MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

MARTA AVELLANA GALLÁNCRISTINA PUEYO UCARR2 CS SAN JOSÉ NORTE11 de Diciembre de 2014

Ampolla rectal

LÍNEA PECTÍNEA

Esfínter interno

Esfínter externo.

Plexo hemorroidal

interno.

P. hemorroidal externo

ExplicarSuavidad

ANUSCOPIA

PALPACIÓN

INSPECCIÓNTACTO

RECTAL

Motivo frecuente de consulta. Afectación calidad de vida. 80% de las personas > 50 años

Sólo un 20% solicitan atención sanitaria automedicación.

DOLOR, PRURITO, SANGRADO, SECRECIÓN, MASA.

ETIOLOGÍA

DEFINICIÓN

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

EPIDEMIOLOGÍA

DEFINICIÓNAfectación cutánea crónica

CLÍNICAPicor o ardor en zona anal y tej.

adyacentesIrritabilidadInsomnioPérdida de apetitoTrastornos del estado de ánimoSi incont. fecal/oxiuros: nocturno

EPIDEMIOLOGÍANo se suele consultar1-5% poblaciónH:M 4:140-60 años

ETIOLOGÍA

DIAGNÓSTICOMuy difícil. También existe el IDIOPÁTICOANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA.Analítica, cultivos, serologías, Test de Graham, derivación a dermatología…

TRATAMIENTOSi identificamos causa: ESPECÍFICOMedidas generales: 90% éxito

Tranquilizar al pacienteRegular hábito intestinalHigiene adecuadaSuspender antibióticos, laxantes o agentes tópicosEliminar alimentos/bebidas desencadenantesCortar las uñas para evitar lesiones de rascadoMantener el área perineal limpia y secaNo usar papel higiénico ni agua jabonosaPomadas dermoprotectoras con función de barrera tras la duchaSi nocturno: peq. cantidad hidrocortisona al 1% cada 12 horas tras lavado, <2

semanas + antihistamínicos orales

CUIDADO

lesiones por rascado +

sobreinfección.

DEFINICIÓNHemorroides: Varicosidades del plexo venoso hemorroidal (almohadillado a lo

largo del canal anal)Enfermedad hemorroidal: prolapso, trombosis, maceración, ulceración.

EPIDEMIOLOGÍAPrevalencia: 5% en la poblacion general (incierta: diagnóstico impreciso). Causa mas comun de hematoquecia y rectorragia.

ETIOLOGÍANO obstrucción del retorno venoso: dieta, herencia, estreñimiento o esfuerzo defecatorio,

diarrea, mecánica postural, alteraciones del tono esfinteriano)Obstrucción organica del retorno venoso: embarazo, cirrosis hepatica, trombosis de la vena

Porta.

CLÍNICAH. internas: rectorragia indolora, prolapso, dolor.

sangre roja y brillante tras defecación, impregna el papel. Espontáneo= ulceración

dolor = trombosis hemorroidal/atrapamiento de los plexos (ano hipertónico)molestia, “pesadez”= trombosis resuelta.secreción mucosa=prolapso.

H. Externas: suelen ser asintomáticas, dolor anal continuo y súbito (trombosis), se intensifica con la defecaciónmáxima intensidad d los 2-3 días desaparece en una 2-4 semanas.

También: anemia, prurito anal, suciedad perianal, secreción mucosa, sensación de plenitud rectal, evacuación incompleta, incontinencia fecal (h. Internas grado IV).

GRADOS H. INTERNAS.

I: no descienden nunca por debajo de la línea dentada. II: se prolapsan con el esfuerzo y se reducen espontáneamente.

III: se prolapsan durante el esfuerzo y se reducen manualmente. IV: el prolapso se mantiene o se reproduce rápidamente tras reducc.

DIAGNÓSTICOHª, anamnesis, anuscopia, Diagn. diferencial (expl. abdominal, TR, preguntar signos de

alarma)H. internas inspección: normalidad salvo complicaciones, rectosigmoidoscopia.H. externas inspección. Signos de trombosis:

uno o varios nódulos subcutáneos (azulados/violáceos)dolorosos y duros al tactocubiertos de piel edematosa/ulcerada con salida parcial del trombo.

HEMORRODES INTERNAS

HEMORRODES EXTERNAS

TRATAMIENTO

Higiénico-dietético. Evitar estreñimiento (P. Ovata) y sedestación prolongada.Tto. del dolor. Paracetamol.Corticoide tópico. 5-7 días.Reducción prolapso: suero hipertónico.Trombectomía si clínica <72h

NO evidencia: baños de asiento.Controvertido: flebotónicos.

Cirugía: si fracasan medidas previas. Menor (I – III): Ligadura con banda elástica el más utilizado. Mayor (IV / no responden a cx. menor): Hemorroidectomía.

DEFINICIÓNDesgarro longitudinal – Porción distal canal anal90-98%: línea media post -- pobre vascularización

TIPOSAGUDAS: supercial – bordes limpiosCRÓNICAS: profundo – bordes indurados – hemorroide centinela – pólipo de Lane

EPIDEMIOLOGÍAH=MEdad mediaIII t de embarazoCausa + frec. de sangrado defecatorio en niños

CLÍNICADolor anal con la defecación, lancinante y muy intensoRectorragia sangre roja, brillante y escasa. NO mezclada con hecesImpregnación de sangre del papel higiénico

Sensación de cierre analPruritoDificultad defecatoriaSecreción mucosa o mucopurulenta

ETIOLOGÍA> desconocido, estreñimientoSi múltiples -- ¡OJO!

