diabetes ketoacidose en pancreatitis door ......diabetes mellitus (dm) is een endocriene aandoening...
Post on 25-Feb-2021
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012-2013
DIABETES KETOACIDOSE EN PANCREATITIS
door
Valentine SCHOTTE
Promotor: Dierenarts P. Defauw Casusbespreking in het kader
Medepromotor: Prof. Dr. S. Daminet van de Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor
enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012-2013
DIABETES KETOACIDOSE EN PANCREATITIS
door
Valentine SCHOTTE
Promotor: Dierenarts P. Defauw Casusbespreking in het kader
Medepromotor: Prof. Dr. S. Daminet van de Masterproef
VOORWOORD
Ik zou graag enkele mensen bedanken die door hun steun en begeleiding geholpen hebben bij het tot
stand komen van deze casusbespreking.
In de eerste plaats zou ik hierbij graag mijn promotor dierenarts P. Defauw bedanken voor het
begeleiden en meermaals nalezen en verbeteren van deze casusbespreking. Er werd daarbij telkens
motiverende en opbouwende kritiek gegeven, wat mij stimuleerde om mij erg voor dit werk in te zetten.
Ik zou mijn promotor bovendien willen bedanken voor de vlotte communicatie en het verschaffen van
bijkomende informatie in verband met deze casus, wat mij op weg geholpen heeft bij het schrijven van
deze casuïstiek. Ook mijn medepromotor Prof. Dr. S. Daminet zou ik graag bedanken voor het
nalezen en verbeteren van deze bespreking.
Verder zou ik graag iedereen bedanken die mij doorheen de hele studie onvoorwaardelijk gesteund
heeft, wat geholpen heeft door te zetten wanneer het wat moeilijker ging.
VOORWOORD
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .................................................................................................................................................................... p. 1
INLEIDING .............................................................................................................................................................................. p. 2
LITERATUURSTUDIE .............................................................................................................................................................. p. 3
1 Diabetes mellitus ............................................................................................................................................................ p. 3
1.1 Types diabetes mellitus .................................................................................................................................................. p. 3
1.1.1 Type 1 ........................................................................................................................................................................... p. 3
1.1.2 Type 2 ........................................................................................................................................................................... p. 3
1.1.3 Type 3 ........................................................................................................................................................................... p. 4
1.2 Symptomen .................................................................................................................................................................... p. 4
2 Diabetes ketoacidose ...................................................................................................................................................... p. 4
2.1 Pathogenese .................................................................................................................................................................. p. 4
2.2 Symptomen .................................................................................................................................................................... p. 7
2.3 Diagnose ....................................................................................................................................................................... p. 7
2.4 Behandeling .................................................................................................................................................................... p. 7
3 Pancreatitis ..................................................................................................................................................................... p. 8
3.1 Etiologie ...................................................................................................................................................................... p. 8
3.2 Pathogenese .................................................................................................................................................................. p. 9
3.3 Symptomen .................................................................................................................................................................... p. 9
3.4 Diagnose ....................................................................................................................................................................... p. 9
3.5 Behandeling .................................................................................................................................................................. p. 10
CASUÏSTIEK ....................................................................................................................................................................... p. 12
1 Signalement .................................................................................................................................................................. p. 12
2 Anamnese .................................................................................................................................................................. p. 12
3 Lichamelijk onderzoek .................................................................................................................................................. p. 12
4 Probleemlijst ................................................................................................................................................................. p. 13
4.1 Lichamelijk onderzoek .................................................................................................................................................. p. 13
4.2 Anamnese en bevindingen van de eerstelijnsdierenarts ................................................................................................ p. 13
5 Differentiaaldiagnose .................................................................................................................................................... p. 13
5.1 Aspecifieke klachten ..................................................................................................................................................... p. 13
5.2 Polyurie/polydipsie ........................................................................................................................................................ p. 13
5.3 Plantigrade gang ........................................................................................................................................................... p. 14
6 Diagnostisch en therapeutisch plan .............................................................................................................................. p. 14
7 Resultaten en bespreking ............................................................................................................................................. p. 15
7.1 Bloed- en urineonderzoek ............................................................................................................................................. p. 15
7.2 Echografie abdomen ..................................................................................................................................................... p. 17
7.3 Radiografie thorax ........................................................................................................................................................ p. 18
8 Diagnose ...................................................................................................................................................................... p. 18
9 Therapie ...................................................................................................................................................................... p. 18
9.1 Dag 1 ......................................................................................................................................................................... p. 18
9.2 Dag 2 ......................................................................................................................................................................... p. 19
9.3 Dag 3 ......................................................................................................................................................................... p. 20
9.4 Dag 4 ......................................................................................................................................................................... p. 21
9.5 Dag 5 ......................................................................................................................................................................... p. 21
9.6 Dag 6 ......................................................................................................................................................................... p. 22
9.7 Dag 7 ......................................................................................................................................................................... p. 22
10 Prognose ...................................................................................................................................................................... p. 22
BESPREKING ...................................................................................................................................................................... p. 23
REFERENTIELIJST ............................................................................................................................................................... p. 27
1
SAMENVATTING
Diabetes ketoacidose is een levensbedreigende complicatie van diabetes mellitus (O’Brien, 2010) en
is het meest frequent voorkomende endocriene spoedgeval bij de kat (Davis, 2001; Durkan, 2008).
Kenmerkend voor deze aandoening is de aanwezigheid van lethargie, anorexie en braken, al dan niet
voorafgegaan door de klassieke symptomen van diabetes mellitus (Kerl, 2001; O’Brien, 2010). De
diagnose wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van hyperglycemie, glucosurie, ketonurie en
metabole acidose (Kerl, 2001; Stojanovic en Ihle, 2011), waarna verder onderzoek dient te worden
uitgevoerd om de aanwezigheid van onderliggende, uitlokkende aandoeningen zoals pancreatitis en
pyelonefritis op te sporen (Kerl, 2001).
Pancreatitis is een aandoening, die bij 90% van de katten idiopathisch is (Mansfield en Jones, 2001a;
Warman en Harvey, 2007) en voornamelijk door atypische symptomen zoals lethargie, anorexie en
gewichtsverlies gekenmerkt wordt (Gerhardt et al., 2001). Diagnose van deze aandoening bij de kat is
bijgevolg niet gemakkelijk. De meest sensitieve en specifieke diagnostische testen voor feliene
pancreatitis zijn bepaling van felien pancreaslipase in het bloed en echografie van het abdomen
(Forman et al., 2004).
De in deze casus besproken patiënt werd in shocktoestand op de faculteit aangeboden. Omwille van
de slechte algemene toestand van de patiënt werd na aanbieden onmiddellijk infuustherapie opgestart
ter stabilisatie van de kat. Na initiële stabilisatie werden diagnostische onderzoeken uitgevoerd.
Omwille van de voorgeschiedenis en de klinische tekenen van de kat vermoedde men de
aanwezigheid van diabetes ketoacidose, maar ook andere aandoeningen konden op dat moment nog
niet worden uitgesloten. Er werd bijgevolg een volledig bloedonderzoek uitgevoerd, aangevuld met
bloedgasanalyse en T4-, felien pancreaslipase-, FIV- en FeLV-bepaling. Ook een urineonderzoek en -
cultuur werden uitgevoerd. Ter evaluatie van de eventuele aanwezigheid van onderliggende
aandoeningen als oorzaak voor het optreden van diabetes ketoacidose, werden naast de reeds
genoemde onderzoeken bovendien een echografie van het abdomen en radiografieën van de thorax
uitgevoerd. Uit bovenstaande onderzoeken bleek bij deze patiënt de aanwezigheid van diabetes
ketoacidose in combinatie met pancreatitis. Een klassieke behandeling van DKA werd vervolgens
opgestart, bestaande uit infuustherapie met kaliumsupplementatie, snelwerkend insuline, aangevuld
met analgesie, toediening van anti-emetica, maagzuurremmers, en nutritionele ondersteuning. Met de
ingestelde therapie verbeterde de klinische toestand van de patiënt relatief snel en kon na enkele
dagen worden overgeschakeld op subcutane toediening van langer werkend insuline glargine
(Lantus®).
De prognose voor deze patiënt was gereserveerd omwille van de aanwezige pancreatitis als
onderliggende oorzaak voor het optreden van DKA, waardoor diabetes mellitus bij deze kat minder
goed kon worden gereguleerd en er bijgevolg ook minder kans was dat deze patiënt remissie zou
vertonen.
2
INLEIDING
Insuline is een uit 51 aminozuren bestaand polypeptide, opgebouwd uit 2 ketens verbonden door
disulfidebruggen en wordt gesecreteerd door de β-cellen van de endocriene pancreas (Rios en Ward,
2008). Diabetes mellitus (DM) is een endocriene aandoening uitgaande van de pancreas, waarbij een
absoluut of relatief tekort aan insuline aanwezig is, resulterend in een persisterende hyperglycemie en
glucosurie (Baral en Little, 2011). Tussen 1970 en 1999 werd een toename van de prevalentie van
diabetes mellitus bij kat van 0,08% tot 1,24% waargenomen (Prahl et al., 2007). Ook in de Verenigde
Staten werd een toename van de prevalentie van deze aandoening vastgesteld waarbij deze tussen
2002 en 2008 van 0,4% tot 0,7% steeg (Lund, 2011).
Op basis van de etiologie wordt diabetes mellitus onderverdeeld in 3 types, waarbij type 2,
veroorzaakt door insulineresistentie, meest frequent voorkomt. Bij het ontstaan van DM type 2 werd
aangetoond dat zowel genetische factoren als omgevingsfactoren een rol spelen. Belangrijke
risicofactoren hierbij zijn leeftijd, geslacht, gecastreerd zijn, fysieke inactiviteit, obesitas en toediening
van bepaalde geneesmiddelen, zoals progestagenen en glucocorticoïden (Appleton et al., 2001;
McCann et al., 2007; Prahl et al., 2007; Scott-Moncrieff, 2010).
Diabetes ketoacidose (DKA) is een levensbedreigende complicatie van diabetes mellitus (O’Brien,
2010) en komt meest frequent voor bij voorheen niet gediagnosticeerde en bijgevolg ongecontroleerde
patiënten. De aandoening komt echter ook voor bij reeds gediagnosticeerde dieren, waarbij omwille
van verschillende redenen de diabetes mellitus niet langer voldoende kon worden gecontroleerd.
Toediening van een onvoldoende dosis insuline kan hiertoe leiden, maar ook infectie, erge stress,
hypokaliëmie en onvoldoende vochtopname kunnen hiertoe leiden en ook toediening van bepaalde
geneesmiddelen kan, wanneer deze verminderde insulinesecretie of insulineresistentie veroorzaken,
leiden tot de ontwikkeling van DKA in voorheen gecontroleerde diabetische patiënten. Thiazides en β-
blockers behoren tot de eerste groep, corticosteroïden en progestagenen behoren tot de laatste
groep. Tenslotte kunnen ook verschillende aandoeningen tot het ontstaan van DKA leiden wanneer
deze gelijktijdig met DM voorkomen. Tot deze aandoeningen behoren de ziekte van Cushing,
inflammatoire darmaandoeningen, pancreatitis, pneumonie, pyodermie, pyometra, chronische
nierinsufficiëntie en urineweginfecties (Davis, 2001).
In deze casusbespreking worden als eerste de verschillende types van diabetes mellitus en de
symptomen van deze aandoening besproken, waarna etiologie, pathogenese, symptomen en
diagnose van de aandoeningen, diabetes ketoacidose en pancreatitis, bij de kat worden besproken.
Vervolgens wordt de patiënt, Gustaaf, een 9 jaar oude mannelijk gecastreerde Europese Korthaar,
besproken, die op de faculteit werd aangeboden en met diabetes ketoacidose ten gevolge van
pancreatitis als onderliggende aandoening werd gediagnosticeerd.
3
LITERATUURSTUDIE
1 DIABETES MELLITUS
Insuline is een uit 51 aminozuren bestaand polypeptide, opgebouwd uit 2 ketens verbonden door
disulfidebruggen en wordt gesecreteerd door de β-cellen van de endocriene pancreas (Rios en Ward,
2008). Diabetes mellitus is een aandoening van de endocriene pancreas, waarbij een absoluut of
relatief tekort aan insuline aanwezig is, resulterend in een persisterende hyperglycemie en glucosurie
(Baral en Little, 2011).
1.1 TYPES DIABETES MELLITUS
1.1.1 Type 1
Diabetes mellitus type 1 of insuline-afhankelijke diabetes mellitus (Rand, 1999; Greco, 2006; Scott-
Moncrieff, 2010) wordt gekenmerkt door een insufficiënte insulineproductie (Greco, 2006) ten gevolge
van een immuungemedieerde destructie van de β-cellen van de endocriene pancreas (Rand, 1999;
Baral en Little, 2011).
1.1.2 Type 2
Diabetes mellitus type 2 of insuline-onafhankelijke diabetes mellitus wordt gekenmerkt door een
relatief insulinetekort ten gevolge van een perifere insulineresistentie (Greco, 2006; Rand en Marshall,
2005; Scott-Moncrieff, 2010). Tachtig procent van de katten met diabetes mellitus lijdt aan diabetes
mellitus type 2 (Scott-Moncrieff, 2010; Reusch, 2011).
Figuur 1: Rol van insuline bij de cellulaire glucoseopname (uit Rios en Ward,
2008).
4
1.1.3 Type 3
Diabetes mellitus type 3 of secundaire diabetes mellitus (Reusch, 2011) wordt gekenmerkt door een
relatief insulinetekort ten gevolge van insulineresistentie, secundair aan een primaire ziekte of de
toediening van bepaalde geneesmiddelen (Rand, 1999; Greco, 2006; Reusch, 2011) zoals
megestrolacetaat en langwerkende steroïden (Rand, 1999). Ook aandoeningen zoals
pancreasadenocarcinoma en pancreatitis, leidend tot destructie van pancreasweefsel, en
aandoeningen waarbij een overmaat aan groeihormoon of glucocorticoïden worden geproduceerd,
kunnen diabetes mellitus type 3 tot gevolg hebben (Rand, 1999; Reusch, 2011).
1.2 SYMPTOMEN
De klassieke symptomen van diabetes mellitus, polyurie en polydipsie, worden veroorzaakt door
osmotische diurese, die optreedt ten gevolge van glucosurie bij overschrijden van de renale drempel
voor reabsorptie van glucose (16 mmol/l). Het renale verlies van glucose heeft bovendien een
energieverlies tot gevolg leidend tot gewichtsverlies en polyfagie (Greco, 2006). Naast het renale
glucoseverlies worden gewichtsverlies en polyfagie ook door de intracellulaire glucosedeficiëntie
veroorzaakt omwille van stimulatie van de eetlust via feedback uitgaande van deze glucosedeficiënte
cellen (Baral en Little, 2011). In bepaalde gevallen kan bij de kat ook perifere neuropathie optreden,
waarbij een afwijkende of plantigrade gang, moeilijkheden bij het springen en incontinentie kunnen
worden waargenomen (Greco, 2006).
2 DIABETES KETOACIDOSE
Diabetes ketoacidose is een levensbedreigende complicatie van diabetes mellitus en is het meest
frequent voorkomende endocriene spoedgeval bij de kat (Davis, 2001; Durkan, 2008). Diabetes
ketoacidose wordt voornamelijk bij recent gediagnosticeerde patiënten of bij patiënten met een
bijkomende, insulineresistentie veroorzakende aandoening waargenomen (Durkan, 2008).
2.1 PATHOGENESE
Het ontstaan van DKA wordt geïnitieerd door een absoluut of relatief insulinetekort, waarbij
onvoldoende glucose naar de intracellulaire ruimte kan worden getransporteerd en een cellulair
energietekort ter hoogte van de perifere weefsels optreedt. Het cellulair energietekort leidt tot een
stijging van het hormoon, glucagon, dat onder invloed van het glucosetekort wordt gesecreteerd door
de α-cellen van de pancreas (Kerl, 2001; Durkan, 2008; O’Brien, 2010; Stojanovic en Ihle, 2011).
Als eerste veroorzaakt glucagon een stimulatie van zowel de hepatische gluconeogenese als
glycogenolyse, wat een toename van de reeds aanwezige hyperglycemie tot gevolg heeft (Kerl, 2001;
O’Brien, 2010), maar omwille van het insulinetekort nog steeds geen voldoening van de cellulaire
energiebehoefte veroorzaakt (Davis, 2001).
5
Een tweede functie van glucagon is de activatie van het enzym lipase. Lipase katalyseert het proces
lipolyse, wat tot een verhoogde concentratie vrije vetzuren in de circulatie leidt. Het lipase
enzymsysteem wordt bovendien ook door het insulinetekort zelf geactiveerd (Kerl, 2001; O’Brien,
2010; Stojanovic en Ihle, 2011).
Vrije vetzuren worden via carnitinemolecules opgenomen in hepatische mitochondria waar ze β-
oxidatie ondergaan wat resulteert in de vorming van acetyl-coA. Dit proces wordt gestimuleerd door
glucagon. De molecule, acetyl-coA, bindt vervolgens met oxaloacetaat en staat via de Krebscyclus in
voor energieproductie. Bij cellulair glucosetekort is oxaloacetaat echter deficiënt, waardoor acetyl-coA
niet langer kan worden opgenomen in de Krebscyclus, maar wordt aangewend voor de productie van
ketonlichamen. Twee moleculen acetyl-coA binden hierbij tot acetoacetaat, waaruit vervolgens de
ketonlichamen β-hydroxyboterzuur (BHA) en aceton kunnen worden gevormd (Kerl, 2001; O’Brien,
2010; Stojanovic en Ihle, 2011).
Figuur 2: Invloed van insuline en glucagon op de metabolisatie van vrije vetzuren ter
hoogte van de hepatocyt (uit O’Brien, 2010).
Initieel vormt de productie van ketonlichamen als alternatieve energiebron een
beschermingsmechanisme voor het bestaande cellulaire energietekort, maar bij overmatige productie
van ketonlichamen treedt, omwille van de beperkte cellulaire opname van deze moleculen, een
accumulatie van ketonlichamen in de circulatie op met hyperketonemie tot gevolg. Omwille van het feit
dat ketonlichamen sterke zuren zijn en bijgevolg volledige dissociatie van de moleculen bij
fysiologische pH optreedt, ontstaat een grote hoeveelheid ketoanionen en waterstofionen in de
circulatie. Deze laatste veroorzaken, bij overschrijden van de buffercapaciteit van het lichaam, de bij
diabetes ketoacidose optredende metabole acidose (Stojanovic en Ihle, 2011).
Naast glucagon spelen nog andere diabetogene hormonen een belangrijke rol in de ontwikkeling van
DKA. De belangrijkste hierbij zijn cortisol, adrenaline (ADR) en groeihormoon (GH). In de literatuur
worden deze ook als stresshormonen beschreven omwille van het feit dat deze hormonen vooral in
6
stressvolle situaties worden vrijgesteld. Cortisol, ADR en GH stimuleren net als glucagon de lipolyse,
gluconeogenese en glycogenolyse, op die manier bijdragend tot de reeds bestaande hyperglycemie
en ketonemie. Deze stoffen blokkeren bovendien verschillende cellulaire insulinereceptoren waardoor
de reeds bestaande insulineresistentie toeneemt. Cortisol en ADR activeren ook, net zoals glucagon
en insulinetekort, het lipase-enzymsysteem en stimuleren musculaire glycogenolyse. Cortisol leidt ten
slotte nog tot een verhoogde eiwitafbraak, waarbij de gevormde aminozuren worden aangewend voor
gluconeogenese (Kerl, 2001; O’Brien, 2010; Stojanovic en Ihle, 2011).
De voor diabetes ketoacidose kenmerkende hyperglycemie en ketonemie veroorzaken een stimulatie
van de chemoreceptortriggerzone in de hersenen wat de symptomen nausea, anorexie en braken bij
katten met DKA veroorzaakt. De hyperglycemie bij DKA overschrijdt de renale drempel voor
reabsorptie van glucose, waardoor glucosurie optreedt met osmotische diurese tot gevolg. Dit brengt
een ernstig verlies van vocht en elektrolyten met zich mee, wat leidt tot dehydratatie, hypokaliëmie,
hypofosfatemie, hyponatriëmie en hypomagnesiëmie. De dehydratatie wordt bovendien versterkt door
braken en verminderde drankopname, waardoor uiteindelijk hypovolemie ontstaat, leidend tot een
verminderde perfusie van de perifere weefsels. Hierdoor treedt een verhoogde productie van lactaat
op. Het gecombineerde effect van dehydratatie, braken, ketonemie en lactaatproductie leidt tot de
ernstige metabole acidose, die bij patiënten met DKA wordt waargenomen (Davis, 2001; Kerl, 2001;
Durkan, 2008).
Hypokaliëmie, aanwezig bij patiënten met DKA, wordt door verschillende processen veroorzaakt. Ten
eerste treedt, omwille van de osmotische diurese, een verhoogde renale excretie van kalium op.
Verlies van kalium gebeurt niet enkel renaal, maar ook braken, verminderde drank- en
voedselopname en diarree dragen bij tot het kaliumverlies. Tenslotte speelt ook de metabole acidose
een rol in het verlies van kalium omwille van een uitwisseling op cellulair niveau tussen waterstofionen
en kalium, waarbij deze laatste vervolgens in grotere hoeveelheid extracellulair kan worden
aangetroffen (Davis, 2001; Kerl, 2001; Durkan, 2008).
Hyponatriëmie treedt voornamelijk door renaal verlies van natrium ten gevolge van de osmotische
diurese op, maar ook braken en de aanwezige metabole acidose dragen hiertoe bij. Een verschuiving
van vrij water naar de extracellulaire ruimte zorgt bovendien voor dilutie van natrium in het plasma wat
verder bijdraagt tot het ontstaan van hyponatriëmie (Davis, 2001; Kerl, 2001; Durkan, 2008).
Diabetes ketoacidose is een endocriene aandoening, initieel veroorzaakt door een insulinetekort
eventueel in combinatie met een stressvolle gebeurtenis of aandoening, waardoor verschillende
processen elkaar opvolgen met uiteindelijk ernstige hyperglycemie, metabole acidose en
elektrolytafwijkingen tot gevolg.
7
2.2 SYMPTOMEN
Bij patiënten met DKA worden in de meeste gevallen de klassieke symptomen van diabetes mellitus,
polyurie en compensatoire polydipsie, waargenomen. Meestal is echter geen polyfagie aanwezig,
maar eerder partiële of zelfs totale anorexie met gewichtsverlies tot gevolg. Frequent wordt ook
braken bij deze patiënten vastgesteld, alsook lethargie, depressie en een doffe, onverzorgde vacht. Bij
een kleiner deel van de patiënten met DKA wordt diarree, zwakte en een abnormale gang
waargenomen (Kerl, 2001; O’Brien, 2010).
Bij lichamelijk onderzoek van deze patiënten wordt meestal dehydratatie, tachycardie en hypotensie
vastgesteld. Minder frequent worden hypothermie, hepatomegalie en icterus waargenomen (Davis,
2001; Kerl, 2001).
2.3 DIAGNOSE
De diagnose van diabetes ketoacidose berust op de vaststelling van de gecombineerde aanwezigheid
van hyperglycemie, glucosurie, ketonurie en metabole acidose (Kerl, 2001; Stojanovic en Ihle, 2011).
Het stellen van de diagnose van DKA vereist bijgevolg een uitgebreid bloed- en urineonderzoek,
alsook bloedgasanalyse (Davis, 2001; Kerl, 2001; O’Brien, 2010). Om de aanwezigheid van een
primaire aandoening na te gaan, dient bijkomend een echografie van het abdomen en/of radiografie
van thorax en abdomen te worden uitgevoerd (Kerl, 2001).
2.4 BEHANDELING
De behandeling van diabetes ketoacidose bestaat uit verschillende onderdelen waarbij
vloeistoftherapie, kaliumsupplementatie en insulinetoediening de belangrijkste vormen. Deze hebben
tot doel het intravasculaire volume te herstellen, de bloedglucoseconcentratie te herstellen,
elektrolytafwijkingen en afwijkingen in de zuurbasebalans te corrigeren en de excretie van
ketonlichamen te bevorderen (Davis, 2001; Connally, 2002; O’Brien, 2010).
Vloeistoftherapie dient zo snel mogelijk na diagnose te worden opgestart. Kristalloïde oplossingen, bij
voorkeur NaCl 0,9%-oplossing, worden hierbij aangewend en via een perifere veneuze katheter
toegediend, waarbij de infusiesnelheid een correctie van de dehydratatie over 6 tot 24 uren mogelijk
dient te maken (Davis, 2001; Connally, 2002; Durkan, 2008; O’Brien, 2010).
Gelijktijdig met de vloeistoftherapie, dient kaliumsupplementatie te worden opgestart, waarbij
kaliumchloride aan het NaCl 0,9%-infuus wordt toegevoegd. Indien hypofosfatemie aanwezig is, dient
bijkomend kaliumfosfaat te worden toegediend (Durkan, 2008; O’Brien, 2010). Bij aanwezigheid van
hypomagnesiëmie, is correctie van het magnesiumgehalte in het bloed noodzakelijk, zoniet is
normalisatie van de kaliumconcentratie onmogelijk. Correctie van de hypomagnesiëmie gebeurt door
intraveneuze toediening van magnesiumsulfaat (O’Brien, 2010).
8
Na instellen van de vloeistoftherapie (Durkan, 2008) kan insulinetherapie worden opgestart. Hierbij
wordt ‘regular insuline’ aangewend via multipele intramusculaire injecties of intraveneuze constant rate
infusion (CRI), waarbij de dosis wordt aangepast op basis van seriële bloedglucosebepaling (Davis,
2001; Durkan, 2008; O’Brien, 2010). Wanneer de patiënt opnieuw eet en drinkt, dient niet langer
‘regular insuline’ te worden toegediend, maar kan worden overgeschakeld op de toediening van
langwerkend insuline (Davis, 2001).
De bij DKA aanwezige metabole acidose verdwijnt meestal spontaan na vloeistof- en insulinetherapie.
Wordt echter een pH-waarde lager dan 7 waargenomen, kan men de toediening van
natriumbicarbonaat overwegen. Dit echter enkel wanneer frequente bloedgasanalyse mogelijk is daar
de toediening van natriumbicarbonaat vele risico’s inhoudt, zoals het versterken van de reeds
aanwezige hypokaliëmie, het verminderen van de zuurstofafgifte ter hoogte van de perifere weefsels,
het veroorzaken van circulatoire overload, lactaatacidose, cerebraal oedeem, persisterende ketose en
paradoxale acidose ter hoogte van het centraal zenuwstelsel (Davis, 2001; O’Brien, 2010).
Initieel is een intensieve klinische opvolging van de patiënt noodzakelijk waarbij vochtigheid van de
mucosae, capillaire vullingstijd, huidturgor, hartfrequentie, polsslag en urineproductie worden
geëvalueerd en long- en hartauscultatie worden uitgevoerd (Davis, 2001; Connally, 2002). Dit om de
mate van rehydratatie op te volgen en circulatoire overload te vermijden. Een meer objectieve
parameter hiervoor is de centraal veneuze druk (CVP), welke initieel zeer frequent dient te worden
bepaald. Meten van de CVP vereist de plaatsing van een centraal veneuze katheter (Davis, 2001;
Connally, 2002; Durkan, 2008).
