aseguramiento universal

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

VIII Curso Nacional de Inducción al SERUMS 2012

GERENCIA DE RIESGOS Y EVALUACIÓN DE LAS PRESTACIONES

COBERTURA DE ATENCION

Dentro del Marco del Decreto Supremo N° 004-2007-SA


BASE LEGAL

Decreto Supremo 004-2007-SA; que establece el Listado Priorizado de

Intervenciones Sanitarias de aplicación obligatoria para todos los establecimientos

que reciban financiamiento del SIS.

Decreto Supremo N° 003-2008-SA, establece el Listado Priorizado de Intervenciones

Sanitarias Garantizadas para la reducción de la desnutrición crónica infantil y salud

materno neonatal .

Resolución Ministerial N° 316-2007/MINSA; que aprueba la NTS N° 056-MINSA/SIS-

DGSP-V 01 “Norma Técnica de Salud para la implementación del Listado Listado

Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) en el Marco del Plan de

Aseguramiento Universal en Salud en los Establecimientos del MINSA.

BASE LEGAL

Resolución Ministerial N° 277-2008/MINSA; Amplía el LPIS del Anexo N° 1 del

Decreto Supremo 004-2007-SA (DS 004-2007-SA) y adiciona en el rubro de

transporte, período de carencia para el Componente Semisubsidiado y exclusiones

específicas, del Anexo N°1 del Ds 004-2007-SA.

Resolución Jefatural N° 090-2007/SIS; aprueba el Formato de Contrato de

Aseguramiento en Salud del Componente Semisubsidiado y sus tres (03) Anexos

que forman parte integrante de la presente Resolución.

Resolución Jefatural N° 149-2008/SIS; que aprueba la Directiva Administrativa N° 03-

2008-SIS/J, que regula la Cobertura y los Procesos de las Prestaciones de salud del

SIS

DEFINICIONES OPERATIVAS

LISTADO PRIORIZADO DE INTERVECNIONES SANITARIAS: Conjunto de intervenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación, de aplicación obligatoria en los establecimientos de salud que reciban financiamiento del SIS, y las que tienen acceso todos los asegurados del SIS, e incluye a los componentes Subsidiado y Semisubsidiado.

ATENCIONES NO INCLUIDAS EN EL LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS: son todas aquellas atenciones no incluidas en el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias y que no constituyen exclusiones especificas.

ENFERMEDAD DE ALTO COSTO: atenciones que generen mayor a 2.5 UIT hasta un tope de 5 UIT por caso, tanto LPIS como no LPIS.

CASOS ESPECIALES: aquellas atenciones del Componente Subsidiado del SIS que requieren financiamiento mayor de 5.0 UIT, las atenciones de emergencia con estancia mayor de 30 días, las atenciones del Anexo 2 en caso de presentar un costo mayor de 2.5 UIT. No aplican para el componente semisubsidiado.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL: Son medicamentos, insumos y/o procedimientos requeridos para las atenciones de salud reconocidas por el SIS, que el Aplicativo Informático no permite el ingreso para su reporte.

5

Plan Individual POBLACION POBRE

Y POBRE EXTREMO

COMPONENTES

SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO

Plan Familiar

a) Intervenciones

preventivas

b) Intervenciones

recuperativas

c) Intervenciones

de rehabilitación

EXCLUSIONES

ESPECIFICAS

Resolución Ministerial N° 277-2008/MINSA

9

LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES

SANITARIAS (LPIS)

Son las principales Intervenciones en salud a

nivel nacional, de aplicación obligatoria a

nivel de los establecimiento:

a) Intervenciones preventivas: 12 (doce)

b) Intervenciones recuperativas: 14 (catorce)

c) Intervenciones de rehabilitación: 01 (uno)

COBERTURA DENTRO DEL DS 004-2007-SA

10

LPIS

NO LPIS

EXCLUSIONES ESPECIFICAS

ANEXO 2

CIE 10

11

LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS)

INTERVENCIONES PREVENTIVAS


INTERVENCIONES RECUPERATIVAS


INTERVENCIONES RECUPERATIVAS

INTERVENCIONES REHABILITACION


EXCLUSIONES ESPECIFICAS

LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS

(LPIS)

ANEXO 2

16

COBERTURA PRESTACIONAL

A. COMPONENTE SUBSIDIADO

a) Los niños, adolescentes, gestantes y adultos focalizados: LPIS y no LPIS, que estaban siendo financiadas por el SIS antes del DS N° 004-2007-SA, adicionando los beneficios de este Decreto Supremo (excepto las exclusiones específicas).

b) A los adultos no focalizados les corresponde la cobertura del LPIS + Anexo N° 2; establecida en el artículo primero del Decreto Supremo N° 004-2007-SA y R.J. N° 149-2008/SIS. Para el caso de Anexo N° 2 (RJ 149-2008/SIS) Hasta 2.5 UIT y en caso de Neoplasia hasta 1.5 UIT.

COBERTURA PRESTACIONAL

B. COMPONENTE SEMI-SUBSIDIADO

a) Los niños, adolescentes y gestantes: LPIS y no LPIS,

que estaban siendo financiadas por el SIS antes del DS

N° 004-2007-SA, adicionando los beneficios de este

Decreto Supremo (excepto las exclusiones específicas)

Hasta su Monto Tope.

A los adultos menores de 65 años: les corresponde la

cobertura del LPIS establecida en el artículo primero del

Decreto Supremo N° 004-2007-SA y R.J. N° 149-

2008/SIS.

17

18

BeneficiosPLAN

INDIVIDUALPLAN FAMILIAR

TitularTitular menor de 65

años.

Titular, cónyuge o

conviviente menores de 65

años e hijos menores de 18

años de edad

Medicina General

Tope de consultas 2 x mes Hasta 6 consultas x mes

Por exceso, deducible por consulta S/. 8,0 S/. 8,0

Medicina Especializada

Tope de consultas 1 x mes 1 x mes

Por exceso, deducible por consulta S/. 8,0 S/. 8,0

RESUMEN DE BENEFICIOS

COMPONENTE SEMISUB-SIDIADO

19

BeneficiosPLAN



años.

Titular, cónyuge o



años de edad

Emergencia Sin límite Sin límite

Cobertura al 100% 100%

Hospitalización (Medicina, Cirugia y otros)

Beneficio máximo anual S/. 10.000,0Hasta S/. 32,000 por familia

(S/. 8,000 x persona)

Hotelería, farmacia, laboratorio,

cobertura al 100% 100%

Pago fijo por cada Hospitalización S/. 50 S/. 50



20

BeneficiosPLAN



años.

Titular, cónyuge o



años de edad

Diagnóstico por imágenes (dentro de la consulta ambulatoria)

Tope placas radiología Hasta 2 x mes Hasta 8 x año x persona

Tope ecografías 1 x mes Hasta 4 x año x persona

Maternidad

Parto normal o cesárea 100% 100%

Aborto no provocado 100% 100%



21


años.

