И.А.Гаврилова Тема: Современные тенденции в хирургии...

И.А.Гаврилова

Тема: Современные тенденции в хирургии

глаукомы

Актуальность проблемы:

• В мире 66 млн. больных глаукомой

• К 2020 г. ожидается рост этой цифры до 79,6 млн. человек (Quigly)

Актуальность проблемы:

• В России по официальной статистике около 1 млн. больных глаукомой

• Реальное число значительно больше

Актуальность проблемы:

• Слепота вследствие глаукомы занимает в мире первое место в структуре неустранимой слепоты

• В России слепота вследствие глаукомы возросла с 14% (1997г) до 29% (2002-2005гг) (Чумаева Е.А. 2000г., Либман Е.С. 2000 – 2005гг).

3 этапа в лечении глаукомы:

-Медикаментозный

-Лазерный

-Хирургический

Антиглаукоматозные операции:

-операции, направленные на увеличение легкости оттока

водянистой влаги-операции, направленные на

уменьшение продукции водянистой влаги

В 1857 году A.Graefe провел первую операцию по

поводу глаукомы – иридэктомию. В 1887 г. А.Н.Маклаков впервые предложил фистулизирующую операцию - косая склеротомия.После опубликования работ F.Lagrang (1906) R.Elliot (1909) фистулизирующие операции заняли господствующее положение среди методов хирургического лечения глаукомы.

Трабекулотомия предложена Cairns в 1969 г.

Глубокая склерэктомия предложена С.Н.Федоровым в

1974 г.

Синусотомия предложена Grant V.M, разработана Красновым М.М. в 1962г.

Непроникающая склерэктомия предложена Козловым В.И.с соавт.

в1987г.

Непроникающие операции«+» меньше осложнений

меньше срок послеоперационной реабилитации

«-» непродолжительность эффекта

технические сложности (микроперфорации- 30%, недостаточная глубина иссечения склеральной

ткани-10-20%)

необходимость ДГП

Рефрактерной глаукомойпринято называть те виды глаукомы, при которых медикаментозное и

стандартное хирургическое лечение малоэффективно

Рефрактерная глаукома:(Бессмертный А.М., 2005)

-Ранее оперированная первичная-Увеальная-Неоваскулярная-Глаукома афакичного /артифакичного глаза-Ювенильная-Пигментная-Первичная глаукома в далекозашедшей и

терминальной стадиях и т.д.

Нестойкость эффекта операций из-за быстрого рубцевания хирургически созданных путей оттока

водянистой влаги

3 степени рефрактерности глаукомы:

1. Больные с ПОУГ, у которых присутствует один или более факторов риска: далеко зашедшая стадия заболевания, псевдоэксфолиативный

синдром, возраст моложе 50 лет, неуспех фистулизирующей операции на парном глазу. Эффективность СТЭ в этой группе около 80%

при сроке наблюдения 2 года.

3 степени рефрактерности глаукомы:

2. Больные с оперированной ПОУГ, афакичной (артифакичной), юношеской, увеальной (без

проявлений неоваскуляризации) глаукомой. Вероятность успеха СТЭ в

этой группе 50-60%.

3 степени рефрактерности глаукомы:3. Пациенты с многократно оперированной

первичной и вторичной (афакичной, увеальной) глаукомой, неоваскулярной глаукомой,

увеальной глаукомой с неоваскуляризацией, глаукомой при иридокорнеальном синдроме

(прогрессирующей дистрофии радужки, синдромах Когана – Риза, Чандлера и т.д.).

Традиционная хирургия в этой группе неэффективна в большинстве случаев.

3 основных направления в хирургии рефрактерной глаукомы:

-Циклодеструктивные операции -Фистулизирующие операции с применением антиметаболитов(5-фторурацил, митомицин С)

-Фистулизирующие операции с применением дренажей.

Циклодеструктивные операции:термические или лазерные воздействия направлены на разрушение эпителиальных клеток цилиарного тела, что ведет к снижению продукции водянистой влаги.

Циклодеструктивные операции:

-перфорирующие

-неперфорирующие (трансконъюктивальные)

Циклодеструктивные операции:Недостаток: вызывают увеит, имеющий тенденцию к длительному течению и сопровождающийся болевым синдромом.Показания: низкие зрительные функции, выраженная неоваскуляризация радужки, грубые рубцовые изменения конъюктивы, у больных с тяжелыми системными заболеваниями.

