieve en lichamelijke symptomen

Affectieve stoornissen: angststoornissen + stemmingsstoornissen

6.1.1 depressieve, manische en gemengde episodes

Depressieve episode o Affectieve symptomen (kernsymptomen)

Overheersende sombere stemming Verminderde interesse/ verminder vermogen plezier te hebben (anhedonie)

o Lichamelijke symptomen Vermindering/ toename van eetlust en gewicht

! gewichtsverlies kan beperkt zijn als ook activiteitenniveau daalt Verstoring van het slaappatroon

Meestal vermindering van duur en kwaliteit van slaap Veranderingen in de motoriek (agitatie, remming)

Psychomotorische remming: vertraging van bewegen en spreken

Psychomotorische agitatie: onrustig (ijsberen , handwringen,…) Vermoeidheid of verlies van energie

Hypochondere preoccupatie: sommige patiënten raken door de vele lichamelijke klachten gepreoccupeerd met de lichamelijk toestand en ervaren deze als verontrustend

o Cognitieve symptomen Zelfverwijten en schuldgevoelens Verminderd concentratievermogen of besluiteloosheid

Problemen met lezen, onvermogen info op te nemen

Concentratiestoornis kan gepaard gaan met geheugenprobleem Gedachten aan dood/ suïcide

Ongeveer 50% van depressieve patiënten heeft vrij indringende suïcidale gedachten

o Dagschommeling: dagelijks terugkerend patroon in verloop vansymptomen waarbij toestand ’s ochtends het ergst is (‘omgekeerde dagschommelingen’ bestaan ook)

5 of meer symptomen moeten gedurende minstens 2 weken aanwezig zijn, waaronder 1 / beide affectieve symptomen+ de symptomen moeten voortdurend aanwezig zijn

32

Manische episode o Wordt gekenmerkt door verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming.

Stemming is meestal eufoor, maar er kan ook sprake zijn van een uitgesproken boze of geïrriteerde stemming

Stemming kan frequent en abrupt omslaan o Symptoomcriteria

Verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming Sterk afgenomen slaapbehoefte Toegenomen spraak (in volume en snelheid en hoeveelheid), spraakdrang Agitatie

Toegenomen activiteit kan gepaard gaan met afname van kwaliteit en efficiëntie

Bij ernstige manieën kan gedrag volledig ontsporen Gedachtevlucht Afleidbaarheid Grootheidsideeën, overdreven gevoel van eigenwaarde Ontremming

er dienen duidelijke beperkingen in het functioneren te zijn om een manische episode vast te kunnen stellen. De symptomen dienen minstens een eek aanwezig te zijn of zo ernstig te zijn dat eerder al een opname noodzakelijk is

Hypomane episode: zelfde criteria, maar minder beperkingen in het functioneren en de minimale duur is 4 dagen

Gemende episode: zowel symptomen van depressieve als manische episode

Geagiteerde depressie: patiënten zijn erg onrustig zowel in hun bewegingen als gedachten

Geremde depressie: psychomotorische remming, vertraagd denken en verminderde activiteit

Dysfore manie: een meer uitgesproken sombere stemming tijdens een manische episode, met zelfverwijten en schuldgevoelens of suïcidale gedachten

6.1.2 diagnostiek van stemmingsstoornissen

Unipolaire stoornissen: eenmalig of herhaald sprake van depressieve episoden of dysthymie

Bipolaire stoornissen: eenmalig of herhaald spreke van manische, hypomanische of gemengde episode

Alle patiënten met 1/ meer manische episoden, maken ook 1/ meer depressieve episoden door

6.1.3 diagnostiek van unipolaire stoornissen Depressieve stoornissen

DSM onderscheidt eenmalige en recidiverende depressies al aparte categorieën

Er dienen enkele specificaties gemaakt te worden die betrekking hebben op aard en ernst van de symptomen en op het beloop (chronisch, geheel of gedeeltelijk in remissi, ontstaan is postpartrum, seizoenspatroon vertoont)

Symptoomspecificatie van subtypes van de depressieve stoornis (KADER BLZ. 201) Dysthyme stoornis en depressieve stoornis NAO

Dysthyme stoornis: minder ernstige, maar chronische vorm van depressie, gekenmerkt door de aanwezigheid van een sombere stemming en gelijktijdig ten minste 2 andere symptomen

o Symptomen komen gedurende minstens 2 jaar vaker wel dan niet voor o Geen sprake van dyshymie als het gaat om langdurige restverschijnselen van

depressie, kan wel voorafgaan aan depressie/ kunnen samen voorkomen(= double depression)

o Beperkte depressieve stoornis: als voldaan wordt aan de symptoomcriteria maar niet aan tijdscriterium

33

Depressieve stoornis ‘niet anders omschreven’ NAO: sprake van belangrijke depressieve symptomen, maar er wordt niet voldaan aan alle vereiste diagnostische criteria van een depressieve episode/ dysthymie

6.1.4 diagnostiek van bipolaire stoornissen

Bipolaire stoornissen worden gekenmerkt dor 1 of meer manische, hypomanische of gemengde episoden, afgewisseld door een of meer episoden van depressie

Onderscheid tussen Bipolaire 1 stoornis en Bipolaire 2 stoornis ( bij 2 komen alleen hypomane episodes voor)

Cyclothyme stoornis (= bipolaire variant van dysthymie): vaak afwisselend erg somber en hypomaan, maar voldoen niet aan de criteria voor een depressieve of manische episode

Episoden mogen niet toe te schrijven zijn aan primaire psychotische stoornis, en de (hypo) manische episoden zijn niet ontstaan tijdens het gebruik van alcohol, middelen, medicijnen

Indien er geen spontane manische episodes zijn, dient de diagnose bipolaire stoornis toch in overweging genomen te worden bij beslissingen over het therapeutisch beleid

Patiënten die kenmerken van bipolaire stoornissen hebben, maar in geen enkele categorie vallen, kunnen gediagnosticeerd worden onder NAO

Bipolaire stoornissen kunnen onderverdeeld worden op grond van vergelijkbare criteria als bij depressieve stoornissen

o Op grond van symptomenprofiel: Psychotische kenmerken Katatone kenmerken Melancholische kenmerken Atypische symptomen