Ook intensieve monitoring van de bloedglucoseconcentratie en elektrolytengehaltes in het bloed is
vereist en eenmaal daags dient tenslotte een urineonderzoek te worden uitgevoerd waarbij de
aanwezigheid van glucose en ketonen wordt nagegaan (Connally, 2002; Durkan, 2008). Initieel kan bij
bepaling met behulp van een urine reagent strip test een toename van de ketonurie worden
vastgesteld omwille van de metabolisatie van BHA tot acetoacetaat (Connally, 2002).
3 PANCREATITIS
3.1 ETIOLOGIE
Feliene pancreatitis is een aandoening waarvoor bij meer dan 90% van de patiënten geen oorzaak
kan worden gevonden (Mansfield en Jones, 2001a; Warman en Harvey, 2007). Meestal wordt deze
als idiopathisch beschouwd, maar vermoedelijk spelen in deze gevallen bepaalde factoren zoals
voeding, toxines, ischemie en duodenobiliaire reflux een rol (Mansfield en Jones, 2001a).
Bij 10% van de patiënten kan de etiologie wel worden bepaald. Belangrijke oorzaken voor pancreatitis
bij de kat zijn trauma, gastro-intestinale aandoeningen, organofosfaatintoxicatie en infectieuze agentia
zoals Toxoplasma gondii, feliene infectieuze peritonitisvirus, feliene herpesvirus type 1 en feliene
panleukopenievirus (Mansfield en Jones, 2001a; Warman en Harvey, 2007).
9
3.2 PATHOGENESE
Bepaalde initiërende factoren, die zoals hoger beschreven echter veelal niet gekend zijn, veroorzaken
een verstoring van de mechanismes die de pancreas beschermen tegen inwerking van
pancreasenzymen. Er treedt een premature activatie van trypsine op, waarna deze op zijn beurt
andere pancreasenzymen gaat activeren (Mansfield en Jones, 2001a; Warman en Harvey, 2007).
Deze veroorzaken vervolgens verschillende pathologische processen ter hoogte van de pancreas
(Mansfield en Jones, 2001a; Warman en Harvey, 2007), bestaande uit inflammatie, bloeding, necrose
van acinaire cellen en necrose van vetweefsel dat de pancreas omgeeft (Warman en Harvey, 2007).
De proteases gaan vervolgens de circulatie bereiken, waar ze systemische complicaties van
pancreatitis veroorzaken via activatie van complement, fibrinogeen, coagulatie en de kininecascade
(Mansfield en Jones, 2001a; Warman en Harvey, 2007). Niet enkel proteases, maar ook andere
factoren zoals platelet activating factor, vrije radicalen, stikstofoxide en cytokines dragen bij tot het
optreden van de systemische complicaties (Warman en Harvey, 2007).
3.3 SYMPTOMEN
Pancreatitis is een aandoening waarbij voornamelijk aspecifieke symptomen zoals lethargie, anorexie
en gewichtsverlies worden waargenomen, die bij respectievelijk 86%, 95% en 33% van de patiënten
optreden (Gerhardt et al., 2001). Ook dehydratatie en hypothermie zijn vaak voorkomende klinische
bevindingen, waarbij deze bij respectievelijk 92% en 68% van de patiënten konden worden
aangetoond (Hill en Van Winkle, 1993).
Vijfendertig procent van de katten met pancreatitis vertoont braken, 25% van de patiënten vertoont
abdominale pijn en bij 23% van de patiënten kon een abdominale massa worden vastgesteld. Minder
frequent voorkomende symptomen bij pancreatitis zijn diarree, dyspnee en ataxie (Hill en Van Winkle,
1993; Mansfield en Jones, 2001b; Warman en Harvey, 2007).
3.4 DIAGNOSE
Feliene pancreatitis werd in verschillende studies aangetoond een moeilijk te diagnosticeren
aandoening te zijn, waarbij verschillende niet-invasieve en invasieve technieken kunnen worden
aangewend.
Bloedonderzoek vertoont voornamelijk aspecifieke afwijkingen, zoals een gestegen hematocriet,
leukocytose (62%), gestegen leverenzymes zoals alanine aminotransferase (ALT) (24%),
hyperbilirubinemie (38%), hypercholesterolemie, hypocalcemie, hypomagnesiëmie en hypokaliëmie.
Bij necrotiserende pancreatitis kon in 10% van de gevallen een milde hyperglycemie worden
waargenomen (Gerhardt et al., 2001; Mansfield en Jones, 2001b),
Bepaling van het amylase- en lipasegehalte in het bloed werd aangetoond een onvoldoende accurate
methode voor de diagnose van pancreatitis bij de kat te vormen (Mansfield en Jones, 2001b; Warman
en Harvey, 2007). Bepaling van felien trypsine-like immunoreactivity (fTLI) bleek een slechte correlatie
10
met histologische diagnose van feliene pancreatitis te vertonen en ook deze bepaling werd bijgevolg
als weinig relevant beschouwd (Swift et al., 2000). De sensitiviteit en specificiteit van fTLI-bepaling
voor het diagnosticeren van feliene pancreatitis bedroeg respectievelijk 80% en 75% (Forman et al.,
2004).
Recent werd de bepaling van felien pancreaslipase immunoreactivity (fPLI) voor gebruik bij de
diagnose van feliene pancreatitis onderzocht. Forman et al. (2004) toonden aan dat fPLI-bepaling de
meest gevoelige test is voor het diagnosticeren van feliene pancreatitis, waarbij de sensitiviteit bij
milde acute (AP) en chronische pancreatitis (CP) 54% en bij matige tot ernstige AP en CP 100%
bedroeg. De specificiteit van deze test bedroeg bij milde AP en CP 64% en bij matige tot ernstige AP
en CP 100%.
Radiografie vormt een tweede niet-invasieve diagnostische techniek, maar bleek weinig gevoelig te
zijn voor de diagnose van pancreatitis (Mansfield en Jones, 2001b; Warman en Harvey, 2007).
Gerhardt et al. (2001) kon bij geen enkele kat pancreatitis diagnosticeren enkel op basis van de
radiografische bevindingen.
Echografie daarentegen vormt een belangrijke niet-invasieve techniek voor diagnose van feliene
pancreatitis, waarbij sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose van feliene pancreatitis
respectievelijk 80% en 88% bedroegen (Forman et al., 2004). Kenmerkende bevindingen voor acute
pancreatitis bij echografie van het abdomen zijn een vergrote, hypoëchogene pancreas met
hyperechogeniteit van het mesenterium, dilatatie van darmen (Hecht en Henry, 2007) en dilatatie van
de galblaas (Warman en Harvey, 2007). Echografische bevindingen bij chronische pancreatitis
omvatten een kleinere pancreas met variabele echogeniteit, aanwezigheid van een akoestische
schaduw en dilatatie van de ductus pancreaticus (Hecht en Henry, 2007).
Definitieve diagnose van feliene pancreatitis kan echter nog steeds enkel op basis van histologisch
onderzoek van het pancreasweefsel, via biopsie verkregen, worden gesteld. Nadelen van deze
methode zijn echter het anesthesierisico en het lokaal voorkomen van pancreatitis waardoor een
negatief biopsieresultaat niet sluitend is (Warman en Harvey, 2007). De Cock et al. (2007) toonde
namelijk aan dat slechts in 57% van de gevallen van acute pancreatitis en in 52% van de gevallen van
chronische pancreatitis, histopathologische veranderingen in zowel linker lob, corpus als rechter lob
van de pancreas konden worden waargenomen.
3.5 BEHANDELING
Feliene pancreatitis is een aandoening waarvoor vaak geen specifieke therapie beschikbaar is.
Behandeling bestaat vooral uit het wegnemen van risicofactoren zoals obesitas en vetrijke voeding en
uit ondersteunende maatregelen, waarbij vloeistoftoediening, nutritionele ondersteuning en analgesie
de hoekstenen vormen (Mansfield en Jones, 2001b; Warman en Harvey, 2007).
11
Vloeistoftherapie bij patiënten met feliene pancreatitis bestaat uit kristalloïde oplossingen zoals Ringer
lactaat of NaCl 0,9%-oplossing, waarbij de vereiste infusiesnelheid wordt berekend op basis van de
aanwezige dehydratatie, onderhoudsbehoefte en eventuele bijkomende verliezen (Warman en
Harvey, 2007).
Nutritionele ondersteuning vormt een tweede belangrijk onderdeel van de behandeling van feliene
pancreatitis (Mansfield en Jones, 2001b; Warman en Harvey, 2007), omwille van het feit dat
langdurige anorexie onder andere tot de ontwikkeling van hepatische lipidose leidt wat de prognose
negatief beïnvloedt. Bij afwezigheid van braken kan onmiddellijk een enterale voeding worden
opgestart, waarbij stimulatie van de eetlust erg belangrijk is. Dit kan door middel van het geven van
aandacht aan de kat, eventueel gecombineerd met toediening van eetluststimulantia zoals
cyproheptadine en diazepam. Deze laatste wordt echter minder frequent aangewend, omwille van het
risico op ontstaan van hepatische necrose. Bij aanhoudende anorexie is sondevoeding via een naso-
oesofagale sonde, oesofagostomie, gastrostomie of jejunostomie vereist (Warman en Harvey, 2007).
Pancreatitis kan een zeer pijnlijke aandoening zijn, waardoor analgesie een zeer belangrijk onderdeel
van de behandeling vormt. Bij deze patiënten worden hiervoor best opioïde analgetica zoals
buprenorfine of morfine aangewend (Warman en Harvey, 2007).
Bij brakende patiënten kunnen anti-emetica worden toegediend, waarbij onder andere
metoclopramide, maropitant en mirtazapine kunnen worden aangewend. Metoclopramide kan hierbij
parenteraal als bolus of als constant rate infusion worden toegediend. Maropitant is op dit moment
enkel geregistreerd voor gebruik bij de hond, nog niet voor gebruik bij de kat. Mirtazapine is een stof
met adrenerge en serotonerge werking en werd voorheen als antidepressivum in de humane
geneeskunde aangewend. Recent wordt mirtazapine ook bij de kat als anti-emeticum gebruikt
(Warman en Harvey, 2007).
Ook gastroprotectieve geneesmiddelen kunnen worden aangewend bij patiënten met pancreatitis.
Warman en Harvey (2007) verkozen hierbij het gebruik van ranitidine.
Bij langdurige anorexie en pancreatitis kan tenslotte ook vitamine B12-supplementatie aangewezen zijn
(Warman en Harvey, 2007). Pancreatitis kan namelijk tot het ontstaan van exocriene
pancreasinsufficiëntie leiden met een tekort aan ‘intrinsieke factor’ en verhindering van resorptie van
vitamine B12 ter hoogte van de darm als gevolg.
Een symptomatische behandeling van feliene pancreatitis kan echter verdere inflammatie en optreden
van fibrose, die optreden bij chronische pancreatitis, niet tegengaan (Warman en Harvey, 2007).
12
CASUÏSTIEK
1 SIGNALEMENT
De patiënt betreft Gustaaf, een 9 jaar oude mannelijk gecastreerde Europese Korthaar.
2 ANAMNESE
Sinds 2,5 maanden merkten de eigenaars lethargie, hematemesis, hematoschezie, polyurie en
polydipsie, partiële anorexie en aanzienlijk gewichtsverlies bij Gustaaf op. Gustaaf werd hiervoor bij de
eigen dierenarts aangeboden, waar een bloed- en urineonderzoek werden uitgevoerd. Uit het
bloedonderzoek bleek de aanwezigheid van hyperglycemie (22 mmol/l), leukocytose en een stijging
van de leverenzymes. Het urine-onderzoek toonde glucosurie en ketonurie aan. Op basis van deze
bevindingen werd bij de kat een vermoedelijke diagnose van diabetes met ketose gesteld. Hij werd bij
de dierenarts gehospitaliseerd en behandeld met infuustherapie en insuline. Verdere insulinetherapie
thuis werd na deze behandeling niet opgestart, maar gedurende een korte periode bleef de toestand
van Gustaaf goed, waarbij eetlust en drankopname waren genormaliseerd.
Twee maanden voor presentatie op de faculteit deed de kat het klinisch echter opnieuw slechter,
waarbij de eigen dierenarts opnieuw werd geconsulteerd. Het bloedonderzoek werd herhaald en
daaruit bleek de aanwezigheid van een leukocytose, milde anemie en hyperglycemie (23,9 mmol/l).
Enkele dagen later werd een therapie met insuline (Caninsulin® 1 IE tweemaal per dag (BID))
ingesteld. Deze dosis werd later verhoogd tot uiteindelijk 2,8 IE BID, waarna Gustaaf echter meer
lethargisch werd en ook de glycemie opnieuw steeg. De eigen dierenarts vermoedde omwille hiervan
de aanwezigheid van insulineresistentie. Ter uitsluiting van de ziekte van Cushing werd de cortisol-
creatinine ratio van de urine bepaald (4).
Sinds 1 week voor presentatie op de faculteit vertoonde de kat ook een plantigrade gang en opnieuw
een uitgesproken lethargie.
3 LICHAMELIJK ONDERZOEK
Bij aanbieden op de faculteit was de kat erg apathisch, zwak en mager. Zijn lichaamsgewicht was 4
kg, waarbij een lichaamsconditiescore van 2/10 werd geschat. Gustaaf vertoonde diepliggende ogen,
een sterk vertraagde huidturgor en plakkerige, lichtroze tot mild icterische mucosae. De capillaire
vullingstijd (CVT) bedroeg 2 seconden.
De hartfrequentie bedroeg 144 slagen per minuut en de femorale pols was matig geslagen. De
ademhalingsfrequentie bedroeg 24 ademhalingen per minuut met een normaal ademhalingstype en
normale longauscultatie. Op het moment van aanbieden bedroeg de lichaamstemperatuur van
Gustaaf 36,5°C. Bij buikpalpatie voelde het abdomen soepel aan en er kon geen opzetting van de
perifere lymfeknopen worden vastgesteld.
13
4 PROBLEEMLIJST
4.1 LICHAMELIJK ONDERZOEK
De kat vertoonde erge apathie en zwakte, milde bradycardie (144 slagen/min), een matig geslagen
pols, hypothermie, een verlengde CVT, plakkerige mucosae, diepliggende ogen, verminderde
huidturgor, icterische mucosae en gewichtsverlies.
4.2 ANAMNESE EN BEVINDINGEN VAN DE EERSTELIJNSDIERENARTS
De kat vertoonde polyurie en polydipsie, partiële anorexie en plantigrade gang. Er werd bovendien
hyperglycemie, gestegen leverenzymes, glucosurie en ketonurie bij de kat waargenomen. Voor de
bespreking wordt voor deze laatste tekenen naar de bespreking van de resultaten van het bloed- en
urineonderzoek, uitgevoerd bij aanbieden van de patiënt, verwezen (tabel 1 en 2).
5 DIFFERENTIAALDIAGNOSE
5.1 ASPECIFIEKE KLACHTEN
Erge apathie en zwakte, bradycardie, matig geslagen pols, hypothermie en mild verlengde CVT wijzen
bij gecombineerd voorkomen op de aanwezigheid van shock. Diepliggende ogen, plakkerige mucosae
en een verminderde huidturgor zijn indicatief voor de aanwezigheid van uitgesproken dehydratatie.
Gezien de aanwezige dehydratatie en voorgeschiedenis van polyurie, leek een hypovolemische shock
de meest waarschijnlijke vorm van shock bij deze kat te zijn.
5.2 POLYURIE/POLYDIPSIE
Polyurie met compensatorische polydipsie (Pu/Pd) wordt bij de kat in de meeste gevallen door een
beperkt aantal aandoeningen veroorzaakt, met name diabetes mellitus, chronische nierinsufficiëntie
en feliene hyperthyroïdie (Rand, 2006). De meest waarschijnlijke verklaring voor de bij deze patiënt
aanwezige Pu/Pd was, gezien de resultaten van de reeds uitgevoerde laboratoriumonderzoeken,
diabetes mellitus. Chronische nierinsufficiëntie is een bij oudere katten frequent voorkomende
aandoening (Lappin, 2001), maar bij het bloedonderzoek bij Gustaaf kon geen azotemie worden
aangetoond. Polyurie/polydipsie kan bij deze aandoening echter reeds in een vroeg stadium worden
waargenomen, wanneer nog geen azotemie in het bloedonderzoek kan worden vastgesteld. Een
beginnende chronische nierinsufficiëntie kon bij deze kat bijgevolg aanwezig zijn, maar vormde geen
verklaring voor alle waargenomen symptomen. De aanwezigheid van acute nierinsufficiëntie zou in dit
geval deze bijkomende symptomen echter wel kunnen verklaren. Feliene hyperthyroïdie veroorzaakt,
in tegenstelling tot wat bij deze patiënt werd vastgesteld, meestal polyfagie en hyperactiviteit (Rand,
2006) en was bijgevolg een weinig waarschijnlijke oorzaak voor de symptomen bij deze kat.
14
Apathische hyperthyroïdie kon deze symptomen echter wel verklaren (Daminet, 2011a). Centrale
diabetes insipidus is een zeldzame aandoening, die voornamelijk bij jonge katten wordt vastgesteld en
bovendien met erge Pu/Pd gepaard gaat in afwezigheid van bijkomende symptomen (Daminet,
2011b). Primaire polydipsie zou een mogelijke verklaring voor de aanwezige Pu/Pd kunnen vormen,
maar ook deze was, omwille van de voorgeschiedenis en de afwezigheid van veranderingen in de
leefomgeving van de kat, een weinig waarschijnlijke oorzaak. In ernstige gevallen kan ook
leverinsufficiëntie Pu/Pd bij de kat veroorzaken. Omwille van de aanwezige icterus en de stijging van
de leverenzymes in het bloedonderzoek van de eerstelijnsdierenarts kon een leverziekte bij Gustaaf
nog niet worden uitgesloten, maar was weinig waarschijnlijk de oorzakelijke aandoening voor alle
klachten bij deze patiënt. Tot slot kan Pu/Pd bij de kat ook worden veroorzaakt door hypercalcemie,
hyperadrenocorticisme, hypoadrenocorticisme en nefrogene diabetes insipidus. Deze aandoeningen
vormden echter een zeer weinig waarschijnlijke oorzaak voor de klachten bij deze patiënt, omdat deze
ziekten bij de kat relatief zeldzaam voorkomen.
5.3 PLANTIGRADE GANG
Plantigrade gang kan worden veroorzaakt door orthopedische problemen zoals een ruptuur van het
ligamentum plantare longum of een (partiële) ruptuur van de achillespees, maar is bij de kat vaak een
uiting van perifere neuropathie ten gevolge van diabetes mellitus (Bagley et al., 2006). Deze
aandoening was, omwille van de voorgeschiedenis van deze patiënt, de meest waarschijnlijke oorzaak
voor de aanwezige plantigrade gang. Andere oorzaken voor plantigrade gang bij de kat zijn
sacrocaudale dysgenesis, sphyngomyelinosis, lesies ter hoogte van ruggenmergsegmenten L6-S1,
ischemische neuropathie, myasthenia gravis, polymyositis, hypokaliëmie en hyperthyroïdie (Shelton,
1999).
6 DIAGNOSTISCH EN THERAPEUTISCH PLAN
Omwille van de slechte algemene klinische toestand van de kat diende, vooraleer verder diagnostisch
onderzoek werd uitgevoerd, initiële stabilisatie te gebeuren. Na aanbieden werd hiervoor onmiddellijk
infuustherapie opgestart, waarbij colloïden-boli (Tetraspan®6%) en NaCl 0,9%-infuus werden
toegediend ter behandeling van de aanwezige hypovolemie en dehydratatie. Omwille van de
aanwezige hypothermie diende de kat bovendien te worden opgewarmd.
Omwille van de slechte algemene klinische toestand van de kat en de vermoedelijke voorgeschiedenis
van DKA, werd tijdens de initiële stabilisatie een volledig bloed- en urineonderzoek uitgevoerd, wat
toeliet een algemeen beeld van de toestand van de verschillende organen bij deze patiënt te
verkrijgen. Ter bevestiging van DKA werd ook een bloedgasanalyse uitgevoerd, wat bij de
eerstelijnsdierenarts nog niet was gebeurd. Om onderliggende oorzaken voor het ontstaan van DKA
bij de kat op te sporen, werden bij het bloedonderzoek bijkomend fPLI-bepaling en testen voor de
aanwezigheid FIV en FeLV aangevraagd. Ter evaluatie van de aanwezigheid van een
15
urineweginfectie als onderliggende oorzaak voor DKA werd naast een algemeen urineonderzoek
bijkomend een urinecultuur aangevraagd.
Naast een bloed- en urineonderzoek werd na de initiële stabilisatie ook een echografie van het
abdomen en radiografieën van de thorax uitgevoerd. Dit enerzijds om eventueel andere aanwezige
oorzaken voor de symptomen van Gustaaf aan te tonen, maar anderzijds voornamelijk ter evaluatie
van onderliggende oorzaken voor het ontstaan van DKA, zoals tumorale processen, pancreatitis en
pyelonefritis.
7 RESULTATEN EN BESPREKING
7.1 BLOED- EN URINEONDERZOEK
Tabel 1: Bloedonderzoek bij aanbieden.
Gemeten waarde
Referentie-waarde
INTERN
Leukocyten 28,42x109/l 2,87 – 17,02 Lymfocyten 1,61x109/l 0,92 – 6,88 Monocyten 1,09x109/l 0,05 – 0,67 Neutrofielen 25,44x109/l 1,48 – 10,29 Eosinofielen 0,14x109/l 0,17 – 1,57 Basofielen 0,14x109/l 0,01 – 0,26
Hematocriet (%) 35 30,3 – 52,3 Erythrocyten 7,44x1012/l 6,54 – 12,2
Hemoglobine (g/dl) 11,4 9,8 – 16,2 Reticulocyten (K/µl) 41,7 3 – 50
%reticulocyten 0,6 MCV (fl) 47 35,9 – 53,1 RDW (%) 23,3 15 – 27
MCHC (g/dl) 32,6 28,1 – 35,8 MCH (pg) 15,3 11,8 – 17,3 PLT (K/µl) 14 151 – 600
Albumine (g/l) 36 23 – 39 Albumine/globuline 0,9
AF (U/l) 25 14 – 111 ALT (U/l) 298 12 – 130
Ureum (mmol/l) 12,5 5,7 – 12,9 Creatinine (µmol/l) 175 71 – 212
Globuline (g/l) 42 28 – 51 Glucose (mmol/l) 26,34 3,95 – 8,84
TP (g/l) 78 57 – 89 Totaal bilirubine (µmol/l) 23 0 – 15 Probleemlijst: erge hyperglycemie, uitgesproken acidemie, gestegen fPLI, gestegen ALT, matige
leukocytose, erge thrombocytopenie, hyperbilirubinemie, hypertriglyceridemie, hypochloremie en
hypocalcemie.
De aanwezigheid van hyperglycemie bij bloedonderzoek bij de kat kon fysiologisch worden verklaard
door postprandiale bloedname of door de aanwezigheid van stresshyperglycemie bij uitgevaste
dieren. Echter ook een groot aantal aandoeningen kan hyperglycemie veroorzaken. De belangrijkste
hierbij zijn diabetes mellitus, pancreatitis, hyperthyroïdie, hyperadrenocorticisme, chronische
Gemeten waarde
Referentie-waarde
Na (mmol/l) 151 150 – 165 K (mmol/l) 4,4 3,5 – 5,8 Cl (mmol/l) 110 112 – 129 P (mmol/l) 1,29 1 – 2,42
Ca (mmol/l) 1,83 1,95 – 2,83 Cit-PT (sec) 23 15 - 22
Cit-aPTT (sec) 98 65 – 199
Bloedgasanalyse Veneuze pH 7,00 7,31 – 7,42
Veneuze pCO2 (mmHg) 21,0 32,0 – 49,0 Veneuze HCO3 (mmol/l) 4,7 20,0 – 29,0
Anion gap (mmol/l) 38 12 - 24 BE (mmHg) -24,6 -4 - +4
FIV Negatief
FeLV Negatief
Extern labo Protrombinetijd (sec) 13,3 5,0 – 11,0
aPTT (sec) 12,6 10,0 – 20,0 Fibrinogeen (mg/dl) 163 100 – 460
D-dimeren (mg/l) 0,39 0,00 – 0,50
Cholesterol (mg/dl) 187 65 – 190 Triglyceriden (mg/dl) 276 10 – 100
fPLI (µg/l) 3,9 0,1 – 3,5
16
nierinsufficiëntie, acromegalie en hyperglucagonemie. Ook exogene toediening van bepaalde
geneesmiddelen zoals corticosteroïden, progestagenen en adrenaline kan echter hyperglycemie bij de
kat veroorzaken (Rios en Ward, 2008). Bij deze patiënt kon een ernstige hyperglycemie worden
vastgesteld, waardoor stresshyperglycemie als enige verklaring minder waarschijnlijk was.
Urineonderzoek bevestigde bij deze patiënt de aanwezigheid van glucosurie, die zelden bij
stresshyperglycemie wordt waargenomen vanwege de kortstondige aanwezigheid hiervan. Bij Gustaaf
werd de aanwezige hyperglycemie zeer waarschijnlijk voornamelijk door een ongecontroleerde
diabetes mellitus veroorzaakt.
De aanwezigheid van acidemie in combinatie met een sterk negatieve base-excess (BE) en verlaagd
bicarbonaatgehalte wezen op de aanwezigheid van uitgesproken metabole acidose. Het lage CO2-
gehalte in het veneuze bloed was hierbij indicatief voor een poging van de patiënt tot respiratoire
compensatie (Ford en Mazzaferro, 2012). De anion gap wordt bepaald door de hoeveelheid
ongemeten kationen en anionen in het bloed, en bevindt zich onder normale omstandigheden tussen
12 en 24. Een gestegen anion gap wijst op de aanwezigheid van een metabole acidose, veroorzaakt
door ofwel diabetes ketoacidose, lactaat acidosis, ethyleenglycolintoxicatie of nierinsufficiëntie (Ford
en Mazzaferro, 2012).
Op basis van de anamnese en het bloed- en urineonderzoek kon de metabole acidose bij deze kat
door de aanwezigheid van diabetes ketoacidose worden verklaard.
Stijging van de ALT-waarde wordt veroorzaakt door lekkage van intracellulaire enzymes bij schade
van de hepatocyten en is bij de kat steeds significant. Een gestegen ALT-waarde is bijgevolg indicatief
voor de aanwezigheid van leverschade, die primair zoals bij acute hepatitis, hepatisch trauma,
lipidose, neoplasie en cirrhose (Ford en Mazzaferro, 2012) of secundair ten gevolge van een
systemische ziekte kan optreden. Bij Gustaaf werd het gestegen ALT-gehalte in het bloed
vermoedelijk door leverschade veroorzaakt, secundair aan diabetes mellitus. Ook de aanwezigheid
van icterische mucosae en de milde hyperbilirubinemie ondersteunden de vaststelling van
hepatopathie bij deze patiënt.
Een stijging van fPLI is, zoals hoger beschreven, een sensitieve en specifieke diagnostische test voor
pancreatitis bij de kat.
Het bloedonderzoek bij aanbieden toonde tenslotte een ernstige thrombocytopenie aan. Ter uitsluiting
van de aanwezigheid van labofouten of thrombocytenaggregaten diende vervolgens een
bloeduitstrijkje te worden onderzocht. Bij deze kat konden hierbij geen aggregaten worden
waargenomen, maar werden ongeveer 20 thrombocyten per veld (100x) geteld, wat de aanwezigheid
van een echte thrombocytopenie uitsloot.
17
Tabel 2: Urineonderzoek bij aanbieden.