Titular, cónyuge o



años de edad

Medicina Preventiva

Inmunizaciones niño y adulto Según Norma MINSA Según Norma MINSA

Atencion Integral del niño (menor de 9 100% 100%

Deteccion de trastornos de la agueza

visual y ceguera en niños 1 por año 1 por año x niño

Odontograma (uno por año) 100% 100%

Fluorización (uno por año) 100% 100%

Destartraje (uno por año) 100% 100%

Suplemento de Hierro (< de 9 años) 4 por año 4 por año x niño



22


años.

Titular, cónyuge o



años de edad

Medicina Preventiva

Antiparasitario (menores de 19 años) 1 por año 1 por año

Control Prenatal (hasta 6 controles) 100% 100%

Control de puerperio, hasta 2 controles 100% 100%

Detección de cáncer de cuello uterino,

para mayores de 18 años 1 por año 1 por año

Detección de cáncer de mama, para

mayores de 18 años 1

1 por año 1 por año

Detección precoz del cáncer de

próstata, para mayor de 50 años 1

1 por año 1 por año

Detección de problemas en salud

mental 1

Según Norma MINSA Según Norma MINSA



23


años.

Titular, cónyuge o



años de edad

Odontología

Consulta odontológica Hasta 6 x año Hasta 6 x año x persona

Extracción de pieza dentaria Hasta 4 x año Hasta 4 x año x persona

Curación de pieza dentaria x amalgama Hasta 6 x año Hasta 6 x año x persona

Deducible por excesos S/. 8,0 S/. 8,0

Rehabilitación

De fracturas y esguinces en primer Según Norma MINSA Según Norma MINSA

Sepelio 2

Beneficio máximo Hasta S/. 1,000 Hasta S/. 1,000 x persona



24


años.

Titular, cónyuge o



años de edad

Referencias y evacuaciones (emergencias)

Pasajes aéreos y terrestres De acuerdo al SIS De acuerdo al SIS

Periodo de carencia

Emergencia No tiene No tiene

Consulta externa 30 días 30 días

Odontología 3 meses 3 meses

Cirugias menores programadas 3 meses 3 meses

Cirugias mayores programadas 6 meses 6 meses

Gestacion y Parto 3 meses 3 meses



25


años.

Titular, cónyuge o



años de edad

Beneficio Máximo Año S/. 12.000,0 S/. 40.000,0

Cuota mensual, según nivel ingreso S/. 10 / 20 S/. 30,0

Cuota anual S/. 120 / 240 S/. 360,0

Daños Excluidos (no son

coberturadas)Ver Anexo 3 Ver Anexo 3



D.S. N°04-2007-SA

Niños – Adolescentes – Gestantes – Adl focalizados

Semi -Subsidiado

Subsidiado

Adultos no focalizados

LPIS NO LPIS CASOS ESPECIALES

HASTA 5.0 UIT

Niños – Adolescentes- Gestantes

Adultos

LPIS ANEXO 2 CASOS ESPECIALES

HASTA 5.0 UIT HASTA 2.5 UIT y NEOPLASIAS HASTA

1.5 UIT

LPIS

LPIS

NO LPIS HASTA TOPE

ESTABLECIDO EN CONTRATO

HASTA TOPE ESTABLECIDO EN

CONTRATO

IV – EVALUACION DE BENEFICIOS DE ATENCION EN PACIENTES AFILIADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

COBERTURA DE ATENCION

Dentro del Aseguramiento

Universal en Salud

REGÍMEN SUBSIDIADO

REFERENCIAS NORMATIVAS PLAN DE COBERTURA SIS ÁMBITO ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

Ley 29344

Decreto Supremo Nº 016-2009-SA; Aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en

Salud (PEAS).

DecretoSupremo N° 008-2010-SA

Resolución Jefatural Nº 133-2010/SIS; Aprueba la Directiva Nº 05-2010-SIS/GO;

“Directiva que regula la cobertura prestacional del Régimen de Financiamiento

Subsidiado en el marco del Aseguramiento Universal en Salud”.

Resolución Jefatural Nº 134-2010/SIS; Aprueba la Directiva Nº 01-2010-SIS/J;

“Directiva que establece la Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el

Régimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el ámbito del Aseguramiento

Universal en Salud”.

Resolución Jefatural Nº 093-2011/SIS; Que modifica la RJ 133 y 134/SIS

Memorando Circular Nº 049-2011-SIS-SJ

PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS

ENFERMEDADES

ALTO COSTO

FISSAL

E

X

C

L

U

S

I

O

N

E

S

INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)

PEAS

El Plan Esencial de Aseguramiento en

Salud (PEAS), es la lista priorizada de

condiciones asegurables e intervenciones

que como mínimo serán financiadas a

todos los asegurados por las instituciones

administradoras de fondos de

aseguramiento en salud, sean éstas

públicas, privadas o mixtas y contiene

garantías explícitas de oportunidad y

calidad para todos los beneficiarios.

PLAN DE BENEFICIOS SIS PARA EL RÉGIMEN SUBSIDIADO

• Hasta los referenciales máximos.

PEAS

• Hasta 1.5 UIT por evento.

• Dx PEAS desde que exceden referenciales máximos hasta 1 UIT

Plan Complementario

• Para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario

Atenciones de Emergencia Prioridad I y II

• Traslados de Emergencia y alimentación, para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario.

Prestaciones Administrativas

Población sana: 5

Condiciones obstétricas: 28

Condiciones ginecológicas: 5

Condiciones pediátricas: 23

Condiciones tumorales: 7

Condiciones transmisibles: 31

Condiciones no transmisibles: 41

Total: 140 condiciones

LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)

I POBLACIÓN SANA

II CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS

Condiciones Obstétricas

Condiciones Ginecológicas

III CONDICIONES PEDIÁTRICAS

Condiciones que afectan al recién nacido

Condiciones que afectan al menor de 12 años

IV CONDICIONES NEOPLÁSICAS (TUMORALES)

Tumores del aparato genital femenino

Otros tumores

V CONDICIONES TRANSMISIBLES

Infecciones del aparato respiratorio

Infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual

Otras infecciones

VI CONDICIONES NO TRANSMISIBLES

Condiciones mentales

Condiciones crónicas y degenerativas

Condiciones agudas

I POBLACIÓN SANA

1 Recién Nacido

2 Niña/o sano

3 Adolescente sano

4 Joven y adulto sano

5 Adulto mayor sano


3

.

A

d

o

l

e

s

c

e

n

t

e

s

REGRESAR PEAS GENE

Z003 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE

La atención integral del Adolescente incluye al conjunto de

actividades periódicas y sistemáticas orientadas a evaluar el

crecimiento y desarrollo del adolescente, con el fin de

detectar oportunamente cambios y riesgos en su estado de

salud a través de un monitoreo y seguimiento

adecuado, según normatividad vigente.

