akciğer kanserinde kemoterapi endikasyonlar ve seçenekleri...

AkciAkciğğer Kanserinde Kemoterapi er Kanserinde Kemoterapi EndikasyonlarEndikasyonlarıı ve Seve Seççeneklerienekleri

Prof Prof Dr.BaharDr.Bahar KURTKURTAAİİBBÜÜ TTııp Fakp Faküültesi Gltesi Gööğğüüs Hastals Hastalııklarklarıı

AD,BoluAD,Bolu

KonuKonuşşma planma planııAkciAkciğğer kanserine genel baker kanserine genel bakışışTTüürkiyedekirkiyedeki akciakciğğer kanseri olgularer kanseri olgularıınnıın sn sııklklığıığı

ASCO ve NCCN rehberlerine gASCO ve NCCN rehberlerine gööre ;re ;11--Histolojik tiplere gHistolojik tiplere gööre kemoterapi yaklare kemoterapi yaklaşışımlarmlarıı22--Evrelere gEvrelere gööre tedavi yaklare tedavi yaklaşışımlarmlarıı33--Hedefe yHedefe yöönelik tedavi yaklanelik tedavi yaklaşışımlarmlarıı44--Kemoterapi ilaKemoterapi ilaççlarlarıınnıın maliyetleri n maliyetleri

AkciAkciğğer Kanserine Genel Baker Kanserine Genel Bakışış

ABD de 2009 yABD de 2009 yııllıında 219.000 yeni akcinda 219.000 yeni akciğğer kanseri er kanseri olgusu,159.000 olgusu,159.000 ööllüümm

KolorektalKolorektal, meme, prostat kanseri nedeniyle , meme, prostat kanseri nedeniyle ööllüümler mler sadece 118.000sadece 118.000

Avrupa Avrupa üülkelerinde 1973lkelerinde 1973--2002 y2002 yııllarllarıı arasarasıında nda erkeklerde %9 azalma, kaderkeklerde %9 azalma, kadıınlarda %143 artmanlarda %143 artma

Türkiye’de durum

Akciğer kanseri insidans hızı erkeklerde 75.8/100.000, kadınlarda 9.58/100.000İnsidans hızı 75 yaştan sonra artıyorYıllık beklenen sayı 30.239Olguların > %90 erkek bunların >%90 ‘ın da sigara öyküsü mevcutErkeklerde squamoz hücreli karsinom, kadınlarda adenokanser birinci sıradaKHDAK li lerin % 72.6 sı ileri evreKHAK li lerin % 60 ‘ı yaygın evre

Başlangıç değerlendirilmesi

Histolojik tip(KHAK veya KHDAK)

Hastalık evresi

Hastanın fonksiyonel durumu(Performans durumu PS)

KKüçüüçük Hk Hüücreli Dcreli Dışıışı AkciAkciğğer er Kanseri(KHDAK)Kanseri(KHDAK)

AkciAkciğğer kanserlerinin % 87 si KHDAK er kanserlerinin % 87 si KHDAK TanTanıı ssıırasrasıında KHDAK nda KHDAK lerininlerinin 1/31/3’’ii lolokkal al ileri ileri evrede evrede Evre Evre III III KHDAKKHDAK klinik olarak farklklinik olarak farklıı olmayan olmayan alt gruplaralt gruplarıı olsa da oldukolsa da oldukçça heterojen bir gruptur.a heterojen bir gruptur.

T3N1 T3N1 hastalhastalıık cerrahi tedavik cerrahi tedaviBBulkyulky mediastinalmediastinal tutulum olan tutulum olan T4 tT4 tüümmöörrlerileri ((N2 N2 veyaveya N3) N3) kemoterapi ve radyoterapi ile tedavikemoterapi ve radyoterapi ile tedavi

KHDAK KHDAK

Evre Evre I I ve ve IIII

EvreEvre IIIA IIIA

EvrEvre IIIB e IIIB EvreEvre IVIV

KompletKomplet Cerrahi Cerrahi +/+/--KemoterapiKemoterapi

KeKemoradmoradyoterapiyoterapi +/+/--cerrahicerrahiKKemorademoradyoterapiyoterapiKKemoterapemoterapi i +/+/-- hedefe hedefe yyöönelik tedavinelik tedavi