3. Onderverdeling daar beloopkenmerken a. Rapid cycling: minstens 4 episodes in een jaar b. Voor de rest het zelfde als de depressieve stoornissen

6.1.5 differentiële diagnostiek en comorbiditeit

Depressieve stemming als de stemming niet opklaart wanneer de oorzaak van de emotie verdwenen is of indien de intensiteit en duur van de emoties onevenredig zijn aan oorzaak

Diagnose wordt niet gesteld als de symptomen beginnen binnen 2 maanden na het overlijden van een dierbare, tenzij de symptomen zeer ernstig zijn

Bij comorbiditeit proberen te bepalen welke stoornis primair is (bv. op basis van beloop)

Depressieve episodes komen vaak voor in beloop van psychotische stoornissen (schizofrenie) o Wordt in DSM gerekend onder NAO o Indien in 1 ziekteperiode beide gelijktijdig voorkomen, kan de diagnose

schizoaffectieve stoornis worden gesteld

In gevallen waarin een lichamelijke ziekte de directe oorzaak is van depressie of manie diagnosticeert men een ‘stemmingsstoornis door een lichamelijke aandoening’

Klachten van verminderde concentratie en besluitloosheid bij ouderenmoeilijk na te gaan of het om depressie gaat of beginnende dementie (of beiden)

34

7. angststoornissen

7.1 enkelvoudige fobie 7.1.1 kenmerken en voorkomen

Theoretisch kan iemand voor elke situatie/ object een fobie ontwikkeling

Meest voorkomend: angst voor dieren, claustrofobie, acrofobie, vliegangst, angst voor onweer, angst voor bloed/ medische handelingen

Wanneer een fobicus wordt geconfronteerd met zijn angst leidt dit tot verhoogde arousal. Bij bloedfobie leidt dit net tot daling hartslag en bloeddruk

Komen in bevolkingsonderzoek veel voor; maar de meeste mensen zoeken hiervoor geen behandeling

7.1.2 differentiële diagnose

Rekening houden met het feit dat enkelvoudige fobieën in het kader van agorafobie, PTTS en dwangstoornis, niet in aanmerking komen voor deze diagnose

Specifieke fobie voor een sociale situatie krijgt diagnose sociale fobie

7.2 paniekstoornis en agorafobie 7.2.1 kenmerken en voorkomen

Paniek: als angst intens is en een abrupt begin heeft, waarbij minstens 4 symptomen binnen een tijdsbestek van 10 minuten tot een piek moeten komen (zie kader blz. 237)

Paniekstoornis: aanvallen zijn onvoorspelbaar en niet gebonden aan een situatie o ! als onvoorspelbare aanvallen moet nagegaan worden of lichamelijke aandoening de

klachten kan verklaren. Kan dit niet, dan pas is er sprake van paniekstoornis

Anticipatie angst: paniekpatiënten zijn tussen de aanvallen door ook vaak gespannen en bang voor nieuwe aanvallen

Paniekstoornis met agorafobie: betrokkene voldoet aan de criteria van de paniekstoornis en is bovendien bang zich in situaties te begeven waaruit vluchten moeilijk of vernederend zou zijn of waarin hulp niet voorhanden zou zijn indien er een paniekaanval zou optreden

Niet klinische aanvallen gaan doorgaans niet gepaard met angstige gedachten dat men op het punt staat te overlijden, gek te worden of de controle over zichzelf te verliezen

7.2.2 differentiële diagnose

Onderscheid agorafobie en sociale fobie: als angst uitsluitend betrekking heeft op afkeuring door anderen is het sociale fobie

Hypochondrie vs. paniekstoornis: als het catastrofaal duiden van lichamelijke sensaties uitsluitend optreedt tijdens/ volgends op een paniekaanval, dan wordt paniekstoornis gediagnosticeerd

Relatie tussen paniekstoornis en depressie is complex 7.3 sociale fobie 7.3.1 kenmerken en voorkomen

Sociale fobie: een hardnekkige angst voor 1/ meer situaties waarin de betrokken persoon is blootgesteld aan mogelijke kritische beoordeling door anderen en waarin hij bang is zich belachelijk te maken

Gegeneraliseerde angststoornis: de meeste sociale fobici zijn bang voor meerdere sociale situaties

Sociale fobici vormen geen homogene categorie, kunnen onderscheiden worden op : o Sociaal vaardig VS. sociaal onvaardig o Lage VS. hoge fysiologische arousal o Rationele VS. irrationele denkstijl o Weinig vermijdend vs. sterk vermijdend o Angst bij bekende personen VS. angst bij onbekenden o Angst in groep VS. angst in bijzijn van 1 andere persoon

Komen enigszins vaker voor bij vrouwen

35

7.3.2 differentiële diagnose

Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis o Gekenmerkt door ongemakkelijkheid in sociale situaties en angst voor negatieve

evaluaties o Erg gevoelig voor kritiek/ afwijzing , geen vrienden, moeten om met mensen om te

gaan. Vermijdt sociale activiteiten, zwijgzaam in sociale situaties o Meest extreme uiting van sociale fobie. Kunnen ook naast elkaar bestaan

Paniekstoornis o Bij sociale fobie: de angst voor andere mensen o Bij paniekstoornis: angst voor lichamelijke sensaties, paniekaanval of controleverlies o Diagnosen sluiten elkaar niet uit

7.4 obsessieve- compulsieve stoornis (dwangstoornis) 7.4.1 kenmerken en voorkomen

Centraal: steeds terugkerende dwanggedachten en/of dwanghandelingen

Noodzakelijk dat de klachten een ernstige inbreuk maken op het functioneren van de patiënt

Naast het last hebben van dwanggedachten/ - handelingen is het van belang dat dwangverschijnselen ernstige overlast veroorzaken en ten minste een uur per dag in beslag nemen, of in ernstige mate storend zijn voor de dagelijkse routine, het werk, de sociale activiteiten of relaties met anderen.

