Partea a II-a. Optometria funcional practic

Etapele examenului optometric complet sunt:

- istoria cazului,

- inspecia preliminar,

- examenul analitic funcional,

- analiza rezultatelor examinrii i stabilirea diagnosticului,

- terapeutica optometric,

- alternative de servicii pentru pacient,

- urmrirea, studierea, evaluarea progresului obinut prin terapeutica utilizat.

Capitolul 4 Istoria cazului

Istoria cazului reprezint pentru optometrist activitatea de informare asupra naturii

anomaliei vederii reclamat de pacient, asupra caracteristicilor fizice i psihice i strii de

sntate ale acestuia ca i asupra mediului n care triete, a nevoilor vizuale n legtur

cu activitile sale. Se poate considera c istoria general a cazului se compune din:

- istoria vizual personal actual i anterioar,

- istoria vizual familiar,

- starea de sntate,

- aparena fizic,

- aparena psihologic,

- analiza nevoilor vizuale.

4.1.Istoria vizual, personal actual i anterioar.

Istoria vizual, personal actual i anterioar cuprinde i ea mai multe faze:

a) Informatii generale:

- dat consultaiei,

- numele complet al subiectului,

- adresa i numrul de telefon la domiciliu,

- eventual adresa i numrul de telefon la locul de lucru,

- dat naterii,

29

- ocupaia principal, starea material,

- starea matrimonial,

- cum a aflat pacientul de existena cabinetului.

b) Plngerea pacientului. Clientul este ntrebat care este motivul vizitei, n mod

simpatic, cu rbdare. Succesul profesional depinde de abilitatea de a obine cu uurin,

fr reinere, informaii privind plngerea principal. Dac exist mai multe plngeri ele

vor fi notate toate.

Diverse statistici indic urmtoarele motive invocate n ordinea frecvenei:

1) vedere neclar pentru aproape,

2) oboseal i indispoziie ocular nespecifice,

3) senzaie de ochi care ard i lcrimare abundent,

4) vedere neclar pentru departe,

5) nici o plngere; verificare de rutin, monturi noi, etc.,

6) nici o plngere; lentile sau monturi sparte, pierdute,

7) dureri de cap fr legtur cu ochii,

8) dureri de cap dup folosirea ochilor,

9) conjunctivite, blefarite,

10) nepturi n ochi i n pleoape,

11) fotofobie,

12) dureri oculare,

13) pierderea vederii, scotoame (monocular, binocular),

14) exoftalmie (monocular, binocular),

15) diplopie,

16) anizocorie,

17) strabism,

18) sare cuvinte i alte dificulti la citit,

19) tulburri la vederea culorilor,

20) ameeli,

21) corp strin n ochi.

c) Istoria vizual personal.

Sistemul visceral responsabil al vieii vegetative influeneaz cel mai mult

comportamentele emetropice.

30

Pe plan funcional variaiile de punere la punct sunt comandate de sistemul nervos

autonom cu constituenii si orto i parasimpatici. Acesta depinde la rndul lui, dar i

influeneaz, de sistemul nervos central i sistemul hormonal. Punerea la punct este

influenat de sistemul visceral n special dar i de sistemele scheletic i cortical.

Perturbaii profunde ale echilibrului visceral la noul nscut pot lsa urme structurale sau

funcionale asupra focalizrii. Factorii corticali pot provoca reacii tensionale i s induc

probleme funcionale.

Printre temperamentele tip, endomorfismul, care este sub predominana sistemului

visceral, prezint particularitile cele mai evidente n ce priveste emetropizarea.

Ametropiile mari se ntlnesc la indivizii cu component endomorfic important.

Instabilitile echilibrului dioptric la acetia fac ca, la endomorfi, este greu s se

gseasc un echilibru optic precis, pentru c rspunsurile lor sunt nesigure, preteniile de

precizie sunt mici.

Indivizii cu temperament ectomorfic au echilibru optic stabil; precizia sa extrem

face dificil o compensare acceptabil. Acetia sunt mai predispui la miopie progresiv.

Dac tendinele naturale ale indivizilor pot induce comportamente vizuale

particulare, obisnuinele cptate funcie de tendinele sale sau de imperativele mediului

determin adesea atitudini emetropice specifice. Activitile vizuale de aproape impun un

efort care poate fi acceptat fr daune altele dect senzaii de ochi grei sau ntepturi. n

alte cazuri acest efort poate fi ocolit prin adaptare sub forma progresiei miopice. Adesea

efortul vizual creaz manifestri tensionale fr modificri structurale care pot dispare

dup echilibrare optic.

Nevoile perceptive foarte particulare pot s perfecioneze punerea la punct i s

reduc din suprafaa i jocul funcional al vederii. Este mai ales cazul persoanelor care

lucreaz la realizri delicate i care se plng c vd neclar cnd ridic ochii pentru a privi

departe.

Plngerea principal este descris de pacient cu vocabularul pe care l are.

Optometristul l nterupe n mod delicat pentru a pune ntrebri potrivite uor de

neles. Unii pacieni se exprim greu, sunt puin volubili i atunci optometristul i supune

31

la un interogatoriu nederanjant pentru subiect. Pentru economie de timp se prezint

pacientului un chestionar ca cel propus n acest curs.

Unele ntrebri se refer la simptome caracteristice pentru procesul de focalizare:

- dificulti cnd v concentrai asupra lucrului?

- dup efort vizual dor ochii, ard ochii, nepturi, usturime, nisip n ochi, se

nroesc ochii, oboseal, crisparea pleoapelor i clipire frecvent, lacrimare abundent,

vedere neclar.

i alte simptome afecteaz binocularizarea cum ar fi:

- migrene localizate n zona frunii sau n orbite.

- ochii roii, clipiri excesive, nepturi n ochi

Relaiile ntre urechea interna i nucleii nervilor motori oculari fac ca s se

asocieze problemelor binoculare senzaiile de ameeal, claustro - fobie. Unele tipuri de

surzenie par s aibe relaii cu dificultile oculomotoare. Tratamentele de reeducare

auditiv par s amelioreze strabismul.

