1revistaato tratamento cirurgico limitador 2009

TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS

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TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA

ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E

RELATO DE CASOS *

LIMITATOR AND FACILITATOR SURGICAL TREATMENT OF THE RECURRENT DISLOCATION

OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT – LITERATURE REVIEW AND

CASES REPORT

Rafaela MOUTINHO-NOBRE ** Marcos Maurício CAPELARI ***

Clóvis MARZOLA **** João Lopes TOLEDO-FILHO *****

__________________________________________________ * Trabalho de monografia apresentado para créditos do Curso de Especialização em Cirurgia e

Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – Regional de Bauru.

** Concluinte do Curso e autora da monografia. *** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF da Associação Hospitalar de Bauru –

Hospital de Base e, Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF – APCD-Bauru. Orientador da monografia.

**** Professor Titular de Cirurgia Aposentado da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP e, Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF e Coordenador do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF da UNINGA – Universidade de Maringá. Orientador Adjunto da monografia.

***** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP e, Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF


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RESUMO A luxação da articulação temporomandibular ocorre quando o côndilo se desloca para fora da cavidade articular, ultrapassando as superfícies articulares limítrofes e permanecendo travado nesta posição até que forças externas o reduzam. Quando sua ocorrência é repetitiva, denomina-se luxação recidivante, estando geralmente associada à hipermobilidade mandibular e a inclinação da eminência articular. Pode apresentar-se de forma uni ou bilateral e, nos casos de luxação unilateral ocorre um desvio do mento para o lado oposto. Na maioria dos casos, a luxação apresenta-se como um episódio isolado, entretanto a luxação recorrente tem sua incidência em torno de 3 a 7% da população em geral. O tratamento de eleição é o conservador, porém, quando de sua ineficácia, o tratamento cirúrgico é o instituído. Em geral, existem duas modalidades de tratamento cirúrgico para a luxação recidivante de ATM, uma com o objetivo de restringir a abertura bucal (aumento da eminência articular com o uso de anteparo) e, outra com finalidade de promover movimentos mandibulares livres (remoção da eminência articular), cada uma com suas indicações, vantagens e desvantagens. Tem-se como objetivo, apresentar e discutir as duas modalidades de tratamento cirúrgico através dos achados literários e dos casos clínico-cirúrgicos analisados.

ABSTRACT The temporomandibular joint dislocation occurs when the condyle moves forward to the auricular eminence, exceeding the border line and remaining locked in that position until external forces take it to the normal position. When this condition become habitual, it is known as recurrent dislocation and is usually associated with mandibular hypermobility and abnormal inclination of the articular eminence. It can be placed in one or both of the condiles. In unilateral cases, deviation of the mandible to the opposite side from dislocation can be noticed. The majority of the cases, dislocation are presented as an isolated episode. However, recurrent dislocation is found in 3 to 7% of the world’s population. The elected treatment is the conservative one. But, in cases that is inefficient, surgical treatment is chosen. Generally, there are two surgical approaches to treat recurrent dislocation of the temporomandibular joint. One restricts the mouth opening (using miniplates to increase the height of the eminence), and the other consider free movements of the mandible (by removing the eminence); which one with its indications, advantages and disadvantages. The aim of this study is to present and argue the two modalities of surgical treatment based on the review of the literature and report of the cases. Unitermos: Articulação Temporomandibular; Luxação recidivante; Côndilo;

Cirurgia. Uniterms: Temporomandibular joint; Recurrent dislocation; Condyle; Surgery.


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INTRODUÇÃO A área onde a articulação craniomandibular ocorre é chamada articulação temporomandibular (ATM). A ATM é certamente uma das mais complexas articulações do corpo; sendo considerada tanto ginglemoidal (por proporcionar movimentos de dobradiça) quanto artroidal (movimentos de deslize). É formada pelo côndilo mandibular que se articula na fossa mandibular e eminência articular do osso temporal (OKESON, 2000). A ATM é a única articulação sinovial cujas superfícies estão cobertas por tecido fibrocartilaginoso. É constituída pelo côndilo mandibular e osso temporal (fossa glenóide e eminência articular). Entre o côndilo e a fossa, encontra-se interposto um tecido fibroso denso e avascular denominado disco articular. Tal disco divide a articulação em região supradiscal e infradiscal, que normalmente não se comunicam. A articulação está circunscrita pela cápsula articular e múltiplos ligamentos que proporcionam estabilidade aos movimentos, principalmente de lateralidade (WOLFORD; MEHRA, 2001). A ATM é um conjunto de estruturas anatômicas que, com a participação de grupos musculares especiais possibilitam à mandíbula executar variados movimentos durante a mastigação. É classificada na categoria sinovial biaxial complexa, tendo como componentes anatômicos as superfícies articulares, o disco articular, as cápsulas, os ligamentos, além das membranas sinoviais. As superfícies articulares são formadas por uma superfície da cabeça da mandíbula e por uma superfície da parte articular do osso temporal (GERHARD DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). A translação máxima fisiológica do côndilo mandibular é obtida onde o ponto de maior convexidade do côndilo encontra o ponto de maior convexidade da eminência articular. A hipertranslação do côndilo mais para anterior e superior à eminência articular pode ocorrer em diferentes desordens temporomandibulares. Quando a translação está associada a uma sensação de travamento temporário seguida de redução espontânea é denominada subluxação (QUINN, 1998). Porém, se o músculo pterigóideo lateral continua contraído após máxima abertura bucal, ocorre o travamento do côndilo na posição mais anteriorizada sem redução espontânea, o que caracteriza a luxação (HALE, 1972). Quando a hipertranslação é recorrente e não auto-redutível, necessitando de reposicionamento manual do côndilo na fossa mandibular para conter o espasmo muscular progressivo, esta situação passa a denominar-se luxação recidivante (UNDT; KERMER, 1997). Neste caso está associada, geralmente, a hipermobilidade da mandíbula e a inclinação da eminência articular (HALE, 1972). Análises clínicas e radiográficas indicam que aproximadamente 70% da população possuem subluxação da ATM. Em contrapartida, a luxação também é o deslocamento do côndilo para fora da cavidade glenóide, sem apresentar a auto-redução. Já a ocorrência de luxação recidivante da ATM é relatada entre 3 a 7% na população geral (VASCONCELOS et al., 2004). O sucesso do tratamento dos pacientes portadores de desordens temporomandibulares depende principalmente da realização de um correto diagnóstico. Tradicionalmente, o diagnóstico tem sido deficiente no tratamento


