Laprimavoltavenneosservatain12pzconcianosiintrattabileeinfiltratidiffusidinaturanoncardiogena(AusbaghLANCET1967)Inizialmentechiamata“adultrespiratorydistresssyndrome”vieneoradefinita“acuterespiratorydistresssyndrome”poichésipuòverificareancheneibambini.

ARDS:DESCRIZIONE

DEFINIZIONE

1988 la definizione, originariamente priva di riferimenti eziologici e fisiopatologici, venne basata su 4 elementi:

✓fase (acuta o cronica) ✓punteggio clinico-radiologico✓eziologia✓disfunzione d’organo extrapolmonare

1994, nuova definizione (ARDS NETWORK):✓esordio acuto (< 2 settimane) ✓infiltrati bilaterali all’Rx torace✓PAWP < 18 mmHg o assenza di Ipertensione

Atriale sinistra

DEFINIZIONE

Acute Lung Injury (ALI) –PaO2/FiO2ratio <300 mm Hg

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) –PaO2/FiO2ratio <200 mm Hg

American-European Consensus Conference 1992

4

2012

Epidemiologia (USA)

• Incidenza di acute lung injury (ALI): 17.9-78.9 casi per 100,000 persone/a

• Incidenza di acute respiratory distress syndrome (ARDS): 13.5-58.7 casi per 100,000 persone/anno

• Approssimativamente occupa il 9% dei p.l. nelle terapie intensive

N Engl J Med. 2005;353:1685-93. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:1849-61.

• DANNOPOLMONAREDIRETTO– polmonite– aspirazionecontenutogastrico– contusionepolmonare– emboliagrassosa– annegamento– inalazionesostanzetossiche– edemadariperfusionedopotrapiantodipolmoneodopoembolectomia

QuadricliniciassociaticonARDS

frequente

raro

QuadricliniciassociaticonARDS

• DANNOPOLMONAREINDIRETTO– sepsieshocksettico– traumagravecontrasfusionimultiple– by-passcardiopolmonare– overdosedafarmaci– pancreatiteacuta– trasfusionediemoderivati

frequente

raro

Fattori di rischio per l’ARDS

• Preesistente patologia polmonare • Alcolismo • pH basso, acidosi metabolica • Sepsi

– il 40% dei pazienti con la sepsi sviluppa un’ ARDS

FASEACUTAOESSUDATIVA

◆ L a f a s e a c u t a o e s s u d a t i v a ècaratterizzata dal rapido instaurarsi diinsufficienza respiratoria in un pazientecon fattori di rischio per ARDS. Si ha dinorma ipossiemia, anche marcata,refrattaria alla somministrazione diossigenosupplementare.

◆ Radiologicamente sono presenti infiltratiirregolari, asimmetrici, bilaterali conpossibile ma non frequente versamentopleurico.

INFILTRATIPOLMONARI

Fase Acuta – Radiografie e CT

NEJM 2000;342,18:1334-1349

Diagnosi Differenziale• EPA Cardiogeno • Emorragie alveolari diffuse • Polmonite eosinofila acuta • Polmonite da Lupus • Polmonite acuta interstiziale • Proteinosi Alvolare • BOOP or COP • Infiltrati Leucemici • Polmonite ed Edema polmonare da farmaci • Embolia polmonare acuta massiva • Sarcoidosi

Per escludere altre diagnosi..

• Ecocardiogramma • Catetere venoso centrale • Broncoscopia con lavaggio

broncoalveolare – per valutare emorragia – o altro tipo di polmonite

• TC polmonare

1) FASE ACUTA (Essudativa)

Expansion of interstitium with macrophages and inflammation

Hyaline Membranes

Alveolar Filling

PATOGENESI

In fase acuta si realizza unafflussodifluidoedematosoriccodiproteinenellospazioa l v e o l a r e d o v u t aall’aumentata permeabilitàdellamembranacapillare

PATOGENESI

Il grado di danno predice l’esito e ha diverseconseguenze: contribuisce alla inondazionealveolare e ostacola la rimozione dell’edema;riduce laproduzionee il turnoverdelsurfactante;puòpredisporrealloshocksetticoneipazienticonpolmonite batterica; favorisce l’evoluzione infibrosi.

