SÍNDROME DEL MANGUITO ROTADOR

DR AVELINO AGUILAR MERLORESIDENTE DE PRIMER AÑOHOSPITAL CENTRAL NORTE

PEMEX

HISTORIA

• 1834: LONDON MEDICAL GAZETTE, SMITH• 1924: TEORIA DEL DESGASTE DE ROTURAS,

MEYER• 1933: ARTROGRAFÍA: AIRE, OBELHOLTZER• 1934: CODMAN: 25 AÑOS DE OBSERVACIÓN,

PRIMERA REPARACIÓN • 1934: LESIONES PARCIAL/TOTAL, LINDBLOM &

PALMER• 1944: ORIGEN Y TRATAMIENTO: Mc LAUGHLIN

• NEER: LESIONES PARCIALES (rigidez: no QX)– Uso de lidocaína subacromial

• 3 ETAPAS• I: edema y hemorragia (<25)• II: fibrosis y tendinitis (25-40)• III: osteofitos y ruptura de tendón (>40)

• CODMAN: PERIARTRITIS HUMEROESCAPULAR– Bolsa subacromial– Tendon y aponeurosis– Calcificación del supraespinoso

– Teoría de la «GRIETA EN EL BORDE»

DOLORDESGARRO PARCIAL

INDOLORODESGARRO COMPLETO

1973: ACROMIOPLASTÍA

• DESGARRO DEMOSTRADO POR ARTROGRAFÍA• > 40 CON DISCAPACIDAD > 1 AÑO• < 40 CON INCAPACIDAD REFRACTARIA ETAPA II DE

NEER• ARTRITIS REUMATOIDE• REEMPLAZO ARTICULAR • FRACTURAS ANTIÜAS• RESECCIÓN CLAVICULA DISTAL– Artritis acromioclavicular– Exposición mayor del supraespinoso en la reparación

ANATOMÍA DEL MANGUITO

ABORDAJE

• Triángulo omoclavicular– Arteria, vena y nervio supraescapular

• Cuadrado del Nervio circunflejo (C5-C6): m. redondo menor y Deltoides– 5 cms de la art. acromioclavicular– Sup: redondo menor, capsula y subescapular– Inf: redondo mayor– Ext: tendon del tríceps– Int: cuello del húmero

ACROMION

• 3 centros de oscificación– PREACROMIAL, METACROMIAL, MESOACROMIAL

• Fusión 22 años• 2.7-6% falta de fusión• Arteria acromiotorácica: ligamento

acromiocoracoideo• TIPOS (BIGLIANI et al)– 1: plano 17%– 2: curvo 43%– 3: gancho 40%

• Osteofitos por tracción del ligamento acromiocoracoideo

• METAPLASIA CONDROIDE: 75% de piezas quirurgicas y posterior hueso encondral

«hueso dentro del ligamento»• Oblicuidad del desgarro:– PROMEDIO 29°

• Desgarros– 73% acromion tipo 3– 24% acromion tipo 2– 3% acromion tipo 1• 58% bilateral en tipo 3

CORACOIDES

• 2-3 centros de oscificación• Ligamento coracohumeral• Ligamento acromiocoracoideo• Músculos– Pectoral menor

Ligamento acromiocoracoideo

• Se funde con aponeurosis clavipectoral• Arco: borde inferior– Tendones del manguito– Bolsa subacromio-subdeltoidea– Líquido sinovial– Funciones• ESTABILIDAD SUPERIOR: evita traslación superior

– 1.7-5.4 mm con fuerza de 80 N

Articulación acromioclavicular

• Artrosis: osteofitos• Signo del Geyser : fuga de contraste superior

en la artrografía• 51% de roturas del supraespinoso• 10% de población normal

MANGUITO DE LOR ROTADORES

• 4 MÚSCULOS• SUPRAESPINOSO• INFRAESPINOSO• REDONDO MENOR• SUBESCAPULAR

• FUNCION– TORQUE 45% ABDUCCION– TORQUE 90% ROTACIÓN EXTERNA – ROTAN EL HUMERO EN LA ESCAPULA– COMPRIMEN LA CABEZA EN LA GLENOIDES– EQUILIBRIO MUSCULAR:

» ANTAGONIZAN AL DELTOIDES Y PECTORAL MAYOS

Acción muscular

• Flexión– Deltoides (C5-C6/ nervio axilar)– Pectoral mayor (C5-C6/ nervio pectoral lateral)

• Flexores accesorios– Biceps ( C5-C7/ n. musculocutáneo)– Coracobraquial (C5-C7/ n. musculocutáneo)

• Abducción– Deltoides– Supraespinoso (C5/ n. supraescapular)

• Rotación externa– Infraespinoso– Redondo menor ( C5-C6/ n. axilar)– Porción post. deltoides