EvreEvre I I ve ve II II KHDAKKHDAK

KHDAK KHDAK lili hastalarhastalarıın % n % 30 30 ‘‘u u EvrEvre I e I veya veya IIIIPrimPrimerer tedavi cerrahitedavi cerrahi5 y5 yııllllııkk ssaağğkkalalıımm : : IA 67% IB 57% IA 67% IB 57% IIA 55% IIB 38%IIA 55% IIB 38%

Erken Evre KHDAK Erken Evre KHDAK sasağğkalkalıımm ve ve relapsrelaps oranlaroranlarıı

AdjuvanAdjuvan KKemoterapemoterapii

1965 1965 ile ile 19911991 arasarasıındaki Andaki Adjuvandjuvan kkemoterapemoterapiiççalalışışmalarmalarıınnıınn MetaMeta--analianalizizi 1995 1995 de yapde yapııldldıı( 4357 hasta ( 4357 hasta iiççeren 14 eren 14 randomizerandomize ççalalışışma) ;ma) ;SisplatinSisplatin iiççermeyen ermeyen alkilleyicialkilleyici ajanlardan oluajanlardan oluşşan an rejimlerle yaprejimlerle yapıılan lan adjuvanadjuvan tedavi grubunda tedavi grubunda ööllüüm riski m riski %15 artma%15 artmaSisplatinSisplatin iiççeren grupta eren grupta ööllüüm riskinde %13 azalmam riskinde %13 azalma5 y5 yııllllıık k sasağğkalkalıımdamda anlamlanlamlıı artartışış yok ancak % 5 mutlak yok ancak % 5 mutlak iyileiyileşşmeme

Modern rejimlerle yapModern rejimlerle yapıılan lan AdjuvanAdjuvan

ççalalışışmalarmalar

IALTIALT((InternationalInternational adjuvanadjuvan lunglung cancercancer trialtrial))CALGB 9633CALGB 9633JBR.10JBR.10ANITAANITAALPI(ALPI(AdjuvanAdjuvan LungLung Project Project ItalyItaly))

IALTIALT ((International Lung Cancer International Lung Cancer Adjuvant TrialAdjuvant Trial))

IALT IALT adjuvanadjuvan kemoterapinin kemoterapinin sasağğkalkalıımm avantajavantajıısasağğladladığıığınnıı ggöösteren ilk bsteren ilk büüyyüük k ççalalışışmamaEvreEvre I, II , IIIA I, II , IIIA KHDAK KHDAK lili 1867 1867 hastahastaKKompletomplet rerezzeeksiyonksiyonSSisplatinisplatin babazlzlıı kkemoemoterapi terapi vs. vs. observaobservasysyononRadRadyoterapiyoterapi opopssiiyyononeell

IALT

SonuSonuççlar;lar;

5 y5 yııllllıık sak sağğ kalkalıımm : : % % 44.5 vs. 44.5 vs. % % 40 ( P < .03 )40 ( P < .03 )%4 sa%4 sağğ kalkalıım avantajm avantajıı

5 y5 yııllllıık hastalk hastalııksksıız saz sağğ kalkalıım(DFS)m(DFS) : : % % 39.4 vs. 39.4 vs. % % 34.3 ( P < .003 )34.3 ( P < .003 )

IALT: uzun dönem sonuçları

Le Chevalier et al. J Clin Oncol 2008; vol 26 (18S): abstract 7507.

HR p-value p-value for interaction

Overall survival<5 years follow–up>5 years follow–up

0.910.861.45

0.100.010.04 0.006

Disease-free survival<5 years follow–up>5 years follow–up

0.880.851.33

0.020.0060.16 0.04

Non-lung cancer deaths 1.34 0.06 –

NCICNCIC--JRB.10 :JRB.10 : DDöört rt siklusiklus s ssisplatinisplatin ve ve navelbinenavelbine ---- 5 y5 yııllllıık k sasağğkalkalıımm avantajavantajııkemoterapi grubunda kemoterapi grubunda % % 1414ANITAANITA : : DDöört sikrt siklluus s ssisplatinisplatin and and navelbinnavelbin ile 5 ile 5 yyııllllıık k sasağğkalkalıımm avantajavantajıı % 8% 8.6.6ANITA ANITA ve ve JRBJRB--10 10 EvrEvre IBe IB de de sasağğkalkalıımmavantajavantajıı ggöösteremedisteremedi

