บ ท ที่

กายวิภาคของเปลือกตา

1

กายวิภาคของเปลือกตา

เปลือกตาของคนเราประกอบไปด้วยชั้นต่างๆ7ชั้นได้แก่ 1. ผิวหนังเปลือกตา(eyelidskin)และชั้นใต้ผิวหนัง(subcutaneoustissue) 2. กล้ามเนื้อorbicularisoculi 3. orbitalseptum 4. ชั้นไขมันที่อยู่หน้าต่อlevatoraponeurosis(preaponeuroticfatpads) 5. levatoraponeurosisและMüller’smuscle 6. tarsus 7. เยื่อบุตา(conjunctiva) ผิวหนังที่เปลือกตาเป็นผิวหนังที่บางที่สุดในร่างกาย ในแนวตั้งเริ่มจากขอบกระดูกเบ้าตาด้านบน(superiororbitalrim)ไปจนถึงขอบของเปลือกตาบน(uppereyelidmargin)และจากขอบกระดูกเบ้าตาด้านล่าง (inferior orbital rim) ไปจนถึงขอบของเปลือกตาล่าง (lower eyelidmargin)ในแนวนอนเริ่มจากมุมหัวตาด้านใน(medialcanthalangle)ไปจนถึงมุมหางตาด้านนอก(lateralcanthalangle)ผิวหนังเปลือกตานับจากขอบกระดูกเบ้าตา(orbitalrim)ไปจนถึงeyelidmarginแบ่งได้เป็น2ส่วนได้แก่preseptalskinและpretarsalskinโดยpreseptalskinนั้นก็จะอยู่หน้าต่อ preseptal orbicularis oculi muscle และ pretarsal skin ก็จะอยู่หน้าต่อpretarsalorbicularisoculimuscle(รูปที่1)

ชั้นใต้ผิวหนังของเปลือกตาหรือชั้นไขมันนั้นมีน้อยมากหรือแทบไม่พบไขมันเลย ชั้นกล้ามเนื้อorbicularisoculiแบ่งออกเป็น2ส่วนคือorbitalportionและpalpebralportion ส่วน orbital portion นั้น กล้ามเนื้อจะอยู่รอบ ๆ ขอบกระดูกเบ้าตาออกมา มีหน้าที่ในการบีบตา (forceful closure) ส่วน palpebral portion อยู่ในต่อขอบกระดูกเบ้าตาเข้ามา โดยpalpebral portion ยังสามารถแบ่งออกได้อีกเป็น 2 ส่วน ได้แก่ preseptal orbicularis oculi

2

ซึ่งอยู่หน้าต่อ orbital septum และ pretarsal orbicularis oculi ซึ่งอยู่หน้าต่อ tarsus ซึ่ง 2

รูปที่ 1 กายวิภาคของเปลือกตาFB=Frontalbone,FM=Frontalismuscle,ROOF=Retro-orbicularisoculifat,

OOM=Orbicularisoculimuscle,OF=Orbitalfat,OSa=Orbitalseptum-anteriorlayer,OSp=Orbitalseptum-posteriorlayer,La=Levatoraponeurosis-anteriorlayer,Lp=Levatoraponeurosis-posteriorlayer,Le=Levatoraponeurosisextension,

MM=Müller’smuscle,C=Conjunctiva,MG=Meibomianglands,TP=TarsalPlate(tarsus),MR=muscleofRiolan