Gemeten waarde
Referentie-waarde
Keto Diabur-Test 5000 Glucose (g/dl) 5 negatief
Glucose (mmol/l) 278 negatief Ketonen (mg/dl) 50 negatief
Eiwit (strookje) Positief negatief
Glucose (strookje) Positief negatief
Urinesediment WBC (/µl) 40 <23 RBC (/µl) 7 <15
Plaatepitheelcellen (/µl) 2 <13 Hyaliene cilinders Negatief
Pathologische cilinders Negatief Kristallen Negatief
Gisten Negatief
Probleemlijst: glucosurie, ketonurie, proteïnurie, milde pyurie.
De aanwezigheid van glucosurie en ketonurie werd zowel met behulp van de teststrip als bij labo-
analyse aangetoond (tabel 2), waarbij deze laatste de bevindingen met de teststrip bevestigde. De
aanwezigheid van glucosurie en ketonurie waren indicatief voor diabetes ketoacidose.
De aanwezige proteïnurie bij deze patiënt kon, omwille van de verhoogde eiwit-creatinine ratio, als
significant worden beschouwd. Bij katten met diabetes mellitus is proteïnurie een frequent
voorkomende bevinding (Al-Ghazlat et al., 2011) en wordt vaak door urineweginfectie veroorzaakt
(Bailiff et al., 2006).
De aanwezigheid van een negatieve urinecultuur bij deze patiënt maakte de aanwezigheid van
pyelonefritis als onderliggende oorzaak voor de aanwezige DKA minder waarschijnlijk. Gezien de
milde pyurie, en het feit dat pyelonefritis niet uitgesloten kan worden op basis van één negatieve
urinecultuur, was pyelonefritis echter nog niet met zekerheid uit te sluiten.
7.2 ECHOGRAFIE ABDOMEN
Bij abdominale echografie bij deze patiënt werd een vergrote, hyperechogene lever met afgeronde
randen, maar homogeen parenchym vastgesteld. Ook werd bilaterale renomegalie waargenomen (4,8
cm), waarbij de renale vorm echter geen abnormaliteiten vertoonde. De pancreas was glad, maar mild
hypoëchogeen en mild verdikt (linker lob: 1,1 cm; corpus: 0,9 cm), waarbij de randen van de pancreas
moeilijk af te lijnen waren en de ductus pancreaticus opvallend aanwezig was. Een geassocieerde
steatitis kon echter niet worden waargenomen.
Ter hoogte van de galblaas, galwegen, milt, maag, darmen, blaas, bijnieren en lymfeknopen werden
geen afwijkingen gevonden.
Aan de hand van de echografische bevindingen ter hoogte van de pancreas in combinatie met de
gestegen fPLI bij deze patiënt werd een vermoedelijke diagnose van chronische pancreatitis gesteld.
Gemeten waarde
Referentie-waarde
Andere Vetdruppels pH 5,0 4,5 – 7,0
USG 1,017 1,015 – 1,035 Aceton Positief
Hemoglobine Spoor Urobilinogeen Spoor
Bilirubine Spoor Nitrieten Negatief
Eiwit (mg/l) 759 0 – 140 Eiwit/creatinine 1,65 <0,40 Glucose (mg/dl) 1616 6 – 20 Glucose (mmol/l) 89,688 0,333 – 1,110 Creatinine (mg/dl) 46 Creatinine (µmol/l) 4066,40
Bacteriologie Negatief
18
De echografische afwijkingen ter hoogte van de lever konden veroorzaakt worden door verschillende
hepatopathieën, waarbij hepatische lipidose, hepatitis of vacuolaire hepatopathie de meest
waarschijnlijke pathologieën waren. Er kon worden besloten dat de echografische afwijkingen bij deze
kat vermoedelijk werden veroorzaakt door diabetes mellitus, pancreatitis en secundaire ontwikkeling
van een leveraandoening, waarbij hepatische lipidose de meest waarschijnlijke was.
7.3 RADIOGRAFIE THORAX
Op dit onderzoek werden geen abnormaliteiten vastgesteld. Uitlokkende oorzaken voor DKA werden
hierbij dus niet geïdentificeerd.
8 DIAGNOSE
De combinatie van de anamnese, de klinische presentatie en de aanwezigheid van hyperglycemie,
metabole acidose, glucosurie en ketonurie bij deze patiënt wezen op de aanwezigheid van diabetes
ketoacidose. De echografische bevindingen en fPLI-waarde wezen bovendien op de aanwezigheid
van pancreatitis. Gustaaf werd bijgevolg gediagnosticeerd met diabetes ketoacidose en pancreatitis.
9 THERAPIE
9.1 DAG 1
Omwille van de slechte algemene klinische toestand van Gustaaf werd, zoals hoger beschreven,
initiële stabilisatie van de kat met infuustherapie uitgevoerd. Na diagnose van DKA werd verdere
infuustherapie bestaande uit NaCl 0,9%-infuus opgestart, in combinatie met een constant rate infusion
van regular insuline (Humiline®). De CRI van Humiline® werd op basis van de resultaten van de
regelmatig uitgevoerde bloedglucosemetingen aangepast. Omwille van de absolute hypokaliëmie bij
patiënten met DKA, hoewel initieel vaak nog niet zichtbaar bij bloedonderzoek, werd onmiddellijk
kaliumchloride via het NaCl 0,9%-infuus toegediend via CRI. Omwille van de zeer lage pH-waarde van
het bloed (7,0) werd ook natriumbicarbonaatsupplementatie opgestart.
Feliene pancreatitis wordt, zoals hoger beschreven, voornamelijk symptomatisch behandeld, waarbij
infuustherapie, analgesie en nutritionele ondersteuning de hoekstenen vormen. Infuustherapie werd
bij deze patiënt reeds opgestart ter behandeling van DKA. Om het braken tegen te gaan werd
maropitant (Cerenia®) toegediend en als analgeticum werd buprenorfine (Vetergesic®) toegediend. Ter
bescherming van de maagmucosa werd de kat bovendien met ranitidine (Zantac®) behandeld. Omwille
van het feit dat Gustaaf anorexie vertoonde en dat zowel bij behandeling van DKA als pancreatitis het
erg belangrijk is dat de patiënt gaat eten, werd een voedingsadvies specifiek voor deze patiënt
opgesteld.
Een urinesonde ter opvolging van de urineproductie werd bij deze patiënt niet aangebracht.
19
’s Avonds werd opnieuw een bloedonderzoek uitgevoerd waarbij enkel een bloedgasanalyse werd
uitgevoerd en de elektrolytengehaltes werden bepaald (tabel 3).
Tabel 3: Bloedonderzoek enkele uren na de start van de therapie. Gemeten waarde Referentiewaarde
Veneuze pH 7,23 7,31 – 7,42
Veneuze pCO2 (mmHg) 19 32,0 – 49,0
BE (mmHg) -19 -4 - +4
Na (mmol/l) 151 150 – 165
Probleemlijst: acidemie, hypokaliëmie, hypochloremie, hypofosfatemie.
Uit deze bevindingen bleek de nog steeds aanwezige metabole acidose met respiratoire compensatie.
In tegenstelling tot het initiële bloedonderzoek kon bij dit bloedonderzoek bijkomend hypokaliëmie en
hypofosfatemie worden vastgesteld. Beide bevindingen konden worden verklaard door het opstarten
van de insulinetherapie bij deze patiënt. Insuline veroorzaakt op cellulair niveau namelijk een
uitwisseling tussen kalium- en waterstofionen waardoor een initieel niet merkbaar kaliumtekort na
opstarten van de insulinetoediening duidelijk wordt. Fosfaatsupplementatie wordt pas opgestart
wanneer het fosfaatgehalte in het bloed lager dan 0,5-0,6 mmol/l is en werd op dit moment bijgevolg
nog niet opgestart.
Uit dit bloedonderzoek bleek wel reeds een gunstige reactie van de patiënt op de ingestelde therapie.
Verderzetten van de therapie was bijgevolg aangewezen.
9.2 DAG 2
Op dag 2 was Gustaaf beduidend alerter dan de dag van aanbieden. Ook het algemeen lichamelijk
onderzoek vertoonde geen afwijkingen. Een milde dehydratatie was echter nog steeds aanwezig,
maar was reeds duidelijk verminderd in vergelijking met de dag voordien. Infuustherapie bleef
ongewijzigd en bestond uit NaCl 0,9% gesupplementeerd met kaliumchloride en glucose 5%. De CRI
van Humiline® werd opnieuw aangepast op basis van de resultaten van de regelmatig uitgevoerde
bloedglucosemetingen.
Er werd opnieuw een bloedonderzoek uitgevoerd (tabel 4).
Tabel 4: Bloedonderzoek één dag na aanbieden.
Gemeten
waarde Referentiewaarde
ALT (U/l) 301 12 – 130
Creatinine (µmol/l) 124 71 – 212
Veneuze pH 7,29 7,31 – 7,42
Veneuze pCO2 (mmHg) 30 32,0 – 49,0
Veneuze HCO3 (mmol/l) 13,3 20,0 – 29,0
Gemeten
waarde Referentiewaarde
Aniongap (mmol/l) 32 12 - 24
Na (mmol/l) 145 150 - 165
K (mmol/l) 2,7 3,5 – 5,8
Cl (mmol/l) 107 112 – 129
P (mmol/l) 0,57 1 – 2,42
Gemeten waarde Referentiewaarde
K (mmol/l) 3 3,5 – 5,8
Cl (mmol/l) 107 112 – 129
P (mmol/l) 0,79 1 – 2,42
20
Probleemlijst: gestegen aniongap, acidemie, gestegen ALT, hyponatriëmie, hypokaliëmie,
hypochloremie en hypofosfatemie.
Bovenstaande afwijkingen in het bloedonderzoek wezen op een nog steeds bestaande metabole
acidose met respiratoire compensatie, maar deze was reeds sterk verbeterd ten gevolge van de
ingestelde therapie. Ook de elektrolytenafwijkingen waren nog steeds aanwezig. Voortzetten van de
behandeling met bijkomende fosfaatsupplementatie was in dit geval aangewezen.
Natriumbicarbonaatsupplementatie werd op basis van deze bevindingen echter stopgezet.
Ter behandeling van de aanwezige pancreatitis werd Gustaaf verder behandeld met buprenorfine
(Vetergesic®), ranitidine (Zantac®), maropitant (Cerenia®) en amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin®).
Op dag 2 werd bovendien een aangepaste nutritionele ondersteuning opgestart waarbij Gustaaf 7
maal per dag 10 gram van een smakelijk en energierijk dieet, rijk aan antioxidanten (Royal Canin
Recovery®) werd toegediend.
‘s Avonds werd opnieuw een bloedonderzoek uitgevoerd (tabel 5).
Tabel 5: Bloedonderzoek op dag 2 (’s avonds).
Probleemlijst: hyponatriëmie, hypokaliëmie, hypochloremie en hypofosfatemie.
De aanwezige elektrolytenafwijkingen bleken uit dit bloedonderzoek nog steeds aanwezig te zijn. De
ingestelde therapie werd bijgevolg aangehouden.
9.3 DAG 3
Op dag 3 was de klinische toestand van Gustaaf opnieuw beter dan de voorgaande dag. Bij het
algemeen klinisch onderzoek konden geen afwijkingen worden vastgesteld en bij urineonderzoek
bleek ook geen ketonurie meer aanwezig te zijn.
Er werd opnieuw een bloedonderzoek uitgevoerd (tabel 6).
Tabel 6: Bloedonderzoek op dag 3. Gemeten waarde Referentiewaarde
Na (mmol/l) 154 150 – 165
K (mmol/l) 3,3 3,5 – 5,8
Probleemlijst: hypokaliëmie en hypofosfatemie.
Gemeten waarde Referentiewaarde
Na (mmol/l) 145 150 - 165
K (mmol/l) 2,9 3,5 – 5,8
Gemeten waarde Referentiewaarde
Cl (mmol/l) 111 112 – 129
P (mmol/l) 0,5 1 – 2,42
Gemeten waarde Referentiewaarde
Cl (mmol/l) 125 112 – 129
P (mmol/l) 0,42 1 – 2,42
21
Omwille van de nog steeds aanwezige hypokaliëmie en hypofosfatemie werd infuustherapie met NaCl
0,9% met kaliumchloride- en kaliumfosfaatsupplementatie behouden. Ook de CRI van Humiline® werd
aangehouden, waarbij deze opnieuw werd aangepast aan de resultaten van de regelmatig
uitgevoerde bloedglucosemetingen.
De behandeling van pancreatitis bij deze patiënt werd op dag 3 ongewijzigd voortgezet. Gustaaf werd
nog steeds met buprenorfine (Vetergesic®), ranitidine (Zantac®), maropitant (Cerenia®) en amoxicilline-
clavulaanzuur (Augmentin®) behandeld. Als nutritionele ondersteuning werden opnieuw 7 maaltijden
Royal Canin Recovery® toegediend.
9.4 DAG 4
Op dag 4 was Gustaaf opnieuw actiever dan de dag voordien en vertoonde ook geen zwakte meer. ’s
Ochtends vertoonde Gustaaf bovendien terug een goede eetlust, waardoor werd beslist de glucose
5%-supplementatie stop te zetten.
Er werd opnieuw een bloedonderzoek uitgevoerd, waarbij geen afwijkingen konden worden
vastgesteld (tabel 7). Bij het urineonderzoek kon bovendien noch glucosurie, noch ketonurie worden
waargenomen.
Tabel 7: Bloedonderzoek op dag 4.
Omwille van de genormaliseerde kalium- en fosfaatgehaltes werd supplementatie van deze
elektrolyten stopgezet. Behandeling met NaCl 0,9%-infuus en Humiline® CRI werd daarentegen
aangehouden, waarbij deze laatste opnieuw werd aangepast op basis van de resultaten van
regelmatig uitgevoerde bloedglucosemetingen.
Naast de insulinetherapie werd de kat nog steeds verder behandeld met buprenorfine (Vetergesic®),
ranitidine (Zantac®), maropitant (Cerenia®) en amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin®). Nutritionele
ondersteuning bestond nog steeds uit 7 maaltijden per dag, waarbij de hoeveelheid echter verhoogd
werd.
9.5 DAG 5
Op dag 5 was Gustaaf opnieuw alert en op het lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek waren geen
afwijkingen meer aanwezig. Omwille van de goede eetlust van de kat werd de infuustherapie verder
afgebouwd en werd reeds 1 katheter verwijderd. De intraveneuze Humiline®-toediening werd
bovendien vervangen door subcutane toediening van 2 IE insuline glargine (Lantus®) tweemaal per
dag.
Gemeten waarde Referentiewaarde
Na (mmol/l) 156 150 - 165
K (mmol/l) 3,7 3,5 – 5,8
Gemeten waarde Referentiewaarde
Cl (mmol/l) 127 112 – 129
P (mmol/l) 1,12 1 – 2,42
22
Naast de insulinetherapie werd de kat zoals de voorbije dagen verder behandeld met buprenorfine
(Vetergesic®), ranitidine (Zantac®), maropitant (Cerenia®) en amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin®).
9.6 DAG 6
Op dag 6 was Gustaaf alert, had opnieuw een goede eetlust en vertoonde geen afwijkingen op
lichamelijk onderzoek, waardoor hij niet meer in de intensieve zorgenafdeling hoefde te blijven.
Infuustherapie werd volledig stopgezet en de kat werd enkel nog met insuline glargine (Lantus®)
behandeld.
Verdere behandeling van de patiënt bestond uit ranitidine (Zantac®) en amoxicilline-clavulaanzuur
(Clavubactin®).
9.7 DAG 7
Op dag 7 was Gustaaf voldoende hersteld en liet zijn klinische toestand het toe naar huis te gaan.
Verdere nabehandeling bestond uit amoxicilline-clavulaanzuur (Clavubactin®) peroraal gedurende 3
dagen en 1,5 IE insuline glargine (Lantus®) BID subcutaan, waarbij zich 12 uren tussen beide injecties
dienden te bevinden. Zowel voor patiënten met diabetes mellitus als pancreatitis is ook het dieet zeer
belangrijk. Er werd aangeraden de kat initieel Hill’s i/d feline korrels, maaltijdzakje of blik te geven,
omwille van het feit dat dit een gastro-intestinale voeding is met een laag vetgehalte. Dit met
betrekking tot de aanwezige pancreatitis. Wanneer de diabetes mellitus en pancreatitis bij deze kat
gecontroleerd waren, kon worden overgeschakeld op Hill’s w/d. Voor deze patiënt is het zeer
belangrijk dat hij een goede eetlust vertoont, omdat een slechte eetlust in combinatie met
insulinetoediening tot hypoglycemie kan leiden.
10 PROGNOSE
De prognose voor deze patiënt was, omwille van de onderliggende pancreatitis als oorzaak voor DKA,
gereserveerd. De aanwezigheid van acute en/of chronische pancreatitis zoals bij deze kat zorgt
namelijk voor een moeilijke controle van diabetes mellitus, waardoor opnieuw optreden van DKA, zelfs
met een goed opgevolgde insulinetherapie, mogelijk blijft. De eigenaars van deze patiënt waren echter
bereid thuis bloedglucosedagcurves op te stellen, waardoor ernstige afwijkingen van de
bloedglucoseconcentratie en gevaar voor het opnieuw optreden van DKA sneller kunnen worden
onderkend en bijgevolg een snellere interventie mogelijk werd.
23
BESPREKING
Het geval van Gustaaf betreft een eerder typisch geval van DKA als endocrien spoedgeval, waarbij de
patiënt ook in hypovolemische shock werd aangeboden.
Het signalement van deze patiënt is karakteristiek voor het optreden van diabetes mellitus, die
voornamelijk bij oudere, gecastreerde katers voorkomt. De belangrijkste risicofactoren voor het
ontstaan van diabetes mellitus type 2 werden aangetoond leeftijd, geslacht, castratie, fysieke
inactiviteit en obesitas te zijn (Appleton et al., 2001; McCann et al., 2007; Prahl et al., 2007).
Diabetes ketoacidose wordt voornamelijk bij recent gediagnosticeerde katten of katten met een
onderliggende, insulineresistentie veroorzakende aandoening zoals pancreatitis waargenomen. Om
deze reden is, om opstarten van een optimale therapie mogelijk te maken, verder onderzoek na
diagnose van DKA noodzakelijk. Bij de patiënt in deze casus was diabetes mellitus recent
gediagnosticeerd en onvoldoende gecontroleerd, maar de aanwezigheid van een uitlokkende oorzaak
kon nog niet worden uitgesloten, waardoor bijkomend onderzoek ook in dit geval werd uitgevoerd:
algemeen bloed- en urineonderzoek, fPLI-bepaling, testen voor FIV en FeLV, echografie van het
abdomen, radiografie van de thorax en urinecultuur. Deze onderzoeken toonden bij Gustaaf de
aanwezigheid van pancreatitis als onderliggende/concurrente oorzaak aan.
Pancreatitis wordt beschouwd als zijnde een stressvolle aandoening leidend tot een verhoogde
productie van diabetogene hormonen, op die manier het ontstaan van DKA bevorderend.
Verschillende humane studies konden een verband tussen acute pancreatitis en diabetes ketoacidose
aantonen, maar welk van beide aandoeningen initieel optreedt, bleef onduidelijk (Nair en Pitchumoni,
1997; Nair et al., 2000). Idiopathische pancreatitis als oorzaak voor het optreden van DKA wordt
beschouwd als een theoretische mogelijkheid, maar Nair en Pitchumoni (1997) stelden vast dat bij de
meeste patiënten eerder de bij DKA optredende hypertriglyceridemie verantwoordelijk is voor het
ontstaan van acute pancreatitis. Tot heden werden enkel humane studies uitgevoerd om het verband
tussen DKA en pancreatitis te onderzoeken. Eenzelfde verband zou ook bij de kat aanwezig kunnen
zijn, maar werd nog niet aangetoond. Goossens et al. (1998) kon de aanwezigheid van chronische
pancreatitis wel bij 62,5% van de patiënten gestorven ten gevolge van DKA aantonen.
Een verband tussen pancreatitis en diabetes mellitus werd bij de kat reeds aangetoond, waarbij de
aanwezigheid van acute en/of chronische pancreatitis bij 51,4% van de diabetische katten bij autopsie
werd vastgesteld. Diabetes mellitus kan door pancreatitis worden veroorzaakt ten gevolge van, een
met deze aandoening gepaard gaand, verlies van β-cellen ter hoogte van de endocriene pancreas
(Goossens et al., 1998; Rand et al., 2004).
Bij DKA kunnen een uitgesproken hyperglycemie in combinatie met elektrolytenafwijkingen worden
vastgesteld. Opvallend hierbij is echter de initiële aanwezigheid van normale kalium- en
fosfaatgehaltes in het bloed, ondanks de totale depletie van deze elektrolyten. Pas na opstarten van
de insulinetherapie worden deze afwijkingen duidelijk. Een dergelijk verloop van de
24
elektrolytengehaltes kon ook bij deze patiënt worden waargenomen, waardoor in deze casus
kaliumsupplementatie onmiddellijk werd opgestart. Fosfaatsupplementatie werd pas na aantonen van
hypofosfatemie opgestart. Voor beiden werden de in de literatuur beschreven stoffen, kaliumchloride
en kaliumfosfaat, aangewend.
Voor het stellen van de diagnose van DKA is, zoals hoger beschreven, aantonen van hyperglycemie,
metabole acidose, glucosurie en ketonurie vereist. Bijgevolg is hierbij ook het uitvoeren van een
bloedgasanalyse noodzakelijk, wat ook bij deze patiënt gebeurde. In deze casus werden hierbij de
karakteristieke afwijkingen waargenomen.
Naast hyperglycemie en elektrolytenafwijkingen in het bloed, kan bij DKA ten gevolge van erge
dehydratatie en hypoperfusie van de weefsels ook een verhoogde lactaatproductie optreden (O’Brien,
2010), waarbij stijging van D-lactaat in het serum optreedt. Diabetes ketoacidose werd aangetoond
sterker gecorreleerd te zijn met stijging van D-lactaat dan met hyperglycemie (Christopher et al.,
1995). Het lactaatgehalte in het bloed werd bij deze kat echter niet gemeten.
In de literatuur wordt als laatste ook het frequent voorkomen van een gestegen ALT-waarde in het
bloed bij katten met DKA beschreven, voornamelijk als gevolg van hepatische lipidose (O’Brien,
2010). Ook bij deze patiënt kon deze afwijking worden waargenomen, hoewel er geen fijne naald
aspiraten genomen werden om het voorkomen van hepatische lipidose te bevestigen.
Bij het initiële urineonderzoek konden bij Gustaaf glucosurie en ketonurie, vermoedelijk omwille van
het reeds gevorderde stadium van de aandoening, zowel door de teststrip als door labo-analyse
worden aangetoond. In een vroeg stadium van DKA is het mogelijk dat de teststrip een vals negatief
resultaat geeft, omdat deze test slechts een semikwantitatieve test is op basis van een
nitroprussidereactie en bijgevolg enkel acetoacetaat en aceton in de urine opspoort, hoewel BHA 75
tot 90% van de ketonlichamen bij DKA uitmaakt (Kerl, 2001; O’Brien, 2010). Hoe meer uitgesproken
de aanwezige metabole acidose, hoe groter de concentratie BHA (O’Brien, 2010; Stojanovic en Ihle,
2011) en bijgevolg hoe sterker de aanwezige ketonurie wordt onderschat (Stojanovic en Ihle, 2011).
De initieel vals negatieve resultaten worden later, bij omzetting van BHA tot acetoacetaat, positief.
Zeugswetter en Pagitz (2009) stelden bovendien de aanwezigheid van een renale drempel voor
acetoacetaat vast, waarbij positieve resultaten met de urine reagent strip test enkel werden verkregen
bij concentratie van het ketonlichaam hoger dan 4 mmol/l. Bij urinaire excretie van ketonlichamen
spelen bovendien ook renale functie en hydratatietoestand een rol, waardoor de urine reagent strip
test, in vergelijking met bepaling van BHA-concentratie in het plasma (Stojanovic en Ihle, 2011), een
minder betrouwbare methode voor het diagnosticeren van diabetes ketoacidose vormt. Stojanovic en
Ihle (2011) toonden aan dat de urine reagent teststrip niet enkel voor detectie van ketonen in urine,
maar ook in het plasma kan worden aangewend en hierbij bovendien een hogere sensitiviteit vertoont.
Bij deze patiënt was reeds een gevorderd stadium van DKA aanwezig, waardoor de teststrip ook
positief was voor aanwezigheid van ketonen in de urine, maar bij patiënten in het initiële stadium kan
aanwending van de teststrip op plasma eerder aangewezen zijn.
25
In deze casus werd een klassieke behandeling van DKA opgestart, bestaande uit infuustherapie,
intraveneuze toediening van snelwerkend insuline en kaliumsupplementatie. Karakteristiek bij deze
patiënt was de, zoals in de literatuur beschreven, initiële afwezigheid van hypokaliëmie, die pas na
opstarten van de insulinetherapie duidelijk werd. Om deze reden werd supplementatie bij deze patiënt
onmiddellijk opgestart, ondanks een normaal kaliumgehalte in het bloed bij aanbieden. Ook werd
intensieve monitoring bij deze patiënt uitgevoerd, waarbij de CRI van Humiline® en de toediening van
glucose werden aangepast naargelang de resultaten van de bloedglucosebepalingen. Eenmaal de
patiënt opnieuw een goede eetlust vertoonde, werden de infuustherapie en supplementatie van
elektrolyten afgebouwd om uiteindelijk te worden stopgezet en over te schakelen op subcutane
toediening van langer werkend insuline (Lantus®).
Het plaatsen van een centraal veneuze katheter bij patiënten met DKA wordt aangeraden, omdat dit
meer nauwkeurige bloeddrukmeting toelaat en het herhaaldelijk afnemen van bloed eenvoudiger
maakt (Davis, 2001; Connally, 2002; Durkan, 2008). Nadelen van een centraal veneuze katheter zijn
echter voornamelijk de invasiviteit van de plaatsing ervan en het infectiegevaar, waardoor een
dergelijke katheter bij deze patiënt niet werd geplaatst.
Een bijkomend aandachtspunt bij de therapie in deze casus betrof de aanwezigheid van pancreatitis.
De behandeling van deze aandoening vertoont vele raakpunten met de behandeling van DKA, met
name infuustherapie en nutritionele ondersteuning, maar vereist bovendien toediening van analgetica
en indien braken aanwezig is, ook anti-emetica. Analgesie werd bij deze patiënt bekomen met behulp
van buprenorfine (Vetergesic®), een opioïd analgeticum en bijgevolg sterk pijnstillend. Buprenorfine
(Vetergesic®) werd in de literatuur beschreven een goed product voor de aanwending bij feliene
pancreatitis te zijn. Omwille van het feit dat de kat braken vertoonde, werd maropitant (Cerenia®)
toegediend alsook ranitidine (Zantac®) ter gastroprotectie. Beide producten werden in de literatuur als
verkozen producten voor aanwending bij feliene pancreatitis beschreven. Ter behandeling van de
aanwezige pancreatitis, en gezien een pyelonefritis niet met zekerheid uit te sluiten was gezien de
milde pyurie, werd de kat bijkomend met amoxicilline-clavulaanzuur behandeld. Het nut van
behandeling met antibiotica bij honden en katten met pancreatitis wordt echter bediscussieerd
(Warman en Harvey, 2007).