Dwanggedachten (obsessies) o Steeds terugkerende , aanhoudende ideeën, gedachten, beelden of impulsen die

veel spanning geven o Worden als onvrijwillig, maar als product van eigen geest beleefd o Patiënt ervaart gedachte als zinloos/ verwerpelijk

Dwanghandelingen (compulsies) o Herhaalde overte handelingen of coverte mentale activiteiten die volgens bepaalde

regels op een stereotiepe wijze worden verricht. o Worden uitgevoerd om spanning te neutraliseren/ spanning of een bedreigende

situatie te voorkomen o Soms zijn dwanghandelingen wel realistisch verbonden met een af te wenden

gevaar, maar worden ze excessief uitgevoerd o Gaat gepaard met angst, spanning, depressieve klachten, problemen rond werk en

huishouding en relationele problemen

Meeste patiënten hebben zowel dwanggedachten als – handelingen

Dwanggedachten kunnen plotseling ontstaan, maar worden vaak uitgelokt door bepaalde gedachten, gebeurtenissen of situaties

Patiënten kunnen vermijdingsgedrag ontwikkelen waarbij vooral situaties die dwanggedachten/- handelingen kunnen opwekken, vermeden worden

Sommige patiënten hebben geen dwanghandelingen. De dwanggedachten proberen ze te neutraliseren door gedachten met tegengestelde inhoud van de obsessie

Bij OCS gaat het om het ontstaan van een angst – en spanninggevende dwanggedachte, die wordt gevolgd door een angst- en spanningsreducerende dwanghandeling, een cognitief ritueel of dwangmatig vraaggedrag met geruststellende antwoorden van een belangrijke persoon uit de omgeving

7.4.2 differentiële diagnose

Noodzakelijk om de dwangverschijnselen te onderscheiden van op dwang lijkende klachten

Noodzakelijk vast te stellen of eventuele dwangsymptomatologie gezien moet worden als onderdeel van OCS of als onderdeel van een ander ziektebeeld

o Te wijten aan lichamelijke oorzaak of middelengebruik? o Opdringerige gedachten in PTSS o Preoccupatie met uiterlijk in dysmorfofobie o … (zie blz. 249)

36

OCS vaak moeilijk te differentiëren van patiënten met fobische stoornissen

Onderscheid met dwangmatige persoonlijkheidsstoornis o OCS komt vaak voor bij personen die dwangmatig zijn o Bepalend voor onderscheid: ontbreken van angst, dwanggedachten en

dwanghandelingen

Depressie: kunnen de verschijnselen worden gezien als behorend tot depressieve stoornis?

7.5 gegeneraliseerde angststoornis 7.5.1 kenmerken en voorkomen

Opvallend nerveus en angstig, veel tobben en opzien tegen allerlei dagelijkse gebeurtenissen

Nadruk op het piekeren als kernsymptoom 7.5.2 differentiële diagnose

Belangrijk probleem is de overgang tussen normaliteit en GAS

GAS en paniekstoornis o Bijna alle GAS patiënten kennen ook paniekgevoelens o Patiënten met paniekstoornis zijn vaak angstig o Paniekstoornis: acuut begin, episodisch beloop. Piekert over het krijgen van aanval o GAS: vaak meer geleidelijk begin. Piekert vooral over dagelijkse leven

GAS en vermijdingsgedrag o Hoewel het tobben bij mensen met GAS leidt tot vermijding van daarmee

samenhangende situaties, heeft deze vermijding geen specifieke focus

GAS en depressie o 50% van de personen met GAS voldoet aan criteria depressie

7.6 posttraumatische stressstoornis 7.6.1 kenmerken en voorkomen

PTSS: wanneer iemand een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt, waarin betrokkene met de dood of ernstig letsel werd bedreigd of de lichamelijke integriteit werd bedreigt. + de betrokkene moet met hevige emoties gereageerd hebben

Vooral depressie, andere angststoornissen, somatoforme stoornissen gaan samen met PTSS

PTSS gaat vaak samen met problematisch alcohol en druggebruik en kan leiden tot middelenafhankelijkheid

Type 1 trauma: als de gebeurtenis eenmalig is, onverwacht optreedt en van korte duur is

Type 2 trauma: herhaalde traumatisering

Veel mensen maken traumatische gebeurtenis mee, maar niet iedereen ontwikkeld PTSS

PTSS komen vaak voor onmiddellijk na het meemaken van een trauma, maar nemen bij veel slachtoffers in de eerste weken en maanden weer af.

7.6.2 differentiële diagnose

Acute stressstoornis: wanneer de symptomen langer dan 2 dagen mar korter dan een maand duren

Van zodra de symptomen langer dan een maand duren is er sprake van PTSS

Aanpassingsstoornissen: kan gesteld worden na andere stressvolle gebeurtenissen die door DSM niet als traumatisch gezien worden

Genegeraliseerde angststoornis: geen sprake van traumatische gebeurtenissen. Excessief tobben dat betrekking heeft op meerdere levensgebieden

Pathologische rouw 7.7 overige angststoornissen

Acute stressstoornis: symptomen duren korter dan maand+ dissociatieve symptomen tijdens/ na de ingrijpende gebeurtenis

Angststoornis ten gevolge van algemene lichamelijke aandoening

Angststoornis ten gevolge van middelengebruik

37

8. dissociatieve stoornissen

8.1 inleiding 8.2 dissociatie en dissociatiestoornissen 8.2.1 definitie en classificatie

Meeste def. Dissociatie: verandering in bewustzijn als gevolg van een verminderde/ veranderde toegang tot de eigen gedachten, gevoelens, waarnemingen en herinneringen

Dissociatie DSM: verstoring in de gewoonlijk geïntegreerde functies betreffende bewustzijn, geheugen, identiteit of waarneming van de omgeving

Continuümmodel: verondersteld dat verschillende dissociatieve symptomen in feite het zelfde fenomeen betreffen en louter verschillen in ernst

dissociatie zou bij iedereen kunnen optreden, maar wordt pas probleem wanneer het extreme vormen aanneemt

Discontinuüm model: onderscheidt verschillende typen dissociatie niet alleen in ernst laar ook in aard

o Meeste indelingen gaan uit van een dichotomie van 2 kwalitaitef verschillende vormen van dissociatie: onthechting (symptomen die veranderde bewustzijnstoestand betreffen) en compartimentalisatie (symptomen die een verstoring betreffen van het vermogen om doelgericht processen te controleren die gewoonlijk te sturen zijn)

8.3 depersonalisatie stoornis 8.3.1 kenmerken en voorkomen

Depersonalisatie= verandering in de perceptie en ervaring van het zelf

Gaat vaak gepaard met symptomen van derealisatie, een verandering in de ervaring van de omgeving, die dan vreemd, minder levendig en niet echt lijkt.