Diagram ที่ 1

Orbicularisoculimuscle

Orbitalportion Palpebralportion

Preseptalportion Pretarsalportion

Lateral LateralMedial

Medialcanthalligament

Lateralcanthalligament

Medial

3

ส่วนนี้มีหน้าที่ในการกะพริบตาและช่วยในการปั๊มน�า้ตาเข้าสู่ท่อน�้าตา กล้ามเนื้อ orbicularis oculiเลี้ยงโดยเส้นประสาทเส้นที่ 7 (facial nerve, cranial nerve VII) รวมถึงกล้ามเนื้อ frontalismuscleซึ่งอยู่เหนือคิ้วขึ้นไปด้วยทางด้านข้างของกล้ามเนื้อorbicularisoculiของทั้งเปลือกตาบนและล่างจะรวมกันเป็นmedial canthal ligament (tendon) เกาะที่medialorbital rimและlateral canthal ligament (tendon) เกาะที่ lateralorbital rim (Diagramที่ 1)ทางด้านมุมหัวตาด้านในจะมี Horner’smuscle ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของกล้ามเนื้อ orbicularis oculi มาเกาะที่บริเวณ posterior lacrimal crest และต่อเนื่องไปทางด้านหลังอีกประมาณ 2-4 มิลลิเมตร (มม.)ซึ่งเป็นต�าแหน่งที่ควรระวังเวลาผ่าตัดmedial wall orbital decompression [1] นอกจากนี้ที่หางตาด้านข้าง (lateral) ต่อกล้ามเนื้อ orbicularis oculi ยังมี lateralmuscular band ซึ่งมีจุดก�าเนิดมาจาก superficial temporal fascia และไปสิ้นสุดที่บริเวณ zygomatic arch, cheekregion,angleofmouthเชื่อว่ามีส่วนในการเกิดลักยิ้ม(dimple)เวลายิ้มที่บริเวณแก้ม[2] อาจมีชั้นไขมันที่อยู่หน้าต่อorbitalseptum(preseptalfatpad)ซึ่งอยู่ถัดจากชั้นกล้ามเนื้อorbicularisoculiลงไปหรือเรียกว่าsubmuscularfibroadiposetissue(SMFAT)ซึ่งจะไปเชื่อมต่อกับretro-orbicularisoculifat(ROOF)ซึ่งอยู่ใต้ต่อfrontalismuscleที่บริเวณคิ้วท�าหน้าที่ให้คิ้วและเปลือกตาเคลื่อนไหวได้ดีและช่วยsupportorbitalseptumในท�านองเดียวกันที่เปลือกตาล่างก็จะมี suborbicularis oculi fat (SOOF) ซึ่งเป็นชั้นไขมันที่อยู่ถัดลงไปจากชั้นกล้ามเนื้อorbicularisoculiที่บริเวณขอบกระดูกเบ้าตาล่าง(inferiororbitalrim) orbital septum เป็นชั้นที่อยู่ถัดจากกล้ามเนื้อ orbicularis oculi มีลักษณะเป็นแผ่นเนื้อเยื่อบาง ๆ (inelasticmulti-laminar fibrous sheet) ที่เกาะจาก arcusmarginalis ที่ขอบกระดูกเบ้าตาไปยัง tarsusและ/หรือ levator aponeurosisทางด้านหางตา (lateral) จะมีความหนากว่าด้านหัวตา (medial) ที่ส่วนปลายของมันจะแบ่งเป็น 2 ชั้น คือ anterior layer และposterior layer โดย anterior layer จะไปสิ้นสุดที่ eyelidmargin และเกิดเป็น conjoinedfascia กับ posterior layer ของ levator aponeurosis ส่วน posterior layer ของ orbitalseptum จะเชื่อมต่อกับ anterior layer ของ levator aponeurosis (รูปที่ 1) ไม่พบว่ามีความแตกต่างกันของต�าแหน่งที่ orbital septumมาเกาะที่เปลือกตาในคนเอเชียและ Caucasians [3]ต�าแหน่งนี้จะมีเส้นใย fibers วิ่งผ่านชั้นกล้ามเนื้อ orbicularis oculi ไปเกาะที่ subcutaneoustissue ท�าให้เกิดตาสองชั้น (eyelid crease) ในผู้ป่วยที่เป็น aponeurotic ptosis จะเห็นเป็นhigheyelidcreaseได้นอกจากนี้orbitalseptumยังท�าหน้าที่เป็นbarrierกั้นระหว่างเนื้อเยื่อภายนอก (skin, subcutaneous tissue, กล้ามเนื้อ orbicularis oculi ซึ่งรวมเรียกว่า anteriorlamella)กับเนื้อเยื่อภายในเบ้าตาซึ่งมีทั้งไขมันกล้ามเนื้อลูกตา(ructusmuscle)ลูกตา(eyeball)เส้นเลือดและเส้นประสาท จึงเป็นการป้องกันไม่ให้เชื้อโรคจากภายนอกผ่านเข้าสู่ภายในเบ้าตาได้(รูปที่ 1)อย่างไรก็ตามorbital septumนั้น เมื่อคนเราอายุมากขึ้นก็อาจมีการหย่อนยานได้ท�าให้

