presentación terapia puente elena vázquez jarén pdf

Terapia puente en anticoagulación oral

2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for periprocedural Management ofAnticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation

A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force

Elena Vázquez JarénMIR. R1 MFyC Hospital DB-VvaCS Don Benito OesteTutor: Dr. García Ramos

1. Objetivos: general y específicos

2. Métodos

3. Introducción: Fibrilación Auricular

4. Algoritmos AVK y ACOD:4.1. Interrupción anticoagulación4.2. Establecer puente4.3. Reinicio de la terapia

5. Conclusiones

Índice de contenidos

✓ Objetivo general: ORIENTAR

✓ Objetivos específicos:• Validar anticoagulación crónica• Guiar interrupción anticoagulación

- Recomendaciones generales- Casos específicos: AVK y ACOD

• Evaluar agentes parenterales• Asesorar sobre cómo puentear• Describir reinicio anticoagulación

Objetivos

Pacientes anticoagulados de forma crónica para la FANV

Indicación clínica

No agentes antiplaquetarios

Entornos pre y postprocedimiento

Identificar población que no requiere IT de anticoagulación

Procedimientos electivos y planificados

Métodos

• Arritmia sostenida más común en todo el mundo

• Prevalencia con la edad

• Presente en 1 de cada 4 individuos a lo largo de su vida

• Terapia antitrombótica: reducir riesgo ACV y embolia sistémica

• Puntuación CHA2DS2-VASc

IntroducciónFibrilación auricular

Algoritmo de decisiones

• Consideraciones

• Guía

¿Interrumpir

sí o no?

• Consideraciones

• Guía

¿Cuándo hacerlo?

Considerar AVK o ACOD, evaluar riesgo de sangrado del paciente durante el

procedimiento

No interrumpir Interrumpir

Considerar AVK, Inhibidor del FXa o IDT y el INR o CrCl

¿Cuándo interrumpir?

• Consideraciones

• Guía

¿Puentear

sí o no?

• Consideraciones

• Guía

¿Cómo

hacerlo?

Considerar AVK o ACOD, evaluar equilibrio riesgo trombótico/sangrado del paciente,

información adicional y uso de juicio clínico

No puentear Puentear

Evaluar CrCl y alergias del paciente

¿Cómo puentear?

REALIZAR EL PROCEDIMIENTO

• Consideraciones

• Guía

¿Cómo reiniciar la

anticoagulación?

Considerar plan postprocedimental tras puente, AVK o ACOD, tipo de procedimiento

(válvula cardíaca, intraespinal, intracraneal); y evaluar el riesgo de sangrado tras el

procedimiento, complicaciones hemorrágicas, hemostasia y la tolerancia oral a la medicación.

¿Cómo reiniciar ?

¿Cuándo interrumpiremos AVK y cómo lo haremos?

¿Riesgo de sangrado del paciente aumentado?

¿Riesgo procedimental de sangrado?

No clínicamente importante o

bajo

Intermedio o alto

Indeterminado

¿Riesgo procedimental de sangrado?

Realizar el procedimiento

ininterrumpido.

Salir del algoritmo

No clínicamente importante o

bajo

Intermedio o alto

Indeterminado

Datos insuficientes; probablemente interrumpir,

pero consultar al profesional.

Juicio clínico:

¿Preocupación persistente

por sangrado?

Realizar el procedimiento

ininterrumpido.

Salir del algoritmo

No Sí

No Sí

INTERRUMPIR

CO

NSI

DER

AC

ION

ESG

UÍA

INTERRUMPIR

CO

NSI

DER

AC

ION

ESG

UÍA

• 3-4 días antes1.5 - 1.9

• 5 días antes2.0 - 3.0

• 5 días antes> 3.0

• Revisión INR: En las 24 horas antes delprocedimiento.

• Si INR persistentemente elevado:

Retrasar procedimientoselectivamenteprogramados hasta INRdeseado.

¿Valor INR 5-7 días antes del procedimiento?

¿Cuándo interrumpiremos ACOD y cómo lo haremos?

Realizar el procedimiento

ininterrumpido.

No clínicamente importante

Indeterminado,intermedio o

altoBajo

No Sí

CO

NSI

DER

AC

ION

ESG

UÍA

¿Riesgo de sangrado del paciente aumentado?

¿Riesgo procedimental de sangrado?

INTERRUMPIR

¿Tipo de ACOD?

¿CrCl?

Poca evidencia acerca de la

mejor actuación. Basarnos en CrCl

y JC.

