UltrasonografíaObstétrica

Contenido

Intrl.lduccitín

l . Examen c,'ográf il'o l' ll la gc~ lal.:i lí l1 normalJ . M. H.I]O, J. " urr<l. f : (;"'r~jfr:. J. l n ',m no..\l . C"n. '.•.~'J. ,\1,,,.,..1.'0

2. li '\lgra fia lran , \'agi na l e n el pri me r ntmcorcO. M" mi ,r r. L ,\f,m lÍ l<':. C. l!lIIJ.'f.C. S,¡/,,,, Id l.l J, .\1. 1111;"

J. Ullr:l"llllo¡,!raria trancvag mnlcn e l d iagn ósticoJ,' mulfor m;ll"itllll' , en el primero )' comienzosdel "l'gundn trin1o," tn'

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5, Anatomía ccngrafica fetalf . Mm-ti,,,,: , r. /l d 11111'1';0. M,h. " 1"'1'/11.' .T. " ';', ,: .\ 1. .\1, 11<1)0

Ó. Ind icadores cl,'ogr¡ífil'lI\ d c cromll~omop" l ía ~

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x Contenido

11. E\ plllracil'ln ccog rrifica d... 1aparaltl urinario fela] 2,Nti. ( ;OI, ~'; I.,:. f : Ua n'n¡ .'"E, tl l...,,-.-:

11. ~Ialfnrma..:i {ln<' ~ lll uM;ult)l'~ud"" l ica" 169J. r. Tmet

\.l . v eloracto n ccog r éñca de la pl;Jú 'l\I;J 29.'A G,¡n',". l~ .H<I"'¡""::' I~ em/I'/t."'.....A N....,.. ...J. M. H..j o

1'¡. Valllra...-ión l"l'ugTáfil'a lid liqu ido urnmóuc u .' 1"1J, .\1. Tm l'<lII" , E, /' ,¡d,, ;' ,. .\l . 1: C/fllijo.M C;,¡",. ,: ,l' A Mo/i""

1" Valllraci,ín ecog ráficn lid cordón umbilic al .l "1-.'• •H , lI urr úlI, I~ 101<111,,,,': r J . '\/ 011/1/11""

16. (jc~ (¡lc ilíll ~ cmdil r

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17. Diagmbli co ccogrdñco lid M,')W 1""1,111,', l...fJ"lm,m, I~ '\f,' Fl it ...z. T. ",rn,:, J, ,H"'l"'I"

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I K. f'=x ugm fii\l'n e l crecumcmo inuuutcrinore·lan lad.l tC IK)

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IIJ. Pcrñt hitlfí..leo fetalJ . .lI. Curra... M. -';'Tll"m" ," ),fu,J..::.p. 1"1 '1'''' l' e (""11tH

10. f-'u\ nrlll'lria Dopplcr en {lb~lct r il- i¡l

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1 1, Pilltlltlgia asociada al cmhara/uI~ M " ,-¡¡' ,, '::' C. Sulmddl, tt <;",.. r",o. ,\1/1"111/': .1' J, M. lliyo

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EXAMEN ECQGRÁFICOEN LA GESTACION NORMAL

J, 0\1. 8<Jo. J, Parra. F.GonzáleL.J Troyano. M. COI"tés y J. MontaNo

En contra de 10 que pudiera pensarse, el exa­men ecograuco de la gest ación probablemente nor­mal no es una cuest ión baladí, sino de suma lm­porteooa. puesto que queda ya suficientementedemostrado que es después de la ecografía. y no an­tes. cuando el supuesto de normal idad quedara con­finnado o descartado. Es obvio que los signos ultra­sonográñcos de oatorogta son hoy numerosisimos yquela gran mayoría de ellos aparecen en gestacionesque hasta entonces no habían dado al obstetra ningu­na señal de alarma.

POR TODO EllO RECOMENDAMOS

Al Indicar el tipo de eccgrana realizada. es de-­cir, si sólo se dest inó a estudiar la biometria. situa­ción del feto , anejos y vitalidad fetal (Nivel 1) o si la fI­nalidad de la ecografía es la valoración del bienestarfetal (perf il bloflsfco Dopple r) o si es una ecografía dediagnóst ico prenatal (Nivel 11). Este dato es de prmc­pal importanc ia y así debe ría con star en la ficha . sien­do informad a la gestante de es te punt o.

B) Record amos que para realizar una ecogra fíade diagnOst ico prenatal de malf ormac iones estructu­rales se precisa :

14 ULTRASONOGRAFIA OSSTtTRICA. GUiA PRÁCTICA

- Preparación adecuada del ecograñste. que de­bería estar en posesión del nivel IV de capa­citación ecograüce.

- tc ógratos de alta resolución equipados consistema Ooppler.

- Tiempo sufic iente estimado en un promediode 20 minutos por ecografía.

Si no dispone de todas estas condiciones, desen.gánese, y cesengañe a sus superiores, si t rabaja en unservicio jerarquizado. Lo mejor es que se abstenga derealizar la ecografía de diagnóstico prenatal de maltor­macones. De otra forma lo más probable es que se veaenvuelto en alguno de los múltiples procesos judicialescomo los que actualmente existen en curso por omisiónen el diagnóstico de malformaciones.

e) En aquellos casos en que no se disponga deun equipo adecuado se oeberta también dejar consten­cia del tipo de ecógrato uti lizado y del déficit de resoru.ción del aparato y comunicarlo por escrito a las Instan­cias superiores. si las hubiere. guardando una copia.

O) Respecto al consentimiento informado. éstedebe ser obligatorio en todas las ecografías que con­lleven una prueba invasiva, amniocentesis. biopsiacortar. cordocentes is y punción de masa anexlales. Enlas ecografías obstétr icas, incluso de rutina, es muyrecomendable que las gestantes firm en que han sidoinformadas del tipo de ecografía realizada.

PRESENTACION DEL INFORME

En el informe deberá constar: la filiac ión de lagestante, la fecha de la exploración y la dirección yteléfono de la paciente , por si fuera preciso tener quelocalizarla.

Toda ecografía debe ser docu men tada por es­crito y en aquellos casos en que exista alguna pato lo­gíaésta deberé ser - st es posible- grabada en vídeo opor lo menos fotogr afiada . La descripci ón de la pato­logía encontrada deberá ser cuidadosa y metic ulosa .explicando cuéies son los hallazgos sorograücosy lascerectensucas de la testónencontrada .

Deberemos procurar no emi t ir diagnósticos ana­tomo-patológicos . sino dregnost'cos ecográucos queserían compatibles con dete rminadas enti dadesenétcmc-patcrógíces (ej. tumoración hepática feta l enlóbulo derecho y posterior de ecogenrcicad mixta com­patible con neurob lastoma suprarrenal ).

ECOGRAFlAEN LAGESTACION NORMAL

Al realiza r una ecografía durante la gestación sedebe seguir una sistemática que nos permita evaluarcorrectamente tanto al feto (Situac ión . presen tación .órganos fetales. etc .) como a su entorno. anejos ovu­lares (placenta . cordón y liquido amniót ico ).

Dist inguiremos según se trate de una ecografíaen el primer trimestre de la que se realiza en el segun­do o tercer trimestre.

51STEMATICA DE EXPLORACIONEN El PRIMER TRIMESTRE

Recomendamos segu ir la si guie nte sls tern é-trce:

1. l o primero que debemos indicar es el núme­ro. localización y tamaño de la vesicula gestaclonal. lacual observamos con claridad desde la sema na 4LS'con sonda vaginal. Aparece como una zona hrooecogé­nica rodeada de un anillo t uperecog éntco que corres ­ponde al trotoorastc (Flg. 1) .

16 UlTRASONOGR!\r1A Of3STETRICA. GUIA PRACTICA

Flg. 1. 'Vesícula gestacional de 5 semanas. Anillohiperecogénico que corresponde al trofoblasto.Con Doppler color se visualiza la vascularización.A la derecha, la OVFretrocoriai.

Flg. 2 . Medida del CRL en un embr ión de 12semanas.

EAAMFN f(';Of,RAFICO EN LA GESTA.CION NORMA.l 1 7

2. El embrión se puede med ir des de la semanasexta y para ello util izaremos el CRl (longitud cráneo­caudal). Con est a medida dataremos la gestación conun mínimo margen de error (Fig. 2) .

3. A conti nuación descr ibiremos si hay lat idocardiaco, el cual observa remos con sonda vaginaldesde la 5 .5 a 6 semanas. (Ag 31.

Flg. 3 . Embrión de 10 semanas. Con {Jopplercolor se visualiza el área cardiaca.

4 . la descripción de la vesícula vitelina es funda­mental, sobre todo si el diagnóstico de la gestación es rroypecoz . ya que la presencia de ésta oonfirmala gestaciónintrauterina y la existencia de embrión. Noes imprescindiblemedir el saco VItelina. pero hay curvas en las que se rela­ciona el tamarlo de ésta con la edad gestacional (Ag. 41

5. En la ecogreña del primertrimestre debemo s tam­biéndescribir si existe alguna eronasa del otero y ovarios .para lo cual deberemos explorarlos de forma rutinaria. Sihay alguna masauterina o anexial se describirá con tododetalle, igualQUe si la mujer na fuera una gesteete.

18 ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

Ag. 4 . Medición del saco vitelino. El pedlculo defijación corresponde al conducto onfalome sen­térico.

51STEMATICA DE LA EXPLORACIONEN EL SEGUNDO Y TERCER TRIM ESTRE

En esta ecografía la ststernauca es más impor­tan te si cabe. ya Que la cantidad de datos Quehay Queaportar es mucho mayor.

1. Número de fet os: Es lo primero Quedebemosindicar. si se trata de una gestación única o múltiple ycuantas placentas y amnios hay (Ag. 5).

2. Situación, presentación y posición: las des­cribi remos en todos los casos , y aouencs en los Quedurante la exploración varíen se har án constar en elinforme .

3. Vit alidad fetal : En primer lugar se indicará siel feto está vivo o no y si realiza movimientos fetales(respiratorios, tronco y extremidades).

EXAMEN ECOGRAFICO EN LAGESTA.CIÓN NORMAL 19

Flg. 5. Gestación bicorial-biamniÓtica . Se visua­lizan los embriones con latido cardiaco con elDoppler color.

4. Biometña: Aunque hoy oa podemos med ircasi todas las extremidades y órganos fetales, noso­tros recomendamos realizar las siguientes mediciones:

- Diámetro bipa rletal: Es la primera medida queharemos y para ello deberemos localizar mediante uncorte transversal de la cabeza la cis ura inte rhemtsrén.ca, el cavum del septum pelucidum, el tercer ventrículoy la cisura occípital. Se mide desde un pariet al hasta elotro colocando el caliper en medio del parietal o desdela pared interna de uno hasta la externa del otro l Ag. 6) .

En los casos en que el OBP no corresponde a laedad gestecícoet mediremos del diámetro ñontocccio­tal, OFO, Ycalcularemos el jnoce cefálico que resulta dedividir el DBP entre el DFO. Si este índice se encuentraporencima de 0.86 o por debajo de 0. 70. no utilizaremosel DBP para el cálculo de la edad gestaciooa r ya que setratará de una bfaquicefalia o dolicocefalia. Noobstante.poceros obviar esto midiendo la circunferencia cerérca.

20 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

Fig. 6. Medida del DBP a nivef de un cor te medioQue pasa fX)f el tercer ventl'ÍCLllo y fas tálamos.

- Diámetr os abdominales: El nivel de corte pararealizar la biometría abdominal es un cor te transversala nivel del abdomen en el que visualizaremos la venaumbil ical intraaodornmar. el hígado y el estómago. Me­diremos el diámetro transversal y el ántero-oosterfor(Flg. 7) . Los cauoers se colocan en la parte más exter­na de la pared. También podemos realizar a este nivella medida de la circunfe rencia abdominal.

Estas medidas se correlacionan bien con la edadgestacional y son imprescindibles para el diagnósticode CIR.

- Longitud femoral : la medida del fémur es ruti­naria en la biometría feta l y al igual que las citadasanteriormente se correlaciona bien con la edad gesta­clonar. Se mide solamente la diáfisis osificada, no sedebe incluir en la medición ni la rnetéñsts ni los n(¡..cíecs eprñsanos (Flg. 8).

El mejor momento para establecer la edad gesta­co nat en relacióneco estos parámetros bon étncoses al

Flg. 7. Medida de los diámetros abdominalesántera.posterior y transverso. Puntos de refe­rencia: estómago y vena umbilical .

Flg. 8. Medida de la longitud femoral. ED: epífi·sis distal.

22 ULTRASONOGRAFiA Of3ST~TR ICA, cuu PRAcTICA

final del primer trimestre ycomienzos del segundo. ya quees la época en la que existe menor dispersión de datos.

En las gestaciones gemelares se utilizarán lasmismas medidas aunque hay que tener en cuent a quesi bien se mantienen hasta la semana 30; como enlos fetos únicos . posteriormente no es así. Comonorma general las curvas de bicmetrta de feto s únicosnos valen para la gestac ión gemela r.

s. Place nta y cordón umbil ical : En primer lugarindicaremos la localización de la placenta y si tiene reta.ción o no con el orificio cervica l interno en las de mser.ción baja. En éstas es importa nte indicar, después demedir con sonda vaginal. la distancia desde la placentahasta el OCI: este dato es de principal importanciacuanto más cerca esté la fecha del parto (Ag. 9) .

Flg. 9. Sonda vaginal. Se visualiza todo el rre­yec to del canal endocervical . Placenta previacuya vascularización se ve con Doppler color.PC: polo cefálico. PL: placenta, OCI:orificio cerovical interno. OCé: orificio cervical externo.

OAMEN ECOGRI\F1CO EN lA.GESTA.CIÓN NORMA.l 23

Acontinuación indicaremos el grado o tlpo de fila­

duración de la placenta segun la apariencia sonográfi ­ca que ésta presente. Nosotr os las clasifica mos encuatrogrados (I-IV) (Ag . 10) segun aumenta la ecoge­nicidad de su estructura.

Flg. 10. Placenta grado JI en cara posterior. Hayrefuerzo de la lám ina COfia/.

Cualquier imagen sospechosa (ver capítulo deplacenta). sobre todo los posi bles desprendimientos.debe Quedar reseñada en el informe .

Respecto al cordón umblll cal lo más impor tantees visualizar la presencia de los tres vasos (A g. 11)ya que la ausencia de una arte ria umbi lical se asociahasta en un 40% de los casos. segun algunos autores,con anomalías asoci adas.

6 . Uquido amnlótl co: l a valoración de la cann.dad de líquido amnió tico la realizaremos de forma sub­jetiva. pero en aquellos casos en Que sospechemosQueestá aumentado o disminuido. mediremos los cue-

24 Ul TRA<;ONOGRAFIA OBSTE.TRICA. GUIA PRACTICA

Flg. 11. Cordón umbilica l visto con DopplercoJor. La vena se visualiza en azui y las arteriasen naranja.

Fig. 12. Medida de un cuadrante /leno de líquidoamniótico. Obsérvese que se mide en vertical.

EXAMENECOGRAACO ENLAGESTA.C1ON NORMAl. 25- -- -- --

tro cuadrantes según la técnica de Pheten (ver capitu­lo de líquido amniótico) '1 establece remos una medidade índicede líquido amniótico (Flg. 12).

7. Anatomía fetal: Dejamos para el final el estu­dIode la anatomía fetal, 'la que es la exploración másdifICultosa '1 la que más tiempo nos va a llevar. Debe­remos acostumbrarnos a realizar la expíoreoón siem­prede la misma manera, lo que evitará que olvidemosla exploración de algún órgano o estruc tura fetal.Nosotros recomendamos la siguiente sis temática:

- En el cráneo deberemos identificar los ven­trículos laterales, los plexos coroideos, el tálamo, eltercer ventrículo, los oeouncuros cerebrales, la cister­na magna '1 el cerebelo.

- En el torall deberemos visualizar un corte decuatrocámaras en el corazón '1 ante cualquier sospe­cha, bien estructura l o funcional, remitiremos a la ges­tante a un centro de referencia para realizar una CC()o

ceroíograña prenatal. Igualmente deberemos ccnür­mar la integridad del .diafragma para el desorstere delas hernias diafragmáticas.

- Enel abdomen identif icaremos en primer lugarla integridad de la pared abdominal anterior para oes­cartar onfaloceles o laparosquisis. A continuac iónexploraremos el estómago, el hígado '1 la vena urnbiti­car, Enun corte algo más bajo veremos ambos riñoneserteoode la columna, el intesti no delgado '1 el grueso(éstos. en gestaciones de tercer trimestre) '1 la vejigaurinaria. No es preciso medir de forma rut inaria losriñones, pero ante cuarqurer duda se medirá la circun­ferencia renal en un corte transversal. El cociente cir­cunferencia renal, dividido por la circunferencia abdo­minal, guarda una relación constante durante toda lagestación(0 ,28-0,30 ).