Gaat dikwijls gepaard met veranderingen in lichamelijke gewaarwording

Depersonalisatie komt veel voor als symptoom (bv. paniekstoornis, PTSS, depressie, schizofrenie, kan ook voorkomen bij bepaalde neurologische aandoeningen)

Peritraumatische dissociatie: tijdens traumatische gebeurtenissen ervaren veel mensen symptomen van derealisatie en depersonalisatie

Meerderheid van de aptiënten met een depersonalisatiestoornis heeft een comorbide stemmings- of angststoornis

In DSM ingedeeld bij dissociatieve stoornissen o Heeft meer een continu verloop o Patiënten zijn zich erg bewust van hun toestand. o Patiënten vertonen relatief weinig symptomen van andere dissociatieve stoornissen o Enige dissociatieve stoornis die onder ‘onthechting’ valt en niet onder

‘compartimentalisatie’ 8.4 dissociatieve amnesie 8.4.1 kenmerken en voorkomen

Belangrijk kenmerk: men kan zich bepaalde belangrijke persoonlijke info niet herinneren o Vaak gaat het om herinneringen aan traumatische/ stressvolle gebeurtenissen o Omkeerbaar: kunnen op enig moment wel weer herinnert worden

Kan ook als symptoom voorkomen bij PTSS als de amnesie alleen tijdens het verloop van een PTSS voorkomt, mag de diagnose dissociatieve amnesie niet gesteld worden

38

8.5 dissociatieve fugue 8.5.1 kenmerken en voorkomen

Patiënt gaat plotseling of onverwacht van huis weg, verlies (een deel van) zijn identiteit en heeft een amnesie voor gebeurtenissen in het verleden

Meestal zwerft patiënt tijdens fugue doelloos rond (duurt doorgaans paar uur tot dagen) o Toestand verdwijnt weer spontaan en plotseling o Wordt meestal vooraf gegaan door stressvolle gebeurtenis

Mogelijkheid van organische etiologie dient overwegen en onderzocht te worden o Medicatie/ middelengebruik en somatische aandoeningen die het cerebraal

functioneren beïnvloeden kunnen ten grondslag liggen aan dissociatieve fugue

Kunnen voorkomen als onderdeel van een dissociatieve identiteitsstoornis / tijdens depressie

Komt zeer zelden voor

8.6 dissociatieve identiteitsstoornis 8.6.1 kenmerken en voorkomen

Patiënten beleven zichzelf niet als geheel, maar ervaren meerdere afzonderlijke identiteiten (ook wel ‘alters’ genoemd)

o Elke identiteit heeft eigen gedrags- en gedachtepatroon, geheugen, zelfbeeld en meestal eigen naam, leeftijd, geslacht en woordgebruik

Meestal is er 1 primaire identiteit

Sprake van amnesie

Wisseling tussen identiteiten kan plotseling plaatsvinden, maar ook gradueel. Wordt meestal uitgelokt door stressfactoren

Sommige patiënten rapporteren herbelevingen, het horen van stemmen, conversiesymptomen, depersonalisatie, derealisatie, trance- ervaringen en fugues

Meer dan 50% van patiënten voldoet aan criteria van borderline persoonlijkheidsstoornis o DIS patiënten zijn verhoogd suggestibel, rapporteren plotselinge veranderingen in

identiteit en hebben omkeerbare amnesie

Ook schizoaffectieve stoornis komt veel voor o Dis patiënten hebben meer positieve symptomen

Veel comorbiditeit met PTSS

Komt vaker voor bij vrouwen

8.7 overige dissociatieve stoornissen

Dissociatieve stoornissen die niet geclassificeerd kunnen worden als dissociatieve stoornis o Bv. mensen die wel enkele kenmerken hebben, maar niet de amnesie/ wisseling

tussen identiteiten o Br. Mensen met symptomen van derealisatie, zonder gevoel van depersonalisatie o Bv. stoornissen waarbij dissociatieve beelden voorkomen nadat men langere tijd

onder invloed is geweest van anderen die hun ideeën sterk hebben opgedrongen

Ganser- syndroom: persoon geeft op vragen antwoorden die er net naast liggen, terwijl de vragen wel correct begrepen worden.

o Conversieverschijnselen, verstoord bewustzijn en perceptuele stoornissen (doorgaans in vorm van hallucinaties)

o Ontstaat plotseling, kan spontaan terug verdwijnen

39

9. somatoforme stoornissen

9.1 inleiding

Patiënten met somatoforme stoornissen presenteren zich met lichamelijke klachten die een medische conditie doen vermoeden, of met een lichamelijke preoccupatie.

Gemeenschappelijk kenmerk: aanwezigheid van lichamelijke klachten die niet geheel verklaarbaar zijn door een lichamelijke aandoening of door een andere psychische stoornis

Noodzakelijk om medische condities als verklaring voor klachten uit te sluiten

Als er toch fysiek lijden is vastgesteld, kan een somatoforme stoornis alleen gediagnosticeerd worden als de aandoening op zichzelf geen afdoende verklaring biedt voor de aanwezige symptomen.

9.2 conversiestoornis 9.2.1 kenmerken en voorkomen

Conversiestoornis kan worden geclassificeerd wanneer de klachten bestaan uit niet- lichamelijk te verklaren stoornissen van de motoreik of van de zintuigfuncties

De verschijnselen doen wel denken aan neurologische of andere lichamelijke aandoeningen

Psychologische factoren zijn geassocieerd met het ontstaan van deze klachten

Relatief zeldzame stoornis; komt vaker voor bij vrouwen

9.2.2 differentiële diagnose

Diagnose conversiestoornis dient pas te worden overwogen als neurologisch of somatisch onderzoek geen verklaring voor de klachten heeft opgeleverd.

Complicerende factoren: o Patiënt heeft een neurologische ziekte met een atypisch beloop of met een bizar

imponerend klachtenpatroon o Patiënt heeft een psychische stoornis en krijgt daarbij een lichamelijke aandoening o Patiënt heeft een lichamelijke ziekte, maar het somatisch onderzoek vertoont geen

kenmerkende afwijkingen o Patiënt krijgt een lichamelijke ziekte na een ernstig psychotrauma o Lichamelijke ziekte wordt door de relatieve zeldzaamheid ervan door de onderzoeker

niet erkend o De lichamelijke aandoening geeft ook psychische klachten o Conversiestoornis kan ontstaan bij een patiënt die reeds aan een neurologische

stoornis lijdt.