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das disfunções temporomandibulares. Uma razão para esta deficiência é a carência de distinção entre fazer o exame e fazer o diagnóstico. Apesar destes dois processos estarem intimamente relacionados eles são, entretanto, distintos. Um exame consiste na aquisição de informações, indicando a data da análise do paciente. O propósito de um diagnóstico é identificar e classificar qualquer anormalidade responsável pelos sintomas do paciente (GERHARD DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Durante a luxação, observam-se diversas características clínicas, entre elas a incapacidade de fechar a boca, protrusão do mento, salivação excessiva, dificuldade de falar, dor em graus variáveis, tensão da musculatura mastigatória, além da depressão pré-auricular (SHOREY; CAMPBELL, 2000). Os fatores etiológicos da subluxação e da luxação propriamente dita parecem estar relacionados a desarranjos internos da ATM, fragilidade dos ligamentos capsulares, disfunção da musculatura mastigatória, má oclusão, atrofia da eminência, estresse, trauma, além de outros problemas otorrinolaringológicos (OATIS; BAKER, 1984). A luxação pode ser desencadeada pelos bocejos, pela manipulação da mandíbula durante extração dental, pelo tratamento dentário prolongado e, por abertura exagerada da boca em cirurgias bucais ou faríngeas sob anestesia geral (HALE, 1972). O tratamento da luxação de ATM está baseado na estabilidade dos seguintes fatores, as alterações dos ligamentos, alterações da musculatura e alteração da anatomia óssea (CAMPBELL; SHOREY, 2000). O tratamento inicial é normalmente conservador através do reposicionamento articular de forma manual. Entretanto, quando a terapia inicial não é resolutiva, preconiza-se o tratamento cirúrgico (SHIBATA; YAMASHITA; NAKAJIMA et al., 2002). Tem-se a imobilização maxilo-mandibular, a fisioterapia, além do uso de soluções esclerosantes como terapias no tratamento conservador (CHERRY; FREW, 1977). Apesar da terapia não cirúrgica ser a primeira escolha, normalmente é falha em pacientes com quadro de luxação crônica de ATM (SATO; SEGAMI; NISHIMURA, 2003). Há uma grande variedade de tratamentos cirúrgicos para quadros de luxação recidivante de articulação temporomandibular preconizados na literatura. Desta forma, objetiva-se neste estudo realizar uma revista da literatura a respeito das duas técnicas mais indicadas atualmente, a eminectomia e a eminoplastia com uso de miniplacas além de relatar casos clínicos que possibilitem uma discussão com retirada de conclusões que venham a abrilhantar a pesquisa. Justifica-se o trabalho pela contribuição e incentivo a novas pesquisas.

REVISTA DA LITERATURA A translação máxima fisiológica do côndilo mandibular é observada quando o côndilo toca a eminência articular nos pontos de maior convexidade de ambas as estruturas. Na prática, sabe-se que mais de 60% das


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pessoas apresentam um excursionamento mais anterior do que o descrito acima, sem nenhuma sintomatologia (KUTTENBERGER; HARDT, 2003). Pode-se conceituar luxação temporomandibular quando o côndilo se desloca para fora da cavidade articular ficando bloqueado pela eminência articular, impossibilitando assim que o paciente feche a boca. Uma vez deslocado o côndilo, ocorre estiramento do ligamento de suporte podendo ser permanente e, acarretando sua hipermobilidade. Como conseqüência deste estiramento permanente, tem-se a luxação recidivante que se agravam mais a cada estiramento (ALMEIDA; RODRIGUES; TOLEDO-FILHO et al., 1991). Estudos antropológicos relataram que raças primitivas apresentavam fossa glenóide mais rasa e tubérculo articular baixo e inclinado permitindo excursionamentos extensos da articulação. A eminência articular em crianças é rudimentar até que a dentição decídua esteja irrompida. Acredita-se que o desenvolvimento de fossas profundas e eminências íngrimes nas civilizações modernas possam estar relacionados a mudanças na oclusão e, nos hábitos mastigatórios associados ao tipo de alimentação atual. De acordo com esta prerrogativa, a luxação recorrente pode estar relacionada a fossas glenóides profundas e a eminências íngrimes que dificultam a movimentação do côndilo durante o excursionamento (HALE, 1972). As causas da luxação não traumática da ATM parecem estar relacionadas ao estiramento e pequenas rupturas da cápsula e ligamentos articulares que estão normalmente acompanhados de artrose e estalidos. Por outro lado, sabe-se que os fatores determinantes do formato da ATM durante o período de crescimento até por volta dos 25 anos são: a mordida e a oclusão (MYRHAUG, 1951). A luxação recorrente de mandíbula é considerada incomum e sua incidência está relacionada mais freqüentemente a pacientes com frouxidão ligamentária geral, distúrbios internos de ATM e má oclusão como as perdas dentárias e diminuição de dimensão vertical. Também pode estar associada a doenças neurológicas com aumento de tensão e atividade muscular (UNDT; KERMER; PIEHSLINGER et al., 1997). O reposicionamento da mandíbula pode ser facilmente realizado por qualquer dentista que souber lidar com esta situação. O quadro de recorrência é perturbador para o paciente que terá que ficar sempre preocupado quando realizar movimentos de abertura bucal e bocejos (MYRHAUG, 1951). Dentre os métodos conservadores de tratamento, tem se a imobilização com bandagem durante três a seis semanas, injeção de agente esclerosante na cápsula articular, utilização de soluções alcoólicas, bem como métodos ortodônticos não especificados (MYRHAUG, 1951). A terapia não cirúrgica ou conservadora quando instituída de forma incorreta, induz o profissional a optar por uma intervenção invasiva. No entanto, sabe-se que mais de 20% dos casos não responsivos ao tratamento conservador estão relacionados ao diagnóstico incompleto ou errôneo. O que distingue os candidatos à cirurgia dos outros que também não responderam satisfatoriamente ao tratamento conservador são a apresentação clínica e radiográfica da doença. As características clínicas para aqueles que apresentam indicação cirúrgica incluem sintomas de dor e disfunção localizada na região pré-auricular. O quadro de disfunção pode incluir estalidos dolorosos, crepitação e hipomobilidade da articulação. Sendo que, na ausência de dor, o grau de severidade da disfunção


