PENYAKIT PERIODONTAL

A. Pengertian Penyakit Periodontal

Istilah penyakit periodontal digunakan untuk menggambarkan suatu

kelompok atau kondisi yang dapat menyebabkan peradangan dan

kerusakan attachment apparatus gigi, meliputi gingiva, ligamen

periodontal, sementum, dan tulang alveolar. Penyakit periodontal

digambarkan sebagai respon tubuh terhadap invasi bakteri di junctional

epithelium dan jaringan ikat gingival.

Ada beberapa penyakit yang mempengaruhi jaringan periodontal.

Sejauh ini, penyakit periodontal disebabkan oleh akumulasi plak, yang

menyebabkan gingivitis (inflamasi gingiva tanpa kehilangan perlekatan)

dan periodontitis (peradangan yang disertai dengan hilangnya jaringan

pendukung periodontal). Resesi gingiva juga termasuk penyakit yang

dapat mempengaruhi jaringan periodontal.

B. Klasifikasi Penyakit Periodontal

Berikut ini merupakan gambaran dari jaringan periodontal yang

sehat secara klinis :

- Berwarna pink, ada kemungkinan terdapat pigmentasi, elastis.

- Gingival margin berbentuk scalloped outline, terletak di koronal

(atas) cementoenamel junction (CEJ).

- Papila interdental kokoh, mengisi embrassure space ke arah apikal

dari area kontak.

- Tidak ada pendaragan ketika dilakukan probing menggunakan

pocket probe.

- Sulkus : kedalaman ketika probing 1-3 mm.

1. Gingivitis

Gingivitis merupakan peradangan yang hanya terjadi pada

marginal gingiva. Karakteristik dari gingivitis adalah adanya

perubahan pada warna, kontur, dan konsistensi pada jaringan

gingiva. Gingivitis dapat menyebabkan kerusakan reversible atau

relatif pada jaringan periodonsium. Gambaran klinis dari penyakit ini

terlihat ketika saat melakukan probing akan terjadi pendarahan

pada sulkus gingiva, dan pada beberapa kasus pendarahan tersebut

disebabkan oleh erythema dan pembengkakan, khususnya pada

papilla interdental.

Gingivitis akan diobservasi secara klinis selama 4-14 hari

sejak plak berakumulasi di sulkus gingiva. Berdasarkan tingkat

keparahannya, gingivitis dapat dibedakan menjadi,

- Gingivitis akut : gingivitis yang terjadi pada periode waktu

yang singkat. Ditandai dengan adanya cairan pada jaringan

ikat gingiva yang menyebabkan gingiva membengkak.

- Gingivitis kronis : gingivitis yang berlangsung selama periode

waktu, bulan, bahkan tahun. Saat terjadi gingivitis kronis,

tubuh akan memperbaiki kerusakan jaringan dengan

membentuk serabut kolagen baru pada jaringan ikat gingiva.

Pada penyakit ini akan terlihat pembesaran gingiva yang

disebabkan oleh pembengkakan atau fibrosis. Pembesaran jaringan

menyebabkan margin gingiva menutupi lebih banyak bagian

mahkota gigi sehingga kedalaman ketika melakukan probing akan

bertambah. Pembesaran tersebut akan membentuk pocket gingiva

yang memiliki sulkus dengan kedalaman lebih dari 3 mm.

Kerusakan jaringan pada gingivitis bersifat reversibel. Pada

banyak kasus, gingivitis dapat berlangsung selama tahunan tanpa

ada peningkatan ke tahap yang lebih parah. Di beberapa kasus,

kombinasi faktor resiko menyebabkan gingivitis berlanjut ke

penyakit periodontitis.

Gambaran klinis gingivitis :

- Warna jaringan gingiva biasanya berwarna merah atau merah

kebiruan. Gingiva terlihat merah karena adanya peningkatan

aliran darah pada jaringan ikat gingiva. Jika gingivitis

bertahan, pembuluh darah pada gingiva dapat mengalami

kongesti sehingga aliran darah melambat dan menyebabkan

gingiva berwarna kebiruan.

- Margin gingiva akan terlihat membengkak dan kehilangan

adaptasi knife-edge pada gigi.