Durerile dorsale, lombare, sau cervicale pot fi asociate foriilor verticale.

Unele persoane se plng de instabilitate vizual a crei origine poate fi cutat n

fuziunea fragil.

Senzaii de nceoare a vederii, impresia de a vedea la un moment dat mai puin

net, pot fi legate de anomalii ale vederii binoculare, ca i diplopia. Poziii anormale ale

corpului la coal n cazul copiilor pot fi cauzate de iluminare necorespunztoare, putnd

duce la heteroforii i chiar strabism.

Distana de lectur pune n evident unele dificulti binoculare; n acest domeniu

un rol important au i factorii emetropiei (focalizarea).

Indicaii complementare sunt furnizate de unele aptitudini ale subiectului: viteza

de citire, durata ct poate fi meninut o activitate vizual.

n ce privete plngerea principal trebuie s se cunoasc (se ntreab subiectul):

1 - prima apariie,

2 - natura apariiei,

3 - durata i periodicitatea,

32

4 - locul,

5 - caracterul i severitatea simptomului:

a - frecvena,

b - factorii care provoac sau uureaz simptomul,

c - progresiv, regresiv sau staionar,

6 - relaii cu alte semne sau simptome,

7 - tratamentul, dac exist.

1. Prima apariie.

Un simptom care exist de mult vreme poate sugera daune structurale i

funcionale mai importante dect unul recent.

2. Modul de apariie.

Unele afeciuni acute cum ar fi obstrucia arterei centrale a retinei au de regul

debut brusc n timp ce altele, ca presbiia, cataracta senil, retinita pigmentar, apar

gradat.

3.Durata i periodicitatea.

Unele condiii au durat mic, iar altele sunt cronice. Timpul apariiei nu

corespunde ntotdeauna cu cel al constatrii de ctre subiect. Un defect monocular este de

obicei ignorat. Unele simptome sau semne au tendina de a reapare, s redevin mai acute

periodic (unele dureri de cap, condiii alergice, glaucomul) altele sunt continui.

4. Locul.

Unele dureri de cap au localizri distincte, fixe, altele se iradiaz. Durerile

provocate de un corp strin sau de astenie sunt fixe, n timp ce durerea de cap psihic,

cea provocat de proasta funcionare a traectului gastro-intestinal se deplaseaz.

5.Caracterul i severitatea simptomului, sau semnului.

O durere poate fi difuz, domoal, acut, etc. Reacia depinde de pacient. Trebuie

determinat dac apare noaptea, dac nterupe somnul, dac dauneaz la lucru. Glaucomul

acut, iridociclita, unele keratite, dureri de cap dau dureri mari. Eroarea de refracie,

glaucomul cronic, durerea de cap dat de o tumoare cronic, etc. pot produce durere

33

difuz, sau indispoziie, n timp ce o paralizie muscular, o cataract, presbiia nu produc

n general dureri.

a) Frecvena simptomelor.

La unele afeciuni, cum ar fi alergia, migrena, simptomele reapar periodic,

distincte, la altele apariiile sunt neregulate sub forma de refracie cu scdere a rezistenei

i a toleranei. Unele afeciuni fr origine ocular micoreaz aa de mult tolerana

pacientului nct manifestri oculare care nu erau remarcate devin aparente.

De exemplu se constat la copii c dup scarlatin apare o deviaie a ochilor.

b) Factorii de precipitare sau de ameliorare.

Pacienii cu simptome tiu de regul ce le agraveaz sau provoac un atac. Aceti

factori pot fi : exerciiul fizic, lectur, cinematograful, fumatul, hrana, alcoolul,

tulburrile emoionale, aplecarea n fa, oboseala general, frigul, etc.

Tentativele de uurare se uit sau nu se noteaz. n cazul glaucomului acut,

pacientul subliniaz c durerea este mai mare dimineaa. n cazul astenopiei durere de

cap poate apare dup lectur prelungit sau dup vizionarea la televizor, etc. Pacienii

ncearc s uureze durerea, de exemplu, cu comprese calde sau reci, bi oculare cu acid

boric, cu medicamente instilate n ochi.

c) Afeciunea se amelioreaz, se agraveaz sau rmne neschimbat.

O scdere a performanei vizuale trebuie luat imediat n consideraie, cauza

putnd fi o cataract, un retinoblastom, un melanom coroidian, o tumoare cranian, sau

atrofia secundar a nervului optic.

Aceast constatare poate salva viata pacientului.

6.Raporturile cu alte semne sau simptome.

De exemplu, migrena este de regul nsoit de scotoame i senzaii de scntei, dar

poate fi asociat cu greuri, vrsturi, incontien. Exemple sunt sindromurile.

7. Tratament dac a fost .

Se determin dac pacientul a purtat ochelari, ct timp, dac i-a schimbat frecvent,

cnd a avut loc ultima prescripie, dac ea a avut efect de ameliorare, n ce circumstane,

dac i poart continuu.

Unele medicamente care nu sunt pentru ochi pot s afecteze ochii i vederea.

34

La interogatoriu se poate descoperi c pacientul adult a mai fost supus unui

examen al vederii. Se ntreab :

- la ce fel de teste a fost supus, n ce scop (pentru permis de conducere, examen la

coal, pentru o anumit profesie) ?

- dac a participat la antrenament vizual, care au fost procedeele utilizate, care au

fost rezultatele?

- pacientul a fost consultat de mai muli practicieni? Care au fost rezultatele?

- dac pacientul este presbit, poart numai ochelari de citit, sau doi ochelari,

bifocali, trifocali, varifocali?

d) Istoria vizual anterioar cuprinde ntrebri cum ar fi:

-Ai avut accidente oculare? Ce fel ? Cnd ? Ce tratamente au fost necesare?

-Avei glaucom? La ce ochi ? Ai fost operat ? Cnd ? Purtai implant de

cristalin?

