sindrome del tunnel carpale - diagnostica per immagini

SINDROME DEL TUNNEL SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC)CARPALE (STC)

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

SINDROME DEL TUNNEL SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC)CARPALE (STC)

La più comune sindrome da intrappolamento neuraleQualsiasi condizione che determini una riduzione delle dimensioni del tunnel carpale provoca una compressione del nervo mediano.Caratteristica sintomatologia: parestesie e dolore del pollice, dell’indice, del medio e della superficie radiale dell’anulareIpotrofia muscolare e deformità della mano nella forme inveterate.

DOLOREPARESTESIE

FATTORI ETIOPATOGENETICIFATTORI ETIOPATOGENETICI

Ispessimento idiopatico del legamento trasverso.Restringimento congenito del tunnel.Alterazione congenita del muscolo flessore dell’indice.Anomalia di decorso dell’arteria mediana dell’avambraccio.Presenza di formazioni endocanalari (cisti gangliari, calcificazioni, produzioni osteofitosiche ed esostosi ossee).Esiti di fratture del polso viziosamente consolidate.Postumi fibrocicatriziali per precedenti interventi chirurgici.Condizioni patologiche sistemiche come artrite reumatoide, diabete, obesità, patologie renali che richiedono emodialisi e che portano ad accumulo di amiloide.Tenosinoviti dei flessori.Formazioni espansive (neuromi, gangli, cisti tendinee, sarcomi).

DIAGNOSI DI STCDIAGNOSI DI STC

Sintomatologia clinica

Manovre cliniche specifiche (Phalen e Tinel tests)

Studi di conduzione nervosa (elettromiografia, elettroneurografia)

Gold standard clinico-diagnostici

Utili nelle forme atipiche o nella d.d. con altre condizioni neuropatiche (compressione neurale cervicale, patologia demielinizzante, diabete, neurite periferica)

Tests specifici ma con falsi negativi tra 10 e 20%

Indicano la sede della lesione ma non forniscono informazione spaziali sulle strutture circostanti

DIAGNOSTICA PER IMMAGINIDIAGNOSTICA PER IMMAGINI

RX TAC

US RM

A COSA DEVE RISPONDERE A COSA DEVE RISPONDERE IL RADIOLOGO ?IL RADIOLOGO ?

Dimostrare le alterazioni del nervo medianoDimostrare le alterazioni del nervo mediano

Entità dellEntità dell’’ispessimento neurale (lieve, medio, ispessimento neurale (lieve, medio, severo).severo).

Danno neurale recente (edema) o inveterato Danno neurale recente (edema) o inveterato (fibrosi)?(fibrosi)?

Terapia conservativa o terapia chirurgica?Terapia conservativa o terapia chirurgica?

Cause di intrappolamento del nervo medianoCause di intrappolamento del nervo mediano

Risultati dopo trattamento (conservativo o Risultati dopo trattamento (conservativo o chirurgico).chirurgico).

RADIOLOGIA TRADIZIONALERADIOLOGIA TRADIZIONALE

Proiezione specifica: Proiezione specifica: ““tunnel viewtunnel view””

Valutazione delle Valutazione delle componenti ossee del componenti ossee del carpocarpo

Trauma, artrosi severa, Trauma, artrosi severa, osteartropatieosteartropatie

LIMITEImpossibile valutazione dei tessuti molli prettamente coinvolti nella sindrome del

tunnel carpale

TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)COMPUTERIZZATA (TC)

Possibilità di studiare il volume Possibilità di studiare il volume del tunnel carpale nel piano del tunnel carpale nel piano traverso traverso Identificazione anche delle più Identificazione anche delle più piccole calcificazioni piccole calcificazioni intratendinee ed intra-o peri-intratendinee ed intra-o peri-articolari articolari Eccellente valutazione delle Eccellente valutazione delle ossa costituenti il tunnel grazie ossa costituenti il tunnel grazie alle ricostruzioni multiplanari e alle ricostruzioni multiplanari e tridimensionali (MPR, SSD 3D)tridimensionali (MPR, SSD 3D)

LIMITEdifficoltà di discriminazione tra difficoltà di discriminazione tra nervo mediano e strutture nervo mediano e strutture tendinee tendinee

ECOGRAFIA (US)ECOGRAFIA (US)

Sonde ad elevata frequenza (7-Sonde ad elevata frequenza (7-15 Mhz), sonde a matrice15 Mhz), sonde a matriceIndagine non invasivaIndagine non invasivaBassi costiBassi costiElevata accessibilitàElevata accessibilitàRidotti tempi di esecuzione (5-15 Ridotti tempi di esecuzione (5-15 min)min)Valutazione in tempo realeValutazione in tempo realeColorDoppler per valutare la ColorDoppler per valutare la vascolarizzazionevascolarizzazioneAccurata valutazione del nervo Accurata valutazione del nervo mediano e dei tessuti molli mediano e dei tessuti molli circostanticircostanti

– Area di sezione del nervo mediano a livello dell’ingresso del tunnel carpale (scafoide-pisiforme)

– > 9 -10 mm2 e < 15 mm2 --> trattamento conservativo– >/= 15 mm2 nelle forme severe decompressione chirurgica.