Falta de agente de inversión específico

Progresos

• Idarucizumab Dabigatrán

• Andexanet alfa HBPM

• Ciraparantag Inhibidores factor Xa

IT: evaluar función renal

Duración recomendada IT para cada ACOD

1) El aclaramiento esperado/metabolismo del fármaco

2) El riesgo de sangrado del procedimiento

3) Relación con factores del paciente que aumentan el riesgo de sangrado

Aspectos importantes de los ACOD

• Riesgo hematoma espinal oepidural

• Advertencia

• Sociedad Americana de AnestesiaRegional y Manejo del Dolor

• Suspender ACOD antes delprocedimiento y reiniciar 24horas después.

Manejo de ACOD periprocedimentalen anestesia neuraxial

¿Cómo llevaremos a cabo la terapiapuente para ACOD y AVK?

¿Tipo de anticoagulante?

ACOD AVK

¿Riesgo trombótico?

No indicado

uso de agente parenteral

Bajo (CHA2DS2-VASc 1-4)

Indicación para puentear:

Considerar agente

parenteral

Moderado(CHA2DS2-VASc 5-6)

Alto(CHA2DS2-VASc 7)

¿ICTUS o AIT previo?

Probable

NO puente

¿Reciente TE <3 meses?

¿Riesgo de sangrado del paciente aumentado?

¿Sangrado mayor

o HIC <3 meses?

Añadir otros factores: ASA,

alto INR. Considerar historia de sangrado.

CO

NSI

DER

AC

ION

ESG

UÍA

Probable

puente

Considerar retrasar

procedimiento. Salir de

algoritmo.

Probable

NO puente

NO PUENTEAR PUENTEAR

Probable

puenteJUICIO CLÍNICO

¿Riesgo de sangrado del paciente aumentado?

No Sí

Sí

No

Sí

No

Sí

No

No

Sí

¿CrCl >=30?

Administración terapéutica HNF o de HBPM

Considerar estrategias individualizadas como

el uso de dosis profilácticas/bajas de

anticoagulante parenteral.

NO PUENTEARPUENTEAR

REALIZAR EL PROCEDIMIENTO

Seguir protocolo local para el

manejo de la HIT y alergia a la

heparina.

Sí

No No

¿Alergia a la heparina o reciente HIT?

¿Alto riesgo de ACV y aumento del riesgo de

sangrado ?

Comenzar HBPM cuando INR < 2 o después de

omitir 2-3 dosis de ACO si no medición INR.

Interrumpir > 12-24 horas previas al procedimiento basado en función renal y en si está administrándose

una vez al día o cada 12 horas.

HNF HBPM

No Sí

Sí

Comenzar HNF cuando INR < 2 o después de

omitir 2-3 dosis de ACO si no medición INR.

Interrumpir en < 4 horas previas al procedimiento y si el TTPa está en rango*

• Corta vida media puente con agente parenteral rara vez necesario

• Riesgo hemorrágico postprocedimental retrasar reinicialización

Demora depende de

Consideracionesinterrupción y puentes

✓ Procedimientos adicionales✓ Tolerancia oral

ACOD

Considerar anticoagulación

puente parenteral

Suspender AVK antes del procedimiento y reanudar sin

puentear

¿Riesgo de sangrado significativo?

Interrupción del AVK sin

puente

NoSí

Bajo Moderado Alto

¿ACV, AIT, ES previo?Considerar

anticoagulante parenteral para

puente periprocedimental

No

¿Riesgo tromboembolismo?

No Sí

AVK

Trombopenia inducida por heparina anticoagulantes sin heparina

Comenzar cuando INR ya no es terapéutico

Suspender HNF ± 4 horas antes del procedimiento

Suspender HBPM 24 horas antes del procedimiento

Recomendaciones específicas sobre el puente

¿Cómo reanudaremos la anticoagulación?

¿Anticoagulante original?

ACOD¿Cirugía valvular cardiaca?

AVK

¿Plan o indicación para administrar

agente parenteral después del

procedimiento?

Alto

Se recomienda

anticoagulación con AVK

¿Tolera el paciente

medicación oral?

No Sí

CO

NSI

DER

AC

ION

ES

Hemostasia completa lograda, sin complicaciones

hemorrágicas, sin factores de alto riesgo del paciente y

ausencia de sangrado potencialmente catastrófico.

Hemostasia completa lograda, sin

complicaciones hemorrágicas, sin

factores de alto riesgo del paciente y ausencia

de sangrado potencialmente

catastrófico.