- Papila interdental akan terlihat membulat (bulbous) dan

membengkak.

- Terjadi pendarahan ketika dilakukan probing dan

kedalamannya lebih dari 3 mm.

2. Periodontitis

Periodontitis adalah penyakit peradangan jaringan pendukung

gigi yang disebabkan oleh kelompok mikroorganisme tertentu yang

mengakibatkan penghancuran progresif ligamen periodontal dan

tulang alveolar, dengan pembentukan poket, resesi, atau keduanya.

Infeksi periodontal dimulai oleh invasi oral patogen spesifik yang

berkolonisasi pada biofilm di permukaan akar gigi.

Karakteristik dari periodontitis adalah migrasi apikal junctional

epithelium, hilangnya perlekatan jaringan ikat, dan hilangnya tulang

alveolar. Berbeda dengan gingivitis, pada periodontitis kerusakan

bersifat irreversibel dan bukan merupakan suatu proses yang

kontinu melainkan proses yang terjadi secara intermittent antara

periode inaktif dan periode destruktif. Kerusakan tidak terjadi pada

seluruh bagian mulut pada waktu yang sama, melainkan terjadi

pada area spesifik pada suatu waktu.

Gambaran klinis periodontitis :

- Terdapat perubahan warna, kontur, dan konsistensi

- Margin gingiva dapat mengalami pembengkakan atau fibrosis

dan tidak memiliki adaptasi knife-edge ke permukaan gigi.

Posisinya sangat bervariasi pada periodontitis, bisa apikal dari

CEJ yang akan menyebabkan tereksposnya permukaan akar

gigi.

- Papila interdental mungkin tidak mengisi ruang embrasure

- Terjadi pendarahan ketika dilakukan probing dan keluarnya

pus (suppuration) dengan kedalaman probing sekitar 4 mm

atau lebih yang disebabkan oleh junctional epithelium

melekat pada permukaan akar.

C. Etiologi Penyakit Periodontal

Berdasarkan skema diatas, terlihat bahwa penyakit periodontal

disebabkan oleh beberapa faktor yaitu :

- Faktor resiko primer

- Faktor lokal

- Faktor resiko sistemik

- Respon host terhadap bakteri biofilm

Ada beberapa kondisi yang mendukung atau memperbesar

kemungkinan terjadinya penyakit periodontal. Kondisi yang dimaksud bisa

merupakan suatu endapan atau deposit pada permukaan gigi, kondisi

anatomis jaringan periodontal, atau kekeliruan tindakan perawatan dokter

gigi seperti penambalan gigi yang tidak baik, dan sebagainya sehingga

memungkinkan bertambahnya akumulasi plak serta perubahan respon

jaringan gingiva terhadap akumulasi plak tersebut.

1. Faktor Resiko Primer

Dental plaque biofilm merupakan salah satu faktor resiko

primer yang akan menyebabkan penyakit periodontal.

2. Faktor Lokal

Dapat juga disebut sebagai faktor ekstrinsik. Faktor lokal

menyebabkan terjadinya peradangan yang merupakan proses

patologis utama dalam penyakit periodontal. Contoh faktor lokal

antara lain kalkulus, material alba, food debris, stain gigi, karies

gigi, konsistensi makanan, dan restorasi yang gagal.

a. Kalkulus

Kalkulus merupakan endapan keras pada permukaan gigi

yang merupakan bakteri plak yang telah mengalami mineralisasi

dan kalsifikasi. Oleh karena kalkulus merupakan kelanjutan dari plak

yang yang terkaslifikasi, maka pembentukan kalkulus sebetulnya

diawali oleh pembentukan plak. Dengan demikian untuk mencegah

adanya kalkulus, sebaiknya dimulai dengan pencegahan akumulasi

plak pada permukaan gigi. Kalkulus umumnya lebih banyak

dijumpai pada permukaan lingual gigi anterior rahang bawah, dan

permukaan bukal gigi posterior rahang atas.

Menurut letaknya kalkulus dibagi 2 yaitu :

- Kalkulus supragingiva, dimana kalkulus terletak di atas margin

gingiva.

- Kalkulus subgingiva bila kalkulus terletak di bawah margin

gingival masuk ke

dalam sulkus gingival.