4

ไขมันภายในเบ้าตา(preaponeuroticfat)ดันโป่งออกมาเห็นลักษณะเป็นถุงใต้ตา(baggyeyelid),orbital septum ที่เปลือกตาล่างจะแบ่งเป็น 2 ชั้นเช่นเดียวกับเปลือกตาบน ส่วนบนที่ใกล้กับtarsusจะแข็งแรงมากกว่าส่วนล่างและจะไปเกาะกับlowereyelidretractorประมาณ5-6มม.ในชาว Caucasians และประมาณ 3 มม.ในคนเอเชีย, ทางด้านหัวตาด้านในจะเกาะกับ inneraspect ของขอบกระดูกเบ้าตา ในขณะที่ทางด้านหางตาด้านนอกจะเกาะนอกต่อ (outside) ขอบกระดูกเบ้าตาท�าให้เกิดช่องว่างที่เรียกว่าrecessofEisler[4] preaponeurotic fat ซึ่งก็คือ extraconal orbital fat นั่นเอง (orbital fat แบ่งออกเป็นintraconalกับextraconalfat)preaponeuroticfatpadsที่เปลือกตาบนแบ่งได้เป็น2lobesคือcentralfatpadและnasalfatpadโดยcentralfatpadจะอยู่บริเวณกลางเปลือกตาและมีสีเหลืองมากกว่าnasal fatpad เนื่องจากมีปริมาณของcarotenoidsมากกว่าส่วนnasal fatpadซึ่งอยู่ทางด้านในจะมีสีเหมือนorbital fatและถูกล้อมรอบด้วยmedialhornของ levatoraponeurosis,medial orbital rim, superior oblique tendon ระยะห่างที่วัดจาก superiortarsal border ขึ้นไปหาorbital fat ในคนเอเชียดูเหมือนจะสั้นกว่าเมื่อเทียบกับชาวCaucasiansแต่ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยส�าคัญทางสถิติ [3] ส่วนเปลือกตาล่างแบ่งได้เป็น 3 lobes คือnasalfatpad,centralfatpadและlateralfatpadโดยที่nasalfatpadและcentralfatpadจะแยกกันโดยกล้ามเนื้อinferiorobliqueส่วนcentralและlateralfatpadแยกกันโดยarcuateexpansionofLockwood ligament (Clifford ligament)ที่มาเชื่อมต่อกับ interpadseptumของorbitalfat[5] levatoraponeurosisที่เปลือกตาบนแบ่งออกเป็น2ชั้นได้แก่anteriorlayerซึ่งมีลักษณะหนาและมีsmoothmusclefibersน้อยโดยจะไปรวมกับposteriorlayerของorbitalseptumประมาณ 2-3 มม. เหนือต่อ tarsus ส่วน posterior layer ของ levator aponeurosis ซึ่งมีลักษณะบางกว่าแต่มี smoothmuscle fibers มากกว่าจะไปยึดเกาะบริเวณ lower one-thirdด้านหน้าของ tarsus และมีส่วนที่มีลักษณะเป็นเส้นใย levator extension fibers ผ่านทะลุชั้นกล้ามเนื้อorbicularisoculi ไปที่ subcutaneoustissue [6] levatoraponeurosisนี้เป็นแผ่นพังผืดที่ต่อมาจากlevatorpalpebraesuperiorismuscle(levatormuscle)ที่วิ่งมาจากภายในเบ้าตาโดยท�ามุมประมาณ20°กับsagittalplaneของเบ้าตาเพื่อมายึดกับtarsusโดยมันจะกลายเป็น aponeurosis ก่อนที่จะถึง tarsus ซึ่งจุดที่เปลี่ยนจากกล้ามเนื้อเป็น aponeurosis นี้จะมีการหนาตัวขึ้นของเนื้อเยื่อเกิดเป็นWhitnall’s ligament (หรือเรียกอีกอย่างว่า suspensoryligament)และเป็นต�าแหน่งที่เปลี่ยนแนวแรงของการหดตัวของกล้ามเนื้อlevatormuscleในแนวanterior-posteriorเป็นsuperior-inferiorที่เรียกอีกชื่อว่าเป็นsuspensoryligamentเนื่องจากด้านข้างของWhitnall’s ligament จะไปยึดกับmedial และ lateral orbital rim จึงท�าหน้าที่เหมือนเป็นการแขวนกล้ามเนื้อlevatormuscleเอาไว้ด้านข้างของlevatoraponeurosisจะแผ่