ZONA CRÍTICA

• SUPRAESPINOSO– IRRIGACIÓN: abundantes anastomosis– VASOS OSEOS: a. circunfleja humeral anterior y posterior– VASOS TENDINOSOS: a. supraescapular y subescapular

• 76%: art. Acromiotorácica• 59%: art. Suprahumeral• 38% art. Subescapular

• HIPOVASCULARIZACION RELATIVA– Deposito de calcio– Disminuye flujo en ADUCCIÓN Y aumenta en ABDUCCIÓN

Factor etiológico de ruptura

• Teoría del envejecimiento

• Desuso– Disminuyen:

• Fibrocartilago (colágena tipo II)

• Vascularidad• Celularidad• Fibras de Sharpey

– Aumentan:• Calcificación• Microgrietas• Colágena tipo III

LESION

• CIERRE EN CREMALLERA• FIBRAS DE SHARPEY SE ROMPEN• DISMINUYE APORTE SANGUÍNEO• EXPOSICIÓN A LÍQUIDO ARTICULAR– Enzimas líticas– Se elimina hematoma reparador

PROGRESIÓN NATURAL

• SUPRAESPINOSO

• INFRAESPINOSO

• BICEPS

• SUBESCAPULAR

COMPRESION DEL ARCO ACROMIOCORACOIDEO

LESION DE LIG. GORDON- BRODIE

DEFORMIDAD DEL BOTONERO• ARTROPATIA

CUADRO CLÍNICO

• RIGIDEZ• DEBILIDAD• INESTABILIDAD• ABRASIÓN / CREPITO

RIGIDEZ

• Rigidez aparente con arco completo• Rigidez verdadera con arco limitado– Tejido oseo

1. Fracturas previas

– Tejido blando1. Capsulitis adhesiva2. Contractura de la cápsula3. Distrofia simpático refleja (DM)

DEBILIDAD

• VERDADERA– NEUROLÓGICA• RAÍZ CERVICAL• NEURONA MOTORA SUPERIOR• ESCLEROSIS MÚLTIPLE

– MUSCULAR• MANGUITO CON LESIÓN EXTENSA

INESTABILIDAD

2 VARIEDADES EN EL HOMBRO• T U B S : Traumatico/Unidireccional/Bankart/

Surgery response• A M B R I I : Atraumático / Multidireccional /

Bilateral / Rehabilitación / desviación capsular Inferior / cierre del Intervalo de los rotadores

LESION DE HILL-SACHS

• LESION DE LA PORCIÓN POSTERO-SUPERIOR DE LA CABEZA HUMERAL

ARCOS DE MOVILIDAD

• ZERO STARTING POSITION– American Academy of Orthopaedic Surgeons• PACIENTE ERGUIDO• BRAZOS A UN COSTADO• PALMAS EN LOS MUSLOS

PRUEBAS ISOMETRICAS

• SUPRAESPINOSO– Flexión 90° + rot. Interna leve

• INFRAESPINOSO– Rotación externa con codo en flexión 90° ( codo

junto al tórax)• SUBESCAPULAR– Rotación interna con codo en flexión de 90° (mano

atrás de la escápula)

PRUEBAS ESPECIALES, PROVOCACIÓN (CECOT)

• YERGASSON• SPEED• LUDINGTON

PRUEBAS ESPECIALES, PROVOCACIÓN (CECOT)

• GERBER, LIFT OFF, KRUSHELL• MANIOBRA DE PRESION ABDOMINAL

PRUEBAS ESPECIALES, PROVOCACIÓN (CECOT)

• VASCULARES– ADSON– HALSTEAD

PRUEBAS ESPECIALES, PROVOCACIÓN (CECOT)

• JOBE• YOCHUM• CROSS-ARM

DIAGNÓSTICO

• HISTORIA CLÍNICA• CLÍNICA• ESTUDIOS ESPECIALES– RAYOS X– ULTRASONIDO– ARTROGRAFÍA– RESONANCIA MAGNÉTICA– ARTROTOMOGRAFÍA DOBLE CONTRASTE– BURSOGRAFÍA

RAYOS X

ESCLEROSIS SUBCONDRALSIGNO DE LA CEJA

Depósitos en el Supraespinoso

Masculino 58 años

Desgarro crónico masivo

Artropatía

• Femoralización del húmero• Acetabularización del arco acriomiocoracoideo

y glenoides

ULTRASONIDO

• POSICIÓN + MICROMOVIMIENTO: defectos---anecoicos– Subescapular

• Porción anterior• Porción posterior

– Tendón bicipital– Corredera bicipital– Infraespinoso

• Porción anterior• Porción posterior

– Redondo menor– Supraespinoso

ULTRASONIDO

• SENSIBILIDAD– 97% desgarro total– 91% desgarro parcial

• <2% falsos negativos• 95% exactitud global• 82% VPP• 98% VPN

VENTAJAS– Econòmico– Bilateral– No invasivo– Gran especificidad y

sensibilidad

DESVENTAJAS• Usuario dependiente

SUPRAESPINOSO

Supraespinoso normal

BOLSA SUBDELTOIDEA

CABEZA HUMERAL

LINEAS HIPERECOICAS

TENDON SUPRAESPINOSO

Desgarro parcial vs completo

M: 64 a, dolor 2 años, con mejorìa desde hace 3 w, arcos activos limitados, pasivo completo