Bij snelle en goede controle van diabetes mellitus kunnen katten in remissie gaan, waarbij
permanente insulinebehandeling niet langer nodig is. Sieber-Ruckstuhl et al. (2008) toonden aan dat
ook na een episode van DKA remissie bij de kat mogelijk is, wat ervoor zorgt dat de prognose van
DKA als primaire aandoening als eerder gunstig kan worden beschouwd. Bij secundair optreden van
DKA ten gevolge van moeilijk te controleren onderliggende aandoeningen, zoals pancreatitis, is de
prognose echter eerder gereserveerd, omwille van het moeilijker controleerbaar zijn van de diabetes
mellitus. Hierdoor is de kans op remissie kleiner en blijft, ondanks optimale therapie, een groot risico
voor het opnieuw optreden van DKA bestaan. Gebruik van een ketonometer bij deze patiënt zou bij
deze gemotiveerde eigenaars een meerwaarde kunnen betekenen, omdat het een snelle opsporing
26
van DKA in het initiële stadium mogelijk maakt en bijgevolg een snelle interventie toelaat (Stojanovic
en Ihle, 2011).
Enkele maanden na dit optreden van DKA werd Gustaaf opnieuw in spoed op de faculteit
aangeboden, opnieuw met DKA gediagnosticeerd en succesvol behandeld. Dit bevestigt de blijvende
moeilijke controle van diabetes mellitus bij de kat bij gelijktijdige aanwezigheid van pancreatitis.
Verdere opvolging van deze patiënt toonde echter aan dat, ondanks de moeilijke controle van de
aandoening, een goede levenskwaliteit voor de kat kon worden bekomen.
27
REFERENTIELIJST
Al-Ghazlat S.A., Langston C.E., Greco D.S., Reine N.J., May S.N., Shofer F.S. (2011). The
Prevalence of Microalbuminuria and Proteinuria in Cats with Diabetes Mellitus. Topics in
Companion Animal Medicine 26, 154-157.
Appleton D.J., Rand J.S., Sunvold G.D. (2001). Insulin sensitivity decreases with obesity, and lean
cats with low insulin sensitivity are at greatest risk of glucose intolerance with weight gain. Journal
of Feline Medicine and Surgery 3, 211-228.
Bagley R.S., Rand J., King T., Campbell F. (2006). The cat with generalized weakness. In: Rand J.
(Editor) Problem-based Feline Medicine, Elsevier Ltd., Oxford, p. 941-975.
Bailiff N.L., Nelson R.W., Feldman E.C., Westropp J.L., Ling G.V., Jang S.S., Kass P.H. (2006).
Frequency and Risk Factors for Urinary Tract Infection in Cats with Diabetes Mellitus. Journal of
Veterinary Internal Medicine 20, 850-855.
Baral R.M., Little S.E. (2011). Endocrinology. In: Little S. (Editor) The Cat, Saunders Elsevier Inc.,
Philadelphia, p. 547-642.
Christopher M.M., Broussard J.D., Fallin C.W., Drost N.J., Peterson M.E. (1995). Increased serum D-
Lactate Associated With Diabetic Ketoacidosis. Metabolism 44, 287-290.
Connally H.E. (2002). Critical Care Monitoring Considerations for the Diabetic Patient. Clinical
Techniques in Small Animal Practice 17, 73-78.
Daminet S. (2011a). Hyperthyroïdie en schildkliertumoren. In: Algemene en aanvullende
geneeskundige ziektenleer van de gezelschapsdieren, Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p.
62-67.
Daminet S. (2011b). Differentiaal diagnose van polyurie en polydipsie bij hond en kat. In: Algemene en
aanvullende geneeskundige ziektenleer van de gezelschapsdieren, Cursus Faculteit
Diergeneeskunde, Gent, p. 73-76.
Davis H. (2001). Endocrine Emergency – Diabetic Ketoacidosis. Veterinary Technician 22, 14-21.
De Cock H.E.V., Forman M.A., Farver T.B., Marks S.L. (2007). Prevalence and Histopathologic
Characteristics of Pancreatitis in Cats. Veterinary Pathology 44, 39-49.
Durkan S. (2008). Endocrine emergencies. Proceedings of CVC, San Diego, Verenigde Staten (oct 1).
Ford R.B., Mazzaferro E.M. (2012). Laboratory Diagnosis and Test Protocols. In: Ford R.B.,
Mazzaferro E.M. (Editors) Kirk and Bistner’s Handbook of Veterinary Procedures and Emergency
Treatment, 9th edition, Saunders Elsevier Inc., St. Louis, Missouri, p. 554-634.
Forman M.A., Marks S.L., de Cock H.E.V, Hergesell E.J., Wisner E.R., Baker T.W., Kass P.H., Steiner
J.M., Williams D.A. (2004). Evaluation of Serum Feline Pancreatic Lipase Immunoreactivity and
Helical Computed Tomography versus Conventional Testing for the Diagnosis of Feline
Pancreatitis. Journal of Veterinary Internal Medicine 18, 807-815.
Goossens M.M.C, Nelson R.W., Feldman E.C., Griffey S.M. (1998). Response to insulin treatment and
survival in 104 cats with diabetes mellitus (1985-1995). Journal of Veterinary Internal Medicine 12,
1-6.
28
Greco D.S. (2006). Diabetes Mellitus. In: Fathman L., Gower J. (Editors) Saunders Manual of Small
Animal Practice, 3rd edition, Saunders Elsevier Inc., St. Louis, Missouri, p. 376-389.
Gerhardt A., Steiner J.M., Williams D.A., Kramer S., Fuchs C., Janthur M., Hewicker-Trautwein M.,
Nolte I. (2001). Comparison of the Sensitivity of Different Diagnostic Tests for Pancreatitis in Cats.
Journal of Veterinary Internal Medicine 15, 329-333.
Hecht S., Henry G. (2007). Sonographic Evaluation of the Normal and Abnormal Pancreas. Clinical
Techniques in Small Animal Practice 22, 115-121.
Hill R.C., Van Winkle T.J. (1993). Acute Necrotizing Pancreatitis and Acute Suppurative Pancreatitis in
the Cat – A Retrospective Study of 40 Cases (1976-1989). Journal of Veterinary Internal Medicine
7, 25-33.
Kerl M.E. (2001). Diabetic Ketoacidosis: Pathophysiology and Clinical and Laboratory Presentation.
Compendium 23, 220-229.
Lappin M.R. (2001). Polyuria and Polydipsia: Overview and Diagnostic Plan. In: Lappin M.R. (Editor)
Feline Internal Medicine Secrets, Hanley & Belfus Inc., Philadelphia, p. 181-183.
Lund E. (2011). Epidemiology of feline diabetes mellitus. Veterinary Focus 21, 17-18.
Mansfield C.S., Jones B.R. (2001a). Review of feline pancreatitis part one: the normal feline pancreas,
the pathophysiology, classification, prevalence and aetiologies of pancreatitis. Journal of Feline
Medicine and Surgery 3, 117-124.
Mansfield C.S., Jones B.R. (2001b). Review of feline pancreatitis part two: clinical signs, diagnosis
and treatment. Journal of Feline Medicine and Surgery 3, 125-132.
McCann T.M., Simpson K.E., Shaw D.J., Butt J.A., Gunn-Moore D.A. (2007). Feline diabetes mellitus
in the UK: the prevalence within an insured cat population and a questionnaire-based putative risk
factor analysis. Journal of Deline Medicine and Surgery 9, 289-299.
Nair S., Pitchumoni C.S. (1997). Diabetic Ketoacidosis, Hyperlipidemia, and Acute Pancreatitis: The
Enigmatic Triangle. American Journal of Gastroenterology 92, 1560-1561.
Nair S., Yadav D., Pitchumoni C.S. (2000). Association of Diabetic Ketoacidosis and Acute
Pancreatitis: Observations in 100 Consecutive Episodes of DKA. The American Journal of
Gastroenterology 95, 2975-2800.
O’Brien M.A. (2010). Diabetic Emergencies in Small Animals. The Veterinary Clinics of North America.
Small Animal Practice 40, 317-333.
Prahl A., Guptill L., Glickman N.W., Tetrick M., Glickman L.T. (2007). Time trends and risk factors for
diabetes mellitus in cats presented to veterinary teaching hospitals. Journal of Feline Medicine and
Surgery 9, 351-358.
Rand J. (1999). Current understanding of feline diabetes: Part 1, pathogenesis. Journal of Feline
Medicine and Surgery 1, 143-153.
Rand J. (2006). The cat with polyuria and polydipsia. In: Rand J. (Editor) Problem-based Feline
Medicine, Elsevier Ltd., Oxford, 231-260.
Rand J.S., Fleeman L.M., Farrow H.A., Appleton D.J., Lederer R. (2004). Canine and Feline Diabetes
Mellitus: Nature or Nurture?. The Journal of Nutrition 134, 2072S-2080S.
29
Rand J.S., Marshall R.D. (2005). Diabetes Mellitus in Cats. The Veterinary Clinics of North America.
Small Animal Practice 35, 211-224.
Reusch C. (2011). Feline diabetes mellitus. Veterinary Focus 21, 9-16.
Rios L., Ward C. (2008). Feline Diabetes Mellitus: Pathophysiology and Risk Factors. Compendium
30, 1-7.Lund E. (2011). Epidemiology of feline diabetes mellitus. Veterinary Focus 21, 17-18.
Scott-Moncrieff J.C. (2010). Insulin Resistance in Cats. The Veterinary Clinics of North America. Small
Animal Practice 40, 241-257.
Shelton G.D. (1999). Diagnosis of Neuromuscular Diseases. Lecture Notes The District of Columbia
Academy of Veterinary Medicine Inc. Internetreferentie: http://www.dacvm.org/dec99.htm
(geconsulteerd op 28 januari 2013).
Sieber-Ruckstuhl N.S., Kley S., Tschuor F., Zini E., Ohlerth S., Boretti F.S., Reusch C.E. (2008).
Remission of Diabetes Mellitus in Cats with Diabetic Ketoacidosis. Journal of Veterinary Internal
Medicine 22, 1326-1332.
Stojanovic V., Ihle S. (2011). Role of beta-hydroxyburyric acid in diabetic ketoacidosis: a review. The
Canadian Veterinary Journal 52, 426-430.Weaver K.E., Rozanski E.A., Mahony O.M., Chan D.L.,
Warman S., Harvey A. (2007). Feline pancreatitis: current concepts and treatment guidelines. In
Practice 29, 470-477.
Swift N.C., Marks S.L., MacLachlan N.J., Norris C.R. (2000). Evaluation of serum feline trypsin-like
immunoreactivity for the diagnosis of pancreatitis in cats. Journal of the American Veterinary
Medical Association 217, 37-42.
Warman S., Harvey A. (2007). Feline pancreatitis: current concepts and treatment guidelines. In
Practice 29, 470-477.
Zeugswetter F., Pagitz M. (2009). Ketone measurements using dipstick methodology in cats with
diabetes mellitus. Journal of Small Animal Practice 50, 4-8.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012-2013
ATYPISCHE ZIEKTE VAN CUSHING
door
Valentine SCHOTTE
Promotor: Dr. A. Hrovat Casusbespreking in het kader
Medepromotor: Prof. Dr. S. Daminet van de Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor
enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
VOORWOORD
Ik zou graag enkele mensen bedanken die door hun steun en begeleiding geholpen hebben bij het tot
stand komen van deze casusbespreking.
In de eerste plaats zou ik hierbij graag mijn promotor Dr. A. Hrovat bedanken voor het begeleiden en
meermaals nalezen en verbeteren van deze casusbespreking. Er werd daarbij telkens motiverende en
opbouwende kritiek gegeven, wat mij stimuleerde om mij erg voor dit werk in te zetten. Ook mijn
medepromotor Prof. Dr. S. Daminet zou ik graag bedanken voor het nalezen en verbeteren van deze
bespreking.
Verder zou ik graag iedereen bedanken die mij doorheen de hele studie onvoorwaardelijk gesteund
heeft, wat geholpen heeft door te zetten wanneer het wat moeilijker ging.
VOORWOORD
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ..................................................................................................................................................................... p.1
INLEIDING ............................................................................................................................................................................... p.2
LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................................................... p.3
1 Hyperadrenocorticisme .................................................................................................................................................... p.3
1.1 Indeling ............................................................................................................................................................................ p.3
1.1.1 Hypofyseafhankelijk hyperadrenocorticisme .................................................................................................................... p.3
1.1.2 Bijnierafhankelijk hyperadrenocorticisme ......................................................................................................................... p.3
1.1.3 Iatrogeen hyperadrenocorticisme ..................................................................................................................................... p.3
1.1.4 Atypisch hyperadrenocorticisme ...................................................................................................................................... p.3
1.2 Klinische tekenen ............................................................................................................................................................. p.5
1.3 Diagnose ..................................................................................................................................................................... p.5
1.3.1 Laboratoriumonderzoek ................................................................................................................................................... p.5
1.3.2 Screeningstesten ............................................................................................................................................................. p.6
1.3.2.1 Urine cortisol/creatinine ratio ......................................................................................................................................... p.6
1.3.2.2 Lage dosis dexamethasone suppressietest................................................................................................................... p.6
1.3.2.3 ACTH-stimulatietest ...................................................................................................................................................... p.7
1.3.2.4 Medische beeldvorming ................................................................................................................................................ p.8
1.3.3 Differentiatietesten ........................................................................................................................................................... p.8
1.3.3.1 Lage dosis dexamethasone suppressietest................................................................................................................... p.8
1.3.3.2 Urine cortisol/creatinine ratio + orale hoge dosis dexamethasone suppressietest ......................................................... p.8
1.3.3.3 Hoge dosis dexamethasone suppressietest .................................................................................................................. p.9
1.3.3.4 Medische beeldvorming ................................................................................................................................................ p.9
1.3.4 Diagnose atypisch hyperadrenocorticisme ..................................................................................................................... p.10
1.4 Therapie ....................................................................................................................................................................... p.10
1.4.1 Chirurgische resectie ..................................................................................................................................................... p.10
1.4.2 Radiatietherapie............................................................................................................................................................. p.11
1.4.3 Medicamenteuze therapie .............................................................................................................................................. p.11
1.4.3.1 Trilostane (Vetoryl®) .................................................................................................................................................... p.12
1.4.3.2 Mitotane (Lysodren®) .................................................................................................................................................. p.13
1.4.3.3 Ketoconazole (Nizoral®) .............................................................................................................................................. p.13
1.4.3.4 L-deprenyl (Selegiline®) .............................................................................................................................................. p.14
1.4.3.5 Aromatase enzym inhibitoren ...................................................................................................................................... p.14
1.4.3.6 Etomidaat ................................................................................................................................................................... p.14
1.4.3.7 Aminoglutethimide ...................................................................................................................................................... p.14
1.4.3.8 Methylprednisolone of prednisone .............................................................................................................................. p.15
1.5 Prognose ....................................................................................................................................................................... p.15
CASUSBESPREKING ........................................................................................................................................................... p.17
1 Signalement ................................................................................................................................................................... p.17
2 Anamnese en lichamelijk onderzoek .............................................................................................................................. p.17
3 Probleemlijst .................................................................................................................................................................. p.17
4 Differentiaaldiagnose ..................................................................................................................................................... p.17
5 Bespreking differentiaaldiagnose ................................................................................................................................... p.18
5.1 Polyurie/polydipsie ......................................................................................................................................................... p.18
5.2 Gestegen leverenzymes ................................................................................................................................................ p.20
6 Diagnostisch plan .......................................................................................................................................................... p.22
7 Resultaten en bespreking .............................................................................................................................................. p.23
7.1 Bloedonderzoek ............................................................................................................................................................. p.23
7.1.1 Differentiaaldiagnose ..................................................................................................................................................... p.23
7.1.2 Bespreking differentiaaldiagnose ................................................................................................................................... p.24
7.1.2.1 Mild gestegen ALT ...................................................................................................................................................... p.24
7.1.2.2 Thrombocytose ........................................................................................................................................................... p.24
7.2 Urineonderzoek ............................................................................................................................................................. p.24
7.2.1 Differentiaaldiagnose ..................................................................................................................................................... p.24
7.2.2 Bespreking differentiaaldiagnose ................................................................................................................................... p.25
7.2.2.1 Proteïnurie .................................................................................................................................................................. p.25
7.2.2.2 Bilirubinurie ................................................................................................................................................................. p.26
7.3 Echografie abdomen ...................................................................................................................................................... p.26
8 Diagnose ....................................................................................................................................................................... p.27
9 Therapie ....................................................................................................................................................................... p.27
10 Opvolging ...................................................................................................................................................................... p.28
10.1 Eerste controlebezoek ................................................................................................................................................... p.28
10.1.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek ........................................................................................................................... p.28
10.1.2 Probleemlijst ............................................................................................................................................................... p.28
10.1.3 Differentiaaldiagnose .................................................................................................................................................. p.28
10.1.3.1 Pu/Pd ...................................................................................................................................................................... p.28
10.1.3.2 Comedonen en hyperpigmentatie ............................................................................................................................ p.28
10.1.4 Bespreking differentiaaldiagnose ................................................................................................................................ p.29
10.1.4.1 Pu/Pd ...................................................................................................................................................................... p.29
10.1.4.2 Comedonen en hyperpigmentatie ............................................................................................................................ p.29
10.1.5 Diagnostisch plan ....................................................................................................................................................... p.29
10.1.6 Resultaten en bespreking ........................................................................................................................................... p.30
10.2 Tweede controlebezoek .............................................................................................................................................. p.30
10.2.1 Histopathologisch onderzoek leverbiopten .................................................................................................................. p.30
10.2.2 Diagnose en therapie .................................................................................................................................................. p.30
10.3 Derde controlebezoek ................................................................................................................................................. p.31
10.3.1 Anamnese .................................................................................................................................................................. p.31
10.3.2 Bepaling van cortisolprecursoren na ACTH-stimulatie ................................................................................................. p.31
10.3.3 Diagnose .................................................................................................................................................................... p.31
10.3.4 Therapie ..................................................................................................................................................................... p.31
BESPREKING ....................................................................................................................................................................... p.32
Bijlage I: Bloedonderzoek bij de doorverwijzende dierenarts ................................................................................................... p.36
Bijlage II: Bloedonderzoek bij aanbieden op de faculteit .......................................................................................................... p.36
Bijlage III: Urineonderzoek bij aanbieden op de faculteit .......................................................................................................... p.37
Bijlage IV: Cytologie lever en milt ............................................................................................................................................ p.38
Bijlage V: Resultaten urine cortisol/creatinine ratio .................................................................................................................. p.38
Bijlage VI: Resultaten lage dosis dexamethasone suppressietest ............................................................................................ p.38
Bijlage VII: Bloedonderzoek 3 weken na start van de therapie ................................................................................................ p.39
Bijlage VIII: Resultaten leverbiopsie ........................................................................................................................................ p.39
Bijlage IX: Resultaten ACTH-stimulatietest (cortisol en cortisolprecursoren) ............................................................................ p.39
REFERENTIELIJST ................................................................................................................................................................ p.40
1
SAMENVATTING
De atypische ziekte van Cushing is een erg controversieel begrip en zou een endocriene aandoening
zijn, die net als de typische ziekte van Cushing optreedt ten gevolge van de aanwezigheid van een
hypofyse- en/of bijniertumor. De aandoening zou net als de typische ziekte van Cushing voornamelijk
bij oudere honden voorkomen, waarbij ook een predispositie voor kleine rassen aanwezig zou zijn. De
klinische tekenen bij de atypische ziekte van Cushing kunnen gelijkaardig zijn aan de tekenen
waargenomen bij de typische vorm van de aandoening, maar huidafwijkingen en reproductieve
stoornissen worden frequenter waargenomen (Greco, 2007; Oliver, 2007; Peterson, 2007; Gilor en
Graves, 2011; Kooistra en Galac, 2012). De pathogenese van deze aandoening alsook het bestaan
van deze aandoening staat echter ter discussie (Behrend en Kennis, 2010).
Diagnose van atypisch hyperadrenocorticisme gebeurt op basis van de aanwezigheid van de, voor de
ziekte van Cushing, kenmerkende klinische tekenen en bevindingen bij bloedonderzoek, maar de
afwezigheid van positieve screeningstesten voor deze aandoening. Bevestiging zou vervolgens
dienen te gebeuren door aantonen van verhoogde gehaltes van de geslachtshormonen in het bloed al
dan niet na adrenocorticotropine-stimulatie. Bepaling van 17-hydroxyprogesteron als enige hormoon
werd door bepaalde studies als voldoende aangetoond, hoewel andere studies bepaling van
verschillende cortisolprecursoren aanraden (Ristic et al., 2002; Greco, 2007; Oliver, 2007; Cook, 2008;
Graves, 2009; Behrend en Kennis, 2010).
De in deze casus besproken patiënt werd op de faculteit aangeboden omwille van de aanwezigheid
van polydipsie, huidafwijkingen en onverklaarbare stijging van de leverwaarden. Een bloed- en
urineonderzoek en abdominale echografie werden uitgevoerd waarbij hepatopathie en milde bilaterale
adrenomegalie werden vastgesteld. Voor verdere diagnose werden de urine cortisol/creatinine ratio
test en lage dosis dexamethasone suppressietest als screening voor de ziekte van Cushing
uitgevoerd, maar deze leverden een negatief resultaat op. Ter opsporing van de oorzaak van de
leverschade werd vervolgens histopathologisch onderzoek van leverbiopten uitgevoerd, waarbij de
letsels echter opnieuw de aanwezigheid van hyperadrenocorticisme deden vermoeden. Omwille van
het blijven bestaan van indicaties voor de aanwezigheid van hyperadrenocorticisme, maar de
afwezigheid van positieve screeningstesten voor deze aandoening werden bloedstalen naar een
gespecialiseerd laboratorium opgestuurd ter bepaling van het gehalte cortisolprecursoren in het bloed.
Dit suggereerde de aanwezigheid van het atypisch hyperadrenocorticismesyndroom. De patiënt werd
vervolgens medicamenteus behandeld met behulp van trilostane (Vetoryl®).
2
INLEIDING
De ziekte van Cushing of hyperadrenocorticisme (HAC) is een bij de hond frequent voorkomende
endocriene aandoening ten gevolge van neoplastische veranderingen ter hoogte van de hypofyse
en/of de bijnier. De aandoening komt voornamelijk bij dieren van middelbare tot oudere leeftijd voor,
waarbij de gemiddelde leeftijd bij de hypofyseafhankelijke vorm iets hoger ligt dan bij de
bijnierafhankelijke vorm (Peterson, 2007; Kooistra en Galac, 2012). De ziekte van Cushing komt veel
frequenter bij de hond dan bij de kat voor, waarbij de Poedel, Teckel, Boxer, Beagle en kleine terriërs
gepredisponeerd lijken te zijn. De bijnierafhankelijke vorm treedt voornamelijk bij de teef op; voor de
hypofyseafhankelijke vorm bestaat daarentegen geen geslachtspredispositie (Greco, 2007; Peterson,
2007). Typisch hyperadrenocorticisme wordt gekenmerkt door de productie van een overmatige
hoeveelheid cortisol ter hoogte van de bijnieren met hypercortisolemie tot gevolg. Dit veroorzaakt
vervolgens de, voor de deze aandoening kenmerkende, klinische tekenen en laboratoriumbevindingen
(Greco, 2007; Peterson, 2007; Gilor en Graves, 2011; Kooistra en Galac, 2012).
De atypische ziekte van Cushing zou een zeldzame endocriene aandoening zijn, die in de literatuur
ook als atypisch hyperadrenocorticisme, occult hyperadrenocorticisme of adrenaal geslachtshormoon-
overmaat wordt beschreven (Cook, 2008; Graves, 2009; Behrend en Kennis, 2010). De aandoening
zou net als typisch HAC voornamelijk bij honden van middelbare tot oudere leeftijd voorkomen,
waarbij de hypofyseafhankelijke vorm voornamelijk bij de Toy-poedel, Teckel, Boxer, Boston Terriër
en Beagle wordt waargenomen. De bijnierafhankelijke vorm wordt dan weer voornamelijk bij de Toy-
poedel, Chowchow, Dwergkees en poolrassen aangetroffen (Greco, 2007; Cook, 2008). De atypische
ziekte van Cushing kan net als typisch HAC worden veroorzaakt door een hypofyse- of bijniertumor,
waarbij echter een verhoogde concentratie geslachtshormonen en geen verhoogde concentratie
cortisol in het bloed kan worden aangetroffen. Definitieve diagnose vereist bijgevolg bepaling van
cortisolprecursoren al dan niet na stimulatie met adrenocorticotroop hormoon (ACTH). In de literatuur
worden slechts 14 gevallen beschreven waarbij atypisch HAC aanwezig zou kunnen zijn. Bovendien
blijft de pathogenese van de aandoening tot heden onduidelijk en ontbreken accurate diagnostische
testen, waardoor het bestaan van atypisch HAC sterk ter discussie staat. Omwille van onaangepaste
referentiewaarden van de lage dosis dexamethasone suppressietest (LDDST) zouden gevallen van
mild HAC en dieren met een hoge gevoeligheid voor cortisol vaak onterecht als atypisch HAC worden
beschouwd. Ook gevallen van voedselafhankelijk HAC kunnen op dit moment onterecht als atypisch
HAC worden beschouwd (Cook, 2008; Graves, 2009; Behrend en Kennis, 2010; Behrend et al., 2012).
In deze casusbespreking worden als eerste de verschillende types van hyperadrenocorticisme, het
signalement en de klinische tekenen bij deze aandoening besproken, waarna de verschillende
diagnostische mogelijkheden voor typisch en atypisch hyperadrenocorticisme bij de hond worden
besproken.
Vervolgens wordt de patiënt, Molly, een 10 jaar oude vrouwelijk gecastreerde Maltezer, besproken, die
op de faculteit werd aangeboden en met een atypisch HAC-syndroom werd gediagnosticeerd.
3
LITERATUURSTUDIE
1 HYPERADRENOCORTICISME
1.1 INDELING
1.1.1 Hypofyseafhankelijk hyperadrenocorticisme
Hypofyseafhankelijk hyperadrenocorticisme is de meest frequent voorkomende vorm van de
aandoening en wordt in 80 tot 85% van de gevallen van hyperadrenocorticisme waargenomen. De
oorzaak voor deze vorm is in de meeste gevallen een adenoma van de corticotrope cellen ter hoogte
van de pars distalis of intermedia van de hypofyse, met een overmatige productie van ACTH tot
gevolg. Dit leidt tot bilaterale hyperplasie van de bijnier, wat op zijn beurt instaat voor de, bij de ziekte
van Cushing optredende, overmatige productie van cortisol. In 10-15% van de gevallen betreft de
hypofysetumor een tumor groter dan 10 mm diameter, wat als macroadenoma wordt beschouwd. In
de overige gevallen betreft het een een tumor kleiner dan 10 mm diameter of microadenoma (Greco,
2007; Peterson, 2007; Gilor en Graves, 2011; Kooistra en Galac, 2012).
1.1.2 Bijnierafhankelijk hyperadrenocorticisme
Bijnierafhankelijk hyperadrenocorticisme wordt in 15-20% van de gevallen van hyperadrenocorticisme
vastgesteld en wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van bijniertumoren, die meestal unilateraal
optreden. In 50% van de gevallen zijn deze benigne, in 50% van de gevallen maligne. De
bijniertumoren produceren cortisol, onafhankelijk van de invloed van ACTH (Greco, 2077; Peterson,
2007; Kooistra en Galac, 2012). Door suppressie van de ACTH-secretie ter hoogte van de hypofyse
wordt door unilaterale bijniertumoren atrofie van de contralaterale bijnierschors veroorzaakt (Peterson,
2007).