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reportado pela inabilidade do paciente deve ser levado em consideração na escolha cirúrgica (DIMITROULIS, 2005). Evidências radiológicas da disfunção óssea através de radiografias específicas para ATM (transcraniana ou Schiller) ou tomografias computadorizadas (TC) e, ainda em nível de tecidos moles com o auxílio das ressonâncias magnéticas (RMN), proporcionam um diagnóstico ainda mais acurado. Assim, a decisão para a intervenção cirúrgica deve estar baseada nos achados clínicos e radiográficos em conjunto com outros fatores como o impacto da doença no bem-estar do paciente e no prognóstico esperado se nenhum tratamento for instituído. Sumariamente, o pré-requisito mais importante para a cirurgia deve ser um diagnóstico completo e acurado (DIMITROULIS, 2005). Os procedimentos cirúrgicos dividem-se em 2 grupos, aqueles baseados no princípio de eliminar obstáculos mecânicos para facilitar o movimento articular, denominados métodos facilitadores e, aqueles cujo objetivo é criar anteparos para limitar a movimentação condilar, chamados métodos limitadores (SATO; SEGAMI; NISHIMURA et al., 2003). O papel da cirurgia é realizar o debridamento físico e assim reparar e remover os tecidos danificados que causam dor e disfunção da ATM. Como conseqüência, o principal objetivo é reduzir os sintomas dolorosos e melhorar as funções articulares. Quanto mais localizado estiverem os sintomas, mais efetiva será a intervenção cirúrgica (DOLWICK; DIMITROULIS, 1994). Os tratamentos cirúrgicos incluem posicionamento do disco anteriormente em relação ao côndilo, aumento da eminência articular com enxerto ósseo, “downfracture” do arco zigomático e fixação medial no tubérculo articular, inserção de material na eminência articular, plicatura da cápsula articular, escarificação do tendão do temporal, redirecionamento do tendão do temporal, miotomia do músculo pterigoideu lateral, ressecção do disco (meniscectomia), eminectomia, condilotomia, entre outros (UNDT; KERMER; PIEHSLINGER; et al., 1997). HALE (1972) realizou um breve histórico das diversas técnicas cirúrgicas realizadas ao longo de décadas, mostrando que RIEDEL (1883) realizou a primeira condilectomia descrita na literatura. BOMAN (1949) sugeriu miotomia do músculo pterigoideu lateral associado com capsolorrafia. Ressecção do disco foi recomendada (DINGMAN, 1951). FINDLAY (1964) reportou bons resultados através da utilização de pinos de aço inoxidável no arco zigomático para prevenir a luxação. Plicatura ou encurtamento do ligamento da cápsula foi anunciado (BOUDREAUX; SPIRE, 1968) através de três casos bem sucedidos. Vários autores, entre eles THOMA (1969) recomendaram o uso de enxertos ósseos para aumento da eminência articular. E finalmente MYRHAUG (1951) reportou na literatura escandinávia a eminectomia, que passou a ser preconizada por muitos autores. No entanto, a literatura acerca do tratamento cirúrgico de ATM é baseada mais em observações clínicas do que em achados científicos. Visto que as experimentações clínicas randomizadas comparando grupos tratados cirurgicamente, clinicamente e, sem nenhum tratamento (grupo placebo) não podem ser realizadas segundo os princípios éticos de estudos científicos. Dessa forma, o verdadeiro benefício da intervenção cirúrgica corre o risco de nunca ser estabelecido. As atuais indicações para a cirurgia devem se basear nas evidências disponíveis (DIMITROULIS, 2005).


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EMINECTOMIA A eminectomia tem como finalidade proporcionar uma função normal para as articulações temporomandibulares a partir da realização de um plano articular superficial, possibilitando movimentos do côndilo para anterior e posterior com a eliminação de um obstáculo mecânico (MYRHAUG, 1951). Eminectomias bilaterais têm sido efetivas no tratamento das dores crônicas provenientes da luxação e subluxação (CHERRY; FREW, 1977). As indicações cirúrgicas envolvem tanto pacientes com fossa glenóide profunda e eminência alta, quanto aqueles com eminências rasas (IRBY, 1957). Em se tratando de pacientes com eminências altas e fossas profundas, a eminectomia se constitui no tratamento de escolha (HELMAN; LAUFER; MINKOV et al., 1984). Este método também é utilizado para casos de artrose de ATM, podendo ainda ser útil para ortodontistas diante das dificuldades provenientes de uma inclinação profunda do tubérculo articular (MYRHAUG, 1951). Devido ao risco inerente de infecção e/ou hemorragia intracraniana, evidências radiológicas de uma eminência pneumatizada e vascularizada se constituem em contra-indicações para a eminectomia (KULIKOWSKI; SCHOW; KRAUT, 1982). As vantagens incluem a técnica relativamente simples para profissionais experientes, preservação dos movimentos funcionais normais, morbidade mínima, além da possibilidade de verificar movimentação do complexo côndilo-disco no trans-operatório (OATIS; BAKER, 1984). Assim como os outros tipos de cirurgias de ATM, as desvantagens estão relacionadas ao risco de hemartrose e degeneração articular. No caso da eminectomia, em particular, há ainda a desvantagem de a técnica ser irreversível (HALE, 1972). A seleção criteriosa dos pacientes a partir da correta indicação e o acompanhamento pós-operatório minucioso são pontos fundamentais para que a técnica seja eficaz (OATIS; BAKER, 1984). Como ponto primordial para o sucesso da técnica, destaca-se a redução através da ostectomia da altura da porção medial da eminência articular (CHERRY; FREW, 1977). Tem sido ainda, preconizadas no tratamento de pacientes com deslocamento de disco sem redução após insucesso com o tratamento conservador (WILLIAMSON; MCNAMARA; MCAULIFFE, 2000). A técnica mais utilizada atualmente foi inicialmente preconizada (MYRHAUG, 1951). Sob anestesia geral, utiliza-se o acesso pré-auricular através de incisão cutânea de aproximadamente 3 cm de extensão a uma distância de 4 mm anteriormente a cartilagem do ouvido externo e dissecção dos tecidos; com afastamento cuidadoso do retalho posterior para preservar artéria e veia superficial temporal, nervo facial e nervo auriculotemporal. Em seguida, incisão da fáscia do músculo temporal superficial e dissecção, incisão em “T” ao nível da cápsula articular e periósteo, exposição do espaço supradiscal e eminência articular, demarcação e ostectomia da eminência articular em toda sua extensão médio-lateral com auxílio de brocas e cinzéis, regularização óssea, e por último, síntese dos tecidos, desde os mais profundos até a pele.


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A luxação recidivante que não é responsiva a terapia conservadora deve ser tratada através da remoção da crista da eminência articular. Quando realizado de forma cautelosa, este método não ocasiona parestesia, hemorragia e má-oclusão. No pós-operatório imediato não há necessidade de imobilização. O prognóstico é bom e a subluxação pode persistir, no entanto, normalmente é prevenida pela fibrose secundária oriunda do procedimento cirúrgico. Neste estudo, dois pacientes com queixas de luxação de ATM foram submetidas à eminectomia com boa resolutividade (HALE, 1972). Numa época em que todas as técnicas tinham por objetivo restringir o movimento condilar, MYRHAUG (1951) foi o primeiro a descrever a técnica da eminectomia. Contudo, algumas modificações na técnica original foram feitas (CHERRY; FREW, 1977) descrevendo uma técnica da eminectomia bilateral por acesso pré-auricular com o uso de broca e dreno a vácuo. Como forma de reduzir o tempo trans-operatório, tornar a técnica simplificada e eliminar possíveis complicações, uma nova abordagem cirúrgica foi proposta. Diferentemente daquela proposta (MYRHAUG, 1951), a incisão no sentido horizontal é precedida de palpação do côndilo e tubérculo articular e extendida de 2,5 a 3,0 cm diretamente sobre o arco zigomático tendo o tubérculo localizado ao centro da incisão. O periósteo é incisado e as fibras musculares do masseter são retraídas para a porção inferior. O tubérculo articular e a eminência são desgastados até nivelar com o plano inferior do arco zigomático. Procede-se então, ao fechamento por planos. Desta forma, eliminou-se o risco de parestesia dos ramos temporal e zigomático do nervo facial, freqüentemente encontrada na incisão clássica. A este procedimento, foi sugerido o termo eminoplastia, uma vez que a eminência do tubérculo articular não foi removida, e sim remodelada (IRBY, 1957). Na realização da técnica, o cirurgião deve ter em mente os benefícios potenciais versus os perigos anatômicos da redução da eminência articular (CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2005). Oito casos de deslocamento habitual da ATM foram tratados com sucesso através da técnica preconizada (IRBY, 1957) mostrando ser mais rápida, simples, com menos risco de complicações e com boa aceitação estética por parte dos pacientes (BAUMSTARK; HARRINGTON; MARKOWITZ, 1977). Um grupo de 44 pacientes foi tratado de forma conservadora por um período médio de 6 meses sem sucesso e, em seguida, submetidos a eminectomia. A idade média foi de 24 anos e a duração da sintomatologia prévia ao procedimento cirúrgico variou de seis meses a 22 anos. A técnica cirúrgica utilizada foi a preconizada (MYRHAUG, 1951). A dieta líquida e a fisioterapia para aumento de abertura bucal foram indicadas no pós-operatório. A média de acompanhamento foi de 21 meses. Em 20% dos pacientes foi observada paresia temporária do nervo facial. Como resultado obteve-se um total de 82% dos pacientes sem sintomatologias e livres de dor, 11% com resultados considerados “confortáveis” e 7% de insucessos (OATIS; BAKER, 1984). Quatorze pacientes foram submetidos a eminectomia após diagnóstico de luxação recidivante de ATM. Os episódios variaram de sete luxações em uma década até seis episódios de luxação por dia. A técnica de MYRHAUG (1951) foi utilizada para remoção do tubérculo articular e eminência, com posterior sutura do ligamento temporomandibular e cápsula articular ao arco zigomático, e colocação de dreno. Treze dos 14 pacientes não