Kalkulus supra gingival disebut juga salivary calculus,

pembentukannya bersumber dan saliva dan sisa-sisa makanan,

berwarna agak kekuningan kecuali bila terkontaminasi faktor lain

misalnya asap tembakau, pinang, atau anggur. Kalkulus supra

gingival biasanya cukup keras dan rapuh sehingga mudah dilepas

dengan alat-alat scaling manual maupun ultrasonic.

Kalkulus subgingiva disebut juga serumnal calculus, melekat

erat pada permukaan akar gigi atau daerah cemento enamel

junction dan distribusinya tidak berhubungan dengan glandula

salivarius, melainkan dengan adanya inflamasi gingival dan

pembentukan poket periodontal. Kalkulus subgingiva biasanya

berwarna hijau tua atau hitam, lebih keras daripada kalkulus

supragingva. Untuk menghilangkan kalkulus subgingiva lebih sulit

dibandingnya kalkulus supragingiva karena letaknya masuk ke

dalam sulkus atau poket. Maka lebih disarankan agar

pembersihannya menggunakan scaling ultrasonik.

b. Material Alba

Adalah deposit lunak pada permukaan gigi yang terlihat oleh

mata berwarna kekuningan atau agak putih, strukturnya amorfus

terdiri dari partikel-partikel makanan, mikroorganisme, leukosit,

protein saliva, serta sel-sel epitel deskaumasi. Sebagaimana halnya

plak gigi, material alba berakumulasi pada permukaan gigi, gingiva,

protesa gigi dalam mulut, dan peralatan ortodonsi lepasan maupun

cekat. Berbeda dan plak gigi, material alba tidak begitu melekat dan

dapat hilang dengan berkumur-kumur keras atau semprotan air.

Mikoorganisme yang terdapat di dalam material alba tidak sama

dengan struktur mikroorganisme plak, dan tidak dikategorikan

sebagai mikroorganisme yang potensial menyebabkan inflamasi

gingiva.

c. Food Debris

Dapat berupa food impaction atau food retention, adalah sisa-

sisa makanan dalam rongga mulut yang biasanya terselip di antara

gigi geligi atau menumpuk pada daerah cekungan di lehergigi dekat

gingival terutama pada gigi-gigi yang berjejal. Food debris lebih

mudah dibersihkan daripada material alba, apalagi plak. Biasanya

cukup dengan gerakan fungsional dari organ rongga mulut, food

debris sudah bisa dihilangkan.

d. Stain Gigi

Adalah deposit pada permukaan gigi yang merupakan suatu

pigmentasi dari acquired pellicle oleh bakteri kromogenik, makanan,

serta bahan kimia tertentu. Asap rokok, minum teh, atau bahan

minuman/minuman berwarna lainnya dapat menimbulkan stain gigi.

Penggunakan chlorhexidin sebagai obat kumur diketahui dapat

menimbulkan efek samping berupa staining pada permukaan gigi.

Stain menyebabkan iritasi pada jaringan gingiva karena

menyebabkan kekasaran permukaan gigi, sehingga menjadi

predisposing faktor dan akumulasi plak sebagai pencetus terjadinya

penyakit periodontal. Stain dapat dihilangkan dengan scaling, atau

brushing yang dikombinasikan dengan pengolesan cairan kimia

tertentu seperti TSR (Tooth Stain Removal). Pada anak-anak stain

sering berwarna hijau yang merupakan pigmentasi partikel saliva

oleh bakteri kromogenik.

e. Karies Gigi

Karies gigi merupakan kerusakan patologis pada permukaan

gigi. Terhadap keberadaan gigi dalam rongga mulut, karies

merupakan masalah tersendiri karena menyebabkan kerusakan

struktur keras gigi sampai struktur lunak di dalam pulpa gigi.

Pengaruh karies terhadap jaringan periodontal, bukan semata-mata

oleh karies itu sendiri melainkan karena adanya kavitas patologis

dapat menyebabkan akumulasi dan retensi makanan. Jika letak

karies berdekatan dengan jaringan gingiva, maka akan menjadi

predisposing faktor kelainan jaringan periodontal oleh karena

menyebabkan akibat akumulasi plak atau retensi makanan pada

gigi yang berlubang.

f. Konsistensi Makanan

Jenis makanan dapat berpengaruh terhadap pembentukan plak gigi.

