2004 - lesões do manguito rotador

Rev Bras Ortop _ Vol. 39, Nos 11/12 – Nov/Dez, 2004 621

LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

Lesões do manguito rotador*

Rotator cuff injuries*

RONALDO PERCOPI DE ANDRADE1, MÁRIO ROBERTO CHAVES CORREA FILHO2, BRUNO DE CASTRO QUEIROZ2

* From Hospital Madre Teresa, of Belo Horizonte, MG (HMTBH-MG), Brazil.

1. Shoulder and Elbow Surgeon; Head Instructor, Residência Médica de Orto-pedia e Traumatologia, HMTBH-MG, Brazil.

2. Shoulder and Elbow Surgeon, HMTBH-MG, Brazil.

ABSTRACT

Rotator cuff lesions represent a large group of diseases,ranging from acute tendinitis to all-components massiveinjury. There is a high prevalence, ranging from 7% to40%, which increases with age. Literature shows a realpossibility of evolution from partial lesions. Still unclear,the etiology is believed to be multifactorial, resulting fromavascularity, from age, or from eccentric loading, all thosefactors leading to fiber failure and consequent functionalreduction. This reduction would yield a humeral head rise,leading to secondary impingement at subacromial region.Internal impingement seems to be another disease com-ponent. With technological advancement of diagnosticmethods, partial lesions have been more precisely detect-ed, as chronic lesions prognosis is determinated by theirpattern and muscle fatty degeneration. Arthroscopy hasbrought a significant contribution for better understand-ing of lesions, correction of existing defects and associat-ed intra-articular lesions. Rotator cuff arthropathy is stillan ill-defined entity, with no adequate treatment methodas yet.

Key words – Shoulder; rotator cuff; lesion

* Trabalho realizado no Hospital Madre Teresa, de Belo Horizonte, MG(HMTBH-MG).

1. Cirurgião de Ombro e Cotovelo; Preceptor Chefe da Residência Médica deOrtopedia e Traumatologia do HMTBH-MG.

2. Cirurgião de Ombro e Cotovelo do HMTBH-MG.

Endereço para correspondência (Correspondence to): Av. Bernardo Monteiro, 1.440, ap. 1.201 – 30150-281 – Belo Horizonte, MG, Brazil. Tels.: +55 31 3273-3246/3261-6344. E-mail: [email protected]

Copyright RBO2004

ATUALIZAÇÃO / UPDATE

RESUMO

As lesões do manguito rotador representam um espec-tro de doenças que vão de uma tendinite aguda a umalesão maciça comprometendo todos seus componentes. Suaprevalência é alta e varia de 7 a 40%, aumentando de acor-do com a idade. A literatura mostra uma possibilidade realde evolução das lesões parciais. Sua patogênese é aindaobscura, mas acredita-se que ela seja multifatorial, resul-tando de avascularidade, idade ou carga excêntrica, fato-res que levam à falência de suas fibras e conseqüente di-minuição funcional. Esta predisporia a ascensão da cabeçaumeral, levando a impacto secundário na região subacro-mial. O impacto interno parece ser mais um componenteda afecção. Com o avanço tecnológico dos métodos de diag-nóstico, passaram-se a detectar, com mais precisão, as le-sões parciais, da mesma forma que se determina o prog-nóstico das lesões crônicas por meio de seu padrão e dadegeneração gordurosa da massa muscular. A artrosco-pia trouxe contribuição significativa pela possibilidade depermitir o melhor entendimento das lesões, de corrigir osdefeitos existentes e lesões intra-articulares associadas. Aartropatia do manguito continua sendo uma patologia mal-entendida e não há ainda um método adequado de trata-mento.

Unitermos – Ombro; manguito rotador; lesão

R.P. ANDRADE, M.R.C. CORREA FO & B.C. QUEIROZ

622 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, Nos 11/12 – Nov/Dez, 2004

INTRODUÇÃO

As lesões do manguito rotador constituem uma causa fre-qüente de dor no ombro em pessoas de todas as idades. Essacondição patológica representa um espectro de doenças, quevaria de uma tendinite aguda reversível até uma lesão maciçaenvolvendo todos os seus componentes.

O grande número de publicações sobre o assunto tem de-monstrado dois aspectos fundamentais: o reconhecimento dagrande complexidade anatômica e funcional do ombro e aconceituação da doença do manguito rotador como uma sín-drome que engloba um conjunto de sinais e sintomas, relacio-nados não somente ao arco coracoacromial e ao impacto suba-cromial, mas também a outras estruturas e eventos, como oimpacto interno, o labrum glenoidal e as instabilidades gle-noumerais(1,2,3).

ANATOMIA FUNCIONAL

O manguito rotador (MR) é formado por quatro músculosque se originam na escápula e se inserem nos tubérculos doúmero (supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor esubescapular). Seus tendões tornam-se confluentes entre si ea cápsula articular quando se aproximam de suas inserções. OMR trabalha como unidade combinada para estabilizar a ca-beça do úmero na cavidade glenóide; o adjetivo rotador pode-ria perfeitamente ser substituído por compressor, provavel-mente o componente mais importante entre as suas múltiplasfunções. Ele comprime a cabeça umeral contra a glenóide, au-mentando a estabilidade, resistindo ao deslizamento e à trans-lação da mesma (nos sentidos ântero-posterior e ínfero-supe-rior), permitindo ainda alguma rotação em torno dos seus trêsmaiores eixos (ântero-posterior, médio-lateral e diáfiso-ume-ral), isoladamente ou em conjunto. Nas amplitudes médias demovimento, todos os estabilizadores estáticos da articulaçãoglenoumeral estão relaxados e, nesta situação, a estabilidadearticular é quase que exclusivamente garantida pelo MR(2,3).

O efeito compressivo exercido pelo MR é relativamente in-dependente da posição em que se encontra a articulação, em-bora nos movimentos de deslizamento e translação sua fun-ção se alterne. Em abdução e rotação neutra, o infra-espinhosoé depressor da cabeça umeral, mas em abdução e rotação ex-terna, ele se torna elevador. O infra-espinhoso, juntamente como redondo menor, são os únicos rotadores externos(2,3,4,5).

O subescapular é depressor mais efetivo em rotação exter-na. Tem pouco efeito na translação ântero-posterior em abdu-ção e rotação externa, sendo importante rotador interno nosúltimos graus desse movimento.

INTRODUCTION

Rotator cuff lesions are a frequent cause of pain shoulderin all age groups. This pathological condition represents abroad disease spectrum, ranging from acute, reversible ten-dinitis, to a massive lesion involving all components.

A large number of publications on the subject has showntwo fundamental aspects: the recognition of high shoulderanatomical and functional complexity, and the concept ofrotator cuff disease as a syndrome encompassing a group ofsigns and symptoms not only related to coracoacromial archand subacromial impingement, but also to other structuresand events such as internal impingement, glenoid labrum,and glenohumeral instabilities(1,2,3).

FUNCTIONAL ANATOMY

The rotator cuff (RC) is formed by four muscles that orig-inate from the scapular bone, inserting on the humerus tu-berosity (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, and sub-scapularis muscles). Their tendons are confluent and mergeto the joint capsule at the attachment site. The RC functionsas a combined unit to stabilize the humeral head within theglenoid cavity; the adjective rotator could perfectly be re-placed by compressor – probably the most important com-ponent among its multiple functions. The rotator cuff in-creases stability by compressing the humeral head againstthe glenoid cavity, resisting to anteroposterior and infero-superior lateral displacement and translation, and still al-lowing some rotation around its three major axis (antero-posterior, mid-lateral, and diaphyseal-humeral), eitherisolated or conjointly. At mid range of motion, all gleno-humeral joint static stabilizers are relaxed, and joint stabil-ity is almost exclusively yielded by the RC(2,3).

The compressive effect exerted by RC is relatively inde-pendent from the joint position, despite the function recip-rocates during displacement and translation. In abductionand neutral rotation, the infraspinatus muscle is a humeralhead depressor; conversely, during abduction and externalrotation, the infraspinatus muscle is a head elevator. In-fraspinatus, along with teres minor muscle, are the only ex-ternal rotators(2,3,4,5).

The subscapularis muscle is most effective during exter-nal rotation. It has little effect upon anteroposterior trans-lation during abduction and external rotation, despite be-ing an important internal rotator at the last degrees of suchmotion.



O supra-espinhoso é importante estabilizador e compres-sor da cabeça umeral e está ativo em qualquer movimentoenvolvendo a elevação do membro superior(2,3,4,5,6).