Ref: RM 633-2005/MINSA y RM N° 1077-2006/MINSA 3

.

A

d

o

l

e

s

c

e

n

t

e

s

REGRESAR PEAS GENE


CONDICIONES OBSTÉTRICAS

1 Aborto incompleto sin complicaciones

2 Aborto incompleto con complicaciones

3 Embarazo, parto y puerperio normal

4 Enfermedad del trofoblasto

5 Hiperemesis gravídica

6 Embarazo ectópico

7 Óbito fetal

8 Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

9 Diabetes gestacional

10 Embarazo complicado por Polihidramnios

11 Desproporción fetopélvica

12 Gestación múltiple

13 Embarazo prolongado

14 Gestante mayor de 35 años





15 Infección Materna

16 Enfermedad hipertensiva del embarazo

17 Embarazo complicado por isoinmunización Rh (-)

18 Retraso en el crecimiento intrauterino / Oligohidramnios

19 Embarazo complicado por riesgo de hipoxia fetal

20 Gestación complicada con embolia

21 Amenaza de Parto pretérmino, Parto pretérmino

22 Embarazo complicado por Fracaso en la inducción del parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de presentación / Prolapso del cordón

23 Desgarro perineal grado III o IV/ Desgarro de cérvix

24 Hemorragia post parto

25 Retención de membranas/Placenta

26 Sepsis puerperal

27 Infección urinaria en gestantes

28 Puerperio complicado por infecciones y complicaciones venosas


CONDICIONES GINECOLÓGICAS

1 Distopia Genital

2 Vulvovaginitis

3 Enfermedad inflamatoria pélvica

4 Enfermedades benignas de la mama

5 Menopausia



CONDICIONES QUE AFECTAN AL RECIÉN NACIDO

1 Neonato afectado por el parto

2 Neonato afectado por condiciones maternas

3 Neonato de bajo peso al nacer /Prematurez

4 Infecciones neonatales

5 Sepsis neonatal

6 Trastornos metabólicos: Hipoglicemia neonatal, Hipocalcemia, Hipomagnesemia.

7 Ictericia neonatal no fisiológica:

8 Asfixia del nacimiento

9 Dificultad respiratoria en el recién nacido

10 Convulsiones neonatales

11 Hipotiroidismo congénito

12 Incompatibilidad Rh/ABO en el recién nacido



CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AÑOS

13 Infección respiratoria aguda

14 Crisis convulsiva, estado convulsivo

15 Hidrocefalia congénita

16 Enfermedades inmunoprevenibles (Inmunizaciones)

17 Fiebre de origen desconocido (FOD) en menores de 36 meses

18 Paladar hendido

19 Displasia congénita de cadera

20 Enfermedad diarreica

21 Parasitosis intestinal

22 Desnutrición

23 Anemia nutricional


IV CONDICIONES NEOPLÁSICAS (TUMORALES)

TUMORES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

1 Cáncer de cuello uterino/Displasia cervical

2 Miomatosis uterina

3 Cáncer de mama

OTROS TUMORES

4 Hipertrofia prostática

5 Neoplasia de colon

6 Neoplasia de estómago

7 Neoplasia de próstata



INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

1 Neumonía extrahospitalaria

2 Tuberculosis pulmonar

3 Tuberculosis extrapulmonar

4 Tuberculosis con complicaciones

5 Tuberculosis multidrogorresistente

INFECCIONES DEL APARATO GENITOURINARIO Y DE TRANSMISIÓN SEXUAL

6 Infección urinaria baja

7 Infección urinaria alta

8 Infección por VIH

9 Enfermedades de transmisión sexual

10 SIDA



OTRAS INFECCIONES

11 Malaria

12 Bartonelosis

13 Dengue clásico

14 Dengue hemorrágico

15 Tripanosomiasis

16 Leishmaniasis

17 Peste

18 Fiebre amarilla

19 Rabia

20 Quiste hidatídico

21 Lepra




OTRAS INFECCIONES

22 Infecciones cutáneas bacterianas

23 Infestaciones de piel y anexos

24 Micosis cutánea

25 Absceso cutáneo / Carbunco

26 Varicela

27 Brucelosis

28 Hepatitis

29 Conjuntivitis

30 Blefaritis, orzuelo y chalazion

31 Caries, pulpitis, gingivitis


CONDICIONES MENTALES

1 Esquizofrenia

2 Ansiedad

3 Depresión

4 Alcoholismo

CONDICIONES CRÓNICAS Y DEGENERATIVAS

5 Asma bronquial

6 Hipertensión arterial

7 Diabetes mellitus no complicada

8 Hipertiroidismo e hipotiroidismo

9 Hiperlipidemia/Dislipidemias

10 Obesidad

11 Cataratas

12 Trastornos de la refracción

13 Glaucoma

14 Osteoporosis


15 Osteoartrosis

16 Artritis reumatoidea

17 Enfermedad de los discos vertebrales

18 Enfermedad de Parkinson

19 Epilepsia


CONDICIONES AGUDAS

20 Apendicitis aguda

21 Gastritis aguda y úlcera péptica sin complicación

22 Hemorragia digestiva aguda alta

23 Colelitiasis

24 Cuerpo extraño en aparato digestivo

25 Obstrucción intestinal

26 Síndrome de espalda dolorosa

27 Heridas contusiones y traumatismos superficiales

28 Lesión de partes blandas de miembro superior/ miembro inferior

29 Fractura de columna y pelvis

30 Fractura de extremidades




CONDICIONES AGUDAS

31 Traumatismos múltiples severos

32 Traumatismo intracraneal

33 Desorden vascular cerebral isquémico

34 Desorden vascular cerebral hemorrágico

35 Lesiones asociadas a violencia intrafamiliar

36 Litiasis urinaria

37 Intoxicación por órgano-fosforados

38 Cuerpo extraño en aparato respiratorio

39 Insuficiencia respiratoria

40 Quemaduras

41 Enfermedad isquémica del corazón

Garantías Explícitas

QUE SON LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS?

Es un instrumento de regulación sanitaria que

establece el carácter o atributos de las prestaciones

incluidas en el PEAS y son expresión del derecho a

la atención de salud de las personas, las mismas

que son exigibles en su cumplimiento ante las

Instituciones Administradoras de Fondos de

Aseguramiento en Salud (IAFAS), a las Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y a la

Superintendencia Nacional de Aseguramiento en

Salud.

GARANTÍAS EN EL PEAS

D.S. Nº 016-2009-SA 12 condiciones PEAS tienen garantías explícitas.

Las garantías explícitas del PEAS incluyen

garantías de:

1.OPORTUNIDAD: TIEMPO máximo para que el usuario reciba las prestaciones

PEAS.