Makanan yang lunak dan lengket menyebakan lebih banyak

timbulnya bakteri plak, karena makanan lunak biasanya lebih

menempel pada gigi dan menjadikan media ideal bagi akumulasi

serta retensi plak. Makanan yang mengandung gula seperti sukrosa

memberikan substrat untuk pertumbuhan mikroorganisme plak dan

pembentukan polisakarida ekstra seluler (glukan) yang dibutuhkan

pada tahap awal pembentukan plak gigi. Sebaliknya makanan yang

berserat dan tidak melekat pada permukaan gigi, dapat membantu

pencegahan akumulasi plak gigi melalui mekanisme pembersihan

sendiri (self cleansing) oleh unsur saliva, bolus makanan, aktivitas

otot pengunyahan, dan gigi geligi selama berlangsung proses

pengunyahan.

g. Restorasi yang Gagal

i. Margin Restorasi

Margin yang overhanging dari dental restoration dapat

menyebabkan penyakit periodontal karena mengubah

keseimbangan ekologi antara sulkus gingiva dengan area

yang menjadi tempat pertumbuhan disease-associated

organism, menghambat akses pasien untuk dapat

membersihkan akumulasi plak.

Mahkota dan restorasi yang overkontur dapat

mengakibatkan plak terakumulasi dan mencegah mekanisme

self-cleaning dari pipi, lidah, dan bibir. Sedangkan restorasi

yang underkontur dapat menyebabkan perubahan pada

oklusi dan mastikasi.

ii. Jenis Material Restorasi

Secara garis besar, material tidak berpengaruh

langsung terhadap penyakit periodontal kecuali self-curing

acrylics. Walaupun tekstur permukaan dari masing-masing

material restoratif berbeda dalam menahan plak namun plak

tersebut dapat dibersihkan jika material yang digunakan di

polish dan menjaga oral hygiene.

Beberapa bukti menunjukkan bahwa setelah

penempatan dari partial dentures terjadi peningkatan

peradangan gingiva, periodontal pocket formation, dan

gerakan dari gigi menjadi terbatas. Hal ini dapat terjadi

apabila partial denture menutup jaringan gingiva sehingga

akumulasi plak dapat terbentuk.

iii. Restorative Dentistry Procedure

Dari rubber dam clamps, matrix band, dan bur dapat

menyebabkan derajat yang berbeda dari trauma mekanis

dan peradangan.

iv. Maloklusi

Adanya bentuk yang ireguler dari maloklusi membuat

kontrol plak menjadi semakin sulit. Restorasi yang tidak

nyaman terhadap pola oklusal akan menyebabkan iritasi

pada jaringan periodontal. Pada gambaran histologi jaringan

periodontal akibat trauma oklusi adalah pelebaran space

ligamen periodontal, reduksi dari serat kolagen oblique dan

horizontal, peningkatan vaskularitas dan infiltrasi leukosit,

serta peningkatan jumlah osteoklas dalam alveolar bone.

3. Faktor Sistemik

Faktor sistemik mengontrol respon jaringan terhadap faktor

lokal, jadi efek iritasi lokal secara dramatis dapat diperparah oleh

kondisi sistemik yang tidak menguntungkan. Faktor sistemik untuk

penyakit periodontal termasuk penggunaan tembakau, diabetes

melitus, perubahan hormon, stres, dan penggunaan obat-obat

tertentu.

4. Inflamasi Host dan Respon Imun

Meskipun adanya bakteri esensial bagi terjadinya penyakit

periodontal, namun bakteri saja tidak cukup untuk mengakibatkan

penyakit periodontal. Respon tubuh terhadap bakteri penyebab

kerusakan jaringan ditemukan pada periodontitis. Cara tubuh

merespon bakteri dikenal sebagai respon host. Respon host adalah

interaksi kompleks antara bakteri dan host yang akan menentukan

onset (serangan) dan tingkat keparahan penyakit periodontal.

D. Gambaran Klinis dan Radiografis Penyakit Periodontal

1. Gingivitis

- Gingiva mudah berdarah saat menyikat gigi.