EvreEvre IBIB

CALGB 9633CALGB 9633EvreEvre IBIB, , 384 384 hasta, hasta, TaTaksolksol//KKarboarboplatinplatinHastalHastalııksksıız z sasağğkalkalıımm(( DFSDFS)) (P =.027)(P =.027)3 y3 yııllllııkk ssaağğkalkalıımm (P=.045)(P=.045)5 y5 yııllllııkk ssaağğkkalalıımdamda iyileiyileşşme eme eğğilimi var ancak ilimi var ancak istatikselistatiksel anlamlanlamlıı dedeğğilil

****Evre IB >4 cm tEvre IB >4 cm tüümmöörlerde rlerde sasağğkalkalıımm faydasfaydasıı mevcutmevcut

AdjuvanAdjuvan kkemoterapemoterapii

Lung Adjuvant Lung Adjuvant CisplatinCisplatin Evaluation Evaluation (LACE)(LACE)5 5 bbüüyyüük k ççalalışışmama (4(4..584 584 hastahasta) ) ssisplatinisplatin--bazlbazlıı kkemoterapemoterapiiKKompletomplet rerezzeekke e hastalarhastalarHastalarHastalarıın % 32 si >65 yan % 32 si >65 yaşş ,daha az ,daha az siklussiklus ,etkinlik ve ,etkinlik ve toksisitetoksisite gengenççlerle lerle aynaynııKKemoterapemoterapiden aliden alıınannan

55--yyııllllııkk mutlak fayda %mutlak fayda % 5.45.4

RezekeRezeke edilen yaedilen yaşşllıı KHDAK KHDAK lilihastalara hastalara adjuvanadjuvan tedavi karartedavi kararıı sadece sadece yayaşşa ga gööre verilmemelire verilmemeli

Pignon, J.-P. et al. J Clin Oncol; 26:3552-3559 2008

NCCN NCCN rehberirehberi

AdjuvanAdjuvan kkemoterapemoterapii rreezzeekkee edilen edilen eevrevre II B B ,II ,II ve ve IIIAIIIA hastalara uygulanmalhastalara uygulanmalııEvre Evre IA IA hastalardan ise ; hastalardan ise ; kkööttüü diferansiyediferansiye ttüümmöör ,r ,vaskvasküülerler invazyoninvazyon,,wedge wedge rerezzeeksiyksiyonon yapyapıılmlmışış ve ve cerrahi scerrahi sıınnıırda trda tüümmöör var r var ise ise adjuvanadjuvan kemoterapikemoterapi

NCCN NCCN PracticesPractices GuidelinesGuidelines in in OncologyOncology,2010,2010

Neoadjuvan Kemoterapi

Amaç;Mikrometastazlar için sistemik tedavi Komplet rezeksiyon için tümör boyutunun küçülmesini sağlamak

Neoadjuvan Kemoterapi

Önemli Faz III çalışmalar;Fransız çalışması KHDAK li 355 hasta,sağkalım neoadjuvan grupta yüksek(%44 vs% 35)Avrupa LU22 çalışma 519 hasta neoadjuvan grupta ortalama sağkalımve DFS iyileşme yokSWOG 9900 çalışması 336 rezektabl hastada neoadjuvan grupta ortalama sağkalım ve DFS iyileşmeNATCH çalışması 612 hasta (evre IA,IB,IIA )adjuvan ve neoadjuvankemoterapi grupları sadece cerrahi ile kıyaslandı.5 yıllık DFS ve ortalama sağkalımda 3 grup arasında fark yoktu.