2.CALIDAD: Mejor manejo clínico basado en la mejor EVIDENCIA

CIENTÍFICA, al uso de INFRAESTRUCTURA,

EQUIPAMIENTO Y RECURSOS HUMANOS requeridos.

I POBLACIÓN SANA

1 Recién Nacido

2 Niña/o sano

II CONDICIONES OBSTÉTRICAS

1 Embarazo, parto y puerperio normal

2 Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

3 Desproporción fetopélvica

4 Embarazo en mujeres con infección a VIH

5 Enfermedad hipertensiva del embarazo

6 Hemorragia post parto


CONDICIONES QUE AFECTAN AL RECIÉN NACIDO

1 Neonato de bajo peso al nacer / prematurez


2 Infección Respiratoria Aguda (IRA)

3 Enfermedad diarreica

4 Anemia Nutricional

GARANTÍAS EXPLÍCITAS DE OPORTUNIDAD Y CALIDAD


Marco Normativo

Artículo 99º:

“Las IAFAS pueden ofrecer planes que

complementen al PEAS, definidos como aquellos

que otorgan prestaciones no comprendidos en

éste.”

Artículo 100º:

“Los planes complementarios son estructurados

por las IAFAS respetando las condiciones del

PEAS. El valor de los mismos es determinado en

función de la extensión y características de la

cobertura ofertada.”

DECRETO SUPREMO Nº 008-2010-SA Aprueba el Reglamento de la Ley Nº 29344

PLAN COMPLEMENTARIO AL PEAS

I CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS

Condiciones Obstétricas

Condiciones Ginecológicas

II CONDICIONES PEDIÁTRICAS

Condiciones neonatales

Condiciones que afectan al menor de 12 años

III CONDICIONES TRANSMISIBLES

IV CONDICIONES NO TRANSMISIBLES

Condiciones crónicas

Condiciones agudas

Condiciones quirúrgicas

V CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AÑOS AMPLIADOS A LA POBLACION GENERAL

LOS EXCEDENTES A LOS TOPES ESTABLECIDOS POR EVENTO DE ATENCIÓN E INTERVENCIONES DE SALUD (PROCEDIMIENTOS, TRATAMIENTOS, ETC) CORRESPONDIENTES A DIAGNÓSTICOS CIE 10 COMPRENDIDOS EN EL PEAS, SERÁN PARTE DEL PLAN COMPLEMENTARIO SIN NECESIDAD DE SOLICITAR COBERTURA EXTRAORDINARIA, HASTA UN TOPE DE 1.0 UIT POR EVENTO, MONTO QUE SE CONTARÁ A PARTIR DE EXCEDER LOS TOPES DEL PEAS. RJ 093-2011/SIS

DIAGNÓSTICOS INCLUIDOS EN EL PLAN COMPLEMENTARIO

I CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS


Aborto retenido,

Desgarro perineal de primer y segundo grado,

Complicaciones venosas en el embarazo,

Desnutrición en el embarazo,

Atención materna por anormalidades de órganos pelvianos,

Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio

Obstrucciones del parto.


I CONDICIONES PEDIÁTRICAS

CONDICIONES NEONATALES

Hemorragia intracraneal debidas a traumatismos del nacimiento,

Traumatismos del nacimiento en el sistema nervioso central,

Hemorragias neonatales,

Kernícterus,

Síndromes de aspiración neonatal,


Malformaciones Congénitas


III CONDICIONES TRANSMISIBLES

Sepsis (a excepción de sepsis puerperal y sepsis neonatal),

Sífilis secundaria,

Complicaciones de peste,

Hepatitis B crónica,

Hepatitis C,

Cisticercosis,

Infecciones herpéticas,

Parasitosis no incluidas en PEAS

Micosis no incluidas en PEAS

Otras infecciones no PEAS (ejm. Parotiditis, herpes zoster)



CONDICIONES CRÓNICAS

Hipertensión secundaria,

Trastorno de la función vestibular,

Insuficiencia cardiaca congestiva,

Gastritis crónica,

Amigdalitis crónica e hipertrofia de adenoides.



CONDICIONES AGUDAS

Colangitis,

Pancreatitis aguda,

Urticaria,

Fractura de húmero,

Fractura de rótula,

Traumatismos de nervios, vasos sanguíneos, tendones, músculo y amputaciones traumáticas,

Hemorragias de vías respiratorias,

Efecto tóxico del contacto con animales venenosos.



CONDICIONES QUIRÚRGICAS

Venas varicosas de los miembros inferiores,

Hemorroides,

Hernia inguinal, hernia femoral, hernia umbilical, hernia ventral,

Hernia diafragmática,

Hernias de la cavidad abdominal,

Fisura , absceso y pólipo anal y rectal,

Quiste y pseudoquiste del páncreas.


V CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AÑOS AMPLIADOS A LA POBLACION GENERAL

Rinofaringitis aguda,

Sinusitis,

Faringitis,

Amigdalitis,

Otitis,

Cólera, Tifoidea, salmonelosis, Shigelosis,

Parasitosis,

Anemia nutricional


EXCLUSIONES ESPECÍFICAS

DISPOSICION TRANSITORIA DIRECTIVA Nº 05-2010-SIS/GO

En tanto los EESS no cuenten con los medios necesarios para brindar las atenciones PEAS, aquellas prestaciones a financiar para las que se ha determinado como nivel resolutivo a los EESS del I y II nivel, podrán ser otorgadas por cualquier EESS mediante REFERENCIA.


CRITERIOS DE SOLICITUD COBERTURA EXTRAORDINARIA

Los excedentes a los topes establecidos por evento de atención e intervenciones de salud (proc, tto, etc) correspondientes a Dx CIE 10 comprendidos en el PEAS que superen el tope 1.0 UIT por evento establecido en Plan Complementario

Diagnósticos del Plan Complementario que haya superado el tope de 1.5 UIT por evento.

Diagnósticos Plan Complementario cuando la suma del valor de sus atenciones por diagnósticos de dicho plan realizadas y reportadas en un asegurado por año calendario hayan superado las 2.5 UIT.

Diagnósticos que no se encuentren en el Plan de Beneficios SIS.

Neoplasias no contenidas en el PEAS cuyo financiamiento no exceda de las 5 UIT, exceptuando las leucemias (C90.1-C95.9) y Linfomas (C81.0-C85.9 y C96.3) que tendrán como tope 10.0 UIT.

Los diagnósticos no deben ser una exclusión específica

Regímen de Financiamiento

Semicontributivo


PEAS (DS. N° 016-2009-SA) /Aplicando medicamentos

registrados dentro del petitorio nacional.