Todos los 6rganos citados se ven en el 100% delos casos '1 su ausencia nos obliga a una exploracióncuidadosa'1 en el caso del estómago o la vejiga unna

26 Ul TRASONOGRAfÍA OB5rtr RICA. GUiA PRÁCTICA

na. ya que éstos tienen un ciclo de llenado y vaciado,a repetir la eccgraña algo más tarde.

- Las ext remidades deben ser exploradas paraconfirmar su existencia y su proporcionalidad, descarotando con ello enanismos o agenesias: ante cualquierduda es recomendable establecer la biometrta detodas las extremidades.

- Exploraremos detenidamente la columna tantoen cortes longitudinales como transversales para des­cartar la posibilidad de una espina blfida.

- El sexo fet al, aunque intrascendente en la ma­yoría de las ocasiones. es importante si existen ante­cedentes familiares de enfermedades ligadas al sexo.

EXAMEN ECOGR" ~ ICO EN LA GESTACIÓN NORMAl 27

INFORME RECOMENDADOEN LA ECOGRAFlA RUTINARIA

ECOGRAFlA NIVEl BA51CO

1. E5TATICA FETALGESTACION: Unica Múlt ipleSITUACION: Longitudi nal Transversa OblicuaPRESENTACION: Cefáli ca Pco éuce

2. VITALIDAD FETALM.C.F.: Posit ivo NegauvcMOV. RESPIRATORIOS: Positivos NegativosMOV. TRONCO: Positivos Negat ivosMOV. EXTREMIDADES: Posit ivos Negativos

3. BIOMETRIAVESICULA: mm C.R.L.: mm D.B.P.: mm C.C.: mmO.A.M.: mm C.A.: mm FEMUR: mmCORRESPONDE A: sem.

4. ANEJOS OVULARESPLACENTA: Anterior Posterior Izquierda Derecha

OClusiva total OClusiva parcialInser ción baja

TIPOPLACENTARIO: 11 1 IVLIQUIDO AMNIDTICO: Normal Oligoemnios

Hidramnios I.L.A.: cms

5. OBSERVACIONES:

Esta ecografía es de nl\lf!l~o. sólo destlnada a la ya­kwa<:i6n de la estatica fetal , bkJmetria y anejos ovulares.

rc c. Gestante FOO. Dr.

ECOGRAFíA TRANSVAGINAL ENEL PRIMER TRIMESTRE

O. Martmez. L. Mdftínel.C. Uguet de Resayre. C. 5abadeII y J. M. s.,

OBJETIVOS

l a exploración ecogr éñca durante el prim er tri­mestre pretende básicam ente :

1. Diagnosticar la gestación y su correcta im­plantación .

2. valorar el número de embriones y. en casode gestación múl tiple, el tipo de la misma.

3. Determ ina r la edad gestacooer .4. Comprobar la vitalidad del embrión y su ro­

rrecto desarrollo.5 . Detectar las posibles malformaciones y me r­

cadores ecográtcos de corrosornopetras.6 . Explorar el útero y anejos en busca de pato­

logía concomitan te .La exploración unresonogréñca del primer trl­

mestre es patri mon io de la sonda vaginal, siendo laexploración con sonda abdominal meno s prec isa y só­lo complementaria.

ESTUDIO DELDESARROUO EMBRIONARIO

Diagnóstico de gestaciónLa ultrasonografía abdominal detecta una gesta­

ción int rauterina a partir de la quinta semana de ame­norrea . mientras que la ecogra fía endovag¡nal puede j~

c uec detectarla a las cuatro semanas y media (F1g. 1).La primera estructura vis ible es la ves ícula ges­

teccoer. que debe ser medida en 105 tre s diámetrosdel espacio para hallar el diámetro medio que es elque se correlacio na con la edad ges tacton at

30 ULTRASONOGRA~~9_~STtTRICA. GUíA PRÁCTICA

Ag. 1.. Vesículagestacional de 4,5 semanas enel espesor del endometrio. Con flechas se mar·ca la vesícula con su refuerzo trofobl~stico.

Mientras no aparezca saco vlteüno ni embr iónla imagen sonolucen te en el espesor del enoometnopuede confundirse con:

- Sangre intracavitar ia.- Quistes aoenorru ótrcos.- Estenosis cervical con retención del fluido in-

.tracavttano .- Seudosacogestecíona de un embarazoectócco.

La presencia de un anillo t uoerecogénrco y elsigno de la doble corona que ref leja la reacción cortarayudan al diagnóstico diferenci al (Ag. 2).

El Doppler color ayuda también al diagnósticodiferencial , pues evidencia la aparición de mapa coloren el espacio retrocorlat que diferenc ia a las gestacio­nes incipientes del resto de imágenes (Ag. 3 ).

La primera estructura embrionaria Que se toen­tifica es el saco vitel ina, que es prácticamente visible

ECOG. TRANSV"GINAl EN El PRIMER TRIMESTRE 31

Flg. 2. Vesfcula con trofoblasto hiperecogénicoen cara anter ior.

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fllliI··"..:... ~~. ". ' '."'.,........r ...b<t' ..\101 .. .• • .•..'.~: " .

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Flg. 3. Caso anterior en el que se dibuja conDoppler color la localización del trofoblasto. A laderecha, /a OVf reuocone;

32 UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

Flg. 4. Vesfcula de 5 semanas. AOn no se veembrión. SV: Saco vitelina.

Flg. 5. Saco vitelino unido al embrión por el con­ducto onfa/omesentérico. A la derecha se puede veruna pequeña señal pulsátil dentro del conducto.

ECOG. TRAN$VAGINAL EN El PRIMERTRIMESTRE 33

en todas las gestaciones entre las semanas 5' y 12'Yprecede entre 4 y 7 días a la visualización del em­brión, Es una estructura sonoiucente intracoriat ex­tramniótica (Ags. 4 Y 5),

El embrión se visualiza con sonda vaginal haciael final de la 5' semana como un engrosamiento cerocano a un polo del saco vitelina que mide 2-4 mm yQUe aún no presenta latido (Fig. 6).

Rg. 6. Embriónmuy pequeño, aún sin latido, ala derecha del saco vite/ino.

Con sonda abdominal estos hallazgos se retra­san una media de 7 días.

El latido cardiaco fetal es visible con sonda va­ginal al comienzo de fa 6' semana, una semana mástarde en el caso de la vla abdominal.

Es impor tante reseñar que con sonda vaginales posible identifi car primero el embrión y más ade­lante su latido cardíaco. mientras que con sondaabdominal prácticamente se identifican al mismotiempo.

34 ULTRASONOGRAfIA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

A partir de la visualización del embrión podemosrealizar la medición de la longitucl cráneo caudal delembrión. que tiene una gran correlación con la edadgestecrcnar siendo ésta la mejor ecografía para calcu­larla.

Estos son algunos hitos ecográncos en el desa­rrcuc embrionario.

Seda semana- Aparición del lat ido cardíaco fetal con sonda

vaginal.- Saco vitelino entre 3 y 4 mm.- Máxima correlación entre LCC y edad gesta-

clonar.- Aún no podemos dist inguir el polo cefálico del

caudal ni las extremidades del embrión lAg. 7).

Flg. 1. Primera medición del CRL. No se dis tin­gue toc1avfa el ooto caudal del cefálico.

SeptimiJ semana- Comienza a identi ficars e el amnios envoívien­

do completamente el embrión al final de la misma.

f COG. TRANSVAGINAl EN EL PRIMERTRIMESTRE 35

se diferencian la cavidad amniót ica de la conóníca(Flg. 8).

Rg. 8. Se \€ la cavidadcorlónica CC. la amnióticaAy elemIJri6n Eeco set1aI colora niveldel comzl:YI.

- El polo cefálico del embrión se dist ingue deltronco (LCC = 12 mm).

- Aparecen los esbozos de los miembros su­periores.

- Embrión comienza a plegarse sobre sí mismo.- En el polo cefálico aparece una vesícula so-

roocente. es el romboencéfalo. No confundir con sa­covitelino. Hay que incluirla para medir el LCC (Ag. 9 ).

- Puede iden tIfICarse el co rdón umbilical.

Octava semana

- Aparecen los esbozos de los miembros infe­nores.

- Se identifica perfectamente el contorno em­brionario.

- El polo cefálico se agranda y aparece n nue­vasvescurecores {Ag. 10 j.

36 UlTRASONOGRAFiA OBSTtTRICA. GUiA PRÁCTICA

Rg. 9. Medida del CRL.se distingue el p% ce­ténco con una pequeña vesícula cerebral (rom­boencéfalo ).

Rg. lO. Se observa claramente el polo ceténcocon dos vesTculas cerebrales.

ECOG. TRANSVAGtNAl EN EL PRIMER TRIMESTRE 37

- Se puede visualizar el tubo neural en un cortelongitudinal.

- Comienzan los movimientos embrionarios.- l a cavidad amniót ica aumenta dentro de la co-

ri6nica, alcanzando actualmente el 50% de la misma.- Saco vitehne entre 4 'J6 mm.- Se visualiza con claridad el cordón umbilical 'J

su inserción.

Semanas novena y décima- Se completa la orgsnogenests.- Se visualiza con claridad el cordón umbi lical

lAg. 11).

Ag. 11. Imagen clara con Doppler color del cor­dón umbilical.

- Al final de la 91 se identif ican los ventrículoslaterales del cerebro 'Jplexos coroideos (Ag. 12 ).

- Aparecen puntos de osificación en la caraembrionaria. que junto con las clavículas son los pri­meros en verse.

38 ULTRASONOGRAFiA OS5TtTR ICA. GUiA PRÁCTICA

Flg. 12. En el polo cefálico se pueden visuali­zar ya los plexos coro/deos. que ocupan la casitotalidad de los ventñculos laterales . Se ve conclaridad la cavidad amniótica y la conórdcs.

- Al final de la semana 10~ se visualizan pun­tos de osif icación costales y vertebra les.

- Entre la 9~ y la 10~ semanas comienza a vi­sualizarse la segmentación de las extremidades. pu­diendo. al final del periodo, identificarse los dedos.

- En el abdomen se produce la herntactón fi·sroiógíca del intestino, Queno se resolveré hasta el fi·nal de la 12~ semana.

- la cavidad amniótica ocupa la mayoría de laconómca. pero todavía no contacta . El trofob lasto sediferencia perfectamente del miometrio.

Semanas once y doce

- Pueden visualizarse la mayoría de los órga.nos en sonda vaginal.

- En la cabeza ya es identificable la hoz del ce­rebro. el seotum cenocoum y su cavum. el tálamo y losplexos coroideos, Que ocupan la mayor parte del encé-

ECOG_TRANSVAGINAl EN El PRIMERTRIMESTRE 3 9

falo. Eltejido de los hemisferios cerebrale s es sonoiu­ce-te. El cerebelo y la cisterna magna son per fecta­menteidentifICables.

- la osificación de la bóveda craneal es com­pletamente visible a la 11' semana (Ag. 13 ).

FJg. 1.3. Polo ceftJIico. Se distingue perfecra.mente la osificación del caoeo.Plexos coroideosocupando la totalidad del ventrfculo latera/.

- Canal neural (Ag. 14 ).- Se ident ifican las cuatro c émares cardíacas

y la aorta.- Pueden visualizarse el estómago, el hígado.

los riñones y la vejiga. pero su no visualización duran­te el periodo embrionario no tiene ningun significado.

- Se pueden loentttcar la mayoría de las es­tructuras ósea s.

- Hasta el 20% de los embriones conservan lahemiación fisiológica del intestino. No se puede ha.blar de ontaíoceie hasta las semanas 13' .141, salvoQueéste sea masivo lA g. 15).

40 ULTRASONOGRAfíA QBSTETRICA. GUIA PRACW ;'\

Flg. 14. Canal medular marcado con flechas.Casi no hay nada de osificación a nivel de loscuerpos vertebrales.

Flg. 15. Hernia umbilica l fisiológica HF:

ECOG. TRANSVAGINAL EN EL PRIMERTRIMESTRE 41

- El amnios está en contacto con el corion.- Elcuerpo lúteo gestaclonat inicia su involución,- El saco v'tenno ya no se ve en la mavorte de

los casos. pero es posible Que persista incluso hastala semana 131..14' .

DIAGNOSTICO DE LA GESTACION INTERRUMPIDA

En la metrorragia de! primer trimestre pedimos ala ecografía Que nos diferencie básicamente entre ges·tacones Que estén interrump idas de aquellas Que sonaún evolutivas. No siempre es posible -mciuso conecografía vaginal- hacer esta diferencia 'J en muchasocasiones es necesario repetir la exploración sobretodo si no se cuenta con la suficiente expenencia.

Se ha intentado hallar numerosos signos eco­gráficos que nos ayuden a predecir qué gestacionesserán evolutivas y cuáles no.

Nosotros aqul ref lejamos los más contrastadosen nuestra exoertencta y en la litera tura atendien dobásicamente a criterios con un gran margen de segu­ridad.

- Debemos visualizar embrión en todas las ges­teclones con un diámetro medio de vesícula gesteco­nar de 25 mm (siete semanas y dos dias) si utiliza mosla sonda abdominal y de 18 mm si utilizamos la vagí­nal. Si no vemos embrión diagnosticaremos una ges­tación anemorronade o huevo huero.

- Se debe identi ficar saco vitelina en todas lasgestaciones con un diámetro medio de vesícula geste­ctcner de 20 mm (seis semanas y 5 dias) con sondaabdominal y 13 mm con sonda vaginal . Si no vtsusu­ramos saco vlteüoo en esta s condiciones tambié npodremos diagnosti car gestación interrumpida.

- En manos expert as y con sonda vaginal sedebe ident ificar latido cardiaco fetal en todos los em­briones con un LeC mayor de 6 mm (seis semanas ymedial. Si no visualizamos latido cardiaco embrionario

42 ULTRASONOGRAFiA OSSTtTRICA. GUIA PRA~T1CA

durante una exploración rigurosa diagnosticaremosgestación interrumpida.

La presencia de latido es el signo de mejor pro­nóstico para una gestación amenazada y su presenciase relaciona entre un 70 y un 95% de probabilidadesde que la gestación sea evolutiva.

DIAGNOSTICO DE ALTERACIONESDE LA GESTACION INICIAL

Con la aparición de la sonda vaginal y el Dopplercolor se ha intentado adelantar el diagnóstico de alte­raciones en la gestación durante el primer trimestre.Diversos autores han propuesto numerosos signos queayudarían a sospechar una mala evolución de la ges­tación. pero no todos están de acuerdo en los mismossignos ecogréñcos y el valor práctico de los mismos esdudoso.

PATOLOGIA DE LA VESICULA GESTACIONAL

- Se admite que la vesicula gestacional creceaproximadamente 1 mm por día. Desviaciones de estecrecim iento se han asociado a mal pronóstico.

- Los cambios extremos en la forma de la ves¡cura gestacio nal se han asociado a mal pronóstico dela gestación, pero hay que tener en cuenta que éstospueden.ser producidos por la distensión de la vejiga opor patología tntramrometrtat y no todos los autoresestán de acuerdo en este punto. En nuestra experien­cia las formas ir regulares de la vesícula gestacíonatdenotan más una gestación interrumpida que se estádesestructurando que una gestación amenazada.

- Pobre reacción oecidual: < 2 mm (Flg. 16)- Mapa color pobre en la periferia del saco ges-

tecronar.- Inserción baja de la vesícula (Flg. 17 ).- Amenorrea y ausencia de vesícula tntracavlta.

na. Embarazo ectóoco.

ECOG. TRA,N5VA,GINA,L EN EL PRIMER lRIMESTR~

Flg . 16 . Embrión muerto desplazado dentro dela cavidad. Apréciese la delgadez del trofoblas·roQue rodea la vesícuts en la cara posterior.

Flg . 17. Vesícula libre en cavidad Que se encuen­tra desplazada hacia el tercio medio inferior de lacavidad.

44 ULTRASONOGRAFíA OBSTtTRICA. GUiA PRÁCTiCA

PATOLOGIAOEl SACO VITEUNO

- Alteraciones en el tamaño: Un saco víteurcmenor o mayorde dos desviaciones estándar de la me­dia se ha asociado a mal pronóstico para la gestación(aproximadamente menor de 0,2 o mayor de 0.8 mmen la sexta semana).

- Alteraciones en la forma: Si se visualiza elsaco vitelino doble o de contorno irregular 'J esta dts­torsión persiste se ha asociado también a mal pro­nóstico para la gestación.