1.1.3 Iatrogeen hyperadrenocorticisme
Een derde vorm van de ziekte van Cushing is iatrogeen hyperadrenocorticisme en wordt veroorzaakt
door langdurige toediening of toediening van een te hoge dosis corticosteroïden. Net zoals bij
bijnierafhankelijk hyperadrenocorticisme treedt, ten gevolge van suppressie van de ACTH-secretie ter
hoogte van de hypofyse, atrofie van de contralaterale bijniercortex op (Peterson, 2007; Gilor en
Graves, 2011).
1.1.4 Atypisch hyperadrenocorticisme
Atypisch hyperadrenocorticisme, in de literatuur ook beschreven als atypische ziekte van Cushing,
occult hyperadrenocorticisme of adrenaal geslachtshormonenovermaat, is een endocriene
4
aandoening, waarbij op basis van kenmerkende klinische symptomen en laboratoriumbevindingen de
aanwezigheid van HAC wordt vermoed, maar de resultaten van screeningstesten voor deze
aandoening normaal blijken te zijn (Cook, 2008; Graves, 2009; Behrend en Kennis, 2010).
Atypische hyperadrenocorticisme werd beschreven, net als klassiek HAC, zowel door een
hypofysetumor als een bijniertumor te kunnen worden veroorzaakt (Greco, 2007) en wordt gekenmerkt
door de afwezigheid van een cortisolovermaat en de aanwezigheid van verhoogde gehaltes
geslachtshormonen in het bloed. De reden voor deze verschuiving van de hormonale productie ter
hoogte van de bijnierschors kon nog niet worden aangetoond, maar een dedifferentiatie bij de
bijnierschorstumoren wordt vermoed. Hierdoor worden niet langer cortisol, maar precursoren van deze
molecule geproduceerd. Het feit dat ook hypofysetumoren atypisch HAC kunnen veroorzaken kan
hierdoor echter niet worden verklaard (Figuur 1) (Cook, 2008; Graves, 2009; Behrend en Kennis,
2010).
Niet enkel de reden voor de verschuiving van de steroïdogenese ter hoogte van de bijniercortex is
ongekend, maar ook het mechanisme waarmee geslachtshormonen klinische tekenen, kenmerkend
voor een cortisolovermaat veroorzaken, blijft tot op heden onduidelijk (Behrend en Kennis, 2010). Een
mogelijke hypothese hiervoor bestaat uit de binding van progesteron op de glucocorticoïdreceptor, wat
op die manier een stijging van het serum cortisolgehalte zou veroorzaken. Een tweede hypothese is
een competitie van progesteron en cortisol voor de bindingseiwitten in het bloed, waardoor opnieuw
een hogere concentratie cortisol in het bloed wordt veroorzaakt. Dit zou dan de klinische tekenen,
kenmerkend voor klassiek HAC, die bij de atypische ziekte van Cushing optreden, kunnen verklaren
(Behrend en Kennis, 2010).
Figuur 1: Steroïdogenese bij de hond (uit Monroe et al., 2012)
5
1.2 KLINISCHE TEKENEN
Kenmerkende klinische tekenen voor de ziekte van Cushing zijn polyurie en compensatorische
polydipsie (Pu/Pd), polyfagie, lethargie en obesitas. Ook abdominale distentie, spieratrofie en de
aanwezigheid van huidafwijkingen zijn typische bevindingen bij deze aandoening, waarbij de
huidafwijkingen de aanwezigheid van huidatrofie, comedonen, hyperpigmentatie, calcinosis cutis,
pyodermie en seborrhee omvatten. Bij hyperadrenocorticisme worden ook frequent infecties van de
urinewegen waargenomen, die echter meestal asymptomatisch verlopen. Bij lichamelijk onderzoek
tenslotte kan bij deze patiënten ook frequent hepatomegalie worden opgemerkt (Greco, 2007;
Peterson, 2007; Daminet, 2011a; Gilor en Graves, 2011; Kooistra en Galac, 2012).
De klinische tekenen waargenomen bij de atypische ziekte van Cushing zijn vermoedelijk het gevolg
van de inwerking van geslachtshormonen op weefsels met receptoren voor deze molecules. Om deze
reden kan bij deze aandoening een grote variëteit aan klinische tekenen worden waargenomen, die
vaak sterk verschillen van deze waargenomen bij klassiek HAC bij de hond. Meest frequent worden
dermatologische afwijkingen, zoals alopecie en hyperpigmentatie, alsook reproductieve stoornissen,
zoals perianaal adenoma, clitorishypertrofie, testisatrofie, prostaathypertrofie en gedragsafwijkingen
waargenomen (Greco, 2007; Oliver, 2007). De kenmerkende tekenen voor klassiek HAC zoals Pu/Pd,
polyfagie en abdominale distentie worden bij de atypische ziekte van Cushing veel minder frequent
waargenomen (Greco, 2007). Het vermoeden voor de aanwezigheid van deze aandoening is echter
gebaseerd op de aanwezigheid van klinische tekenen en laboratoriumbevindingen kenmerkend voor
typisch HAC, wat het opsporen van deze aandoening bijgevolg kan bemoeilijken (Cook, 2008; Graves,
2009; Behrend en Kennis, 2010).
1.3 DIAGNOSE
1.3.1 Laboratoriumonderzoek
Bloedonderzoek bij patiënten met de ziekte van Cushing wordt gekenmerkt door een stijging van
alkalisch fosfatase (AF), wat bij 85-95% van deze dieren optreedt en voornamelijk het gevolg is van
inductie van een isoenzyme van AF (Greco, 2007; Peterson, 2007; Ettinger en Feldman, 2010; Gilor
en Graves, 2011; Kooistra en Galac, 2012). Bij 50% van de honden met hyperadrenocorticisme wordt
ook een daling van het thyroxinegehalte waargenomen, wat als deel van het sick euthyroïd syndroom
kan worden beschouwd (Greco, 2007; Kooistra en Galac, 2012). Frequent kunnen ook een stijging
van het alanine aminotransferasegehalte (ALT), milde erythrocytose, hyperglycemie,
hypercholesterolemie, een laag ureumgehalte, eosinopenie, lymfopenie en leukocytose zonder
linksverschuiving worden vastgesteld (Greco, 2007; Peterson, 2007; Gilor en Graves, 2011).
Bloedonderzoek bij patiënten met de atypische ziekte van Cushing wordt gekenmerkt door een
verhoogde concentratie van AF en ALT, waarnaast ook frequent milde erythrocytose kan worden
waargenomen. Net als bij klassiek HAC toont bloedonderzoek bij de atypische ziekte van Cushing ook
6
vaak een stressleukogram, gekenmerkt door eosinopenie, lymfopenie en leukocytose zonder
linksverschuiving, alsook een afname van het gehalte thyroxine en triiodothyronine in de circulatie, wat
ook bij deze aandoening door het euthyroïd sick syndroom kan worden verklaard (Greco, 2007).
Bij onderzoek van de urine bij klassiek HAC wordt, omwille van de aanwezige Pu/Pd, in de meeste
gevallen isosthenurie waargenomen. Bij infectie van de urinewegen kan bovendien pyurie, bacteriurie
en proteïnurie worden vastgesteld (Peterson, 2007; Gilor en Graves, 2011). Omwille van de
afwezigheid van hypercortisolemie bij patiënten met atypisch HAC en het bijgevolg vaak afwezig zijn
van Pu/Pd wordt bij urineonderzoek van deze honden, in tegenstelling tot klassiek HAC, geen laag
urinair soortelijk gewicht vastgesteld (Greco, 2007).
1.3.2 Screeningstesten
1.3.2.1 Urine cortisol/creatinine ratio
Bepaling van de cortisol/creatinine (c/c) ratio in de urine van verdachte dieren is een screeningstest
voor de ziekte van Cushing, die als voordeel heeft dat de test snel en niet-invasief is, maar toch een
hoge accuraatheid voor de diagnose van deze aandoening heeft (Peterson, 2007; Kooistra en Galac,
2012). De sensitiviteit en specificiteit van deze test bedragen respectievelijk 100% en 20% (Ettinger en
Feldman, 2010). Deze test is bijgevolg een zeer gevoelige screeningstest, maar heeft als nadeel dat
ook aandoeningen die niet van de bijnier uitgaan ook een verhoogde cortisolsecretie met zich mee
brengen op die manier een verhoogde urinaire c/c ratio en vals positieve resultaten veroorzakend
(Gilor en Graves, 2011). Ook stress kan, door middel van verhoogde productie van cortisol door de
bijnieren op die manier een verhoogde urinaire cortisolconcentratie veroorzakend, de resultaten van
deze test beïnvloeden. Omwille hiervan dienen de urinestalen bij de eigenaar thuis te worden
verzameld (Kooistra en Galac, 2012).
Uitvoering van de urine c/c ratio test bestaat uit het opvangen van ochtendurine van de hond
gedurende 2 opeenvolgende dagen, waarna de stalen bij de dierenarts worden bezorgd. Bij elk van
beide stalen wordt de cortisol/creatinine ratio bepaald en wordt het gemiddelde van deze waarden
berekend (Kooistra en Galac, 2012). De urine c/c ratio geeft een schatting van de adrenale
cortisolproductie gedurende 24 uren, waardoor voor de fluctuaties van de cortisolconcentratie wordt
gecorrigeerd (Scott-Moncrieff, 2008; Ettinger en Feldman, 2010; Daminet, 2011a). De
cortisolconcentratie in de urine wordt bovendien ten opzichte van de urinaire creatinineconcentratie
berekend om op die manier de invloed van de urineconcentratie weg te werken (Ettinger en Feldman,
2010).
1.3.2.2 Lage dosis dexamethasone suppressietest
De lage dosis dexamethasone suppressietest (LDDST) is een sensitieve screeningstest voor de ziekte
van Cushing, die gebaseerd is op de onderdrukking van de ACTH- en bijgevolg adrenale
7
cortisolsecretie ten gevolge van toediening van een lage dosis exogene glucocorticoïden bij gezonde
dieren (Peterson, 2007; Scott-Moncrieff, 2008; Kooistra en Galac, 2012). Omwille van de afwezigheid
van interferentie bij cortisolbepaling in het bloed, wordt hiervoor dexamethasone aangewend (Scott-
Moncrieff, 2008). De sensitiviteit van de LDDST bedraagt bij hypofyseafhankelijk HAC 90-95% en
ongeveer 100% bij bijnierafhankelijk HAC. De specificiteit bedraagt daarentegen slechts 40-50%,
waardoor deze test nooit als enige diagnostische techniek voor HAC mag worden aangewend
(Ettinger en Feldman, 2010).
De uitvoering van de LDDST bestaat uit een eerste bloedname, waarbij het plasma cortisolgehalte
wordt bepaald en waarna 0,01 mg/kg dexamethasone intraveneus (IV) wordt toegediend. Acht uren
na deze toediening wordt opnieuw een bloedstaal genomen, waarbij het plasma cortisolgehalte
opnieuw wordt bepaald. Bij gezonde dieren veroorzaakt dexamethasonetoediening een suppressie
van de hypothalamus-hypofyse-bijnier as met een daling van de cortisolconcentratie in het tweede
bloedstaal tot gevolg. Omwille van de neoplastische veranderingen ter hoogte van de hypofyse of
bijnier bij hyperadrenocorticisme treedt deze suppressie van de cortisolconcentratie in het bloed niet
op. Een concentratie hoger dan 40 nmol/l bij deze staalname is bijgevolg indicatief voor de
aanwezigheid van hyperadrenocorticisme (Scott-Moncrieff, 2008; Gilor en Graves, 2011; Kooistra en
Galac, 2012).
1.3.2.3 ACTH-stimulatietest
De ACTH-stimulatietest is een snelle en gemakkelijk uit te voeren screenigstest voor de ziekte van
Cushing, waarbij de reservecapaciteit van de bijnierschors wordt nagegaan. Deze test heeft als
bijkomende voordelen minder te worden beïnvloed door stress en niet-adrenale aandoeningen alsook
onderscheid tussen spontaan en iatrogeen HAC mogelijk te maken (Peterson, 2007; Scott-Moncrieff,
2008; Gilor en Graves, 2012; Kooistra en Galac, 2012). De sensitiviteit van de ACTH-stimulatietest
bedraagt voor hypofyseafhankelijk HAC slechts 80-83% en voor bijnierafhankelijk HAC slechts 57-
63%. De specificiteit bedraagt 86-93%. Gebruik van de ACTH-stimulatietest als screeningstest voor
HAC wordt dan ook niet aangeraden (Behrend et al., 2012).
De uitvoering van de ACTH-stimulatietest bestaat uit een eerste bloedname en bepaling van het
cortisolgehalte in het plasma, waarna synthetisch ACTH (Synacthen®) wordt toegediend. Eén uur na
toediening wordt opnieuw een bloedstaal genomen, waarbij het plasma cortisolgehalte opnieuw wordt
bepaald (Gilor en Graves, 2011). Aanwezigheid van bijniertumoren bij bijnierafhankelijk HAC of
bijnierhyperplasie bij hypofyseafhankelijk HAC leidt bij exogene toediening van ACTH tot
hypersecretie van cortisol ter hoogte van de bijnier. Een sterke stijging van het cortisolgehalte in het
tweede bloedstaal is hierbij indicatief voor de ziekte van Cushing (Scott-Moncrieff, 2008; Kooistra en
Galac, 2012).
8
1.3.2.4 Medische beeldvorming
Door middel van medische beeldvormingstechnieken waaronder abdominale echografie, computer
tomografie (CT) en magnetic resonance imaging (MRI) kan een indicatie worden verkregen voor de
aanwezigheid van hyperadrenocorticisme.
Dit enerzijds door evaluatie van de bijnieren, waarbij HAC kan worden vermoed wanneer uni- of
bilaterale adrenomegalie (diameter groter dan 7,5 mm) wordt vastgesteld. Bilaterale adrenomegalie
wijst hierbij op de aanwezigheid van de hypofyseafhankelijke vorm. Unilaterale adrenomegalie in
combinatie met atrofie van de contralaterale bijnier wijst dan weer op de aanwezigheid van de
bijnierafhankelijke vorm. Atrofie van de contralaterale bijnierschors wordt bij atypisch HAC echter niet
waargenomen (Greco, 2007; Ettinger en Feldman, 2010; Kooistra en Galac, 2012).
Anderzijds kan voor opsporen van HAC ook de hypofyse worden geëvalueerd, waarbij CT of MRI
kunnen worden aangewend. Pituitaire macroadenoma kunnen door beide technieken in beeld worden
gebracht. Pituitaire microadenoma daarentegen kunnen door CT enkel worden aangetoond bij
voldoende omvang en gunstige lokalisatie van de neoplasie (Ettinger en Feldman, 2010).
1.3.3 Differentiatietesten
1.3.3.1 Lage dosis dexamethasone suppressietest
Naast als screeningstest te worden gebruikt kan de LDDST ook worden aangewend bij differentiatie
tussen hypofyse- en bijnierafhankelijk HAC. Hierbij dient net als bij de screeningstest een eerste
bloedstaal te worden genomen waarbij het cortisolgehalte wordt bepaald en waarna 0,01 mg/kg
dexamethasone IV wordt toegediend. Bij aanwending van de LDDST als differentiatietest dient vier
uren na deze toediening een bijkomend bloedstaal te worden genomen, waarbij het cortisolgehalte
wordt bepaald. Een plasma cortisolgehalte op dit moment lager dan de helft van de concentratie
gemeten in het eerste staal, in combinatie met een hogere cortisolconcentratie 8 uren na de
dexamethasonetoediening wijst op de aanwezigheid van de hypofyseafhankelijke vorm van HAC. De
onderdrukking van de ACTH-secretie die optrad ten gevolge van de dexamethasonetoediening wordt
hierbij namelijk overtroffen (Ettinger en Feldman, 2010; Gilor en Graves, 2011; Kooistra en Galac,
2012). Ook een cortisolgehalte in zowel het tweede als derde staal lager dan 50% van het gehalte in
het eerste staal is echter diagnostisch voor de hypofyseafhankelijke vorm van HAC. Een stijging van
de cortisolconcentratie in het tweede en derde staal is diagnostisch voor HAC, maar laat geen verdere
differentiatie toe (Ettinger en Feldman, 2010).
1.3.3.2 Urine cortisol/creatinine test + orale hoge dosis dexamethasone suppressietest
Het bepalen van de urinaire c/c ratio kan niet alleen als screeningstest, maar ook als differentiatietest
worden aangewend indien na de tweede staalname drie maal 0,1 mg/kg dexamethasone peroraal
wordt toegediend telkens met een interval van 8 uren. De ochtend van de volgende dag wordt het
9
laatste urinestaal opgevangen, waarna opnieuw de c/c ratio wordt bepaald (Kooistra en Galac, 2012).
Bedraagt deze ratio minder dan de helft van het gemiddelde van de voorgaande ratio’s, dan is dit
indicatief voor de aanwezigheid van een tumor ter hoogte van de pars distalis van de hypofyse. Is
deze ratio hoger dan de helft van het gemiddelde van de ratio’s van de eerste twee stalen, dan is dit
indicatief voor de aanwezigheid van een bijniertumor, een tumor ter hoogte van de pars intermedia
van de hypofyse of een resistent ACTH-producerend adenoma ter hoogte van de pars distalis van de
hypofyse. Onderscheid tussen deze aandoeningen kan worden bekomen door middel van medische
beeldvormingstechnieken zoals abdominale echografie, computer tomografie of magnetic resonance
imaging of door middel van bepaling van het ACTH-gehalte in het plasma (Kooistra en Galac, 2012).
1.3.3.3 Hoge dosis dexamethasone suppressietest
De hoge dosis dexamethasone suppressietest (HDDST) is een mogelijke methode om het
onderscheid tussen beide vormen van HAC te maken, gebaseerd op onderdrukking van de ACTH-
secretie door hypofysetumoren bij toediening van hoge doses dexamethasone. Door de langdurig
hoge concentratie cortisol bij bijnierafhankelijk HAC treedt bij deze vorm dergelijke daling van de
ACTH-secretie zelfs bij hoge doses dexamethasone niet langer op (Ettinger en Feldman, 2010).
Uitvoering van deze test bestaat opnieuw uit het verzamelen van eerste bloedstaal waarin het
cortisolgehalte wordt bepaald. Vervolgens dient 0,1 mg/kg dexamethasone intraveneus te worden
toegediend waarbij 8 uren later een tweede bloedstaal wordt verzameld. Een daling van het
cortisolgehalte in het tweede staal tot een concentratie lager dan 40 nmol/l is indicatief voor de
aanwezigheid van hypofyseafhankelijk hyperadrenocorticisme. Afwezigheid van een dergelijke daling
is bij 15-50% van de hypofysetumoren aanwezig, wat in verband staat met de grootte van de tumor.
Hoe groter de hypofysetumor, hoe minder frequent suppressie van de cortisolconcentratie kan worden
verkregen (Ettinger en Feldman, 2010). Verder onderscheid vereist opnieuw het gebruik van medische
beeldvorming of de bepaling van het ACTH-gehalte in het plasma (Daminet, 2011a).
1.3.3.4 Medische beeldvorming
Naast een indicatie voor de aanwezigheid van hyperadrenocorticisme, kan medische beeldvorming
ook worden aangewend om een onderscheid tussen de hypofyse- en bijnierafhankelijke vorm van de
aandoening te maken. Een eerste mogelijke beeldvormingstechniek hiervoor is abdominale
echografie, waarbij differentiatie tussen beide vormen van HAC is gebaseerd op visualisatie van
bilaterale adrenale hyperplasie of van bijniertumoren (Greco, 2007; Kooistra en Galac, 2012).
Meer accurate technieken voor het in beeld brengen van de bijnieren alsook de hypofyse zijn CT en
MRI, die bovendien toelaten een onderscheid te maken tussen een bijniertumor en nodulaire
hyperplasie ter hoogte van de bijnieren (Kooistra en Galac, 2012).
10
1.3.4 Diagnose atypisch hyperadrenocorticisme
De aanwezigheid van atypisch hyperadrenocorticisme wordt, zoals hoger beschreven, vermoed op
basis van de aanwezigheid van de voor klassiek HAC kenmerkende klinische tekenen en
laboratoriumbevindingen en de afwezigheid van positieve screeningstesten voor deze aandoening
(Cook, 2008; Graves, 2009; Behrend en Kennis, 2010). De diagnose van atypisch HAC dient echter te
worden bevestigd door het aantonen van verhoogde concentraties cortisolprecursoren in het bloed na
ACTH-stimulatie. Cortisolprecursoren die vermoedelijk een rol bij atypisch HAC spelen en bijgevolg bij
voorkeur worden geëvalueerd, werden aangetoond progesteron, 17-hydroxyprogesteron (17-OHP),
oestradiol, androsteendion, testosteron en aldosteron te zijn (Greco, 2007; Oliver, 2007; Behrend en
Kennis, 2010), waarbij 17-OHP als zijnde de belangrijkste wordt beschouwd.
Ristic et al. (2002) toonden aan dat bij honden verdacht voor de aanwezigheid van de atypische ziekte
van Cushing een verhoogde concentratie 17-OHP na ACTH-stimulatie kon worden vastgesteld. Een
andere studie toonde dergelijke stijging echter slechts bij 2 van de 5 honden verdacht van atypisch
HAC aan (Benitah et al., 2005). Verschillende studies konden een dergelijke stijging bovendien ook bij
patiënten met klassiek HAC waarnemen, waarbij in een studie van Behrend et al. (2005) 71% van de
honden met deze aandoening een stijging van de concentratie 17-OHP na ACTH-stimulatie vertoonde
(Ristic et al., 2002; Chapman et al., 2003). Het hormoon 17-hydroxyprogesteron werd daarom
beschouwd als een algemene merker voor adrenale dysfunctie (Ristic et al., 2002).
Bij 31% van honden met een niet-adrenale neoplasie kon echter ook een stijging van de concentratie
17-OHP in het bloed worden aangetroffen (Behrend et al., 2005), waardoor diagnose van de atypische
ziekte van Cushing enkel op basis van de bepaling van het gehalte 17-OHP weinig accuraat bleek te
zijn (Behrend et al., 2005; Oliver, 2007). Om deze reden wordt bij het diagnosticeren van atypisch
HAC bepaling van het gehalte van meerdere van de vermoedelijk betrokken hormonen aangeraden
(Oliver, 2007; Behrend en Kennis, 2010). De sensitiviteit en specificiteit van deze test werden echter
niet gepubliceerd (Behrend et al., 2012).
1.4 THERAPIE
De mogelijkheden met betrekking tot de behandeling van HAC zijn afhankelijk van de vorm van deze
aandoening. Om deze reden is, bij het stellen van de diagnose van de ziekte van Cushing,
differentiatie tussen de verschillende vormen van de aandoening zeer belangrijk.
1.4.1 Chirurgische resectie
Algemeen wordt chirurgische resectie van de oorzakelijke tumor, zowel bij de hypofyse- als
bijnierafhankelijke vorm van HAC, verkozen, omdat hierbij de oorzaak van de aandoening wordt
weggenomen en bijgevolg genezing van de patiënt mogelijk wordt gemaakt (Cook, 2008).
11
In het geval van hypofyseafhankelijke HAC kan hierbij transsfenoïdale hypofysectomie worden
uitgevoerd, hoewel deze techniek veel ervaring vereist en bovendien slechts in een beperkt aantal
klinieken kan worden uitgevoerd (Ramsey en Neiger, 2008). Bij de aanwezigheid van een bijniertumor
als oorzaak voor hyperadrenocorticisme kan, nadat de aanwezigheid van metastasen en de lokale
invasiviteit van de neoplasie werd geëvalueerd, unilaterale adrenalectomie worden uitgevoerd (Greco,
2007; Ramsey en Neiger, 2008). Wanneer tot chirurgische resectie van de neoplasie wordt besloten,
wordt aangeraden de patiënt preoperatief gedurende enkele weken medicamenteus te behandelen,
omwille van reductie van de kans op het optreden van infectie en thromboëmbolie bij de chirurgische
ingreep (Cook, 2008; Kooistra en Galac, 2012).
1.4.2 Radiatietherapie
Radiatietherapie vormt een mogelijke behandeling voor HAC bij patiënten, waarbij een hypofysetumor
als oorzaak voor de aandoening werd vastgesteld. Deze techniek vormt een relatief veilige, effectieve
en curatieve behandeling voor patiënten met hypofyseafhankelijk HAC, maar heeft het nadeel dat de
kostprijs hoog is en het bovendien een tijdrovende behandeling is (Greco, 2007). Overleving van deze
patiënten op lange termijn werd echter nog niet onderzocht en omdat effectieve medicamenteuze
therapie voor honden met hypofyseafhankelijk HAC mogelijk is, wordt gebruik van radiatietherapie
enkel bij aanwezigheid van bijkomende neurologische problemen aangeraden (Ramsey en Neiger,
2008).
1.4.3 Medicamenteuze therapie
Medicamenteuze therapie bij HAC heeft tot doel de secretie van cortisol ter hoogte van de bijnieren te
verminderen, wat bijgevolg, in tegenstelling tot chirurgische resectie van de tumor of radiatietherapie,
geen genezing van de patiënt met zich meebrengt. Medicamenteuze behandeling van patiënten met
HAC vormt enkel een palliatieve oplossing (Braddock, 2003; Cook, 2008).
Medicamenteuze therapie bij atypisch HAC gebeurt met behulp van producten aangewend bij de
behandeling van klassiek HAC. Deze werden aangetoond effectief te zijn, hoewel niet steeds
voorspelbare resultaten konden worden verkregen. Bij behandelde patiënten waarbij de klinische
tekenen van de aandoening verdwenen werd echter een verdere toename van de concentratie
geslachtshormonen waargenomen, waardoor de effectiviteit van de producten wordt bediscussieerd
(Behrend en Kennis, 2010). Een mogelijke verklaring hiervoor is echter een effect van trilostane op
verschillende stappen in de steroïdogenese of de aanwezigheid van kruisreactie tussen 17-OHP en
andere precursoren zoals pregnenolone (Scott-Moncrieff, 2008).
12
1.4.3.1 Trilostane (Vetoryl®)
Trilostane is een steroïdanaloog dat werd geregistreerd voor de behandeling van hypofyse- en
bijnierafhankelijk HAC bij de hond en ter hoogte van de bijnier als competitieve inhibitor van het enzym
3β-hydroxysteroid dehydrogenase optreedt. Op die manier wordt de omzetting van pregnenolone tot
progesteron geïnhibeerd (Braddock, 2003; Greco, 2007; Oliver, 2007; Cook, 2008; Graves, 2009).
Naast hoger beschreven enzym inhibeert trilostane ook het enzym 11β-hydroxylase wat een
accumulatie van het intermediaire hormoon 11-deoxycortisol tot gevolg heeft (Oliver, 2007). Inhibitie
van beide hormonen leidt daarnaast ook tot accumulatie van ook androsteendion, 17-
hydroxyprogesteron, progesteron en oestradiol (Oliver, 2007).