EXCLUSIONES

• Condiciones no detalladas en la lista de la cobertura. • Procedimientos que no contribuya a la recuperación o rehabilitación del

paciente, de naturaleza cosmética o estética. • Intento de suicidio y/o lesiones autoinfligidas. • Accidentes sufridos en estado de embriaguez o drogadicción • Exoprótesis y/o zapatos ortopédicos y prótesis no quirúrgicas, así como

frenillos, aparatos auditivos, equipos mecánicos o electrónicos u otros. • Lesiones o secuelas derivadas de accidentes de trabajo y accidentes de

tránsito. • Enfermedades profesionales, y sus secuelas o complicaciones. • Lesiones o secuelas derivadas de accidentes ocasionados por la

práctica de deportes de alto riesgo. • Trasplante de órganos y tejidos. • Tratamiento por fertilización o esterilidad • Tratamiento quirúrgico por obesidad. • Atenciones de inmunización (vacunación) no incluidas en el Programa

Nacional de Inmunización del Ministerio de Salud (MINSA). • Atenciones fuera del territorio nacional.


COPAGOS

No se efectuarán copagos por las atenciones ambulatorias que se encuentren dentro de la cobertura referencial máximo de acuerdo al PEAS, según lo establecido en el D.S. Nº 016-2009-SA. Por cada atención ambulatoria que exceda la cobertura referencial máxima establecida en el PEAS, el asegurado deberá pagar dicha atención. No están sujetas a copago las atenciones de emergencias y las prestaciones preventivo-promocionales.


COPAGOS


APORTES:


Centros de Salud sin Internamiento (Cat. I-3)

LUGARES DE ATENCIÓN

Centros de Salud con Internamiento (Cat. I-4)

Hospitales Nacionales(Cat. III-1)

Institutos Especializados (Cat. III-2)

Hospitales (Cat. II-1, II-2))

Atención de acuerdo a adscripción y Sistema de Referencia y

Contrarreferencia

SERVICIOS PARA EL REPORTE

DE PRESTACIONES EN EL SIS

74

El número de asegurados adolescentes (12 a 17 años) en diciembre de 2011,

ascendió a 1,948,751, que representó el 15% del total de asegurados al SIS

(12,760,504).

Con respecto al Documento Nacional de Identidad – DNI, el 66% de

adolescentes asegurados no tiene DNI, sin embargo la afiliación en el marco

de la Ley 29344 de Aseguramiento Universal en Salud y la Ley 29626 del

Presupuesto Público para el año 2011, dispone como requisito de afiliación al

SIS el DNI, lo que fomenta el derecho a la identidad a la población, incidiendo

en menores de edad.

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

LIM

A

CA

JAM

AR

CA

HU

AN

UC

O

PIU

RA

CU

SC

O

LA L

IBE

RT

A

LOR

ET

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CA

SH

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HO

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UC

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CA

LLA

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PA

SC

O

ICA

TU

MB

ES

MA

DR

E D

E D

TA

CN

A

MO

QU

EG

UA

Rural Urbano

Asegurados Adolescentes (12 a 17 años) por Departamento, según ámbito

rural y urbano

El 63% de adolescentes provienen de zonas rurales. Siendo los departamentos

de Huancavelica y Cajamarca con mayores porcentajes de afiliación en zonas

rurales (91%).

El departamento de Lima presenta el mayor número de asegurados en este

grupo etario

Porcentaje de asegurados adolescentes (12 a 17 años), por sexo, según

fuente de financiamiento

Fuente Financiamiento Parcial (Mype,

Semicontributivo y Semisubsidiado)

Fuente Financiamiento Total

(Componente y Régimen Subsidiado)

48.6%

51.4%

Mujer

Hombre

50.2%

49.8%

Mujer

Hombre

En los seguros con pago mínimo el porcentaje de mujeres es ligeramente

menor que en los seguros subsidiados, 48% y 50% respectivamente.

LLENADO DE FORMATO DE

ATENCIÓN

Gerencia de Riesgos y Evaluación de las

Prestaciones

Generalidades Los datos de afiliación deberán ser los mismos de la

Ficha de Afiliación, Declaratoria de Beneficiarios y Declaración Jurada del Componente Subsidiado y/o Contrato de Aseguramiento en Salud del Componente Semisubsidiado.

Los datos de la atención y prescripción (procedimientos, medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico) serán registrados y firmados por el profesional de la salud que brindó la atención. Además, deberá contar con firma y/o huella digital del afiliado o apoderado

Los datos de medicamentos e insumos entregados deben ser registrados y firmados por el responsable de farmacia; los datos de apoyo al diagnóstico realizados serán registrados y firmados por el responsable de laboratorio, responsable de diagnóstico por imágenes u otro personal autorizado.

Generalidades

En caso de las prestaciones reportadas por los Hospitales

e Institutos, se llenarán sólo los campos del Formato Único

de Atención correspondientes a su nivel de complejidad; no

ocasionando perjuicio alguno, en caso de no llenarse

aquellos que no corresponda.

El Formato Único de Atención tendrá registrado el código

preimpreso, el cual estará bajo el control de la DISA,

DIRESA o la que haga sus veces.

En lo posible utilizar un solo color de tinta, pero no debe

tener borrones ni correcciones.

Registrar la firma y sello del responsable de la atención

Registrar la firma y huella digital del asegurado como señal

de conformidad.

Debe estar pre-impreso en el formato antes de su distribución

Primer campo: DISA/DIRESA u otra.

Segundo campo: Lote.

Tercer campo: correlativo.

Número de formato

Reconsideración

La solicitud de reconsideración se realiza en caso que la

prestación incluida en el Formato de Atención (f1) sea rechazado,

para lo cual el prestador deberá llenar un nuevo Formato de

Atención (f2) para reconsiderar la aprobación del pago.

Para ello, en el nuevo Formato de Atención (f2), se deberá marcar

con un aspa (X) el campo “Reconsideración” e indicar el Nº de

Formato de Atención que fue rechazado (f1).

Componente

Si pertenece a algunos de los Componentes Subsidiado

o Semisubsidiado, colocar una “X” donde corresponda.

En caso de Convenios con el SIS, se marcará como

semisubsidiado.

Tipo de Formato de Afiliación

Nuevo formato afiliación:

Primer campo: DISA/DIRESA u otra (numérico)

Segundo campo:Código del componente (3=

semisubsidiado; 5= inscripción; 6= subsidiado).

Tercer campo: correlativo

Tipo de Formato de Afiliación

Antiguo formato afiliación:

Primer campo: DISA/DIRESA u otra (alfanumérico)

Segundo campo: Lote

Tercer campo: correlativo.

Identificación

Indica la identificación del asegurado. Corresponde: 1=

cuenta con Documento Nacional de Identidad (DNI), 2=

no cuenta con DNI/ documento, 3= cuenta con Carnet

de Extranjería, 4= Código Único de Identificación (CUI).

Afiliación a otro seguro

(convenios) En el caso de existir Convenio del Ministerio de

Salud con otras instituciones públicas o privadas:

1= EsSalud, 2= Sanidad de las FFAA, 3= Sanidad de

las FFPP, etc.