- Alteraciones en la ecogemcrcao: El saco vite­lina raoerecogémco es un signo de mal pronóstico. Ennuestra experiencia los sacos vitelinos t uoereco­gémcos aparecen generalmente en gestaciones yainterrumpidas y son extremadamente raros en gesta.ciones con latido cardíaco presente lAg. 18).

Ag. 1.8. Saco vitelino grande.

ECOG. TRANSVAGINAL ENEL PRIMERTRIMESTRE 4 5

ALTERACIONES EN El EMBRiÓN

- Durante el primer trimestre se pueden diag­rcstce drversas malformaciones y marcadores decromosomopatías en el embrión. algunas de ellasconfieren a la gesta ción mal pronósti co. Ver capítuloscorrespondientes.

- las alteraciones en la frecuencia cardíaca fe­tal se han postulado como predictoras de mala evolu­ción. la frecuencia cardíaca embrionaria aumentaprogresivamenteentre las sem anas 5' y~ desde 80a100-120 I.p.m.

l as bradicardias embrionaria s -c 80 I.p.m. sonfrecuentes y su papel oreñcnvo es tá aún en ent redi­.....

PATOLOGiADEL AMNIOS Y DEl CORION

Durante el primer trimestre es posible diag­rostcer bridas amnió ticas Que más Que provocarabortos producen amputaci ones y les iones por cons­tricción.

- se ha asociado la visualización de engrosa­mientos difusos y del amnios y fusiones irregulares en­tre éste y el corion con infecciones intramni6ticas y malpronóstico final. Es imJX)rlante reseñar la presencia dehematomas subcoriales, que pueden ser coleccionesde sangre intracavitarias que diseca n el espacio virtualentre la decidua capsular o el corion liso y la declduapwietal (Ag. 19). Debemos dist inguir estos hemato-­mas de otros más erereeeotee que se producen de­bajodel coriOn frondosO en el seno de la oeccua basa ly~ actúan como auténticos abruptios con tasas depérdida embrionaria de hasta el 60% (Ag. 20).

46 ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUiA PRÁCTICA

Fig. 19. Pequeño hematoma retrocorial meres­do con flechas.

Flg. 20. Auténtico desprendimiento trofoblásti·ca que produce un hematoma. CX: Cuello ute­rino.

ECOG. mAr-JSVAGINAl. EN El PR1MfR TR IMESTR~

DIAGNOSTICO DE MASAS OVARICASy ALTERACIONES UTERINAS

Es importante diagnosticar las masas ováricasdurantela primera ecografía puesto que más adelantesu visualización será más dificil. Remitimos al lector alcapítulocorrespondiente de esta misma obra.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Roy A. FlUy. Ultrasound evaluation during thefirst trimester. En: U/lrasonography in Obstet rics andGynecology. Peter W. Callen (Eds). W.B. saunoers com­pany, Philadelphia, Pennsyíventa. 1994, 63-83.

2. González Gómez F., Padilla M.C., SalamancaA., Sabatel R.M.. Bajo Arenas J.M., üraízota J.I. Ultrüsonografiadel primer trimestre en la ges tación normal.En: Ecografía obstétrica. Aportación de la sonda vagi·naI. J.M. Bajo Arenas yJI. Otaizola uooo. Masson, S.A..Barcelona, 1994, g.24 .

3. O. Jurkovic y E. Jauníeux (Eds). Ultrasoundand Early Pregnancy. The Part henon Publishing Group,New York, 1996.

4. Bajo Arenas J.M, y Otatzore H Ecografía enobstetricia. Masson.

• J::J

ULTRASOtjOGRAFíA TRANSVAGlNALEN EL DIAGNOrncO DE MALFORMAOONES

EN EL PRIMERO Y COMIENZOSDEL SEGUNDO TRIMESTRE

P. riel Bam'J. J. l. onnrote. L. Mar ll lléZ,O. Mdrtitlez. J, Morena,. J. M Bajo

INTRODUCCiÓNLos avances en la urtrasonograña transvaginal

(UTV) con las mejoras en los aoe'atos y la experienciade los especialistas nos est á permitiendo asistir prOCti­carente, con imágenes propias de un atlas de anato­mía. al desarrolloembrionarioen la especie humana.

Cabe preguntarse si ello aporta beneficios cñni­ces a nuestra sociedad actual o simplemente sirvepara obtener imágenes precisas y preciosas de laanatomía embrionaria en etapas precoces de la ges­tación sin que se desprenda utilidad alguna .

Otra duda que nos surge es si está j ust ificadala angustia que se puede crea r a unos padres anteuna imagenanatómica singular que quizás desaparez­ca en etapas ulteriores de embarazo.

los posibles beoetcios de la UN en el primertrimestre del embarazo señan :

1. Detección en etapas más precoces de mal·formaciones incompat ibles con la vida que permit iríanla interrupción del embarazo en edade s gestaclonare sinferiores. desprendiéndose de ello una menor lasade complicaciones.

2. Encontrar marcadores sonograñcos de ero­rrosomopatras que nos aconsejen la realización deanálisis genét ico feta l con el fin de elevar la tas a dedetección de aberraciones en el cariot ipo.

En el primer punto debemos decir que. aunqueen la literatura es posible encon trar informe s en los

50 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA GI,J} A PRACTiCA

que se comunican malformaciones detectadas en ete­pas muy precoces de la gestación, creemos que en lasituación actual se trata más de curiosidades retros­pectivas y que, en todo caso, se debe realizar una con­firmación de las alteraciones detectadas en etapasulteriores de la gestación. No existen estudios conmetodología fiable que demuestren una relación costo­beneficio favorable. El beneficio hipotético es, desdenuestro punto de vista. escaso aunque somos parti­darios de la investigación en este terreno ya que elaumento en el número de casos comunicados contri­buye a la comprensión del dismorfi smo embrionario.

Para nosotros , el segundo aspecto es el mastranscendente y se desarrolla en otro capítulo delmanual. (Capítulo 6).

DIAGNOSTICO PRECOZ DE MALFORMACIONES

Existen una serie de factores que influyen sobrela eficacia en el diagnóst ico de malformacionesembrionarias:

1. Correcto conocimiento de embriología hume­na.

2. Disposición de aoeretale con poder de reso-lución suficiente.

3. Pericia en urtrasonogreña.4. Tiempo.5. Prevalencia de las malformaciones en la

población a estudiar.6. Condiciones anatómicas: obesidad, miomas ,

útero en ante, placenta poster ior. etc.

la lis ta de malformaciones detectadas en el prt­mer trimestre va creciendo día a día, pero insistimosen que se trata más bien de curiosidades retrospecti·vas que han requerido generalmente confirmación enedades gestacionales más avanzadas. Así. por órga-

DIAGNÓSTICO DE MALFORMACIONES.. 51

nos y aparatos , se han podido verifica r mediante UTVlas siguientes estructu ras y ma lformaciones:

Sistema 08rvioso central

El romtoencéteto se visual iza como una estru c­tura ccetca en la semana 8'; la hoz del cerebro, unasemana después, jun to con los plexos coroioeos. Alas doce semanas es posibl e med ir los ventrículos la­terales y su relaciórl con el OBP (diámetro bipari etal),as!como el diémetro cerebelcso. Dependiendo de laposibil idad feta l, se pued e med ir el diámetro Inte rcrbi­tario en la seman a l O' . El contorno de la columna sepoede ver de forma nítida ya en la semana lO' degestación, aunque depende de la act itud fet al.

La primera malformación diagnosticada porUTV realizada en etapas avanzadas del prime r trimes­tre fue una escoa bifida. En la actualidad se conside­ra que es más fácil detectar un defecto bajo de la co­lumna en la sema na 14' por UTV Que en la 2Qf poreccgraña transabdominal.

Otros diagnósticos realizados en estas etapasde gestación son: enencetena (Ag. 1 ), encefalocele(Ag. 21, toioeeosencerena (A g. 3 ), Quistes de plexosooroideos (Ag. 4 ), ma lformación de Oandy-Walker,mencetena. exencetaua. t norenencetaue. encetatoce­le, síndrome de Aper t, etc .

Para el diagnóstico de hidrocefalia son interesan­tes datos aportados por la UTV en la mor fologia de losplexos cororoeoa que nos pueden indicar anomal ías enlos fenómenos de secreción y reabsorción del LCR, ro­mo son: plexos coroideos con aspecto de Queso, veru­calización o un tamaño pequeño de los mismos.

Cabeza. cara y cuello

El perf il de la cara puede visuali zarse a las do­ce semanas, pero el paladar y los labios, Que son lasestructuras en las Que más frecuentemente asient anlas malformac iones, no comple tan su desa rrollo has­ta la semana 13 ' . Una semana despu és , la anatomla

52 ULTRASONOG RAFiA OBSTÉTRICA. GUlA PRÁCTICA

Flg. 1. Sonda vaginal. Acráneo. Se visualiza enel polo cefálico la órbita izquierda y la ausenciade calota. 12 semanas.

Flg. 2. Sonda abdominal. 15 semanas. Polocefálíco en el que se visualiza hidrocefalia y oe­queño eoce tetocete a la izquierda de la cabeza.

DIAGNOSTICO DE MALFORMACiONES••.

Ag. 3. Sonda abdominal. 1 5 sem anas . Se vi­sualizauna cavidad monovenutcuteren la cabe­za con fusión de los tAlamos . Holoprosencefaliaalobar.

Flg. 4. Sonda vaginal. 14 semanas. Quiste de/Os piel/os corosoecs.

53

54 ULTRASONQGRAFíA OBSTÉTRICA. GUlA PRAcTICA

fetal puede ser examin ada en la práct ica totalidad delos fetos y el diagnóst ico de lab io lepor ino o paladarhendido puede realizarse s in dificultad.

la distancia interorbitaria puede ser medida apar t ir de la semana 11 1 -12' , habiéndo se observadocasos de hiper/ hipotelorismo (asoc iación a cromo so­mopatías) (Flg. 5).

Algunas estructuras lntraortatarras. como la ar­teria hialoidea y el crista lino, pueden observarse conrelativ a claridad, habiéndose real izado el diagnósticode cataratas congénitas . enoftalmos y rnlcrottelmosen el principio del segundo trimes tre.

Flg. 5. Sonda vaginal. 1 4 semanas. Hipare/o­rismo marcado en un caso de rooa osencete:lía. Se ven con claridad ambos cristalinos .

Sistema cardiovasc ular

El exame n del corazón feta l en la semana 11'puede revelar una imagen tricamera l, debiendo cons!derarse como un hallazgo normal. El septum lnteraurt.cular en este momento está por debajo del límit e deresolu ción de la uttrasonograña actual.

OIAGoosnco DE MALFORMACIONES.•. 55

La Imagen tet racameral sólo puede ser vis ta acenr de la 121.13' semanas; actualmente existen te.biasde crecimiento de las cuatro cámaras cardiacas.

En la lite ratura es posible encontrar casos en losque se han realizado diagnósticos como: cardiopatíahipertrófica. canal atnoventrlcular. bloqu eo card íacocompleto. transposición de grandes vasos. derramepericárdico. tnpcoresta del ventrícu lo izquierdo. defec ­tos del tabique intervent ricular (Ag. 61 o ectopia corodls. La incidencia de anomalías congénitas del apara­to cerdcvascurer es de 3-9 por mi l. Aproximadamenteenla mitad de los casos existen malformaciones extra.cardíacas asociadas.

Ag. 6. Sonda vaginal, 14 semanas. Comunica·ción interventricular. Con Doppler color se vt­sualizaclaramente el defecto del tabique,

Ap.,rato digestivo y pared abdominal anteriorLa cámara gás t rica puede visualizarse en la

semana la' por debajo del diafragma. La situación delestonego en el tórax permi te el diagnóstico precoz dehernia diafragmática (Ag. 71.

56 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Flg. 7. Sonda vaginal. 12 semanas. Hernia dia­fragmática. Se visualiza el estómago sonolucen­te por encima del diafragma en un corte longi­tudinal.

El intest ino aparece en etapas precoces delembarazo como una estru ctura meerecogenrca. carac­terística que puede ser utilizada para el reconocimien­to de la hernia üsicrógrca del intestino medio entre las81.121 semana s o su presencia en la cavidad abdomi­nal después de la duodécima semana . l os cntaloceres(Flgs. 8 y 9) que contienen higado son anormales encualquier edad gestac'on et aunque es raro Quese aso­cien a cromosornopetlas . El diagnósti co de onrarocerecon contenido intestinal s610debe realizarse despuésde la 12' semana y tener en cuenta la frecuente aso­ciaci6n con alteraciones en el cenouoc retar.

se han descrito atresias duodenales con o sinatresia esofágica en los primeros estadías del segun­do trimestre.

Tracto genitourinariolos riñones y la vejiga urinaria pueden visuali­

zarse en la mayoría de los casos a las 111.12' serna­nas de amenorrea.

DIAGNÓSTICO DEMALFORMACIONES•••

Flg. 8. Sonda vaginal. 13 semanas. Gran onfa­locele que contiene hígado. Por fuera se visua­liza una línea que cor responde al oentoneo.

Ag. 9. Sonda vagmal. 12 semanas. Con Dop.­pler color se visualiza la entrada de la vena um­bil ical en el higado. que se encuent ra fuera dela cavidad abdomina l. Onfalocele .

57

58 ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUlA PRAcTICA

Se han diagnosticado malformac iones talescomo: riñón muruoutstrco. riMn poltcutsucc (Flg. 10) ,obstrucció n del tracto urinario bajo (atres ia uretral)(Flg. 11), hidronefrosis y riñón péfvlco.

Un parénquima renal anormal característico delos riñones pohqulsticos o multiquísticos no debeescaparse al diagnóstico al principio del segundo tri­mestre por UTV. Una obstrucción del tracto urinarioinferior puede llevar al diagnóstico de megaveñga en lasemana loa·lit.

Al inicio del segundo trimestre se puede oreg­ncstrcar t noronerrosls: algunos autores sugieren quese deberían ofrecer técnicas de diagnóstico prenatalpara cartotipo debido a la asociac ión de este hallazgocon cromosomooattas.

l as imágenes qutsticas en los riñones puedenpersistir o desapa recer. El significado clínico de la eso­elación de este hallazgo con ongoamnros es oescono ­cida.

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Flg. 10. Sonda vaginal. 14 semanas . Imagenecorrefringen te en cavidad abdominal a nivelde fosa renal. Corresponde a un riñón poli­cuteuco.

DlAGNÓsnco DE MALfORMACIONES.. 59

Flg. 11 . Sonda vag inal. 15 semanas. Gran for­macion F que ocupa todo el abdomen fetal . Sevisualizan ambos riñones R con mfnima tvarone­frosis. Se trataba de una atresia uretral.

las alteraciones en la cantidad de líquidoamniótico se asocian en porcentajes variables (15­45%)con otras malformaciones; es preciso recordarQueel cügoarnnlos precoz no s610 es característi co delas anomalías renales sino también de las cerote­vasculares.

Sistema esqueléticola ostñcact ón de la mandíbula , mentar y

clavícula comienzan en las semanas 81.9'. las extre­midades pueden evaluarse a las once semanas. Sehan realizado diagnóst icos mediante UTV en el finaldel primer trimestre de malformaciones como; crtoes­ccncs¡s. ertrognocs!s. osteogénes¡s imper fecta,econdrogénesrs. pie equínovaro. sílldrome de regre­Sl6n caudal. pie zambo o agenesia de uno o vanosmiembros (Ag. 12).

6 0 ULTRASONOGRAÁA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

Flg. az. Sonda vaginal. 12 semanas. Disp/asiamesomélica. Se ve el acorta miento marcado dela pierna en relación conel muslo.

Cordón umbilical)' anejos ovularesLa visualización del cordón umbilical tnvascurar

y el trorobrestc es muy precisa mediante UTVya a finales del primer trimestre. Es posible detectar quistes decordón, arteria umbilical única (asociación con otrasmalformaciones y cromoeomooattae).

Un espesor placentario por encima de 25 mmpuede, en determinados casos. ponernos en la pistade un proceso infeccioso intrauterino.

Existen informes en los que se describen bridasamnióticas. Estos casos requieren una vigilancia minu­ciosa ya que pueden ocasionar amputaciones, malfor­maciones e incluso muerte fetal.

Anomalias transitoriasExisten ímégeres patológicas en el examen

entre la 91.14' semanas que roemaimente desapare­cen al avanzar la gestación y que nos deben conducira extremar la prudencia. l as principales son: t ugro­mas qursucos IAgs , 13 y 14), nroronerrosrs. quistes

DIAGNÓSTICO DEMAlFOR~ACIONES .•• 61

Flg. 13 . Sonda vaginal. 10 semanas. HigromaQuístico que recubre a prácticamente todo elembrión.