-Ai avut infecii oculare? La ce ochi? Ce fel? Ce tratamente ai facut?Cnd?

Unde?

- Ai fost expus la radiaii? arsuri termice? chimice?

- Ai urmat un tratament ortoptic? Cnd? Unde?

- Suntei ambliop? La ce ochi? De cnd? Tratamente?

4.2 Istoria vizual familial.

Unele condiii ereditare i congenitale att sistemice ct i oculare pot exista la

unii membrii ai familiei. De subliniat hemofilia, orbirea cromatic, unele degenerescene

pigmentare, migrena, diabetul, strabismul, miopia.

4.3 Aparena fizic i psihologic.

Caracteristicile fizice generale sunt observate de optometrist din momentul n care

pacientul a intrat n cabinet, n timpul conversaiei preliminare, testelor preliminare. Se

observ discret modul cum se mic, cum vorbete, temperamentul, cum citete i scrie,

dac are ticuri, deficiene de auz, etc.

35

Rezultatele observaiilor se consemneaz i ele servesc pentru stabilirea

diagnosticului, pentru alegerea mijloacelor terapeutice.

4.4 Analiza nevoilor vizuale.

Nevoile vizuale intereseaz mai multe procese. Mediul influeneaz focalizarea.

Lumina influeneaz variaia diametrului pupilelor, deci profunzimea cmpului observat

i precizia de punere la punct.

Variaia intensitii luminoase a radiaiei perceput activeaz o gimnastic ocular

care influeneaz emetropizarea. Absena variaiilor de intensitate luminoas, limitarea

lor prin iluminat artificial, portul abuziv de ochelari absorbani risc s provoace

comportamente prea rigide fa de variaii dioptrice.

Sistemul nostru vizual este echilibrat pentru departe. Distana de lucru aproape

fr cheltuieli energetice anormale este distana manipulrii fiziologice (distana lui

Harmon) care corespunde lungimii antebraului msurat de la jonciunea degetului mare

cu arttorul pn la vrful cotului.

Distana de lucru este un element important al nevoilor binoculare. Centrarea celor

doi ochi va trebui s se realizeze cu precizie pe punctul observat i cu suplete.

Dac distana este frecvent variat, subiectul va trebui s adapteze instantaneu postura sa

binocular. Aceste variaii pot provoca dificulti notabile n cazurile de fuziune fragil.

Sistemul binocular este prost adaptat pentru vedere la distan mic mai multe ore.

Persoanele care trebuie s fac acest lucru pot simi oboseala dei comportamentul

binocular este aproape normal.

Vederea binocular este elaborat s funcioneze n spaiu tridimensional.

Activitatea exercitat ntr-un singur plan constituie surs de tensiuni binoculare care pot

duce la uoar esoforie.

Unele activiti privilegiaz activitatea aproape - departe pe o singur direcie, fr

s fac apel la suport periferic. Este cazul conducerii automobilului noaptea cnd vederea

periferic este puin stimulat. Specializarea pe una sau dou dimensiuni ale spaiului

poate provoca tensiuni binoculare.

Micarea poate fi considerat ca un element de igien pentru sistemul binocular.

Activiti desfurate n mediu total imobil, pot duce la oboseal.

36

Vederea binocular depinde de stimulrile vizuale periferice. O iluminare

insuficient care privilegiaz numai vederea central poate constitui o agravare a unei

situaii binoculare deja instabil.

Postura influeneaz vederea binocular. Poate fi cazul unei distane de vedere

prea scurt, a unei posturi prea asimetric, a unei poziii care stnjenete micrile

respiratorii. Durata de lucru poate duce la oboseal, jena vizual. Aceasta depinde de

individ, de mediu, de caracteristicile activitii i postura adoptat.

Determinarea nevoilor este fundamental. Analiza vizual va furniza un profil al

capacitilor subiectului, care se pot dovedi suficiente sau incomplete, funcie de nevoile

individului.

Formularul pentru analiza nevoilor individuale va trebui s cuprind ntrebri

referitoare la ocupaia principal, condiiile n care se desfoar, cmp vizual solicitat,

acuitate necesar, pericole de accident, etc. Dac subiectul presteaz i alte activiti care

solicit vederea n mod particular se vor studia i caracteristicile acestora.

Ocupaiile pot fi clasificate n urmtoarele categorii: ocupaii principale, activiti

casnice, necreative, sociale, sportive, hobiuri.

4.5 Istoria sntii cazului.

Principalele cauze ale manifestrilor oculare anormale sunt:

1. cauze congenitale i ereditare,

2. infeciile i bolile infecioase,

3. boli neinfecioase ale altor organe,

4. cauze mecanice,

5. cauze funcionale i anomalii de dezvoltare.

Efectele sntii asupra vederii sunt considerabile:

Schimbri vizuale i chiar orbire temporar subit poate s urmeze datorit cresterii

presiunii arteriale i a angiospasmelor. Din aceleai cauze pot apare schimbri uoare de

refracie i forii.

Sarcina influeneaz amplitudinea de acomodare i relaia acomodare - convergen.

Infeciile dentare pot influena motilitatea ocular.

37

Diabetul ca i unele tulburri renale care modific chimia sngelui, vor cauza modificri

de refracie.

Icterul, guturaiul, gripa, arsenicalele, sulfonimidele, pot produce modificri ale

cristalinului, pot fi responsabile cu miopia tranzitorie.

Menstruaia produce modificri de temperament i personalitate i creaz dificulti la

determinarea refraciei.

Deficitul de vitamina A poate duce la orbirea nocturn, uscarea esuturilor oculare i n

final la enoftalmie.

Deficitul de vitamina B2 poate da cataracta, fotofobie, scderea acuitaii, congestii

sclerale, vascularizarea i opacifierea corneii.

Deficitul de vitamina C poate cauza hemoragii retiniene i subconjunctivale.

Deficitul de vitamina D duce la slbirea corneii i scleroticii.

