BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana sel telur yang dibuahi

beri,plantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik

dapat mengalami abortus atau ruptur pada dinding tuba dan peristiwa ini disebut

dengan kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik merupakan kehamilan

yang berbahaya karena tempat implantasinya tidak memberikan kesempatan untuk

tumbuh kembang mencapai aterm. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan

kehamilan ektopik karena kehamilan pada parsinterstitialis tuba dan kanalis

servikalis masih termasuk dalam uterus tetapi jelas bersifat ektopik.

3.2 Epidemiologi

Angka kehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau

kelahiran hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9. Sebagian besar

wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan

umur rata-rata 30 tahun. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita

20-30 tahun dengan sosioekonomi rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi

gonore dan tuberkulosa yang tinggi. Diantara kehamilan-kehamilan ektopik

terganggu yang paling banyak terjadi ialah pada tuba (90%). Penelitian

Cunningham,di Amerika melaporkan kehamilan ektopik tergangggu lebih sering

dijumpai pada wanita kulit hitam daripada kulit putih karena prevalensi

peradangan pelvis lebih banyak pada kulit hitam. Frekuensi kehamilan ektopik

terganggu yang berulang adalah 1-14,6%. Pada kehamilanektopik ini

merupakan penyebab utama kematian pada trimester pertama, serta

bertanggung jawab atas 9% dari seluruh kematian yang terjadi pada ibu hamil.

3.3 Etiologi dan Faktor Resiko

Faktor yang menyebabkan terjadinya hambatan dalam nidasi embrio ke

endometrium menjadi penyebab kehamilan ektopik ini, antara lain :

- Faktor tuba

Adanya peradangan pada tuba menyebabkan penyempitan lumen tuba,

saluran tuba yang berkelok panjang dapat menyebabkan fungsi silia tidak

berfungsi dengan baik. Faktor tuba yang lain ialah adanya kelainan

endometriosis tuba atau divertikel saluran tuba yang bersifat kongenital

serta adanya tumor disekitar tuba.

- Faktor abnormalitas dari zigot

Apabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar, maka

zigot akan tersendat dalam perjalanannya saat melalui tuba.

- Faktor Ovarium

Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba kontralateral

dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang lebih panjang

sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar

- Faktor hormonal

Pada akseptor pil kb yang hanya mengandung hormon progesteron dapat

mengakibatkan gerakan tuba melambat. Apabila tejadi pembuahan dapt

terjadi kehamilan ektopik.

- Faktor lain

Termasuk pemakaian IUD dimana proses peradangan yang dapat timbul

pada endometrium dan endosalping dapat mengakibatkan terjadinya

kehamilan ektopik. Faktor umur penderita yang sudah menua dan faktor

perokok juga dihubungkan dengan terjadinya kehamilan ektopik.

3.4 Klasifikasi

Klasifikasi kehamilan ektopik berdasarkan tempat terjadinya implantasi

dari kehamilan ektopik, yaitu :

1. Kehamilan Tuba adalah kehamilan ektopik pada bagian dari tuba falopii,

yakni pars ampularis (55%), pars ismika (25%), pars fimbriae (17%), pars

intertisialis (2%).

2. Kehamilan ovarial

Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut

ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg, yakni :

a. Tuba pada sisi kehamilan harus normal

b. Kantong janin harus berlokasi pada ovarium

c. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary

proprium

d. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong

janin

3. Kehamilan servikal

Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi

dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada

kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar

dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal

jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh

karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi pervaginam dapat

menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan

perdarahan diperlukan histerektomi totalis.

Paalman dan Mc ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut:

a. Ostium uteri internum tertutup

b. Ostium uteri eksternum terbuka sebagian

c. Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoservik

d. Perdarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri

e. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga

terbentuk hour-glass uterus

Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh

jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan

ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat

perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian

sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan

berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, vili

korialis dan mungkin juga selaput mudigah.

4. Kehamilan Abdominal

Kehamilan ini terjadi bila kantong kehamilan berimplantasi diluar uterus,

ovarium dan tuba falopii

5. Kehamilan intraligamenter

Kehamilan ini dapat berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang

pecah. Konseptus yang terjatuh kedalam ruangan ekstra peritoneal ini

apabila lapisan korionnya melekat dengan baik dan memberikan

vaskularisasi maka fetus dapar tumbuh dan berkembang. Biasanya

kehamilan ini disebabkan kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah.

3.5 Patofisiologi

Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya

sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau

interkolumner. Implantasi secara kolumner yaitu telur berimplantasi pada ujung

atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh

kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian

diresorpsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara dua jonjot

endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen

tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan

pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan

mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot

tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin

selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya

dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.

Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum

graviditas dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek. Endometrium dapat

pula berubah menjadi desidua. Setelah janin mati, desidua dalam uterus

mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping atau

dilepaskan secara utuh. Perdarahan pervaginam yang dijumpai pada kehamilan

ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang

degenerative.

Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga tidak

mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar

kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu.

Terdapat beberapa kemungkinan mengenai nasib kehamilan dalam tuba yaitu:

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi

Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena

vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini

penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari.

2. Abortus ke dalam lumen tuba

Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah

oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan

mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis.

Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh,

mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong

oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus

menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (Hematosalping) dan selanjutnya

darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba, berkumpul di kavum douglas

dan akan membentuk hematokel retrouterina.

3. Ruptur dinding tuba

Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan

biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstitialis terjadi

pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah

penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum.

Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat

mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba

tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba yang telah

menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-

kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma

intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum tersebut. Jika janin hidup terus, dapat

terjadi kehamilan intraligamenter.

Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi

bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari

tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita.

Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya, dan bila besar dapat

diubah menjadi litopedion.

Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion

dan dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut,

sehingga terjadi kehamilan ektopik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder.

Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan

meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya misalnya ke sebagian uterus,

ligamentum latum, dasar panggul dan usus.

3.6 Gambaran Klinis

Gambaran klinik dari kehamilan ektopik terganggu tergantung pada

lokasinya, antara lain :

a. Keluhan gastrointestinal

Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik

terganggu adalah nyeri pelvis. Dorfman menekankan pentingnya keluhan

gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening. Semua keluhan tersebut

mempunyai keragaman dalam hal insiden terjadinya akibat kecepatan dan

taraf perdarahannya di samping keterlambatan diagnosis.

b. Nyeri tekan abdomen dan pelvis

Nyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan,

khususnya dengan menggerakkan servik, dijumpai pada lebih dari tiga per

empat kasus kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur,

tetapi kadang-kadang tidak terlihat sebelum rupture terjadinya.

c. Amenore

Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. Salah

satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam

yang lazim pada kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal,

dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru.

d. Spotting dan perdarahan vaginal

e. Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus

biasanya tidak ditemukan, namun bila dukungan endokrin dari

endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan mengalami

perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikit-sedikit, bewarna cokelat

gelap dan dapat terputus-putus atau terus-menerus.

f. Perubahan uterus

Uterus pada kehamilan ektopik dapat terdorong kesalah satu sisi oleh masa

ektopik tersebut. Pada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum

latum terisi darah, uterus dapat mengalami pergeseran hebat. Uterine cast

akan dieksresikan oleh sebagian kecil pasien, mungkin 5% atau 10%

pasien. Eksresi uterine cast ini dapat disertai oleh gejala kram yang serupa

dengan peristiwa ekspulsi spontan jaringan abortus dari kavum uteri.

g. Hipovolemi

Perubahan nyata tejkanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi

duduk merupakan tanda yang paling sering menunjukkan adanya penuruna

volume darah.

h. Masa pelvis

Masa pelvik dapat teraba pada 20% pasien. Massa tersebut mempunyai

ukuran, konsistensi, serta posisi yang bervariasi. Biasanya masa ini

berukuran 5-15cm, sering teraba lunak dan elastis. Akan tetapi dengan

terjadinya infiltrasi dinding tuba yang luas oleh daerah masa tersebut dapat

teraba keras.

i. Hematokel Pelvik

Pada kehamilan tuba, kerudakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan

diikuti oleh perembesan darah secara perlahan kedalam lumen tuba,

kavum peritoneum atau keduanya. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat

dan bahkan keluhan ringan dapat mereda namun darah yang terus

merembes akan berkumpul dalam panggul dengan adanya perlekatan dan

akhirnya membentuk hematokel pelvik.

3.7 Penegakan Diagnosis

Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum

terganggu demikian besarnya sehingga sebagian besar penderita mengalami

abortus tuba atau ruptur ruba sebelum keadaan menjadi jelas. Alat bantu

diagnostik yang dapat digunakan ialah ultrasonografi (USG), laparoskopi atau

kuldoskopi.

Anamnesis : haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu, dan kadang-kadang

terdapat gejala subyektif kehamilan muda. Nyeri abdominal terutama bagian

bawah dan perdarahan pervaginam pada trimester pertama kehamilan merupakan

tanda dan gejala klinis yang mengarah ke diagnosis kehamilan ektopik. Gejala-

gejala nyeri abdominal dan perdarahan pervaginam tidak terlalu spesifik atau juga

sensitif.

Pemeriksaan umum : penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada perdarahan

dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak

perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan nyeri tekan. Kehamilan

ektopik yang belum terganggu tidak dapat didiagnosis secara tepat semata-mata

atas adanya gejala-gejala klinis dan pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan ginekologi : tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan.

Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan

teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus

dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri-

raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik

sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik. (Ilmu kebidanan)

Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan 12 minggu.

