convegno annuale dell’associazione chirurgica tirolo-veneziana-lombarda

CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA

Pancreatite cronica: Chirurgia derivativa

Prof. Sergio Pedrazzoli, M.D., F.A.C.S.Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche

Sezione: “Clinica Chirurgica IV”Università degli Studi di PADOVA

Bolzano, 21 Giugno 2008

Pancreatite cronicaEndoscopia o Chirurgia?

Autore Anno N° Pazienti Follow-up Risultato

Dite P 2003 77 (36/36) 5 years Surgery better

Cahen DL 2007 39 (19/20) 2 years Surgery better

Dite P, et al. Endoscopy 2003;35:553-558.Cahen DL, et al. NEJM 2007;356:676-684.

• PazienteIDDM presente / assente• PancreasDotto: normale / dilatatoCalcificazioni: assenti / presentiVolume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentatoVasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati• DuodenoNormale / stenotico / displasia solido-cistica

Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un

paziente con Pancreatite Cronica.

• ComplicanzePseudocistiAscite pancreaticaVersamento pleurico – pericardicoEmowirsungorraggiaStenosi del tenue o del colon• Incertezza diagnosticaSospetto di carcinoma

Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un

paziente con Pancreatite Cronica.

PANCREATITE CRONICA:INDICAZIONI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO

1) Dolore intrattabile . . . . . . . .: 40 - 50%2) Complicanze (+/- dolore). . .: 35 - 60% - pseudocisti. . . . . . . . . : 15-30% - ittero . . . . . . . . . . . . . . : 10-15% - occlusione duodenale - emorragia . . . . . . . . . . - ascite e fistole pancr. - stenosi GI o colica . . .3) Sospetto carcinoma pancr.: 5 - 10%

> 10%

PANCREATITE CRONICATERAPIA CHIRURGICA

Scopo: controllo del dolore, risoluzione complicanze, miglioramento funzionale ?

1) Interventi principalmente derivativi:

- Puestow (1958) - Thal / Partington-Rochelle (1960) - Warren D. (1984) - Frey (1987) - Pedrazzoli (1996) - Izbicki (1998)

PANCREATITE CRONICA:TERAPIA CHIRURGICA

Scopo: controllo del dolore, risoluzione complicanze, miglioramento funzionale ?1) Interventi principalmente demolitivi:

- Whipple (1946)- Warren (1966)- Frey 95% (1976)- PPPD di Traverso Longmire (1978)- Beger (1981)- Buechler: Berne procedure (2001)

Evidence based surgery

Autore Anno Interventi Follow-up Risultato

Klempa 1995 Whipple (21)

Beger (22)

3-5 yr

3-5 yr [-1]

Beger ripre-sa più rapida

Buchler 1995 PPPD (20)

Beger (20)

6 mo [-5]

6 mo [-4]

Beger > PPPD

Muller 2008 PPPD (20)

Beger (20)

14 yr [-5]

14 yr [-5]

Nessuna differenza

Izbicki 1998 PPPD (30)

Frey (31)

2 yr

2 yr [-1]

Meglio la Frey

Strate 2008 PPPD (30)

Frey (30)

7 yr [-4, -3]

7 yr [-6]

Nessuna differenza

-x = M.Op.; - y = morti a distanza; -z= persi dal follow-up

Autore Anno Interventi Follow-up Risultato

Farkas 2006 PPPD (20)

Beger (20)

1 yr

1 yr

Beger > PPPD

Hopt 2008 PPPD (43)

Frey (22) Beger (20)

5 yr

5 yr

5 yr

Nessuna differenza

Strate 2005 Beger (38)

Frey (36)

8,5 yr [-8, -4]

8,5 yr [-8, -3]

Nessuna differenza

Koninger 2008 Beger (32)

Berna (33)

2 yr [- 6]

2 yr [- 1, -3]

Berna + faci-le resto NS

-x = M.Op.; - y = morti a distanza; -z= persi dal follow-up

Evidence based surgery

Autore Anno Interventi Follow-up Risultato

Hwang 2001 Puestow (10)

Whipple ( 8)

6 mo - 3 yr

6 mo - 3 yr

Puestow better

Chang 2007 PD (17)

Frey (26)

> 3 yr

> 3 yr

Hospital stay Frey < PD

Mobius 2007 Whipple (24)

Beger (27)

>5 yr

>5 yr

Beger > Whipple

Prospective non randomised studies

Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2:701, 1987.

Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2:701, 1987.

Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2:701, 1987.

Duodenum Preserving Pancreatic Head Resec-tion (DPPHR) secondo Hans Beger, 1981.

Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection (DPPHR) secondo Hans Beger, 1981.

Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection

(DPPHR) secondo Hans Beger, 1981.

Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy(PPPD) secondo Traverso-

Longmire

Proposta di modifica delle tecniche di Beger e Frey per la pancreatite cronica.Gloor B, … Buechler MW. Dig Surg 2001;18:21-25.

Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection (DPPHR) Tecnica di Berna, Markus Buechler, 2001.