Lipsa de minerale, de carbohidrate i de proteine afecteaz starea esuturilor oculare.

Mai multe forme de alergii produc reacii oculare. Polenul, bacteriile i medicamentele

sunt tipuri de alergeni curent ntlnii. Ei dau o supersensibilitate anormal.

Unele substane de origine animal, vegetal sau anorganic pot cauza eczeme alergice.

Este cazul eczemelor produse de plante, alifii, colire, cosmetice, etc. Ereditatea joac un

rol important n transmiterea afeciunilor alergice. Alergia poate s apar ca urmare a

unei perturbri grave din organism. Este cazul eczemelor medicamentoase.

Alergia infecioas este mai greu de interpretat ca cele neinfecioase. Un focar de

infecie, latent i ignorat la nivelul dinilor, sinusurilor, amigdalelor, la vezica biliar, pe

tractusul uro-genital poate avea influen asupra evoluiei unor afeciuni oculare.

Aceste microorganisme toxice pot fi microbii vii, adui de snge, toxine microbiene sau

produse de dezintegrare a focarelor de infecie acionnd de la distan asupra ochilor.

Supersensibilitatea la alimente poate cauza numeroase afeciuni ale aparatului vizual:

conjunctivite, tulburri trectoare ale mediilor oculare, spasme ale vaselor de snge ale

retinei, ale meningelor i ale creierului (migrena oftalmic).

n alergiile fizice, agenii (frig, caldur, lumin) pot cauza fenomene cum ar fi urticaria,

invocat n afeciuni ale conjunctivitei corneii i pleoapelor (conjunctivita de primavar,

conjunctivita actinic, conjunctivita flictenular).

Hemoragiile cerebrale produc simultan leziuni oculare.

Tulburri hepatice, diabetul, pot da Xanthelosma i Nefrita.

38

Tulburrile cardiace pot da edeme inflamatorii bilaterale ale pleoapelor.

Eczemele, acneea pot da blefarite.

Culoarea galben a conjunctivitei poate fi cauzat de afeciuni biliare, icter.

Tusea convulsiv a copiilor poate produce hemoragii conjunctivale.

Un numr de blefaro i kerato-conjunctivite sunt legate de starea general proast.

Exoftalmia poate fi cauzat de neoformaiuni orbitrare sau de boala lui Basedow.

Obstrucia cilor lacrimale poate cauza hipersecretie lacrimal.

Herpesul, flictenela pot apare din cauza unor afeciuni bronho-pulmonare, scarlatina,

varicela, rinite.

Keratoconul este favorizat de tulburri de nutriie, i de proasta funcionare a unor glande

cu secretie intern.Exist ambliopii toxice.

Reaciile tractusului uveal pot fi urmare a unor infecii sau intoxicatiilor.

O cauz general este de obicei responsabil pentru opacitile congenitale sau cptate

ale cristalinului. Exist cataracte noftalinice, endocriniene, diabetice, toxice etc.

Tulburrile diferitelor reflexe pupilare dau indicaii pretioase pentru diagnosticarea

afeciunilor oculare. Orice alterare a retinei are urmri asupra reflexului la lumin.

Tumorile cerebrale, atrofii ale nervului optic cauzate de unele inflamaii duc la scderea

acuitii vizuale.

Iridociclitele, unele keratite, produc de obicei dureri acute.

Erorile de refracie, glaucomul cronic, unele tumori craniene pot produce durere difuz

sau proast dispoziie.

Paraliziile oculare, presbiia, cataractele nu dau dureri.

Obstrucia arterei centrale a retinei, afeciunile acute au de obicei un nceput brusc.

Presbiia, cataracta senil, retinita pigmentar apar gradat.

Glaucomul acut d dureri mai mari dimineaa.

Unele anomalii au durat scurt, altele sunt cronice. Unele simptome au tendin s

reapar periodic: migrenele, glaucomul, alergiile. Dureri dorsale, lombare, cervicale, pot

fi asociate cu forii verticale. Deviaia postural poate duce la dezechilibru vizual.

Unele dureri de cap, simptome, au localizri distincte fixe (migrena astenopic, corp

strin) altele se deplaseaz (durere de cap psihic).

39

Migrenele sunt nsotite uneori de scotoame, impresia c apar scntei, greuri, vrsturi,

chiar incontien.

Sistemul nervos care controleaz mersul, controleaz i miscrile oculare, deci anomalii

ale acestui sistem pot afecta simultan cele dou tipuri de micri.

Sistemul nervos care controleaz vorbirea este implicat n procesul de focalizare.

Unele simptome i semne au tendina de a apare n grup i s formeze sindroame.

Aceast grupare de simptome trebuie adus la cunotina pacientului, altfel el poate s nu

le dea important.

Sindromul Foster - Kennedy.

Simptome: Nevrita optic pe partea opus leziunii.

Edem papilar pe partea opus, schimbri de cmp vizual, tulburri ale

mirosului.

Sindromul Weber.

Simptome: Paralizia nervului III pe partea afectat, hemiplegia pe partea opus.

Sindromul Lawrence - Moon, Bradet - Biedl.

Simptome: Retinita pigmentar, obezitate, polidactilie, deficien mental, insuficien

genital.

Diabetul .

Simptome: Hemoragii retiniene, exudate retiniene, cataracta cortical, modificri ale

refraciei, amplitudine de acomodare redus.

Anemia pernicioas.

Simptome: Paloarea pielii, dezordine digestiv, fund de ureche pal.

Deficit de vitamina A.

Simptome: Tulburri ale vederii de noapte, xeroftalmie, keratomalacie.

40

Exist numeroase alte cauze, anatomice, patologice, nevrotice, psihice care pot

influena vederea i care sunt caracterizate prin simptome mai mult sau mai puin

caracteristice.

n anex se propune un chestionar pentru starea general de sntate cu un minim

de ntrebri care se refer la cele mai frecvente simptome.

n cazul copiilor istoria cazului este mai complex, ea cuprinznd informaii

privind ontogeneza, comportamentul la coal, relaiile cu familia, relaiile cu societatea.