A eletroneuromiografia dinâmica mostrou que os múscu-los do MR e o deltóide são ativos em todo arco de flexo-abdu-ção, parecendo que os primeiros agem para contrapor-se àsforças de cisalhamento geradas pelo músculo deltóide. Esseefeito combinado da ação sinérgica do MR gera um efeito com-pressivo da cabeça umeral contra a glenóide(7).

O MR também se beneficia das ações de outros músculosno desempenho de suas funções, ou por sinergia ou pela cria-ção de um ambiente biomecânico mais adequado. A funçãodo deltóide demonstra claramente esse fenômeno. No inícioda elevação, com o membro superior em adução, a sua con-tração produz uma força de cisalhamento em direção cranial.O deltóide ântero-lateral, pela direção de suas fibras contor-nando o tubérculo maior, cria uma força que se opõe à pri-meira e aumenta o efeito compressivo e a estabilidade gle-noumeral. A criação de melhor ambiente biomecânico éexemplificada pela ação dos estabilizadores da escápula, quepermitem a sua rotação superior no plano coronal durante aelevação do membro superior e previnem contato anormal dotubérculo maior e do manguito rotador com o arco coraco-acromial(2,3,4,5,6).

PREVALÊNCIA E HISTÓRIA NATURAL

Estudos em cadáveres, nos quais a correlação com sinto-mas ou fatores demográficos não pode ser feita, mostraramque a prevalência de lesões transfixantes do manguito rotadorvaria entre 7 e 40% e que as lesões parciais são mais comunsque as totais(1,2,4,8).

Loeher e Uhthoff, em 306 ombros de 153 cadáveres, en-contraram 32% de lesões parciais e 19% de totais(9). Fukuda,em 249 cadáveres, encontrou 13% de lesões parciais e 7% detotais; das lesões parciais, 2,4% eram na parte bursal do ten-dão, 7,2% intratendinosas e 3,6% na parte articular(10).

Estudos clínicos mostraram que as lesões na superfície ar-ticular são duas a três vezes mais comuns que na superfíciebursal(11,12,13).

As lesões intratendinosas são menos freqüentes, compro-metendo 7,9 a 13,6% nas séries de Fukuda e de 25,6% na deWright e Cofield(10,14).

A aparente pobreza de publicações sobre as lesões intra-tendinosas é devida à dificuldade de diagnóstico. Em razãodisso, os relatos de distribuição de cada tipo de lesão por certonão refletem o verdadeiro grau de ocorrência.

Supraspinatus muscle is an important humeral head sta-bilizer and compressor, which is consistently active duringany motion involving the upper limb elevation(2,3,4,5,6).

Dynamic electromyography has showed that RC and del-toid muscles are active during all flexion-abduction arch ofmotion; the former seem to counteract lateral displacementforces generated by the deltoid muscle. Such effect, com-bined with RC synergistic action, generates a compressiveeffect of the humeral head against the glenoid(7).

RC also benefits from the actions of other muscles whenperforming their functions, either by synergy or by the cre-ation of a more adequate biomechanical environment. Thedeltoid muscle function clearly demonstrates this phenome-non. When elevation is started, with the upper limb in ad-duction, its contraction produces a lateral displacement forcetowards cranial direction. The anterolateral deltoid musclefibers around the greater tuberosity create a force that isopposed to the former, increasing the compressive effect,and enhancing glenohumeral stability. The creation of animproved biomechanical environment is exemplified by theaction of scapular stabilizers, which allow scapular upperrotation at the coronal plane during the upper limb eleva-tion, preventing an abnormal contact between greater tu-berosity and rotator cuff with the coracoacromial arch(2,3,4,5,6).

PREVALENCE AND NATURAL HISTORY

Studies in corpses, where symptom or demographic fac-tor correlation cannot be made, have showed that preva-lence of transfixing rotator cuff lesions ranges from 7% to40%, and that partial lesions are more common than totallesions(1,2,4,8).

Loeher and Uhthoof, in 306 shoulders from 153 cadav-ers, found 32% of partial lesions and 19% of total lesions(9).Fukuda, in 249 cadavers, found 13% of partial lesions and7% of total lesions; of partial lesions, 2.4% were at the bur-sal part of the tendon, 7.2% were within the tendon, and3.6% at the articular portion(10).

Clinical studies have showed that lesions at the articularsurface are two to three times more common than those le-sions at the bursal surface(11,12,13).

Intratendinous lesions are less frequent, appearing from7.9% to 13.6% in Fukuda’s series, and 25.6% in Wrightand Cofield series(10,14).

The apparent paucity of publication on intratendinouslesions is due to diagnostic difficulty. For that reason, re-ports on the distribution of each lesion type certainly do notreflect the real grade of occurrence.



Como as lesões podem ser assintomáticas, esta seria outrapossibilidade de erro de avaliação. Sher et al, utilizando res-sonância magnética em 96 indivíduos assintomáticos, encon-traram lesões em 34%; naqueles com mais de 60 anos essenúmero subiu para 54%(13).

Além das dificuldades para estabelecer a exata incidênciadas lesões do manguito e suas características, pouco se sabede sua história natural.

Yamanaka e Matsumoto seguiram com artrografia 40 le-sões articulares do supra-espinhoso durante dois anos: 10%desapareceram, 10% diminuíram e 80% aumentaram ou evo-luíram para lesão completa(15).

Quando e por que lesões assintomáticas se tornam sinto-máticas é outro desafio também a ser esclarecido. Lashgari eYamaguchi estudaram com ultra-sonografia bilateral um gru-po de 45 pacientes com rupturas assintomáticas. Numa revi-são feita com cinco anos, 51% dos pacientes se tornaram sin-tomáticos; em 39% destes houve aumento do tamanho dalesão(1).

Estudos clínicos demonstraram que o desbridamento ar-troscópico de lesões parciais da superfície articular do supra-espinhoso não se mostrou eficiente, pois numa segunda ar-troscopia não havia evidências de cura(11,16,17).

FISIOPATOLOGIA

Na patogênese das lesões do MR a literatura define duasdiferentes causas: 1) intrínseca e 2) extrínseca ou traumática.

A primeira considera que a causa primária seria um proces-so degenerativo relacionado ao envelhecimento natural dostendões (entesopatia), devido a mudanças na vascularizaçãodo manguito ou outras alterações metabólicas associadas coma idade. Segundo Neer, Codman, em 1934, foi o primeiro adescrever a “zona crítica”, uma porção do tendão do supra-espinhoso localizada a 1cm medial à sua inserção no tubércu-lo maior, na sua parte articular, como o local de maior mudan-ça degenerativa. Ele pensava que processos degenerativos emassociação com trauma eram responsáveis pela ruptura domanguito(5). Sua teoria continua recebendo o suporte daque-les que consideram a lesão degenerativa como começandopelo lado articular dos tendões(1,3,9,10,11,16).

Foi observado um suprimento vascular esparso na inserçãodo supra-espinhoso, correspondente a sua parte articular e umarica vascularização no lado bursal(9).

Autópsias em cadáveres demonstraram que a maioria daslesões ocorria no lado articular, sugerindo que as mudançasdegenerativas e o suprimento vascular insuficiente eram fato-res patogênicos importantes, havendo evidências claras de

Another possibility of assessment error would be fromasymptomatic lesions. Sher et al, employing magnetic reso-nance imaging in 96 asymptomatic individuals, found le-sions in 34% of the subjects; that number rose to 54% forthose above 60 years of age(13).

Little is known on the natural history, besides the difficul-ty to exactly establish the incidence of rotator cuff lesionsand their features.

Yamanaka and Matsumoto arthrographically followed 40articular supraspinatus tendon lesions during two years:10% disappeared, 10% lessened, and 80% either increasedor evolved to a complete lesion(15).

Another challenge to be clarified is when and why as-ymptomatic lesions become symptomatic. Lashgari andYamaguchi studied a group of 45 patients with asymptom-atic ruptures by bilateral ultrasound. At the five-year fol-low-up, 51% of patients were symptomatic, and 39% of thosepatients had an increase of the lesion size(1).

Clinical studies have demonstrated the inefficacy of su-praspinatus articular surface partial lesion arthroscopic de-bridement, as a second arthroscopy had not showed evi-dence of cure(11,16,17).

PATHOPHYSIOLOGY

Literature defines two different causes for RC lesion etio-pathology: 1) intrinsic; 2) extrinsic or traumatic.