2) Fase Fibroproliferativa

• Persistenza dell’ipossiemia• Alveolite fibrotica• Aumento dello spazio morto alveolare• Riduzione della compliance polmonare• Ipertensione polmonare

– Da ostruzione del letto capillare– Da impegno del cuore destro fino allo

scompenso

Fase Fibroproliferativa

• L’RX del torace mostra opacità lineari consistenti con fibrosi evolvente

• Pneumotorace frequente (10-13%)• CT: opacità interstiziali diffuse e bolle • All’ esame istologico: fibrosi, cell. mesenchimali,

proliferazione vascolare, accumulo di collagene e fibronectina

• Può iniziare 5-7 gg dopo l’inizio dei sintomi• Non è presente in tutti i pazienti con ARDS, ma

quando lo è la prognosi peggiora

Fase Fibroproliferativa

NEJM 2000;342,18:1334-1349

Fibrosing alveolitis

NEJM 2000;342,18:1334-1349.

L’edema è risolto da trasportoatt ivo d i Na+ e C l - seguit ipassivamentedaH2OattraversoleacquaporinesullecellulediItipo.

Leproteineinsolubilisonorimosseper diffusione, endocitosi dallecellule epiteliali e fagocitosi daimacrofagi.

3)RISOLUZIONE

3)RISOLUZIONE

La riepitelizzazione avvieneper azione dei pneumociti diII tipo, che proliferano sullaMB denudata, stimolati dafattoridicrescita.I neutrofili vengono rimossiperapoptosi.

Fase di recupero

• Graduale risoluzione dell’ipossiemia – Migliora man mano che l’edema si

riassorbe • Miglioramento della compliance

polmonare • Miglioramento del quadro

radiologico rx e TC • Le PFR migliorano e spesso si

normalizzano

Management

• Trattare le patologie scatenanti– Sepsi, trauma, etc

• Nutrizione adeguata• Terapie di supporto • Profilassi Trombosi Venosa Profonda • Profilassi GI• Terapia Medica

Terapia Medica

• Agenti investigati: – Corticosteroidi – Ketoconazolo – Ossido Nitrico – Surfactante

• Nessun beneficio particolare dimostrato da questi studi, fatta una piccola eccezione per gli steroidi

Steroidi nell’ ARDS

• I primi studi non hanno mostrato benefici dall’uso precoce di questi farmaci

• Nel 1990 un piccolo trial ha mostrato un’effetto positivo sull’ossigenazione

• ARDSnet trial (Late Steroid Rescue Study “LaSRS” – “lazarus”) steroidi per 7gg +

• 180 pz arruoalti, RCT methylprednisolone vs placebo • Nessun beneficio sulla mortalità

JAMA 1998;280:159-65, N Engl J Med 2006;354:1671-84

Management dei fluidi

• “Dry lungs are happy lungs” • ARDSnet RCT of 1000 pts • Strategia conservativa vs strategia liberale

utilizzando la PVC o la PAOP • Outcome primario: morte • Terapia conservativa

– Migliore ossigenazione – Meno giorni di Ventilazione Meccanica – Meno giorni di Terapia Intensiva – Nessun incremento in shock o dialisi – Nessun incremento della mortalità

ARDSnet Fluid Management

NEJM 2006;354:2564-75.

TERAPIA

Ilcardinedellaterapiaèlaventilazionemeccanica.Unvolumecorrentecorrispondentea12-15ml/kgdipesocorporeoèstatoraccomandato,inpassatonell’ARDS. Tuttavia, è possibile che esso provochil’instaurarsidiVILI.