Formularul propus presupune chestionarea prinilor, a medicului curant, a cadrelor

didactice care au contact cu subiectul.

Ocupaii, activiti

Ocupaia profesional Casnice Recreative

Montaj mecanic Buctarie Vntoare

ofer Croitorie Pescuit

Birotic Splat Iahting

Contabilitate Curenie Aviaie

Lectur Lustruit Lectur

Control Clcat Lectura n pat

Dactilografie Desprfuit Baseball

41

Ajustri Grdinrit Televizor

Fermier ngrijire copii Jurnal

Strungrie Altele Pian, Vioara

Artist plastic Canto

Croitorie Clrie

estorie Plaj

Desenator tehnic Altele

Altele

Sociale Hobiuri Sporturi

Asociaii Auto Golf

Cluburi Desen Tenis

Maestru de ceremonii Pictura Badmington

Cinema Timbre Biliard

Teatru Tmplrie Popice

Dans Grdinrit Turism

Cri Cltorii Altele

Muzic Altele

Altele

Capitolul 5 Inspecia vizual preliminar

nainte de a se ntreprinde analiza complet a performanelor vederii este necesar

s se fac o inspecie preliminar a strii de sntate a sistemului vizual. Dac se

depisteaz anomalii patologice necesitnd tratament medical, nu se trece mai departe i

se recomand clientului s consulte un oftalmolog. Controlul optometric se reia dup

vindecarea afeciunii.

Precauiuni asemntoare vor trebui considerate i n cazul unor afeciuni generale

care pot afecta vederea (guturai, gripa, hipertensiune arterial, sarcin avansat la femei,

menstruaie, febr ridicat, stres psihic, oboseal maxim, stri de ebrietate, etc).

42

Inspecia preliminar ncepe n timp ce se discut cu pacientul i const n general

din urmtoarele puncte de control:

1. structura i mobilitatea feei, n special a orbitelor;

2. caracteristici ale pielii, particulariti ale pleoapelor;

3. caracteristici ale genelor i sprncenelor (micare, pierdere,depuneri, culoare, poziie

anormal);

4. poziia i aciunea pleoapelor, fr a fi atinse;

5. poziia punctelor lacrimale i evidenierea deficienelor sistemului lacrimal;

6. starea conjunctivitei (congestie, edem);

7. deformri (umflturi) preauriculare (examenul se face prin palpare, stabilind mrimea

i soliditatea);

8. poziia i micarea globurilor oculare (exoftalmie);

9. starea corneii (reflexie, cicatrici, neregulariti);

10.caracteristici globale ale camerei anterioare (obliteraii, hemoragie, incluziuni);

11.reflexe pupilare (starea irisului);

12.starea cristalinului (dislocare, opacitate, absen)

13.starea fundului de ochi

Dup unii autori orice anomalie biologic poate fi ntr-una din cele nou tipuri

enumerate mai jos, la care se adaug tulburri vizuale:

1. Defecte congenitale,

2. Infecii,

3. Alergii,

4. Rni,

5. Deficiene vasculare,

6. Neoplasme,

7. Degenerri,

8. Tulburri endocrine,

9. Deficien de vitamine.

43

Controlul preliminar al anexelor globului ocular i a segmentului anterior se poate

face cu ajutorul unei lmpi stilou, observarea fcndu-se cu o lup monocular sau

binocular. Exist lupe binoculare cu sistem propriu de iluminare. Se poate folosi i

oftalmoscopul electric introducnd pe discul Recos lentila cu putere 20 dpt. Sau, mai

bine, stereomicroscopul cu lampa cu fant. Pentru examenul fundului de ochi se folosete

oftalmoscopul electric monocular sau oftalmoscopul binocular indirect.

Examinarea preliminar a sprncenelor, pleoapelor, conjunctivei i anexelor.

Configuraia sprncenelor este normal simetric i trebuie s se observe dac au

pr, mai ales spre marginea temporal. Hipotiroidismul este adesea responsabil pentru o

astfel de lips de pr i, n afar de acesta, pielea este aspr, pufoas. n regiunile unde

lepra este endemic este frecvent s se gseasc indivizi fr sprncene.

Seboreea sprncenelor este adesea concomitent cu dereglri care produc depuneri

uleioase pe prul de pe cap i pe gene. Acest fenomen este frecvent cauzat de blefarita

marginal cronic.

Micarea sprncenelor trebuie constatat ca o prob a integritii prii superioare

a nervului facial care este deasemeni responsabil cu comanda muchilor orbiculari ai

pleoapelor.

Pleoapele.

Pielea pleoapelor este cea mai delicat parte a pielii corpului. Descuamare uscat

cronic dat de dermatita acut sau neuro-dermatit, produce negrirea i rigidizarea

pleoapelor, care este pronosticat deasemeni n relaie cu dezvoltarea cataractei.

dermatogenice. Deficienele mecanice sunt nsoite de aparen neatractiv i relaxare a

pleoapei superioare ceea ce poate duce la restrngerea cmpului vizual n partea de sus.

Relaxarea numai a pielii se numeste dermatocalazis. Dac n septumul orbitar se

formeaz pungi de grsime care duc la cderea pleoapei se consider c este

blefarocalazis.

Astfel de tulburri dac au loc n pleoapa inferioar rezult ndeprtarea marginii

de globul ocular cauznd ectropionul mecanic.

44

Roea i aspect de pergament al pielii pleoapei cu uoar umflare i mncrime

moderat sugereaz reacie alergic. Aceasta poate fi nsoit de edem glbui al

conjunctivei. Astfel de constatri cer, dup diagnostic, eliminarea alergenilor pielii,

(spun, cosmetice), determinarea alergenilor din mediu, teste de hipersensibilitate.