Herstel met behulp van psychologische interventies is, naast de uitsluiting van neurologische verklaringen voor de klachten, een sterk argument voor de diagnose conversiestoornis

Onderscheid met somatisatiestoornis o Conversieve symptomen zijn slecht 1 diagnostische criterium o Patiënten vertonen over een periode van jaren multipele andere klachten o Bij patiënt met conversiestoornis is er meestal sprake van één geïsoleerd symptoom

Patiënt mag de klachten niet opzettelijk, intentioneel produceren o Vaak zal inconsistentie van de klacht als onderscheidend kenmerk gebruikt worden,

maar geen correcte gedachtegang inconsistentie kan zowel bij neurologische aandoeningen als bij conversies optreden

Nagebootste stoornis: men probeert klachten te simuleren om er voordeel uit te trekken

9.3 somatisatiestoornis 9.3.1 kenmerken en voorkomen

Bij een somatisatiestoornis lijkt het lichaam in nog ernstiger mate dan bij conversiestoornis te reageren op een als chronisch bedreigend ervaren wereldbeeld

Comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen is hoog

Verloop is in meeste gevallen chronisch; klachten beginnen vaak op jonge leeftijd

40

9.3.2 differentiële diagnose

Onderscheiden van patiënten met daadwerkelijke fysieke aandoeningen o Als de klachten zich op latere leeftijd ontwikkelen is er een grotere kans op een

lichamelijke aandoening

Conversiestoornissen hebben slechts 1 cluster symptomen van de somatische stoornissen en hebben niet zo’n uitgesproken voorgeschiedenis met multipele lichamelijke klachten

9.4 chronisch vermoeidheidssyndroom 9.4.1 kenmerken en voorkomen

Kan best geplaatst worden onder de restcategorie van de ongedifferentieerde somatoforme stoornissen

Gevoel van totale uitputting

Meer vrouwelijke patiënten maar man/ vrouw verdeling is ongelijk over verschillende landen 9.4.2 differentiële diagnose

Ontbreken van lichamelijke verklaringen van groot belang

Diverse chronische ziekten kunnen met vermoeidheid gepaard gaan, men mag dan niet spreken van CVS

! er mag wel een somatische comorbiditeit zijn bij CVS

Aanwezigheid van een psychische stoornis kan een verklaring voor de klachten vormen o Angst en depressie zijn meest voorkomende psychiatrische stoornissen die met CVS

kunnen voorkomen

Depressie o Vermoeidheid is veel voorkomend symptoom bij depressie o MAAR depressieve gevoelens zijn vaak eerder begonnen dan de vermoeidheid

Paniekstoornis o Angstaanval is het beginpunt, de vermoeidheid volgt later o Na adequate behandeling van de paniekstoornis verdwijnt de vermoeidheid

PTSS o Als de vermoeidheid op de voorgrond staat en de vermijding van confrontatie met

traumagerelateerde omstandigheden groot is, kan PTSS verward worden met CVS o Na een adequate behandeling van psychotrauma kan CVS blijven bestaan

9.5 pijnstoornis 9.5.1 kenmerken en voorkomen

Subjectieve karakter van pijn staat centraal o Aangezien pijn niet uitsluitend wordt gedefinieerd in somatische termen en er bij

chronische pijn vaak geen sprake is van actual or potential damage kan pijn op grond van wat de patiënt zelf aangeeft toch worden gediagnosticeerd

Pijnklachten komen zeer veelvuldig voor

Meest voorkomende onbegrepen lichamelijk symptomen hebben betrekking op pijn (hoofdpijn, pijn in ledematen en rugpijn)

9.5.2 differentiële diagnose

Conversiestoornis o De medische onverklaarde sensorische of motorische symptomen die verband

houden met psychische conflicten zijn niet beperkt tot pijn

Somatiestoornis o Wanneer chronische pijn deel uitmaakt van een reed lang bestaande geschiedenis

van verschillende medisch onverklaarde lichamelijke klachten, die verschillende orgaan systemen betreffen

Hypochondrie o Pijn is niet de primaire klacht, maar de patiënt is gepreoccupeerd met de opvatting/

vrees een ernstig lichamelijke ziekte te hebben

41

Nagebootste stoornis o Pijn wordt door patiënt zelf geproduceerd met als doel patiëntenrol te verwerven

Simulatie o Pijn wordt voorgewend met als doel het behalen van financieel gewin of het kunnen

vermijden van belastende situaties

Waanachtige of hallucinatoire belevingen o Psychotische stoornis dient de worden gediagnosticeerd

Depressie en angst gaan vaak samen met pijnstoornis o Angst ontstaat meestal voor de pijnklachten aanwezig zijn o Depressie ontstaat zowel voor als na het begin van de pijnklachten

Opvallend: veelvuldig voorkomen van chronische pijn met persoonlijkheidsstoornissen

9.6 hypochondrie 9.6.1 kenmerken en voorkomen

Essentiële kenmerk: preoccupatie met de opvatting/ vrees een ernstige ziekte te hebben gebaseerd op de misinterpretatie van lichamelijke symptomen/ sensaties

o Lichamelijke symptomen/ sensaties kunnen niet medisch verklaard worden en blijven bestaan ondanks adequaat medisch onderzoek of geruststelling

Stoornis moet minstens 6 maanden bestaan

Stoornis mag niet beter verklaard worden vanuit andere psychiatrische stoornissen

Beloop: er kan zowel sprake zijn van acuut begin als van meer geleidelijk begin

Zowel chronische als meer voorbijgaande belooptypen

Monosympathische klachten: de hypochondere preoccupaties hebben betrekking op 1 ziekte

Polysympathische klachten: patiënt vreest meerdere ziekten op het zelfde moment/ elkaar opvolgend in de tijd

Onderscheid primaire en secundaire hypochondrie o Secundaire: de hypochondrie is pas ontstaan nadat er al sprake was van een andere

psychische stoornis 9.6.2 differentiële diagnose

Ziektefobie: iemand is bang voor het oplopen van een ziekte zonder dat hij overtuigd is een ernstige ziekte te hebben

