Journées DES Hépato-GastroentérologieL.VAILLY DES Besançon

Rupture de Varices œsophagiennes• 70 % des causes d’hémorragie digestive chez le

cirrhotique D’Amico G, Hepatology 2003

• Risques évolutifs– Mortalité liée au saignement: 15-20 % Bosch J, J Hepatol 2008

essentiellement dans les 2 premières semaines– Récidive : 20 à 30 % des cas

• FDR de RVO – Taille des VO– Présence de signes rouges– Sévérité de l’atteinte hépatique

Merli M, J Hepatol 2003 The NIEC for the Study and Treatment of Esophageal Varices, NEJM

1988– Gradient ≥ 12 mmHg Garcia-Tsao G, Hepatology 1985

Conférence de Consensus 2003Complications de l’HTP chez l’adulte • TTT Hémorragie aiguë par rupture de VO (48 premières heures)

Drogues vaso-actives Traitement endoscopique Antibioprophylaxie

• Récidive précoce = 20-30 % des cas Nouvelle endoscopie digestive haute Permet de contrôler 10 % d’hémorragies supplémentaires

• Hémorragie réfractaire = 5-10 % des cas Sonde de Blakemore si saignement abondant TIPS de sauvetage (éliminer thrombose porte, CHC) Anastomose porto-cave chirurgicale chez les patients Child

A ou B

TIPS• Anastomose latéro-latérale

calibrée, réalisée par voie radiologique, entre une branche de la veine porte et une veine sus-hépatique, en intra-parenchymateux

• Diminue l’HTP• Complications principales:

Encéphalopathie hépatique Obstruction du shunt

• Contre-indications: Thrombose porte Insuffisance cardiaque HTAP Encéphalopathie hépatique

Article• Evalue l’intérêt du TIPS à la phase précoce• Chez des patients à haut risque de re-saignement,

d’échec du traitement de référence (10-15 % des patients D’Amico G, Hepatology 2003) et de décès par détérioration de la fonction hépatique dans le cadre d’une hémorragie par rupture de VO

• TIPS = traitement de sauvetage dans les hémorragies aiguës incontrôlables ou dans les récidives précoces

• Mortalité très élevée (35 %) malgré une grande efficacité à contrôler l’hémorragie

Méthodes (1)• Etude multicentrique ( 9 centres européens)• Inclusions entre mai 2004 et mars 2007. Fin de

l’étude en septembre 2007• Critères d’inclusion

• HD sur rupture de VO prouvée endoscopiquement• Cirrhose Child-Pugh C10-C13 , ou B avec saignement

actif à la FOGD• Traitement de référence réalisé

Traitement vasoconstricteur Traitement endoscopique Antibioprophylaxie

Méthodes (2)• Critères d’exclusion

• Âge > 75 ans• Grossesse• CHC en dehors des critères de Milan• Thrombose porte complète• Insuffisance rénale (créatininémie > 265 µmol/L)• Insuffisance cardiaque• Saignement sur varices gastriques/ectopiques• Child-Pugh A, > C13, B sans saignement actif à la FOGD• Traitement préventif antérieur de la rupture de VO

(endoscopique médical ou TIPS)

Méthodes (3)

• Patients randomisés en 2 groupes: Groupe « traitement médical + endoscopique » Groupe « TIPS précoce »

• Respect des règles de bonne pratique, études approuvé par les comités éthiques

• Suivi des patients• Visites programmées à 1 mois, 3 mois puis tous les 3

mois• Suivi pendant 2 ans max OU jusqu’à la fin de l’étude OU

jusqu’au décès ou la transplantation hépatique

• Analyse « en intention de traiter »

Méthodes (4)

Groupe « ttt médical + endoscopique »

• TTT médicamenteux– Drogues vaso-actives– Début Béta-bloquants

jusqu’à doses efficaces– Isosorbide-5-mononitrate

• Ligature de VO jusqu’à éradication, puis surveillance et nouvelles séances si besoin

Groupe « TIPS précoce »

• Pose dans les 72H (si possible même dans les 24H)

• Utilisation de stents couverts de polytétrafluoroethylène (e-PTFE)

• Objectif GPH < 12 mmHg

Critères de jugement• Critère de jugement principal double

Echec de contrôle du saignement Echec de prévention du re-saignement à 1 an

• Critères de jugement secondaires Mortalité à 6 mois et 1 an Récidive hémorragique précoce ( à 5 jours et 6 semaines) Taux de re-saignement entre 6 semaines et 1 an Développement d’autres complications de l’HTP Nombre de jours d’hospitalisation en USINombre de jours passés à l’hôpitalUtilisation d’autres thérapeutiques

359

63 (!)

296 (!)

Caractéristiques de la population

Résultats (1)• Période médiane de suivi : 16 mois• 7 TIPS de sauvetage dans le groupe « traitement

médical + endoscopique » dont 4 décès• 7 perdus de vue• 6 TH pendant le suivi• Critère de jugement principal

• 14 patients dans le groupe « ttt médical + endoscopique »• 1 patient dans le groupe « TIPS précoce »

45 % vs 6 %, p = 0,001• 16 décès

• 12 patients dans le groupe « ttt médical + endoscopique »• 4 patients dans le groupe « TIPS précoce »

38 % vs 12,5 %, p = 0,01

Résultats (2)

Résultats (3)

EncéphalopathiePas d’augmentation du

nombre ou de la sévérité d’encéphalopathie hépatique dans le groupe TIPS

40 % dans le groupe « ttt med + endoscopique »28 % dans le groupe « TIPS précoce » (p 0.13)

Discussion (1)• Résultats impressionnants

– Diminution du risque de récidive précoce et d’échec du ttt– Amélioration de la survie– Significatifs alors que faible effectif

• Résultats inattendus– Contredit les précédentes études: TIPS ↘ taux de re-saignement

mais ↗ le risque d’EH, sans amélioration de la survie– Bénéfice du TIPS chez des malades sévères– Pas de limite supérieure de bilirubine associée au bénéfice du

TIPS– Pas de CI liée aux épisodes d’EH antérieurs

• Impact sur notre pratiqueEnvisager la pose précoce du TIPS chez des patients Child

B ou C sans attendre l’échec du traitement endoscopique

Discussion (2): Limites• Population peu représentative – Critères d’inclusion rarement réunis dans la pratique courante– Uniquement 17 % de la population concernée

• Population hétérogène : – 50 % Child-Pugh B– Minorité de RVO réfractaire (décision de TIPS immédiate après

l’endoscopie)• Influence de l’étiologie de la cirrhose (66 % OH) non

connue : impact sur l’observance du TT médicamenteux ; effet de l’abstinence

• Faible applicabilité – Centres experts dans la pose de TIPS dans des délais très courts– Utilisation des stents couverts

• Raisons de l’amélioration de la survie à long terme non élucidées

Conclusion : Conférence de Baveno V (mai 2010)

Indications TIPS: « peut être considéré » précocement (c.à.d. dans les

72H, idéalement dans les 24H) chez les patients à haut risque d’échec thérapeutique ( Child C < 14 ou B avec saignement actif) après traitement initial de référence (1b;A)

Hémorragie persistante malgré le traitement de référence (2b;B)

Re-saignement précoce (5 premiers jours) et sévère après une seconde endoscopie (2b;B)

Echec du traitement de référence (traitement endoscopique et pharmacologique) dans la prévention du re-saignement (2b;B)