***Sonuç; Rezektabl KHDAK li hastalarda neoadjuvan tedavi adjuvantedaviye üstün bulunmadı. Rezeksiyon öncesi indüksiyon tedavinin faydalı olduğu ancak sınırlı faydanın diğer çalışmalarla desteklenmesi

Rezeke edilemeyen (Evre IIIA/B) hastalarda kemoterapi

Nüksler ve ölümler uzak metastaz nedeniyle olur.Lokal tedaviye sistemik tedavi eklenmeli Eş zamanlı radyoterapi-kemoterapi toksisiteyiarttırır.Platin bazlı tam doz kemoterapi ve eş zamanlıkemoradyoterapinin ardışık kemoterapi-radyoterapiye göre sağkalım avantajı var

UnrezektablUnrezektabl Evre IIIEvre III

ÖÖzelliklerzelliklerN3N3Bulky N2Bulky N2Cerrahiye uygun deCerrahiye uygun değğilil

DillmanDillman ve ark ve ark ççalalışışmasmasıında ardnda ardışıışık KT /RT k KT /RT indindüüksiyon tedavisinin sadece ksiyon tedavisinin sadece RT RT ye ye üüststüün n olduolduğğunu gunu göösterene kadar tek basterene kadar tek başışına RT na RT uygulanuygulanııyordu.yordu.

24

Radiation Therapy (RT) Radiation Therapy (RT) vsvs Induction Induction Chemotherapy/RT in Chemotherapy/RT in UnresectableUnresectable Stage III NSCLC Stage III NSCLC ––

The The ““DillmanDillman”” TrialTrial1.0 -

0.8 -

0.6 -

0.4 -

0.2 -

0 -

Prop

ortio

n

Months0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

155Total

P =.010613.7478CT/RT

DF = 19.5677RT only

Chi2 6.5371Median SurvivalNStratum

Dillman RO et al. N Engl J Med. 1990;323:940-945.

EEşşzamanlzamanlıı ve Ardve ArdışıışıkkKKemorademoradyyoterapoterapii

Govindan R, Bogart J, Vokes EE: Locally advanced non-small cell lung cancer: the past, present, and future. J Thorac Oncol 3:917-28, 2008

SonuSonuççlarlarRezektablRezektabl evre evre IIIIII

AdjuvanAdjuvan kkemoterapemoterapii((ssisplatinisplatin bazlbazlıı) ) % % 5.4 5.4 mutlak mutlak faydafaydaN2 N2 hastalhastalııkta tedavi tartkta tedavi tartışışmalmalıı : : seseççilmiilmişş hastalarda hastalarda cerrahicerrahiRT RT lokal lokal nnüüksksüü azaltazaltıırr, , sasağğkalkalıımmıı etkilemezetkilemez

UUnrenrezzeekktabltabl eevrevre IIIIIIKTKT--RT RT tek batek başışına na RT RT den daha etkinden daha etkinEEşşzamanlzamanlıı KTKT--RT RT ardardışıışık indk indüüksiyon KT takiben ksiyon KT takiben RTRTden den üüststüünn

Hedefe yHedefe yöönelik tedaviler aranelik tedaviler araşşttıırma safhasrma safhasıındandaKHDAK de PCI KHDAK de PCI öönermek inermek iççin yeterli veri yokin yeterli veri yok

İleri evre KHDAK kemoterapi

Tedavi seçimi;EvreFonksiyonel durum(PS)KomorbiditeÖnceki tedavilerMoleküler belirteçler(EGFR mutasyonu?)Yaş?

İleri evre KHDAK birinci basamak kemoterapi

Evre IV hastaların 5 yıllık sağkalımı % 2Prognoz hala kötüKemoterapi başarısı düşük!

Soru.Hangi evre IV KHDAK li hastalar kemoterapi ile tedavi edilmeli?

Performansı iyi (ECOG 0,1, belki 2),evre IV seçilmiş hastalarda kemoterapi sağ kalımı uzatır.En iyi destek tedavi ile kemoterapiyi karşılaştıran (2714 ileri evre KHDAK ) 16 randomizeçalışmanın meta-analizinde ölüm riskinde % 23 azalma ve 12 aylık sağ kalımda % 9 iyileşme (%20 vs %29)En iyi prognostik faktör PS

ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009.J Clin Oncol2009;27:6251-66.

Soru.Evre IV hastalar için en etkili ilk basamak kemoterapi hangisidir?