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apresentaram recidiva após a cirurgia. Além disso, não houve ocorrência de complicações incluindo paresia ou parestesia do nervo facial e limitação de abertura bucal. Radiograficamente houve remodelação da eminência no pós-operatório tardio. Baseado nesta experiência, a técnica pode ser empregada também em idosos e pacientes com desordens neurológicas, incluindo epilepsia (UNDT; KERMER; RASSE, 1997). Uma única técnica cirúrgica denominada eminoplastia artroscópica foi realizada em 16 articulações de 11 pacientes com deslocamento de ATM. Sete pacientes do gênero feminino e quatro do masculino, com idade média de 33 anos. O procedimento consistiu em artroscopia convencional, seguida de desgaste de 3 a 5 mm na altura da eminência articular com motor elétrico e limas para osso. O período médio de acompanhamento pós-operatório foi de 19 meses. A média de abertura bucal máxima foi de 47 mm sem sintomatologia dolorosa. Apenas uma articulação apresentou recidiva, e em outras 10 foram observados estalidos e/ou crepitações. Assim, a eminoplastia artroscópica mostrou produzir resultados comparáveis a artrotomia aberta, necessitando de futuros estudos para tornar o método amplamente aceitável (SEGAMI et al.,1999). Um estudo comparativo entre a eminectomia convencional aberta proposta por MYRHAUG (1951) e a eminoplastia artroscópica preconizada (SEGAMI, 1999) verificou-se que não houve diferença na evolução clínica entre as duas técnicas cirúrgicas. O tempo cirúrgico foi em média 14 minutos menor na técnica de eminoplastia artroscópica. A quantidade de perda sanguínea também variou de 15 gramas para a técnica convencional em comparação à outra técnica que foi de apenas 2 gramas. E o índice de recidiva manteve-se equivalente, sendo de 28% no grupo submetido à eminectomia e de 25% naquele em que foi realizado eminoplastia artroscópica. Assim, para o tratamento da luxação habitual, o uso da artroscopia associada a eminoplastia é um método menos invasivo e cuja eficácia é equivalente ao método convencional (SATO; SEGAMI; NISHIMURA et al., 2003). Relata-se um caso no qual o tratamento realizado foi a técnica de eminectomia (livre movimentação da mandíbula) para o tratamento da luxação recidivante da ATM em paciente do gênero feminino que referia episódios com freqüência de três vezes ao dia por um período de três anos. Achados como hipermobilidade mandibular, crepitações bilaterais e sintomatologia dolorosa que cessava com o uso de analgésicos foram relatados. Evidências radiográficas confirmaram presença de eminências articulares volumosas bilateralmente. A técnica cirúrgica baseou-se naquela desenvolvida (MYRHAUG, 1951). Complicações no período pós-cirúrgico não foram observadas. Considerou-se ainda que, dentre os vários métodos para tratamento cirúrgico deste quadro, a eminectomia tem destaque na literatura como sendo uma das técnicas mais estudadas nos últimos anos e que apresenta melhores resultados. Além disso, preserva os movimentos mandibulares, dispensando o uso de enxertos aloplásticos, de placas ou de substâncias esclerosantes (CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2005). Dois casos clínico de deslocamento recorrente da mandíbula tratados através da técnica de eminectomia foram apresentados e discutidos chegando-se a conclusão de que a correta indicação da técnica de eminectomia e o acompanhamento pós-operatório são fundamentais para que a dimensão vertical dos ramos mandibulares, bem como a oclusão e a intercuspidação oclusal possam


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ser mantidas após a cirurgia. Reforçando a eficácia da técnica na resolução de casos de deslocamentos crônicos (PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al; 2008).

USO DE PLACAS E PARAFUSOS PARA EMINOPLASTIA

A técnica da eminoplastia com miniplacas de titânio foi inicialmente preconizada (PUELACHER; WALDHART (1993), consistindo na colocação de uma placa em “T” no arco zigomático, através de abordagem pré-auricular, com fixação por três parafusos de titânio para aumentar a altura de a eminência articular. No trans-operatório, os movimentos de abertura bucal e translação da mandíbula eram repetidos até que o ponto mais inferior da eminência fosse alcançado; e a placa, então, era pré-moldada para criar a nova altura da eminência. Pela análise clínico-cirúrgica de 4 pacientes, a técnica foi considerada de fácil execução e com resultados funcionais previsíveis, não necessitando de imobilização pós-operatória. Embora a atividade muscular não pudesse ser evitada após o procedimento, nenhum caso de recidiva, fratura ou perdas dos implantes foram observados. A combinação de diferentes técnicas cirúrgicas também é viável; por exemplo, a técnica da eminoplastia com placas e parafusos associada ao encurtamento do ligamento temporomandibular através da fixação deste a miniplaca de titânio é possível (PUELACHER; WALDHART, 1993). As vantagens estão no fato de ser considerada uma técnica de fácil execução, reversível, com resultados previsíveis, de abordagem extra-articular, sem risco de restringir os movimentos excêntricos da mandíbula. E com grande possibilidade de se evitar a reabsorção óssea, presente nas cirurgias osteoplásticas e na técnica de “down fracture” também conhecida por bloqueio de Leclerc. Durante o período de 1994 a 1999, vinte pacientes com queixas de deslocamento mandibular e luxação habitual foram submetidos à cirurgia para implantação de miniplacas e parafusos de titânio como forma de remodelar a eminência articular visando limitar o movimento do côndilo. A técnica cirúrgica utilizada foi inicialmente preconizada (PUELACHER; WALDHART, 1993). Nenhuma complicação relacionada à abertura bucal foi observada após um ano de controle pós-operatório. No entanto, houve sete incidências de fraturas de placa em um período de 3 a 7 anos após o procedimento. Desta forma, a técnica não foi recomendada como tratamento cirúrgico de primeira escolha para a luxação recidivante, embora o índice de recorrência tenha sido baixo e a redução da sintomatologia dolorosa tenha sido considerável (KUTTENBERGER; HARDT, 2003). O uso de miniplaca na eminência articular é um método cirúrgico alternativo de restrição à movimentação do côndilo mandibular no tratamento das luxações recidivantes de ATM, utilizado com bastante sucesso. A técnica é de fácil execução, menos invasiva, de resultados previsíveis e apresenta reversibilidade. Entretanto, ainda existem poucos artigos na literatura internacional avaliando esta técnica (CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006). A técnica de eminectomia e do uso de miniplaca na eminência articular foram avaliadas, clínica e radiograficamente, e comparadas entre si. A