Flg. J4. Mismo caso que el anterior. Detalle delpolo cefalico. HQ: Higroma quístico.

f?2 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA

de plexos cororoeos. oügoamnlos. polih idramnios,quistes abdominales, quistes del cordón umbilica l,hipertrofia placentaria e hidrops fetal.

Papel del Doppler en la tnvesugnct óndemalformaciones detectadas en el prime r trimestre

Parece que el papel del Doppler en este campoes limitado en la mayor part e de las malformacionesdetectadas en estas etapas salvo en las que existeimplicación de estructuras vasculares. Sin embargo. enciert as circunstancias puede servir para confirmar eldiagnóstico o para realizar diagnósticos diferenciales.

En un estudio realizado por Bonilla y cors. el estu-­dio Doppler aportó información en malformacionescomo anencefalia y agenesia renal (ausencia de arte­rias cerebrales y renales), onfaloceles (demostración devasos int rahepátlcos y/o umbilicales dentro del defecoto), obstrucción en la salida de la vejiga (reducción oro­gresfva del flujo renal) o en el diagnóstico diferencialentre higroma curstrco. encetetocee y exencefalia (irri·gación vascular cerebral normal en caso de higroma).

Ultrasonografia endouterinaActualmente se están realizando algunos traba­

JOs en los que se emplea un catéter flexible (2,4 mm)con un transductor de alta resolución que puede serintroducido a través del cervix. Las imágenes cbteni­das son inmejorables en las semanas 71..91 siendomenos nítidas a partir de dicho momento debido alaumento del tamaño fetal. pero creemos que es nece­saria mayor experiencia para demostrar la inocuidaddel método.

Utilización de fa UTV en el primer trimestrecomo screening de cromosomopatías

Actualmente. en la mavorte de las maternidadesespañolas se sigue util izando casi como único indica­dor para la investigación de cartonoo feta l la edadmaterna. Con este único marcador de riesgo de ero-

DIAGNÓSTICO DE MALFORMACIONES..

mosomopatías Quedan sin diagnosticar el 75 % de losniños Que padecerán un síndrome de Down, siendo larentabilidad de la técnica invasfva realizada muy pe­QUeña (la probabilidad de detectar una trtsomre 21 enuna mujer de 35 anos es prácti camente la misma Quela de perder a su hijo como consecuencia de la reali­loción de una emorocentests ).

Poco a poco se va introduciendo el triple saee­ning bioquimico con sangre materna. el cual eleva larentabilidad de las técnicas Invasfvas. pero su re lat ivacomplejidad y el hecho de Que. no obs tante. seguiría­mos sin delectar el 40% de los casos de tnsomta 21ha llevado a los investigadores a encontrar otros rner ­cecores de riesgo (ecograñcos) Que incrementen el ín­dice de detecció n clínica de aneunioiotes con unaaceptable tasa de emniocentests (biops ia corten.

El papel de la UTV en el primer trimestre comométodo de screening para crom osorn ooeuas mkfien­do sobre todo la tr asiucencra nucat tiene . a nuestrojuicio. un futuro prome tedor ¡A g . 15).

Flg. 15. Sonda vaginal. 11 semanas. Medidade la trans/ucencia nuca/o

64 UlTRA50NOGRAFíA OB5TETRICA. GUIA PRÁCTICA

Son numerosos los estudios que demuestranla utilidad de este proceder aunque creemos que, enel momento actual , no debe proponerse como unestándar de cuidados prenatale s sino más biencomo un campo de investigación esperanzador (vercapítulo 6).

, I- 1

EMBARAZO ECTÓPICOJ. &va, P. Castellanos. C. Uguef. L Mifrtlnez.

I MOff'flO y A. Gafe/a

DEflNICIÓN

Es aquella gestación que anida fuera del enoo­memo que recubre la cavidad uterina.

LOCALIZACIÓN

La localización más frecuente del embarazo ec­tópico (EE) es tubárica. sob re todo en la porcÍÓfl am­pUjar de la trompa, segu ida de la IX)fciOn ístmica de lamisma (ambas localizaciones constituyen el 95-97%de todos los EE). Con menor frecuencia puede apare­cer un EE en la porción interstic ial de la trom pa (EEcomual, 2-5%) y mucho más rarament e en el ovario(0,5-1%) o en el cérvix (O,1.(),15%).

EPIDEMIOLOGíA

l a incidencia del embarazo ect ópco ha au­mentado en los últimos años. Aunque es difICil calcu­larlo exactamente. se est ima que del 0 .94 al 2.6%de todas las gestaciones son ect6picas . Este incre­mento puede exoucarse por técnicas de reproducciónasistida, algunos métodos ant iconcept ivos y la enfer­medad infl am atoria pétvtca (EIP). También la mayorprecisión en e l diagnósti co , debida a la combinaciónde los modernos equipos de ultrason idos con sondavaginal '1 las técnicas de detección de la hormona go­necotropme conómca lS-HCG), ooeoe se r la respon­sable al diagnostica r casos que antes pasaban oese­percibidos .

66 ULTRASONOGRA,FIA OBSTtTRICA. GUiA PRÁCTICA

ETIOlOGiA

Aunque la etiología es desconocida. los factoresde riesgo relacionados con una mayor incidencia de EEincluyen:

- Alteraciones orgánicas de la tro mpa: saípm.grus. adherencias pentub érícas . tum ores dela trom pa. encometnosls. cirugía previa (es ­teri lización o reconst rucción tub árica).

- Movürdad tuo árrca alte rada .- Refluj o men strual.- Reproducción asi st ida.- Ant iconcepción fallida en su función.

Todos estos fac tores son responsables de queel embrión no llegue a su destino. Anomalías int rinse­ces del cigo to también se han relacionado con el de­sarrollo de EE.

CÚNICA

la presentaci ón clín ica del EE ha cam biadoconsiderabl emente en los últ imo s anos. Aunq ue la in­cidenc ia del EE ha aumentado. la frecuencia de la ro­tura tub érlca. aborto tubárico y de otras comoucacro­nes graves ha d isminuido de forma muy importante,debido a que la mayor exactitud de los métodos cteg­nóst icos permiten delectar el EE en fase s asintornáu­ces y precoces del proce so. Est o también ha per mitI­do desarrollar dif erentes protoco los de tratamient o noquirú rgico del EE. así como técnicas quirúrgicas me­nos invasivas .

Por lo tent ó. podemos encontrarnos con EEdiagnosticados en dis t intas fases:

A) Totalmente asmtomanco.Bl 5intomt¡tico. pero sin ruptura. presentando la

paciente molestias abdominales vagas o dolor abdom i­nal acompañado de pequeñas pérdidas sanguíneas.

EMBARAZO EC!QPICO __-,"6 7

el Accidente hemorrágico agudo. generalmentecausado por rotura tubánca o aborto tubánco conhemorragia centonear. En est e caso . la paciente pre­sentará todos los signos y síntomas de abdomenagudo (defensa certtoneat. Blumberg positivo ...) y deshock tuoovciémrco (palidez de piel y mucosas . taquecardia. hipotensión. etc.j.

DIAGNOSTICO

Es imperativo realizar:

- Exploración ginecológica.- Analitica de embarazo.- urtrascnograña.

Si con un diagnóstico de embarazo pos itivo. enla uttrasonografía vaginal no se obser va vesícula ges­teconet dentro de la cavidad uterina. se procederá auna determinació n de B·HCG en el suero materno.

La B-HCGes secretada por el smcnrctrorobrastoy su detección en el suero materno es posible des­pués de la implantación del blastocisto . En una gest a­ción normal. la concentración de S.HCG circu lante enel momento de la primera falta de la menstru ación es.aproximadamente, de 100 Uljl. y alcanza su nivelmáximo (50 .000-100.000 Uljl) en la 10' semana degestación. Posteriormente su valor decrece. siendo dealrededor de 10 .000-20.000 Uljl en la 20' semana .

l os niveles de B-HCG en el EE pueden ser muyvariables: se han documentado cas os de EE con valo­res de 6-HCG tan baJOS como 14 Uljl y otros con va­lores tan elevados como 100.000 Uljl. Asi. el valor deuna sola determinación de 6-HCG no suele resu ltar útilpara el diagnóstico del EE. Sin embargo. las dete rmi­naciones seriadas de 8-HCG perm iten diferenciar entreuna gestación norm al y un EE. ya que el aumento dela B-HCG es diferente .

68 Oll<:; F rRIr' "U lA PRl\rTlCA

En un embarazo de curso normal, el valor de la8-HCG se duplica en dos días cuando el nivel de éstaes menor de 1.200 Uljl; entre 1. 200 y 6.000 Uljl pre­cisa de tres utas para doblar su valor y, cuando esmayor de 6.000 Uljl. el tiempo de duplicación es deaproximadamente cuat ro días.

El tejido trofoblástico de un EE suele producirmenos HCG que el de una gestac ión intrauterina nor­mal, y su incremento en el mismo periodo de tiemposuele ser, por tanto. menor. Sin embargo. se han des­crito caso s de EE (hasta un 13%) en los que el aumen­to de la g·HCG ha resultado sim ilar a lo esperado parauna gestación normal. Además, el 15% de los ernne­rezos intraute rinos normales pueden mostrar altera­ciones en el aumento de la HCG. Por ello. algunosautores ref ieren que un aumento normal de la 6-HCGno diferencia ent re un EE o un embarazo intrauterino.

En 105 últimos años se han realizado estudiossobre la poslbihdad de ut ilizar la B·HCG como orenctorde ruptu ra tubárica. hemorragia o resolución del EE.Aunque algunos autores han obtenido buenos resuna­dos ut ilizando la B-HCG para predecir la ruptura tubári­ca, considerando que ésta es improbable con valoresde B·HCG menores de 2.000 Ulfl. con un valor precie­t fvo del 80%, otros han obse rvado esta complicacióncon valores de B·HCGtan bajos corno 100 Ulfl e inclu­so menores. Por tanto, la hemorragia es improbable.pero no impos ible con niveles de S·HCG menores oiguales a 100 Ulfl. No obstante. la mayor parte de losautores encuentra una diferencia estadísticamentesignificativa entre 105 valores de B-HCG de los EErotosy no rotos.

El hallazgo de unos niveles de 6-HCG decrecien­tes. util izado junto con los datos urtrascoograñcos.pemuten evitar el tratamiento quirúrgico en los casosde EE no accidentado . aunque es necesa rio un segui­miento cuidadoso. puesto que. como ya se ha indica­do. a pesar del valor descendente de la B-HCG existela posibilidad de ruptura tubári ca. Esto puede deberse

EMBARAZO ECTOPICO 69

élque la separación del tro toblastc de la pared tub án­caproducesangrado lntratuoáríco. con acumulación deCOOgulos en la luz de la trompa. aumento de la presiónen la me ma. distensión y necrosis (Ags. 1, 2 Y 3) .

Una vez realizada la determinación de B-HCG,debemosdiferenciar dos pos ibilidades:

1~) ~·HCG <1.000 UI/1.2~) B·HCG >1.000 Uljl.

PRIMERA SITUACIQN: 8 -HCG <1.000 UI/I yausencia de vesícula gestac ionallntraute rlna.

se procederá a realizar una nueva ecograña ydeterminación de B-HCG en una sema na. pues pudieraser Que entonces el resultado fuera superior a 1.000UI/l y se visualizara una vesicula gesteconet jnt reuteo­na, ya Que el hallazgo o la ausencia de un saco gesta­cenar y un embrión intrauterinos es el principal punto dedistinción entre un emba razo int rauterino o extrauter ino.

ne. ~. Embarazo ecrópico rubárico izquierdo.Vesícula rodeada de una formación de econe­fringencia mixta que corres ponde a la presenciede coágulos en la trompa. 8-HCG:2924.

70 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Flg. 2. EE lubárico . La vesicula se ha separadode la pared de la trompa. lo que puede ocasio ­nar sangrado. B-HCG: 23 3.

FIg. 3. Caso similar al anterior (figura 2). convesicula ges tacionaJ claramente separada de lapared tubárlca .

EMBARAZO ECláPICO

Sin embargo. hay que tener en cuen ta que elEE induce cambios en el endometrio muy sim ilares alos producidos por una gestación intraute rina normal:

- En el 50% de los casos de EE podemos ob­servar un endom etrio deciduali zado que ecograñce­mente aparece como un endometrio engrosado e h'"perecogénco.

- En un 10-20% de los casos de EE puede ob­servarse un -eeuoosecc gestecioner' . que ecográñce­mente se presenta como una imagen sonoiucente. lo­calizado centralmente en e l endometrio y rodeado deun solo anillo ecog émco. Esta imagen correspo ndelealmente a la presencia de líquido en el endometriocecccanzeoo. En un saco gestaeional verdadero, ladecidua vera y la decidua capsularls adyacente for­man dos anillos ecogéotcosconcéntricos que rodeanooa parte del saco gesteccoer, constituyendo el sigonode la doble decidua. Este signo puede obse rva rseentre la 51y la 91 semanas de gestac ión y ayuda a re­alizarun diagnOstico cor recto .

Otro problem a comen al realizar el di agnósti coes diferenciar entre el EE y un aborto completo o in­completo. En es te ultimo caso el sonograma muestraunai~en eeogénica en la cavidad ute rina que ro­rresponde a restos hematrcos o abort ivos retenidos.Estos hallazgos pueden diferir el di agnósti co hast a enel 21%00 las pacientes. Tamb ién se ha investigado laposibilidad de diferenciar un EE de un aborto espo ntá­neo según la forma de desc enso de la B·HCG en unperíodode tiempo superior a 48 horas . De esta formahay autoresque cuando la vida media de la 8--HCG esmenor de 1,4 días consideran que se trata de unaborto. Si la vida media es mayor de 7 días . cons ide­ran el diagnós tico de EE como muy probable. De iguallorma un nivel en meseta de la B-HCG (que ha sidodefinido como un t iempo de duplicación de la mismaigual o superior a 7 días) es muy sugeren te de EE.

7 2 ULTRASONOGRAFIA OBST~TRICA . GUiA PRÁCTICA

La presencia simultánea de un embarazo intra­uterino y un EE (gestación neterotocce) es muy rara.de 1/6.000-1/7.CK>O embarazos. segun recientes po­bücaoones. en mujeres con factores de riesgo (indue­ción de la CMJlaci6n). lo Que supone una frecuenciamucho mayor Que la referida históricamente (1 decada 30.000). Sin embargo. en la práctica clínica. sepuede afirmar Que la presencia de un embara zo intra­uterino norm al excluye un EE, aunque en aquellaspacientes con cünrca compat ible con EE será necesa­rio un cuidadoso examen ecográfico de los anejos queexcluya esta posibilidad.

SEGUNDA SITUACION: B-HCG >1.000 Uljl yausencia de vesícula ges taclonal intrauterina.

EXiste una elevada sospecha de EE y la vesículagestacional debe buscarse fuera del útero. teniendoen cuenta Que la jccauzecíónmás frecuente es la tubá­rica. Si se identifica la vesrcura. el diagnóstico de EEestará hecho y dependiendo de los hallazgos uttraso­nográficos clasificamos el EE en distintas mocan.oaoes.

- MODALIDAD A: Se visualiza la imagen clás icade un saco gestaclonar local izado fuera del útero Quecont iene un embrión con latido cardíaco visible. Estehallazgo sólo aparece en el 17·21% de los EE con eco­grafía transvagínal y en el 10% de los EE diagnost ica­dos con ecografía abdominal IAgs. 4. 5 Y 6) .

- MODALIDAD B: Se visualiza un saco gestecro­nal con un embri6n sin actividad cardiaca y en algunoscasos no es posible visualizar el embrión sino única­mente el saco v ítennc IAgs. 7 y 81.

- MODALIDAD C: Se visualiza una vesícula den­tro de la trompa sin embrión. Suele ser el hallazgomás común 'Jno debe mennterpretarse como un cueropo lúteo. t cograücemente. el saco gestecíoner ectópi­co aparece como una formación redondeada en la re-

EMBARAZO [crOPICo

Rg. 4. EE tubárico de siete semanas de ame­norrea. g·HCG: 14736. En el in terior de la ve­sícula puede observa rse el embrión con la tidocardIaco feral oosntvo.

Re. 5. EE tubárlCO. En el interior del sacogest~nal pueden apreciarse el sacovitelino (SV) y el em­briÓn. con un CRL de 12 mm. El Doppler color ponede manifiesto la presencia de actividad cardíaca.

73

~U~TRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA,_GUiA pRACTICA

ñg. 6. EE rubáríco. Podemos observar el em­brión. con latido cardíaco pos itivo con coJor. Sevisualiza tambIén con color el flUJOretrocorial.