- Gingiva mengalami inflamasi dan peka jika disentuh.

- Gingiva bengkak

- Gingiva berwarna kemerahan

- Kemungkinan napas berbau dan mulut terasa tidak enak.

2. Periodontitis

Periodontitis terbagi menjadi 3 tahap, yaitu early periodontitis,

moderate periodontitis, dan advanced periodontitis.

a. Early Periodontitis

- Mulai terlepasnya gingiva dari permukaan gigi.

- Perdarahan, pembengkakan, dan inflamasi mulai terlihat.

- Napas berbau, rasa tidak enak dalam mulut.

- Hilangnya sedikit perlekatan tulang.

- Terbentuk pocket gingiva sedalam 3-4 mm antara gigi dan

gingiva pada satu daerah atau lebih.

b. Moderate Periodontitis

- Abses pada gingiva mulai terbentuk.

- Gigi terlihat lebih panjang akibat gingiva yang mulai

mengalami resesi.

- Gigi anterior mulai bergeser dan terbentuk diastema.

- Napas berbau, rasa tidak enak dalam mulut.

- Poket antara gigi dan gingiva kira-kira sedalam 4-6 mm.

c. Advanced Periodontitis

- Gigi sudah goyang bahkan tanggal.

- Napas berbau, rasa tidak enak dalam mulut yang menetap.

- Akar gigi terbuka dan sensitif terhadap panas dan dingin.

- Poket antara gigi dan gingiva telah mencapai kedalaman 6

mm.

Gambaran radiografis penyakit periodontal tergantung pada

tingkat keparahan penyakit dan sesuai dengan tahapan penyakit

periodontal, yaitu pada tahap early periodontitis terlihat terjadi

sedikit kerusakan tulang periodontal secara horizontal; pada tahap

moderate periodontitis terlihat terjadi kerusakan tulang periodontal

secara horizontal dan angular, sedang pada tahap advanced

periodontitis terlihat terjadi kerusakan tulang periodontal yang

parah secara horizontal dan angular.

Gambaran Klinis dan Radiografis Penyakit Periodontal

IMPAKSI MAKANAN

Merupakan suatu proses terselipnya makanan secara kuat pada

jaringan periodonsium. Impaksi makanan yang berlanjut dapat

menginisiasi terjadinya periodontitis lokalis, abses periodontal, dan karies.

Keberadaan impaksi makanan yang tidak terdeteksi dapat meniadakan

efek dari terapi periodontal yang telah dilakukan.

Peran natural embrassures dalam mencegah terjadinya impaksi

makanan

Embrassures atau disebut juga dengan spillway spaces merupakan

lengkungan yang berdekatan dengan titik kontak antara dua gigi yang

bersebelahan. Embrassures dapat digolongan menjadi dua jenis yaitu

- Labial/bucal dan lingual interproximal embrassures merupakan

daerah yang melebar dari titik kontak ke arah labial/bukal dan

lingual gigi. Embrassures ini merupakan kelanjutan dari

interproximal space yang terdapat diantara dua gigi.

Gambar 1. Bukal dan Lingual Embrassures

- Incisal/occlusal embrassures merupakan daerah diatas titik kontak

ke arah oklusal gigi yang dibatasi oleh marginal ridge dan

menggabungkan antara cusp dan incisal ridges.

Gambar 2. Incisal/Occlusal Embrassures

Embrassure sendiri memiliki tiga fungsi utama, antara lain :

- Menyediakan saluran bagi serpihan-serpihan makanan selama

mastikasi berlangsung.

- Meruapakan bentuk fisiologis yang dapat mengurangi adanya gaya

yang ditanggung oleh gigi selama mengunyah makanan.

- Mencegah makanan tertekan masuk ke bawah titik kontak.

Pengertian Impaksi Makanan

Impaksi makanan merupakan terselipnya makanan dengan kuat

masuk ke dalam jaringan periodonsium karena adanya tekanan oclusal.