ARTROGRAFÍA

• Signo del Geyser• Doble contraste– 4 tamaños de desgarro1. PEQUEÑOS: < 1 cm2. MEDIANOS: 1-3 cm3. GRANDES: 3-5 cm4. MASIVOS: > 5 cm

Signo del Geyser

RESONANCIA MAGNÈTICA

• Sensibilidad 89%• Especificidad 100%• Atrofia e infiltración grasa del músculo: Mal

Pronóstico

TRATAMIENTO

• 6 VARIEDADES DEL MANGUITO1. FALLA ASINTOMÁTICA2. TENSIÓN CAPSULAR POSTERIOR3. ABRASIÓN SUBACROMIAL4. LESIÓN PARCIAL5. LESIÓN COMPLETA6. ARTROPATÍA7. ACROMIOPLASTÍA FALLIDA8. REPARACIÓN FALLIDA DEL COMPLEJO

TRATAMIENTO

1. CONSERVADOR2. QUIRÚRGICO

TENSIÓN CAPSULAR POSTERIOR

TX CONSERVADOR– ejercicios de estiramiento 5 veces por día , min

c/ejercicio (30 min X día)– hombro levemente congelado– Limitación a la rot. Interna con abducción– Fuerza 5/5 en isométricos

ABRASIÓN SUBACROMIAL

• TX CONSERVADOR: CREPITACIÓN CON ABD < 90º– Programa en casa de rehabilitación---JACKINS– Deportistas: lanzadores– Inyección subacromial de corticoides vs rehabilitación

• Withrington et al, 1985: no hay diferencia• Valtonen et al, 1978: no hay diferencia entre inyección

subacromial o en glúteos• Berry et al, 1977: no hay diferencia con AINES• Uitto et al : 1969, Atrofia, disminuye síntesis de colágena

PROGRAMA DE JACKINS

• Universidad de Washington, 1975• PASO 1: evitar lesiones repetitivas• PASO 2: Restaurar la flexibilidad: isotónicos• PASO 3: potencia: isométricos• PASO 4: aeróbicos• PASO 5: modificaciones del trabajo o el

deporte

POTENCIA: ISOMÉTRICOS

Ejercicios de prensa: flexión, isocinéticos

PRENSA PLUS

TX. QUIRÚRGICO

• ACROMIOPLASTÍA NEER, 1972– Incisión 9 cm: líneas de Langer– Acromion hasta apófisis coracoides– Sección del Deltoides, máx 5 cm de la art.

Acromioclavicular– Sección deltoides, conserva el muñon para reinserción– Osteotomo: 0.09 x 2 cm cara anteroiferior c/ lig.

Acromiocoracoideo– Extracción de osteofitos– Reparación deltoidea, capsula acromioclavicular y

trapecio.

ACROMIOPLASTÍA X artroscopía

• Ellman: 1987—1ª publicación1. Extirpar toda la protuberancia acromial anterior2. Aplanar cara inferior del acromion3. Debridar cara inferior de la art. Acromioclavicular

y eliminar protrusiones4. Liberar lig. Acromiocoracoideo y extirpar parte

del ligamento5. Bursectomia subacromial (no total al llevar brazo

en adb completa)

• Pos. Pac. Silla de playa• Brazo con arcos libres• Incisión: borde

anteroexterno del acromion

• Seccion paralela del deltoides (5 cm) entre porcion anterior y media

• Rotacion int., ext.

• Palpación minuciosa– Aspereza subacromial– Hipertrofia de las bolsas

• Extirpa bolsa

• Técnica de Fukuda– Azul de metileno

intracapsular

• Alisa troquíter• Alisa cara inf del arco• Alisa acromion• Extraen osteofitos

• Reconstrucción del deltoides

• Cierre latero-lateral• Sutura no absorbible 2-

0• Se fija tendon al

acromion• Técnica crzada

POSOPERATORIO: movimiento pasivo continuo

• Rehabilitación– Programa 140/40 +

aducción extrema + ro. Int. en aducción

– 3 meses sin deporte– 6 W: fortalecimiento del

deltoides---ejercicio de prensa

Elevacion 90º/ rot. Int. 50º

ACROMIOPLASTÍA FALLIDA

• Aspereza subacromial• Reinserción del

deltoides inadecuada• Ablación acromial

excesiva• Rehabilitación

inadecuada: debilidad• Cicatriz densa entre el

mango y el acromion

– Tx conservador• Programa de Jackins

– Tx quirúrgico• Aspereza o rigidez

subacromial • Técnica de Neer• Reinicio temprano de

actividades

LESIONES PARCIALES DEL MANGUITO

• Dolor y rigidez• Pruebas de provocación• Cara articular > bursal• Prueba cromatica en la