The former considers that the primary cause would be adegenerative process related to natural tendon aging (en-thesopathy), due to either rotator cuff vascularity changesor metabolic changes associated to aging. According to Neer,Codman was the first to describe, in 1934, the “critical zone”– a portion of the supraspinatus tendon located 1 cm medi-ally to its greater tuberosity insertion, corresponding to thearticular part with the deepest degenerative change. He con-sidered that degenerative processes associated to traumawere responsible for rotator cuff ruptures(5). His theory isstill supported by those who consider that degenerative le-sion starts at the articular aspect of the tendons(1,3,9,10,11,16).

A sparse vascular supply has been observed at the su-praspinatus attachment, corresponding to the articular as-pect, with a rich vascularity at the bursal side(9).

Autopsies in cadavers have demonstrated that most le-sions occurred at the articular aspect, suggesting that de-generative changes and insufficient vascular supply wereimportant etiological factors, showing clear evidence of pre-existing degenerative changes related to aging because ofmicrotrauma. Therefore, all those indications lead us to be-



preexistirem mudanças degenerativas relacionadas à idadecomo conseqüência de microtrauma. Portanto, todos esses in-dicativos nos levam a crer que a doença do manguito sejauma tendinopatia intrínseca causada por avascularidade, ida-de ou sobrecarga de uso(9,10,16).

Para Nirschl et al, 90 a 95% das anormalidades do mangui-to são secundárias a trauma, sobrecarga em tensão ou excessode uso(16).

Em 1972, Neer descreveu que o atrito anormal entre o arcocoracoacromial e os tendões seria a causa da lesão que eledenominou de síndrome do impacto subacromial. Em adição,fricção e atrito na superfície do acrômio poderiam agravar asmudanças degenerativas do manguito, conduzindo a uma le-são completa(18).

Bigliani et al descreveram tipos morfológicos de acrômio(planos, curvos e ganchosos) e que as lesões eram iniciadaspelo impacto subacromial; na presença de acrômios curvos eganchosos, a predisposição seria maior(19).

A literatura atual vem mostrando que os fatores extrínse-cos, como o esporão acromial, têm papel secundário na lesãodo manguito rotador e que sua etiologia, na verdade, é multi-fatorial. As alterações do manguito são devidas a fatores intrín-secos, como lesão degenerativa intra-substancial ou tendino-se, causada por avascularidade, idade ou sobrecarga excêntrica.Isso levaria à falência de suas fibras e, conseqüentemente, adiminuição funcional. Esta facilitaria a ascensão da cabeçaumeral, levando-a ao impacto secundário na região subacro-mial. Como a cabeça umeral fica contida no arco coracoacro-mial, resultaria também, em decorrência, modificação estru-tural secundária no formato do acrômio(10,11,16).

Recentemente, descreveram-se lesões intra-articulares se-cundárias ao impacto interno principalmente em jovens atletasarremessadores. A interação repetitiva entre a superfície in-terna do manguito e a glenóide póstero-superior seria o fatorresponsável por tal lesão(20,21).

Walch et al e Paley et al, independentemente, descreverama ocorrência de contato entre a superfície interna do manguitoe a borda póstero-superior da glenóide quando o braço se en-contra em abdução/rotação externa e extensão. Eles concluí-ram que as mudanças observadas no manguito e labrum eramresultado de um impacto interno(20,21). O estudo original deWalch et al incluiu jogadores de vôlei e tênis e mostrou que76% dos pacientes tinham lesões articulares e 71%, esgarça-mento do labrum póstero-superior(20).

Estudos em cadáver e clínicos – durante artroscopia emvivo – demonstraram que o contato entre o manguito e a gle-nóide póstero-superior poderia ser fisiológico(22,23).

lieve that rotator cuff disease is an intrinsic tendon patholo-gy caused by avascularity, aging, or overloading(9,10,16).

For Nirschl et al, 90% to 95% of rotator cuff abnormali-ties are secondary to trauma, tension overloading, or over-use(16).

In 1972, Neer described that abnormal attrition betweenthe coracoacromial arch and the tendons would be the causeof a lesion that he named subacromial impingement syn-drome. In addition, friction and attrition at the acromialsurface could worsen rotator cuff degenerative changes,leading to a complete lesion(18).

Bigliani et al described acromial morphologic types (flat,curved, and hooked), and that lesions were triggered by sub-acromial impingement; the presence of a curved and hookedacromium would lead to higher predisposition(19).

The current literature has showed that extrinsic factors,such as acromial spurs, have a secondary role in the rotatorcuff lesion, and that its etiology is actually multifactorial.Rotator cuff changes are due to intrinsic factors such asintratendinous degenerative lesions or tendinosis, which arecaused by avascularity, aging, or eccentric overloading. Thatwould lead to the failure of fibers and consequent function-al reduction. This reduction would facilitate humeral headrise, leading to a secondary impingement at subacromialregion. As the humeral head is contained within the cora-coacromial arch, the result would also be a secondary struc-tural change of the acromial shape(10,11,16).

More recently, intra-articular lesions secondary to inter-nal impingement, mostly in young, throwing athletes, havebeen described. The repetitive interaction between the rota-tor cuff inner surface and the posterosuperior glenoid wouldbe the factor responsible for that lesion(20,21).

Walch et al and Paley et al independently described theoccurrence of contact between rotator cuff internal surfaceand the posterosuperior edge of the glenoid when the arm ispositioned in abduction/external rotation and extension. Theyconcluded that rotator cuff and labrum observed changeswere the result of an internal impingement(20,21). The origi-nal study from Walch et al included volleyball and tennisplayers, and showed that 76% of patients had articular le-sions, and 71% had posterosuperior labrum scraping(20).

Clinical (during arthroscopy) and cadaver studies havedemonstrated that the contact between rotator cuff and pos-terosuperior glenoid could be of physiological nature(22,23).

However, with athletic activities, such physiologic con-tact could be more intense and more frequent, leading to thedevelopment of impingement and pain(24).



No entanto, com as atividades atléticas esse contato fisio-lógico poderia ser mais intenso e freqüente, levando com otempo ao desenvolvimento de impacto e dor(24).

Desde a descrição original, três modelos de impacto inter-no têm sido discutidos:

Andrews e Dugas demonstraram que arremessadores debeisebol apresentavam, com freqüência, frouxidão da cápsu-la anterior da glenoumeral, representada clinicamente por ex-cessiva rotação externa e restrição da rotação interna, con-cluindo que o impacto interno seria atribuído a instabilidadeglenoumeral nos mais variados graus(25).

Segundo Paley et al, os atletas têm estiramento da cápsulaanterior e isso levaria ao impacto interno, mas não reconhece-ram a contratura da cápsula posterior(21).

Burkhart e Morgan demonstraram que a cápsula posterior,quando contraturada, determina uma translação imprópria dacabeça umeral, causando lesão da âncora do bíceps, e que ocontato repetitivo com a superfície articular do manguito podecausar desgarro do labrum póstero-superior (peel back me-chanism), levando a delaminação junto a glenóide póstero-superior(26).

Mais recentemente, tem-se tentado demonstrar que o im-pacto interno não é condição exclusiva de atletas arremessa-dores, mas que ocorre também na população em geral, duran-te o movimento de flexão provocada pelas atividades forçadasde vida diária e não apenas em abdução/rotação externa/ex-tensão. Essa seria mais uma contribuição para a patogêneseda doença do manguito rotador(27).

QUADRO CLÍNICO

A dor é o principal sintoma. Habitualmente, ela se localizana região ântero-lateral do ombro e face lateral do braço e suaintensidade é variável. A maioria dos pacientes se queixa dedor noturna e dificuldade ou incapacidade de deitar-se sobreo lado afetado, sendo este um aspecto muito característico econstante da doença do manguito rotador(2,3,4,5,6,7,8,10).

Uma anamnese minuciosa é fundamental. O tempo de evo-lução dos sintomas e suas características, o tipo de ocupaçãoprofissional ou de prática esportiva, a história de um ou maiseventos traumáticos e tratamentos prévios (fisioterapia, infil-trações, etc.), a dominância, a idade e o sexo são informaçõesvaliosas.

No exame físico são pesquisadas assimetrias das cinturasescapulares, atrofias das fossas supra e infra-espinhais, cica-trizes e deformidades da coluna cervicotorácica. A mensura-ção das amplitudes ativas e passivas dos ombros é imprescin-dível para a diferenciação com outras lesões (capsulite adesiva,

Since the original description, three models of internalimpact have been discussed:

Andrews and Dugas demonstrated that baseball pitchersfrequently presented with glenohumeral anterior capsuleloosening, clinically represented by excessive external rota-tion and internal rotation restriction, reaching the conclu-sion that the internal impingement would be attributed to avariable degree of glenohumeral instability(25).