Trilostane dient peroraal te worden toegediend, samen met voedsel gezien dit de absorptie van het
product bevordert. Reeds 1,5 tot 2 uur na toediening worden maximale serumconcentraties
waargenomen. Trilostane is een kortwerkend product dat bijgevolg één tot twee maal per dag dient te
worden toegediend, waarbij de startdosis 2-5 mg/kg bedraagt. Eén week na start van de therapie kan
de eerste klinische verbetering van de patiënt worden verwacht en één maand na de start van de
therapie wordt bij meer dan 85% van de behandelde dieren verbetering van zowel de klinische
toestand als van de biochemische parameters vastgesteld (Cook, 2008, Ramsey en Neiger, 2008;
Ettinger en Feldman, 2010). Verdwijnen van de huidproblemen treedt in de meeste gevallen echter
pas 4 maanden na de start van trilostanetherapie op (Ramsey en Neiger, 2008). Opvolging van de
patiënt en aanpassing van de dosis dient te gebeuren op basis van lichamelijk onderzoek en het
uitvoeren van een ACTH-stimulatietest 2 weken na elke aanpassing van de dosis en later om de 3 tot
6 maanden. De ACTH-stimulatietest dient hierbij 4 uren na trilostanetoediening te worden uitgevoerd,
waarbij de post-ACTH cortisolconcentratie zich tussen 40 en 150 nmol/l dient de bevinden
(Consensus statement on trilostane, Amsterdam, April 19th, 2006). Bij een gehalte hoger dan 150
nmol/l dient een verhoging van de dosis te worden uitgevoerd. Bij een gehalte lager dan 20 nmol/l
dient de therapie gedurende 5-7 dagen te worden gestopt waarna de toediening bij een lagere dosis
(25-50% lager) trilostane wordt hervat. Blijven de cortisolgehaltes te laag ondanks de aangepaste
dosis, dan moet de therapie worden stopgezet tot opnieuw klinische tekenen van HAC bij deze
honden optreden. Een cortisolgehalte binnen de referentiewaardes is echter niet steeds indicatief voor
een goede controle van de hyperadrenocorticisme, daar bij een normaal post-ACTH cortisolgehalte
klinische tekenen van hyperadrenocorticisme nog steeds aanwezig kunnen zijn. In dit geval dient
trilostane niet eenmaal maar tweemaal daags te worden toegediend (Cook, 2008; Ramsey en Neiger,
2008; Graves, 2009; Ettinger en Feldman, 2010).
Trilostane wordt, in vergelijking met mitotane, beschreven minder neveneffecten te veroorzaken,
hoewel enkele gevallen van plotse sterfte enkele dagen na opstarten van de therapie werden
beschreven. De effecten van de hoge concentraties intermediaire hormonen, veroorzaakt door dit
product, op lange termijn zijn echter nog onduidelijk (Greco, 2007; Oliver, 2007; Cook, 2008; Graves,
2009). Lethargie, partiële anorexie en milde elektrolytabnormaliteiten kunnen bij bepaalde patiënten
13
worden waargenomen, meest frequent 2-4 dagen na de start van de therapie. In de meeste gevallen
zijn deze neveneffecten echter tijdelijk en verdwijnen bij reductie van de dosis (Ramsey en Neiger,
2008). In bepaalde gevallen kunnen echter meer ernstige neveneffecten worden waargenomen zoals
braken, diarree en uitgesproken lethargie indicatief voor de aanwezigheid van hypoadrenocorticisme
ten gevolge van acute adrenale necrose. De oorzaak hiervoor is ongekend, maar snelle interventie is
noodzakelijk voor het overleven van de patiënt. Bij optreden van braken, diarree en lethargie dient
omwille hiervan de therapie onmiddellijk te worden stopgezet en het dier gedurende 1-2 dagen met
prednisolone te worden behandeld (Ramsey en Neiger, 2008). Tijdelijk hypoadrenocorticisme treedt
bij tot 25% van de behandelde dieren op, waardoor regelmatige opvolging van de patiënten door
middel van een ACTH-stimulatietest noodzakelijk is. Permanent hypoadrenocorticisme ten gevolge
van trilostanetherapie wordt echter slechts in 1-2% van de gevallen waargenomen (Ettinger en
Feldman, 2010).
1.4.3.2 Mitotane (Lysodren®)
Mitotane is een cytotoxisch product dat ter hoogte van de bijniercortex tot de actieve metaboliet wordt
omgezet (Braddock, 2003), op die manier necrose van de zona fasciculata en zona reticularis van de
bijnier veroorzakend (Ramsey en Neiger, 2008). Omwille van de cytotoxiciteit is het belangrijk bij
toediening van mitotane handschoenen te dragen en fragmenteren van de tabletten te vermijden
(Ramsey en Neiger, 2008).
Ter opvolging van de patiënt dienen initieel maandelijks en later elke 3 maanden een ACTH-
stimulatietest te worden uitgevoerd. Bij een te hoog post-ACTH cortisolgehalte dient opnieuw een
korte inductieperiode te worden ingevoerd (Ramsey en Neiger, 2008).
Neveneffecten treden voornamelijk tijdens de onderhoudsbehandeling op en omvatten het optreden
van gastro-intestinale stoornissen, neurologische stoornissen of relatief hypoadrenocorticisme
(Braddock, 2003). Hypoadrenocorticisme dient te worden vermoed wanneer depressie, braken en
diarree bij behandelde patiënten optreedt en dient te worden behandeld met infuustherapie en
glucocorticoïden. Complicaties van hypoadrenocorticisme omvatten pancreatitis en hemorrhagische
gastro-enteritis. Naast het frequent voorkomen van neveneffecten bij deze therapie ontwikkelen
bepaalde dieren bovendien intolerantie tegenover mitotane (Ramsey en Neiger, 2008).
1.4.3.3 Ketoconazole (Nizoral®)
Ketoconazole inhibeert verschillende enzymsystemen die een rol spelen bij de steroïdogenese, alsook
de ACTH-secretie ter hoogte van de hypofyse, waardoor deze stof kan worden aangewend bij de
behandeling van HAC bij de hond (Cook, 2008; Graves, 2009). Verschillende studies toonden echter
een lage efficaciteit van dit product aan, waarbij 20-25% van de patiënten geen klinische verbetering
vertoonde (Braddock, 2003; Cook, 2008). Bovendien treden vaak neveneffecten op zoals ernstige
anorexie, gastro-intestinale stoornissen en wijzigingen van vachtkleur. Om deze redenen wordt het
14
gebruik van ketoconazole bij medicamenteuze behandeling van HAC als eerste keuze niet
aangeraden (Greco, 2007; Cook, 2008).
1.4.3.4 L-deprenyl (Selegiline®)
L-deprenyl is een irreversibele inhibitor van het enzym monoamino-oxidase B en heeft een centrale
dopamine-agonistische werking. Op deze manier zou L-deprenyl de dopaminesecretie en bijgevolg de
ACTH-secretie ter hoogte van de hypofyse verminderen. De stof werd aangetoond effectief te zijn bij
medicamenteuze behandeling van hypofyseafhankelijk HAC bij de hond, waarbij klinische verbetering
bij meer dan 80% van de behandelde dieren werd waargenomen. De resultaten van behandeling met
L-deprenyl waren echter niet consistent. Gebruik van L-deprenyl wordt voor deze indicatie bijgevolg
niet aangeraden (Braddock, 2003; Greco, 2007; Cook, 2008; Ettinger en Feldman, 2010).
1.4.3.5 Aromatase enzym inhibitoren
Aromatase enzyme inhibitoren zoals melatonine, anastrozole en exemestane veroorzaken inhibitie
van het aromatase-enzym, dat in gonadaal weefsel, adrenaal weefsel, vetweefsel en de huid
aanwezig is. Op die manier wordt de omzetting van androsteendion tot testosteron of oestron
verhinderd wat een daling van de concentratie oestradiol met zich meebrengt. Dit leidt tot het
therapeutisch effect van deze producten. Gebruik van aromatase-enzym inhibitoren in de
diergeneeskunde is, omwille van de kostprijs, beperkt (Oliver, 2007).
Melatonine inhibeert echter niet enkel het aromatase, maar ook het 21-hydroxylase, wat niet alleen
een daling van de oestradiol-, maar ook van de cortisolconcentratie in het bloed tot gevolg zou hebben
(Oliver, 2007).
1.4.3.6 Etomidaat
Etomidaat is een imidazolederivaat dat sterke inhibitie van adrenale enzymes veroorzaakt en effectief
blijkt te zijn bij de behandeling van bijnieraandoeningen bij de mens. Het product dient echter frequent
parenteraal te worden toegediend waardoor gebruik ervan in de diergeneeskunde beperkt is
(Braddock, 2003).
1.4.3.7 Aminoglutethimide
Aminoglutethimide is een partiële inhibitor van de steroïdogenese, waardoor initieel een daling van de
productie van bijnierschorshormonen wordt veroorzaakt. Omwille van het slechts partiële effect van de
stof op de adrenale steroïdogenese treedt, ten gevolge van de overmatige ACTH-secretie, na enkele
dagen echter opnieuw een stijging van het plasmacortisolgehalte op. Slechts enkele studies zijn
beschreven waarbij het gebruik van aminoglutethimide bij hyperadrenocorticisme bij de hond wordt
15
onderzocht, maar de stof lijkt een daling van het cortisolgehalte te kunnen veroorzaken zonder het
optreden van neveneffecten (Braddock, 2003).
1.4.3.8 Methylprednisolone of prednisone
Recent werd een nieuwe mogelijke medicamenteuze therapie voor het atypisch HAC-syndroom
beschreven, waarbij perorale behandeling van vijf honden met methylprednisolone (1mg/10kg) of
prednisone (1,25mg/10kg) één maal daags, resulteerde in een daling van het gehalte van de
cortisolprecursoren bij 91% van de onderzochte honden. Bij 64% van deze dieren trad bovendien een
daling van het gehalte tot binnen de referentiewaarden op (Levin, 2012).
1.5 PROGNOSE
De prognose van hyperadrenocorticisme bij de hond is sterk afhankelijk van de vorm van de
aandoening, de maligniteit van de oorzakelijke tumor, de ingestelde therapie en het optreden van
complicaties.
De prognose is gunstiger bij aanwezigheid van een adenoma dan bij aanwezigheid van een
adenocarcinoma, zeker wanneer door middel van verder onderzoek de aanwezigheid van metastasen
in de lever of longen werd aangetoond. Echter niet enkel de aanwezigheid van metastasen, maar ook
de invasiviteit en de grootte van de tumor beïnvloeden de prognose voor HAC (Cook, 2008; Ettinger
en Feldman, 2010).
Enkel chirurgische resectie van de neoplasie en radiatietherapie kunnen volledige genezing van de
patiënt bekomen. Medicamenteuze therapie daarentegen is louter palliatief, waarbij bij behandeling
met trilostane een gemiddelde overlevingstijd van 662-930 dagen kan worden verwacht (Cook, 2008).
Naast de maligniteit van de aandoening en de ingestelde therapie wordt de prognose van
hyperadrenocorticisme bij de hond ook beïnvloed door het al dan niet optreden van complicaties van
de aandoening.
Hyperadrenocorticisme kan aanleiding geven tot hypercoagulabiliteit wat vervolgens pulmonair
thromboëmbolisme kan veroorzaken (Ramsey en Neiger, 2008; Ettinger en Feldman, 2010). Recent
onderzoek kon echter geen significante verhoging van de coagulabiliteit bij dieren met HAC aantonen
in vergelijking met gezonde dieren (Klose et al., 2011).
Hyperadrenocorticisme komt regelmatig in combinatie met het ‘sudden acquired retinal degeneration
syndrome’ (SARDS) voor, die zich uit als het acuut optreden van bilaterale en irreversibele blindheid.
Bij 92% van de patiënten met SARDS kon een verhoogd cortisol- en/of geslachtshormoonconcentratie
na ACTH-stimulatie worden aangetoond, indicatief voor de aanwezigheid van HAC (Carter et al.,
2009). Bij 84,6% van de dieren met SARDS kon bovendien een verhoogde concentratie
16
geslachtshormonen na ACTH-stimulatie worden vastgesteld (Carter et al., 2009), wat een rol van het
atypisch HAC-syndroom bij het optreden van SARDS doet vermoeden. Een duidelijk verband tussen
beide aandoeningen en de oorzaak voor het optreden van SARDS in combinatie met HAC kon echter
nog niet worden aangetoond (Carter et al., 2009; Ettinger en Feldman, 2010), maar kan mogelijks
verklaard worden door de aanwezigheid van hypertensie. Hypertensie kon bij 86% van de honden met
HAC worden waargenomen en kan naast een rol bij het ontstaan van SARDS ook leiden tot
significante proteïnurie en glomerulaire schade. Deze beïnvloeden de prognose voor HAC dan ook
negatief (Ettinger en Feldman, 2010).
Omwille van de immunosuppressieve werking van glucocorticoïden treden bij dieren met HAC
frequent (40-50%) urineweginfecties op. Deze zijn vaak asymptomatisch, maar kunnen opklimmen
naar de nieren met pyelonefritis tot gevolg. Pyelonefritis wordt klinisch gekenmerkt door Pu/Pd,
dysurie en hematurie hoewel deze symptomen vaak gemaskeerd worden door de cortisolovermaat
(Ettinger en Feldman, 2010).
Bij 92% van de patiënten met HAC kunnen verhoogde concentraties van het parathyroïdhormoon
worden aangetroffen wat een verhoogde calciumconcentratie in het bloed tot gevolg heeft.
Hypercalcemie kan hierbij niet vaak worden aangetoond, maar verhoogde calciumexcretie ter hoogte
van de nier verhoogt de kans op calciumoxalaaturolithiasis, wat de prognose voor HAC opnieuw
negatief beïnvloedt (Ettinger en Feldman, 2010).
Een andere complicatie van hyperadrenocorticisme is diabetes mellitus, die bij 10% van de dieren met
HAC wordt waargenomen en wordt veroorzaakt door insulineresistentie als gevolg van de
cortisolovermaat. Door de gelijkaardige klinische tekenen van beide aandoeningen wordt HAC bij
patiënten met diabetes mellitus niet steeds onderkend. Naast een moeilijker diagnose leidt
aanwezigheid van diabetes mellitus ook tot een moeilijker controle van HAC. Diabetes mellitus kan
bovendien tot bijkomende complicaties zoals cataract leiden, wat de prognose van HAC opnieuw
negatief beïnvloedt (Carter et al., 2009; Ettinger en Feldman, 2010, Daminet, 2011d).
Behandeling van hyperadrenocorticisme kan tenslotte gepaard gaan met het tot uiting komen van
aandoeningen, waarvan de symptomen ten gevolge van de cortisolovermaat werden onderdrukt.
Deze aandoeningen omvatten onder andere artritis en atopische dermatitis en kunnen de prognose op
hun beurt negatief beïnvloeden (Ramsey en Neiger, 2008).
17
CASUSBESPREKING
1 SIGNALEMENT
De patiënt betreft Molly, een 10 jaar oude, vrouwelijk gecastreerde Maltezer.
2 ANAMNESE EN LICHAMELIJK ONDERZOEK
Gedurende één maand vóór aanbieden op de faculteit werd bij deze patiënt de aanwezigheid van
polyurie en polydipsie en gestegen leverwaarden (Bijlage I) vastgesteld. De drankopname van de
hond werd niet nauwkeurig gemeten, maar was volgens de eigenaar duidelijk toegenomen. Twee
weken vóór aanbieden was bovendien een periode aanwezig waarbij de hond lethargisch was en
partiële anorexie vertoonde. Dit werd effectief behandeld met infuustherapie en anti-emetica. Op het
moment van aanbieden op de faculteit werd de hond behandeld met een leverondersteunende
therapie, bestaande uit S-adenosylmethionine (Zentonil®), ursodeoxycholinezuur (Ursochol®) en een
leverdieet. De hond werd recent ontwormd en gevaccineerd.
3 PROBLEEMLIJST
Polyurie/polydipsie, zeer mild gestegen ALT, gestegen galzuren (Bijlage I), episode van lethargie en
partiële anorexie.
4 DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Polyurie/polydipsie
• hyperadrenocorticisme
• leverinsufficiëntie
• chronische nierinsufficiëntie (CNI)
• diabetes mellitus
• primaire polydipsie
• hypercalcemie
• centrale diabetes insipidus
• nefrogene diabetes insipidus
• hyperthyroïdie
• hypoadrenocorticisme
• pyometra
• iatrogeen
� glucocorticoïden
� anticonvulsiva
� diuretica
18
Mild gestegen ALT
• primair
� infectieuze hepatitis
� intoxicatie
� chronische hepatitis
� portosystemische vasculaire anomalie
� Cu-accumulatie
� cirrhose
� eosinofiele hepatitis
� niet-specifieke reactieve hepatitis
• secundair
� corticosteroïdgeïnduceerde hepatopathie
� fenobarbital
� hyperadrenocorticisme
� diabetes mellitus
� hypoxie
� nodulaire hyperplasie
� spiertrauma
� hepatische metastasen
� pancreatitis
� inflammatoire darmaandoeningen
(Ettinger en Feldman, 2010)
5 BESPREKING DIFFERENTIAALDIAGNOSE
5.1 POLYURIE/POLYDIPSIE
De aanwezigheid van Pu/Pd kon bij het initiële aanbieden van de patiënt op de faculteit niet met
zekerheid worden aangetoond, omdat geen objectieve meting van de drankopname van het dier werd
uitgevoerd. De eigenaar had echter een sterke toename van de drankopname bij het dier vastgesteld,
waardoor de aanwezigheid van Pu/Pd sterk kon worden vermoed.
Hyperadrenocorticisme is een frequent voorkomende endocriene aandoening bij oudere honden en
wordt voornamelijk gekenmerkt door de aanwezigheid van Pu/Pd, polyfagie, abdominale distentie en
huidafwijkingen. Bij bloedonderzoek kan bij 80-90% van de patiënten een stijging van leverenzymes,
meest frequent AF, worden waargenomen en ook hepatomegalie kan vaak worden aangetroffen. De
patiënt in deze casus was een oudere hond, waarbij Pu/Pd en bij bloedonderzoek gestegen
leverwaarden werden waargenomen. Polyfagie, abdominale distentie en huidafwijkingen konden bij
deze hond niet worden waargenomen. Ook de waargenomen lethargie en partiële anorexie passen
19
niet bij een beeld van HAC, maar op dit moment kan deze aandoening bij deze patiënt nog niet
worden uitgesloten (Ettinger en Feldman, 2010; Daminet, 2011a).
Leverinsufficiëntie wordt klinisch voornamelijk gekenmerkt door de aanwezigheid van Pu/Pd, icterus,
lethargie, braken en anorexie. Bij bloedonderzoek kunnen bij deze aandoening gestegen
leverwaarden alsook afwijkende leverfunctietesten worden waargenomen (Daminet, 2011b). De hond
in deze casus vertoonde klinisch enkel Pu/Pd, anorexie en lethargie. Braken en icterus waren niet
aanwezig. Bloedonderzoek bij deze patiënt (Bijlage I) toonde de aanwezigheid van gestegen
leverwaarden alsook gestegen pre- en postprandiale galzuren aan, waardoor leverinsufficiëntie een
mogelijke verklaring voor de problemen bij deze patiënt vormt.
Chronische nierinsufficiëntie is een frequent voorkomende aandoening bij oudere honden, die klinisch
voornamelijk wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van Pu/Pd, anorexie, gewichtsverlies en
braken. Bij bloedonderzoek is hierbij azotemie aanwezig en vaak ook een milde niet-regeneratieve
anemie. Omwille van de leeftijd en de aanwezigheid van Pu/Pd is CNI mogelijk in deze casus, maar is
minder waarschijnlijk (Daminet, 2011c).
Diabetes mellitus wordt klinisch gekenmerkt door de aanwezigheid Pu/Pd, polyfagie en
gewichtsverlies. Een bij de hond frequent voorkomende complicatie van deze aandoening is
bovendien cataract, waarbij bilaterale vertroebeling van de lens kan worden waargenomen.
Bloedonderzoek bij diabetes mellitus wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van hyperglycemie
(Daminet, 2011d). De patiënt in deze casus vertoonde echter geen polyfagie noch gewichtsverlies,
waardoor diabetes mellitus bij deze hond minder waarschijnlijk is.
Primaire polydipsie kan bij dieren in stressvolle situaties worden waargenomen. Uit de anamnese bij
de hond in deze casus blijken echter geen recente veranderingen in de omgeving van het dier te zijn
opgetreden, waardoor deze aandoening als oorzaak voor de waargenomen Pu/Pd minder
waarschijnlijk is (Daminet, 2011e).
Hypercalcemie kan worden veroorzaakt door hoger beschreven aandoeningen, waarbij
pseudohyperparathyroïdisme bij deze patiënt de meest waarschijnlijke is.
Diabetes insipidus is een zeldzame aandoening die voornamelijk bij jonge honden tot uiting komt. De
aandoening kan zowel centraal als renaal worden veroorzaakt en wordt klinisch gekenmerkt door een
erg uitgesproken Pu/Pd zonder de aanwezigheid van verdere klinische tekenen, noch afwijkingen in
het bloedonderzoek. Het soortelijk gewicht van de urine is bij diabetes insipidus meestal lager dan
1.010 en bijgevolg hypostenurisch. Omwille van de leeftijd en de relatief milde Pu/Pd bij deze patiënt
is diabetes insipidus een onwaarschijnlijke oorzaak voor de waargenomen Pu/Pd in deze casus
(Ettinger en Feldman, 2010; Daminet, 2011e).
20
Hyperthyroïdie is een endocriene aandoening, die voornamelijk bij oudere honden wordt
waargenomen ten gevolge van een thyroïdneoplasie. In 95% van de gevallen betreft het echter een
niet-functionele tumor en kan geen hyperthyroïdie worden aangetoond. Slechts in 5% van de gevallen
is een verhoogde concentratie thyroxine in het bloed aanwezig en kunnen de karakteristieke klinische
tekenen zoals Pu/Pd, polyfagie, gewichtsverlies, hyperactiviteit en braken worden waargenomen.
Omwille van het zeldzame voorkomen van functionele hyperthyroïdie bij de hond en de afwezigheid
van een cervicale massa, polyfagie, gewichtsverlies, hyperactiviteit en braken is deze aandoening
weinig waarschijnlijk de oorzaak voor de waargenomen Pu/Pd in deze casus. Definitieve diagnose bij
functionele hyperthyroïdie vereist thyroxinebepaling in het bloed (Daminet, 2011f).
Hypoadrenocorticisme is een endocriene aandoening die voornamelijk bij jongvolwassen honden tot
uiting komt en meer frequent bij de teef wordt waargenomen. De klinische tekenen omvatten
voornamelijk depressie, collaps, anorexie, braken en diarree. Slechts in enkele gevallen wordt Pu/Pd
waargenomen. Bloedonderzoek bij hypoadrenocorticisme toont voornamelijk elektrolytafwijkingen aan
(hyponatriëmie en hyperkaliëmie). Omwille van het signalement en de afwezigheid van de
kenmerkende klinische tekenen is hypoadrenocorticisme een weinig waarschijnlijke oorzaak voor de
Pu/Pd bij de patiënt in deze casus (Daminet, 2011g).
Pyometra is een aandoening die bij de oudere, intacte teef voorkomt en die secundair
glomerulonefritis kan veroorzaken. Dit is de oorzaak voor de waargenomen Pu/Pd bij pyometra.
Omwille van het feit dat de hond in deze casus ovariëctomie had ondergaan, geen uitvloei vertoonde
noch anorexie en koorts, was pyometra een zeer onwaarschijnlijke oorzaak voor de waargenomen
Pu/Pd (Daminet, 2011e). Stomppyometra kan in dit geval echter nog niet worden uitgesloten.
Definitieve uitsluiting van deze aandoening vereist abdominale echografie.
5.2 GESTEGEN LEVERENZYMES
Bij de hond worden gestegen leverwaarden pas als zijnde significant beschouwd wanneer deze
minmaal twee maal de maximale referentiewaarde bedragen. Alanine aminotransferase en asparagine
aminotranferase (AST) zijn hierbij lekkage-enzymes die in de circulatie worden vrijgesteld bij lyse van
hepatocyten. Alanine aminotransferase is hierbij meer specifiek voor leverschade dan AST, omwille
van het feit dat deze laatste ook in spierweefsel kan worden teruggevonden. De halfwaardetijd voor
ALT en AST bedraagt respectievelijk 2,5 dagen en 5-12 uren. Gamma glutamyl aminotransferase
(γGT) en alkalisch fosfatase worden bij intra- of extrahepatische cholestase gesynthetiseerd. De
halfwaardetijd van AF bedraagt 3 dagen (Ettinger en Feldman, 2010; Daminet, 2011c). Bij het
bloedonderzoek van deze patiënt uitgevoerd bij de doorverwijzende dierenarts kon enkel een amper
significant gestegen ALT-waarde worden aangetoond. Dit zou bijgevolg eventueel op de
aanwezigheid van milde leverschade kunnen wijzen. De gestegen galzuren bij deze hond zouden
indicatief kunnen zijn voor een leverfunctiestoornis. Omwille van de afwezigheid van kenmerkende
klinische tekenen kan de juistheid van deze resultaten echter in vraag worden gesteld.
21
Infectieuze hepatitis vormt een mogelijke verklaring voor de gestegen leverenzymes bij deze patiënt.
Omwille van de correcte vaccinatiestatus van de hond zijn CAV1-infectie en leptospirose minder
waarschijnlijk, hoewel deze laatste nog niet met zekerheid kan worden uitgesloten. Het vaccin
tegenover leptospirose bevat namelijk slechts 2 serovars van deze bacterie, waardoor infectie
ondanks vaccinatie nog steeds mogelijk is. Toxoplasma gondii en Helicobacter canis zijn ook
mogelijke oorzaken voor infectieuze hepatitis bij de patiënt in deze casus (Ettinger en Feldman, 2010).
Door de goede klinische toestand van de hond en de afwezigheid van koorts is septicemie
onwaarschijnlijk.
Intoxicatie als oorzaak voor hepatopathie bij deze patiënt is onwaarschijnlijk omwille van de
afwezigheid van toediening van de beschreven producten in de voorgeschiedenis van het dier.
Chronische hepatitis is een aandoening die voornamelijk bij oudere honden wordt waargenomen en
door vele verschillende factoren kan worden veroorzaakt (Ettinger en Feldman, 2010). Chronische
hepatitis vormt bijgevolg een mogelijke oorzaak voor de gestegen ALT-waarde in deze casus.
Portosystemische vasculaire anomalie is een bij de Maltezer frequent voorkomende congenitale
aandoening, die klinisch wordt gekenmerkt door centraal zenuwstelselstoornissen, braken, diarree en
groeiachterstand. In de meeste gevallen komen deze al op jonge leeftijd tot uiting, hoewel dit in
sommige gevallen pas op latere leeftijd gebeurt. Omwille van de afwezigheid van de kenmerkende
klinische tekenen is portosystemische vasculaire anomalie bij deze patiënt echter weinig waarschijnlijk
(Ettinger en Feldman, 2010).
Koperaccumulatie wordt voornamelijk bij bepaalde rassen zoals de Bedlington Terriër, West Highland
White Terriër, Skye Terriër, Dalmatiër en Labrador Retriever waargenomen omwille van genetische of
familiale oorzaken (Ettinger en Feldman, 2010). Omwille van het signalement is koperaccumulatie bij
deze patiënt weinig waarschijnlijk.
Eosinofiele hepatitis en niet-specifieke reactieve hepatitis zijn ook mogelijke oorzaken voor de
gestegen leverenzymes bij deze patiënt. Verder onderzoek is hierbij echter vereist.
Secundaire hepatopathie als oorzaak voor de gestegen ALT-waarde is ook mogelijk bij de patiënt in
deze casus, waarbij hyperadrenocorticisme, diabetes mellitus, nodulaire hyperplasie en hepatische
metastasen de meest waarschijnlijke zijn.