5

ตัวออกคล้ายพัดไปเกาะกับorbital rimด้วยเช่นกันซึ่งเรียกว่า lateralhornและmedialhornโดยที่medial horn จะมีลักษณะบางกว่า lateral horn กล้ามเนื้อ levator ท�าหน้าที่ในการยกเปลอืกตาหรอืลมืตาและเลีย้งโดยเส้นประสาทเส้นที่3(cranialnerveIII)ใต้ต่อlevatoraponeurosisของเปลือกตาบนจะมีกล้ามเนื้อมัดเล็ก ๆ แบน ๆ เป็น smoothmuscle เลี้ยงโดยเส้นประสาทsympatheticเรียกว่าMüller’smuscleหรือsuperiortarsalmuscleซึ่งแนบชิดอยู่กับlevatoraponeurosisท�าหน้าที่ในการmaintaineyelid toneของเปลือกตาขณะที่เปิดอยู่ และท�าหน้าที่ยกเปลือกตาเพียงเล็กน้อยประมาณ2มม.แต่ละชั้นของlevatoraponeurosisก็ท�าหน้าที่แตกต่างกัน โดยanterior layerท�าหน้าที่ในการยกpreaponeurotic fatpads,orbital septumส่วนposterior layerท�าหน้าที่ในการยกเปลือกตาส่วนMüller’smuscleก็ท�าหน้าที่ยกtarsusจากการศึกษาด้วย electronmicroscope พบว่ามี fiber extension จาก posterior layer ของlevator aponeurosis แทงทะลุ orbicularis oculimuscle ไปเกาะที่ผิวหนังท�าให้เกิดตาสองชั้น(doubleeyelid/eyelid crease) ซึ่งเป็นไปตามทฤษฎี levator expansion theoryที่เปลือกตาล่างก็มีเนื้อเยื่อที่ท�าหน้าที่คล้าย levatormuscle ของเปลือกตาบนเรียกว่า capsulopalpebralfasciaมีหน้าที่ในการดึงเปลือกตาล่างลงแบ่งเป็น2ชั้นเช่นเดียวกันโดยชั้นposteriorlayerจะไปเกาะที่ anterior, inferior, posterior ต่อ lower border ของ tarsus และจะมีลักษณะหนากว่าส่วน anterior layer จะบางกว่าและจะมายึดเกาะกับ subcutaneous tissue ที่เปลือกตาล่างก็มีsuspensoryligamentเรียกว่าLockwoodligamentซึ่งมีความยาวเฉลี่ย43มม.กว้าง3-5มม.หนา1มม.และก็มีinferiortarsalmuscleเช่นเดียวกับเปลือกตาบน[4] ชั้นถัดไปคือ tarsus ซึ่งเป็น fibrous connective tissue ท�าหน้าที่เป็นโครงร่าง (framework/skeleton)ของเปลือกตามีความหนาประมาณ1มม.ในแนวนอนยาวประมาณ25มม.ในแนวตั้งที่เปลือกตาบนกว้างประมาณ 10 มม. ส่วนที่เปลือกตาล่างกว้างประมาณ 4-5 มม. ทางด้านหัวตาด้านในก็จะไปรวมกับmedialcanthalligamentส่วนทางด้านหางตาก็จะไปรวมกับlateralcanthalligamentในเนื้อtarsusจะมีต่อมน�้ามันmeibomianglandsอยู่โดยเปลือกตาบนจะมีเฉลี่ยประมาณ31ต่อมและเปลือกตาล่างมีเฉลี่ยประมาณ26ต่อม[7]ท�าหน้าที่ในการสร้างน�้ามัน(meibum)ซึ่งเป็นชั้นนอกสุดของชั้นน�้าตา(tearfilm)ท่อของmeibomianglands(meibomianducts)จะวิ่งในแนวตั้งฉากกับtarsusและมาเปิดที่ขอบของเปลือกตา(eyelidmargin) ชั้นสุดท้ายคือconjunctivaอยู่ถัดจากMüller’smuscleมีลักษณะเป็นเนื้อเยื่อบางๆใสๆเป็นnon-keratinizedsquamousepitheliumซึ่งปกคลุมจากขอบของเปลือกตาไปบนeyeballและสิ้นสุดที่ limbus แบ่งเป็น 2 ส่วน คือ tarsal conjunctiva ซึ่งปกคลุม tarsus และ bulbarconjunctiva ซึ่งปกคลุม eyeball ชั้น conjunctiva จะมี goblet cells ซึ่งท�าหน้าที่ในการสร้างmucinซึ่งเป็นชั้นในสุดของชั้นน�้าตา

