ESPIROMETRIA

SONIA RASCON MARTINEZ C.S TORRERO

VIVIAN URIOL GOSS C.S ALMOZARA

Dinamica de la respiracion

El intercambio gaseoso, se realiza en 600 millones de alvéolos.

El aire inspirado pasa por los bronquios, hasta los alvéolos, estos están rodeados de capilares.

El O2 difunde a través de la pared alveolar, hacia las células sanguíneas,

El CO2 difunde desde la sangre, al interior de los alvéolos.

El CO2 es exaládo hacia el exterior

La sangre oxigenada viaja a través de los pulmones hasta el corazón, para circular por el cuerpo

alvéolo

Volúmen corriente o volúmen tidál,es el volúmen de aire que se mueve en cada respiración (500 ml)

Volúmen reserva inspiratoria, el pulmón puede introducir más aire con la inspiración forzada.

Volumen de reserva espiratoria puede expulsar más aire en una espiración máxima.

Capacidad vital volumen total aire que puede movilizar una persona

Volúmen residual aire no movilizable

Capacidad pulmonar total es la cantidad de aire que pueden contener los pulmones, es suma CV+VR.

Patologías respiratorias

Las patologías respiratorias crónicas más prevalentes en AP son:

ASMA obstrucción totalmente reversible al flujo aéreo

EPOC obstrucción crónica al flujo aéreo, puede ser parcialmente reversible y acompañarse de hipereactividad bronquial

Herramientas

Para manejar estas patologías disponemos de:

Espirometría forzada

Peak flow meter

Pulsioximetría

Radiología

Anamnésis y exploración básica

Consultas

Mujer de 30 años, alérgica a gramíneas, presenta tos nocturna y dificultad respiratoria con el ejercicio

Hombre de 58 años, fumador de 20 cigarros día, tos con expectoración y disnea de esfuerzo

Herramienta útil para el médico de atención primaria: ESPIROMETRÍA

DEFINICIONLa espirometría es una prueba básica de función mecánica respiratoria, es crítica para el diagnostico y la vigilancia de enfermedades pulmonares crónicas, como el Asma y la Epóc.La espirometría debe de ser una herramienta de diagnostico y de fácil acceso para el médico de Atención Primaria. Sirve para ver el tamaño de los pulmones y el calibre de los bronquios.

HISTORIA129-200 a.C.Galeno describe, tras hacer respirar durante un tiempo a un muchacho en una vejiga, que el volumen de la respiración no cambia en ese periodo. No aporta ninguna medida.

1749 Daniel Bernouilli expone un método para medir el volumen respiratorio.

1789 Antoine L. Lavoisier descubre y da nombre al oxígeno. También introduce el término espirometría (medida del aliento o la respiración).

1796 R. Menzies utiliza un rudimentario método de pletismografía, que consiste en meter a un hombre en un barril lleno de agua, con un agujero en la tapa para el cuello, de forma que dentro del barril queda todo el cuerpo hasta la barbilla. Por otro pequeño orificio sobresale un pequeño cilindro de cristal con agua. De esta manera, viendo cuánto sube o baja el agua del cilindro al respirar el sujeto, se puede deducir el volumen respirado. Con este método, Menzies describió el volumen tidal.

1846 John Hútchinson publica sus primeros artículos en Lancet explicando cómo medir los volúmenes pulmonares. Acuña el término capacidad vital.

1852 John Hútchinson publica el artículo acerca de su espirómetro de agua. Con este aparato realizó espirometrías a más de 4.000 sujetos, determinando la capacidad vital, y encontrando que ésta guardaba relación con la altura (pero no con el peso).

1854 Wintrich desarrolla un espirómetro modificado, más simple de usar que el de Hútchinson. Estudió a 4.000 personas, y dedujo que la capacidad vital estaba determinada por la altura, el peso y la edad.

1974 Cámpbell et al. presentan un medidor de flujo máximo espiratorio mucho más ligero y barato. Variaciones de este tipo de medidor son las utilizadas hoy en día en las consultas y en los domicilios.

¿Qué MIDE LA ESPIROMETRÍA?

FVC capacidad vital forzada, es el volúmen que es capaz de expulsar el paciente, partiendo de inspiración máximaFEV1 volúmen espiratorio forzado en 1º segundo, volúmen que es capaz de expulsar el paciente durante 1º de la espiraciónFEV1/FVC son los parámetros que se utilizan para medir el grado de obstrucción al flujo aéreo.