According to Paley et al, athletes have anterior capsulestretching, and this would lead to internal impingement, butthey have not recognized the posterior capsule contracture(21).

Burkhart and Morgan demonstrated that the posteriorcapsule, when contractured, determines an improper hu-meral head translation, causing a biceps anchor lesion; therepetitive contact with the rotator cuff articular surface maycause a posterosuperior labrum straying (peel back mecha-nism), leading to posterosuperior glenoid stripping(26).

More recently, one has attempted to demonstrate that theinternal impingement is not a pitcher’s exclusive condition,but also occurring in the general population during the flex-ion motion produced by the forceful daily living activities,and not only in abduction/external rotation/extension. Thatwould be another contribution for rotator cuff disease patho-genesis(27).

CLINICAL PICTURE

Pain is the main symptom. It is usually at the anterolater-al aspect of the shoulder and lateral aspect of the arm, withvariable intensity. Most patients complain of night pain anddifficulty or inability of lying down on the affected side, whichis a very characteristic and constant aspect of the rotatorcuff disease(2,3,4,5,6,7,8,10).

A meticulous anamnesis is fundamental. Symptom evolu-tion period and characteristics, the kind of professionaloccupation or sports practice, the history of one or moretraumatic events, previous treatments (physiotherapy, infil-trations, etc.), dominance, age, and sex are valuable infor-mations.

On physical examination, asymmetries of the shouldergirdle, atrophy of supraspinal and infraspinal fossae, scarsand deformities of cervical and thoracic spine are sought.Shoulder active and passive range of motion measurementis essential for the differentiation with other lesions (adhe-sive capsulitis, glenohumeral arthrosis, etc.) The presenceof often-painful crepitus on shoulder passive rotation is alsovery suggestive and characteristic. Rotator cuff irritationsigns can be demonstrated by several maneuvers: these in-



artrose glenoumeral, etc.). A presença de crepitações à rota-ção passiva do ombro, muitas vezes dolorosa, é também bas-tante sugestiva e característica. Os sinais de irritação do man-guito rotador podem ser demonstrados por diversas manobras:as de Neer, Hawkins e Yochum para o impacto ântero-supe-rior e as de Speed (palm-up test), Yergason e O’Brien para obíceps e a âncora do bíceps. Um arco doloroso de 60o a 120o

de abdução no plano da escápula é também um sinal irritati-vo. Algumas manobras permitem avaliar componentes espe-cíficos do manguito rotador: o teste de Jobe para o supra-espinhoso, os testes de Gerber (lift-off e o belly-press) e oaumento da rotação externa em abdução para o subescapulare o teste de Patte para o infra-espinhoso e o redondo menor.Os sinais da cancela (incapacidade de se manter a rotaçãoexterna máxima ativa em adução) e o “hornblow sign” – sinaldo chifre caído – que é a incapacidade de se manter a rotaçãoexterna máxima ativa em abdução de 90o – demonstram le-sões dos rotadores externos e estão geralmente presentes emlesões maciças crônicas irreparáveis. O teste de Neer (injeçãode 10ml de lidocaína a 1% na bursa subacromial) é uma ferra-menta valiosa na diferenciação entre bursites e lesões do su-pra-espinhoso(4,5,8).

MÉTODOS DE IMAGEM

As lesões do manguito rotador são avaliadas por meio deradiografias, artrografia, ultra-sonografia, ressonância mag-nética e artrorressonância magnética. As radiografias simplesdo ombro, embora não permitam a visualização das lesões,podem mostrar sinais indiretos importantes, tais como escle-rose e cistos do acrômio e do tubérculo maior (indicativos deimpacto crônico), além da morfologia do acrômio e a medidado espaço acromioumeral (distância entre o acrômio anteriore a parte mais alta da cabeça umeral na incidência ântero-posterior, que varia de 7 a 12mm e pode estar diminuída naslesões do manguito rotador)(8,28,29,30).

A artrografia, outrora muito utilizada, permite o diagnósti-co de lesões parciais articulares e lesões completas.

A ultra-sonografia é um método barato, não invasivo e efi-caz. Tem a desvantagem de não permitir a avaliação quantita-tiva fidedigna do manguito rotador remanescente e de ser ope-rador-dependente.

A ressonância magnética é considerada como método maisacurado para a detecção das lesões e para a avaliação da suaextensão, da qualidade do tecido remanescente e da quantifi-cação da degeneração gordurosa dos ventres musculares domanguito rotador. O grau de degeneração gordurosa é um fa-tor prognóstico importante, devido à correlação positiva exis-

clude Neer, Hawkins, and Yochum’s for anterosuperior im-pingement, and Speed (palm-up test), Yergason, and O’Brien’sfor the biceps and biceps anchor tests. A painful arch from60 degrees to 120 degrees of scapular plane abduction isalso an irritative sign. Some maneuvers yield the evaluationof rotator cuff specific components: Jobe’s test serves forthe assessment of supraspinatus; Gerber’s test (lift-off andbelly-press) and increased external rotation in abductionfor subscapularis testing; and Patte’s test for infraspinatusand teres minor testing. The lag (inability of keeping active,maximal external rotation in adduction) and the drop (in-ability of keeping active, maximal external rotation in 90degrees of abduction) signs demonstrate external rotatorlesions, and are usually present in chronic, irreparable massi-ve lesions. The Neer’s test (injection of 10 ml of 1% lidocainein subacromial bursa) is a valuable tool for the differentia-tion of bursitis and supraspinatus lesions(4,5,8).

IMAGING METHODS

Rotator cuff lesions are evaluated by X-rays, arthrogra-phy, ultrasound, magnetic resonance imaging, and magneticresonance arthrography. Despite the lack of lesion visual-ization, shoulder simple X-rays can show important indi-rect signs such as acromial and greater tuberosity sclerosisand cysts (indicating chronic impingement). The acromialmorphology and acromiohumeral space measurement (dis-tance between anterior acromium and the highest part ofhumeral head on the anteroposterior view, which rangesfrom 7 to 12 mm; it can be reduced in rotator cuff lesions) canalso be obtained(8,28,29,30).

Formerly widely employed, the arthrography allows thediagnosis of partial and complete articular lesions.

Ultrasound is a cheap, non-invasive, and effective inves-tigation method. It has the disadvantages of not allowingreliable quantitative evaluation of remaining rotator cuff,and it is operator-dependent.

Magnetic resonance imaging is considered as the mostaccurate method for lesion detection and for extension, qual-ity of the remaining tissue, and quantification of rotator cuffmuscles fatty degeneration assessment. The degree of fattydegeneration is an important prognostic factor, owing toexisting positive correlation between its quantity and thesize of supraspinatus rupture (regarding the infraspinatusmuscle, there may be degeneration in the absence of its rup-ture). Fatty degeneration is quantified by the Goutalier clas-sification (initially proposed for the study by computerizedtomography, and then adapted for magnetic resonance im-



tente entre a sua quantidade e o tamanho da ruptura do supra-espinhal (em relação ao infra-espinhal, pode haver degenera-ção na ausência de uma ruptura do mesmo). A degeneraçãogordurosa é quantificada pela classificação de Goutalier (pro-posta inicialmente para estudo por meio de tomografia com-putadorizada e depois adaptada para a ressonância magnéti-ca). Ela descreve cinco estágios: 0 = músculo normal, ausênciade gordura; 1 = mínima infiltração gordurosa; 2 = menos gor-dura do que músculo; 3 = tanta gordura quanto músculo; e 4 =mais gordura do que músculo(8).

A artrorressonância magnética, com injeção de gadolíneodiluído na articulação, é especialmente útil na detecção delesões parciais do supra-espinhoso, do infra-espinhoso e dosubescapular, de lesões labrais, da âncora do bíceps e dos li-gamentos glenoumerais(3,4,8,29).

CLASSIFICAÇÃO

As lesões do manguito rotador podem ser classificadas devárias maneiras: em relação à espessura (parciais ou não trans-fixantes e completas ou transfixantes), ao tamanho da lesãoquando completa (pequena, < 1cm; média, de 1 a 3cm; gran-de, de 3 a 5cm; e maciça, de mais de 5cm), ao grau de retraçãodo coto tendinoso em relação à cabeça umeral (distais ou peri-insercionais, intermediárias e proximais), à cronologia (agu-das, crônicas e crônicas agudizadas) e à etiologia (traumáticas,microtraumáticas, degenerativas, associadas às instabilidades,etc.)(29,30).