Flg. 7. En este caso de EEcornual puede apre­ciarse el embrión en el interior de la vesícula sinpresencia de actividad cardíaca.

EMBARAZO ECTÓPICO 75

Flg. 8. EE tuMrico. En el interior de la vesículagesracional se observa el saco virehno (SV}. Nose visualiza embrión.

gión parauterina con un área central r ueoecogénrca ro­deada por un anillo taoerecogénrco (Ags . 9, 10 Y11)Que corresponde al tej ido trofoblástico donde hay unabundante mapa color debido a la proliferación vascu­lar retroconar. las ondas presentes son de mediana ybaja resistencia (Ag . 12 ), muy diferentes de las dealta resistencia de la pared de la trompa normal.

- MODALIDAD D: Presencia de una masa tubán­ca moerecogénlca Quecorresponde a la existencia denemetoseiorr» IAgs. 13 y 14).

la ausencia total de hallazgos urtrssonograncosen los anejos no excluye nunca el diagnóstico de em­barazo ectópico. En este caso hay que repeti r las de­terminaciones de B-HCG.tipifi car su tendencia y reeve­luar sonogréncernente a la paciente en busca de lavesícula en cualquier localización.

Generalmente. en cualquiera de los casos ante­riores. puede observarse la existencia de un cuerpolúteo. que aparece como una estructu ra redondeada e

76 ULTRA50~OGRAF¡A OB5TETRICA . GUIA PRACTICA

Rg. 9. EE tubárico. Se observa la presencia deuna formación redondeada. sonolucente. rodea.da eJeun halo hiperecogénico que correspondeal tejido trofobMstiro. Ausencia de saco 'VItelinay eJeembrión en el interior de la vesÍCUla.

Rg. ~O. EE tubárico. Se aprecia la vesícula. va­cia. junto al 0\IafÍ0 (O). Presencia de escasa C3'l'­

tidad eJe líquido libre en DougIas (O). c : Cérvix.

~MBARA10 f CTO"P~IC~O,,-__

Flg. 11 . EE tubárico. Presencia de señal Dop.pler color en tejido oettuotoosetico. Se aprecia¡gua/mente part e de útero y el ovario. de ca-se­terlsticas normales .

Flg. 12. EE tubtJrico. Presencia de mapa colorpentrofoblástico. Las ondas muest ran gran aU'mento de fluJo y bajos índices de resisten cia.

77

78 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTI~

Flg. 1.3. EE tuoenco. Formación de ecorrettía­gencía mixta indicativa de hematosalpinx juntoa ovario de características ecogrsncee norm&les . B·HCG: 386.

Fig. 1 4. fE tubárico derecho. Presencia de ma·pa color. Ovario derecho con folículos, normal.

EMUARJ\I( f TI ~ , 79

hlpoecoica rodeada por un anillo de tej ido cvanco. o lapresencia de líquido libre en el fondo del saco deDouglas. que es un signo no específico de EE.

la sensibilidad de la ecograña transvaginal dealta frecuencia para el diagnóstico del EE es del 99­100%. la especificidad del 98%. el valor predictj vnpos.uve del 98% y el valor preotcuvc negativo del100 %.

TRATAMIENTO

El diagnóstico precoz del EE permite actualmen­te otras posibilidades de tratamiento diferentes delabordaje quirúrgico. única opción considerada clásica­mente. Estas son:

1. ManejOexcectente .2. Administrac ión sistém ica de Metnotrexate

(MTX).3. Administración local de MTX o de otros fár­

macos.

El abordaje cun úrgrco puede realizarse mediante:

1. l aparoscopia.2. l aparotomía.

Teniendo en cuenta la presentación clínica po­dremos elegir una o varias de las opciones anteriores.

" Tratamiento de' emb~tlllO fubatico aS/lltomaticoA ) Si unrasonograucernente se Visualiza una

vesícula en la trompa que contiene un embrión conlatido cardiaco positivo (modalidad Aj. eesten dosopciones:

1) Extirpación mediante reparoscoprao teeeroto­mia.

2 ) Punción transvaginal con inyección de MTXmtrasacurar (Ags . 15. 16 Y 171.

SO ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Flgs. 15 Y 16. EEtubárico de sie te semanas deamenorrea. Presencia de embrión con actividadcardíaca. Los fndices de resistencia oeatroto­blásticos son bajos .

B) Vesícula y embrión sin latido (modalidad B).Dos opciones:

1) Extirpación por laparoscopia .2) Administ ración sistémica de MTX. que es la

más recomendable.

EMBARAZO ECTOPICO

Flg. 1 7. Punción y aplicación local oe MetfJo..tre.ate tras aspirar el contenido eJel saco ges ·tacional. Se trafa de! mismo caso que apareceen las figuras 15 y 16.

e l Imagen ecogranca de vesccta sin embrión(modalidad e):

1) Administración sistémica de MTX.

D) Presencia de hematcsátpina (modalidad D):

1) Administración sistémica de MTX.

ADMINISTRACiÓN SISTÉMICA DE METHOTREXATE

El MTX es la droga más uti lizada para el trata­miento del EE. ya que actúa sobre el desarro llo deltrotooíasto. El MTX inhibe la acción de la dihidro folato­rreouctaea. que convier te el ácido dihidrotóli co en áci­do tetret aorcrónco. alterando la síntesis del ONA.

Al igual que para el rTlénejO expectante, es rece­sano seleccionar las pacientes a las que se va a pautareste tratamiento. los criterios de selección también va­rian de unos autores a otros, pero en la mayoría de losprotocolos eogen que se trate de pacientes hemodinA-

~2 ULTRflSONOGRAFlfI OBSTETRICfI. GUiA Pfl ACTiCA

micamente estables, con EE no roto, escasa cantidad delíquido libre en el fondo de saco de Douglas y trompaafectada menor de 4 cm de diámetro. la presencia delatido cardíaco embrionario no se considera una con­traindicación absoluta para este tipo de tratamiento.

l as dosis que se han utilizado en los diferentesestudios también son muy variables. lo más trecuen­te ha sido 1 mgjkg. vía intramuscular, cada 48 horas,hasta un total de 4 dosis, combinado con ácido tollni­ca 0,1 mgjkg, en días alternos. Actualmente se tien ­de a utilizar una sola dosis de MTX; esta pauta pareceser tan efectiva como las que utilizan varias dosis, peromite no util izar ácido folínico y, sobre todo, reduce losefectos secundarios. Estos aparecen en muy pocoscasos y en su mayor parte son dosis-dependientes.los que se describen con mayor frecuencia son losgastrointestinales, incluyendo en este grupo la esto­matit is y la diarrea. Otros que aparecen más raramen­te son la supresión de la médula ósea. alteraciones dela función hepática. dermatit is y pleurit is.

los porcentajes de éxito varían entre 83·100%de los casos. según las series.

Al igual que en los casos de manejo expectante,las pacientes habrán de ser sometidas a contro lesperiódicos (ultrasonográficos y determinación de B­HCG sénca).

11) Tratilflllellto del embariUO tubaricocon accidente agudo

Extirpación y evacuación del hemoperitoneomediante laparotomía o raoeroscoo'a tras reponer elestado general.

11I) Tr<1tamiento del embam.lo ectopico oervicetEs de elección la inyección intraovular de MTX.

ADMINI5TRACION LOCAL DE MTXlos potenciales efectos tóxicos del MTX llevaron

a algunos investigadores a buscar una vía de adminis-

83

(ración más directa , que además permite reducir ladosis de esta droga. disminuyendo así la aparición deefectos secundarios.

l a punción puede realizarse media nte taoarosco­P¡3 o bien gureda por ultrasooografia transvagina1. Trasla punción. se procede a aspirar el conten ido del sacogestacional y se inyecta el MTX. cuyadosis varía en fun­ción de los diferentes estud ios realizados (10-50 mg).

Una de las principales indicaciones de la adminis­tración local de MTX o de otras drogas es la prese nciade actividad cardíaca embr ionaria. ya que a la eccrón delfármaco hay que sumar el efecto mecánico de la aguja.Igualmente la aplicación local de MTX está indicada enel caso de EE cervica l o comual (R g. 18) . ya Que si elprocedimiento resu lta satrstec tono puede evitar una t us­terectomía por una hemorragia incoercible y permit ir a lapaciente conse rvar su potencial reproduct ivo.

El porcentaje de éxitos varía entre 8 !)'1 0Q%.segun los autores.

Flg. 18. Embarazo ectópico de cuerno izquierdoEE. Con Doppler color halo vascular oeotro to­b/ástico. A la izquierda cuerpo M eo CL

84 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Tr " r e ecr com IExisten dos opciones:1) Punción mtreowrar con MTX. siempre que sea

posible técnicamente y el tamaño lo permita IAgs. 19.20 Y21) .

2 ) Si es de gran tema ño. resección en cunamediante laparotomía. contemplando la autorizaciónde la paciente para una eventual t usterectornra.

V} Tratam;(mto (Iel embarazo ectoníco i1bdomi/mlEvacuación del feto de la cavidad abdominal '1

ligadura del cordón umbilical. sin que sea obligatoria laextracción de la placenta, que puede dejarse in situ sisu ext irpación es complicada o bemorr égrca.

MANEJO EXPECTANTECon el diagnóstico precoz de EE. antes de que

aparezca smtomatoiogía . y al adoptar ecntudes másconservadoras. ha podido observarse que la regresiónespontánea del EE tubárico es un fenómeno más

Ag. 19. EE cornual izquierdo. El Doppler colormuestra la presencia de actividad card íaca.8-HCG: 8294.

~lBl\RA.ZO EeTQPICO 85

Flg. 20. Punción y aplicación local de MTXen elcaso de la figura 19.

Ag. 21 . Aspecto postpunción. Se trata delmismo caso de las figuras 19 y 20. Tras la pun­ción se comprueba la desaparición de la activi­dad cardíaca.

86 ULTRASQNOGRAFíA oasTÉTR ICA. GUiA PRÁCTICA

común de lo que se creía previamente . En este hecho.es decir, que existe un porcentaje de EEque se resuel­ven sin necesidad de ningún tratamiento . se basa elmanejo expectante del EE.

Las principales ventajas que presenta es queevita los riesgos de la cirugía, de la anestesia generaly los potenciales efectos secundarios de las drogasutilizadas en el tratamiento del EE.

La mayor dificultad, en la práctica del manejoexpectante. es serecccronar adecuadamente a laspacientes. Los criterios de selección uti lizados porlos diferentes autores no son exactamente iguales.pero en la mayor parte de los casos tienen algunosaspectos comunes: los más destacados son lossiguientes:

- Paciente asintom áttca. clínicamente estable.- Tamaño: diámetro máximo del EE de 2 a 4 cm.

según los autores.- Ausencia de latido cardíaco embrionario.- Valores decrecientes de f.,·HCG (también varia-

bies según los autores, pero al menos una ore­mmuctón del 2% en dos determinacionesseparadas al menos 24 horas).

- Escasa cantidad de líquido libre en el fondo desaco de Dougras.

Las pacientes deberán someterse a controlesambulatorios periódicos (f.,-HCG y/ o ultrasonografia)de una a tres veces por semana. según los diferentesprotocolos.

El porcentaje de éxito comunicado varía entre el57 y el 100% de los casos, aunque las series conmayor número de casos lo sitúan en torno al 70%. Lasindicaciones más comunes de la cirugía en los casosen que fracasa la actitud expectante son: dolor ab­dominal, incremento o estabi lización de los niveles def.,-HCG, aparición o aumento de líquido en el fondo desaco de pougras y aumento del ta maño de la tonna­ción anexial.

EMBARAZO ECTOPICO

Entre las desventajas del manejo expectantehay que mencionar, en primer lugar. el prolongado pe­ríodo de seguimiento a que deben someterse las pa­cientesy por otra parte considerar el posible riesgo deretención de tejido trotootásnco en la trompa. lo quepodríaocasionar adherencias y mayores danos tubén­coso Sin embargo, al comparar los resultados repro­ductivos de las pacientes en las que se optó por unmanejoexpectante con los de las pacientes sometidasa cirugía conservadora. no se aprecian diferencias encuanto a posteriores gestaciones. ni intrauterinas niectóocas.

Por último, señalar que esta modalidad de trata­miento sólo resulta aceptable si se utilizan los ultra­sonidos para realizar el diagnóstico.

NOTA: Los valores de R·HCG que aparecen en eltexto se refieren al PRI (Preparado de ReferenciaInternacional).

Su equivalencia con el Segundo Estándar Inter­nacional(12EI) varía con un factor aproximado de 2. Asi,por ejemplo, 100 Uljl (22EI) equivalen a 200 Uljl (PRI).

LECTURAS RECOMENDADAS

1. J.M. Bajo Arenas, J.I. Otatzota. Ecografía gi ne­cológica . uono. 1987 . Ed. Garsi.

2. Y. Ardaens, B. Guerin. PIl. COQue!. Ecografíaen la prác tica gineco lógica . 1996. Masson.

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ANATOMíA ECOGRÁFICA FETALL Mdrflrl('Z, P. del8Hrrl(J. M. A Huertas

r. Perez y I M. B;¡j{l

B estudio ecográñco de la anatomía feta l es im­portante no ya por la loent íñc aclon de las es tructuras.sino por la informac ión Que brinda sobre la morfo logía,desarrollo y funcionalidad de diversos órgsnos . as! co­mo el desplstaJe de anomalías o malformaci ones quede ellos se puedenderivar.

La integridad fetal y la 'tIefificación de la correc­ta enatcrraa es el primum movens de la ecografía dela 2Qf semana.

A parti r de la semana 12' se recom iend a explo­rar al feto con son da abdominal, util izando para ellodos cortes básicos respecto al eje mayor fetal : unolongitudinal y otro transversal. La exploración de laanatomía de l feto debe segui r un orden para no co­meter omisiones. la Sección de Ecografía de laS.E.G.O., tras estudio minucioso de las posibilidades,recomienda el siguien te orden de exploración:

1 . Cabeza : Exploraremos siempre en primer lu­gar la cabeza. la cual reconocem os fácilmente por lamarcada ecorretrlngencta del cráneo. sobre todo a ni·vel de los parietales.

A este nive l utilizamos habitualmente tres tiposde cor tes : transversales u horizontales. sagitales ycoronales. los dos últimos son complicados de obte­ner en gestac iones avanzadas. sob re todo si la ore­sentecoo es cefálica.

Los cortes transversales los podemos realizara distin tos nive les:

a) Corte alto lAg. 1 ). donde oennñcererros laCIsura ntetemrstérca. la hoz del cerebro y los cuerposde los ventrículos laterales. Estos t ienen paredes eco­rrefringentes. pero su interior es soooíccente. podlel1do

~9 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUIA PRÁCTICA

Rg. ~. Corte alto de la cabeza. en el que seobserva la hoz del cerebro en la línea media ya los lados los ventrículos laterales en los quese encuentran los plexos coroideos. PC: Plexocoroideo.

observar en los plexos coroideos que tienen ecorrerrln­gencla mixta. A este nivel podemos estudiar la relaciónV/H (diámetro transversal de ventrículos laterales/diá­metro transversal de cabeza). cuyo índice es muy altohasta la semana 14~, para descender progresivamentehasta las 19!12Qll. en que se estabiliza entre 0,4 y 0,5.

b) Corte medio (Ag. 2) es el que empleamoshabitualmente para realizar la biometrta cefáclica y esaquel en el que vemos, de delante hacia atrás: la el­sura interhemisférica, la rodilla del cuerpo calloso, elcavun del septum oenucldun. el 111 ventrículo, el acue­ducto de Silvia, la glándula pineal y la cisterna cuaon­gerruna. A ambos lados de este complejo ecog énrcocentral, conocido como linea media. encontramos lostálamos, la cisura de Silvia, el hipocampo y parte delos cuerpos de los ventrículos laterales.

91ANATOMIA ECOGRAFlCA FETAL

Ag. 2. Corte transversal de la cabeza a nivelmedio. en el que se obser va: CI: Cisura ¡nter·hemisférica: T: Tálamos: SP: Septum pelluci·dum. CO: Cisura occipital. 111: Tercer ventrículo.CS: Cisura de Silvia. VL: Parte posterior delventrículo lateral. S: Sutura.

Esta línea media es el punto de referencia utilizadopara realizar la biometria de la cabeza fetal.

c) Corte bajo lAg. 3) , vemos el cerebelo en lafosa posterior y. por delante de él , el tronco del encéfa­lo. El interior del tronco está libre de ecos. pero en susextremos aparecen dos puntiformes. uno anterior queccresooooe a la par te rrés inferior del 111~triculo yotro posterior que corresponde al acueducto de Sitvio .Pordelante del tronco y a los lados están los pedúncu­los cerebrales, que SOf1 poco ecog éncos. Por det rásdel tronco se observa el vermls cerebeioso. que esfuertemente ecogé nlco. y entre éste y el t ronco. una zo­na vacía de ecos que corresponde a la ciste rna cuadri­gémina, ya los lados . la cisterna erroentans.