Tumori, cancer pot s apar pe pleoape. Pleoapa inferioar este n mod particular

susceptibil de carcinom bazal celular. Toate suprafeele pielii nedureroase, ngroate,

fr decolorare pot fi considerate ca posibil maligne pn la proba contrarie. Depunerile

glbui lipidice cer un control atent al colesterolului n snge.

Edem sau umflatur difuz nedureroas a pleoapelor n absena unei traume sau

inflamaie cu reinere sistematic de lichid indic insuficien cardiac sau renal.

Pleoapa inflamat, nedureroas, moale poate indica infecie sau corp strin ascuns.

Roeaa cronic i iritare pot rezulta dintr-o inflamare cronic a foliculilor genelor

sau a glandelor Meibonius (tarsale). n astfel de cazuri, cu ochi iritai i pleoape iritate,

trebuiesc inspectate cu atenie genele n ce privete coji sau depozite seboreice la baz

lor. Se recomand smulgerea unor fire din gene i examinarea lor la microscop. Secreii

localizate la marginea pleoapelor, inflamare cronic a glandei Meibonius indic eventuale

infecii. Poate fi indicat examen bacteriologic i antibiograma.

Funcionarea pleoapelor.

Dup evaluarea aspectului structurii i anormalitilor substanei pleoapelor se

evalueaz mecanismele de nchidere i deschidere.

Anomalii la nchidere predispun corneea la uscare, ulcerare, infecii secundare, n

timp ce dificultile la deschidere pot face ca ochiul s nu fie folosit.

Paralizia facial sau paralizia Bell este uzual o ntrerupere periferic a nervului

VII care comand micarea sprncenelor i nchiderea de ctre muchiul orbicular a

pleoapelor.

Marginile pleoapelor trebuie s se ating fr efort important. Fora de nchidere

se evalueaz n felul urmtor. Examinatorul separ pleoapele cu degetul mare i

arttorul aceleiai mini iar pacientul este ndemnat s nchid pleoapele ct poate de

puternic. Dup efortul de separare exercitat de degete, examinatorul apreciaz valoarea

45

forei de nchidere. Ectropionul, relaxarea pleoapei, poate avea i alte cauze dect nervul

facial cum ar fi: senilitate, cicatrici la marginea pleoapei cauzate de arsuri termice sau

chimice, atrofie postradioactiv.

nchiderea exagerat poate fi unilateral sau bilateral. Ptosisul protectiv sau

nchiderea pleoapei poate fi iniiat de o ulceraie cornean sau afeciuni cronice sau

acute ale epiteliulului. Apare bilateral ca urmare a expunerii la ultraviolet. Rezult

keratoconjunctivita actinic uzual din cauza arcului de sudur sau razelor soarelui

reflectate de zapad.

Se diagnosticheaz instilnd fluorescein care arat distrugeri punctuale ale

epiteliului cornean n special n zona dintre pleoape.

Paralizia acut a muchiului extraocular produce adesea o nchidere protectoare

voluntar, unilateral.

Se diagnosticheaz prin capacitatea de a deschide ochii la cerere, deviaie ocular,

semnalarea de ctre pacient a diplopiei subiective.

Tulburri severe de fotofobie evideniaz de obicei o boal complicat a corneii.

Fotofobia n copilrie sau la tineree poate fi cauzat de keratita interstiial

bilateral, keratita cu flictene cu infiltraii celulare ale limbului sau corneii, sifilis

congenital, glaucom congenital.

Diagnosticul n aceste cazuri se bazeaz pe istoria cazului.

Blefarospasmul poate rezulta cauzat de o iritare acut a nervului trigemen de ctre

corpuri exterioare. Este unilateral i se linitete prin instilare de anestezice locale.

Blefarospasmul esenial sau funcional este de obicei o problem bilateral de

origine psihic.

n blefarospasme acute pacientul este incapabil s deschid pleoapele.

Ridicarea pleoapei superioare este realizat de muchiul ridictor care are origine

comun cu muchiul drept superior i este inervat de nervul III.

Distrofia ridictorului poate produce ptozis.

Ptozisul poate fi congenital i ereditar, bilateral sau unilateral.

Ptozisul congenital rmne toat viaa. El apare mai ales n caz de oboseal iar la

btrni se agraveaz. Testarea ptozisului astenic se face astfel: se recomand nchiderea

ochilor repede de 20-30 ori. De obicei se obine creterea ptozisului n caz de miastenie

gravis.

46

Ca revers al blefaroptozisului, unii pacieni prezint ncreirea pleoapei superioare.

Aceasta este de regul bilateral, frecvent asimetric, i asociat cu hiperoftalmia gravis

(exoftalmie tirotoxic). Poate apare concomitent cu tachicardie, intoleran nervoas la

caldur, pierdere de greutate.

Nistagmus, paralizie a privirii n sus sau scleroz multipl, restrngerea pleoapelor

pot fi semne de tulburri mentale.

Inspecia conjunctivitei.

Se face cu ajutorul lupei simple, lupa binocular, oftalmoscopul, eventual

biomicroscopul. Iluminarea este realizat de lampa stilou sau lampa cu fant.

Conjunctivita este normal neted, lucioas, transparent. Zonele bulbare i sub pleoapa

inferioar pot fi uor examinate dac globul este rotit n sus i se trage pleoapa n jos.

Pentru examinarea zonei de sub pleoapa superioar i a fundului de sac se cere

pacientului s priveasca n jos i se resfrnge pleoapa folosind un instrument special sau

cu degetele.

Se depisteaz:

- eventualele conjunctivite (senzaia de arsur, grunte de nisip n ochi, ochi rosu,

lacrimare abundent),

- flictene (apar ca bule mici),

- chemozis (conjunctivita cu edem),

- pinguerola (tumoare benigna n unghiul intern al ochiului),

- hemoragii,

- pterugion (vual al conjunctivitei),

- trahoma (boal infecioas).

Din nefericire majoritatea infeciilor conjunctivale produc o foarte slab reacie

imun i tind s implice i epiteliul corneii, dar procesul este lent.

Aparatul lacrimal.