PS 0 ve 1 ,ileri evre KHDAK li hastalara ikili tedavilerden oluşan kombine kemoterapi Platin içeren kombinasyonlar platin içermeyenlere tercih edilmeliPlatin içermeyen kombine rejimler ancak platin kontrendikasyonu var ise önerilir1- FazIII RCT ‘ a göre birinci basamak tedavide bevasizumab 15 mg/ kg /3 haftada bir olmak üzere karboplatin/paklitaksele eklenmesi önerilir (nonsquamoz histolojili, beyin metastazı, kontrolsuz hipertansiyonu, ciddi hemoptizisi, organ yetmezliği ve KVS hastalığı olan, OAK kullanan hastalar hariç).Bevasizumab tolere edildikçe ve progresyon olana kadar kullanılır2- Faz III RCT ‘ a göre immün histokimyasal olarak EGFR pozitifliği gösterilmiş hastalarda birinci basamak tedavi olarak setuksimab, sisplatin/ navelbine kombinasyonuna eklenebilir.Tolere edildikçe ,progresyon olana kadar devam edilir.

ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009.J Clin Oncol2009;27:6251-66.

Soru.PS 2 ,Evre IV hastalar için en iyi kemoterapi hangisidir?

Önceki yıllardaki rehberlerde performansı kötühastalara tek ajan tedavi önerilmektedir.2009 ASCO rehberinde de PS 2 olan evre IV hastalara tek ajan İkili sitotoksik kombinasyonların kullanımınıönermek için yeterli veri yok

ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009.J Clin Oncol 2009;27:6251-66

Soru.Evre IV KHDAK yaşlı hastalar için en iyi tedavi?

2003 rehberi PS 2 olan yaşlı hastalarda tek ajan tedavi2009 rehberi birinci basamak kemoterapi ilacıveya kombinasyonunun seçiminde sadece yaşbelirleyici değilKombinasyon tedavisi iyi performanslı,diğer medikal problemi olmayan yaşlı hastalarda alternatif olabilir


Soru.Evre IV KHDAK de sisplatinkarboplatine göre daha etkili mi?

2003 rehberinde öneri yok2009 rehberinde sisplatin veya karboplatin seçilebilir.Platin grubu ilaçlar üçüncü jenerasyon sitotoksik ilaçlar (dosetaksel, gemsitabin, irrinotekan, paklitaksel, pemetreksat ve vinorelbin) ile kombine edilmeli.Sisplatin ile üçüncü jenerasyon ajan kombinasyonlarla daha yüksek yanıt hızı ,daha iyi sağkalımKarboplatin daha az bulantı-kusma, nefrotosisite ve nörotoksisite göstermesine rağmen trombositopenidaha sık


Soru.Evre IV KHDAK li hastalarda birinci basamak tedavide optimal süre?

Evre IV KHDAK li hastalarda ikili kombinasyona 4 kür sonra yanıt yok ise veya progresyon var ise tedavi hemen kesilmeliİkili kombinasyon tedavisine maksimum 6 kürden fazla devam edilmemeliStabil seyreden veya birinci basamak tedaviye cevap verenlerde progresyon olana kadar tedaviyi sürdürme veya başlangıç tedavisini değiştirip progresyon olana kadar devamı konusunda bilgi yok


Soru.Evre IV KHDAK hedefe yönelik tedavi?

Birinci basamak tedavide seçilmemiş evre IV KHDAK li hastalarda erlotinib veya gefitinibin mevcut kemoterapiye eklenmesi önerilmez.Bu hastalarda birinci basamak tedavide tek ajan olarak erlotinib / gefitinib kullanımını önermek için yeterli veri yok.Ancak birinci basamak tedavide erlotinib / gefitinibEGFR mutasyonu belirlenen hastalarda önerilebilir.EGFR mutasyonu negatif ise veya bilinmiyorsa sitotoksik kemoterapi tercih edilmelidir.


Soru.Evre IV KHDAK hedefe yönelik tedavi?

Birinci basamak tedavide bevasizumab (15 mg/ kg /3 haftada bir ) karboplatin/paklitaksel ile birlikte (PS >1 squamoz histolojili, beyin metastazı, kontrolsuzhipertansiyonu, ciddi hemoptizisi, organ yetmezliği ve KVS hastalığı olan, antikoagülan kullanan hastalar hariç). Bevasizumab tolere edildikçe ve progresyon olana kadarSetuksimab (başlangıçta 400mg/m2,idame 250 mg/m2) immüno-histokimyasal olarak EGFR pozitifliği var ise sisplatin/navelbin ile birlikte tolereedildikçe ve progresyon görülene kadar birinci basamak tedavi olarak verilir. Optimal kullanım süresi ?