Paniekstoornis o Patiënten met paniekstoornis vrezen een onmiddellijk optredende catastrofe en

reageren onmiddellijk door te ontsnappen/ vermijden o Patiënten met hypochondrie vrezen meer de implicaties van hun symptomen op

langere termijn

Algemene angststoornis o Zorgen over meer levensgebieden. o Vertonen minder controleergedrag en zoeken minder geruststelling

Dwangstoornis o Als de obsessies en compulsies zich uitsluitend beperken tot het thema ziekte en

gezondheid, mag de diagnose obsessief- compulsieve stoornis niet gesteld worden o Verschil tussen hypochondriale angsten en obsessies rond ziekte/ dood

Bij dwangpatiënten worden obsessies rond ziekte als egodystoon ervaren. Bij hypochondriale patiënten als egosyntoon

Dwangpatiënten voelen zich verantwoordelijk voor het voorkomen van ziekte en proberen dit door geritualiseerd en stereotiep gedrag af te wenden. Bij hypochondriale patiënten ontbreken deze rituelen (bepaald gedrag kan wel herhaaldelijk voorkomen)

42

Pijnstoornis o De ervaring van pijn is een van de meest voorkomende aanleidingen voor

hypochondriale angsten o Bij pijnstoornis staat de preoccupatie met pijn op de voorgrond o Wanneer de angst/ overtuiging dat de pijn het teken is van ernstige lichamelijke

ziekte centraal staat, geldt de diagnose hypochondrie

Somatiestoornis o Rapporteren voorgeschiedenis van vele lichamelijk klachten, maar angst/ overtuiging

een ziekte te hebben ontbreekt o Uiteenlopende klachten treden tegelijk/ wisselend in tijd op. (bij hypochondrie is er

betrekking op 1 of enkel specifieke ziekten)

Conversiestoornissen o Functieverlies zonder een neurologische stoornis kan worden aangetoond o Niet bezorgd/angstig wat betreft gezondheid

Dysmorfobie o Geen sprake van angst/ overtuiging een ziekte te hebben

Uiteenlopende depressieve stoornissen

Patiënten met waanstoornis van het somatische type kunnen er van overtuigd zijn een ernstige somatische aandoening te hebben

9.7 dysmorfofobie 9.7.1 kenmerken en voorkomen

Centraal: de preoccupatie met fysieke verschijning o Patiënt is ervan overtuigd dat er een onvolkomenheid is in zijn uiterlijk

Er moet sprake zijn van duidelijk lijden of de preoccupatie moet belangrijke levengebieden aantasten

Klachten betreffen concrete lichaamsdelen

Vaak sprake van controlehandelingen, bedoeld op gerust te stellen. Ook vermijding komt veel voor

Werk en sociale contacten kunnen eronder lijden, wat kan leiden tot ernstige sociale isolatie

Geen verschil in prevalentie tussen mannen en vrouwen 9.7.2 differentiële diagnose

Verschil tussen ‘normale’ ontevredenheid over het lichaam en preoccupatie o BDD als er een duidelijk lijden is welke moet leiden tot significante beperkingen in

het functioneren

Overtuiging van BDD patiënt kan waanachtig zijn (niet voor correctie vatbare overtuiging)

Anorexia nervosa moet worden gesteld als de bezorgdheid over het uiterlijk zich beperkt tot onvrede met lichaamsgewicht of -omvang

Geslacht identiteitsstoornis: wanneer de bezorgdheid zich beperkt tot een gevoel van primaire of secundaire geslachtsorganen gekoppeld aan een identificatie met het andere geslacht

Sociale fobie en Vermijdende persoonlijkheidsstoornis o Centraal: angst voor het negatieve oordeel van anderen

Controlehandelingen hebben minder ritueel karakter dan bij OCS

43

10. eetstoornissen

10.1 inleiding

Eetstoornissen manifesteren zich in een belangrijk aantal gevallen na het 18e levensjaar, of na het begin van de adolescentie (tijdens de volwassen leeftijd) in bijzondere vormen blijven bestaan

10.2 kenmerken en voorkomen

Abnormaal eetgedrag heeft centrale plaats in de symptomatologie

Afwijkend eetgedrag is het meest opvallende kenmerk en is van primair belang (het mag dus niet ten gevolge zijn van organische of psychotische stoornis)

10.2.1 anorexia nervosa

Het gaat niet om een eetlusttekort, maar om een door de persoon zelf onderdrukte eetlust en / of honger (eerder niet willen eten dan niet kunnen eten)

Magerzucht: de als onweerstaanbaar ervaren neiging om mager te zijn o Denken, voelen, handelen worden beheerst en bepaald door een niet- ophoudend

verlangen extreem mager te zijn o Centraal staat beangstigende beleving dat men veel te dik is of dit zal worden

(gewichtsfobie/ irreële vrees voor zwaarlijvigheid)

Men moet rekening houden met het statistisch normale gewicht (= de normen volgens de leeftijd en lengte)

Sommige patiënten hun gewicht proberen te vervalsen (bv. water drinken vlak voor ze op weegschaal gaan staan, …)

Gewichtsfobie verdwijnt niet naarmate de patiënt meer vermagert o men zou de vermagering als een soort vermijdingsgedrag kunnen zien, secundair

aan de angst in gewicht toe te nemen

Gestoorde eetgedrag staat ten dienste van gewichtscontrole

Restrictieve type: patiënten beperken zich tot minder/ caloriearm eten. Ze zijn vaak fysiek overactief

Gemengde type: vertonen regelmatig eetbuien en/ of maken gebruik van zelfopgewekt braken, laxeermiddelen of zelfs diuretica

Gestoorde lichaamsbeleving is moeilijk te objectiveren

Zowel de angst om dikke te worden als de gestoorde lichaamservaring lijken erg obsessioneel van aard overwaardig idee