6

การตรวจเปลือกตา (eyelid)

• ตรวจดูว่ามีก้อนต่างๆที่บริเวณเปลือกตาหรือขอบของเปลือกตาหรือไม่เช่นhordeolum,chalazion ซึ่งผู้ป่วยจะมาพบด้วยเรื่องมีก้อนที่เปลือกตา เจ็บเวลาสัมผัสถูกหรือเวลากะพริบตาเปลือกตาบวมแดงอาจมีขี้ตามากกว่าปกติlidmassอาจเป็นก้อนเนื้องอกธรรมดาเช่นseborrheickeratosis, verruca vulgaris (warts), papilloma, epidermal inclusion cyst, nevus หรือเป็นมะเร็ง เช่นbasalcellcarcinoma,sebaceouscarcinoma,squamouscellcarcinomaโดยทั่วไปมะเร็งมักท�าลายโครงสร้างของเนื้อเยื่อบริเวณนั้นด้วย เช่น มีการท�าลายขนตาท�าให้ขนตาร่วงเป็นก้อนแตกเป็นแผลมีtelangiectasia • ตรวจดูว่ามีการบวมแดงร้อนที่บริเวณเปลือกตาหรือไม่ซึ่งบ่งบอกว่ามีการอักเสบที่เปลือกตาถ้ามีอาการบวมแต่ไม่มีแดงร้อนอาจเป็นจากangioedema • ตรวจดูว่ามีผิวหนังส่วนเกิน (eyelid skin redundancy) หรือไม่ ถ้าสามารถดึงผิวหนังให้ยืดออกมาได้มาก ๆ แสดงว่ามีผิวหนังส่วนเกินของเปลือกตา เรียกภาวะนี้ว่า dermatochalasisอาจมีผิวหนังตกพับลงมา (skin fold) เนื่องจากแรงโน้มถ่วง ท�าให้บดบังการมองเห็นโดยเฉพาะทางด้านข้างหรือหางตาหรือมีก้อนไขมันยื่นออกมาที่เปลือกตา(fatprotrusion)เรียกว่าbaggyeyelidเป็นต้น • ตรวจดูว่ามีการหย่อนยาน (eyelid laxity) หรือไม่ ทดสอบด้วยการดึงเปลือกตาให้ห่างออกมาจากลูกตา แล้วปล่อยให้ดีดกลับไปโดยอย่าให้ผู้ป่วยกะพริบตา ถ้าเปลือกตาดีดตัวกลับไปแนบชิดกับลูกตาได้ทันที แสดงว่าไม่มีการหย่อนยาน แต่ถ้าเปลือกตาไม่ดีดตัวกลับไปในทันทีต้องมีการกะพริบตาจึงจะกลับไปแนบชิดลูกตาได้ แสดงว่าเปลือกตามีการหย่อนยาน วิธีทดสอบนี้เรียกว่าsnapback test อีกวิธีหนึ่งคือ ดึงเปลือกตาออกมาแล้ววัดระยะห่างจากขอบของเปลือกตาไปยังลูกตาถ้าดึงออกมาได้มากกว่า6มม.แสดงว่ามีการหย่อนยานวิธีนี้เรียกว่าdistractiontest • ตรวจดูระยะห่างระหว่างขอบของเปลือกตากับคิ้วปกติจะมีค่าอยู่ระหว่าง20-25มม.ถ้ามีค ่าน้อยลงอาจแสดงถึงการที่มีภาวะคิ้วตก (eyebrow ptosis) ซึ่งมักพบร่วมไปกับการที่มีdermatochalasisผู้ป่วยที่สูงวัยมักมีปัญหาdegenerativechangesเข้ามาเกี่ยวข้องซึ่งมีทั้งปัจจัยภายใน(intrinsicchanges)และปัจจัยภายนอก(extrinsicchanges)ซึ่งปัจจัยภายนอกได้แก่รังสีultraviolet light, gravity ท�าให้คิ้วตกลงมาและท�าให้ดูเหมือนว่ามีผิวหนังส่วนเกินเพิ่มมากขึ้น ในผู้ป่วยบางรายการแก้ปัญหาเรื่อง eyebrow ptosis อย่างเดียวก็อาจเพียงพอท�าให้ผิวหนังเปลือกตาดูตึงขึ้นโดยไม่ต้องท�าการผ่าตัดuppereyelidblepharoplastyในกรณีที่ท�าblepharoplastyเพื่อตัดผิวหนังส่วนเกินออก ควรต้องเหลือผิวหนังจากแผลถึงขอบล่างของคิ้วอย่างน้อย 12-15 มม.การตัดเอาผิวหนังออกมากเกินไปจะท�าให้เกิด upper eyelid retraction แล้วหลับตาไม่สนิท(lagophthalmos)เกิดexposurekeratopathyตามมาได้