En el recuadro correspondiente al Cód. Seguro, se

indica el código de afiliado a su seguro de salud

correspondiente.

Apellidos y nombres

En caso que el asegurado cuente con un solo apellido,

ya sea paterno o materno, se procederá a llenar el dato

en la casilla correspondiente y en la casilla libre se

realizará un trazo con lapicero.

Atención Ambulatoria: Es la atención de consulta externa o extramural

brindada por el E.S. que afilió al asegurado.

Referido: Es la atención de asegurados referidos por un E.S.

de menor capacidad resolutiva para una atención ambulatoria

o por emergencia.

Emergencia: Atención de daños que pone en riesgo la vida

y/o puedan producir lesiones permanentes. Corresponde a las

atenciones de emergencia que son atendidas por el E.S. sin

una referencia previa.

Gestante/ Puérpera

Se registrará si la paciente, marcando con un aspa (X),

si está actualmente (en la fecha de la atención)

gestando o está en el periodo de puerperio.

Número Historia Clínica

Se registrará aquí el número que el establecimiento asigne a la

historia clínica del paciente.

Concepto Prestacional (1)

Atención Directa: Son todas las Prestaciones regulares

que el aplicativo informático del SIS lo considera “por

omisión”, de no corresponder o no marcar ninguna de

las opciones restantes.

En este concepto están incluidas las Atenciones LPIS

menor igual a 5.0 UIT y las Atenciones NO LPIS menor

igual a 2.5 UIT (en todos los grupos: niños,

adolescentes, gestantes, adultos focalizados; y el

Anexo 2 de los adultos no focalizados – RJ 149-

2008/SIS).


Enfermedad de Alto Costo (NO LPIS): cuando

corresponde a Atenciones NO LPIS en niños,

adolescentes, gestantes y adultos focalizados, que

requieran de autorización para brindar atenciones de

salud mayores de 2.5 UIT hasta un monto de 5.0 UIT.

En el recuadro Nº de Autorización, el prestador

deberá colocar el número de autorización y monto

solicitado para reembolso por la atención.


Caso Especial/Cobertura extraordinaria: Corresponde a las atenciones de salud: LPIS mayor de 5.0 UIT, NO LPIS mayor de 5.0 UIT para niños, adolescentes, gestantes y adultos focalizados, Atenciones NO LPIS para adultos no focalizados del Componente Subsidiado (excepto el Anexo 2 de la RJ 149-2008/SIS), Atenciones de Emergencia con estancia mayor de 30 días y otras atenciones de salud no cubiertas por el SIS.

En el recuadro Nº de Autorización, el prestador deberá colocar el número de autorización y monto solicitado para reembolso por la atención.


Sepelio: Se llenará un Formato de Atención de

manera exclusiva, cuando se tratara de un

asegurado con el beneficio de sepelio, el cual

contendrá datos de acuerdo a lo establecido en la

normatividad de sepelio.

Traslado: Se llenará un Formato de Atención de

manera exclusiva cuando se tratara de un asegurado

con el beneficio de traslado, el cual contendrá datos

de acuerdo a lo establecido en la normatividad de

traslado.


Para una prestación regular que no requiere

autorización, se marca de la siguiente manera:

Fecha de parto

En este recuadro se llenará, de manera obligatoria la

fecha real del parto así como en las siguientes

prestaciones: Atención de Parto Normal, Atención de

Cesárea y Control de Puerperio

Código de prestación

Se debe registrar el CÓDIGO del servicio para las

prestaciones. Sólo se registrará UNA prestación por

formato de atención.

Destino del asegurado

Un asegurado o inscrito puede ser dado de “Alta” si se

resuelve el motivo de consulta; es “Citado” para control

(sólo en casos que ameriten, como post quirúrgicos,

porque el SIS paga por episodio resuelto), “Referido” a

otro establecimiento de mayor capacidad (para atención

por consulta externa o apoyo al diagnóstico o

emergencia), “Contrarreferido” a su establecimiento de

origen; o puede morir y se registra como “Fallecido”.

Servicio preventivo -

vacunación

1' 5'

CRED (N°)

CONSEJERÍA

NUTRICIONALPESO (Kg)

EDAD

GEST RN

(SEM)

APGAR 1'

TALLA

(CM)

5'

ADMINIST

SUPL. NUTR.

LACTANCIA

MAT. EXCL

CONTROL DE

PUERPERIO (Nº)

(SI)

(NO)

EEDP/

TEPSI

(SI)

(NO)

(SI)

(NO)

ADMINISTR

VITAMINA K

PROFILAXIS

OCULAR

CONSEJERÍA

PP.FF.

SERVICIOS PREVENTIVOS

ADMINIST.

OXITOCINA

(puerperio inmediato)

(SI)

(NO)

ALTURA

UTERINA (cm)

(SI)

(NO)

PSICOPROFI-

LAXIS

P. A. (mmHg)

EDAD GEST

(SEM)

CPN (N°)

DT ADULTO

(N° DOSIS)

PENTAVAL

ROTAVIRUS

PAROTID

RUBEOLA

INFLUENZ ANTIAMARILICA

ANTINEUMOC.

……

ANTITETANICA

……

……

ASA

BCG

DPT

VACUNAS Nº DOSIS

APO

SPR

HVB

Diagnóstico de egreso

Responsable de la atención

Firmas, sellos y huella digital

Firma y Sello del Responsable de la Atención: Al

finalizar la atención se registrará la firma y el sello

personal con el logo o nombre del establecimiento.

Firma y Huella Digital del Afiliado o Apoderado: El

responsable de la atención solicitará que el afiliado o su

apoderado firme y coloque su huella digital en el

anverso del formato.

TERAPEUTICA, INSUMOS,

PROCEDIMIENTOS Y APOYO

AL DIAGNOSTICO (REVERSO)

PROCESOS DE VALIDACIÓN PRESTACIONAL


1. DEFINICION DE PROCESOS DE VALIDACION PRESTACIONAL

2. ANTECEDENTES: MODIFICACIONES DEL MARCO NORMATIVO DE LOS PROCESOS DE VALIDACIÓN DE PRESTACIONES, RECONSIDERACIÓN Y OTROS.

3. PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMATICA (PEA). - REPORTES DISPONIBLES – PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA.

4. PROCESO DE RECONSIDERACIÓN.

5. PROCESO DE CONTROL PRESTACIONAL POSTERIOR (PCPP)

137

• Son los procesos de control que realiza el Seguro Integral de Salud para determinar la validez de la prestación para efectos de pago. Incluyen:

• Proceso de Evaluación Automática (PEA),

• Proceso de Reconsideración,

• Proceso de Control Presencial Posterior y otros que puedan ser implementados.

Procesos de Validación Prestacional

1. DEFINICIÓN

2. ANTEDENTES:

- MODIFICACIONES DEL MARCO NORMATIVO DE

LOS PROCESOS DE VALIDACIÓN DE

PRESTACIONES, RECONSIDERACIÓN Y OTROS.