¿Riesgo postprocedimental

de sangrado?

Alto

¿Riesgo postprocedimental

de sangrado?

Alto

¿Riesgo postprocedimental

de sangrado?

Sí

No Sí

Sí

No

No

Sí

Bajo Bajo Bajo

No

Juicioclínico

Anticoagulaciónparenteral vo.Agente parenteral48-72 horasdespués delprocedimiento.Cuando toleranciamedicación oralpasar de agentesparenterales aACOD.

Anticoagulaciónparenteral vo.Agenteparenteral dentrode las 24 horassiguientes alprocedimiento.Cuando toleranciamedicación oralpasar de agentesparenterales aACOD.

Reiniciar ACOD48-72 horasdespués delprocedimiento.

Reiniciar ACODdentro de las 24horas siguientes alprocedimiento.Considerar usardosis reducidas lanoche después delprocedimiento.

Considerarretrasar reinicioanticoagulación; juicio clínico.En caso de nocumplir estosrequisitos*.

ComenzarAVK en 24horas.

Comenzar AVKen 24 horas.Reiniciaragenteparenteral si esposible 48-72horas despuésdelprocedimiento.Suspenderagenteparenteralcuando el INRalcance 2.

Comenzar AVK en24 horas.Reiniciar agenteparenteral si esposible en las 24horas posterioresal procedimiento.Suspender agenteparenteral cuandoel INR alcance 2.

¿Plan o indicación para administrar

agente parenteral después del

procedimiento?

Alto

¿Tolera el paciente

medicación oral?No Sí

Hemostasia completa lograda, sin

complicaciones hemorrágicas, sin

factores de alto riesgo del paciente y ausencia

de sangrado potencialmente

catastrófico. ¿Riesgo postprocedimental

de sangrado?

Alto

¿Riesgo postprocedimental

de sangrado?

Alto

¿Riesgo postprocedimental

de sangrado?

No Sí

Sí

NoBajo Bajo Bajo

GU

ÍA

Reinicio de la terapia con ACOD

Bajo riesgo de hemorragia postprocedimental

• Reanudar el tratamiento con ACOD a dosis completa el día siguiente al procedimiento.

Alto riesgo hemorrágico postprocedimental

• Esperar al menos de 48 a 72 horas antes de reanudar el tratamiento con ACOD a dosis completasi se ha logrado hemostasia.

Función renal: monitorización continua

• Insuficiencia renal afecta la dosificación de todos los ACOD. La dosis de ACOD debe reflejar la función renal postprocedimental.

Farmacocinética observada

• No es necesario el puente tras la interrupción de ACOD, de hecho, podría ser peligroso.

• Período prolongado de incapacidad para tomar medicamentos orales

• Anestesia neuraxial

• Profilaxis de TEV postprocedimental

• Riesgo de sangrado desconocido

• Cirugía cardíaca

• Complicaciones hemorrágicas

Escenarios especiales reinicio ACOD

✓ORIENTAR a los profesionales en el manejo periprocedimental de la anticoagulación.

✓¿AVK, ACOD?¿Riesgo de hemorragia paciente?¿Riesgo de hemorragia procedimental?

✓Evaluar riesgo hemorragia paciente: HAS-BLED.

✓No interrumpir AVK si no riesgo sangrado clínicamente importante ni factores delpaciente que lo aumenten.

✓Si procede interrupción AVK: revisar INR 24 horas previas al procedimiento.

✓Uso heparina parenteral 2 escenarios.

✓Antes de reinicio anticoagulante oral: hemostasia completa

✓Pueden existir MÚLTIPLES VÍAS en la toma de decisiones.

Conclusiones

¿Alguna pregunta?

Bibliografía

• Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway

for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial

Fibrillation: a report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus

Document Task Force. J Am Coll Cardiol. 2017;69(7):871–898. doi:

10.1016/j.jacc.2016.11.024.

• Friberg L, Skeppholm M, Terent A. Benefit of anticoagulation unlikely in patients with atrial

fibrillation and a CHA2DS2-VASc score of 1. J Am Coll Cardiol. 2015;65:225–32

• http://www.revespcardiol.org/es/evidencias-clinicas-del-estudio-re-ly/articulo/90184898/

• Chao TF, Liu CJ, Wang KL, et al. Using the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk

stratification in ’low-risk’ Asian patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol.

2014;64:1658–65

Muchas gracias por la atención