Identifikasi dari tempat implantasi embrio lebih awal dari pada kehamilan 5

minggu melampaui kemampuan teknik-teknik diagnostik yang ada. Pada usia

kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik telah memperlihatkan gejala-gejala

sekunder terhadap terjadinya ruptur atau uterus pada wanita dengan kehamilan

intrauteri yang normal telah mengalami pembesaran yang berbeda dengan bentuk

dari kehamilan ektopik.

Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah

berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik. terganggu, terutama

bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus tidak mendadak

biasanya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin

baru terlihat setelah 24 jam.1 Perhitungan leukosit secara berturut menunjukkan

adanya perdarahan bila leukosit meningkat (leukositosis). Untuk membedakan

kehamilan ektopik dari infeksi pelvik dapat diperhaikan jumlah leukosit. Jumlah

leukosit yang lebih dari 20.000 biasanya menunjukkan infeksi pelvik.

Penting untuk mendiagnosis ada tidaknya kehamilan. Cara yang paling mudah

ialah dengan melakukan pemeriksaan konsentrasi hormon β human chorionic

gonadotropin (β-hCG) dalam urin atau serum. Hormon ini dapat dideteksi paling

awal pada satu minggu sebelum tanggal menstruasi berikutnya. Konsentrasi serum

yang sudah dapat dideteksi ialah 5 IU/L, sedangkan pada urin ialah 20–50 IU/L.

Tes kehamilan negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik

terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan

human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes negatif. Tes

kehamilan positif juga tidak dapat mengidentifikasi lokasi kantung gestasional.

Meskipun demikian, wanita dengan kehamilan ektopik cenderung memiliki level

β-hCG yang rendah dibandingkan kehamilan intrauterin.

Kuldosentesis : ialah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah terdapat

darah dalam kavum Douglas. Cara ini sangat berguna untuk membuat diagnosis

kehamilan ektopik terganggu. Teknik kuldosentesis yaitu :

- Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi.

- Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik

- Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum,

kemudian dilakukan traksi ke depan sehingga forniks posterior ditampakkan

- Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum douglas dan dengan semprit 10

ml dilakukan pengisapan.

Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang tdak

membeku atau berupa bekuan-bekuan kecil.

Hasil negatif bila cairan yang dihisap berupa :

- Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista

ovarium yang pecah.

- Nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang appendiks

yang pecah (nanah harus dikultur).

- Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah

ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.

Ultrasonografi : Cara yang paling efisien untuk mengeluarkan adanya kehamilan

ektopik adalah mendiagnosis suatu kehamilan intrauteri. Cara yang terbaik untuk

mengkonfirmasi satu kehamilan intrauteri adalah dengan menggunakan

ultrasonografi. Sensitivitas dan spesifisitas dari diagnosis kehamilan intrauteri

dengan menggunakan modalitas ini mencapai 100% pada kehamilan diatas 5,5

minggu. Sebaliknya identifikasi kehamilan ektopik dengan ultrasonografi lebih

sulit (kurang sensitif) dan kurang spesifik.

Laparoskopi : hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk

kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain

meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat

dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas

dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mempersulit

visualisasi alat kandungan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan

laparotomi

3.8 Penatalaksanaan

Pada kehamilan ektopik terganggu, walaupun tidak selalu ada bahaya

terhadap jiwa penderita, dapat dilakukan terapi konservatif, tetapi sebaiknya tetap

dilakukan tindakan operasi. Kekurangan dari terapi konservatif (non-operatif)

yaitu walaupun darah berkumpul di rongga abdomen lambat laun dapat diresorbsi

atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi (pengeluaran melalui

vagina dari darah di kavum Douglas), sisa darah dapat menyebabkan perlekatan

perlekatan dengan bahaya ileus. Operasi terdiri dari salpingektomi ataupun

salpingoooforektomi. Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat

kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba.

Namun jika penderita belum mempunyai anak, maka kelainan tuba dapat

dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berfungsi.

Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba, kehamilan dalam

divertikulum uterus, kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter.

Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia yang

menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah

dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan. Serta memberikan transfusi

darah.

Untuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila

dimungkinkan dirawat, namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat

dilakukan tindakan sistektomi ataupun oovorektomi. Sedangkan kehamilan

ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering menngakibatkan

perdarahan dapat dilakukan histerektomi, tetapi pada nulipara yang ingin sekali

mempertahankan fertilitasnya diusahakan melakukan terapi konservatif.

3.9 Prognosis

Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu

turun sejalan dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan darah yang

cukup. Kehamilan ektopik terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya

bersifat bilateral. Sebagian ibu menjadi steril (tidak dapat mempunyai keturunan)

setelah mengalami keadaan tersebut diatas, namun dapat juga mengalami

kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain.

Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu, mempunyai

resiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang

sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat

kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang.

Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas

wanita. Dalam kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60%

kemungkinan wanita steril. Dari sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih

10% mengalami kehamilan ektopik berulang.