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cirurgia de eminectomia foi realizada em nove articulações de cinco pacientes, enquanto a cirurgia para colocação de miniplaca em onze articulações de seis pacientes. Os resultados mostraram não haver maiores complicações pós-operatórias para as duas técnicas. A abertura bucal máxima foi maior nos pacientes operados pela técnica de eminectomia e nenhum dos pacientes apresentou recorrência da luxação. Comprovando assim, a eficácia de ambas as técnicas (VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005).

OUTROS TIPOS DE TRATAMENTO No campo da cirurgia de reposicionamento de disco articular, três grandes controvérsias. Outro método cirúrgico de tratamento indicado para côndilos com inclinação anormal é conhecido como Bloqueio de LeClerc. Posteriormente a incisão e divulsão dos tecidos como preconizado pelo método da eminectomia, é feita osteotomia oblíqua na região do tubérculo articular como preconizado (DAUTREY; GOSSEREZ, 1967). O arco é então deslocado inferiormente e permanece neste ponto servindo de barreira mecânica contra deslocamento do côndilo. Tal técnica foi abandonada pelos autores após estudo em nove pacientes onde se verificou alta incidência de recidiva e sintomatologia pós-operatória (UNDT; KERMER; PIEHSLINGER et al., 1997). Em estudo comparativo avaliando a fisioterapia reabilitadora pós-operatória com o grupo controle, observou-se um significativo aumento de movimentos de abertura bucal e protrusão mandibular no grupo no qual se instituiu fisioterapia agressiva. Neste grupo 83% dos pacientes atingiram, no mínimo 40 mm de abertura bucal máxima na oitava semana; sendo que, no grupo onde não foi instituída a fisioterapia este índice abrangeu apenas 11% dos pacientes. Porém, em relação aos movimentos de lateralidade, não houve diferença significativa. Desta forma, os resultados demonstraram uma relação positiva entre a fisioterapia agressiva e a reabilitação pós-operatória dos pacientes através do controle da inflamação e da mobilidade mandibular (AUSTIN; SHUPE, 1993).

PROPOSIÇÃO OBJETIVO GERAL

O presente estudo objetiva discutir as modalidades cirúrgicas através dos achados literários e da apresentação de casos clínico-cirúrgicos de pacientes com quadro de luxação recidivante de ATM atendidos no ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial do Hospital de Base de Bauru-SP.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS Levando em consideração as questões supracitadas, objetiva-se especificamente: 1. Revisar a literatura, avaliando os fatores que interferem na escolha do tratamento cirúrgico da luxação temporomandibular. 2. Comparar os métodos cirúrgicos facilitador e limitador através de suas respectivas indicações. 3. Apresentar as vantagens e desvantagens de ambas as modalidades cirúrgicas de tratamento.


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4. Avaliar os resultados e o prognóstico de cada uma das diferentes técnicas cirúrgicas. 5. Verificar possíveis complicações relativas aos diferentes tipos cirúrgicos. 6. Relatar casos clínicos tratados cirurgicamente.

RELATO DE CASOS Caso 1

Paciente A. F. S. M., 44 anos, gênero feminino, leucoderma, compareceu ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru (CTBMF-HB), com queixa de luxação recorrente de mandíbula há, aproximadamente, 13 anos e hipermobilidade mandibular (Fig. 1). Como sintomatologia relatou cefaléias recorrentes, dores em musculatura mastigatória e estalido na ATM esquerda. Associada a hábitos parafuncionais de bruxismo e onicofagia. Ainda estresse emocional, quadros de labirintite, respiração bucal, ingestão freqüente de café e refrigerante, além do uso de medicamentos ansiolíticos como possíveis fatores causadores e/ou desencadeadores dos quadros crônicos de luxação. Realizado exame físico, observou-se deslocamento do disco com redução bilateral. Intra-oralmente quadro de má-oclusão com ausência de dentes posteriores inferiores e superiores do lado direito, além dos elementos 23, 24 e 25 do hemiarco esquerdo da maxila. Ao exame radiográfico por meio da incidência ortopantomográfica, observou-se remodelação pela reabsorção moderada dos côndilos e, eminências articulares dentro dos padrões de normalidade (Fig. 2). O plano de tratamento proposto consistiu na eliminação das interferências articulares com a utilização da técnica da eminectomia bilateral. O preparo pré-operatório do paciente, através da realização de hemograma e coagulograma completos seguido da avaliação pré-anestésica. Por não se tratar de emergência, a intervenção cirúrgica ocorreu 40 dias após a consulta inicial, aproximadamente. Em âmbito hospitalar, o paciente foi submetido à anestesia geral com entubação nasotraqueal e, após anti-sepsia da face e intra-oral, iniciou-se o procedimento cirúrgico conforme técnica da eminectomia clássica preconizada na literatura (MYRHAUG, 1951). Inicialmente, acesso pré-auricular e incisão da fáscia do músculo temporal (Figs. 3 e 4), seguido de exposição, demarcação e ostectomia da eminência articular realizada primeiramente com broca e depois com cinzel (Figs. 5, 6, 7, 8 e 9), com a regularização da superfície remanescente e, sutura por planos e finalmente a pele (Fig. 10). A terapêutica medicamentosa pós-operatória de protocolo no serviço foi instituída a cefalotina 1 g de 6/6hs associado a antiinflamatório não esteroidal (cetoprofeno 100mg de 12/12 h) e, a analgesia com dipirona 1 g de 6/6h. No pós-operatório de sete dias observou-se edema na região pré-auricular e bom aspecto cicatricial das abordagens cirúrgicas. No exame físico, boa abertura bucal com estalidos esporádicos na ATM esquerda. Relato de uso de


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medicação e dieta leve. Paciente orientada a realizar fisioterapia com compressas mornas 4x/dia. Procederam-se os controles pós-operatórios com 14, 21, 62, 72, 93 e 148 dias, sem intercorrências. Em radiografia panorâmica realizada por volta da terceira semana, foi observado início de reparo e remodelação óssea das superfícies articulares. Paciente encontra-se em proservação, mantendo boa abertura bucal, ausência de recidivas e dores articulares, tendo sido encaminhado para a reabilitação oral protética subseqüente. Fig. 1- Pré-operatório com a paciente sem limitação de abertura bucal. Fig. 2- Ortopantomografia evidenciando as eminências


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Fig. 3- Acesso pré-auricular. Fig. 4- Incisão da fáscia do músculo temporal.


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Fig. 5- Exposição da eminência articular. Fig. 6- Demarcação para ostectomia na eminência articular.


