Институт хирургии им. А.В. Вишневского

Россия, Москва

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫИ ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ

ОБЛАСТИ

Ю.А. Степанова, Г.Г. Кармазановский, А.И. Щёголев

определить возможности высокотехнологичных методик лучевых методов исследования в диагностике и

дифференциальной диагностике кистозных образований поджелудочной

железы и парапанкреатической области и сопутствующих им осложнений,

локализованных в парапанкреатической области

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

КИСТОЗНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ:

• воспалительные кисты (псевдокисты) поджелудочной железы

• кистозные опухоли поджелудочной железы

• врожденные кисты поджелудочной железы

• паразитарные кисты

• травматические кисты

Виноградов В.В., 1959

Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев К.К., 1977

Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995

Фёдоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З., 1999

КИСТОЗНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫИ ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ ОБЛАСТИ

(161 пациент) Числопациентов

КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ :

Клинико-лабораторные данные

Комплексное ультразвуковоеисследование (в В-режиме, дуплексное

сканирование магистральных сосудов вокруг

опухоли и внутриопухолевого кровотока)

CКТ, МРТ (с болюсным контрастным

усилением)

Интраоперационные данные

Морфологические данные

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ОБРАЗОВАНИЯ :

ЛОКАЛИЗАЦИЯ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

ФОРМА

РАЗМЕРЫ

СОСТОЯНИЕ КОНТУРОВ (НАЛИЧИЕ КАПСУЛЫ)

СТРУКТУРА ОБРАЗОВАНИЯ

ВЗАИМООТНОШЕНИЕ С ОКРУЖАЮЩИМИ СТРУКТУРАМИ

ХАРАКТЕР ВНУТРИОПУХОЛЕВОГО КРОВОТОКА

Кистозные опухоли

составляют 10,0 - 15,0% всех кистозных поражений

поджелудочной железы

1,0 - 1,5% онкологических поражений поджелудочной железы

C. Fernandez-del Castillo,

A.L. Warshaw, 2000 г.

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВОЗ

• серозная цистаденома

• муцинозная цистаденома

• серозная цистаденокарцинома

• муцинозная цистаденокарцинома

Kloppel G. et al., 1996

Морфологическая верификация кистозных опухолей

n = 74Число

пациентов

СЕРОЗНАЯ МАКРОКИСТОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОМАлучевое исследование

СЕРОЗНАЯ МИКРОКИСТОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОМАлучевое исследование

СЕРОЗНАЯ МИКРОКИСТОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОМАультразвуковое исследование

СЕРОЗНАЯ МИКРОКИСТОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОМАкомпьютерно-томографическое исследование

артериальная

отсроченная

венозная

СЕРОЗНАЯ МИКРОКИСТОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОМАмагнитно-резонансная томография

МУЦИНОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОКАРЦИНОМАлучевое исследование

МУЦИНОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОКАРЦИНОМАультразвуковое исследование

МУЦИНОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОКАРЦИНОМАкомпьютерно-томографическое исследование

артериальная венозная

отсроченная

МУЦИНОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОКАРЦИНОМАлучевое исследование

Ряд исследователей рассматривают внутрипротоковую муцинозно-

папиллярную опухоль как один из вариантов кистозной опухоли

поджелудочной железы

Warshaw A.L., Compton C.C., Lewandrowski K. et al., 1990

Brugge W.R., Lauwers G.Y., Sahani D. et al., 2004

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО) – это редкая экзокринная опухоль

поджелудочной железы, исходящая из главного панкреатического протока или одной из его ветвей и характеризующаяся секрецией большого количества

внеклеточной слизи, сосочковым типом роста, скоплением слизи в панкреатических протоках, высокой степенью резектабельности и хорошим прогнозом, диагноз которой в настоящее время

ставится всё чащеSohn T.A., Yeo C.J., Cameron J.L. et al., 2001;

Procacci C., Carbognin G., Biasiutti C. et al., 2001;Kitagawa Y., Unger T.A., Taylor S. et al., 2003; Sohn T.A., Yeo C.J., Cameron J.L. et al., 2004

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ

Первое сообщение о ВПМО было сделано более 70 лет назад, но их характерные

особенности не были приняты во внимание до тех пор, пока K. Ohhashi с соавт. не

сообщили в 1982 году о серии наблюдений муцин-продуцирующих опухолей

поджелудочной железы.

Ohhashi K., Murakami Y., Maruyama M. et al., 1982.