47

n lumin focalizat oblic cu ajutorul lmpii stilou sau lmpii cu fant, corneea,

conjunctiva i marginile pleoapelor trebuie s apar cu aspect de suprafee jilave,

strlucitoare. O cornee cu aspect uscat sau secreie tip frnghie sugereaz deficien.

Examenul cu lupa sau lupa cu fant pune n eviden ntreruperi ale filmului de lacrimi.

Pentru observare se instileaz fluorescein i se ilumineaz cu radiaii n ultraviolet. Se

determin timpul de eliminare a unei ntreruperi a filmului de lacrimi i timpul scurs de la

ultima clipire i pn la apariia unei nteruperi a filmului lacrimal.

Debitul lacrimal se determin preliminar observnd limea meniscului lacrimal pe

marginea pleoapei superioare, care ar trebui s fie de minim 1 mm. Exist i metoda

Schirmer, dar care are particularitatea de a produce lacrimarea prin iritarea conjunctivei.

Se observ revrsarea lacrimilor peste marginea pleoapelor, depuneri cu aspect de

frnghie. Depuneri cu aspect spumos sugereaz meibonita. Aglomerri galbene uscate

sugereaz conjunctivita infecioas. Solzi uleioi, gulere la baza genelor sugereaz

blefarita.

Dac privirea este ndreptat n jos i pleoapa de sus este rsfrnt se poate

vizualiza lobul palpebral al glandei lacrimale. Se compar cei doi ochi. La tineri glanda

poate fi implicat n tumori congenitale benigne. La vrste medii i naintate glandele pot

fi lrgite simetric.Bolile maligne locale sunt cel mai des unilaterale.

Glanda preauricular.

Glanda preauricular este un nod limfatic situat n apropierea urechii. Este prima

staie colectoare de limf de la pleoape, conjunctiv i structurile superficiale anex.

Infecii acute sau cronice ale pleoapelor sau conjunctivelor pot fi cauza unei mriri

nsoit de durere mic, moliciune moderat i rar nroire. Implicarea acestei glande este

un indiciu al severitii procesului infecios.

Orbita.

Pentru c este vecin cu sinusurile paranazale orbita este vulnerabil la transmisia

de infecii. Inspecia preliminar cuprinde descoperirea de:

48

1. Inflamaii ale pleoapelor i deformri. Acestea pot fi: edem colateral dat de

celulita orbital, infecia sinusurilor paranazale, deformri mecanice ale pleoapelor,

cauzate de tumori sau urmare a unei decompensri secundar la rinichi i inim.

2. Deformri ale conturului marginii. Aceasta poate fi dat de o fractur

traumatic cu deplasare - "eroziune neoplastica" - sau mai rar deformare inflamatorie a

periostului.

3. Congestia i edemul conjunctivei; poate fi cauzat de o infecie profund care se

ntinde dincolo de bariera conjunctival.

4. Deplasare exoftalmic a globului; poate fi direcionat spre n fa sau oblic.

5. Rotaia anormal a globului, tumoare orbital sau inflamaii care mping globul.

Pe de alt parte inflamaii, traume sau neoplasm, pot ntrerupe un nerv care comand

muchii extraoculari.

6. Anomalii vasculare n pleoape sau conjunctiv; destinderi ale vaselor de

profunzime care deriv din artera carotid.

7. eventuale fracturi descoperite prin palpare.

Inspecia corneii.

Folosind lupe sau biomicroscopul cu lampa cu fant se observ: mtuiri, fisuri,

pierderi de esut. Se pun n eviden mai bine instilnd pe cornee sodiumfluorescein cu

ajutorul benzilor de hrtie impregnate. n acest caz cornea este iluminat cu o lamp care

emite n ultraviolet sau cu lampa cu incandescen cu halogen folosind un filtru care

transmite numai n violet. Se observ limpezimea corneii, eventuala vascularizare.

Inspecia pupilelor se face n camera iluminat normal cu pacient n repaus

observnd o int deprtat. Se observ mrimea i egalitatea pupilelor, regularitatea

conturului, culoarea irisului. Observarea se face cu ochii liberi sau cu lupa.

Pentru controlul reflexelor pupilare lampa stilou este deplasat dinspre periferie

pentru a lumina polul posterior al ochiului de la distana de circa 200 mm.

Se noteaz rspunsul direct i se observ ochiul pereche (normal pupilele se

micoreaz; miozis). Se repet testul pentru cellalt ochi. Se remarc rapiditatea

rspunsului, mrimea contraciei, capacitatea de a menine contracia.

49

Pentru controlul reflexului de apropiere, pacientului i se cere s fixeze binocular

un obiect deprtat i se noteaz diametrele pupilelor. Dup dou minute se prezint o

int aezat la 150-200 mm. Se noteaz diametrele pupilelor, dac sunt egale sau nu, i

capacitatea de a pstra miozisul.

Inspecia cristalinului.

Examenul se poate face cu ochii liberi sau folosind o lup n lumina natural sau

artificial. Se poate face i cu oftalmoscopul folosind lentila de 20 dioptri sau

biomicroscopul cu lampa cu fant.

Se observ eventuale deplasri, opacifieri pariale, cristalizri ale cristalinului.

Cataractele incipiente produc modificri de refracie (miopie).

Opacitile mprtiate sau chiar cele localizate provoac distorsiuni de vedere

care pot fi compensate. Cataractele pot fi senile sau diabetice. Deplasarea axial spre iris

a cristalinului poate avea drept consecin creterea tensiunii oculare (glaucom).

Performane vizuale dup operaia de cataract

Dac se face compensare cu lentile de contact, cmpul vizual obiect rmne

normal. Cu lentile de ochelari cmpul vizual este micorat.

Pierderea vederii centrale n urma compensrii optime a refraciei dup afachie se

datoreaz aproape n totalitate unuia din urmtorii factori:

1. edem macular cristoid, care este cauza cea mai comun i apare la cteva luni

dup extracie. Pierderea poate depi 50%, dar prognoza este vindecare complet dup

12-14 luni.