İkinci basamak tedavi

Soru. Evre IV KHDAK de optimal ikinci basamak tedavi var mı?2009 ASCO rehberinde ise platin bazlı tedavi sırasında veya birinci basamak tedavi sonrasında progresyon olduğunda ileri evre KHDAK lihastalarda tek ajan dosetaksel, erlotinib, gefitinib ve pemetrekset ikinci basamak tedavi olarak önerilir.

Soru.EvreIV KHDAK li yaşlı hastalarda optimal ikinci basamak tedavi nedir?

Eldeki veriler sadece yaş göz önüne alınarak ikinci basamak ilaç /kombinasyon kararının verilemeyeceği yönünde Yaşlı hastaların kemoterapi ajanlarından benzer yararlanımıDosetaksel alanların sağ kalımlarının farklı olmadığıPemetrekset (500mg/m2 1 ve 21.gün) alan yaşlıhastalarda daha uzun sağ kalım , istatistiki anlamsızToksisite yaş ile artmamış

Soru.Evre IV KHDAK de üçüncü basamak tedavinin rolü var mı?

Daha önce erlotinib(Tarceva) veya gefitinib(Iressa) almamış,PS 0-3 ,ikinci basamak sonrası progresyon görülen hastalarda erlotinib(150mg/gün) ile üçüncü basamak tedavi önerilir.Üçüncü basamak tedavi olarak sitotoksikilaçların önerilmesi için elde yeterli veri yoktur.Bu hastaların klinik çalışmalara alınabilmesi ve/veya eksperimantel tedaviler veya en iyi destek tedaviye yönlendirmek uygun olacaktır.

Kemoterapi reçetesi için dokunun moleküler analizi gerekli mi?

2003 rehberinde unrezektabl veya metastatik evre KHDAK de histoloji prognostik bir faktör değildir.RAS mutasyonu veya P53 mutasyonu araştırılabilir ancak klinik kararı vermede kullanılamaz.2009ASCO rehberi ise metastatik evre KHDAK de rutin olarak moleküler belirteçleri ( EGFR, RAS, ERCC1, RRM1,VEGF ve serum tümör belirteçleri vb) kullanarak sistemik tedavi kararının verilmesi ?

Küçük hücreli akciğer kanseri(KHAK)

Demografik özellikler;Akciğer kanserlerinin %15-25 i(Türkiye verileri % 17.8)Major risk faktör: sigara

Karakteristikler:Tipik olarak endobronşial lezyonla birlikte hileradenopatiTanı anında yaygın

KHAK

Biyolojik davranış özellikleri;Hızlı ikilenme zamanıYüksek büyüme fraksiyonuErken metastazİlaç direnci gelişimiParaneoplastik sendromlar (uygunsuz ADH, Cushing Sendromu, Eaton-Lambert, Anti-Hu, vb.)

KHAK Evreleme

Sınırlı Hastalık: Hastalık bölgesinin orijinal olarak bir radyasyon alanına girmesi. ~% 33 KHAK (Türkiye verileri %40).

Yaygın hastalık : Sınırlı hastalığın ötesinde yayılma ~ % 67 KHAK (Türkiye verileri % 60).

KHAK -Kemoterapi

Çok çeşitli ajanların etkinliği gösterilmiş;Platinler(sisplatin,karboplatin)Podofilotoksinler (etoposid,teniposid)Kampotesinler (irrinotekan,topotekan)Alkilleyici ajanlar(ifosfamid,siklofosfamid)Antrasiklinler(doksorubisin,epirubisin)Taksanlar(paklitaksel,dosetaksel)Vinka alkaloidleri(vinorelbin,vinkristin)

KHAK -Kemoterapi

Sağ kalımda iyileşme neden yok?