7

• การวัดระยะห่างระหว่างเปลือกตาบนล่าง (interpalpebral fissure) ปกติจะมีค่าอยู่ระหว่าง9-10มม. • การวัดmargin-reflex distance (MRD) คือ การวัดระยะห่างจาก central corneallight reflex ไปยังขอบของเปลือกตา ถ้าวัดจาก central corneal light reflex ไปหาขอบของเปลือกตาบน เรียกว่าMRD1ปกติจะมีค่าประมาณ 4-5 มม. เนื่องจากขอบของเปลือกตาบนมักจะบังขอบupper limbusลงมาประมาณ0-1มม.ถ้าวัดจากcentralcorneal light reflexไปหาขอบของเปลือกตาล่างเรียกว่าMRD2ปกติจะมีค่าประมาณ5มม.เนื่องจากขอบของเปลือกตาล่างจะอยู่ที่บริเวณขอบของ lower limbusการวัดค่าMRD1และMRD2จะให้ข้อมูลในการวิเคราะห์ได้ดีกว่าการวัด interpalpebral fissure เพียงอย่างเดียว แม้ว่าMRD1 +MRD2 จะมีค่าเท่ากับinterpalpebralfissureยกตัวอย่างเช่นวัดinterpalpebralfissureได้9มม.โดยเป็นค่าMRD14มม.และMRD25มม.แสดงว่าปกติแต่ถ้าวัดMRD1 ได้ 2มม.และMRD2 ได้ 7มม.แสดงว่ามีuppereyelidptosisร่วมกับการที่มีlowereyelidretractionเป็นต้น • ตรวจดแูนวของขนตาและขอบของเปลอืกตาปกตขิอบของเปลอืกตาจะมรีปูร่างลกัษณะเป็นสี่เหลี่ยม (square edge) มีแนวขนตาอยู่นอกสุดประมาณ 3-4 แถว เปลือกตาบนมีขนตาประมาณ100 เส้นและเปลือกตาล่างมีประมาณ 50 เส้นและชี้ออกด้านนอก ถัดเข้ามาจะเป็นเส้นสีเทา ๆเรียกว่า grey line ซึ่งที่จริงก็คือmuscle of Riolan ที่เป็นส่วนหนึ่งของกล้ามเนื้อ orbicularisoculi ถัดเข้าไปจะเป็นรูเปิดของmeibomian glands (meibomian gland orifices) และในสุดเป็นmucocutaneous junctionถ้ามีลักษณะที่ผิดปกติไปจากนี้ เช่นขนตาเกชี้เข้าใน (trichiasis)มขีนตาหรอืแถวของขนตางอกผดิต�าแหน่ง(distichiasis)หรอืมเีปลอืกตาม้วนเข้าภายใน(entropion)หรือเปลือกตาม้วนออกภายนอก (ectropion) ก็จะท�าให้ผู้ป่วยมีอาการระคายเคืองตาจากการที่ขนตาและ/หรือเปลือกตาทิ่มเยื่อบุตาและกระจกตาท�าให้มีการอักเสบเคืองตาตาแดงน�้าตาไหลมีขี้ตาหรือมีกระจกตาเป็นแผลติดเชื้อซึ่งอาจรุนแรงถึงตาบอดได้ ในกรณีที่เปลือกตาม้วนออกภายนอกท�าให้ผู้ป่วยหลับตาไม่สนิทซึ่งจะเกิดอาการและอาการแสดงเช่นเดียวกัน • วัดการท�างานของกล้ามเนื้อ levator ที่ยกเปลือกตา (levator function) ปกติจะมีค่ามากกว่า10-15มม.การทดสอบท�าโดยให้ผู้ป่วยมองลงล่างสุดจากนั้นให้มองขึ้นบนสุดโดยที่ผู้ตรวจจะท�าการกดกล้ามเนื้อ frontalis ที่บริเวณหัวคิ้วไว้เพื่อมิให้ผู ้ป่วยใช้กล้ามเนื้อ frontalis ช่วยยกเปลือกตา แล้ววัดระยะจากขอบของเปลือกตาขณะที่เปลือกตาอยู่ต�่าสุดและขณะที่ขอบของเปลือกตาอยู่สูงสุดเมื่อผู้ป่วยมองขึ้นว่าได้กี่มม.ถ้าค่ามากกว่า10มม.ขึ้นไปแสดงว่าการท�างานของกล้ามเนื้อ levator อยู่ในเกณฑ์ปกติ ถ้าค่าอยู่ระหว่าง 5-10 มม. แสดงว่า การท�างานอยู่ในเกณฑ์ปานกลางแต่ถ้าค่าที่วัดได้น้อยกว่า5มม.ถือว่าการท�างานอยู่ในเกณฑ์ต�่าอย่างไรก็ตามศัลยแพทย์บางคนก็ก�าหนดว่า เกณฑ์ต�่าคือ ค่าที่น้อยกว่า 4 มม. ค่า levator function มีความส�าคัญในการเลือกวิธีการผ่าตัดในกรณีที่ค่าที่วัดได้มากกว่า10มม.จะท�าการผ่าตัดlevatoradvancementถ้า