Por detrás del cerebelo~ a la estema mag.na. siendo éste el nM:llen (JJE! la debemos medir (Fig. 4).

92 ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUiA PRÁCTICA

Rg. 3. Corte transversal de la cabeza a nivelbajo. P: PedunculOscerebrales. C: Lóbulos cere­be/osos en fosa posterior. CM: Cisterna magna.CS: Cisura de Silvia.

Rg. 4. Corte transversal a ni\lel del cerebelo. pordetrás de éste se mide la cis terna magna.

ANATOMIA ECQGRAFICA FETAL 93

Eneste nivel, por delante del pedúnculo cerebral vemospulsar distintos vasos del oougooc de Willis (Ag. 5).

d) Por último. en un corte muy bajo (FIg. 6) , anivel de la base del cráneo. foramen magnun. obser­varemos las fosas anterior . media y posterio r.

l a correcta visualización e identi ficación detodas estas estructuras es obligada para diagnost icarlas posibles malformaciones del encéfalo que son des­critas en otro capitulo.

Cuando el plano de corte es sagital podemosobservar claramente el per fil fetal e identificar la ért»ta y el cristalino (Foto 7). la nariz. los labios y los man­lares superior e inferior (Foto 8) . También debemosrealizar un corte coronal. tangencial . para evaluar ellabio superior y nariz, imprescindib le en el oesotstaedel labio leporino y fisura palatina (FIg. 9) .

2. Columna: l a ident ificamos claramente en loscortes rcogüuometes por la presencia de dos líneas

Flg. 5. Cor te transversal bajo a nivel del políga.no de Wil/is. Doppler color.

94 UlTRASONOGRAFiA OS5T tTRICA. GUiA PRAC!ICA

ñg. 6. Corte transversal a nivel del foramenmagnun. FA: Fosa anterior. FP: Fosa posterior.FM: Fosa media.

Ffg. 7. Corte a nivel de fas órbitas. En su íme­rior eco circular fuertemente ecorrefringenleque corresponde al crista lino.

ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

.. " .... ,. '. . """"" ",. ., ".r" .~. ':.< '.L :l'

... .,.F/g. 8. Corte coronal de la cara. Se observanambas coanas y e/labio superior e inferior.

Flg. 9. Corre de la boca fetal en el momento delbostezo. Se ve la integridad del labio superior.

95

96 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA

paralelas refringentes que representan los puntos deosificación del cuerpo, láminas y/o pedículos ver te­brales (A g. 10).

En los cortes transversales vemos tres ecosmuy nítidos que corresponden al cuerpo vert ebral y alas láminas vertebrales detrás (FTg. U j . En medio deestos tres puntos transcurre una zona vacía de ecosque corresponde al canal medular.

Es muy importante observar con claridad, so­bre todo a nivel lumbar, que los puntos de osificaciónguardan la misma distancia; con ello descar taremosla presencia de espina bífida.

3 . Tórax; A este nivel lo primero que nos en­contramos es el corazón, cuyo latido con ecógraros detiempo real es claramente identificable, pero debe­mos estudiar también el diafragma y los pulmones.

a) Corazón: Es una est ructura redondeadasonolucente situada en la porción anterior del tórax,

Fig . 10. Corre longitudinal de la column a. Entrelas flechas se ve el cierre del final de la columna.

97

Flg. 11 . Corte transversa/ a nivel de fa column a.Conflechas se marcan los tres punt os de osifi­cación vert ebral.

algo hacia la izquierda y ciertam ent e más honzontah­lado que en el adulto.

En la exploración rutinaria debemos realizarsiempreun cor te de las cuatro cámaras . plano apical,Que va desde el ápex del corazón hasta el hombroderecho del feto siguien do el eje longitudi nal de l cera ­zon y veremos las dos aurículas y los dos ventrículosseparados por los tabiq ues interventnculer e inter eu­rieular. Para localizar bien estas cuatro cámaras debe­mostener en cuenta que el ven trículo mas an terior esel derecho y el más poster ior el izquierdo (Ag. 12) .

En el corte de las cuatro cámaras debemos toen.tiflCar claramente los seeturn inte rventncurer e jntereu.ria,daren todo su trayecto esr como el aguje ro de Bota!situado en este último. Para el resto del estud io delcorazónremitim os al lector al capitulo corres pondiente.

b) Pulmones: Se ident ifican con cla ridad en eltercertrimest re y aparecen con una ecoes truc tu ra muy

98 UlTRA50NOGRAFiA Oe5TETRICA. GUíA PRÁCTICA

Fig. 12. Corte transversal a nivel del tórax.Corte de las cuatro cámaras del corazón. VI:Ventrículo izquierdo. VD: Ventrículo derecho. Al:Aurfcula izquierda. AD: Aurfcula derecha.

homogénea. simila r a la de los tejidos blandos. perode meno r ecorretrlngencla . que va aumentando segúnavanza la ges tación. Esta ecorrefringencia es menorque la de l hígado al principio, pero acaba siendo másintensa que ésta, lo cual se relacion a con la madurezpulmonar (Ag. 13).

e) Diafragma: Se observa claram ente en loscortes longitudinales por debajo de la punta cardia ca yde los pulmones . Aparece como una línea de baja eco­rretnngencra. prácticamente econeganva . correspon­diente a la musculatura , y que separa los pulmone s dehígado feta l (Ag. 14). La correcta visualizac ión del dia­fragma nos permitirá identificar a ese nivel los caso sde hernias congénitas (Morgagni y Bochdaleck) .

4. Abdomen: Laexploroción de los órganos abdom~

mies la debemos realizara pa-tir de la semana 1511, antesde hacer un diegnóstico correcto '1 definitivo de patología.

mATOMIA ECOGRÁFICA FETAL 99

Rg. 13. Corte rransversal. Corte de ccstro cá­maras.

Rg. 14. Corte longitudinal a nivel del tórax y elabdomen donde se puede ver el diafragma mar­cado con flechas . P: Pulmón . C: Corazón.

100 ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA

Realizaremos dos cortes fundamentales: el loo­gitudinal y el transversal.

Con estos cortes podemos visualizar con tacilt­dad estómago, columna. hígado. suprarrenal, riño­nes, vejiga. vesícula biliar, intestino y vena umbilical.

a) El higado ocupa todo el hemiabdomen dere­cho y tiene una ecortefnngencta uniforme y muy ho­mogénea; dentro del mismo se pueden ver zonas so­nolucentes lineales o redondeadas que correspondena los vasos porta les seccionados en un sentido uotro y que se rellenan de color al utilizar el Doppler(Ag. 15l.

b) La vesicula biliar se encuentra en la zonacaudal del hígado y se puede ver casi en el 100% delos casos a partir de la semana 20§. Se localiza en elmismo plano de corte que la vena umbilical, formando

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Flg. 15. Corte transversal a nivel del abdomen .Se ve una burbuja negra que corresponde a l es·tómago. En la parte alta se ve el hígado en elque pulsan con Doppler color los vasos porta­les. SP: Seno porta: DA: Ductus de Arancio.

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ANATOMIA ECOGRAFICAFETAL 101

Flg. 16. Corte transversal a nivel del abda.men. VU: !kna umbilical. Va: !ksicula biliar. E:Estómago. GS: Glándu/a suprarrenal derecha.C:Columna.

con ella un ángulo de unos 40°· 45° (A g. 16). Es rela­tivamente frecuente obser var la vesícula biliar total­mente sonolucente, pero muy alargada, y esto corres­ponde a la vesícula con par te del trayect o de losconductos císt ico y colédoco .

Enocas iones podem os ver la vesícula biliar la.talmente ecorrernngente deb ido al depósito de barrobiliar. sin que existan Cálculos (FIg. 17).

e) La vena umbillcal . como hemos dicho . se vebien en los cortes transversales en el mismo planoque la vesícula bi liar. Aparece entrando en el abdo­men más o menos en su punto medio central y se vetotalmente sonoluscente y lineal. a coououecion girahacia el hígado formando el seno porta (Ag. 18). Eneste punto emerge hacia la cava inferio r el ductus deArancio (Ag. 15). Es a este nivel donde se realiza labometrra abdomi nal.

102 UlTRASONOGRAFfA OBSTÉTRICA. GUíA PRACTICA

Flg. 17. Corte transversal a nivel del abdomendonde se puede ver una imagen ecorrefringenteque corresponde a la vesícula bíliar. Sludgebiliar. VB: Yesfcula bi liar.

Flg. 18. Corte transversal a nivel del abdomendonde se realiza la biometrfa abdominal. VU: Ve­na umbilical. E: estómago; GS: Glándula supra­rrenal. C: Columna.

ANATOMIA ECOGRAFtCA FETAL 103

En el espesor del hígado podemos obser var elresto de los vasos hepáticos, portales y suprahepáti ·COS, debiendo para ello realizar cortes oblicuos. Enlos cortes transversos u oblicuos altos podemos verla desembocadura de las venas suc reneo éncae (Ag.19 ) en la vena cava inferior, Que está s ituada por de­lante y a la derecha de la aorta abdominal.

d) El est ómago es visi ble ecogr áñca mentedesde las semanas 13' o 14 ' , situado a la rzquier­da de la columna en los co rtes transversos y en laregión pos te rio r por debajo de l d iafr agma en los ion ­grtucln ares. Es casi s iempre sonoiu cente : su fo rmapuede ser redondeada, alar gada u ovoidea, oepen­diendo de su contenido y de l momento de la explo­ración . ya Que varia con los mov im ientos respirato-

FJg. 19. Cor re transversal alto a nivel del atxJo.men, donde se visua liza la desembOCadura delas venas suprahepáticas en la vena cava infe­rior con Doppler color. SO: Suprahepática dere­cha. SM: Suprahepática media. SI: Suprahepáti·ca inferior.

104 ULTRASONOGRAFiA OB5TtTRICA. GUiA PRACTICA

nos y con la deglución (Ag. 20 ) . La ausencia delestomago nos debe poner sobre la pista de unaposible pato logía digestiva (normalmente, atres iaesofágica ).

e) El bazo se puede ver ya desde la semana 181

y crece a lo largo del embarazo. Su eccrremngerct a eshomogénea, algo menos densa que la del hígado, y sesitúa a modo de cápsula por detrás del estómago enlos cortes transversales (Ag. 21) .

f) La suprarrenal aparece como una estructuraalargada de baja ecorret rfngencta situada por encimadel polo superior del riñón. Más allá de la 27 ' semanase ve al menos una en el 90% de las exploraciones(Ag. 22) .

g) El Intestino delgado orécucemente no seidentif ica antes de la 27' semana y en la 34' sólo seve en el 30% de los retos. Su ecorretnogencre es uni­forme con múlt iples zonas pequeñas ecoregauves quele hacen adoptar una imagen en panal (A g, 23 ). se 10-

Flg. 20. Corte longitudinal a nivel de róra>: yabdomen . E: Es tómago. Col: Columna. A: Aor ta.C: Corazón.

"NATOMIA ECOGRAFICA FETAL

Flg2~. Corte trans1lersal del abdomen a n;veldel estómago. Por detrás de éste se 1Ie el bazo.E: Estómago. B: Bazo. A: Aort a. CI: Cava ínte­rior. H: Hígado.

Flg . 22. Corte transversal del abdomen a niveldel estómago . E: Est ómago. VU: Vena umbili cal.VB: Vesícula biliar. GS: Glándula suprarrenal. C:Columna.

106 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíA PRAcTICA

Ag. 23. Corte transversal bajo del abdomen anivel del tubo digestivo. ID: Intestino delgado.C: Colon. R: Riñ6n.

caliza fundamentalmente por detrás de la vejiga. pordebajo del hígado y por delante de los riñones.

h) El Intestin o grueso, por el contrario, se vedesde la semana 22' y en la 28' se observa casi enel 100% de los fetos . Su ecorremngencra varía a lolargo de la gestación y depende de su contenido. Esmenos eccrremngente Que el intestino delgado y enocasiones presenta ecos lineales marcados Que vande un lado a otro de la pared y que corresponden a lashaustras coucas (Ag. 24). la eccrremngercta va cam­biando según avanza la gestación (Ag. 25 ).

A lo largo del embarazo. y sobre todo desde lasemana 221. podemos observar zonas intestinales muyeccgémcesque corresponden a la raíz del mesenterio.a contenido intestinal o a contrsctura del intestino.

i) los riñones se pueden visualizar ya desde lasemana 15' pero no es hasta la semana 19'-20' enque podemos identif icar su estructura con claridad. Se

ANATOMIA ECOGRAFlCAFETAL 107

Rg. 24. Corre rransversal del abdomen 8 niveldel intestino grueso. C: Colon. R: Riñón. Aecha:Hausrra.

Rg. 25 . Cort e transversal del abdomen a niveldel marco cólico. se observa el marco cólicomuy ecorrefringente. lleno de meconio espeso.

1 08 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

ven a los lados de la columna en los cortes trensver­sales y por delante de la misma en los cor tes longitu­dinales (Flg,. 26 Y27 ).

Ecográficamente la estructu ra de 105 riñones esmuy evidente. El cór tex es ecorrernogente. la zonamedular tiene ecorrerr ogeoca mixta debido a la pre­sencia de los cálices llenos de orina y, por último. lazona oíelocanctat vuelve a ser más ecorrefringentecon un pequeño eco sonolucente lineal a nivel de lasalida del uréter.

j) La vejiga aparece como una bolsa sonotu­cente. que se debe ver siempre a parti r de la serna­na 2Q1. Se encuentra en el abdomen inferior por de­bajo y delante de los riñones y su visualización es unsigno de bienestar fetal (Flg. 28 ). Su ausencia o grantamaño debe hacernos explorar con sumo cuidado elaparato genuounneno en busca de posibles marror.maciones.

k) Los genitales se ven bien a parti r de la sema­na 241• En la mujer aparece una imagen típica en foro

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Ag. 26. Corte transversal a nivel de los riño­nes . CM: Canal medu lar. R. Riñones.

AHATOMIA. ECOGRAFlCA. FETAl 3.09

Rg. 27. Cor le longitudinal a nivel de un riñón.R: Riñón.

Rg. 28.· Cor te Ionglttldmal a nivel de la vejiga.V: Vejiga. C: Columna.

110 ULTRA50NOGRAFíA OB5TtTR ICA. GUiA PRÁCTICA

ma de corazón, con escasos ecos en su interio r perocon tres ecos lineales en su polo distal que corres­ponden a la vagina y los labios mayores (F1g. 29 ).

En los fetos varones se ve bien. en la mayoría delos casos. el escroto y, dentro de él, los testículos. Elpene puede aparecer redondeado en los cortes trans­versales o longitudinal en los sagitales (Fig. 30 ).

5. Miembros: Son fáci lmente identificables oebi­do a la gran ecorrerrtngencrede los huesos y a la rnovi­lidad de las extremidades.

El miembro superior se ident ifica siguiendo elmismo plano de corte que para ver el corazón despla­zando el transducer hacia un lado. En primer lugar sepuede ver la escápula (F1g. 31) y, por debajo de ésta.un eco denso Quecorresponde al humero. En los cor­tes tangenciales al hueso obtenemos éste (FIg. 32)en toda su longitud, lo Quenos permite medirlo y estu­diar su biometria . En el antebrazo vemos dos huesoslargos, cubito y radio. siendo más largo el primero

Ag . 29 . Corte a nivel de los genitales. Sexofemenino. LM: Labios mayores. V: Vagina.

ANATOMíA ECOGRÁFIC.o\ FETAL

Rg. 30. Corte a nivel de los genirales. Sexovarón.

Flg. 31. Corte a nivel de la esc éoue. Se ve taro­bien todo el húmero .

112 ULTRASONOGRAFíA OS5TETRICA. GUiA PRACTICA

Ag. 32. Corte longitudinal de la euremaeasuperior. Húmero, cúbito, radio y mano.

Ag. 33. Corte longItudinal del antebrazo. R:Radio. C: Cúbito.

ANATOMíA ECOGRAFICA FETAL======'""'- ~ll3

(Flg. 33 ). Si el plano de cor te es tangencial podemosoenuñcerclaramente todos los dedos (Ag . 34) .