Hyperadrenocorticisme is een mogelijke oorzaak voor de gestegen leverenzymes bij deze patiënt
omdat deze aandoening bij oudere honden voorkomt en gepaard gaat met klinische tekenen, zoals
Pu/Pd, die ook bij deze hond aanwezig waren. Verder onderzoek door middel van abdominale
echografie en andere screeningstesten is hier vereist.
Diabetes mellitus is mogelijk bij deze patiënt, maar is minder waarschijnlijk. Diabetes mellitus gaat
meestal enkel met een stijging van alkalisch fosfatase gepaard (Ettinger en Feldman, 2010), wat in
deze casus niet het geval was.
Nodulaire hyperplasie is een aandoening die meest frequent bij oudere dieren wordt aangetroffen en
bijgevolg een mogelijke verklaring voor de gestegen leverenzymes bij de patiënt in deze casus kan
vormen. Verder onderzoek door middel van abdominale echografie en/of leverbiopsie is hier vereist.
22
Omwille van het signalement en de klinische tekenen vormen ook hepatische metastasen een
mogelijke verklaring voor de gestegen ALT-waarde in deze casus. De patiënt betreft namelijk een
oudere hond, waarbij bovendien Pu/Pd werd vastgesteld wat op aanwezigheid van een
paraneoplastisch syndroom kan wijzen. Een primaire tumor kon bij het initiële lichamelijk onderzoek
niet worden gevonden, maar verder onderzoek door middel van abdominale echografie en eventuele
bijkomende beeldvormingstechnieken is hiervoor noodzakelijk.
Hypoxie als oorzaak voor de gestegen leverenzymes is bij deze patiënt weinig waarschijnlijk. Er waren
namelijk geen klinische tekenen aanwezig indicatief voor de beschreven, hypoxie veroorzakende,
aandoeningen. De patiënt werd aangeboden in goede klinische toestand en vertoonde geen dyspnee,
bloeding of neurologische symptomen.
Ook pancreatitis en inflammatoire darmaandoeningen (IBD) zijn weinig waarschijnlijk bij deze hond,
omdat kenmerkende klinische tekenen voor deze aandoeningen zoals braken, anorexie en diarree in
deze casus niet aanwezig waren. Ook Pu/Pd wordt bij pancreatitis en IBD niet waargenomen.
6 DIAGNOSTISCH PLAN
Voor verdere diagnostiek werd bij deze patiënt een volledig bloedonderzoek, een urineonderzoek en
echografie van het abdomen uitgevoerd.
Hematologie werd bij deze patiënt uitgevoerd om de aanwezigheid van leukocytose na te gaan wat
indicatief is voor de aanwezigheid van een infectie. Bij aanwezigheid van leukocytose worden
infectieuze oorzaken voor de gestegen leverenzymes meer waarschijnlijk en kunnen verdere
diagnostische technieken worden aangewend ter identificatie van het infectieuze agens. Bepaling van
het hematocriet laat toe de aanwezigheid van anemie zoals vaak het geval bij chronische
nierinsufficiëntie of als onderdeel van het paraneoplastisch syndroom vast te stellen. De aanwezigheid
van erythrocytose kan dan weer frequent bij hyperadrenocorticisme worden waargenomen.
Biochemisch onderzoek van het bloed werd bij deze patiënt uitgevoerd om de actuele concentratie
van de leverenzymes te bepalen en bijgevolg de progressie van de aandoening in te schatten. Ook
het ureum- en creatininegehalte kunnen hierbij worden geëvalueerd. Stijging van deze concentraties
wijst op azotemie wat kan worden veroorzaakt door prerenale, renale of postrenale oorzaken.
Differentiatie dient hierbij aan de hand van bepaling van het urinaire soortelijk gewicht te gebeuren.
Het glucosegehalte wordt bepaald ter evaluatie van de aanwezigheid van diabetes mellitus.
Biochemisch onderzoek van het bloed laat toe hypoproteïnemie en hypoalbuminemie vast te stellen,
wat onder andere indicatief kan zijn voor de aanwezigheid van een gestoorde leverfunctie bij deze
patiënt.
Ter uitsluiting van leptospirose en toxoplasmose als onderliggende infectieuze oorzaak voor de
gestegen leverenzymes bij deze hond werd tenslotte serologisch onderzoek voor deze bacteriën
aangevraagd.
Ter evaluatie van de aanwezigheid van diabetes mellitus of chronische nierinsufficiëntie als oorzaak
voor de Pu/Pd bij deze hond werd bovendien een urineonderzoek uitgevoerd. Het soortelijk gewicht
23
laat in geval van azotemie toe een onderscheid te maken tussen prerenale, renale en postrenale
oorzaken, wat van belang is bij de diagnose van CNI. De aanwezigheid van glucose is, in combinatie
met hyperglycemie, dan weer indicatief voor diabetes mellitus. De aanwezigheid van proteïnurie en
kristallurie kan hierbij ook worden geëvalueerd, wat op een urineweginfectie of urolithiasis kan wijzen
en een invloed kan hebben op de prognose van hyperadrenocorticisme.
Bij de patiënt in deze casus werd tenslotte een echografie van het abdomen uitgevoerd. Dit onderzoek
laat, in het kader van de gestegen leverenzymes, evaluatie van de lever toe. Abdominale echografie
laat bovendien evaluatie van de bijnieren toe. De afmetingen van de bijnieren kunnen worden gebruikt
als screeningstest voor hyperadrenocorticisme, waarbij afmetingen groter dan de maximale
referentiewaarde indicatief is voor de aanwezigheid van deze aandoening. Aanwezigheid van
abnormaal kleine bijnieren is dan weer indicatief voor de aanwezigheid van hypoadrenocorticisme.
Abdominale echografie laat tenslotte toe neoplastische processen in het abdomen op te sporen.
7 RESULTATEN EN BESPREKING
7.1 BLOEDONDERZOEK
Bloedonderzoek bij deze patiënt toonde een zeer mild gestegen ALT en thrombocytose aan (Bijlage
II). Het serologisch onderzoek voor toxoplasmose en leptospirose was negatief.
7.1.1 Differentiaaldiagnose
Mild gestegen ALT
Deze differentiaaldiagnose werd hoger reeds beschreven. De ALT-waarde is hier echter opnieuw
slechts amper significant gestegen, waardoor de relevantie kan worden bediscussieerd.
Thrombocytose
• hyperadrenocorticisme
• neoplasie
• chronisch bloedverlies
• systemische inflammatie
• splenectomie
• beenmergaandoeningen vb. myelodysplasie
24
7.1.2 Bespreking differentiaaldiagnose
7.1.2.1 Mild gestegen ALT
De differentiaaldiagnose van gestegen leverenzymes werd reeds hoger beschreven. Om
onderliggende infectieuze oorzaken voor de gestegen ALT-waarde uit te sluiten werd bij deze patiënt
ook een cultuur van leverweefsel, verkregen door fijne naald aspiratie, uitgevoerd.
7.1.2.2 Thrombocytose
Op basis van de klinische tekenen, bevindingen bij het lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek is
hyperadrenocorticisme de meest waarschijnlijke oorzaak voor thrombocytose bij deze patiënt. Omwille
van de leeftijd van de hond en de aanwezigheid van Pu/Pd mogelijks als onderdeel van het
paraneoplastisch syndroom kan neoplasie echter nog niet worden uitgesloten.
Omwille van de afwezigheid van anemie en hypoproteïnemie is chronisch bloedverlies als oorzaak
voor thrombocytose in deze casus weinig waarschijnlijk. Omwille van de afwezigheid van leukocytose,
anemie en eventueel koorts is ook chronische systemische inflammatie minder waarschijnlijk.
Door de aanwezigheid van erythrocytose vormen beenmergaandoeningen een mogelijke oorzaak
voor de thrombocytose bij de hond in deze casus, maar verder diagnostisch onderzoek door middel
van beenmergbiopsie is hier vereist (Ettinger en Feldman, 2010).
7.2 URINEONDERZOEK
Urineonderzoek bij deze patiënt toonde de aanwezigheid van alkalische urine aan, waarin talrijke
vetdruppels werden waargenomen. Bovendien werden significante proteïnurie, kristallurie en
bilirubinurie vastgesteld (Bijlage III).
7.2.1 Differentiaaldiagnose
Proteïnurie
• extra-urinair
� prerenaal
� hemoglobinurie
� myoglobinurie
� Bence Jones proteïnurie
� postrenaal: aandoeningen van het genitaalstelsel
• urinair
� renaal
� functioneel: epilepsie, koorts, overmatige inspanning, stress
� pathologisch
25
� glomerulaire aandoening (glomerulonefritis, amyloïdose)
� tubulaire aandoening
� interstitiële aandoening
� postrenaal
� urolithiasis
� neoplasie
� urineweginfectie
Bilirubinurie
• hepatopathie
• hemolytische anemie
• geconcentreerde urine
(Ettinger en Feldman, 2010)
7.2.2 Bespreking differentiaaldiagnose
7.2.2.1 Proteïnurie
De eiwit/creatinine ratio bedroeg bij deze patiënt slechts 0,54 waardoor de proteïnurie als zeer mild
dient te worden beschouwd.
Extra-urinaire prerenale oorzaken voor proteïnurie bij de patiënt in deze casus zijn weinig
waarschijnlijk, omwille van het feit dat geen hemoglobinurie, myoglobinurie of Bence Jones eiwitten in
de urine konden worden aangetoond. Ook bij het bloedonderzoek was geen hypoproteïnemie
aanwezig. Doordat de urine door middel van cystocenthese werd verzameld zijn ook postrenale extra-
urinaire oorzaken onwaarschijnlijk.
Renale functionele proteïnurie kan de proteïnurie bij deze patiënt wel verklaren. De aanwezige
proteïnurie was zeer mild en bovendien onderging de hond heel wat stress tijdens de consultatie en
diagnostische onderzoeken. Epilepsie, koorts en overmatige inspanning als oorzaak voor functionele
proteïnurie zijn uitgesloten.
Renale pathologische proteïnurie ten gevolge van een glomerulaire aandoening zoals
glomerulonefritis en amyloïdose is weinig waarschijnlijk bij de hond in deze casus omwille van het feit
dat slechts een zeer milde proteïnurie werd waargenomen en geen hypoproteïnemie aanwezig is. Bij
glomerulaire aandoeningen is in de meeste gevallen een uitgesproken proteïnurie (≥ 2) aanwezig
(Ettinger en Feldman, 2010). Definitieve diagnose vereist echter nierbiopsie. Ook een tubulaire
aandoening als oorzaak voor proteïnurie bij deze patiënt is weinig waarschijnlijk. Er konden namelijk
geen normoglycemische glucosurie noch elektrolytafwijkingen in het bloed worden waargenomen, wat
bij tubulaire aandoeningen meestal wel het geval is (Ettinger en Feldman, 2010).
26
Postrenale urinaire oorzaken voor proteïnurie zijn bij de patiënt in deze casus meest waarschijnlijk.
Urineweginfectie is een mogelijke oorzaak bij deze patiënt, hoewel meestal ook dysurie, pollakisurie,
strangurie en hematurie aanwezig is. Dit hoeft echter niet steeds het geval te zijn. De urine van deze
patiënt was bovendien alkalisch wat indicatief is voor de aanwezigheid van een bacteriële infectie.
Verder onderzoek bestaat hier uit een sedimentonderzoek waarbij de aanwezigheid van leukocyten,
bacteriën en erythrocyten wordt nagegaan. Het sediment toonde bij deze patiënt geen infectie aan,
maar definitieve diagnose vereist urinecultuur. Urinecultuur was bij deze patiënt negatief, waardoor
bacteriële infectie als oorzaak voor de proteïnurie kon worden uitgesloten. Ook bij urolithiasis kunnen
vaak klinische tekenen van lagere urinewegproblemen worden waargenomen, hoewel ook dit niet
steeds het geval is. Verder onderzoek bestaat hier uit sedimentonderzoek waarbij kristallurie wordt
nagegaan, wat bij deze patiënt aanwezig bleek te zijn. Kristallurie is echter niet steeds diagnostisch
voor urolithiasis waardoor verder onderzoek door middel van abdominale echografie met visualisatie
van de urolithen noodzakelijk is. Als laatste vormt ook neoplasie een mogelijke oorzaak voor
proteïnurie bij deze oudere patiënt, hoewel klinische tekenen van lagere urinewegproblemen opnieuw
afwezig waren. Verder onderzoek bestaat hier uit sedimentonderzoek waarbij in bepaalde gevallen
tumorale cellen kunnen worden teruggevonden. Dit was bij deze patiënt niet het geval, maar
definitieve diagnose vereist echografisch onderzoek van het abdomen gevolgd door biopsie via
katheterisatie (Ettinger en Feldman, 2010).
7.2.2.2 Bilirubinurie
Bilirubinurie kan, omwille van de aanwezige Pu/Pd, de gestegen leverenzymes, gestegen galzuren en
afwijkingen bij abdominale echografie, bij deze patiënt meest waarschijnlijk door hepatopathie worden
verklaard. Hemolytische anemie is weinig waarschijnlijk, omdat geen anemie noch een verhoogd
aantal reticulocyten bij het bloedonderzoek konden worden aangetoond. Omwille van de bevindingen
bij het bloedonderzoek en bij abdominale echografie is hepatopathie de meest waarschijnlijke
verklaring voor bilirubinurie bij deze hond.
7.3 ECHOGRAFIE ABDOMEN
Bij echografisch onderzoek van het abdomen werd een vergrote lever met mild afgeronde randen en
een homogeen, normoëchogeen parenchym waargenomen. In de galblaas kon een grote hoeveelheid
gruis worden aangetoond. De milt was goed afgelijnd, maar was klein en vertoonde een heterogeen
parenchym waarin verschillende kleine, hypoëchogene nodules aanwezig waren. Beide bijnieren
hadden een normale vorm, maar waren normaal tot licht vergroot (links 5,6 mm, rechts 6,2 mm). Ter
hoogte van de overige abdominale organen konden geen abnormaliteiten worden vastgesteld.
Hepatomegalie en de grote hoeveelheid gruis in de galblaas kunnen worden veroorzaakt door steroïd
hepatopathie, hepatitis, cholangiohepatitis, rondcelneoplasie of amyloïdose. De aanwezigheid van
abnormaliteiten ter hoogte van de lever komt overeen met de bevindingen bij het bloedonderzoek bij
27
deze patiënt. Om de aanwezigheid van een infectieuze oorzaak voor de afwijkingen ter hoogte van de
lever op te sporen, werd fijne naald aspiratie van de lever uitgevoerd waarbij het staal zowel
cytologisch als bacteriologisch werd onderzocht.
De aanwezigheid van een kleine milt met heterogeen parenchym en hypoëchogene nodules kon
worden verklaard door de aanwezigheid van nodulaire hyperplasie, extramedullaire hematopoiese,
infectie, rondcelneoplasie of metastasen. Nodulaire hyperplasie vormt, omwille van de leeftijd van de
patiënt, een mogelijke verklaring voor de echografische bevindingen ter hoogte van de milt. Infectie
als oorzaak voor de afwijkingen ter hoogte van de milt is weinig waarschijnlijk bij deze patiënt, omdat
de hond geen koorts noch leukocytose vertoonde. Omwille van de leeftijd kon neoplasie of de
aanwezigheid van metastasen ter hoogte van de milt als oorzaak voor de echografische bevindingen
nog niet worden uitgesloten.
De aanwezigheid van normale tot licht vergrote bijnieren kan worden veroorzaakt door individuele
variatie, hyperplasie of bilaterale aanwezigheid van een adenoma of adenocarcinoma van de
bijnieren.
Onderscheid tussen de verschillende mogelijke verklaringen voor elk van deze afwijkingen kan enkel
worden gemaakt op basis van cytologisch onderzoek van de organen. Om deze reden werd fijne
naald aspiratie (FNA) van lever en milt uitgevoerd (Bijlage IV). Ter evaluatie van het gruis in de
galblaas werd bovendien een staal van de gal geaspireerd.
Fijne naald aspiratie van de lever was suggestief voor hydropische degeneratie met milde cholestase
en milde purulente inflammatie. Ter uitsluiting van infectie als oorzaak voor de waargenomen
afwijkingen ter hoogte van de lever bij deze hond werd bovendien een levercultuur uitgevoerd. Deze
bleek echter negatief te zijn. Fijne naaldaspiratie van de milt was suggestief voor extramedullaire
hematopoïese.
8 DIAGNOSE
Op basis van de klinische tekenen, mild gestegen leverwaarden, bilirubinurie en hepatomegalie werd
Molly gediagnosticeerd met hepatopathie. Op dit moment kan omwille van de vermoedelijk aanwezige
Pu/Pd, gestegen leverwaarden, thrombocytose, proteïnurie, hepatomegalie en normaal tot mild
vergrote bijnieren de aanwezigheid van hyperadrenocorticisme niet worden uitgesloten. Uitvoering van
de urine c/c ratio test als screeningstest voor deze aandoening werd daarom geadviseerd.
9 THERAPIE
Vóór aanbieden op de faculteit werd Molly reeds behandeld met een leverdieet, S-adenosylmethionine
(Zentonil®) en ursodeoxycholinezuur (Ursochol®). Op basis van de resultaten van de uitgevoerde
onderzoeken werd de therapie met het leverdieet en S-adenosylmethionine (Zentonil®) aangehouden,
maar toediening van ursodeoxycholinezuur (Ursochol®) werd stopgezet.
Om de aanwezigheid van de ziekte van Cushing bij deze patiënt na te gaan werd de eigenares
geadviseerd de drankopname door het dier thuis nauwkeurig bij te houden om op die manier de
28
aanwezigheid van Pu/Pd met zekerheid te kunnen vaststellen. Als screeningstest voor
hyperadrenocorticisme werd bovendien geadviseerd de cortisol/creatinine ratio bij 2
ochtendurinestalen te bepalen.
10 OPVOLGING
10.1 EERSTE CONTROLEBEZOEK
10.1.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek
Drie weken na het initiële aanbieden werd Molly ter controle opnieuw op de faculteit aangeboden. Bij
het algemeen lichamelijk onderzoek werden geen bijzonderheden opgemerkt. Ter hoogte van het
ventrale abdomen werden echter hyperpigmentatie en een grote hoeveelheid comedonen
waargenomen. De drankopname van de hond werd nauwkeurig opgevolgd en bedroeg 700 ml per
dag, wat overeenkomt met 143 ml/kg lichaamsgewicht per dag. De aanwezigheid van Pu/Pd bij deze
patiënt kon op dit moment bijgevolg met zekerheid worden vastgesteld. Bij de eigen dierenarts werd
de urine cortisol/creatinine ratio bij stalen van twee opeenvolgende dagen bepaald (Bijlage V). De
aanwezigheid van HAC werd hierbij vermoed, maar kon niet met zekerheid worden aangetoond,
waardoor bijkomend een LDDST werd uitgevoerd. De LDDST bleek bij deze hond echter normaal te
zijn (Bijlage VI). De aanwezigheid van hyperadrenocorticisme was bijgevolg onwaarschijnlijk.
10.1.2 Probleemlijst
De hond vertoonde Pu/Pd alsook comedonen en hyperpigmentatie ter hoogte van het ventrale
abdomen.
10.1.3 Differentiaaldiagnose
10.1.3.1 Pu/Pd
Polyurie en compensatoire polydipsie kunnen worden veroorzaakt door verschillende aandoeningen
zoals hoger reeds beschreven.
10.1.3.2 Comedonen en hyperpigmentatie
Comedonen kunnen worden veroorzaakt door demodicose, dermatofytose, hyperadrenocorticisme,
vitamine A-responsieve dermatose, kleurdilutie alopecie en folliculaire dysplasie (Hnilica, 2011a).
29
Hyperpigmentatie kan worden veroorzaakt door hyperadrenocorticisme, chronische inflammatie,
chronisch trauma, allergie, geslachtshormoonalopecie, alopecie X, recurrente flankalopecia, lentigo en
melanoma (Hnilica, 2011a)
10.1.4 Bespreking differentiaaldiagnose
10.1.4.1 Pu/Pd
De bespreking van de differentiaaldiagnose van Pu/Pd werd reeds hoger beschreven.
10.1.4.2 Comedonen en hyperpigmentatie
Het gecombineerde voorkomen van comedonen en hyperpigmentatie ter hoogte van het ventrale
abdomen en de liesstreek kan worden veroorzaakt door hyperadrenocorticisme. Op basis van de
klinische tekenen en de resultaten van de hoger beschreven onderzoeken vormt deze aandoening
een mogelijke verklaring voor de huidletsels bij deze patiënt. Vaak kunnen echter ook alopecie,
huidatrofie en calcinosis cutis worden waargenomen (Greco, 2007; Peterson, 2007; Kooistra en
Galac, 2012).
Ook chronische infectie en inflammatie ten gevolge van dermatofytose of demodicose kunnen de
aanwezigheid van comedonen en hyperpigementatie veroorzaken. Demodicose komt voornamelijk bij
dieren met een onderliggende aandoening voor en wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van
letsels met alopecie, die in de meeste gevallen niet-jeukend zijn en voornamelijk ter hoogte van de
kop optreden. Echter ook andere lichaamsdelen kunnen betrokken zijn. Het signalement en de
lokalisatie van de letsels bij de patiënt in deze casus zijn niet karakteristiek voor demodicose, maar
verder onderzoek door middel van huidafkrabsels of haarpluksels is vereist om deze aandoening uit te
sluiten. Dermatofytose komt voornamelijk bij jonge of immunosuppressieve dieren voor en wordt
gekenmerkt door de aanwezigheid van milde jeuk en alopecie die circulair, onregelmatig of diffuus is
(Hnilica, 2011b; Hnilica, 2011c).
De resterende aandoeningen zijn weinig waarschijnlijk bij deze patiënt, omdat de hond geen jeuk noch
alopecie vertoont en voorheen nooit dermatologische problemen bij de patiënt aanwezig waren.
10.1.5 Diagnostisch plan
Om de evolutie van de leverwaarden te kunnen evalueren en het effect van de ingestelde therapie na
te gaan, werd bij dit controlebezoek opnieuw een bloedonderzoek uitgevoerd waarbij enkel de
leverenzymes werden bepaald.
30
10.1.6 Resultaten en bespreking
Het bloedonderzoek toonde een ALT-waarde aan, die ongeveer zes maal de maximale
referentiewaarde bedroeg en bijgevolg als matig gestegen kon worden beschouwd. Het gehalte γGT
bedroeg meer dan twee maal de maximale referentiewaarde, wat als mild gestegen kon worden
beschouwd. De waarde voor AF bleek ongeveer 3,5 maal de maximale referentiewaarde te bedragen
en werd bijgevolg ook als matig gestegen beschouwd (Bijlage VII).
In vergelijking met het eerder uitgevoerde bloedonderzoek waren de leverwaarden verder gestegen,
waarbij nu ook de gehaltes van AF en γGT significant waren gestegen. Naast cellulaire schade van de
hepatocyten kan een stijging van het gehalte AF in het bloed echter ook worden veroorzaakt door
inductie van een iso-enzyme zoals dit het geval is bij hyperadrenocorticisme (Ettinger en Feldman,
2010). Deze hond vertoont niet de kenmerkende symptomen voor deze aandoening en toont geen
positieve resultaten bij screeningstesten voor HAC, maar omwille van de persisterende aanwezigheid
van Pu/Pd en het optreden van comedonen en hyperpigmentatie kon hyperadrenocorticisme als
oorzaak voor de bevindingen niet met zekerheid worden uitgesloten.
Omwille van de verdere stijging van de leverwaarden ondanks therapie en de stijging van pre- en
postprandiale galzuren in het bloedonderzoek van de doorverwijzende dierenarts werd verder
onderzoek van de lever uitgevoerd door middel van histologisch onderzoek na bioptname.
10.2 TWEEDE CONTROLEBEZOEK
10.2.1 Histopathologisch onderzoek leverbiopten
Via laparotomie werden verschillende leverbiopten genomen, die vervolgens histopathologisch
werden onderzocht (Bijlage VIII). De bevindingen hierbij waren suggestief voor vacuolaire
hepatopathie, meest waarschijnlijk ten gevolge van een glucocorticoïdovermaat.
10.2.2 Diagnose en therapie
Op basis van de resultaten van het histopathologisch onderzoek van de leverbiopten werd de
aanwezigheid van vacuolaire hepatopathie bij Molly bevestigd. De oorzaak voor dit letstel was bij deze
patiënt vermoedelijk de aanwezigheid van verhoogde concentraties van cortisol of cortisolprecursoren
in het bloed. Verhoogde cortisolproductie kon door middel van verschillende screeningstesten voor
HAC echter nog niet worden aangetoond. Omwille van de klinische tekenen, de resultaten van de
eerder uitgevoerde onderzoeken en de resultaten van histopathologisch onderzoek van leverbiopten
waren hyperadrenocorticisme of stijging van niet-cortisol bijnierhormonen op dit moment echter de
meest waarschijnlijke oorzaak voor deze bevindingen. Bij het volgende controlebezoek zou daarom
het gehalte van de cortisolprecursoren na ACTH-stimulatie worden bepaald. De reeds ingestelde
behandeling werd ondertussen ongewijzigd voortgezet.
31
10.3 DERDE CONTROLEBEZOEK
10.3.1 Anamnese
Molly vertoonde nog steeds polydipsie, maar dit bleef stabiel.
10.3.2 Bepaling van cortisolprecursoren na ACTH-sti mulatie
Voor verder onderzoek bij deze patiënt werd een ACTH-stimulatietest uitgevoerd waarbij zowel het
cortisolgehalte als het gehalte van niet-cortisol bijnierhormonen werden bepaald. Hierbij werd vóór en
1 uur na toedienen van een synthetisch ACTH-analoog (Synacthen®) een bloedstaal genomen,
waarna beide stalen naar een gespecialiseerd laboratorium werden opgestuurd ter bepaling van de
concentratie van de cortisolprecursoren (Bijlage IX).
10.3.3 Diagnose
Bepaling van het cortisolgehalte en het gehalte van niet-cortisol bijnierhormonen na ACTH-stimulatie
resulteerde bij Molly in een verhoogde post-ACTH concentratie van cortisol, androsteendion,
progesteron en 17-OHP. Op basis hiervan werd de hond gediagnosticeerd met HAC en secundaire
vacuolaire hepatopathie. Omwille van de aanwezigheid van een verhoogde concentratie van
androsteendion, progesteron en 17-OHP na ACTH-stimulatie kon de aanwezigheid van een atypisch
HAC-syndroom echter niet worden uitgesloten.
10.3.4 Therapie
In de meeste gevallen is behandeling van het atypisch HAC-syndroom gelijkaardig aan deze bij
klassiek HAC. Bij de patiënt in deze casus werd een perorale therapie met trilostane (Vetoryl®) 1
mg/kg twee maal per dag opgestart. Verdere opvolging bestaat uit het regelmatig uitvoeren van een
ACTH-stimulatietest waarbij de post-ACTH cortisolconcentratie zich tussen 40 en 150 nmol/l dient te
bevinden (Consensus statement on trilostane, Amsterdam, April 19th, 2006). Dit om het optreden van
hypocortisolisme bij deze dieren te vermijden (Ettinger en Feldman, 2010).
32
BESPREKING
Het geval van Molly betreft vermoedelijk een geval van het atypisch HAC-syndroom, waarbij op basis
van klinische tekenen en de uitgevoerde bloedonderzoeken initieel de aanwezigheid van de ziekte van
Cushing werd vermoed, maar waarbij screeningstesten voor deze aandoening negatief bleken te zijn.