As lesões parciais podem ser classificadas de acordo com asua localização (bursal, articular e intratendinosa) e de acordocom a sua espessura e o seu tamanho (grau I ≤ 25% ou até3mm; grau II = 50% ou de 3 a 6mm; e grau III ≥ 50% ou >6mm).

Neer classificou as lesões do manguito rotador em três es-tágios: I = edema e hemorragia, idade típica < 25 anos; II =fibrose e tendinite, idade típica entre 25 e 40 anos; e III =osteófitos e ruptura tendinosa, idade típica > 40 anos(5).

Fukuda modificou a classificação de Neer, colocando aslesões parciais em um estágio II modificado(10).

TRATAMENTO

Não existe um tratamento uniforme para as lesões sintomá-ticas do manguito rotador. A população acometida é muitovariável e heterogênea, com faixas etárias, níveis de ativida-de, expectativa, intensidade de sintomas e graus de incapaci-dade muito diferentes, A identificação e a correção da causaou das causas das lesões é muito importante(3,4,5,8,28,29).

aging). It describes five stages: 0, normal muscle, fat ab-sence; 1, minimum fatty infiltration; 2, less fat than muscle;3, equal amount of fat and muscle; and 4, more fat thanmuscle(8).

The magnetic resonance imaging arthrography, with in-tra-articular diluted gadolinium injection, is especially usefulfor the detection of partial supraspinatus, infraspinatus, andsubscapularis lesions; labral lesions; biceps anchor lesion;and glenohumeral ligaments lesions(3,4,8,29).

CLASSIFICATION

Rotator cuff lesions can be classified by several manners:regarding the thickness (partial or non-transfixing, and com-plete or transfixing); regarding the lesion size, as complete(small, < 1 cm; middle, from 1 to 3 cm; large, from 3 to 5cm; and massive, more than 5 cm); regarding degree of ten-dinous stump retraction in relation to the humeral head (dis-tal or per-insertional, intermediate, and proximal); regard-ing the chronology (acute, chronic, and chronic with acuteflare-up); and regarding the etiology (traumatic, microtrau-matic, degenerative, associated to instabilities, etc)(29,30).

Partial lesions can be classified according to their loca-tion (bursal, articular, and intratendinous), and accordingto their thickness and size (grade I, ≤ 25%, or up to 3 mm;grade II = 50%, or from 3 to 6 mm; and grade III ≥ 50%, or> 6 mm). Neer classified rotator cuff lesions in three stages:stage I, edema and hemorrhage, typically < 25 years of age;stage II, fibrosis and tendinitis, typical age between 25 and40 years of age; and stage III, presence of osteophytes andtendon rupture, typically > 40 years of age(5).

Fukuda modified Neer’s classification, placing partial le-sions within a modified stage II(10).

TREATMENT

There is no single, uniform treatment for symptomaticlesions of rotator cuff. Affected population is variable andheterogeneous, with different age groups, activity levels, ex-pectations, symptom intensity, and disability degrees. Theidentification correction of causes of lesions is very impor-tant(3,4,5,8,28,29).

The risks and benefits of surgical and non-surgical treat-ments should be considered and discussed with the patient.Conservative treatment offers the advantage of avoiding sur-gery and its inherent complications (infection, lesions tonerves and to deltoid muscle). Disadvantages include thepossibility of symptom recurrence and, more importantly,lesion aggravation and chronic degenerative changes (at-



Os riscos e benefícios do tratamento cirúrgico e não-cirúr-gico devem ser considerados e discutidos com o paciente. Otratamento conservador oferece a vantagem de evitar a cirur-gia e as suas complicações inerentes (infecção, lesões nervo-sas e do deltóide). Suas desvantagens: possibilidade de recor-rência dos sintomas e, mais importante, o agravamento dalesão e alterações degenerativas crônicas (atrofia, degenera-ção gordurosa e retração dos tendões) que poderiam compli-car um eventual tratamento cirúrgico futuro e influenciar ne-gativamente na qualidade de seu resultado final. O tratamentocirúrgico oferece a possibilidade de alívio da dor e, possivel-mente, a prevenção de alterações crônicas(4,5,8,29,31,32).

Esquematicamente, os pacientes portadores de lesões domanguito rotador podem ser divididos em três grupos – I:aqueles sem risco de desenvolver alterações irreversíveis numfuturo próximo com o tratamento não-cirúrgico; II: aquelesem risco de desenvolvê-las; e III: aqueles que já as desenvol-veram. Os pacientes do grupo I apresentam tendinite ou rup-turas parciais e podem ser tratados, pelo menos inicialmente,de forma não-cirúrgica, com boas probabilidades de cessaçãodos seus sintomas.

No grupo II estão incluídos os pacientes portadores de le-sões completas pequenas ou médias, indivíduos com menosde 60 anos de idade, as rupturas agudas de qualquer tamanhoe as rupturas associadas com disfunção recente. Esses devemser tratados cirurgicamente.

O grupo III é composto por pacientes com mais de 70 anosde idade portadores de rupturas crônicas. Esses podem sertratados, na maioria das vezes, não cirurgicamente(1).

TRATAMENTO CONSERVADOR

O tratamento conservador consiste na combinação dasmodalidades abaixo descritas:

Infiltração de corticosteróides – Atua diminuindo o pro-cesso inflamatório e, conseqüentemente, a dor, facilitando as-sim a reabilitação. Os efeitos nocivos dessas substâncias sãobem conhecidos (atrofia e piora da qualidade tissular, que po-deriam dificultar um eventual reparo cirúrgico futuro) e, porisso, devem ser usadas com cautela, sendo recomendadas nomáximo três infiltrações, com um intervalo mínimo de trêsmeses entre elas(1,4,5,8).

Antiinflamatórios não-esteróides e ultra-som – Embora nãoexistam estudos controlados avaliando a eficácia dessas mo-dalidades especificamente no tratamento das lesões do man-guito rotador, elas são amplamente utilizadas em todo o mun-do. Atuam aumentando o fluxo sanguíneo e diminuindo oprocesso inflamatório(1,4,5,8).

rophy, fatty degeneration and tendon retraction) that mightcomplicate an eventual future surgical treatment, and nega-tively influence in the quality of the final result. Surgicaltreatment offers the possibility of pain relief and, most like-ly, the prevention of chronic changes(4,5,8,29,31,32).

Schematically, patients with rotator cuff lesions can bedivided into three groups. Group I include those without therisk of developing irreversible changes in a near future, incase of non-surgical treatment. Group II includes those atrisk of developing irreversible changes. And group III in-cludes those who have already developed irreversible chang-es. The patients from group I present tendinitis or partialruptures and can be treated without surgery, at least initial-ly, with good chances of symptom cessation.

Group II includes patients with small, complete or mid-size lesions; subjects with less than 60 years of age; acuteruptures of any size; and ruptures associates with recentdysfunction. Those patients should be surgically treated.

Group III is made up of patients above 70 years of age,having chronic ruptures. Those patients can be non-surgi-cally treated in most occasions(1).

CONSERVATIVE TREATMENT

Conservative treatment consists in the combination of be-low-cited modalities:

Corticosteroid injection – It works decreasing the inflam-matory process and, consequently, pain, thus facilitating re-habilitation. Noxious effects of those drugs are well known(tissue atrophy and quality worsening, which may compli-cate an eventual future surgical repair). For this reason,they should be carefully used, with at the most three infiltra-tions recommended, having a minimum interval of threemonths among each of them(1,4,5,8).

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and ultrasound –Although there are no controlled studies evaluating the ef-fectiveness of those modalities specifically for the treatmentof rotator cuff lesions, they are widely used in everywhere.They work through increased blood flow, and decreasingthe inflammatory process(1,4,5,8).

Phonophoresis – In this modality, ultrasound is used totransdermally administrate steroid or nonsteroidal drugs toavoid their systemic side effects. It has been widely employed,although its effectiveness has not been definitively provedyet.

Kinesiotherapy – It is the most important part of non-surgical treatment, and is divided into two phases: in the 1st

phase, stretching exercises are instituted aiming to obtain



Fonoforese – Nesta modalidade o ultra-som é utilizado paraa administração de medicamentos esteróides ou não-esterói-des por via transdérmica para evitar os seus efeitos colateraissistêmicos. É também amplamente utilizada, embora a suaeficácia não tenha sido ainda definitivamente provada.