LÍNEA DE TIEMPO

139

RM 240

RM 612

RM 906

RM 226

RJ 184 RJ 185 RJ 186

RJ 217

RJ 002

RJ 032

RJ 075

RJ 083 RJ 090

RJ 012

REGLAS DE VALIDACION PROCESO DE RECONSIDERACION MODIFICATORIAS A REGLAS 185 - 186

PCPP Y SME

PCPP Y SME RJ 102

RJ 048 RJ 056

RJ 062

RJ 092

3. PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA RJ Nº 056-2011/SIS

Consiste en la aplicación de las reglas de consistencia y validación a

través del Aplicativo Informático Web SIASIS al consolidado de las

prestaciones reportadas por los establecimientos de salud.

Consta de las siguientes etapas:

1. Supervisión Automática (PSA)

2. Supervisión Médica Electrónica (SME)

3. Conformidad del PEA

Reglas

Consistencia

Inmediatas

Proceso de

Evaluación

Automática (PEA)

PSA

SME

CONFORMIDAD

Reglas

Consistencia

Mediatas

' 12 feb 2012

mar ' 12

Reembolso 10/3/12

Entrega de información a GNF 7/3/12

Cierre de SME 1/3/12

Envío de correo a ODSIS con prestaciones que no ingresaron por RC mediatas 26/2/12

Producción lista para SME

26/2/12

Fecha de cierre de Periodo - Producción Enero 2011 24/2/12

Fecha de Digitación

19/2/12

Fecha de Atención 4/2/12

24/2/12 26/2/12

26/2/12 1/3/12

1/3/12 5/3/12

LÍNEA DE TIEMPO

Nº de Regla de

Consistencia Denominación

RC1 Prestaciones según etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitalización y si es

gestante o puérpera.

RC2 Prestaciones según componente o régimen de financiamiento

RC3 Prestación según concepto prestacional

RC4 Prestación según destino del asegurado

RC5 Servicios Materno - infantiles

RC6 Topes por unidad de medida de Medicamentos

RC7 Topes monetarios para las prestaciones de sepelios

RC8 Tipos de Responsable de atención

RC9 Prestaciones que permiten oxígeno y accesorios de bombas de infusión

RC10 Segunda especialidad

RC11 Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago

RC12 Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagnóstico

RC13 Tope de atención por prestación por asegurado

RC14 Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones preventivas.

RC15 Procedimientos de prestaciones preventivas

RC16 Prestaciones según nivel y tipo de atención

RC17 FUAS Duplicadas

Nª de Regla de

Validación Denominación

RV1 Prestaciones Extemporáneas

RV3 Exclusiones específicas

RV4 SME – Cobertura Prestacional y/o Cobertura de Pago según marco normativo

RV8 FUAS por nivel de atención, día y personal

RV9 Tope de atención por prestación por asegurado

RV11 Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones preventivas

RV12 Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas

RV13 SME – Prestación versus diagnóstico

RV14 SME – A (Errores y omisiones en FUA)

RV15 SME – B (Discordancias por categoría en FUA)

REGLAS DE CONSISTENCIA 01-05

Habilita campos.

Permite el registro.

No obliga al llenado.

144

REGLA DE CONSISTENCIA 06

Establece la cantidad máxima de medicamentos a ser indicada en una sola FUA.

Funciona para cada medicamento y por presentación.

No se aplica en servicios 065, 067 y 068.

No aplica para servicios vinculados a Casos Especiales o Coberturas Extraordinarias.

Significado de las Reglas de Consistencia y Validación


Tope financiero para una FUA con código de sepelio.

Sólo para ámbito NO AUS.

145


Es un “maestro” de tipos de responsable de atención.

Necesidad de contar con colegiatura y especialidad para el llenado de la FUA en caso de marcar algún tipo de responsable en particular.

Observar que la “especialidad” no es obligatoria para cualquier tipo de responsable de atención.

146


“Maestro” de especialidades médicas.

De consignar alguna especialidad es obligatorio llenar el RNE.


Lógica de la RV 04.

No aplicable en tanto no se cuente con los precios reales en el aplicativo de registro o en el momento de aplicar las reglas de consistencia.

Sólo para ámbito NO AUS.


Tope mínimo y máximo por día de Oxígeno.

Tope mínimo y máximo por FUA de bombas de infusión.

Servicios en los cuales puede registrarse estos ítems.


Si falta:

No deja grabar si falta el ítem marcado con "X".

Si faltan ambos:

Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de por

lo menos un componente.

Si falta alguno:

Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de

ambos componentes. No deja grabar si no se ha registrado algún consumo de

"Medicamentos o insumos" y de "Procedimientos o Apoyo al

Diagnóstico".

147

COD. PREST.

RM 226 PRESTACIÓN/ SERVICIO

ACCIÓN

NO DEJAR GRABAR:

05A 05B

MED/INSUM Ap. Dx/ Proc

007 Suplemento de micronutrientes Si falta X

COD. PREST.

RM 226 PRESTACIÓN/ SERVICIO MED INS Ap. Dx Proc

007 Suplemento de micronutrientes X




COD. PREST.


ACCIÓN

NO DEJAR GRABAR:

05A 05B


050 Atención inmediata del recién nacido Si faltan ambos X X

COD. PREST.


050 Atención inmediata del recién nacido X X



050 Atención inmediata del recién nacido


COD. PREST.


ACCIÓN

NO DEJAR GRABAR:

05A 05B


052 Internamiento con intervención quirúrgica

del RN. Si falta alguno X X

COD. PREST.



del RN. X X


del RN. X X


del RN. X X


del RN.


del RN. X X

148


Tope por inscrito/asegurado x prestación.

Sólo para algunos servicios preventivos.

REGLA DE CONSISTENCIA 14 Y 15

No deja grabar si falta algún ítem bajo las condiciones dadas.

No permite ingreso de FUA al sistema si sobrepasa topes.


Habilita e inhabilita campos por tipo de atención para cada servicio.

Anterior RV 06.

149


N° FUA ya existe en el SIASIS.

No permite el ingreso al SIASIS de N° FUA que ya existe

• Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA.

• De modificarse en un período posterior, para fines de aplicación de la RV 01, la fecha de digitación será aquella fecha en que se haya modificado por última vez.

• FUA duplicada como tal, no podrá ser ingresada.

• GREP puede autorizar no aplicación en RC y RV en casos debidamente justificados a través de la ODSIS.

¿Que significa NO haber superado una Regla de consistencia?

150

REGLA DE VALIDACIÓN 01

Fecha de digitación – Fecha de ATC (Fecha de alta en hospitalizados) > 90 días.

1° día hábil del mes de producción – Fecha de ATC > 90 días.

No aplica para prestaciones administrativas.