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ

Признаки ВМПО - триада Охаши (Ohhashi):

- расширение главного панкреатического протока,

- скопление большого количества муцина в его просвете,

- и зияние устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ

- с поражением главного панкреатического протока

- с поражением ветвей главного панкреатического протока

- смешаннный тип поражения

Lim J.H., Lee G., Oh Y.L., 2001

ВПМО обычно встречаются на шестом - седьмом десятилетии жизни у мужчин и

женщин приблизительно в равной степени с несколько большей частотой у мужчин

От появления первых симптомов до постановки диагноза обычно проходит не меньше года

Prasad S.R., Sahani D., Nasser S. et al., 2003

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ

Клиническая картина заболевания обусловлена постепенно развивающимися явлениями

хронического панкреатита.Жалобы:- дискомфорт и/или боли в эпигастрии;- иррадиация болей в спину;- снижение массы тела.

В ряде случаев превалирует клиника острого панкреатита умеренной степени тяжести.

Часто встречается длительная гиперамилаземия.Хроническая недостаточность функции

поджелудочной железы - сахарный диабет и/или стеаторея.

Нередко развивается желтуха.

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ ультразвуковая диагностика

n = 6

Исходящая из ГПП

Исходящая из ГПП

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ спиральная компьютерная томография

n = 6

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ магнитно-резонансная томография

n = 6

Исходящая из ГПП

Исходящая из ГПП

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ магнитно-резонансная томография

n = 6

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ

макропрепараты

Исходящая из ГПП

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ

ультразвуковая диагностика

головка тело

хвостИсходящая из

боковых ветвей ГПП

n = 1

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ спиральная компьютерная томография

кисты

Исходящая из боковых ветвей ГПП

n = 1

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ

магнитно-резонансная томография

Исходящая из боковых ветвей ГПП

n = 1

Множественныекистозныеопухоли

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ

операционный материал

Исходящая из боковых ветвей ГПП

Считается, что развитие постнекротических кист осложняет течение хронического

панкреатита у 21% больныхHanyu F., Imaizumi T. et al., 1999

Аррозионное кровотечение в полость постнекротической кисты (или ложная аневризма) – нечастое осложнение и

наблюдается у 2 – 10% таких больных Kanc M.G., Krejs G.J., 1984;

Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995

Аррозионное кровотечение в полость

постнекротической кисты

Аррозионное кровотечение в полость постнекротической кисты

Псевдокисты содержат панкреатические энзимы, которые вызывают периартериальное воспаление,

некроз стенки сосуда, расположенного рядом со стенкой кисты, и разрушают её. Когда артерия «прорывается» в кисту, она формирует ложную

аневризму или кровотечение в псевдокистуПокровский А.В., 2004

Ido K., Isobe K., Kimura K. et al., 2004

Чаще всего данные аневризмы являются осложнением острого или хронического

панкреатита, как правило, алкогольного генеза Jibiki M., Inoue Y., Iwai T. et al., 2005

АРРОЗИОННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОЛОСТЬ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКОЙ КИСТЫ

(13 наблюдений)

• Селезёночная артерия – 9 наблюдений

• Желудочно-двенадцатиперстная артерия – 3 наблюдения

• Общая печёночная артерия – 1 наблюдение

Distanse 7,1 mm

АРРОЗИОННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОЛОСТЬ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКОЙ КИСТЫультразвуковое исследование

нативная фаза артериальная фаза

венозная фаза отсроченная фаза

АРРОЗИОННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОЛОСТЬ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКОЙ КИСТЫ

компьютерная томография

АРРОЗИОННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОЛОСТЬ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКОЙ КИСТЫультразвуковое исследование

Дуоденальная дистрофия хроническое воспаление поджелудочной железы,

эктопированной в стенку 12-перстной кишкиЧасто сочетается с хроническим панкреатитом

Впервые эктопию ткани ПЖ описали французские врачи Potet и Duclert в 1970 г.

Potet F., Duclert, N., 1970

Эктопия поджелудочной железынеобычная локализация панкреатической ткани,

имеющей собственное кровоснабжение и протоковую систему

без сосудистого, нервного или анатомического контакта с ортотопической поджелудочной железой

ТИПИЧНАЯ ФОРМА ДУОДЕНАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ (8 наблюдений)

ультразвуковая диагностика

Реr os – контрастное вещество

Реr os – вода + в/м 1мл атропина

Полость в стенке 12-пк

Стенка 12 -пккиста

Панкреатическая гипертензия

ТИПИЧНАЯ ФОРМА ДУОДЕНАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ (8 наблюдений)

компьютерная томография

Т2 ВИ

Конусовидное сужение ОЖП

киста

киста

ТИПИЧНАЯ ФОРМА ДУОДЕНАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ (8 наблюдений)

магнитно-резонансная томография

Гистология: эктопированная ПЖ, окруженная тканями 12-перстной кишки

АТИПИЧНАЯ ФОРМА ДУОДЕНАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ(1 наблюдение)

лучевая диагностика

Комплексное лучевое исследование, включающее ультразвуковую диагностику, спиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, позволяет диагностировать и дифференцировать кистозные образования поджелудочной железы и парапанкреатической области

Чувствительность, точность и специфичность такой диагностики составляет 96,0%, 94,7% и 100%, соответственно