Cinesioterapia – É a parte mais importante do tratamentonão-cirúrgico e é dividida em duas fases: na 1a são instituídosos exercícios de alongamento com o objetivo de obter a recu-peração completa das amplitudes do movimento; a 2a faseconstitui-se de exercícios de reforço para o manguito rotadore os estabilizadores da escápula e, posteriormente, para o del-tóide. Embora alguns pacientes possam reabilitar-se com su-cesso apenas com exercícios domiciliares, a orientação e oacompanhamento de um fisioterapeuta parece que os benefi-ciam em sua grande maioria(1,5,8,29,30).

TRATAMENTO CIRÚRGICOLesões parciais (não-transfixantes)O tratamento cirúrgico dessas lesões está indicado em ca-

sos de insucesso após um tratamento não-cirúrgico bem con-duzido e por um período de tempo suficiente (geralmente detrês a seis meses) e varia desde o desbridamento da lesão àressecção da mesma e reparo tendão-tendão ou tendão-osso,com ou sem acromioplastia. O procedimento pode ser reali-zado por via aberta convencional transdeltóidea, artroscopi-camente assistido (técnica do mini-open) ou por via totalmenteartroscópica. O último tem algumas vantagens importantesem relação ao procedimento aberto: menor morbidade e me-nor desconforto pós-operatório e a possibilidade de um com-pleto inventário articular e subacromial, visualizando e, senecessário, tratando todas as possíveis lesões associadas. Alocalização, a espessura e as dimensões da lesão ditarão oprocedimento a ser realizado(4,8,29,33,34,35).

As lesões bursais são quase sempre associadas ao impactosubacromial e requerem uma acromioplastia; se tiverem me-nos de 50% da espessura do tendão (avaliação peroperatória),podem ser desbridadas. Lesões maiores devem ser tratadascom ressecção e sutura tendão-tendão ou tendão-osso.

As lesões intratendinosas e as articulares não requerem acro-mioplastia, a menos que existam óbvias alterações ósseas(acrômio ganchoso, osteófitos acromiais anteriores ou acro-mioclaviculares ou de tecidos moles (bursite e/ou fibrilaçõesdo ligamento coracoacromial indicativas de impacto crôni-co). Em relação à espessura e às dimensões da lesão, utili-zam-se os mesmos critérios preconizados para as lesões bur-sais. Alguns casos de lesões parciais articulares denominadasPASTA (do inglês partial articular supraspinatus tendon avul-

complete range of motion recovery; the 2nd phase consti-tutes of rotator cuff and scapular stabilizer strengtheningand, afterwards, deltoid muscle reinforcement. Althoughsome patients may successfully rehabilitate exercising onlyat home, the orientation and follow-up of a physical thera-pist seems benefit most patients(1,5,8,29,30).

SURGICAL TREATMENT

Partial lesions (non-transfixing)

The surgical treatment of those lesions is indicated forconservatively well-conducted and timely unsuccessful cases(generally from three to six months), and ranges from lesiondebridement and resection to tendon-tendon or tendon-bonerepair, with or without acromioplasty. The procedure maybe either performed by conventional, transdeltoid open orarthroscopically assisted approach, or for by a total arthro-scopic approach. The latter poses important advantages overthe open procedure. They include lower morbidity and post-operative discomfort, and the possibility of a complete jointand subacromial inventory, visualizing and, if needed, treat-ing all possible associated lesions. Lesion location, thick-ness, and dimensions will dictate the procedure to be perfor-med(4,8,29,33,34,35).

Bursal lesions are almost invariably associated to subac-romial impingement, and require an acromioplasty; if thereis less than 50% remaining of tendon thickness (by periop-erative evaluation), they can be debrided. Larger lesionsshould be treated with resection and tendon-tendon or ten-don-bone sutures.

Intratendinous and articular lesions do not require acro-mioplasty, except for obvious bone (hook-shaped acromi-um, anterior acromial or acromioclavicular osteophytes)or soft tissue (bursitis and/or coracoacromial ligament fi-brillation, indicating chronic impingement) changes. Regard-ing lesion thickness and dimensions, the same criteria forbursal lesions are advocated. Some cases of PASTA (acro-nym for partial articular supraspinatus tendon avulsion),where there are at least 25% of good quality tendon left,can be treated with tendon-bone arthroscopic sutures, with-out detachment of the healthy part(29,30).

In specific cases of articular lesions due to posterosupe-rior impingement in throwing athletes, the treatment is basedon arthroscopic debridement, and the recognition and con-comitant treatment of primary diagnoses such as instabili-ty, labral lesions, and posterior capsule contractures areimportant. A program of postoperative exercises for rotator



sion), nas quais existam pelo menos 25% de tendão remanes-cente de boa qualidade, podem ser tratados com suturas ar-troscópicas tendão-osso sem desinserção da parte íntegra(29,30).

Nos casos específicos de lesões articulares por impactopóstero-superior em atletas arremessadores, o tratamento ébaseado no desbridamento artroscópico, sendo importantereconhecer os diagnósticos primários como instabilidade, le-sões labrais, contratura da cápsula posterior e tratá-las conco-mitantemente. Um programa de exercícios pós-operatóriospara reforço do manguito rotador e dos estabilizadores esca-pulares, dando ênfase também ao alongamento da cápsulaposterior, deve ser estabelecido. Em algumas situações po-dem ser necessários procedimentos de reconstrução capsularanterior, como também de capsulotomia posterior. Portanto,o tratamento de escolha depende da exata causa da lesão(2,3,26).

De maneira geral, os desbridamentos das lesões parciais,com ou sem acromioplastia, podem levar a bons resultadosclínicos. Entretanto, não podem alterar a sua história natural,impedindo-as de progressão para rupturas completas. O repa-ro artroscópico ou o aberto de lesões parciais que comprome-tem mais de 50% do tendão parecem produzir os resultadosclínicos mais consistentes(4,8,10,26,29,30).

Lesões completas (transfixantes)O tratamento cirúrgico como primeira indicação é para in-

divíduos com idade de até 60 anos portador de uma lesãocompleta sintomática pequena ou média do supra-espinhal eou do subescapular, ou ainda aquele com uma ruptura crôni-ca, mas com disfunção recente do ombro.

O reparo por via aberta clássico, consagrado pelo tempo,vem sendo substituído nos últimos anos pelo reparo artroscó-pico em virtude de inúmeras vantagens deste último(4,5,8,10,36,

37,38,39,40).

ASPECTOS RELEVANTES DO REPARO ABERTO

Exposição – A abordagem ântero-superior entre os deltói-des anterior e médio é a mais utilizada e proporciona excelen-te visão do manguito rotador. O deltóide anterior deve serdesinserido do acrômio como um retalho espesso, único, poruma distância máxima de 2cm, sendo essencial a sua firmereinserção transóssea no fim do procedimento. A desinserçãopós-operatória do deltóide é uma complicação catastrófica paraa função do ombro e o seu tratamento, na maioria das vezes, éinsatisfatório.

O acesso deltopeitoral, utilizado em casos selecionados derupturas do subescapular para facilitar uma dissecção segurasob o tendão conjunto, pode ser estendido superiormente se

cuff and scapular stabilizers strengthening, with emphasisto posterior capsule lengthening, should be established.Procedures of anterior capsular reconstruction, as well asposterior capsulotomy, may be eventually necessary. There-fore, the choice of treatment depends on exact cause of thelesion(2,3,26).

Usually, partial lesion debridement, with or without ac-romioplasty, may lead to good clinical results. However, thoseprocedures cannot change its natural history, precludingthe progression towards complete ruptures. The arthroscopicor the open repair of partial lesions that compromise morethan 50% of the tendon seem to produce the most consistentclinical results(4,8,10,26,29,30).

Complete lesions (transfixing)

The surgical treatment as primary indication goes to in-dividuals below 60 years of age having a small or mid-sizesymptomatic, complete lesion of the supraspinatus and/orsubscapularis, or for those with a chronic rupture, but withrecent shoulder dysfunction.

The traditional, open repair has been replaced in recentyears by arthroscopic repair, due to its several advantages(4,

5,8,10,36,37,38,39,40).

IMPORTANT ASPECTS OF THE OPEN REPAIR

Exposure – The anterosuperior approach, between theanterior and the middle deltoid muscles, is the most com-monly employed, providing an excellent view of the rotatorcuff. The anterior deltoid should be detached from the acro-mium as a thick, sole flap, at a maximum distance of 2 cm;its firm transosseous reattachment at the end of procedureis essential. Postoperative detachment of the deltoid muscleis a catastrophic complication for shoulder function and itstreatment is mostly unsatisfactory.