Qx. (Fukuda)• Tipos de lesión (Itoi &

Tabata)– A) superficiales– B) intratendinosas– C) cara profunda (***)

• TIPOS DE REPARACIÓN:1. SUTURA

LATEROLATERAL2. LATERO-ÓSEA3. INJERTO

APONEUROTICO (PARCHE)

4. LATERO-ÓSEA + INJERTO APON.

LESIONES PARCIALES DEL MANGUITO

• > 90% desgarro del rodete

• Tx conservador– Ablasión subacromial

estandar con ejercicios

• ETAPAS (NEER)• I: edema y hemorragia

(<25)• II: fibrosis y tendinitis

(25-40)• III: osteofitos y ruptura

de tendón (>40)

TX QUIRÚRGICO

• Convertir defecto parcial en defecto completo

• Anclar tendón al troquíter evitando tensión

• Movimiento pasivo sin tensión

DESGARRO COMPLETO

• TX CONSERVADOR• Lesiones crónicas (> 6 meses)• Lesiones > 1 cm2– Corticoides no muestran beneficio a largo plazo – Programa de ejercicios– Largo plazo con seguimiento de más de 5 años

TX QX: desgarro completo

• Pacientes jovenes• Desgarros agudos• >3 meses de tx conservador sin mejoría• >6 meses con síntomas intensos• > 6 meses no sintomatico: ejercicio de

rehabilitacion para disminuir contractura: Neer

Sistema de Harriman et al

• NUMERO DE TENDONES ROTOS1: un tendon desgarrado (supraespinoso)1A-- espesor parcial1B—espesor completo2: DOS TENDONES ( supra e infraespinoso)3: TRES TENDONES ( Supra, infraespinoso y

subescapular )

Pronóstico y eficacia

• Calidad del tendón reparado– “…la reparación no restaura la calidad del

tendón”…• Técnica quirúrgica• Selección de pacientes

INDICACIONES DE QX: 1972

• 1) DISCAPACIDAD ANTIGÜA POR BURSITIS CRONICA Y DESGARROS PARCIALES DEL SUPRAESPINOSO

• DESGARROS COMPLETOS DEL SUPRAESPINOSO

ABORDAJES

• ANTERIOR: mejor exposición• POSTERIOR: Debeyre con resección acromial• GOLPE DE SABLE

• MEJORAR ACCESO: extirpa la articulación acromioclavicular

TÉCNICAS QX

• MODALIDAD TENDINO-TENDINOSA– Latero-lateral: lesiones longitudinales• McLaughlin• Hawkin: desgarros pequeños (< 1cm)

• AVANCE TENDINOSO AL HUESO– Retracción del tendón– Lesiones transversas• McLaughlin• Hawkin: desgarros de mayor tamaño (> 1cm)

• COFIELD– Trasposición del subescapular para defectos > 5

cm del supraespinoso: • Reinserción del subescapular, cara anterior del

troquíter• Capsulotomíaa superior e inferior• Lig glenohumerales medio e inferior: intactos

Defectos del manguito

• Neer– Desplazo el infraespinoso y ½ sup. Del

subescapular: corrige defecto del supraespinoso• Nevasier & Nevasier– Trasposición del subescapular y redondo menor

Colgajos

• Colgajos del Deltoides• Colgajos de porción larga del bíceps: Neviaser,

Bush, McLaughlin y Asherman• Colgajos de la fascia lata: Heikel • Ligamento acromio-coracoideo: Heikel y

Bateman• Trasferencias del dorsal ancho– Defectos posteriores masivos

Prótesis

• Fibra de carbono: Post para deficiencias masivas

• Marlex o fieltro de teflón: defecto > 5 cms– Se recomienda de 3- 5 mm de espesor– Enyesado en abducción– Programa intensivo de rehabilitación

• Burkhart– No repara defecto– Repartición de las fuerzas• Repara los bordes del desgarro

– Mejoría de arcos de movimiento– Mejoría de la fuerza

ARTROPATÍA POR DESGARRO

• HEMIARTROPLASTÍA HUMERAL– Asegurar el arco acromiocoracoideo liso– Debriidar fragmentos inutiles de manguito y bolsa– Conservar el deltoides– Conservar laxitud capsular• Abducción de 60º• Rot. Interna 20º

Acromioplastía Fallida

Bibliografía

• Rockwood-Matsen: Hombro, segunda edición, vol. II, Mc Graw Hill-Interamericana