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Fig. 7- Ostectomia da eminência articular com utilização broca e irrigação. Fig. 8- Aspecto final após regularização óssea.


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Fig. 9- Fragmento ósseo removido. Fig. 10- Sutura final.


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Caso 2 Paciente E. P. C., gênero masculino, 25 anos, melanoderma, se apresentou ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru com história prévia de luxações recorrentes há aproximadamente quatro anos. Efetuou-se anamnese e exame físico com a presença de discreta limitação de abertura bucal e má oclusão classe I de Angle com estabilidade satisfatória. Ao exame radiográfico, eminências articulares íngremes e fossas profundas; confirmando necessidade de intervenção cirúrgica para remodelação (Fig. 11). Sob anestesia geral, foram realizadas abordagens pré-auriculares bilateralmente com incisão na pele e divulsão por planos até a região da fáscia do músculo temporal superficial (Fig. 12). Depois de localizada, foi incisada e o acesso se procedeu até o arco zigomático onde se realizou incisão horizontal ao nível da cápsula articular e periósteo, com exposição do espaço supra-discal e eminência articular (Fig. 13). A eminência foi demarcada e removida em toda a sua extensão (Figs. 14 e 15), com a regularização óssea e, os tecidos moles foram suturados por planos (Figs. 16 e 17). No pós-operatório imediato foi realizado acompanhamento nos dias 7, 14, 28 e 90, onde se verificou resolução do quadro, excursão dos côndilos mandibulares, ausência de estalidos e crepitação nas articulações, bem como da limitação de abertura bucal e, comprometimento do nervo facial (Figs. 18 e 19). Ao exame radiográfico, observou-se remodelação da superfície articular (Fig. 20). Fig. 11- Radiografia panorâmica pré-operatória.


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Fig. 12- Acesso pré-auricular. Fig. 13- Incisão da fáscia superficial do músculo temporal.


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Fig. 14- Demarcação da eminência articular. Fig. 15- Ostectomia da eminência.


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Fig. 16- Remoção da eminência. Fig. 17- Sutura Final.


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Fig. 18- Abertura bucal pós-operatória de 41 mm. Fig. 19- Ausência de comprometimento da motricidade da musculatura facial inervada pelo VII

par craniano. Fig. 20- Radiografia pós-operatória.


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Caso 3: Paciente A. S. S. F., gênero feminino, 37 anos, leucoderma, compareceu ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru (CTBMF-HB), com queixa de dor em região pré-auricular direita há três anos durante movimentos cêntricos e excêntricos, porém sem limitação de abertura (Fig. 21). Ao exame clínico, observaram-se estalidos em ATM direita, deslocamento anterior bilateral de disco sem redução e, mialgia dos músculos mastigatórios da hemiface direita, principalmente os músculos temporal e masseter. E como fatores agravantes hábitos parafuncionais de apertamento dental, associado à respiração bucal e nervosismo decorrente de ansiedade. Radiograficamente, não foi constatada imagem anatômica de anormalidade nos côndilos mandibulares e, somente seu posicionamento anteriorizado na cavidade glenóide (Fig. 22). Após ter sido instituído tratamento conservador através de terapêutica medicamentosa com relaxantes musculares e antiinflamatórios não esteroidais sem melhoras significativas; o tratamento cirúrgico foi realizado. Para realização do procedimento cirúrgico, sob anestesia geral, utilizou-se a abordagem pré-auricular com incisão da pele e tecido conjuntivo subcutâneo, seguida de dissecção em profundidade e anteriormente em direção à camada superficial da fáscia temporal, que foi identificada, sendo os vasos temporais superficiais e nervo aurículo-temporal retraídos anteriormente com o retalho (Fig. 23). Incisou-se obliquamente a fáscia temporal em toda sua espessura, em direção ântero-posterior a partir da raiz transversa do arco zigomático. Logo após, dissecção profunda até abordagem da eminência articular, sem comprometimento de sua integridade (Fig. 24). Movimentos mandibulares funcionais foram então realizados para observar a passagem do côndilo até o limite em que alcançasse a posição mais ântero-inferior em relação à eminência. Este é justamente a referência para o posicionamento da placa. Tunelização subperiosteal em direção medial e inferiormente à eminência foi realizada para obter espaço para a colocação da miniplaca, enquanto o côndilo era mantido na posição supracitada. Neste caso utilizou-se miniplaca de titânio, sistema 2.0, em forma de “L”, com quatro parafusos, fixada com parafusos de 6,0 mm. O segmento menor do “L” foi modelado contornando lateralmente o arco zigomático e o segmento maior dobrado medialmente para que ficasse posicionado inferiormente à eminência articular, levando sempre em consideração o posicionamento condilar previamente realizado (Fig. 25). A fixação da miniplaca como incremento no aumento da eminência articular ocorreu no segmento menor do “L” fixado na superfície lateral do arco zigomático com dois parafusos de 6 mm. Ainda no trans-operatório, os movimentos mandibulares funcionais foram repetidos para confirmar ausência de luxação (Fig. 26). Finalmente, realizou-se a sutura com fechamento por planos e colocação de curativo compressivo (Fig. 27). No pós-operatório de 14 dias, a abertura bucal máxima foi de aproximadamente de 27 mm sem desvio durante movimentação (Fig. 28). Observou-se preservação dos movimentos cêntricos e excêntricos, além do bom aspecto cicatricial das abordagens cirúrgicas. Aos 10 meses, abertura bucal máxima de 40 mm, boa oclusão, ausência de dores na região pré-auricular, bem


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como de comprometimento dos movimentos de mímica faciais. Nos exames por imagem boa adaptação e contorno da miniplaca no arco zigomático, sem evidências de alterações significantes na morfologia articular (Figs. 29 e 30). Fig. 21- Aspecto clínico pré-operatório. Fig. 22- Aspecto radiográfico no pré-operatório.


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Fig. 23- Acesso cirúrgico: incisão pré-auricular e dissecção dos tecidos. Fig. 24- Acesso cirúrgico: exposição da eminência articular.


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Fig. 25- Aspecto da miniplaca modelada com parafusos para fixação. Fig. 26- Miniplaca fixada no arco zigomático e posicionada na região de eminência articular. Fig. 27- Sutura final. Fig. 28- Aspecto clínico no pós-operatório de 14 dias: abertura bucal de 27mm.


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Fig. 29- Aspecto radiográfico da miniplaca de titânio fixada no arco zigomático para restringir

movimentos de abertura. Fig. 30- Aspecto radiográfico bilateral das miniplacas de titânio bem adaptadas.