En la extremidad inferior localizaremos en primerlugar eturecc (Flg. 35) situados a ambos lados de lavejiga y que aparecen como dos líneas ecorrernngen­tes por debajo de las cuales se identif ica con facilidadun hueso largo. el fémur. Con equipos de alta ceñnf­ción podemos ver la porción carti laginosa de estehueso '1 la epífisis distal. La medición del fémur esdesde la diáfisis dista l a la proximal '1 es tan fiablecomo el OBP para calcular la edad gestecíoner y po­dríamos decir que al final del embarazo es la quemeros errores tiene en el cálculo de dicha edad ges­teconar. Su correlación con la medida del pie es cerocana a la unidad (Flg. 36).

En la pierna identificamos igualmente el peroné'1 la t ibia as! como tos dedos del pie (Flgs. 37 y 38 ).Si el corte es lo suficientemente tangencial podemosen fetos maduros ver las unas (Flg. 39).

Rg. 34. Corte tangencialen el Que se observancon claridad todos los dedos de la mano.

114 ULTRASONOGRAflA OS5TETRICA. GUIA PRACTICA

Ag. 35. - Corte longitudinal del feto. 1: Ilíaco.

Ag. 36. Corte longitudinal del fémur. Biometriadel fémur y del pie.

tlNATOMIA ECOGRAACA fETAL

Hg- 31. Corte longitudinal de la pierna . T: Tibia.P: Peroné.

Flg. 38. Cort e de la planta del pie.

ll6 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Ag. 39. Corre tangencial de los dedos del pie.se pueden ver con claridad las uñas.

la correcta visualización y la biometria de es­tos huesos es imprescindible para el cespsteie depatología del siste ma rnuscuroescuetéuco.

LfCTURAS RECOMENDADAS

1. Chervenak. rsaecson. Ultrasound in Obste­tries and Gynecology. Campbell. 1993. utue. Brown.

2 . BaJO Arenas y Otatzota. Ecograffa obstétrica.Masson , 1994.

3. Guerin. Ardaens, Bailleux. Holizé. Echographieen pratiQue obs fétricale. Masson, 1991.

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INDICADORES ECDGRÁACOS DE CROMOSOMOPATÍAJ. Parra y F. Sa/amem

INTRODUCCION

Una de las principales satis facciones en la vidade una pareja es la concepción de un nuevo ser, y unade sus primeras preocupaciones es la salud y el nor­mal desarrollo de ese nuevo hijo.

Las anomalías de tipo cromos6mico, por su ca­rácter irreversible e intratable y por el elevado gradodediscapacidades que pueden compor tar, suponen unade las más temibles incógn itas en el feto. Su diagnós­tico, hoy por hoy, s610 es posible medi ante técn icas in­vasives ecogotaoae. como la amniocentesis, la biopsiacortar o la tuniculccentests: Que, aunque mínimos enmanosexperimentadas. comportan unos riesgos parael feto y tienen un costo económico elevado, por locualsu uso se aconseja en gestaciones de atto riesgo.

la problemlJtica en la actualidad se centra enidentificarlos gruposde atto riesgo. yaque en únicamen­teel 3% de las gestaciones con cromosomopatiasexisteun factor de riesgo identificable antes del embarazo (romo transíccecíones en alguno de los padres): y el estu­dio fundamentado en la edad materna identiñcaria sóloel 30% de las trisomias autos6micas. El triple screenirften base a la edad Yel estudio bioQuímiCO materno eleva­rla la cifra de detección a algo más del 50% sin elevar elnúmerode técnicas swesves: pero su reeeecón. ade­más de los gastos de laboratorio , requiere la práct ica deuna ecografía para datar el embarazo. Además su ñeou.dad no está contrastada cuando se realiza antes de las14 semanasde amenorrea ni en gestacionesmúltiples.

Otro mé todo com plementario para el despistajede las crorosoropanas es la ecograña. Su utilidadse basa en Que la mayoña de los fetos afectos tienen

118 ULTRASONOGRAFiA OBST~TRICA. GUiA PRÁCTICA

anomalías externas o internas que pueden ioentrnce r­se mediante un estudio uüresorográñcc detallado. Alo largo de este capítulo vamos a hacer una revis iónoe este tema. intentando enfocarlo desde un puntode vista práctico que perm ita ayudar al lect rc en eldiagnóstico y en la forma de decisiones cunees.

EXPRESiÓN ECOGRÁFlCA DE LASCROMOSOMOPATiAS MÁS FRECUENTES

Trlsomía 21.

Su incidencia aproximada es de 1 por cada660 recién nacidos.

Entre los signos morfológicos ecográficamentedetec tables en el segundo trimest re que incrementanel riesgo de T21 se encuentran el pliegue nucal engro­sado. fém ur corto. húmero COI'to.ectasi piéhca renal.intestino broereccgéncc e hipoplasia de la falangemedia del qui nto dedo. las malformaciones más fre­cuen temente asociadas con síndrome de Down inclu­yen la ventncutomegaua. atres ia duode nal y las carooiocatras (especialmente el canal euncuroventncuten.

El engrosa m iento del pliegue nucat está ore­sente en el 80% de los recié n nacido s con síndromede Down. Su eva luación ecográñca es sencilla. con st­guienoose al obt ener el plano de medi ción del d'éme­tro bipari etal e lncurvanoo el ángulo posterior en sen­tido caudal incluyendo el cerebelo y el hueso occipital(Ag. 1 ); cuando la di stancia entre el borde más exter­no de l hueso occipi tal y el borde más exte rno de lapiel es igualo suoenor a 6 mm se cons idera anorm al.Su sensibilidad para síndrome de DooM'l oscila muchosegún diversos autores (entre el 8% y el 75%) parauna tasa de falsos positivos entre el 0 .4% y el 12%. locual hace controvertida su util idad .

Aproximactanente el 6CT;I(, de los neonatos consíndrome de Dov.11 tiene hipoplasia de la falange mediadel quinto dedo con incurvaciórl cubital. Sin embargo. su

INDICADORES ECOG. DE CROMOSOMOPATiA ~19

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t!j!~ . ... '~~ ~ '._ . J _ - - .; ./

' . T -- • I-~ ""/ :.: ..:.:" ...Rg. 1. Medición del pliegue nucal en el segundotrimestre en un caso de T21. Valores superioreso iguales a 6 mm se asocian a alto riesgo de T21.

estudio ecográncc en el feto puede resultar dificultosoy su sensibilidad se ha estimado en un 75% para unatasa de falsos posit ivos del 12%. Por todo ello, su un­lidad seria más como coadyuvante ante la presenciade otros signos de aneuploidia.

El resto de marcadores y malformaciones rese­ñados para la T21 serán comentados en otro aparta­do de este capitulo.

Trlsofm818l a n 8 (o síndrome de Edwards) tiene una inci·

cenera de 0,3 casos por 1.000 nacimientos, y es unade las crcmosopatras más frecuentes cuando existenmalformaciones fetales múltip les. Entre las anomalí­as asociadas más comunes están los retardos de cre­cimiento con colüuorammos. manos en garra consolapamiento del dedo índice, anomalías en la cosí-

120 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Fig . 2. Pie equino-varo. Su presencia. especial·mente si se asocia a otras anomalías. es su:gestiva de T18.

ción de los pies (pie equino '1 ecumc.vero ) (Ag. 2),malformaciones cardíacas, hernias diafragmáticas.onraroceres '1anomalías renales, como los riñones enherradura.

El diagnóst ico prenatal es importante por el malpronóstico de estos fetos, 'la que los recién nacidoscon este síndrome tienen una supervivencia mediaentre 18 '148 dias.

En el estudio eccgr éücc es importante conocerque aproximadamente el 75% de los fetos afectadospresentan malformaciones en manos o pies que su­gieren el diagnóstiCO. Otros sindromes que pueden pre­sentar anomalías similares a este nivel '1con los quese plantea el diagnóstico diferencial son el s. de Pena­Shokeir y el s. de Smith.l.emh-Oprtz, Si se añadenanomalías faciales hay que tener presente el s. de cor­don, que es de herencia autosómico dominante y suelehaber antecedentes familiares. El estudio obligado delcanouoo fetal aclarará finalmente el diagnóstico.

INDICADORES ECOG. DE CRQMOSOMQPATlA 121

Aproximad amente el 99% de los fetos con T18tiene malformaciones cardiacas, como los de fectosdel tabique inte rventricular o el cana l acrc uioventrc u­lar. aunque és tos , en general. son más diftci les dedetecta r durante el segundo trimestre que las ano ma­nas de las extremidades. En aproximadamen te el50% de casos se puede aprec iar merognatre: en el25% de ocasiones cursa con hernia diafragmát ica .siendo también frecue nte la asoc iación a onretcceie.

se calcul a que entre el 80 y el 100 % de los fe­tos afectados presentan malformaciones que seríandetectables en la ecograñede la 20' semana de ges­tación.

Enot ro apartado de este capitu lo hablaremosde la asoc iación entre qu iste de plexos coro ideos yU S. aunque ya avanzamos que su presencia aislada.en ausencia de ot ras malformaci ones. supone un in­cremento mínimo de l riesgo fetal que diflCilmente jus­utce la indicación de una técnica invastva de diagnós­tico prenatal.

T,/somia 13

O sínd rome de Patau . Tiene una incidencia deun caso JX>l" cada 5.000 nac imientos.

la supervivencia medi a de un recién nacidocon 113 es de 130 días. Sólo el 18% de casos sobre­vive al primer año y present an severas deficiencia s.Todo ello hace que sea de gran interés el diagnósti coprenata l de cara a programar un manejo obstétricoque evi te conductas agresivas mate rnas .

Ent re las anomalías asociada s se encuent ranmalform acio nes cefá licas (como la noioorose ncete­lial , cardíacas, defecto s de pared abdominal , polidac­tilia o riñones ocnqcrsrcos.

Así, e14 Q%. de las roíoprosenceteuas se asoc iaa 113. Se encuentran anomalías asocia das a la lineamed ia facial . como fisu ra palatin a. t uooterortsmo. ci.clopta y anom alías nasales, entre otras , que hacen degran interés la exploración de la cara .

122 ULTRASONOGRAfiA OS5TETRICA. GUIAPRACTICA

A nivel extracraneal la malformación máscomún encontrada a nivel de manos y pies es la poli­dactil ia. En el 90% de fetos con T13 hay martorme­clones cardíacas. habitualmente defectos del seotointerventricular.

Las anomanas renales son asimismo frecuen­tes. en particular los riñones poliquíst icos (31%) y riño­nes en herradura.

Es preciso el diagnóstico cítogeoétrco para dife­renciarlo del s. de Meckel-Grubel, que asocia pulidac­tilia, riñón oououtsttco y enceteroceie posterior.

Smdrome de Tllmer (XO)Su incidencia entre los recién nacidos es de un

caso entre 5.000.La anomaüa prenatal más común detectada

ecográficamente es el bígrorna outstlco. que sepuede asoc iar a linfedema generali zado o hidropsfetal. lo cual empeora el pronóstico (Flg. 3) . Los

Flg . 3 . Edema nucal septado. Se asocia con fre­cuencia a s. de Turner.

INDICADORES ~OG. DE CROMOSOMOPATIA 123

mgromas quisti cos se consideran mal formacionesdel sistema linfát ico . con obstr ucción de los mismosy falta de conexión con el sistema venoso a nivel delcuello. Habitualmente se visua lizan en la ecografíacomo imágenes enecoícas. aunque en ocasionespueden contener sepias: y no debe n con fundirse condefectos del tubo neurat. Se asoc ia en un 70% decasos a S. de Turner; si el ceno troo es norm al y esoe ­cialmente si es varón. se ha de pensar en el s. deNoonan. La sonolu cencia nucal observada en el ort­mer tr imestre es prob ablemente un tugroma oursuco.y su presencia se asocia a una alta inciden cia deeneucrorcía.

Los edemas generalizados. derrames pleurales.ascitis . malfo rmaciones cardíacas y riñones en nen e­dura también se obser van con frecuencia en estoscasos.

Triploid¡;,Ocurre en el 1% de las concepciones. La

mevcrte de ocasiones provoca abo rtos ; as¡ el 20%de las anomalías cromcs órmcas detectadas en losaborto s corresponden a mptotoras . Es rara lasupervivencia más aüá de las 20 semanas de ges ­tactcn.

El hallazgo ecograüco más común es el retardode crecimiento intrauterino simétrico asociado a al igo­amnios. No existe un patrón ecográñco martormanvctípico. asociándose habitualmente varias anomalíasloesoecíncas como hidrocefalias. boicprosercetanes.mielomeningoceles. cardiopatías . hern ias diafragmáti ·casoetc.

Es frecuente el hallazgo de una placenta engro­sada 'J de aspecto molar (Flg. 4), o bien de tama ñoreducido y aspecto precozmente madura.

1~ ULTRA50NOGRAFiA OS5TtTRICA. GUiA PRAc TICA

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i'-;.Ll --aAg. 4 . Placenta de eeoecto mofar e hiper vas­cularizada en un caso de poliploidia a las 11 se­manas de gestac ión.

DEFECTOS CROMOSOMICOSEN LAS MALFORMACIONES FETALES

La mayoría de los fetos con defectos crorncsó­micos mayores tienen malformaciones Que se puedendetectar tras un estudio uttrascnogr éñcc detallado .Así. en un estudio realizado por Nccraioes sobre2.086 fetos en los Que ecográñcamente se detectóretardo de crecimiento intrauterino, malformaciones oambos, se observaron un 14% de anomalías cromo­sórntcas. Dicha cifra se elevó al 29% cuando habíamalformaciones mult isistémicas, mientras que fue del2% en los casos de defectos aislados. La incidenciade cromosornopatres variará por tanto en función delnúmero y del tipo de defectos ecogréncos hallados. Enlas tablas 1. 2. 3 (Que engloban múltiples series publi·cedes en la literatu ra) están detalladas la mayoría de

INDICADORES ECOG. DE CROMOSOMOPA.TíA 12~

malformaciones ecográñces que se pueden cregnos­trcer y su riesgo de asociación a cromosomooettassegún se presenten aisladas o con otras anomanasasociadas. A continuación pasaremos a comentar al­gunas de ellas .

Tabla 1 . Defectos cromosómlcos en las anomalías fetales

Anomalln e:&I'e bl'alel

'kntrieulomegalia 690 '",,. 1 3"

HoIoprosencefalia '32 .. 3"" "'"M il;nx:efalla .2 ' 50Qu,sle de p .e '.806 " ""' '"'Agenesia de e.e 17 50Anomalías de t.p . 'O, .'" '"

Tabla 2 . Defec to s cromosórnlcos en las anomalías le ta les

_~I.DIE:!:II

AnomaIln et_a,"

• oeoec en Iresa " 8" 8"

Anomalial fllClal"

F'Sl.a"a lacIaI 118 0% ." 40%

• Mocrognatia 65 6'" 6'"

AnomaM.. del e:ue!lo

Higroma eoeucc 276 .'" 71' ....Edema f'lUCal 37l ''''' 4" 3"Hrerops fetal 600 '6'

Anomalial lorklc..

Hemladiaf. 173 '" 3" ''"'• Ci:Ittliop8lIas 829 ''"' 65' ,...

~6 ULTRASONOGRAFlA OBSTÉTRICA. GUíA PRACTICA

Tabla 3. Defect os cecmcscmícos en las anomalías feta les

3n• .' m,.Gast rointe st Inales

Atres ia de esófago 20 85% 85%Atres ia duodenal 44 38' '4% 57%Obstrucd6n intestinal 24 0% 4% 4%

Intestino hoerecogenco 196 " 42% 20%Quistes abdominales 27 0% 3.

Anom al1aa de pared abdominal

On!a locele 475 13% 45% 35%• üastrosoi asts '3 0%

Anomalias urinarias

Hldronefrosis leve '31 2% 33% "HidronefrOSl5 mod/sev. 20' 4% 3S. 11%Dtsptastamulliqulstica 173 3% 37% 12%Ag{lnesia rena l 27 S. 38% 15%

Anomaha s esquelét icas

Talipes 127 33% 33%• CIR 621 4% 38% 19%

Malformaciones cerebrales

Las ventriculomegalias se present an entre un5-25 por 10.000 nacim ientos, y su causa puede se rde origen genét ico, cromos6m ico, infección, hemor ra­gia... , y en la mayoría de cas os son de causa desco­nocida (Flg . 5 ). Cuando la hidrocefalia es mod erada(relac ión ventrícul o/ hemi sferio entre las 2 y 6 DS) esmayor el riesgo de cromoso mooatra (22%) que cuan­do Ia hidroce fa lia es severa (6%).