• PazienteIDDM presente / assente• PancreasDotto: normale / dilatatoCalcificazioni: assenti / presentiVolume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentatoVasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati• DuodenoNormale / stenotico / displasia solido-cistica

Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un

paziente con Pancreatite Cronica.

Intervento di Jacob Izbicki, Ann Surg 227: 213-19, 1998.

Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159: 581, 1984.

Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159: 581, 1984.

Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159: 581, 1984.

• PazienteIDDM presente / assente• PancreasDotto: normale / dilatatoCalcificazioni: assenti / presentiVolume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentatoVasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati• DuodenoNormale / stenotico / displasia solido-cistica

Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un

paziente con Pancreatite Cronica.

•PancreasVasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzatiPrevalenza dell’ipertensione portale distrettuale da trombosi della vena splenica: 5 – 45%, da trombosi della vena MS o del confluente: 10%.Warshaw et al. Arch Surg 1987;122:410-15Madsen MS, et al. Ann Surg 1986;204:72-77.Bernades P, et al. Dig Dis Sci 1992;37:340-46.Ruzicka FF Jr, et al. Radiology 1969;92:777-87.

Autore Anno Interventi Follow-up Risultato

Bloechle 1997 Beger (8)

Frey (6)

12-40 mo

12-40 mo

Nessuna trombosi #

#: Ipertensione persistente e flusso ridotto dopo Frey.

Iniezione di pseudocisti pancreatica con opacizzazione del tronco portale in paziente con emorragie ripetute da varici esofagee.

Iniezione di pseudocisti pancreatica con opacizzazione della venaSplenica e del tronco portale + colangiografia trans-colecistica in paziente con emorragie ripetute da varici esofagee.

A 317

Ricostruzione schema-tica della situazione anatomica: Sono evidenti almeno 3 pseudocisti pancreati-che di cui una comuni-cante con il tronco por-tale e la vena splenica trombizzati e riempiti di succo pancreatico. Manca la ricostruzione della cavernomatosi portale responsabile delle emorragie ripetu-te da varici esofagee.

A 503

• PazienteIDDM presente / assente• PancreasDotto: normale / dilatatoCalcificazioni: assenti / presentiVolume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentatoVasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati• DuodenoNormale / stenotico / displasia solido-cistica

Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un

paziente con Pancreatite Cronica.

Dall’O. …CittadellaOttobre 1989

Dall’O. …TAC di controllo a 1 anno(1990).

Dall’O. …TAC Giugno 1997 a seguitodella comparsa di emorragia digestiva: Pancreasectomia totale con conservazione della milza e delle anastomosi duodeno-digiunale ed epatico-digiunale. DECEDUTO 14/05/2003.

• ComplicanzePseudocistiAscite pancreaticaVersamento pleurico – pericardicoEmowirsungorraggiaStenosi del tenue o del colon• Incertezza diagnosticaSospetto di carcinoma

Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un

paziente con Pancreatite Cronica.

Versamento pleurico (circa 2 L/die). Fistola pancreatico-pleurica (processo uncin.), trombosi mesenterico-portale.

Colangio-Wirsung-RMN: è evidente il tramite fistolosobiforcato che sale verso iltorace (freccia).

Colangio intraoperatoria: il quadro è sovrapponibile;Più in basso è evidenteil Wirsung ventrale.

OstruzioneMesenterico- Portale.

Incisione duodenale e pancreatica.

Fistola pancreatico-pleurica

OstruzioneMesenterico- Portale.

Incisione duodenale e pancreatica.

Fistola pancreatico-pleurica

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36

Years since diagnosis

Su

rv

iva

l

Observed Expected

OVERALL SURVIVAL

Mean 16.7 + 0.8 years

Median 15.5 (95% CI = 13.3 – 18.5) years1st quartile = 7.7; 3rd quartile = 28.0

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

Years since diagnosis

Su

rv

iva

l

non pancreas directed surgery derivative

resective surgery marsupialization

p=0.7276

SURVIVAL ACCORDING TO SURGERY

Diabete

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Years since diagnosis

Su

rviv

al No

Yes

p=0.1896

Preoperative DIABETES and Survival

Yes: 23, No: 147 patients

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32

Years since diagnosis

Sur

viva

l

No

Yes

Postoperative ALCOHOL and Survival

p=0.0314

Yes: 97, No: 55 patients

CONCLUSIONI• Il chirurgia derivativa svolge un ruolo importante

nel trattamento chirurgico palliativo della pancreatite cronica.

• Non sono state dimostrate differenze significative nel controllo dei sintomi e nella qualità di vita a lungo termine tra i diversi interventi derivativi

• L’intervento di Frey è più semplice di quello di Beger. La variante di Berna è probabilmente simile per semplicità all’intervento di Frey.

• L’intervento di cui si ha più esperienza è quello di scelta a parità di eseguibilità.

• Bisogna saper adattare l’intervento alle condizio-ni particolari dettate da eventuali complicanze.

GIOTTO, Cappella Scrovegni (1300 - 1305)

Grazie per l’attenzione