DISCUSSÃO Existe uma concordância entre os autores de que a luxação temporomandibular ocorre quando o côndilo ultrapassa os limites da eminência articular do osso temporal, ficando travada sem conseguir retornar a fossa mandibular (HALE, 1972; ALMEIDA; RODRIGUES; TOLEDO-FILHO et al., 1991; UNDT; KERMER; PIEHLINGER et al., 1997; DIAS; TENORIO-


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CABEZAS; SOUZA, 1998; QUINN, 1998; KUTTENBERGER; HARDT, 2003; VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005 e CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006). Sendo sua ocorrência geralmente associada à hipermobilidade mandibular e a inclinação da eminência articular (HALE, 1972; VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005 e CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006). Em se tratando dos fatores etiológicos envolvidos no processo patológico, muitos autores consideram os desarranjos internos de ATM, estiramento e pequenas rupturas da cápsula e ligamentos articulares, artrose e estalidos, disfunção da musculatura mastigatória, má oclusão (perdas dentárias e diminuição da dimensão vertical), atrofia da eminência, estresse, trauma, além de outros problemas otorrinolaringológicos. Estando normalmente relacionados à pacientes com frouxidão ligamentária geral, histórico de traumas e hábitos parafuncionais, doenças neurológicas e síndromes (MYRHAUG, 1951; SHIRA, 1976; OATIS; BAKER, 1984; UNDT; KERMER; PIEHSLINGER et al., 1997; WOLFORD; MEHRA, 2001; WOLTMANN; FELIX; FREITAS, 2002; VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005 e CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006). Estes fatores também foram observados neste estudo. Em relação às características clínicas da luxação, muitos enumeram a restrição da função mandibular com incapacidade de fechar a boca, protrusão do mento, salivação excessiva, dificuldade de falar, dor em graus variáveis (cefaléias, dores miofasciais, dores temporomandibulares e dores nos ombros, pescoço e costas) tensão da musculatura mastigatória, estalidos e crepitações, além da depressão pré-auricular (MYRHAUG, 1951; HALE, 1972; OATIS; BAKER, 1984; DIAS; TENORIO-CABEZAS; SOUZA, 1998; SHOREY; CAMPBELL, 2000; WOLFORD; MEHRA, 2001; WOLTMANN; FELIX; FREITAS, 2002; CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA, 2005 e CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006). Enquanto que para aqueles que apresentam indicação cirúrgica, as características clínicas envolvem sintomas de dor e disfunção localizada na região pré-auricular incluindo os estalidos dolorosos, crepitação e hipomobilidade da articulação (DOLWICK; DIMITROULIS, 1994 e DIMITROULIS, 2005). Toda essa sintomatologia também estivera presentes nos casos clínico-cirúrgicos apresentados. A terapia conservadora é, por muitos estudiosos, instituída como tratamento inicial (CHERRY; FREW, 1977 e SHIBATA; YAMASHITA; NAKAJIMA et al., 2002). Contudo, assim como foi observada nos casos clínico-cirúrgicos do presente trabalho, é, por vezes, considerada falha em pacientes com quadro de luxação crônica de ATM (SATO; SEGAMI; NISHIMURA, 2003). Alguns autores dividem o tratamento cirúrgico em dois grupos como métodos limitadores e facilitadores da movimentação mandibular (SATO; SEGAMI; NISHIMURA et al., 2003; VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005 e CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006). A eminectomia foi utilizada em muitos estudos obtendo grande aceitação (MYRHAUG, 1951; HALE, 1972; OATIS; BAKER, 1984; HELMAN; LAUFER; MINKOV et al., 1984; WEINBERG, 1984; PRICE, 1985; MIZUNO; SUZUKI; MOTEGI, 1988; ALMEIDA; RODRIGUES; TOLEDO-FILHO et al., 1991; BASTIAN, 1992; UNDT; KERMER; RASSE, 1997; DIAS; TENORIO-CABEZAS; SOUZA, 1998; WOLTMANN; FELIX;


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FREITAS, 2002; CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2005; VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005 e PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 2008), enquanto que outros estudos questionaram se sua eficácia estaria ligada à técnica cirúrgica em si, ou a fibrose cicatricial pós-operatória (POGREL, 1987). As indicações para a técnica cirúrgica de eminectomia são controversas. Alguns autores recomendam apenas para pacientes com fossa glenóide profunda e eminência alta (MYRHAUG, 1951; HELMAN; LAUFER; MINKOV et al., 1984; PRICE, 1985; UNDT; KERMER; RASSE, 1997 e WILLIAMSON; MCNAMARA; MCAULIFFE, 2000), enquanto outros a preconizam também em casos de eminências rasas (IRBY, 1957). Também é utilizada para casos de artrose de ATM (MYRHAUG, 1951) e, para pacientes especiais, tendo como propósito tanto o reposicionamento do côndilo, quanto à prevenção do seu redeslocamento (ALMEIDA; RODRIGUES; TOLEDO-FILHO et al., 1991). As contra-indicações estão relacionadas a eminências pneumatizadas e vascularizadas detectadas através de evidências radiográficas, devido risco inerente de infecção, fato este que corrobora com o presente trabalho (KULIKOWSKI; SCHOW; KRAUT, 1982 e PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 2008). A simplicidade da técnica, preservação dos movimentos funcionais normais, morbidade mínima e possibilidade de verificar a movimentação do complexo côndilo-disco no trans-operatório. São vantagens da eminectomia que foram constatadas tanto na literatura quanto neste trabalho (HELMAN; LAUFER; MINKOV et al., 1984; OATIS; BAKER, 1984 e CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2005). O risco de hemartrose e degeneração articular, bem como o fato da técnica ser irreversível, constitui desvantagens da técnica sendo isto também observado (HALE, 1972; OATIS; BAKER, 1984 e CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2005). Em relação ao tipo de abordagem cirúrgica, muitos adotam a incisão pré-auricular convencional, também utilizada na maioria das cirurgias de ATM (MYRHAUG, 1951; CHERRY; FREW, 1977; OATIS; BAKER, 1984; WEINBERG, 1984; POGREL, 1987; MIZUNO; SUZUKI; MOTEGI, 1988; ALMEIDA; RODRIGUES; TOLEDO-FILHO et al., 1991; BASTIAN, 1992; UNDT; KERMER; RASSE, 1997; WOLTMANN; FELIX; FREITAS, 2002; CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2005; CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2005; VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005 e PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 2008), em detrimento à incisão horizontal em arco zigomático (IRBY, 1957 e BAUMSTARK; HARRINGTON; MARKOWITZ, 1977), a incisão de AL-KAYAT modificada por BRAMLEY (DIAS; TENORIO-CABEZAS; SOUZA, 1998) e, a incisão via artroscopia de ATM (SEGAMI; KANEYAMA; TSURUSAKO, 1999 e SATO; SEGAMI; NISHIMURA et al., 2003). Tudo isso vem corroborar com os casos apresentados que também fizeram uso da abordagem pré-auricular. A técnica convencional proposta pelo precursor da eminectomia, vem sendo utilizada, ainda hoje, de forma inalterada por inúmeros estudiosos, bem como pelo presente estudo como se observa nos casos 1 e 2 (MYRHAUG,