Omwille van de mild gestegen leverenzymes, de gestegen pre- en postprandiale galzuren en de
bevindingen bij abdominale echografie werd initieel bovendien de aanwezigheid van leverpathologie
vermoed. Verder diagnostisch onderzoek bestond daarom uit leverbiopsie gevolgd door
histopathologisch onderzoek van het verkregen weefsel. Op basis van de resultaten van dit onderzoek
werd Molly gediagnosticeerd met vacuolaire hepatopathie, die vermoedelijk secundair was aan
verhoogde cortisolgehaltes of verhoogde gehaltes van niet-cortisol bijnierhormonen in het bloed.
Verder onderzoek bestond daarom uit bepaling van de concentratie van deze hormonen na ACTH-
stimulatie. De resultaten bevestigden bij Molly de aanwezigheid van hyperadrenocorticisme met
indicaties voor de aanwezigheid van een atypisch HAC-syndroom.
Hyperadrenocorticisme wordt voornamelijk bij oudere dieren aangetroffen met een predispositie voor
kleine rassen, waardoor het signalement van de patiënt in deze casus karakteristiek was voor zowel
de typische als atypische ziekte van Cushing (Greco, 2007; Peterson, 2007; Cook, 2008; Kooistra en
Galac, 2012). De klinische tekenen waargenomen bij de patiënt, Pu/Pd (143 ml/kg per dag) en later
ook huidafwijkingen zijn karakteristiek voor hyperadrenocorticisme, die in respectievelijk 80-91% en
25-30% van de gevallen optreden. Andere frequent voorkomende klinische tekenen van HAC zoals
polyfagie (46-57%), abdominale distentie (67-73%) en alopecie (60-74%) werden in deze casus niet
waargenomen, waardoor de klinische presentatie van deze hond de aanwezigheid van HAC niet
eenduidig deed vermoeden. Het optreden van slechts enkele tekenen van HAC werd beschreven,
maar komt voornamelijk bij grote rassen voor (Dunn, 1997; Ettinger en Feldman, 2010).
Bloedonderzoek bij Molly toonde een mild gestegen ALT en thrombocytose aan. Op basis van deze
bevindingen werd hyperadrenocorticisme vermoed, hoewel stijging van ALT slechts in 50-80% van de
gevallen aanwezig is. Veel frequenter, in 85-95% van de gevallen, wordt daarentegen een stijging van
AF waargenomen, wat bij deze patiënt echter niet het geval was. Ook hyperlipidemie, een laag
ureumgehalte en hypofosfatemie die bij respectievelijk 50-90%, 30-50% en 38% van de patiënten
optreden, waren in deze casus niet aanwezig. Het bloedonderzoek vertoonde bijgevolg niet de
karakteristieke afwijkingen voor HAC, maar ook typische afwijkingen voor hepatopathie waren niet
aanwezig. Gestegen leverwaarden zijn zoals hoger beschreven indicatief voor leverschade, maar
thrombocytose kan hierdoor niet worden verklaard (Ettinger en Feldman, 2010).
Verder onderzoek door middel van abdominale echografie toonde hepatomegalie en parenchymale
afwijkingen ter hoogte van de lever aan, wat zowel bij hepatopathie als hyperadrenocorticisme (51-
67%) aanwezig kan zijn (Ettinger en Feldman, 2010). De afmetingen van de bijnieren waren in deze
casus indicatief, maar niet duidelijk diagnostisch voor de aanwezigheid van HAC, waardoor deze
aandoening als minder waarschijnlijk werd beschouwd.
33
Als screeningstesten voor HAC werd bij deze patiënt als eerste de urine c/c ratio uitgevoerd. Ondanks
het feit dat deze test een sensitiviteit van ongeveer 100% heeft en er dus zelden vals negatieve
resultaten voorkomen, was de test in deze casus niet duidelijk positief (Ettinger en Feldman, 2010).
Ook de bijkomende, sensitieve screeningstest leverde ondanks de later aangetoonde aanwezigheid
van HAC een negatief resultaat bij deze hond op. Deze negatieve resultaten bij screeningstesten voor
HAC in combinatie met klinische tekenen en laboratoriumbevindingen indicatief voor deze aandoening
zouden kenmerkend zijn voor de aanwezigheid van het atypisch HAC-syndroom (Greco, 2007; Oliver,
2007; Cook, 2008). Behrend et al. (2012) beschreven echter dat atypisch HAC slechts kan worden
vermoed wanneer zowel de LDDST, urine c/c ratio en ACTH-stimulatietest een negatief resultaat
opleveren. Deze laatste werd in deze casus initieel echter niet uitgevoerd.
Omwille van de negatieve resultaten van de screeningstesten voor HAC, de vaststelling van gestegen
galzuren en de echografische afwijkingen van de lever werd echter de aanwezigheid van primaire
hepatopathie als oorzaak voor de problemen bij Molly vermoed. Verder onderzoek door middel van
leverbiopsie en histopathologisch onderzoek van het leverweefsel werd dan ook uitgevoerd en
vacuolaire hepatopathie werd hierbij gediagnosticeerd.
Vacuolaire hepatopathie wordt beschreven voornamelijk secundair aan hyperadrenocorticisme op te
treden, hoewel ook vele andere aandoeningen hierin een rol kunnen spelen. Deze omvatten onder
andere CNI, glomerulonefritis, immuungemedieerde aandoeningen, chronische hepatitis,
cholangiohepatitis, lymfoma, adenocarcinoma, hemangiosarcoma, neurologische aandoeningen,
gastro-intestinale aandoeningen en portosystemische vasculaire anomalie (Sepesy et al., 2006).
Slechts 11,9% van de gevallen van vacuolaire hepatopathie kon in de studie van Sepesy et al. (2006)
door hyperadrenocorticisme worden verklaard, waarbij klassiek hyperadrenocorticisme bij 10,5% van
de gevallen werd vastgesteld. Atypisch hyperdrenocorticisme daarentegen werd slechts bij 0,9%
vastgesteld. Het atypisch HAC-syndroom blijkt dan ook veel minder vaak met vacuolaire hepatopathie
te kunnen worden geassocieerd dan klassiek hyperadrenocorticisme.
Verder diagnostisch onderzoek met bepaling van de concentratie van niet-cortisol bijnierhormonen na
ACTH-stimulatie was in deze casus dan ook geïndiceerd (Scott-Moncrieff, 2008). Hoewel Ristic et al.
(2002) bij alle honden met het atypisch HAC-syndroom een stijging van de 17-OHP concentratie na
ACTH-stimulatie aantoonde, wordt geadviseerd het gehalte van verschillende cortisolprecursoren te
bepalen bij diagnose van dit syndroom (Oliver, 2007; Scott-Moncrieff, 2008; Behrend en Kennis,
2010), gezien stijging van 17-OHP na ACTH-stimulatie ook bij het klassiek HAC-syndroom en niet-
adrenale aandoeningen optreedt (Ristic et al., 2002; Chapman et al., 2003; Behrend et al., 2005; Hill
et al., 2005). Analyse bestaat uit bepaling van aldosteron, androsteendion, oestradiol, progesteron en
17-OHP (Scott-Moncrieff, 2008). Drie cortisolprecursoren bleken bij Molly verhoogd te zijn. Ondanks
de lage sensitiviteit (60-85%) van de ACTH-stimulatietest (Ettinger en Feldman, 2010) kon echter ook
cortisol bij dit onderzoek verhoogd worden aangetoond. Klassiek hyperadrenocorticisme bleek bij deze
patiënt dan toch aanwezig te zijn, hoewel ook een atypisch HAC-syndroom bij deze patiënt zou
kunnen worden vermoed.
34
Het feit dat bij Molly uiteindelijk toch een positief resultaat voor een screeningstest voor HAC werd
verkregen en bijkomend een verhoogd gehalte van drie cortisolprecursoren na ACTH-stimulatie werd
aangetoond zou echter niet alleen door een atypisch HAC-syndroom kunnen worden verklaard. De
sensitiviteit en specificiteit van de bepaling van cortisolprecursoren na ACTH-stimulatie voor de
diagnose van het atypisch HAC-syndroom werden namelijk niet gepubliceerd (Behrend et al., 2012),
waardoor de accuraatheid van deze diagnose kan worden bediscussieerd. Behrend et al. (2012)
beschreven bovendien dat patiënten onterecht met atypisch HAC kunnen worden gediagnosticeerd
wanneer een milde vorm van HAC aanwezig is of de dieren een hoge gevoeligheid voor cortisol
hebben, wat bij de patiënt in deze casus het geval zou kunnen zijn. Een wijziging van de
referentiewaarden van de LDDST zou bij deze dieren toch de diagnose van hypercortisolisme kunnen
toelaten. De bevindingen in deze casus zouden als laatste ook door het voedselafhankelijk HAC
kunnen worden veroorzaakt. Dit is een zeldzame endocriene aandoening, waarbij een stijging van de
cortisolconcentratie kan worden waargenomen ten gevolge van opname van voedsel. Diagnose van
deze vorm van HAC wordt gebaseerd op een laag plasma ACTH-gehalte in afwezigheid van een
bijniertumor, een stijging van de urine c/c ratio na een maaltijd en preventie van deze stijging door
middel van octreotide (Galac et al., 2008; Behrend et al., 2012).
Behandeling van het atypisch HAC-syndroom gebeurt net zoals bij typisch HAC door middel van
chirurgische resectie, radiatietherapie of medicamenteuze therapie. In deze casus werd verdere
beeldvorming met behulp van CT of MRI niet uitgevoerd, maar op basis van de aanwezigheid van
bilaterale adrenomegalie bij echografie van het abdomen kan worden vermoed dat een hypofysetumor
de oorzaak voor de bevindingen bij deze hond vormde. Een medicamenteuze therapie bestaande uit
toediening van 1 mg/kg trilostane (Vetoryl®) tweemaal daags werd bijgevolg opgestart. Verschillende
studies toonden een gunstig effect van behandeling van deze patiënten met producten aangewend bij
behandeling van de typische vorm van de ziekte van Cushing aan, waarbij in een studie van Kim et al.
(2012) na behandeling met 0,5 mg/kg tweemaal per dag gedurende 8 weken duidelijke klinische
verbetering werd waargenomen. Ook bij patiënten met alopecie X werd een gunstig therapeutisch
effect van trilostane waargenomen (Cerundolo et al., 2004; Leone et al., 2005).
Trilostane veroorzaakt inhibitie van het enzyme 3β-hydroxysteroïd dehydrogenase met een daling van
de productie van 17-OHP en cortisol tot gevolg (Braddock, 2003; Greco, 2007; Oliver, 2007; Cook,
2008; Graves, 2009). Ondanks het verdwijnen van de klinische tekenen, werd bij behandelde
patiënten een verhoogde concentratie van de oorzakelijke geslachtshormonen waargenomen (Ristic
et al., 2002; Behrend en Kennis, 2010). Het bestaan van het atypisch HAC-syndroom wordt bijgevolg
niet alleen omwille van het gebrek aan een duidelijke etiologie en pathogenese, maar ook omwille van
de behandeling in vraag gesteld (Behrend en Kennis, 2010).
De prognose voor het atypisch HAC-syndroom is gelijkaardig aan deze voor de het klassieke HAC-
syndroom en is bijgevolg afhankelijk van de vorm van de aandoening, de maligniteit van de neoplasie,
de ingestelde behandeling en het al dan niet optreden van complicaties (Ettinger en Feldman, 2010).
35
Zoals hoger beschreven wordt bij deze patiënt de aanwezigheid van hypofyseafhankelijk HAC
vermoed. De behandeling bestaat bij deze hond daarom uit een medicamenteuze therapie met
trilostane (Vetoryl®). De therapie is, zoals hoger beschreven, enkel palliatief, waardoor de prognose
voor Molly gereserveerd tot slecht is.
Molly vertoonde bovendien een zeer milde proteïnurie die door hypertensie of een asymptomatische
urineweginfectie kan worden veroorzaakt, maar ook op de aanwezigheid van glomerulaire schade kan
wijzen (Ettinger en Feldman, 2010). De bloeddruk werd in deze casus echter niet gemeten, waardoor
het risico voor het optreden van glomerulaire schade bij deze patiënt moeilijk kan worden ingeschat.
Omwille van een regelmatig voorkomen van SARDS bij patiënten met hyperadrenocorticisme (Carter
et al., 2009) zou deze patiënt bovendien gepredisponeerd kunnen zijn voor het ontwikkelen van acute,
bilaterale blindheid. Een direct oorzakelijk verband tussen beide aandoeningen kon echter nog niet
worden bewezen. Proteïnurie kan bovendien aanleiding geven tot verlies van antithrombine met
hypercoagulabiliteit en bijgevolg een verhoogd risico voor het optreden van thromboëmbolisme tot
gevolg (Ettinger en Feldman, 2010). In deze casus werd slechts een zeer milde proteïnurie
vastgesteld, waardoor op dit moment weinig gevaar bestaat voor het ontwikkelen van deze
complicatie. Om thromboëmbolisme te vermijden wordt regelmatige opvolging van de proteiïnurie en
bloeddruk bij Molly geadviseerd.
Omwille van de palliatieve behandeling kan geen genezing bij Molly worden verwacht, maar door een
goede opvolging van de behandeling en preventie van hoger beschreven complicaties kan deze hond
nog enkele maanden tot jaren met een goede levenskwaliteit doorbrengen.
36
Bijlage I: Bloedonderzoek bij de doorverwijzende dierenarts
Gemeten waarde Referentiewaarde
AST (U/l) 70 < 40
AF (U/l) 277 23 – 212
ALT (U/l) 240 10 – 100
Preprandiale galzuren (µmol/l) 31 < 12
Postprandiale galzuren (µmol/l) 82 < 12
Bijlage II: Bloedonderzoek bij aanbieden op de faculteit
Gemeten waarde Referentiewaarde
Hct (%) 42,7 37 – 55
RBC (x10^12/l) 7,04 5,5 – 8,5
HGB (g/dl) 17 12 – 18
Reticulocyten (K/µl) 46,4
% reticulocyten 0,5
MCV (fL) 75,5 60 – 77
RDW (%) 15,3 14,7 – 17,9
MCHC (g/dl) 32,6 30 – 37,5
MCH (pg) 22,2 18,5 – 30
Thrombocyten (K/µl) 568 175 – 500
WBC (x10^9/l) 7,11 5,5 – 16,9
Lymfocyten (x10^9/l) 1,93 0,5 – 4,9
Monocyten (x10^9/l) 1,24 0,3 – 2
Neutrofielen (x10^9/l) 3,59 2 – 12
Eosinofielen (x10^9/l) 0,32 0,1 – 1,49
Basofielen (x10^9/l) 0,04 0 – 0,1
% lymfocyten 27,2
% monocyten 17,4
% neutrofielen 50,5
% eosinofielen 4,4
% basofielen 0,5
Albumine (g/l) 35 22 – 39
Albumine/globuline (U/l) 1,1
AF (U/l) 230 23 – 212
ALT (U/l) 263 10 – 100
Ureum (mmol/l) 3,5 2,5 – 9,6
37
BUN/creatinine 11
Creatinine (µmol/l) 80 44 – 159
Globuline (g/l) 32 25 – 45
Glucose (mmol/l) 6,33 3,89 – 7,95
Totaal eiwit (g/l) 67 52 – 82
Totaal bilirubine (µmol/l) 2,7 < 3,2
Totaal bilirubine (mg/dl) 0,16 < 0,19
Bilirubine direct (mg/dl) < 0,10 < 0,70
Bilirubine direct (µmol/l) < 1,7 < 11,9
γGT (U/l) 12 < 8
Preprandiale galzuren (µmol/l) 9 < 12
Na (mmol/l) 156 144 – 160
K (mmol/l) 4,8 3,5 – 5,8
Cl (mmol/l) 118 109 – 122
Bijlage III: Urineonderzoek bij aanbieden op de faculteit
Gemeten waarde Referentiewaarde
WBC (/µl) 0 < 22
RBC (/µl) 0 < 20
Epitheelcellen (/µl) 0
Hyaliene cilinders Negatief
Pathologische cilinders Negatief
Kristallen Kristallen
Andere Milde hoeveelheid vetdruppels
pH 8,0 4,5 – 7,0
Soortelijk gewicht 1,019 1,015 – 1,035
Aceton Negatief
Hemoglobine Negatief
Urobilinogeen Negatief
Bilirubine Positief
Leukocyten Negatief
Glucose Negatief
Proteïnes Positief
UPC 0,54 < 0,50
Urinecultuur Negatief
38
Bijlage IV: Cytologie lever en milt
FNA lever
Goede kwaliteit van het staal, celrijk staal, hepatocyten goed bewaard; matige hydropische
degeneratie aanwezig, pigment in het cytoplasma (lipofuscine of gal), enkele binucleaire hepatocyten,
klein aantal neutrofielen aanwezig, geen bacteriën aanwezig; enkele mastcellen aanwezig.
Conclusie: Suggestief voor hydropische degeneratie met milde cholestase en milde purulente
inflammatie.
FNA milt
Goede kwaliteit van het staal, celrijk staal, matige hoeveelheid bloedcontaminatie; voornamelijk
erythroïde precursoren aanwezig, enkele megakaryocyten en lymfoblasten aanwezig.
Conclusie: extramedullaire hematopoïese.
Bijlage V: Resultaten urine cortisol/creatinine ratio
Gemeten waarde Referentiewaarde
Cortisol/creatinine ratio 54,9
Referentiewaarde < 33
Borderline (verdere testen geadviseerd 33 – 50
Hyperadrenocorticisme mogelijk > 50
Cortisol/creatinine ratio 62,6
Bijlage VI: Resultaten lage dosis dexamethasone suppressietest
Gemeten waarde Referentiewaarde
Lage dosis d examethasone suppressie test
Cortisol vóór toediening (nmol/l) 206,2 24,8 – 124,2
Cortisol in het tweede staal (nmol/l) (4 uur) 26,5
Cortisol in het derde staal (nmol/l) (8 uur) 7,3
39
Bijlage VII: Bloedonderzoek 3 weken na start van de therapie
Bijlage VIII: Resultaten leverbiopsie
Twee leverbiopten (0,4x0,4x0,7 cm) werden onderzocht. In beide stalen was midzonale tot diffuse
vacuolaire degeneratie en zwelling van de hepatocyten aanwezig. Verder was een milde infiltratie van
pigmentbelande macrofagen aanwezig.
Conclussie: Vacuolaire hepatopathie, meest waarschijnlijk secundair aan glucocorticoïdovermaat
(iatrogeen of spontaan).
Bijlage IX: Resultaten ACTH-stimulatietest (cortisol en cortisolprecursoren)
Gemeten waarde
(basaal) Referentiewaarde
Gemeten waarde
(post ACTH) Referentiewaarde
Cortisol (ng/ml) 96,8 2,1 – 58,8 216,7 65,0 – 174,6
Androsteendion
(ng/ml) 4,16 0,05 – 0,57 > 10,0 0,27 – 3,97
Oestradiol (pg/ml) 62,2 30,8 – 69,9 63,8 27,9 – 69,2
Progesteron
(ng/ml) 0,69 0,03 – 0,49 3,06 0,10 – 1,50
17-OHP (ng/ml) 0,82 0,08 – 0,77 4,25 0,40 – 1,62
Aldosteron (pg/ml) 43,3 11 – 139,9 132,2 72,9 – 398,5
Gemeten waarde Referentiewaarde
AST (U/l) 29 < 40
ALT (U/l) 343 < 53
γGT (U/l) 19 < 8
AF (U/l) 298 < 86
40
REFERENTIELIJST
Behrend E.N., Kemppainen R.J., Boozer A.L., Whitley E.M., Smith A.N., Busch K.A. (2005). Serum
17-α-hydroxyprogesterone and corticosterone concentrations in dogs with nonadrenal neoplasia
and dogs with suspected hyperadrenocorticism. Journal of the American Veterinary Medical
Association, 227, 1762-1767.
Behrend E.N., Kennis R. (2010). Atypical Cushing’s Syndrome in Dogs: Arguments for and against.
Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 40, 285-296.
Behrend E.N., Kooistra H.S., Nelson R., Reusch C.E., Scott-Moncrieff J.C. (2012). Diagnosis of
spontaneous canine hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM consensus statement (small animal).
Benitah N., Feldman E.C., Kass P.H., Nelson R.W. (2005). Evaluation of serum 17-hydroxy-
progesterone concentration after administration of ACTH in dogs with hyperadrenocorticism.
Journal of the American Veterinary Medical Association, 227, 1095-1101.
Braddock J.A. (2003). Medical treatment of hyperadrenocorticism in the dog. Australian Veterinary
Journal, 81, 31-33.
Carter R.T., Oliver J.W., Stepien R.L., Bentley E. (2009). Elevations in sex hormones in dogs with
sudden acquired retinal degeneration syndrome (SARDS). Journal of American Animal
Hospitalisation Association, 45, 207-214.
Cerundolo R., Lloyd D.H., Persechino A., Evans H., Cauvin A. (2004). Treatment of canine Alopecia X
with trilostane. Veterinary Dermatology, 15, 285-293.
Chapman P.S., Mooney C.T., Ede J., Evans H., O’Connor J., Pfeiffer D.U., Neiger R. (2003).
Evaluation of the basal and post-adrenocorticotrophic hormone serum concentrations of 17-
hydroxyprogesterone for the diagnosis of hyperadrenocorticism in dogs. Veterinary Record, 153,
771-775.
Cook A. (2008). Trilostane: A therapeutic consideration for canine hyperadrenocorticism. Veterinary
Medicine, 104-117.
Daminet S. (2011a). Hyperadrenocorticisme – hypercortisolisme (syndroom van Cushing). In:
Algemene en aanvullende geneeskundige ziektenleer van de gezelschapsdieren, Cursus Faculteit
Diergeneeskunde, Gent, p. 44-55.
Daminet S. (2011b). Aandoeningen van lever en galgangen. In: Algemene en aanvullende
geneeskundige ziektenleer van de gezelschapsdieren, Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p.
70-80.
Daminet S. (2011c). Chronische nierinsufficiëntie. In: Algemene en aanvullende geneeskundige
ziektenleer van de gezelschapsdieren, Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 7-9.
Daminet S. (2011d). Diabetes mellitus (DM) bij de hond. In: Algemene en aanvullende geneeskundige
ziektenleer van de gezelschapsdieren, Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 14-17.
Daminet S. (2011e). Differentiaal diagnose van polyurie en polydipsie bij hond en kat. In: Algemene en
aanvullende geneeskundige ziektenleer van de gezelschapsdieren, Cursus Faculteit
Diergeneeskunde, Gent, p. 73-76.
41
Daminet S. (2011f). Schildkliertumoren en hyperthyroïdie bij de hond. In: Algemene en aanvullende
geneeskundige ziektenleer van de gezelschapsdieren, Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p.
66-67.
Daminet S. (2011g). Hypoadrenocorticisme. In: Algemene en aanvullende geneeskundige ziektenleer
van de gezelschapsdieren, Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 39-40.
Dunn K. (1997). Complications associated with the diagnosis and management of canine
hyperadrenocorticism. In Practice, 19, 246-255.
Ettinger S.J., Felman E.C. (2010). Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th edition, Saunders
Elsevier Inc., St. Louis, Missouri, 1-2218.
Galac S., Kars V.J., Voorhout G., Mol J.A., Kooistra H.S. (2008). ACTH-independent
hyperadrenocorticism due to food-dependent hypercortisolemia in a dog: a case report. The
Veterinary Journal, 177, 141-143.
Gilor C., Graves T.K. (2011). Interpretation of laboratory tests for canine Cushing’s syndrome.
Topics in Companion Animal Medicine, 26, 98-108.
Graves T.K. (2009). Cushing’s controversies. Proceedings of CVC, Baltimore (april 1).
Greco D.S. (2007). Hyperadrenocorticism associated with sex steroid excess. Clinical Techniques in
Small Animal Practice, 22, 12-17.
Hnilica K. (2011a). Differential diagnoses. In: Hnilica K. (Editor) Small Animal Dermatology, 3rd
edition, Saunders Elsevier Inc., St. Louis, Missouri, p. 1-21.
Hnilica K. (2011b). Fungal skin diseases. In: Hnilica K. (Editor) Small Animal Dermatology, 3rd
edition, Saunders Elsevier Inc., St. Louis, Missouri, p. 83-119.
Hnilica K. (2011c). Parasitic skin disorders. In: Hnilica K. (Editor) Small Animal Dermatology, 3rd
edition, Saunders Elsevier Inc., St. Louis, Missouri, p. 120-158.
Hill K.E., Scott-Moncrieff J.C.R., Koshko M.A., Glickman L.T., Glickman N.W., Nelson R.W., Blevins
W.E., Oliver J.W. (2005). Secretion of sex hormones in dogs with adrenal dysfunction. Journal of
the American Veterinary Medical Association, 226, 556-561.
Kim J., Hong Y., Lee, H., Park J., Park C. (2012). Atypical Cushing’s syndrome associated with sex
steroids excess in a dog. Journal of Veterinary Clinics, 29, 400-403.
Klose T.C., Creevy K.E., Brainard B.M. (2011). Evaluation of coagulation status in dogs with naturally
occurring canine hyperadrenocorticism. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 21,
625-632.
Kooistra H.S., Galac S. (2012). Recent advances in the diagnosis of Cushing’s syndrome in dogs.
Topics in Companion Animal Medicine, 27, 21-24.
Leone F., Cerundolo R., Lloyd D.H. (2005). The use of trilostane for the treatment of alopecia X in
Alaskan Malamutes. Journal of the American Animal Hospital Association, 41, 336-342.
Levin C.D. (2012). Low-dose cortisol replacement as a novel treatment for atypical Cushing’s disease
– a retrospective study of five dogs. Internetreferentie: http://www.petcarebooks.com/pdf/Atypical-
Cushings-treatment.pdf (geconsulteerd op 6 april 2013).
Oliver J.W. (2007). Steroid profiles in the diagnosis of canine adrenal disorders. Proceedings of the
25th American College of Veterinary Internal Medicine, Seattle (june 6-9).
42
Monroe W.E., Panciera D.L., Zimmerman K.L. (2012). Concentration of noncortisol adrenal steroids in
response to ACTH in dogs with adrenal-dependent hyperadrenocorticism, pituitary-dependent
hyperadrenocorticism, and nonadrenal illness. Journal of Veterinary Internal Medicine, 26, 945-
952.
Peterson M.E. (2007). Diagnosis of hyperadrenocorticism in dogs. Clinical Techniques in Small
Animal Practice, 22, 2-11.
Ramsey I., Neiger R. (2008). Canine hyperadrenocorticism. In: Bonagura J.D., Twedt D.C. (Editors)
Kirk’s Current Veterinary Therapy XIV, 14th edition, Saunders Elsevier Inc., St. Louis, p. 224-227.
Ristic J.M.E., Ramsey J.K., Heath F.M., Evans H.J., Herrtage M.E. (2002). The use of 17-
hydroxyprogesterone in the diagnosis of canine hyperadrenocorticism. Journal of Veterinary
Internal Medicine, 16, 433-439.
Scott-Moncrieff J.C.R. (2008). Atypical and subclinical hyperadrenocorticism. In: Bonagura J.D.,
Twedt D.C. (Editors) Kirk’s Current Veterinary Therapy XIV, 14th edition, Saunders Elsevier Inc.,
St. Louis, p. 219-223.
Sepesy L.M., Center S.A., Randolph J.F., Warner K.L. (2006). Vacuolar hepatopathy in dogs: 336
cases (1993-2005). Journal of American Veterinary Medical Association, 229, 246-252.
top related