Impaksi makanan dapat terjadi pada bagian interproksimal gigi dan pada

bagian bukal/lingual gigi. Impaksi makanan merupakan penyebab utama

dari penyakit gingiva dan periodontal. Kegagalan mendeteksi adanya

impaksi makanan menyebabkan kegagalan terhadap terapi periodontal

yang dilakukan. Impaksi makanan berbeda dengan retensi makanan,

karena retensi makanan dapat dengan mudah dibersihkan oleh tindakan

self cleansing dari mulut.

Perbedaan food impaction dan food retention juga dapat terlihat

dari proses terselipnya makanan. Food retention terjadi karena adanya

restorasi yang overkontur atau overhanging menyebabkan dapat

menempel dicelah gigi (titik kontak cembung). Sedangkan food impaction

terjadi pada gigi yang tidak saling kontak.

Mekanisme Impaksi Makanan

Terselipnya makanan dengan kuat dapat dicegah oleh :

- Integritas dan lokasi dari kontak proksimal.

- Kontur dari marginal ridges dan developmental grooves.

- Kontur permukaan facial dan lingual.

Hubungan kontak proksimal yang intact dan rapat dapat

menghalangi terselipnya makanan pada bagian interproksimal gigi. Lokasi

titik kontak juga sangat penting peranannya dalam melindungi jaringan

dari risiko impaksi makanan. Kedekatan lokasi kontak proksimal terhadap

bidang occlusal mengurangi kecenderungan tersangkutnya makanan di

occlusal embrassures. Ketiadaan kontak atau keberadaan kontak

proksimal yang buruk merupakan keadaan kondusif yang dapat

mendorong masuk makanan dan menyebabkan impaksi makanan. Kontur

dari permukaan occlusal diciptakan oleh marginal ridges dan berkaitan

dengan developmental grooves biasanya berfungsi untuk menangkal

makanan masuk ke interproximal spaces.

Gambar 3. Peran dari kontur marginal ridges dalam mencegah impaksi

makanan, A. Kontur marginal ridges yang rata menyebabkan terjadinya

impaksi, B. Kontur marginal ridges yang bergelombang mencegah impaksi

dengan gaya ke segala arah.

Ketika gigi mengalami atrisi menggantikan struktur yang

sebenarnya, efek cusp yang berlawanan meningkat dan dapat

menyebabkan terselipnya makanan. Cusp cenderung memaksa makanan

masuk ke interproksimal embrassure dikenal dengan sebutan plugger

cusp.

Area yang rentan risiko impaksi makanan

1. Impaksi vertikal

a. Kontak yang terbuka

Gambar 4. Impaksi makanan yang terjadi pada kontak yang terbuka

b. Marginal ridge yang irregular

Gambar 5. Impaksi makanan yang disebabkan oleh marginal ridges yang

irregular

c. Plugger cusp

Plugger cusp adalah cusp yang cenderung menekan makanan

pada bagian interproksimal gigi antagonisnya. Disebabkan oleh

keausan bagian oklusal dan perubahan posisi gigi.

2. Horizontal (lateral) food impaction

EFEK RESTORASI TERHADAP PENYAKIT PERIODONTAL

Penyakit periodontal berpotensi terhadap kehilangan gigi geligi.

Oleh karena itu, sangat penting untuk mempertimbangkan implikasi

restorasi terhadap jaringan periodontal. Beberapa aspek yang perlu

diperhatikan:

- Penilaian awal dan perawatan

Menilai kondisi jaringan periodontal sebelum melakukan restorasi.

- Trauma minimal selama perawatan

Ada kemungkinan jaringan mengalami trauma selama

prosedur restorasi sehingga sulit disembuhkan dan terjadi

perubahan kontur gingival. Oleh karena itu, saat melakukan

prosedur restorative, perlu berhati-hati untuk meminimalkan trauma

terhadap jaringan gingival.

- Mengembalikan kontur awal untuk control plak

Gigi harus dipelihara dalam kondisi dan kontur yang baik

untuk memudahkan control plak. Untuk itu, margin restorasi harus

berada di luar krevis gingival. Over contour dapat menyebabkan

masalah pada pengangkatan plak karena menimbulkan food

impaction.