FVC medida de capacidad 80%

FEV1 medida de flujo 80%

FEV1/FVC relación expresada en porcentaje 70%

INDICACIONESEvaluar síntomas :disnea, tos, opresión torácica, crepitantes o síntomas de sospecha Fumadores con síntomasSeguimiento de enfermedades pulmonaresValoración préoperatoriaValoración pronostico (EPOC)Valoración de la respuesta a medicamentosPrueba de cribado en pacientes de riesgoDetección de estenosis vía aérea superior (Saos)

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS: neumotórax, angor inestable, desprendimiento retina, hemoptisis desconocida, IAM, HTA severa, ACV reciente

DURANTE CRISIS GRAVE ASMA

RELATIVAS: traqueótomia, problemas bucales, nauseas, hemiplejias faciales, no comprender maniobra (niños, ancianos)

COMPLICACIONES

Neumotórax

Aumento presión intracraneal

Síncope y mareo

Dolor torácico

Tos paroxística

Broncoespasmo

Infecciones

TIPOS ESPIROMETROS

Espirómetro de agua o campana

Espirómetros secos: fuelle, neumotacómetros, espirómetro de turbina

En AP deben de utilizarse los espirómetros secos y preferentemente los informatizados (neumotacómetros, de turbina)

por su pequeño tamaño y fácil uso, debe de sacar en tiempo real la curva que esté realizando el paciente, para asegurarnos que la maniobra es correcta

TABLA DE DATOS

PARAMETRO OBS REF (%)

FVC (L) 2,93 3,09 95FEV1 (L) 2,07 2,38 87FV1/FVC (%) 70,73 75,57 94PEEF (L/S) 4,87 5,70 86FEF25%-75% (L/S) 1,44 2,33 62FET100% (S) 4,92 Valores observados paciente Valores referencia Porcentaje

GRAFICASCURVA DE VOLUMEN – TIEMPO

Relaciona el volumen espirado con el tiempo empleado para la espiración. Son las más “intuitivas” y las más fáciles de interpretar.

CURVA DE FLUJO – VOLUMENRelaciona el flujo espirado en cada instante con el volumen espirado en ese instante. Son más difíciles de interpretar que las curvas de volumen – tiempo, pero a cambio aportan más información clínica y técnica, por lo que son de elección.

Curva de flujo - volumen normal. Véase que tiene una fase de ascenso rápido hasta llegar al flujo espiratorio máximo o Peak-Flow, y luego un descenso más lento, pero prácticamente en línea recta, hasta que alcanza la línea de base, momento en que señala la FVC. El FEV1 es calculado por el propio espirómetro y si es normal suele estar en la última parte de la línea descendente.

ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LAS ALTERACIONES DE LA FUNCION VENTILATORIA

PATRON NORMAL

AUSENCIA DE ALTERACIONES ESPIROMETRICAS

INDICE FEV1/FVC SUPERIOR A 0,7

FEV1 Y FVC NORMALES

LOS VALORES NORMALES SE OBTIENEN DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES. SE EXPRESAN TANTO EN VALORES ABSOLUTOS COMO EN PORCENTAJE DE LOS VALORES DE REFERENCIA

E N ESPAÑA SE UTILIZAN LOS VALORES ESTABLECIDOS POR SEPAR EXTRAIDOS DE UN ESTUDIO MULTICENTRICO REALIZADO EN BARCELONA PARA INDIVIDUOS ENTRE 6 Y 70 AÑOS.

EN ANCIANOS, SUJETOS MUY ALTOS O MUY BAJOS, O ADOLESCENTES PUEDE OCURRIR QUE LOS VALORES DE NORMALIDAD NO SE PUEDEN HABER EXTRAPOLADO DE LA POBLACION DE REFERENCIA (FALSOS POSITIVOS EN ANCIANOS Y FALSOS NEGATIVOS EN JOVENES). LA GUIA GOLD PROPONE USAR LIN.

ESPIROMETRIA NORMAL

PATRON OBSTRUCTIVO

En la limitación ventilatoria obstructiva

característicamente existe:

FEV1 disminuido

PEF reducido, o normal.

MMEF, MEF50 Y MEF 25 reducidos.

VC normal o ligeramente reducida

FVC normal o ligeramente reducida.

FEV1/FVC reducida, por debajo del 70%.

PATRON OBSTRUCTIVOCURVA VOLUMEN –TIEMPO: En esta curva el aire tarda en expulsarse: disminuye la pendiente de la curva: la curva se desvía a la derecha. Se alcanza la FVC mas tarde. La pendiente será tanto menor cuanto mayor sea la obstrucción.

PATRON OBSTRUCTIVO

CURVA FLUJO/VOLUMEN

ascenso rápido de los flujos hasta alcanzar el PEF; este estará disminuido en relación directa con el grado de obstrucción. Al llegar a la fase no esfuerzo dependiente, la parte descendente de la curva muestra una concavidad hacia arriba, que será tanto más pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstrucción

PATRON OBSTRUCTIVO

Diferencias del grado de obstrucción según SEPAR vs GOLD

SEPAR: clasificación para alteración ventilatoria

GOLD: clasificación de obstrucción bronquial

INTENSIDAD (SEPAR)

ESTADIO (GOLD)

SEPARFVC-FEV1 o AMBOS COMO %

GOLDFEV1 (SI FEV1/FVC<70%)

LIGERA/LEVE ≥65% ≥80%

MODERADA/MODERADA

50-64% 50-79%

INTENSA/GRAVE 35-49% 30-49%

MUY INTENSA/MUY GRAVE

< 35% <30% ó >50%con IR o IC dcha.