Patiënten zijn zelden direct bereidt hulp te vragen of te aanvaarden

Diagnostisch moet men vooral op de beschreven gedragskenmerken letten o Doorslaggevend: patiënt voelt zich geen patiënt, heeft geen belangrijke klachten en

geen directe hulpvraag o Veel patiënten vertonen opvallende hyperactiviteit

Voor de puberteit optredende anorexia nervosa is zeer zeldzaam

Bij depressie: echt gebrek aan eetlust dat als hinderlijk kan worden ervaren

Psychotische stoornis: voedselweigering bij bepaalde waan (bv. idee dat voedsel vergiftigd is) 10.2.2 Boulimia nervosa

Herhaaldelijk voorkomen van eetbuien, die gekaderd zijn in een algemene houding van overdreven bezorgdheid om het eigen uiterlijk en gewicht (: anorectische attitude zonder gewichtsverlies)

Treedt er wel gewichtsverlies op, dan kan anorexia nervosa van het gemengde type gediagnosticeerd worden

Veel patiënten hebben voordien een episode van anorexia meegemaakt/ zijn op strikt dieet gezet door vermeende zwaarlijvigheid

Purgerend type: zelf opgewekt braken, misbruik van laxantie/diuretica

Niet purgerende type: vasten of overmatige lichaamsbeweging

44

Binge eating disorder/ eetbui stoornis: vorm van boulimie zonder compensatie gedrag, zodat dit gepaard gaat met gewichtsstijging en tot zwaarlijvigheid kan leiden

Kern: en compromis zoeken tussen een oncontroleerbare eetdrang en de overheersende wens slank te blijven

Comorbiditeit met misbruik van psychoactieve stoffen

Impulscontrole lijkt bij veel patiënten te ontsporen (bv. voedsel/ geld stelen)

Er dient vooral op gelet te worden op de gevolgen van frequent braken of misbruik van laxantia/ diruetica

Velen schamen zich voor hun gedrag en zorgen ervoor dat hun omgeving er geen erg in heeft

Alarmsignaal komt niet zo gauw vanuit omgeving (weinig opvallende uiterlijke kenmerken) 10.2.3 andere stoornissen

Stoornissen die niet aan alle diagnostische kenmerken van de ‘typische’ eetstoornissen voldoen

Meest voorkomende eetstoornis is variant NAO

Probleem van ideale of normale gewicht o Abnormaal Ondergewicht: onder de 18 o Normaal BMI: tussen 20 en 25 o Obesitas: boven de 30

Psychologische factoren kunnen een rol spelen in het ontstaan/ voortduren van overgewicht

Zwaarlijvigheid heeft allerlei risico’s voor fysieke gezondheid. Maar er bestaat ook gevaar dat een ondoordacht medisch ingrijpen de problemen verergert

Pica: het bij herhaling eten van niet voor consumptie bestemde stoffen o Coprofagie: het eten van feces o Treedt als symptoom vaak op bij patiënten met schizofrenie, autistische kinderen, en

bij het zeldzame syndroom van Kleine- Levin (episoden van vreten en overmatig slapen)

Ruminatie: eetstoornis van de zuigelingenleeftijd. Letterlijk herkauwen o Herhaalde oprispen van maaginhouden die weer wordt ingeslikt of vaker nog

gewoon wordt uitgespuugd o Zuigelingen vertonen gewichtsverlies of komen niet aan volgens het verwachte

groeipeil

45

13. stoornissen in de impulscontrole

13.1 inleiding

Patiënten met een stoornis in de impulscontrole zijn niet/ slecht instaat een bepaalde impuls, neiging of verleiding te weerstaan, waarbij het toegeven aan de impuls ernstige gevolgen voor hen heeft

Deze patiënten leven in de ban van die neiging

Gedragingen kunnen onderscheiden worden in de volgende categorieën o Ongewenste gewoonten (bv. nagelbijten) o Stoornissen in het gebruik van psychoactieve stoffen of etenswaren (addicties,

eetbuien, snoepen) o Stoornissen op seksueel gebied waarbij het seksuele gedrag de betrokkene of de

omgeving schaadt o Stoornissen in de impulsbeheersing niet elders geclassificeerd

Kenmerken (zie Blz 422 bovenaan)

13.2 kenmerken en voorkomen 13.2.1 pathologisch gokken

Het gokken is ziekelijk omdat het in sociaal en relationeel opzicht ernstige gevolgen heeft

Het speelpatroon wordt als afwijkend beschouwd als aan 5 van de tien diagnostische criteria wordt voldaan (KADER BLZ. 423)

Belangrijkste kenmerk: patiënt is niet in staat weerstand te bieden aan de impuls om te spelen

Spelers zullen zelden hulp voor problemen zoeken; komen vaak pas in behandeling als er door de stoornis grote moeilijkheden ontstaan

Gaat vaak samen met depressieve klachten

Komt vaker voor bij mannen

Belangrijk probleem is combinatie met overmatig alcohol of druggebruik

Gaat vaak samen met persoonlijkheidstoornissen

Erfelijkheid en gedeelde jeugdervaringen in de kindertijd verklaren voor een groot deel het risico voor pathologisch gokken

Short odds kansspel: er zit een korte tijdsperiode tussen inzet en de zichtbaarheid van winst of verlies (bv. krasloten, fruitautomaten, bingo,…)

13.2.2 trichotillomanie

Onweerstaanbare drang de eigen haren uit te trekken waarbij lust wordt beleefd

Patiënten proberen stoornis te verbergen. Ervaren dikwijls gevoelens van schuld, schaamte en verminderd zelfrespect

≠ haarwoelen: patiënt draait met vinger een staartje in zijn haar, waarbij soms haar afbreekt

Komt vaker voor bij vrouwen

Begint meestal voor de leeftijd van 21 jaar

Gaan vaak gebukt onder depressieve stoornis of angststoornis

Wordt vaak gezien in combinatie met ernstige verstandelijke handicap. 13.2.3 kleptomanie

Toegeven aan impulsen om dingen van geringe waarde te stelen.