2. neuropatie ischemic optic.

3. cute corioretiniene cauzate de hipotomie.

4. cute maculare cauzate de contracia membranei subiri din faa retinei.

5. involuia senil a maculei agravat dup operaie.

Inspecia corpului vitros.

50

Inspecia corpului vitros se face cu oftalmoscopul sau biomicroscopul cu lampa cu

fant. Se folosete metoda oftalmoscopiei directe cu fascicul intens de lumin.

Observarea se face printr-o lentil a oftalmoscopului cu putere mare. Se pot depista

eventualele opaciti din vitros i evalua dimensiunile i distributia lor. Oftalmoscopul

indirect binocular permite iluminarea cu un fascicul mai intens de lumin i stereoscopie.

Biomicroscopul cu lamp cu fant permite, focaliznd fasciculul lmpii n vitros, s se

observe transparena vitrosului, a eventualelor opaciti, hemoragii, alte formaiuni.

Tonometrie.

Pentru persoanele suspecte de glaucom este indicat s se evalueze presiunea

intraocular prin palpare digital sau tonometrie fr contact. (Tonometria cu contact este

realizat de oftalmolog).

Examinarea retinei.

Examinarea preliminar a retinei se face cu oftalmoscopul electric (oftalmoscopie

direct) sau oftalmoscopul binocular indirect. Tehnica oftalmoscopiei este mai amnunit

expus n lucrarea "Metode i mijloace de testare n optometria oftalmic"

Se observ papil (dimensiunile papilei i cupei fiziologice din ea), pulsaiile

arteriale, dimensiunile arterelor, umflarea venelor. Reflexul argintiu al arterelor denot

creterea grosimii pereilor. n caz de arteroscleroza se observ compresia venelor la

ncruciarea cu arterele, contorsionrii ale venelor.

n caz de hipertensiune se pot observa contracii ale arteriorelor, hemoragii cu

aspect de flacr, edem papilar. Se mai pot depista: obstrucia arterei sau venei centrale,

retinite diabetice, hemoragii, retinita pigmentar cu degenerescena retinei, dezlipirea

retinei, staze papilare.

Examinarea mobilitii ochilor i a vederii binoculare.

Se observ i se consemneaz:

51

- poziia vizual a feei i capului;

- caracteristicile anatomice ale orbitelor, care influeneaz strabismul (asimetrii,

distan interpupilar mic, deformaii traumatice, boli tumorale,etc).

Estimarea fixrii pentru fiecare ochi se face pe un stimul (bec, jucrie, imagine

proiectat pe ecran).

Fixarea poate fi: normal, foveal i binocular, unilateral, alternant, absent.

Echilibrul binocular se testeaz cu metoda ocluziei. Pacientul fixeaz o int

luminoas la peste 500 mm. Se acoper un ochi i se observ micarea reflexului

cornean. Dac ochiul liber face o micare de realiniere pe lumina fixat el este deviat.

Testarea versiunilor se realizeaz cernd pacientului s urmreasc inta n cele 8

direcii cu ochiul director i cu cellalt se urmrete micarea reflexului pupilar.

Controlul vederii binoculare se face cu testul Worth. Evaluarea heteroforiilor se

face cu lentila Maddox i crucea Maddox pentru departe, aripa Maddox pentru aproape.

Evaluarea anizometropiilor se face cu testul polarizat cu ptrat.

Examinarea acuitii i evaluarea preliminar a ametropiilor.

Examinarea se ncepe n vedere departe fr ochelari i cu ochelari pentru ochiul

drept. Acuitatea n vedere departe este reductibil i mai semnificativ ca acuitatea

aproape.

Pentru micorarea aberaiei de sfericitate a ochiului i a influenei unor

neomogeniti n medii se folosete un orificiu de diametrul 1-2 mm realizat ntr-un ecran

negru, aezat pe linia principal de vizare aproape de ochi. Astfel se verific dac

scderea acuitii depinde de o compensare necorespunztoare. Obturarea este mai puin

relevant pentru persoane n vrst pentru c reduce nivelul de lumin necesar vederii.

Pentru msurare se foloseste tablou de optotipuri sau proiectoare de optotipuri,

specifice vrstei. Acuitatea pentru aproape depinde de diametrul pupilar, nivelul de

iluminare, acomodare, erori de refracie, distana pentru care se face compensarea,

presbiie. Precizia determinrilor este mai sczut ca la acuitatea pentru departe.

Pacientul privete ecranul proxoptipului sau textele de pe un carton cu suprafa

alb mat. O excelent acuitate aproape asociat cu acuitate sczut pentru departe,

sugereaz miopie i astigmatism mic.

52

Acuitate bun la distan i slab pentru aproape sugereaz uoar hiperopie cu

astigmatism mic, presbiopie sau dereglri acomodative.

Acuitate proast pentru departe i aproape sugereaz astigmatism semnificativ sau

o patologie semnificativ.

Iluminarea testului trebuie s fie cam de trei ori mai mare ca iluminarea din

camer. Creterea iluminrii ajut adesea la ameliorarea acuitii pacienilor maturi cu

dereglri timpurii ale maculei dar poate fi un handicap n caz c exist opaciti n

mediile ochiului.

Determinarea final a acuitii se face dup compensare optic corespunztoare.

Dac punctele proxim aparente ale celor doi ochi nu sunt la aceeai distan, se verific

nti compensarea i n al doilea rnd se analizeaz dac acomodrile celor doi ochi sunt

egale. Trebuie s se in seama de poziia pacientului cnd lucreaz n vedere aproape.

Dup stabilirea cu foropterul sau trusa de testare a combinaiilor de lentile care

compenseaz, acestea vor fi nlocuite cu o singur lentil cu efect optic echivalent.

Pentru evaluarea preliminar a refraciei se poate folosi refractometrul automat sau

refractometre optice vizuale, skiascopia.

Pentru inspecia preliminar se propune formularul anexat.

53

54