NORMALE

ECOGRAFIA (US)ECOGRAFIA (US)Segni di compressione del nervo medianoSegni di compressione del nervo mediano

Area di sezione: 10mmqLIEVE

Area di sezione: 14mmqMODERATO

STC

Area di sezione: 21mmqSEVERO

– Entità dell’assottigliamento a livello del tunnel carpale distale (flattening ratio) del nervo mediano (asse maggiore/asse minore):> 3

– Variazioni strutturali del nervo mediano: diffusa Variazioni strutturali del nervo mediano: diffusa ipoecogenicità del nervo con perdita dellipoecogenicità del nervo con perdita dell ’’aspetto aspetto fascicolare per edema o fibrosi neuralefascicolare per edema o fibrosi neurale

ECOGRAFIA (US)ECOGRAFIA (US)Segni di compressione del nervo medianoSegni di compressione del nervo mediano

ECOGRAFIA (US)ECOGRAFIA (US)

– Protrusione palmare del retinacolo dei flessori da aumentata Protrusione palmare del retinacolo dei flessori da aumentata pressione allpressione all’’interno del tunnel (distanza tra linea decorrente interno del tunnel (distanza tra linea decorrente tra trapezio ed uncinato e legamento trasverso) > 4 mmtra trapezio ed uncinato e legamento trasverso) > 4 mm

ECOCOLORDOPPLER (USCD)ECOCOLORDOPPLER (USCD)

– Incremento dei segnali vascolari intraneurali e perineurali al Incremento dei segnali vascolari intraneurali e perineurali al color- powerDopplercolor- powerDoppler

USUS TENOSINOVITE DEI FLESSORIUSUS

USUS

ARTRITE REUMATOIDENEUROFIBROMA

OSTEOFITOSI

GANGLIO SINOVIALE

USUS

ECOGRAFIA (US)ECOGRAFIA (US)Post-chirurgiaPost-chirurgia

RISONANZA RISONANZA MAGNETICA (RM)MAGNETICA (RM)

Indagine di elezione nello studio Indagine di elezione nello studio delle patologie muscolo-delle patologie muscolo-scheletrichescheletricheElevata risoluzione di contrastoElevata risoluzione di contrastoElevata panoramicitàElevata panoramicitàMultiplanarietà e Multiplanarietà e multiparametricitàmultiparametricitàOttimale valutazione del Ottimale valutazione del n.mediano in T2n.mediano in T2

Costi ElevatiCosti ElevatiParziale disponibilitàParziale disponibilitàLunghi tempi di esecuzioneLunghi tempi di esecuzione

RISONANZA MAGNETICA (RM)RISONANZA MAGNETICA (RM)nella Sindrome del Tunnel Carpalenella Sindrome del Tunnel Carpale

Ispessimento del nervo mediano a Ispessimento del nervo mediano a livello del pisiformelivello del pisiforme

Assottigliamento del nervo mediano a Assottigliamento del nervo mediano a livello delllivello dell’’uncinatouncinato

Protrusione palmare del retinacolo dei Protrusione palmare del retinacolo dei flessoriflessori

Iperintensità di segnale del nervo Iperintensità di segnale del nervo mediano nelle immagini T2-pesate.mediano nelle immagini T2-pesate.

Nervo mediano ispessito

Nervo mediano normale

PROTRUSIONE PALMARE DEL RETINACOLO DEI FLESSORI

EFFETTO MASSA SUL TUNNEL EFFETTO MASSA SUL TUNNEL CARPALECARPALE

TenosinoviteTenosinovite

BorsiteBorsite

Muscolo accessorioMuscolo accessorio

Frattura del capitato con conseguente tenosinovite dei flessori (frecce piccole) e compressione del nervo mediano (freccia grande in alto)

Tenosinovite dei flessori da impegno gottoso e conseguente compressione del nervo mediano

Fibrosi profonda

PL

MN

RMDOPO CHIRURGIA

Fibrosi superficiale

PL

MN

RMDOPO CHIRURGIA

RMDOPO CHIRURGIA Neuroma

post-chirurgico

Bassi costiBassi costiRapidità di esecuzioneRapidità di esecuzioneAccessibilitàAccessibilitàValutazione in tempo Valutazione in tempo reale reale Iperemia con CDIperemia con CDScarsa valutaz. osseaScarsa valutaz. osseaRidotta panoramicitàRidotta panoramicitàOperatore dipendenteOperatore dipendente

Elevati costiElevati costiLunghi tempi di esecuz.Lunghi tempi di esecuz.Parziale accessibilitàParziale accessibilitàValutazione non in Valutazione non in tempo realetempo realeIperemia in T2 Iperemia in T2 Valutaz.ossea e t.molliValutaz.ossea e t.molliElevata panoramicitàElevata panoramicità

US RMVS

Paziente con sospettoclinico di STC

US

RISULTATO + PER STC

LIEVE MODERATO

TERAPIACONSERVATIVA

SINTOMI PERS.

EMG, RM

GUARIGIONE

SEVERO

TERAPIACHIRUGICA

RISULTATO NORMALE

EMG,ev.RM

RM