Цитостатики (5-фторурацил, митомицин –С)

снижают пролиферацию эписклеральных фибробластов и уменьшают процессы рубцевания в области фильтрационной

подушки.

Применяются интра- и послеоперационно.

Осложнения операций с применением цитостатиков:

-образование кистозных подушек -эпителиопатия роговицы-наружная фильтрация водянистой влаги-хроническая гипотония с макулопатией-развитие и прогрессирование катаракты-воспалительный процесс в фильтрационной подушке- эндофтальмит.

Цели дренирования: 1. Улучшение оттока

водянистой влаги2. Замедление процессов

рубцевания

Показания к имплантации дренажей:-неэффективность других методов лечения (в частности, медикаментозного или лазерного)-невозможность осуществления других методов лечения (несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии--наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет нормализован каким-либо другим способом, кроме хирургического.

-

Схема активизации созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной

жидкости

Дренажи:А. Импланты (seton - от лат. saeta, seta – щетина) – предотвращают срастание поверхностного и глубокого листков склеры

В. Шунты – обеспечивают направленный пассивный отток водянистой влаги под конъюктиву либо в супрахориоидальное пространство

С. Клапаны – обеспечивают регулируемый ток водянистой влаги в зависимости от уровня ВГД

Дренажи:1.Аутодренажи( аутосклера, капсула хрусталика и т.д.)

(+)высокая биосовместимость

(-)быстрая резорбция

2. Аллодренажи (коллаген, «Аллоплант»)

(-)выраженная иммунная реакция

быстрая резорбция

3. Эскплантодренажи (силиконовые, гидрогелевые, титановые, полиуретановые, дренажи из благородных металлов и т.д.)

1 –дренаж «Репегель-3»2 –дренаж«Репегель-2»3 – коллагеновый дренаж ООО»Трансконтакт»4 – коллагеновый дренаж ООО»Микрохирургия»5- силиконовый трубчатый дренаж

расположение дренажа в интрасклеральном пространстве

Глаз больного С. после антиглаукоматозной операции с микродренированием

E.Epstein 1959A.S.B.Molteno 1968

G.Baerveldt 1990Krupin-Denver 1980

Ahmed 1993

A - 1-дисковый шунт Молтено, B - 2-дисковый шунт Молтено, C - 1-дисковый клапан Ахмеда, D - шунт Бервельдта, E - клапан Крупина.

Клапан Molteno3

Клапан Ахмеда

Клапан Ахмеда

материал- сталь

длина 3 мм

наружный диаметр 400 нм внутренний диаметр 50 нм

Хирургическое лечение ГОН-вазореконструктивные операции (перевязка ПВА)-экстрасклеральные операции (введение в субтеноново пространство хряща, ТМО, аллопланта и т.д. для стимуляции обменных процессов)-реваскуляризирующие операции (введение в супрахориоидальное пространство мышечных волокон, сосудисто-эписклерального лоскута, аллопланта и т.д.)-СИКИС-декомпрессионные операции

-

Декомпрессионные операции на склеральном кольце

Склеральное кольцо суживает канал зрительного нерва практически вдвое: с 3-3,5мм до 1,5мм.

Рассечение склерального кольца и канала зрительного нерва общей длиной 2-3 мм

увеличивает просвет склерального канала с 1,5 до 3,5 — 4 мм.

Декомпрессионные операции на склеральном кольце

– производится рассечение склерального канала зрительного нерва

-наружным доступом – “ab externo”

-трансвитреальным доступом - “ab interno”

Рекомендации Европейского глаукомного общества:· гониотомия и трабекулотомия — для лечения врожденной глаукомы;· трабекулэтомия —при первичной открытоугольной пигментной и псевдоэксфолиативной глаукоме;· трабекулэктомия+метаболиты – при вторичных глаукомах, неоваскулярной, увеальной. ювенильной глаукоме, при реоперациях, в тех случаях, когда требуется достижение низкого давления цели;· непроникающие операции могут быть выполнены, когда давление цели является не слишком низким;· использование дренажей- когда нет возможности мобилизовать бульбарную конъюнктиву в верхних отделах глазного яблока;· циклодеструктивные операции – у больных с плохим прогнозом по сохранению зрительных функций.