Yüksek doz kemoterapi

Artan doz yoğun tedavi

Üçüncü ajan ilavesi

KHAK -Kemoterapi

Randomize çalışmalarda tek ajana göre kombinasyon rejimlerinin ve çoklu ilaçların simultane verilmelerinin ardışık verilmelerine kıyasla sağ kalımda avantajSpesifik olarak üstün bir kombinasyon yokEtkinlik ve toksisite profiline göre sisplatin içeren rejimler tercih edilmeliSisplatin/etoposid en sık kullanılan ve toksisite profili bilinen kombinasyonBu kombinasyona ilave edilen üçüncü / dördüncü ajanlar ile tedavi yanıtı artmış , sağ kalıma katkı orta derecede , ek toksisite belirgin artmışNon-kros resistans alterne rejimlerin sağ kalım faydasıyok, klinik çalışmalarla sınırlı kalmalı

KHAK tedavi standartları

Sınırlı evre

Kombinasyon kemoterapisi

Etoposid/sisplatin veya etoposid/karboplatin

(4-6 siklus)

Torasik radyasyon tedavisi

4.000-4.500 cGy

Profilaktik kranial ışınlama (PCI)

Komplet Yanıt (CR) veya İyi derecede Parsiyel Yanıt (VGPR)

KHAK sınırlı hastalık

Ortalama yanıt hızı % 80-90

Tam yanıt hızı % 50-60

Medyan sağ kalım 14-20 ay

2 yıllık sağ kalım % 20-40

5 yıllık sağ kalım % 10-13

KHAK Yaygın Hastalık

Ortalama yanıt hızı % 60-80

Tam yanıt hızı % 15-20

Medyan sağ kalım 8-13 ay

2 yıllık sağkalım <% 5

Yaygın hastalık:

Kombinasyon kemoterapisi

CAV (siklofosfamid/doksorubisin/vinkristin)

CAE (siklofosamid/doksorubisin/etoposid)

Etoposid/sisplatin veya etoposid/karboplatin

ICE (Ifosfamid/karboplatin/etoposid )

Profilaktik kranial radyoterapi (PCI)

CR veya VGPR

Yaşlı KHAK Tedavisi

Medikal kondüsyonları engel değil ise gençlerle aynı rejimler standart dozda

Geriatrik tam bir muayene ile tedavi kararı

Refrakter ve Nüks Hastalık Tedavi

Salvaj tedavi; Başlangıç tedavisine yanıt yüksek ancak beş yıllık sağ kalım SH-KHAK %10-13, YH-KHAK %1-2 dir.İkinci basamak tedavide alınan yanıt daha azİkinci basamak tedaviden amaçlar;

tümör yükünü azaltmak,

progresyona kadar geçen zamanı uzatmak

yaşam kalitesini arttırmak hatta sağ kalımı uzatmak

Refrakter ve Nüks Hastalık Tedavi

Başlangıç tedavisi bitiminden 3 ay sonra tekrarlarsa relaps(nüks) Tedaviye yanıtsız veya tedavi sırasında progresyon gelişirserefrakter hastalıkMedyan sağkalım 2-6 ayPrognostik faktörler; PS, tümör yaygınlığı (SH/YH ?), refrakter veya relaps?Birinci basamakta CAV almış ise salvaj tedavi EP olmalıobjektif yanıt % 30-40 Birinci basamakta PE alan relaps tedavide CAV alıyorsa yanıt düşük

Refrakter ve Nüks Hastalık Tedavi(NCCN)

Relaps <2-3 ay ,PS 0-2İfosfamid,paklitaksel, dosetaksel, gemsitabin, irrinotekan, topotekanRelaps > 2-3 ay ile 6 ay arasında ,topotekan, irrinotekan,CAV, gemsitabin, paklitaksel, dosetaksel, oral etoposid,vinorelbinRelaps>6 ay orjinal rejim

Rekürren KHAK de tek veya kombinasyon rejimleri salvaj tedavide etkin . Ancak yanıt süresi genellikle kısa

Mümkünse bu hastalar klinik protokollara girmeli

Herhangi bir klinik çalışmaya girmemiş ,PS ilave tedaviyi tolere edebilecek kadar iyi olan hastalara tek ajan topotekan veya agresif tedavi kaldırabilecek ise kombinasyon kemoterapileriönerilir

KHAK Tedavi

PS kötü olan hastalarda doz düşürmek veya granülosit stimulan faktör desteği ile tam doz tedavi düşünülmeli (NCCN Practice Guidelines in Oncology 2010)