Prosedur Perawatan

a. Perbaikan jaringan gingival

Sebelum melakukan restorasi, perlu dilakukan restorasi

jaringan gingival ke tingkat normal, khususnya jika margin servikal

restorasi harus berada di subgingival. Biasanya cukup dilakukan

dengan pengangkatan plak dan kalkulus dan aplikasi topical

fluoride.

b. Perbaikan restorasi plastis yang ada

Restorasi yang ada yang overcontoured harus di-recontoured

sebisa mungkin. Restorasi amalgam yang korosi dan resin komposit

yang overcontoured harus dikontur dan dipoles supaya pasien dapat

menggunakan dental floss atau sikat gigi interproximal untuk

meningkatkan kualitas jaringan gingival.

c. Perbaikan restorasi keras (rigid) yang ada

Recontouring crown keramik dan restorasi gold lebih sulit, tapi

harus dilakukan. Untuk crown porselen digunakan diamond burs;

untuk gold digunakan multiblade tungsten carbide.

Pemeliharaan Oklusi

Ada 2 faktor yang berhubungan dengan jaringan periodontal yang

harus diperhatikan ketika merestorasi gigi posterior:

a. Opening contact yang fungsional

Food impaction di antara 2 gigi dapat berakibat pada jaringan

periodontal interproksimal. Penyebabnya antara lain kontur yang

buruk yang berhubungan dengan marginal ridge dan pembelokan

kemiringan permukaan oklusal pada gigi yang bersebelahan atau

berlawanan.

Contohnya, ketika pasien menutup mulut menuju posisi

sentris selama mengunyah makanan, inklinasi yang menghadap ke

distal pada gigi molar bawah dapat bertemu dengan inklinasi yang

menghadap ke mesial pada gigi molar yang berlawanan. Ini akan

mengakibatkan gigi molar atas bergerak ke distal dan membuka

kontak di antara gigi tersebut dan gigi di sebelahnya, sehingga

terjadi pemasukan debris makanan. Saat membuka mulut dan

menelan, gigi akan bergerak ke mesial lagi sehingga menjebak

debris.

Oleh karena itu, pada kasus food impaction kronis, diperlukan

pemeriksaan hubungan dengan gigi yang berlawanan untuk

menetukan ada tidaknya kontak tersebut, terutama saat gigi geligi

mendekati satu sama lain pada posisi sentris. Masalah ini dapat

diatasi dengan modifikasi kemiringan cusp.

b. Pemeliharaan support posterior

Kekurangan support gigi posterior akan memberikan beban

yang tidak semestinya pada gigi yang tersisa. Jika terdapat penyakit

periodontal, penyakit akan semakin parah. Oleh karena itu, perlu

dilakukan pemeliharaan atau regenerasi minimum 8 unit gigi

bersama dengan perawatan periodontium.

Peletakan Gingival Margin Relatif terhadap Jaringan Gingival

Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan sebelum memutuskan

peletakan akhir gingival margin untuk restorasi. Karena adanya potensi

akumulasi plak di sepanjang permukaan antara restorasi dan permukaan

gigi, margin harus berada di luar krevis gingival.

Beberapa faktor yang mempengaruhi :

a. Kekuatan struktur gigi yang tersisa

Pembersihan jaringan karies dapat mengakibatkan melemahnya

dentin atau enamel yang rusak di sepanjang gingival margin. Untuk

menghindari margin memasuki krevis gingival, sudut dentin yang

tajam harus diratakan dan enamel yang kasar harus dipotong

dengan gingival margin trimmer.

b. Retensi restorasi

Kekuatan retensi restorasi bergantung pada panjang dinding

vertical preparasi. Ini sangat penting untuk restorasi inlay dan

ekstrakoronal di mana krevis gingival sering harus dimasuki untuk

mencapai panjang yang cukup untuk menjamin retensi.

c. Estetika

Terutama ketika merancang restorasi ekstrakoronal pada

rahang atas, perlu pertimbangan posisi gingival margin untuk

kepuasan estetik. Jika jaringan gingival sehat, gingival margin

preparasi dapat diletakkan lebih dari 0.5 mm ke dalam krevis

gingival tanpa menyebabkan respon jaringan. Perlu berhati-hati

untuk meminimalkan kerusakan jaringan.