PRUEBA BRONCODILATADORA

REPETICION DE LA EPM EN 10’ DESPUES DE SALBUTAMOL O EQUIVALENTE (400μg) Y COMPARACION CON EPM BASAL

POSITIVA: FEV1 y/o FVC > 12% y 200 ml respecto a la prueba basal.

Suspensión de inhaladores habituales:FARMACO T. DE ABSTINENCIA

RECOMENDADOT. DE ABSTINENCIA MINIMO

SALBUTAMOL Y TERBUTALINA

6 HORAS 6 HORAS

FORMOTEROL Y SALMETEROL

24 HORAS 12 HORAS

BROMURO DE IPATROPIO 6 HORAS 6 HORASBROMURO DE TIOTROPIO 36 HORAS 24 HORASTEOFILINAS DE ACCION CORTA 8 HORAS 8 HORASTEOFILINAS DE ACCION LARGA 24 HORAS 12 HORASCROMONAS 24 HORAS 12 HORAS

PBD

PATRON RESTRICTIVOExiste una disminución de la capacidad de los pulmones, limitando su expansión. Por lo tanto se verá reducida la FVC y proporcionalmente a ella, el FEV1. Esta disminución proporcional hace que el cociente FEV1/FVC permanezca normal. Por lo tanto en el patrón restrictivo tendremos: FVC disminuida, FEV1 disminuido, FEV1/FVC normal.Pero esto no significa que implique el diagnostico de una enfermedad pulmonar restrictiva. Deben realizarse pruebas confirmatorias como son los estudios de capacidad de difusión pulmonar.

En el patrón restrictivo tenemos:

FEV1/FVC ≥ 70%

FVC <80% valor de referencia

FEV1 < 80% del valor de referencia

PATRON RESTRICTIVOCURVA DE VOLUMEN/TIEMPO

Será similar a una normal, pero con volúmenes reducidos (como una curva normal en miniatura).

CURVA DE FLUJO/VOLUMEN

Tiene una forma similar a la normal pero más picuda. Rápido ascenso hasta llegar al PEF, que estará disminuido y un descenso en línea recta hasta cortar el eje de volumen, marcando así la FVC.

PATRON RESTRICTIVORecordar: la existencia de un patrón restrictivo no permite afirmar que exista restricción, ya que desconocemos el volumen residual (la capacidad vital puede estar reducida por aumento del volumen residual). Para hacer un diagnóstico de enfermedad restrictiva sería necesario utilizar otras técnicas como la pletismografía o la dilución con Helio.

PATRON MIXTO

Patrón mixto: Obtendremos datos tanto de limitación del flujo aéreo como de restricción. Así pues, en el patrón mixto puede verse:• FEV1/FVC <70%.• FVC <80% del valor de referencia.• FEV1 <80% del valor de referencia.

Es muy importante asegurarnos de que lamaniobra está bien realizada y no hay terminaciónprematura, pues en caso contrariopodríamos haber medido una FVC falsamentedisminuida, lo que nos llevaría a pensar enrestricción cuando realmente no existe.

CASO CLINICO 1

VARON DE 64 AÑOS QUE ACUDE POR DISNEA, TOS , SIBILANCIAS Y EXPECTORACIÓN EPISÓDICA QUE DURA TODO EL VERANO, DESDE HACE 3 MESES, SIN RELACIÓN CON EL ESFUERZO Y PREDOMINAN POR LA TARDE , ALGUNA VEZ LE DESPIERTAN POR LA NOCHE. NO ALERGIAS CONOCIDAS, NO FUMADOR. EXPLORACIÓN FISICA SIN ALTERACIONES DE INTERÉS.

¿Qué tipo de pruebas vamos a solicitar en primer lugar?

¿qué cuadro sugiere X la clínica?

¿ Cómo describimos los resultados

de la espirometría?

¿ qué prueba falta realizar?

La PBD ofrece cambio de FEV1 de 1,91L

a 2,31L

CASO CLINICO 2

Que sugiere por la clínica?Cómo es la PBD?¿Qué patrón sugiere?

BIBLIOGRAFIA

1. Quanjer H, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report working party “standarization of lung function tests”. European Community for steel and coal. Official Statement  of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993; 6 (suppl 16): 5–40.  

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10. Fisterra. Tecnicas en AP: Espirometría forzada. 2004

11. Patrones diagnósticos en la espirometría. Pilar de Lucas Ramos. HGU Gregorio Marañón. Madrid.

12. Manual para el uso y la interpretación de la Espirometría por el médico. ALAT 2007.