Acessos cirrgicos do punho e da mo

Acessos cirrgicos do punho e da moGustavo Ghringer BarbosaAcesso dorsal do punhoSinovectomia e reparo dos tendes extensoresFuso do punhoExciso de extremidade inferior do rdioReduo aberta e fixao interna de fraturas e luxaes distais do rdio e do carpo.Carpectomia da fila proximal

Inciso de 3 cm proximal a prega e de 5 cm distal.A meio caminho dos dois processoes estilidesNo existe um plano internervos verdadiero morque os extenrores radias longo e curto do carpo so supridos pelo nervo radias. E ambos recebem suas inervaes proximalmente ao acesso. 4

Disseco superficial

A inciso deve ser feita sobre os musculoes extensores radias longo e curto no retinaculo no segundo compartimento do punho. O comopartimento est no lado radial do tuberculo dorsal do radio. 6Disseco profunda

Tendoes dos musculoes extensores dos dedos e do indicador foram rebatidos exopondo o ligamento adiocarpal dorsal e a capsula articular. 8

O ligamento radiocarpal dorsal e os tendoes extensores so lebantados da faxe posterior do radio para expor inteiramente a extremidad e dorsal do osso9

Os tendes dos musculoes extensores foram levantados de seus comparitmentos para expor a extremidade distal do radio e da ulna10

Riscos. O ramo superficial do nervo radial emerge sob o tendao do musculo braquirradial logo acima da artuculaao do punho e percorre o dorso da mao. Cortar um nervo dpoe resultar em um neruoma doloroso..vasosA arteruia radial cruza a artlacao do punho pela face lateral. Contatno que a disseca na articuala do punho eprmaneca abadebaixo do periosteo, dificllmente serp elasa.11Acesso palmar ao punhoDescompresso do nervo medianoSinovectomia dos tendes dos flexores do carpoExciso de tumores no interior do tunel do carpoReparo de dilaceraes dos nervos ou tendes dentro do tnelDrenagem de abscessos Reduo aberta e fixao interna do radio distal e do carpo

A inciso deve ser feita no lado ulnar do tendao do palmar longo par aproteger o ramo palmar cutaneo do nervo mediano. No existe plano internercos. O Acesso uma verdadeira disseco anatomica onde os nervos devem ser dissecados e preservados. 14Disseco superficial

Ao rebater a pele observa-se a fascia profunda e o tendao do palar longo.15

A fascia profunda foi incisada O palmar longo rebatido em direo ulna expondo o nervo mediano quando entra no tunel do carpo16

O ligamento transcerso do carpo desprendido no lado ulnar do nervo para evitar lesoes ao ramo mototor do musculo tenar.17Disseco cirrgica profunda

O nervo mediano rebatido lateralmente e os tendoes flexores so rebatidos em direa a ulna expondo o radio distal e a capsula articular. feita entao uma incisa~o na capsula artuclar para expor o carpo.18

RisocosO rampo palmar cutaneo do nervo mediano aparece 55 cm proximal a articulao do punho e desce ao longo do lado ulnar do tendao do musculo flexor radial do carpo antes de cruzxar o tetinaculo dos flexores. O maior perigo para est enervo se a inciso da pele no for angulada para o lado ulnar do antebrao.vasosO arco plamar superficial cruza a plama da mao no nivel da extremidade distal do pollegar estendido. O corte do reinaculo dos flexoreas as cegas pode lesar a arcada arterial caso o . No esta em perigo se o retinaculo for cortado de forma cuidadosa sob observao dirta em toda sua extensoa.19Acesos palmar ao nervo ulnarDescomrpesso do canal de Guyon( tnel ulnar) nos casos de compresso do nervo ulnar.

Inciso em curva, acompanhando a margem radial da eminecnia hipotenar e cruzando a articualao do puinho obliquamente a 60 graus. 5 a 6 cm de comprimento. No h plano internervos. 21Disseco superficial

O ligmaneto carpal palmar visto com o uma continuao da fascia profunda palmar e das fibras do flexor ulnar do carpo. 22

Disseco profunda

O nervo ulnar vulnervel quando:A Fascia no lado radial do flexor ulnar do carpo incisadaQuando o ligamento carpal palmar incisado. 24Acesso palmar aos tendes flexoresExplorao e reparo dos tendes flexoresExplorao e reparo dos nervos e vasos digitaisExposio da bainha fibrosa flexora para drenagem de secree spurulentasExciso de tumoresExciso de aponeurose palmar contratura de Dupuytren

Relaes das pregas . O trajeto da inciso palmar considera essas pregas e orienta-se em sentido diagnol entre elas. 26

Angulos em torno de 90 graus de um para o outro. Angulos menores podem levar a necrose. 27

Se houverem dilaceraes, devemos tentar manter mesmo assim a angulao de 90 graus. 28Disseco superficial

Rebater os retalhos depele com cuidado. Levantar junto com gordura subjacente. No mobilizar demais at atingir o nivel da bnainha dos flexores. Para reduzir o risco de necrose. 29Disseco profunda

I ncisar os tendoes flexores longitudinalmente. Para separar o feixe neurovascular, devemos abrir o ligamento de grayson, que uma fina camada de tecido fibroso que fica entre eles. 30Acesso mdiolateralReduo aberta e estabilizao de fraturas das falangesExposio da bainha flexora fibrosa e seu contedo.Exposio do feixe neurovascularInciso efetuada entre o nervo digital palmar proprio e o seu ramo dorsal. Pode ser feita com o dedo flexionado. 31

Disseco superficial

Formar retalho palmar da pele at a bainha dos flexores. Mantendo o feixe neurovascular no retalho aplamar. 33

Acesso plamar ao osso escafideEnxerto sseo para fraturas no consolidades do escafideExciso do tero proximal do escafideExcisao do processo estilide do rdioReduo aberta e fixao interna de fratura de escafide.

Inicia no tubprculo do osso e vai de porximal a distal entre o tendao do flecor radial do carpo e a artria radial. 36Disseco superficial

Iniciar incisando a fascia profunda no mesmo sentido da pele e identificar a artria radial. Rebat la lateralmente. 37Disseco profunda

Inciso na cpsula artiuclar do pundo sobre o escafide para expor-lhe os dois teros distais38