Diagnóstico de egreso (definitivo o repetido) es una exclusión.

NO AUS: Exceptúa a los Casos Especiales siempre que cuenten con autorización y sean afiliados al Componente Subsidiado.


Exceder los topes por concepto prestacional para un grupo poblacional específico.

Sólo válido para componente/régimen subsidiado.

Es regla de SME. Se ha generado el AVISO 08 de revisión obligatoria.

151


Exceder el N° de FUAS de Consulta Externa que pueden ser producidos por un mismo personal de salud por día y por nivel de atención.


Exceder los topes por día, mes, año de partos, cesáreas, sepelios y atención inmediata del RN por inscrito/asegurado.


Exceder los topes CRED (anual principalmente) y Estimulación Temprana (mensual) por rango de edad.

Ausencia de Hierro en Control Prenatal (Sem 17 – Sem 32).


Parto vaginal sin oxitocina.

REGLA DE VALIDACIÓN 13, 14 y 15

Reglas SME

4. REPORTES DISPONIBLES – PROCESO

DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA.

157

Prestaciones Reconsideradas:

Son prestaciones observadas no conformes que resultan del proceso de evaluación prestacional y que luego de ser solicitada su reconsideración son aceptadas por el SIS para reconocimiento del pago. Las reconsideraciones serán solicitadas por la Unidad Ejecutora dentro de 30 días útiles posteriores a la notificación de la observación, para casos excepcionales el SIS podrá ampliar los plazos. RM N° 226-2011-MINSA

Son las prestaciones observadas no conformes sujetas a un proceso de reconsideración y reevaluadas dando como resultado prestaciones válidas. RJ N° 090-2010-SIS.

5. PROCESO DE RECONSIDERACIÓN

Motivos por los que se puede presentar expedientes para reconsideración

(R.J. Nº 090-2010/SIS)

Datos digitados en el SIASIS diferentes a los registrado en el FUA en físico (no requiere copia

de HCL).

Omisión de datos en la digitación de la prestación en el SIASIS (no

requiere copia de HCL).

Registro errados en el FUA en físico.

Registro incompleto en el FUA en físico

No conformidad del prestador con el motivo de la observación, sin requerirse modificar el registro del FUA en físico (no requiere copia de HCL).

a)

b)

c)

d)

e)

• Directiva que establece el proceso de reconsideración de prestaciones del Seguro Integral de Salud

Resolución Jefatural 090-2010/SIS

• Modifica las Disposiciones Transitorias 8.4, 8.5, 8.6, 8.7 y 8.8, y Disposiciones Finales de la Directiva Nº 02-2010-SIS/GO


• Modifica las Disposiciones Transitorias 8.9 de la Directiva Nº 02-2010-SIS/GO


• Modifica las Disposiciones Transitorias 8.94de la Directiva Nº 02-2010-SIS/GO


• Sin proceso previo de reconsideración.

• Formatos (ambos), sin enmendaduras y borrones.

• FUA observado original cuente con firma y sellos del personal que atendió, responsable de farmacia y/o laboratorio y/o Dx por imágenes, firma y/o huella digital del usuario o apoderado en el anverso y reverso.

• Que la atención se encuentre registrada en la historia clínica según RM Nº 597-2006/MINSA

Condiciones para que las prestaciones observadas sean aceptadas para evaluación

Consiste en la evaluación y verificación documentaria in situ de las prestaciones de salud,

registradas por los EESS en el aplicativo informático ARFSIS/SIASIS y brindadas a los

asegurados del SIS.

162

6. PROCESO DE CONTROL PRESTACIONAL POSTERIOR

(PCPP)

Planificación

Ejecución.

Informe de los Resultados.

3 ETAPAS

2 FASES

Evaluación de la conformidad del registro del Formato Único de Atención (ECR-FUA)

Evaluación de la conformidad de las prestaciones de salud (ECP)

Periodo a evaluar

EESS a evaluar

Fecha y hora de inicio de evaluación

Médico supervisor responsable de evaluación

Comunicación emitida desde la ODSIS a los prestadores

ETAPA DE PLANIFICACION

La ODSIS remitirá a GREP el cronograma de las visitas a los

EESS programados de manera trimestral, quince días antes del

inicio del trimestre.

Criterios para seleccionar

EE.SS DEL I nivel de atención

> Frecuencia de rechazo por PEA de las prestaciones del SIS

> Frecuencia de observación por PEA de las prestaciones del SIS

> VPN mensual por categoría

> costo por atención por categoría

> Nº de prestaciones reportadas por categoría

> costo por atendido por categoría

> concentración de atenciones por atendido y tipo de prestación

- ETAPA DE PLANIFICACION

– ETAPA DE PLANIFICACION

EE.SS

III NIVEL

• 72 horas antes de la fecha

programada

EE.SS

II NIVEL


programada

EE.SS

I NIVEL


programada

ENTREGA DE MUESTRAS A EESS

En los siguientes tiempos:

FASE DEL

PCPP

Evaluación de la conformidad del registro

del FUA (ECR-FUA)

Evaluación de la conformidad de las

prestaciones de salud (ECP)

PRODUCTOS DE SALIDA POR

FASE

PRESTACIONES CONFORMES

PRESTACIONES RECHAZADAS

Prestaciones rechazadas no serán reembolsadas

Prestaciones rechazadas no son sujetas a reconsideración

Criterio donde se emita rechazo no pasa a la siguiente fase

Se llenará el “Acta de Evaluación” y se evalúan las FUAS (Anexo 2 ó 3)

Como resultado de las etapas se obtiene:

TIEMPOS DE ENTREGA DE

INFORMES

MEDICO SUPERVISOR A REPRESENTANTE ODSIS

05 DÍAS HÁBILES

REPRESENTANTE DE ODSIS A GO 05 DÍAS

HÁBILES

En caso las prestaciones evaluadas e informadas para descuento ya hayan sido reembolsadas, el descuento se hará efectivo en el periodo subsiguiente de acuerdo al calendario de transferencias o pagos.

http://www.google.com.pe/imgres?imgurl=http://sogamoso-boyaca.gov.co/apc-aa-files/34393237366362326362633836616263/Imagen_146.jpg&imgrefurl=http://www.sogamoso-boyaca.gov.co/sitio.shtml?apc=C1n1--&x=1624883&usg=__o7PrifSzPZVz8r1Ca34K_xAkKi0=&h=1152&w=1728&sz=861&hl=es&start=3&zoom=1&itbs=1&tbnid=wG-ckeG7GtKmlM:&tbnh=100&tbnw=150&prev=/images?q=GESTANTES&hl=es&sa=X&gbv=2&tbs=isch:1,isz:l

http://1.bp.blogspot.com/_yB5nvV0RjRM/S7P9ytLJnuI/AAAAAAAAAI0/oHu0RD7oi30/s1600/cirugia1.jpg

aseguramiento universal

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