L’impiego di volumi correnti inferiori (6ml/kg)proteggedalla reazione infiammatoriae riduce lamortalitàdioltreil20%.

Complicanze del trattamento

• Legate alla Ventilazione Meccanica– Sovradistensione dei polmoni (volutrauma)

• Danno endoteliale ulteriore• Incremento del “leakage fluidico”, indistinguibile dal danno da

ARDS– Barotrauma

• Rottura delle membrane alveolari• Pneumotorace, pneumomediastino

– Shear stress• Apertura e chiusura degli alveoli• Reazione infiammatoria, rilascio di citokine • Tossicità dell’ossigeno

– Formazione di radicali liberi

Ventilator-InducedLungInjury(VILI)

Ventilator management – ARDSnet protocol

• RCT con 861 pz – VT 10-12 mg/kg (peso ideale) pl press ≤50cmH2O vs – VT 6-8 mg/kg e pressione di plateau ≤30cm H2O

• Punti Chiave – Volumi ridotti – 6-8mL/kg (IBW) e – Pressioni contenute (di fine insp.) <30cm H20 – Ipercapnia permissiva e acidosi

• Mortalità ridotta del 22%

NEJM 2000;342:1301-8.

Altre idee nel pz. in VM

• Posizione Prona – Alcuni pazienti possono beneficiarne – Attenzione alle lesioni da pressione

• In un RCT con 304 pazienti, nessun beneficio sulla mortalità

• High-frequency oscillatory ventilation – Iniziale miglioramento dell’ossigenazione – Nessun miglioramento sulla mortalità

• ECMO – RCT su 40 adulti = nessun beneficio sulla mortalità – Caesar Trial = outcome migliorato

JAMA 1979;242:2193-6. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:801-8

Punti chiave

• Trattare la patologia sottostante• Terapie di supporto

– Ventilazione protettiva: bassi volumi,basse pressioni– Supporto Nutrizionale – Prevenzione delle complicanze della T.I.

• Ulcere da stress• DVT• Infezioni Nosocomiali• Pneumotorace• Non utilizzare il catetere polmonare di routine

– Conservare la diuresi/evitare il sovraccarico• Consentire ai polmoni il tempo per recuperare

Outcome a breve e a lungo termine

• Mortalità 40-60%• Ci sono segnali di miglioramento 30-40%• Non necessariamente i sopravvissuti riportano

un decremento dello stato funzionale • il 79% ricorda gli eventi avversi in TI

– Il 29.5% presenta evidenza di PTSD (sindrome da stress post traumatico)

1 anno dopo…

• Funzione Polmonare: – FEV1 and FVC si normalizzano; – Solo il 20% presenta lievi anomalie all’ Rx

• Funzionalmente: – La percezione di salute dei sopravvissuti

e’inferiore al 70 del normale: – il test 6 mw rimane basso – Solo il 49% è tornato al lavoro

NEJM 2003: 348: 683-693

Sommario

• L’ARDS è una sindrome clinica caratterizzata da una grave, acuta e severa infiammazione polmonare con esito cicatriziale

• E’ causa significativa di ammissione in TI, di mortalità e morbidità

• Può essere prodotta da un danno polmonare diretto o indiretto

• La VM a bassi volumi e ridotte pressioni può migliorare l’outcome

• Al momento non si dispone di terapie farmacologiche efficaci

ASMA ACUTO

• Broncostrizione e spasmo della muscolatura liscia bronchiale • Scatenato da allergeni (estrinseco) o da

stimoli aspecifici (intrinseco) • La “crisi” quasi sempre si risolve con le

terapie adeguate • oppure “near fatal asthma”: quadro

particolarmente grave

PEAK FLOW

near fatal asthma

ASMA: TRATTAMENTO

• Ossigeno • Corticosteroidi (ev precocemente) • B2- agonisti (salbutamolo) ▪ inalazione ▪ ev in caso di mancata risposta

• anticolinergici (ipratropio bromuro) • IOT e vent. meccanica (ulltima scelta)