8

ค่าที่วัดได้อยู่ระหว่าง5-10มม.อาจเลือกท�าlevatoradvancementหรือlevatorresectionก็ได้แต่ถ้าค่าที่ได้ต�่ากว่า5มม.มักท�าการผ่าตัดfrontalissuspension

โรคของเปลือกตามีมากมายสามารถแบ่งออกเป็นกลุ่มๆดังนี้ 1. โรคของเปลือกตาที่เป็นมาตั้งแต่เกิด 2. การอักเสบหรือติดเชื้อที่เปลือกตา 3. โรคของเปลือกตาที่เกิดจากอุบัติเหตุ 4. เนื้องอกที่เปลือกตา 5. โรคของความเสื่อมของเปลือกตา

9

References

1. KakizakiH,etal.AnatomicalRelationshipofHornersMuscleOriginandPosterior LacrimalCrest.Ophthal Plast Reconstr Surg28,1(January-February2012):66-8.2. ParkJ-T,YounK-H,HurM-S,HuK-S,KimH-J,andKimH-J.MalarisMuscle,the LateralMuscularBandofOrbicularisOculiMuscle.J Craniofac Surg22,2(March 2011):659-62.3. KakizakiH,SelvaD,AsamotoK,NakanoT,andLeibovitchI.OrbitalSeptum AttachmentSitesontheLevatorAponeurosisinAsiansandWhites.Ophthal Plast Reconstr Surg26,4(July-August2010):265-8.4. KakizakiH,MalhotraR,MadgeSN,andSelvaD.Lowereyelidanatomy:anupdate. Ann Plast Surg63,3(September2009):344-51.5. HwangK,ChoiHG,NamYS,andKimDJ.Anatomyofarcuateexpansionof capsulopalpebralfascia.J Craniofac Surg 21,1(January2010):239-42.6. KakizakiH,MalhotraR,andSelvaD.Uppereyelidanatomy:anupdate.Ann Plast Surg63,3(September2009):336-43.7. KnopE,KnopN,MillarT,ObataH,andSullivanDA.TheInternationalWorkshop onMeibomianGlandDysfunction:ReportoftheSubcommitteeonAnatomy, Physiology,andPathophysiologyoftheMeibomianGland.Invest Ophthalmol Vis Sci52,4(March2011):1938-78.