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1951; HALE, 1972; OATIS; BAKER, 1984; HELMAN; LAUFER; MINKOV et al., 1984; WEINBERG, 1984; PRICE, 1985; ALMEIDA; RODRIGUES; TOLEDO-FILHO et al., 1991; BASTIAN, 1992; UNDT; KERMER; RASSE, 1997; DIAS; TENORIO-CABEZAS; SOUZA, 1998; WOLTMANN; FELIX; FREITAS, 2002; CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2005; VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005 e PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 2008). A técnica de eminoplastia com miniplacas de titânio como forma de remodelar a eminência articular pelo incremento de altura visando limitar o movimento do côndilo é utilizada por muitos autores no tratamento da luxação de ATM (PUELACHER; WALDHART, 1993; SHIBATA; YAMASHITA; NAKAJIMA et al., 2002; KUTTENBERGER; HARDT, 2003; VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005 e CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006). Muitos citam, e o caso aqui apresentado comprova que as principais vantagens estão relacionadas ao fato de ser pouco invasiva, reversível, com resultados previsíveis e de fácil execução (PUELACHER; WALDHART, 1993; SHIBATA; YAMASHITA; NAKAJIMA et al., 2002; KUTTENBERGER; HARDT, 2003; VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005 e CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006). Acrescentam ainda que o prognóstico seja satisfatório e o movimento mandibular é preservado (SHIBATA; YAMASHITA; NAKAJIMA et al., 2002). Alguns apontam ainda a questão de não necessitar de imobilização pós-operatória (KUTTENBERGER; HARDT, 2003 e VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005). Outros ainda apontam a abordagem extra-articular, a ausência de riscos de restrição dos movimentos excêntricos da mandíbula e a grande possibilidade de se evitar a reabsorção óssea (PUELACHER; WALDHART, 1993). Por outro lado, o risco de fratura da placa e perda do procedimento cirúrgico apresenta-se como desvantagens (CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006), bem como a possibilidade de restrição nos movimentos de abertura bucal (PUELACHER; WALDHART, 1993), que embora não tenham sido observados no caso clínico-cirúrgico apresentado, também são considerados no presente estudo. Alguns trabalhos afirmam não haver casos de recidiva, fratura, perda dos implantes e redução significativa de abertura bucal no pós-operatório de um ano de controle (PUELACHER; WALDHART, 1993 e SHIBATA; YAMASHITA; NAKAJIMA et al., 2002). No entanto, a incidência de fraturas de placa em outro estudo leva a não considerar a técnica como de primeira escolha, muito embora a redução da sintomatologia dolorosa tenha sido considerável (KUTTENBERGER; HARDT, 2003). Em estudo comparativo de análise desta técnica com a técnica de eminectomia, ambas não apresentaram maiores complicações pós-operatórias sendo consideradas eficazes por não haver recorrência da luxação. Este fato vem corroborar com o presente trabalho que também apresentou casos clínico-cirúrgicos de ambas as técnicas com resolução satisfatória (VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005 e CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006).


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CONCLUSÕES Com base na revista da literatura e dos casos clínico-cirúrgicos apresentados pode-se concluir que: 1. Dores, estalidos, crepitações, múltiplos episódios de luxação de ATM, fracasso no tratamento conservador e evidências (achados) radiográficas de anormalidade na conformação anatômica das estruturas ósseas articulares; são fatores que interferem na escolha do tratamento cirúrgico da luxação temporomandibular. 2. As eminectomias são normalmente indicadas para fossas glenóides profundas e eminências protuberantes, bem como em pacientes especiais enquanto as instalações de miniplacas no tratamento limitador são utilizadas em eminências articulares pouco íngremes como forma de aumentar a distância súpero-inferior e criar anteparo mecânico para impedir excursionamento do côndilo além da área limite. 3. São vantagens da eminectomia a fácil execução, preservação dos movimentos funcionais normais, apresentação de morbidade mínima e, possibilidade da checagem direta do movimento condilar-meniscal no trans-operatório, sem a necessidade de colocação ou de fazer a manutenção de implantes. Quanto ao uso de miniplacas no tratamento limitador, as vantagens estão relacionadas à facilidade de execução da técnica, ao fato da mesma ser reversível e menos invasiva que a técnica supracitada, além da previsibilidade e abordagem extra-articular. Como desvantagens tanto destas técnicas como de outras cirurgias de ATM, tem-se a possibilidade de hemartrose, de degeneração articular e possíveis lesões no nervo facial. Em se tratando das eminectomias, observa-se desvantagem adicional em relação ao fato da técnica ser irreversível. E nos casos de uso de miniplacas, as desvantagens são os possíveis riscos de fratura da placa e restrição dos movimentos de abertura bucal. 4. Ambas as técnicas apresentam resultados positivos em relação às variáveis, dor articular, movimentos mandibulares cêntricos e excêntricos, estalidos, crepitações e ausência de recidivas. O prognóstico está basicamente na dependência da correta indicação da técnica, bem como minucioso planejamento e destreza do profissional. 5. Recidivas com quadros de luxações pós-operatórias, permanência e mesmo aparecimento de estalidos e crepitações, diminuição do diâmetro de abertura bucal máxima e, dificuldade na fala e mastigação são complicações passíveis de ocorrer no pós-operatório imediato ou tardio.

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o0o


34

ANEXO I

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRURGIÕES DENTISTAS REGIONAL BAURU

CURSO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

TERMO DE ACEITE DO ORIENTADOR Declaro que aceito orientar a especializanda RAFAELA MOUTINHO NOBRE, durante o biênio março 2006/ março 2008, no desenvolvimento de Projeto e Monografia para conclusão do curso de especialização.

Bauru (SP), ___ de ________ de 2007.

_______________________________ Prof. Marcos Maurício Capelari

DADOS CADASTRAIS DO ORIENTADOR Nome: Marcos Maurício Capelari Titulação: Professor Especialista Instituição: Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – Regional Bauru Função: Professor do Curso de Especialização em CTBMF da APCD – Regional Bauru

o0o


35

ANEXO II

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRURGIÕES DENTISTAS REGIONAL BAURU

CURSO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

TERMO DE ACEITE DO CO-ORIENTADOR Declaro que aceito orientar a especializanda RAFAELA MOUTINHO NOBRE, durante o biênio março 2006/ março 2008, no desenvolvimento de Projeto e Monografia para conclusão do curso de especialização.

Bauru (SP), ___ de ________ de 2007.

_______________________________ Prof. Dr. Clóvis Marzola

DADOS CADASTRAIS DO ORIENTADOR Nome: Clóvis Marzola Titulação: Professor Titular de Cirurgia da USP. Instituição: Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade do Estado de São Paulo e Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – Regional Bauru. Função: Professor Titular de Cirurgia Aposentado da FOB-USP e professor do Curso de Especialização em CTBMF da APCD – Regional Bauru

o0o


36

ANEXO III TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DE ATM: RELATO DE CASOS

FICHA CLÍNICA – CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO

Paciente: ___________

Técnica cirúrgica: (__) eminectomia (__) miniplaca e parafusos de titânio

PO de ______dias/meses

Abertura bucal máxima (mm): ________

Dores: (__) SIM (__) NÃO Luxação Recorrente: (__) SIM (__) NÃO Hipermobilidade: (__) SIM (__) NÃO

Complicações: Mastigação: (__) SIM (__) NÃO Fala: (__) SIM (__) NÃO Crepitação: (__) SIM (__) NÃO Estalidos: (__) SIM (__) NÃO

o0o

1revistaato tratamento cirurgico limitador 2009

Documents

anteparo e

base e

curso e autora

entre o cndilo e

apresentar e discutir

forma uni ou bilateral

denominase luxao recidivante

tratamento cirrgico