Prosedur Selama Tindakan Restorasi

Beberapa metode untuk menjaga kesehatan gingival selama tindakan

restorasi:

1. Rubber dam dan wedges

Peletakan rubber dam sangat direkomendasikan. Rubber dam akan

sedikit memindahkan jaringan lunak tetapi tetap memungkinkan untuk

merobek dam atau menembuskan instrument melaluinya. Ketika

mempreparasi gingival magin, letakkan wedge kayu di antara gigi

sehingga melindungi dam dan juga menggerakkan gigi ke mesial dan

distal dengan cukup untuk meningkatkan akses dan kekuatan kontak

antara gigi yang direstorasi.

2. Retraction cord

Metode lain untuk melindungi jaringan gingival adalah

memindahkan gingival crest ke lateral dengan membungkus sedikit

astringent gingival retraction cord ke dalam krevis gingival. Jika diletakkan

dengan hati-hati, jaringan akan terlindung dari instrument potong yang

berotasi.

3. Pengangkatan local jaringan gingival berlebih

Inflamasi kronik gingival tingkat rendah yang berlangsung dalam

waktu lama akan menimbulkan jaringan fibrosa yang overcontour. Jika ini

dibiarkan, akan menyulitkan anatomi restorasi, mudah rusak selama

prosedur operatif dan terjadi haemorrage.

Aplikasi asam trichlororacetic akan menghentikan perdarahan.

Electrosurgery atau terapi laser dapat digunakan untuk mengangkat area

jaringan berlebih yang lebih besar.

4. Scaling tambahan selama prosedur operatif

Kalkulus sering masih ada pada permukaan interproximal tepat di

bawah gingival margin pada restorasi lama. Hand instrument atau

ultrasonic scaler harus dilewatkan ke permukaan akar di bawah gingival

margin sebelum peletakan matriks, dan dilanjutkan dengan restorasi

baru.

5. Peletakan matriks

Peletakan matriks akan mengurangi kerusakan yang mungkin

terjadi.

6. Anatomi aproksimal yang tepat

Anatomi yang tepat dari setiap gigi harus dijaga karena diperlukan

control plak dalam rongga mulut. Kontur gigi pada gingival margin yang

tampak keluar dari krevis gingival (disebut emergence profile) akan

menyulitkan pengangkatan plak.

7. Kontak area

Kontur kontak area sangat penting dan sulit untuk dibangun

kembali saat menggunakan material restorasi plastis direct.

Permukaannya harus halus dan terpoles, tapi juga harus ada area kontak

positif dengan gigi di sebelahnya.

Beberapa faktor yang harus diperhatikan:

- Kontak area antara gigi posterior kira-kira 1-2 mm di bawah

marginal ridge yang paling tinggi.

- Tingginya tidak boleh lebih dari 1-2 mm dalam arah okluso-gingival

dan panjang buko-lingual kira-kira 50% dari lebar gigi di sebelahnya.

- Pada rahang atas, biasanya diletakkan sedikit ke bukal dari mesio-

distal midline.

- Pada rahang bawah, terdapat di midline.

- Pada pasien anak, buko-lingualnya lebih sempit.

- Ruang interproximal harus terbuka selebar mungkin sepadan

dengan adanya kontak area yang normal dan emergence profile

vertical untuk memungkinkan pengangkatan plak yang optimal.

8. Anatomi oklusal yang tepat

Anatomi oklusal sangat penting terutama pada daerah marginal

ridge.

- Marginal ridge harus berada di atas kontak area dan membulat

dengan halus (smoothly rounded) untuk akses dental floss.

- Biasanya terdapat grooves dangkal yang berjalan ke bukal dan

lingual dari marginal ridge untuk membimbing bolus makanan

menjauh dari kontak area dan ketinggian inklinasi cusp.

- Pada anak, inklinasi cusp cenderung curam, tetapi seiring

bertambahnya usia, anatominya semakin mendatar/rata.

- Intercuspation (kondisi saling bertemunya cusps gigi dari kedua

rahang) yang dalam tidak diperbolehkan karena akan

mempengaruhi keseimbangan dan sisi permukaan yang bekerja

selama lateral excursions. Oleh karena itu, harus dilakukan

penyesuaian kedua permukaan oklusal yang berlawanan selama

prosedur restorasi.