Enf CrohnVIHTBCSífilis

Relaciones sexuales, manipulación o cirugía anal

TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICOClínicaInspección localizar fisuraTactor rectal : CONTRAINDICADO x riesgo de síncope vasovagalAnuscopia sólo si sospecha fisura 2ª

MUY DOLOROSO

AGUDACorregir estreñimientoFacilitar apertura canal analDisminuir el dolor: analgésico VO

+/- anestésicos tópicosBaños de asiento

Si no mejora/recidiva: Cirugía o Láser

CRÓNICA= medidasPomada Diltiazem 0.2% o Betanecol 0.1% 3 veces/díaPomada nitroglicerina 0.2-0.4% 2 veces/día(Ambas con fórmula magistral)Inyección intraesfintérica de toxina botulínica (5-25 UI)

Si no mejora: Esfinterotomía lateral

La > cicatrizan y asintomáticas

Nitroglicerina 0.2% 2 veces/díaDinitrato de isosorbida 1% 5 veces/día

DEFINICIÓNInfecc localizadas en los espacios adyacentes al ano y/o rectoDerivan de: fisuras, hemorroides prolapsadas, lesiones superficiales en piel, traumáticasMayoría origen criptoglandular

TIPOS

EPIDEMIOLOGÍAH:M 2-3:13ª-4ª década de vidaEnf Crohn, TBC, enf malignas, inmunosupresión ----- ¡OJO!

CLÍNICADolor constante, pocos días de evoluciónZona perianalAumenta al andar, sentarse y durante la defecación+/- fiebre y cuadro séptico+/- supuración endorrectal o por orificio fistuloso a piel

DIAGNÓSTICOZona hiperémica, indurada, muy dolorosa a la presiónSi + profundos: insidioso ------ molestias en recto, hipogastrio, espaldaECO anal y rectal / TAC / RMN / Quirófano

TRATAMIENTOLO ANTES POSIBLEDrenaje quirúrgico bajo anestesia locoregional o generalSi enf de base: estudios complementarios tras drenaje

DEFINICIÓNTrayecto tubular fibroso con tejido de granulaciónOrificio primario o interno: canal anal o rectoOrificio secundario (uno o varios): piel perianalCronificación de un absceso

TIPOS

CLÍNICASupuración perineal indolora de pus + sangre + moco +/- fecalNO proctalgia, ni fiebre ni signos inflamatorios

DIAGNÓSTICOHistoria de drenaje espontáneo o quirúrgico de un absceso2ª: síntomas de enfermedad causalInspección: orificio 2º -- pusAnuscopia: orificio 1ºTrayecto indurado y dolorosoECO endoanal / RMN / TAC – diagnóstico morfológico

TRATAMIENTOFístulas bajas (no esfínter anal externo ni musc. puborrectal): Fistulectomía

Si alto riesgo quirúrgico o incontinencia: sellado con cola de fibrina

Fístulas altas: setón, colgajo de avance mucoso

Si enfermedad de base: tratamiento específico +/- cirugía programada

PROLAPSO RECTAL COMPLETODEFINICIÓN

Protrusión de TODAS las capas de la pared rectal a través del canal analDiagnístico diferencial: prolapso mucoso y prolapso rectal interno

CLÍNICAMalestar perianalSensación de evacuación incompletaTenesmoSecreción fecal + mucosa +/- hemáticaDebilidad esfinteriana y de los músc suelo pélvicoIncontinencia fecal (26-80%)

DIAGNÓSTICOProtrusión del recto con mucosa muy enrojecida

TRATAMIENTONiños: conservador (reducción manual + medidas correctoras)Adultos: medidas conservadoras + rectopexia

ETIOLOGÍA Congénita vs Reacción cuerpo extraño

DEFINICIÓNQuiste formado en región sacro-coxígeaNo relación con ano-rectoContiene pus y pelo en su interior

CLÍNICAFistulización – secreción crónica+/- dolorComplicación: infección aguda (absceso) o crónica (fístula)

DIAGNÓSTICODiagnóstico diferencial: absceso perianal

TRATAMIENTOAguda: ATB oral + drenaje anestesia local + cura abiertaCrónica: escisión no urgente de todo el quiste y trayecto fistuloso

DOLOR: Agudo vs Crónico Con la defecación: criptitis, papilitis, ulceraciones, crisis hemorroidal, ca

ulcerado Terminada la defecación: fisura anal Sin relación con la defecación: proctalgia fugax, crisis tabética Continuo: prolapso anal, trombosis hemorroidal, abscesos anorrectales, ca

avanzado Con la menstruación: endometrioma rectal Con tenesmo: ca rectal, proctitis, CUI

MASAS: Agudo: trombosis hemorroidal, absceso Crónico: carcinomas, repliegues cutáneos, condilomas

SANGRADO: Postdefecación: fisura anal, hemorroides Mezclada con heces: CUI, divertículos, neoplasia

PICOR: Problemas anorrectales Problemas dermatológicos Enf sistémicas Infecciones Idiopáticos

TENESMO: Con secreción hemática: ca rectal, CU, rectitis Con secreción mucosa: adenoma velloso Con secreción serosa: fecaloma, cuerpo extraño

SECRECIÓN: Acuosa o mucoide: hemorroides, prolapso rectal, adenoma velloso Purulenta: absceso, fístula Fecal: incontinencia fecal, falta de higiene

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