İyi PS ikinci basamak tedavi yanıtının iyi olacağının göstergesi

Hedefe YHedefe Yöönelik Tedavinelik Tedavi

Yeni sitostatik ajanlar ve kombinasyonlardan beklenti azSon yıllarda kanser biyolojisi ve onkogenezinmoleküler mekanizmaları daha iyi anlaşıldıHedefe yönelik ajanlar kanser hücrelerindeki değişiklikleri spesifik noktalarda etkileyerek hücre ölümüne yol açarlarSitostatik ajanların genel ve nonspesifik etkileri var


Hücre büyümesi hedefli(büyüme faktörleri hedefli) EGFR inhibitörleri ;

I.EGFR antikorlar(setuksimab)II.Reversibl TK inhibitörleri (gefitinib,erlotinib)III.İrreversibl TK inhibitörleri

Programlı hücre ölümü hedefli(Bcl2 hedefli)Anjiogenez,lokal invazyon ve metastaz hedefli(VEGF antikorları ve VEGFR –TK inhibitörleri)


GefitinibGefitinib((IressaIressa), ), ErlotinibErlotinib((TarcevaTarceva))

SelektifSelektif ve ve reversiblreversibl olarak EGFR olarak EGFR ninnin tirozintirozin kinazkinazaktivitesini aktivitesini inhibeinhibe ederler.ederler.

Kemoterapi ile kombinasyonlarKemoterapi ile kombinasyonlarıı sasağğ kalkalıımda avantaj mda avantaj sasağğlamadlamadıı

KT ile birlikte uygulamasKT ile birlikte uygulamasıı yokyok

SeSeççilmiilmişş hasta grubunda (sigara ihasta grubunda (sigara iççmeyen,EGFR meyen,EGFR mutasyonu olan) etkilimutasyonu olan) etkili

Erlotinib ile 2. ve 3. basamak tedavide KHDAK de sağ kalımda artışTüm hasta alt gruplarında etkili2004 de ABD ,2005 de kemoterapiye dirençli ileri evre KHDAK de onaylandı.Gefitinib Japonlarda 2. ve 3. basamakta Dosetaksel kadar etkili

VEGFR hedefli tedavi

VEGF tümör büyümesi ,invazyon ve metastazı stimüleeder.KHDAK lerinin çoğunda VEGF ekspresyonu ile kötüprognoz ilişkiliBevasizumab(Altuzan); monoklonal VEGF antikoruİleri evre hastalıkta KT ajanları ile kombineDiğer hedefe yönelik ajanlarla kombineAdjuvan-neoadjuvan ve lokal ileri evre hastalıkta yeriFaz III çalışmada sağ kalım avantajı yok?

Akciğer kanserinin ekonomik yükü

Akciğer kanserinin tanı ve tedavisi ciddi maliyete neden olur.Tüm kanserlere yapılan harcamaların % 20 nioluşturur.

a.Direk tıbbi masraflarb.Direk tıbbi olmayan masraflarc.İndirek masraflar

SGK 2008 rakamlarına (Türkiye projeksiyonuyla elde edilen maliyet hesapları) göre ülkemizde akciğer kanserli hastalara harcanan miktar 300-375 milyon TL /yılAkciğer kanserli hastaların gördükleri kemoterapi tedavi sayısı 16.910, radyoterapi 9.488, cerrahi 685

Sisplatin-Etoposid 461 TL*Sisplatin –Gemsitabin 1752 TL* Sisplatin- Dosetaksel 4086 TL*Sisplatin-Paklitaksel 1531 TL*Sisplatin-Vinorelbin (IV form) 1074 TL*

(1. gün IV-8.gün oral) 1668 TL*Paklitaksel-Karboplatin 1760 TL*Sisplatin-Pemetrekset 11.210 TL*

*Vücut yüzeyi 1.5 m2 , sadece sitostatik ilaçların iki kürlük maliyetiErlotinib (Tarceva) 150mg , 30 tb 4.536 TL/kutuBevasizumab (Altuzan) 400mg/16 ml 2.837 TL/kutu

TEŞEKKÜRLER

akciğer kanserinde kemoterapi endikasyonlar ve seçenekleri...

Documents