Er gaat een gevoel van spanning aan vooraf

De patiënten stelen om de daad zelf en niet om in het bezit te komen van bepaalde voorwerpen

Wordt gezien in combinatie met depressieve stoornissen, angststoornissen, eetstoornissen en alcoholmisbruik

Vrij zeldzame stoornis

Rekening houden met voordelen van diagnose kleptomanie voor iemand die betrapt is

46

13.2.4 pyromanie

Patiënt heeft meer dan eens brand gesticht en dit brandstichten en het gadeslaan van de brand gaat gepaard met lust en opwinding

Komt voort uit het onvermogen weerstand te bieden aan een impuls en dient te worden onderscheiden van brandstichting vanuit een bepaalde ideologie of politieke overtuiging

Bij mannelijke patiënten werd vaak een verstandelijke handicap vast gesteld

Meeste brandstichters vertonen ook antisociale persoonlijkheidsstoornissen 13.2.5 periodieke explosieve stoornis

Patiënten maken meerdere korte perioden door waarin zij plotseling de beheersing over hun agressieve impulsen verliezen.

o Gebeurt doorgaans na een voorval dat spanningen oproept o Het controleverlies leidt tot agressief gedrag dat in geen verhouding staat tot de

voorafgaande frustratie

Op de agressieve ontladingen volgen spijt en schuldgevoelens die een oprechte indruk maken

Belangrijk dat de betrokkene buiten deze perioden geen last heeft van impulsief/ agressief gedrag

Diagnose mag slechts worden gesteld na uitsluiting van andere stoornissen waarbij agressief gedrag kan voorkomen

o Manische episode o Intoxicatie met psychoactieve stof o Psychotische stoornis o Persoonlijkheidsverandering door somatische aandoening

Diagnose is niet van toepassing als het agressieve gedrag beter kan worden verklaard als onderdeel van een antisociale of borderline persoonlijkheidsstoornis

o Als het impulsieve agressieve gedrag echter in sterke mate het klinische beeld bepaald, kan de diagnose periodieke explosieve stoornis wel in aanvulling op de diagnose van antisociale/ borderline persoonlijkheidsstoornis worden gesteld.

Komt vaker voor bij mannen

Ontstaat meestal tussen de kinderjaren en de vroege volwassenheid

Beloop kan zowel chronisch al episodisch zijn 13.2.6 overige stoornissen

Gemeenschappelijke: betrokken patiënten kunnen geen weerstand bieden aan de impulsen om bepaald gedrag, dat hen zelf of anderen schaadt (excessief) uit te voeren

Zelf veroorzaken van excoriaties (titillomanie) o Iemand is niet instaat weerstand te bieden aan de impuls om de huid kapot te

krabben o Oorzaak aangegeven door patiënt: gevoel van jeuk of branderigheid o Komt vaker voor bij vrouwen

Onychotillomanie o Vrij zeldzame stoornis waarbij de patiënt nagels en nagelriemen verwijdert o Vaak bij mensen met verstandelijke handicap of psychotische stoornis, maar kan ook

bij redelijk goed geïntegreerde mensen voorkomen

Zelfverwonding (automutilatie) o Iedere sociaal niet aanvaardbaar gedrag met betrekking tot het vrijwillig en direct

verwonden van het eigen lichamelijke oppervlak zonder suïcidale intentie o Bij volwassenen is dit in het algemeen een verschijnsel van ernstige onderliggende

pathologie o Wanneer er geen psychische stoornis aan de basis ligt, zijn er meestal aanwijzingen

te vinden voor een persoonlijkheidsstoornis

47

13.3 differentiële diagnostiek

Verwarring met obsessief compulsieve stoornissen o Patiënten geven aan dat ze gedwongen worden aan een impuls gevolg te geven o Bij een drang ervaart de patiënt een of andere vorm van lust/ voldoening/

ontspanning tijdens het bedrijven van de daad o Patiënten met een dwangstoornis kennen deze plezierige ervaring niet wanneer zij

bezig zijn met een dwanghandeling, zij ervaren eerder angst wat leidt tot opluchting/ voldoening nadat de rituelen zijn uitgevoerd

Stoornissen in de impulsbeweging gaan vaak samen met persoonlijkheidsstoornissen o Impulsiviteit kan worden gezien als het meest essentiële kenmerk van

persoonlijkheidsstoornis

Verwant aan stoornissen in de impulscontrole zijn pathologisch liegen en ziekelijk dagdromen

Milti impulsieve persoonlijkheidsstoornis: stoornissen in impulscontrole komen voor in combinatie met andere aandoeningen waarbij beheersing een rol speelt (bv. verslavingen, eetaanvallen)

o Belangrijkste aspect van deze stoornis is niet direct antisociaal gericht

48

15. aanpassingstoornissen

15.1 inleiding

Door stressvolle gebeurtenissen kunnen mensen klachten ontwikkelen van uiteenlopende aard. Of zich klachten voordoen na zo’n gebeurtenis is vooral afhankelijk van de wijze waarop mensen met de stress omgaan en minder van de aard van de stressor

De ernst van de gebeurtenis en een opeenstapeling van stessoren zullen meestal tot meer klachten leiden

Factoren die weerstand bieden: coping, persoonlijke weerbaarheid en sociale ondersteuning

Veel stresssituaties kunnen leiden tot kortdurende verstoring van lichamelijke en/ of psychisch functioneren

Aanpassingstoornis: de verstoring stijgt uit boven wat verwacht kan worden in intensiteit en duur van de klachten

15.2 kenmerken en voorkomen 15.2.1 diagnostische criteria

Klachten zijn niet duidelijk omschreven

Vaak: neerslachtigheid, angst, boosheid, lichamelijke klachten

Surmenage: overspanning, vaak werk gerelateerd

Burn out: langdurige periode van chronische stress, vermoeidheid en uitputting staan op de voorgrond en er is sprake van een aantal distress klachten en de klachten hebben met het werk te maken

De interpretatie en toepassing van de diagnostische criteria kunnen moeilijkheden geven: o Het bepalen van het moment van het optreden van een stressor is niet eenvoudig o Moeilijk te beoordelen of de reactie sterker is dan op grond van het blootstellen aan

de stressor verwacht mag worden o De termijn voor de duur van de klachten kan verwarring opleveren

De aanpassingsstoornis kan gezien worden als een wild card voor de clinicus als er geen ernstiger diagnose kan worden afgegeven

15.2.2 differentiële diagnose

Vrij centraal staat de betekenis van de stressor o Wat zijn ‘normale’ consequenties van een ernstige gebeurtenis? o In iemands levensloop kan een bepaalde omstandigheid/ situatie veel belastender

zijn

Als een stressor wordt geïdentificeerd, kan deze hebben bijgedragen aan het uitlokken van een andere psychische stoornis (zie Bls. 490 bovenaan)