Deltopectoral approach, used in selected cases of sub-scapularis ruptures to facilitate a safe dissection under theconjoint tendon, can be superiorly extended if an approachto rotator cuff posterosuperior components is needed(4,5,8,28,

32,33,35,36,38).Acromioplasty – Described by Neer, the anteroinferior

acromioplasty continues to be the standard procedure(18).However, it should only be performed if there are obvioussigns of subacromial impingement. In cases of large or mas-sive chronic lesions, most authors do not advocate the pro-cedure, so that an anteroposterior humeral head sublux-ation is prevented(4,8,28,32,35,36,38).



houver necessidade de abordagem dos componentes póstero-superiores do manguito rotador(4,5,8,28,32,33,35,36,38).

Acromioplastia – Descrita por Neer, a acromioplastia ânte-ro-inferior continua a ser o procedimento padrão(18). Entre-tanto, só deve ser realizada se existirem óbvios sinais de im-pacto subacromial. Em casos de lesões crônicas grandes oumaciças, a maioria dos autores desaconselha a sua realizaçãocom o intuito de prevenir a subluxação ântero-superior da ca-beça umeral(4,8,28,32,35,36,38).

Os acromiale – A sua abordagem dependerá do seu tama-nho (pré-acrômio, meso-acrômio, meta-acrômio e base-acrô-mio) e da sua relação com a sintomatologia. Alguns os acro-miale são assintomáticos e não precisam ser abordados.Aqueles que apresentarem mobilidade peroperatória eviden-te ou alterações degenerativas importantes devem ser trata-dos. Os pré-acrômios podem ser ressecados. Os outros tiposdevem ser submetidos a osteossíntese pelo princípio da ban-da de tensão (com amarrilhos e fios de Kirschner ou parafu-sos canulados) e enxerto ósseo autólogo(4,5,8,28,32,33,35,36,38).

Articulação acromioclavicular – Nem toda artrose acro-mioclavicular observada radiograficamente é sintomática. Poresse motivo, é importante determinar pré-operatoriamente, senecessário com uma infiltração intra-articular de lidocaína a1%, se a mesma tem relação com os sintomas. Quando sinto-máticas, devem ser tratadas com a excisão da extremidadeexterna da clavícula.

Bursa subacromial – Esta estrutura contribui para o perfei-to deslizamento subacromial e só deve ser ressecada se obvia-mente inflamada ou degenerada ou na quantidade suficientepara a visualização da lesão.

Cabeça longa do bíceps – Trata-se de um estabilizador pas-sivo da cabeça umeral em abdução e um depressor ativo damesma em ombros com lesões do manguito rotador. Dessaforma, a sua tenodese só está indicada em casos de instabili-dade (luxação medial) ou de lesões de mais de 50% da suaespessura.

Manuseio do manguito – O tendão deve ser completamen-te liberado, mobilizado e reinserido sem tensão. A reinserçãodeve ser realizada com fios inabsorvíveis no 2 através de pon-tos do tipo Mason-Allen, com fixação transóssea ou com ân-coras, devendo ser respeitada a distância de 1cm entre osmesmos e entre estes e o tubérculo maior. A confecção de umsulco ósseo profundo para a reinserção, antes preconizada,vem sendo substituída pela simples retirada dos tecidos mo-les, com preservação da cortical óssea local para aumentar asua resistência à tração(4,5,8,28,32,33,35,36,38).

Os acromiale – Its approach will depend on the size (pre-acromial, mesoacromial, meta-acromial, and base-acromi-al), and its relation with the symptoms. Some os acromialeare asymptomatic and need not to be approached. Thosethat present evident perioperative mobility or important de-generative changes need to be treated. The os preacromialcan be resected. Other types should be submitted to osteo-synthesis using the tension band principle (with Kirschnerwires or cannulated screws and wiring), and autologous bonegraft(4,5,8,28,32,33,35,36,38).

Acromioclavicular joint – Not all acromioclavicular jointarthrosis radiographically observed are symptomatic. There-fore, it is important to preoperatively determine – if neces-sary with an intra-articular infiltration of 1% lidocaine – ifthere is any relation with symptoms. When symptomatic, itshould be treated with the excision of clavicle outer edge.

Subacromial bursa – This structure contributes for theperfect subacromial sliding, and should only be resected ifobviously inflamed or degenerated, or in an enough amountfor lesion visualization.

Biceps long head – It is a passive stabilizer of the humer-al head in abduction, and an active stabilizer in shoulderswith rotator cuff lesions. Thus, its tenodesis is only advocat-ed in cases of instability (medial dislocation) or in lesionsin excess of 50% of thickness.

Rotator cuff handling – The tendon should be completelyreleased, mobilized and reinserted without tension. Rein-sertion should be performed with #2 non-absorbable Ma-son-Allen type sutures, with transosseous or anchor fixa-tion, and a 1-cm distance between them and the greatertuberosity should be respected. The creation of a deep bonegroove for the previously advocated reattachment has beenreplaced by the simple removal of soft tissue, with local cor-tical bone sparing to increase its resistance to traction(4,5,8,

28,32,33,35,36,38).Recent studies have proved equivalent fixation strength

among transosseous sutures and anchors; the latter haveshowed better results under cyclic loading(38).

As a personal choice, we immobilize operated patients onan arm sling with abduction support for a four-week period.

RELEVANT ASPECTS OF THEARTHROSCOPIC REPAIR

The indications for the fully arthroscopic repair and ar-throscopically assisted repair (considered a transition pro-cedure in the learning curve) are the same as those of theopen repair. Therefore, patients unable to tolerate an open



Estudos recentes comprovaram resistências de fixação equi-valentes entre os pontos transósseos e as âncoras; estas últi-mas mostraram resultados um pouco melhores sob cargas cí-clicas(38).

Temos como conduta pessoal imobilizar os pacientes ope-rados com tipóia com suporte de abdução por um período dequatro semanas.

ASPECTOS RELEVANTES DO REPAROARTROSCÓPICO

As indicações para o reparo totalmente artroscópico e parao artroscopicamente assistido (este último considerado umprocedimento de transição na curva de aprendizagem para oprimeiro) são as mesmas que as do reparo aberto. Portanto, ospacientes incapazes de tolerar um procedimento aberto ou oseu programa de reabilitação pós-operatória não são candida-tos ao reparo artroscópico na crença de que este seja um pro-cedimento menor.

Articulação glenoumeral – Como já mencionado anterior-mente, a grande vantagem da artroscopia reside na possibili-dade da detecção e do tratamento de lesões associadas querequeiram um procedimento específico. Sua incidência é es-timada em 12,5%(8,30,35,36,37,38,39,40,41,42).

Classificação da lesão – As lesões do manguito rotadorpodem ter várias configurações (em “L”, em “L” invertido,em “V”, em “U”, em crescente), sendo fundamental que ocirurgião entenda a sua geometria antes de tentar repará-las.É importante também que o cirurgião avalie o grau de mobili-dade do tendão e a possibilidade de sua reinserção sem ten-são. O entendimento da geometria da lesão faz com que ocirurgião use a técnica de sutura tendão-tendão nas lesões em“L”, “V” e “U”. Elas permitem a minimização de lesões apa-rentemente irreparáveis através do princípio biomecânico daconvergência de margens e uma reinserção óssea virtualmen-te livre de tensão. As lesões em crescente são reconstruídasatravés de sutura tendão-osso, usando-se âncoras metálicasou de material biodegradável. As técnicas modernas de con-fecção de nós artroscópicos possibilitam montagens com re-sistências comparáveis às das técnicas abertas.

Acrômio, articulação acromioclavicular e preparação doleito ósseo para reinserção – Os critérios são idênticos aos jámencionados para o reparo aberto.

Colocação das âncoras – Elas são colocadas imediatamentelaterais à margem articular da cabeça umeral, no tubérculomaior. Preferencialmente, usam-se dois fios em cada âncora,para diminuir o número de âncoras e aumentar a segurança dasutura(12,13,15,16,19,20,21,22).

procedure or its postoperative rehabilitation program arenot candidates for the arthroscopic repair in the belief thatthis could be a minor procedure.

Glenohumeral joint – As already mentioned, the greatestadvantage of arthroscopy lies in the possibility of detectionand treatment of associated lesions that require a specificprocedure. Its incidence is estimated as 12.5%(8,30,35,36,37,38,39,

40,41,42).Lesion classification – Rotator cuff lesions can have sev-

eral configurations (L-shaped, inverted L-shaped, V-shaped,U-shaped, crescent-shaped), being fundamental that the sur-geon understands its geometry before the repair attempt. Itis also important that the surgeon assess the degree of ten-don mobility and the possibility of its reattachment withouttension. The understanding of lesion geometry leads thesurgeon to a tendon-tendon suture technique for L-, V-, andU-shaped lesions. They allow minimizing of apparently ir-reparable lesions through the biomechanical principle ofmargin convergence, and a virtually free of tension bonereattachment. Crescent-shaped lesions are rebuilt with ten-don-bone sutures, using metal or biodegradable materialanchors. Modern techniques of arthroscopic knotting en-able the assembly with a resistance comparable to that ofopen techniques.

Acromium, acromioclavicular joint, and preparation ofthe bone bed for reattachment – The criteria are identical tothose already mentioned for the open repair.

Anchor placement – They are placed at the greater tuber-osity, immediately lateral to the articular margin of the hu-meral head. Two sutures are preferably used for each an-chor, to decrease the number of anchors, and to increase thesuture safety(12,13,15,16,19,20,21,22).

The subscapularis tendon lesions, isolated or anterosu-perior, have been historically approached by open tech-niques. Reports on satisfactory results with arthroscopictechnique recently appeared in the literature(42,43).

MASSIVE LESIONS

They can be defined by two different ways: those with adiameter in excess of 5 cm, or those with complete rupturesof two or more tendons.

Massive lesions do not necessarily mean that they are notreparable. Some younger patients may sustain massive trau-matic lesions that are perfectly reparable, having an immedi-ate arthroscopic or open surgical indication. Chronic massi-ve ruptures are associated to profound degenerative changes.Reparability criteria more frequently used include the acro-



As lesões do tendão do subescapular, isoladas ou ântero-superiores, têm sido historicamente abordadas por técnicasabertas. Recentemente, apareceram na literatura relatos de re-sultados satisfatórios, usando-se a técnica artroscópica(42,43).

LESÕES MACIÇAS

Podem ser definidas de duas maneiras: aquelas que têm odiâmetro maior que 5cm ou aquelas com rupturas completasde dois ou mais tendões.

Lesões maciças não significam, necessariamente, irrepara-bilidade. Alguns pacientes mais jovens podem sofrer lesõestraumáticas maciças que são perfeitamente reparáveis e deindicação cirúrgica imediata, artroscópica ou aberta. As rup-turas maciças crônicas são associadas com profundas altera-ções degenerativas. Os critérios de reparabilidade mais fre-qüentemente utilizados são a distância acromioumeral, odistanciamento do tendão de sua inserção, a espessura do ten-dão e o grau de degeneração gordurosa dos músculos do man-guito rotador. Pacientes com distância acromioumeral < 7mme degeneração gordurosa nos estágios 3 e 4 têm lesões consi-deradas irreparáveis e não são candidatos ao reparo cirúrgi-co(31,32,33,35,36,38,39,40).

Portadores de lesões maciças irreparáveis com função sa-tisfatória, mas sintomáticos e resistentes ao tratamento não-cirúrgico, podem beneficiar-se do tratamento artroscópico(desbridamento das bordas da lesão, sinovectomia e tenoto-mia da cabeça longa do bíceps, se degenerada ou luxada),com alívio satisfatório da dor.

Pacientes mais jovens e ativos com disfunção significativapodem eventualmente beneficiar-se de um reparo artroscópi-co parcial da lesão ou, como opção final, de procedimentosde transposição muscular; o subescapular superior ou o peito-ral maior são utilizados no tratamento das lesões ântero-supe-riores e o trapézio superior ou o grande dorsal, nas lesõespóstero-superiores, sendo este último o mais freqüentementeutilizado nesses casos(31,32,33,35,36,38,39,40,42,43).

ARTROPATIA DO MANGUITO ROTADOR

Essa entidade pode ser definida como uma ruptura maciçaacompanhada de artrose glenoumeral, na ausência de outrasafecções capazes de produzir essas alterações (osteoartroseprimária, artrite reumatóide, seqüelas de infecção ou trauma,doenças metabólicas, neuroartropatias, necrose avascular). Suaetiologia é desconhecida, mas existem várias teorias descri-tas, entre elas a mecânica e a reumática. Somente uma peque-na percentagem de pacientes com lesões do manguito rotadordesenvolve a artropatia(4,5,8,28,31,33,35,42).

miohumeral distance, the distance of the tendon from itsattachment, the tendon thickness and the degree of fatty de-generation from rotator cuff muscles. Patients with acromi-ohumeral distance < 7 mm and fatty degeneration in stages3 and 4 are considered irreparable lesions, and are not can-didates for the surgical repair(31,32,33,35,36,38,39,40).

Patients with irreparable massive lesions and satisfacto-ry function, but symptomatic and refractory to non-surgicaltreatment, can benefit from arthroscopic treatment (debri-dement of lesion edges, synovectomy, and biceps long headtenotomy, if degenerated or dislocated), yielding satisfacto-ry pain relief.

Younger, active patients with significant dysfunction mayeventually benefit from a partial arthroscopic repair of thelesion or, as an ultimate option, from muscle transfer proce-dures; the upper subscapularis or the pectoralis major areused for the treatment of anterosuperior lesions, and theupper trapezius or the latissimus dorsi are employed forposterosuperior lesions, being the latter more frequently usedfor these cases(31,32,33,35,36,38,39,40,42,43).

ROTATOR CUFF ARTHROPATHY

This entity can be defined as a massive rupture accompa-nied by glenohumeral arthrosis, in the absence of other dis-eases capable of producing those changes (primary osteoar-thritis, rheumatoid arthritis, sequels of infection or trauma,metabolic diseases, neuroarthropathies, avascular necro-sis). Its etiology is unknown, but several theories have beendescribed, including mechanical and rheumatic ones. Onlya small percentage of patients with rotator cuff lesions de-velop arthropathy(4,5,8,28,31,33,35,42).

The typical patient is a senior individual (mean, 69 yearsof age), female sex (3:1 female/male ratio), with chronicpain and functional disability, usually without a history of asignificant traumatic event.

The characteristic radiographic aspects include completeglenohumeral narrowing, collapse of the superior aspectfrom the humeral head cartilage, the absence of large os-teophytes as in osteoarthritis, the proximal migration of thehumeral head eroding the acromium (acetabularization),greater tuberosity attenuation (femoralization), and the pres-ence of sclerosis and subchondral bone cysts(4,28,33,35,45,46,47).

CONSERVATIVE TREATMENT

It is based on antalgic and anti-inflammatory measures,and should always be the first step(4,11,13,15,24,25).



O paciente típico é um indivíduo idoso (média de idade de69 anos), do sexo feminino (3:1 fem./masc.), com dor e inca-pacidade funcional crônicas, geralmente sem história de umevento traumático significativo.

Os aspectos radiográficos característicos são o completopinçamento glenoumeral, o colapso do aspecto superior dacartilagem da cabeça umeral, a ausência de grandes osteófi-tos como na osteoartrose, a migração proximal da cabeçaumeral erodindo o acrômio (acetabularização) e atenuando otubérculo maior (femoralização) e a presença de esclerose ecistos ósseos subcondrais(4,28,33,35,45,46,47).

TRATAMENTO CONSERVADOR

Baseia-se em medidas antálgicas e antiinflamatórias e devesempre ser o primeiro passo(4,11,13,15,24,25).

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Está indicado em casos de dor importante refratária ao tra-tamento não-cirúrgico prolongado.

As opções de tratamento incluem o desbridamento artros-cópico, a artrodese, as artroplastias contidas (reversas ou não),não-contidas e semicontidas, a hemi-artroplastia e a artroplastiade ressecção. A hemi-artroplastia é o procedimento mais po-pular. Um tipo de artroplastia total semicontida reversa vemsendo usada nos últimos anos, com resultados promissoresem pacientes acompanhados entre cinco e sete anos(4,5,8,28,33,35,

45,46,47).

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SURGICAL TREATMENT

It is indicated for cases of important pain that is refracto-ry to non-surgical, prolonged treatment.

Treatment options include arthroscopic debridement, ar-throdesis, constrained arthroplasties (reversed or not), semi-constrained and unconstrained arthroplasties, hemiarthro-plasty, and resection arthroplasty. The hemiarthroplasty isthe most popular procedure. A kind of reverse, semicon-strained total arthroplasty has been increasingly used, withpromising results in patients who were followed-up fromfive to seven years(4,5,8,28,33,35,45,46,47).

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2004 - lesões do manguito rotador

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