La notoorose ncetana t iene una incidencia apro­ximada de 1 por 10.000 nacim iento s. Los defectoscromos ómcos más frecuentes asociados son la T13 y18. aunque la mayoría de feto s con esta cromosomo-

INDICADORES ECOG DE CROMOSOMOPATlA 127

Ag. 5. Pliegue nucal engrosado e hidrocefaliade ventrículos laterales y /11 ventriculo en un es­so de T21. La asociación de múltiples eocma.lías incrementa el riesgo de cromosomopatfas.

pana no tienen ncroprosercetana. Esta malformaciónse asocia frecuentemente a defectos faciales de lalinea media. Cuando la noíoprosercetana se acompa­ña de defectos extratecreies el riesgo de cromosomo­oatte se eleva al 46%.

la microcefalia tiene una incidencia de 1 por1.000 nacimientos. Su diagnóstico se basa en la pre­sencta de una cabeza oesorcoorcionaimente reducida(perímetro cefálico por oebejo del 5° percentil) , y encasos moderados puede no hacerse aparente hastamás allá de las 26 semanas de gestación.

En los casos de anomalías de fosa posterior lacromosomopatia más frecuentemente asociada es laTiB.

los Quistes de plexos coroideos se encuentranen el ! %de las ecografíasrealizadas a las 20 semanasde gestación. y en casi todos los casos desaparecende forma espontánea a las 25--27 semanas sin ningún

128 UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA

sign ificado patológico. por lo que para algunos autoressu presencia aislada seña una variante evolutiva de lanormalidad (Ag. 61. Sin embargo. numerosas publica­ciones han establecido su rerecíóo con crcrrosorope­tres (especialmente la T18 ), CO(l una prevalencia med iade l 8%. aunque el riesgo en presencia de un defectoaisl ado seria s610del 1%; nuestro propio grupo, con 68casos ais lados obse rvados hasta la actualidad, no hadetec ta do ninguna anoma lía crornos órmca. y la indica­ción o no de realizar es tudio cromosórnco fetal estañamás en función de otros factores. com o la edad materona o la presencia de otros hallazgos ecográficos .

Flg. 6. Quis fe de plexos coroideos. Es contro­vert ido el riesgo de cromosomopatía asociada.

MIl/'ormaciones craneo' al!iEl crénec en fr esa se suele acom pañar de otras

ma lformaciones y se asoc ia fundamentalmente a T18.La braquicef alia (ecortermento del diámet ro occíoño­fron tal ). es frecuente en fetos con 118 , 23 . 21 Y s. deTurner.

INDICADORES ECOO. DE CROMOSOMOPATiA 129

la fisura labial se encuentra en 1 por 700 naci­mientos; cuando se presenta de forma aislada es rarasuasociación a cromosomopatía (Ag . 7).

F1g. 7. Labio leporino. Las anomalfas faciales yde la línea media son frecuentes en la T13.

la rmcrognana es un hallazgo inesoecrnc c devarios síndromes genéticos y cromosómicos. Sólo loscasos severos son visibles prenataimente. y suelen iracompañados de otras malformaciones, asociándosefundamentalmente a H 8.

l as orejas de tamaño reducido y la macrogrostase asocian a T21. aunque esta últ ima especialmentees de difícil detección prenatal.

Anomallas del cuelloEl mgroma cursuco. basado en la detección de

una estructura ccrsuca. bilateral y septeca en laregión occipital . debe ser diferenciado del edemanucal observado en el primer trimestre. del Que sehablará en otro apartado y que se asocia fundamen-

;13 0 ULTRASONOGRAfÍAOBSTÉTRICA. GUiA pRACTICA

talmente a eneuookeas. El higroma quistico se acom­paña entre un 4().100% de casos a hidrops tetaue.malformaciones cardíacas en un ()'92% y defectoscromos6micos en un 46-90% de casos (fundamental­mente síndrome de Turner) (Ag. 3).

Del pliegue nucal ya se habl6 en el apartado desíndrome de Down. puesto que su presencia se aso.cía fundamentalmente a dicha crorrosonocatta.

El hidrops tetans se presenta en uno de cada1.000 nacimientos . se asocia a defectos cromosómi­cos en un 16% de casos; de enes. un 38 y 35% fue­ron T21 y síndrome de rumer. respectivamente.

Anomalías toraclcas

la hernia diafragmática tiene una incidencia de1 por 3.000 nacimientos. l a 118 es el defecto cromo­sómico más frecuentemente asociado.

las maitomecicoes estructurales mayores queafectan al corazón o los grandes vasos se encuentranen aproximadamente el 1% de los recién nacidos vi­vos y entre el 2 y 10% de las muertes permatales. seasocia en un 28% de casoa a cromosomcoatres. 16%en defectos aislados y 65% cuando hay anomalíasasociadas. l os defectos cromos órnicos más frecuen­tes son la T21. 18, 13 Ysíndrome de Turner.

Malfonnaciones g;utrointestlnakts

la atresia de esófago se da entre 2-10 casospor 10 .000 nacimientos . y en el 90% de casos seasocia a fistula ueqoeoesctégíce. Postnatalmente seencuentra un 3-4%de defectos cromosomcos. mien­tras que su detección prenatal comporta un 85% decromosomopatías, fundamentalmente T18. lo cualasocia una alta mortalidad prenatal que explicarla labaja incidencia de cromosomopatra observada posna­talmente.

la atresia duodenal se suele diagnosticar de s­pués de la semana 241 de gestación. asociándose enun 57% a defectos cromosómicos (Ag. 8). las obs-

Ag. 8. Imagen de doble burbuja en un caso dest resze duodenal . Se asocia a riesgo de T21 .

trucciones de yeyuno o íleon suelen ser aisladas y conbaja incidencia de cromcsornocatras asociadas.

El intest ino t noerecogemccse encuentra en 1 decada 200 fetos durante el segundo trimest re. Su cau­sa puede ser hemorragia intraamniótica, insuficienciactero-ptacentena severa. übrosts qursuca 'J defectoscromosómicos. El riesgo de s. de Down en caso de in­test ino nícerecogentcc aislado se estima en un 1,4%.pero su causa más frecuente es el retardo de crecí­miento intrauterino 'J la insuficiencia placentaria.

Anomalías de la pared abdominalEl onfalocele se presenta en 1 de cada 3.000

nacimientos . Su corrección quirúrgica comporta un90% de supervivencia cuando el defecto es aislado. laprevalencia de cromosomopatías es del 35%, y varíaen función del contenido del saco herniario: 67% decrcmcsom oceuas asociadas cuando sólo hay intesti­no, y 16% si además hay hígado.

132 ULTRA50NOGRAF1A OS5TtTRICA. GUiA PRÁCTICA

La gastrosqurse tiene una incidencia de 1 por10 .000. La incidencia de crornosomooattas es muybaja, pero en e\10-30% de casos hay otras malforma­ciones asociadas.

Anomalías urinarias

Ocurren en aproximadamente el 2-3 por 1.000embarazos. Globalmente la incidencia de anomalías ero­mosómlcas está alrededor del 12% (3% para malforma­ciones aisladas y 24% para las múltiples). El riesgo decromosomopatía parece similar para defectos unilatera­les o bilaterales. y tampocovana según el tipo de defecto:sin embargo, el sexo femenino presenta una incidencia(18%)que casi duplica la observada en varones (1aJ(,).

Un prob lema frecuente es el hallazgo de unahidronefrosis leve durante el segundo trimestre(diámetro anterooostertor pélv ido mínimo de 4 mm .sin dilatación caliciliar y cortical normal) (Fig. 9). Su

Fig. 9. Ectasia pié/ica bilateral en un caso deT21. Es indiscutible si su presencia aconsejael estudio cromosómico fetal.

n,OJeADORES [C06. DE CRQMQSQMOPATlA ~33

prevalencia es de un 2% en la ecograñe de las 20semanas. La asociación a defectos crcmcs ómrcoses del 1,1% para defectos aislados. mientras quecon 2, 3 o más anomanas asoc iadas la prevalenciaes del 5,4%, 22 ,9% Y 63 ,3%, respec tivamente . Encuanto al riesgo de Down, éste está incrementado1.6 veces respecto al esperado para la edad de lapaciente y semanas de gestación en el momentoobservado.

Anomalfa5 &squelellCasTanto la presencia de fémures como de húmeros

cortos se ha relacionado con riesgo de s. de Down; sinembargo, los estudios prenatales que se han realiza­do en base a las oíometrras de dichos huesos handado resultado controvertidos y no está clara su uuñ­dad en clínica.

Las anomalías de las extrem idades son muyfrecuentes en una gran variedad de cromosornopa­tías. y su presencia debe inducir al ecograñsta a labúsqueda de otros defectos . As!, la clinodact ilia ydedos en sandalia se asocian a T21, la sindactili aa tnploidia. la poli dacti lia a T13. la superposiciónde los dedos y los pies equino s y ecuín c-veros aT1S.

La frecuencia de anomalías cromosómicas enneonatos con reta rdo de crecimiento intrauterino(RCI) es de un 1·2%: pero esta incidencia es muchomayor en los Rel detectados prenatarmente, espe­cialmente los de inicio precoz (primer y segundo tri­mestre) y simétricos, con líquido amnióti co normal oligera hidramnios y ondas de velocidad del flujo ror­males en arteria uterina y arteria umbilical, que sesuelen asociar a T1a y triploidi a. Los RCI de causaplacentaria suelen ser más tardíos. asimétricos, vancon oligoamnios e incremento de la impedancia en laonda de velocidad del flujo en las ar terias uterinas yumbilicales.

134 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA . GUíA PRÁCTICA

LA SONOLUCENCIA NUCALEN EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACION

Su presencia es una expresión fenotípica fre­cuente de las trtsomtas. trtorotoras y s. de Tumer. Nosuele evolucionar a edema nucal generalizado ni ahidrops fetal. siendo lo habitual su desaparición duran­te el segundo trimestre .

Su estudio se realiza a partir de un corte sagi­tal Que permite la determinación del CRL, y visual izala columna vertebral , rntdéndose el grosor del espa­cio sonolucente que queda entre la piel y el tejidoque rodea la columna cerv ical (Flg. 10). Este srste­ma es reproducible y sencillo de realizar, lo que tacf­lita su aplicación en clínica . La tab la 4 (Pandya et a0muestra el incremento del riesgo de anomalía ero­rnosómica en función del grosor nucal obser vado y el

Fig. 10. Sonolucencia retronuca l medida en elprimer trimestre de gestación. Valores iguales osuperiores a 3 mm se asocian a alta incidenciade anoma/fas cromosómicas.

INDICADORES ECOG. DE CROMOSQMOPATiA 13S

Tabla 4. Número observado de T21 , 18 Y13 en relaci ón algrosor nucal y número esperado por edad mat erna

a .!' " ., _ ; ,. _( .• • .d!1 ·fj·

"'Em"'Em"'Em3~ 696 " 10 1.41 3,23 3.2 3.1

' mm 139 26 e 1,31 0,56 19.8 "Smm 66 " 10 O.'" 0.36 28.6 21.8

>S~ "' 26 36 1.20 0.52 21.1 69

TOTAL 1.015 100 '" 10.82 4.61 9.2 13.1---------

esperado en función de la edad materna . Un estudiomulticéntrico realizado en población no seleccione­da y coordinado en el Harri Birtntight Research ceo­tre tor Fetal Medicine (Pandya et al.. 1990) detectóel 77% de 86 casos de 12 1 y el 78% de 78 casoscon otras cromosomooaues. cuando se realizó ce­riotipo fetal ante la presencia de una sonoiucencranucal igual o superior a 2.5 mm, lo cual se observóen el 5% de la población estu diada entre las 10- 14semanas de gestación.

la evolución suele ser hacia la desaparición enla ecograña de las 20 semanas, incluso en fetos concromosomopatías. los fetos cromosómicamente nor­males con sonorccenc'as superiores o iguales a 3 mmtienen mayor incidencia de malformaciones (4%) queel resto de población no selecccoeda. Es un métodoasimismo muy útil para identificar fetos de alto riesgoen embarazos múltiples, donde otros sistemas, comoel triple screeningmaterno, no son aplicables.

En la actualidad se está investigando la asocia­ción de marcadores ecográñcos y bioquímicos materonos, como la proteína plasmática A asociada al emba­razo (pAPP·A) y la fracción libre de la B--HCG, paramejorar la sensibi lidad y escecmcdeo en la selecciónde población de riesgo.

136 ULTRASONOGRAFiA OBsrtrR ICA. GUíA PRÁCTICA

PROTOCOLO PARA El DESPISTAJE ECOGRAACODE LAS CROMOSOMOPATlAS

La Sección de Ecografía de la Sociedad Españo­la de Ginecología y Obstetricia recomienda la realiza­ción de tres ecografías en el control de la gestaciónnormal. En ocasiones resulta dificil decidir sobre la in­dicación de realizar un cariot ipo fetal ante un determi­nado hallazgo ecogr énco. y ello es debido a Que nosiempre existe consenso al respecto , la informaciónes limitada o los datos de Que se dispone en la litera­tura están extraídos de poblaciones de alto riesgo queno reflejan la incidencia real en poblaciones no selec­cionadas o de bajo riesgo. En la Tabla 5 hay una rela­ción de hallazgos ecogréñcos según su momento deaparición y si existe una indicación clara o discutible

Tabl a 5. Hall azgos ecogr áñcoe y est ud io de c arot lpo feta l

@ilfiMoIrt# !i .jf.'

Primer t rim estre

gonoíucer cta ret ronocer <= 3 mm

Placenta molar

Malformacio nes {exclu ido cor. li slo l.}

xxxxx

xxxx

x

------ '

SegLlndo y te rcer trImest res

Quiste de plexo corol deo

Ectas ia piélica (<= 4 mm )

M. ecenonetolcea qursnca pulmonar

Gastrosquisis

orreiccereFémures cortos

Húmeros cortos

Pie ecuinovarc

- ucremmce aislado

Plieglle nllcal >"6 mm

Rel precoz

Malformaciones múltiples

INOlCADORES ECOO. DE CROMOSOMOPATiA 137

de realizar un cartcttco fetal, entendiend o por discut i­ble la no existencia de un consenso al respecto, yendonde, por tanto. la decisi6n final podrá depender deotros factores como la edad materna, contexto clínico .opinión íntoemeda de la pareja . etc . Cabe resaltar Quedicha tabla refleja sólo una upin ión personal . basadaen nuestra propia experiencia y en los datos t nbnogré­ñcosconsultados hasta la actualidad. estando eviden­temente sujeta a ot ras opiniones y a los camb ios quenuevos datos puedan apor tarnos al respecto en elfuturo.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. snrcjers RJM and Nicolardes KH. Ultrasoundmarllers toe feral chromosomal defects. In NicotaldesKH (ed .). Fronriers in fetal medicine series . TheParthenon Publish ing Group. t cnoon. 199 6.

2. Nicolaides KH, Snidjers RJM, Gosden CM elal. Ultrasonographically detectable markers ot fetalchromosomal abnormalities. Lancet, Vol. 340: Sep.19.1992.

3 . Bence rra f B. Sonographic Diagnosis ot$yndromes of the fetus. In Sonography in Obstetricsand Gynecology. n erscner A, Manning F. Jeaoty P, Ro­mero R (eos. j. Appleton & Lange, Filth edit ion, 1996.

- • 11" '.· .."•• ,. e... .. ...

l". . .. " W'9"

JMALFORMACIONES DEL S.N.e.Mdf!JneL. P ool8Jr"o e U¡ ut'f e R"s yr..

F. J ('.onlon y J M 8

El sistema nervioso central se desarrolla a par­tir de un área engrosada del ectodermo embrionario,la placa neural. Esta placa se desarrolla en la sema­na 4,5 de amenorrea . A coounuecíón se forma lacresta y el tubo neurat.

El tubo neural da lugar al S.N.C., es to es, al en­céfalo y la médul a esp inal.

El tubo neural est á abierto temporalmente, tao­to en el extremo cranel como el caudal. El neuroporoanterior o aber tura cranea l se cierra a los 38 días deamenorrea '1 el post erior a los 40 días.

La luz del tubo neuraí se convierte en el siste­ma ventri cular en el encéfalo y en el canal central enla médula es pinal.

Hacia la sexta semana de amenorrea el tuboreurar se divide en tres vesículas ence fálicas prim a­rias: el oroseocéteroo encéfalo anterior, el rresencére­lo o encé fa lo med io y el romtoeoceteic o ercétaoposterior . En la semana siguiente . 71 de amen orrea. elprosencéfalo se diferencia en teíercétaio y diencéfalo.y el romboencéfalo en metencéfalo y mie lencé falo.

De cada una de estas estructuras se derivara:- Drencéteío: Se desa rrolla a partir de tres tu­

mefacciones de las paredes del tercer ventrículo quedarán lugar al epitálamo, tálamo e hi pot álamo. A me­dida que crece el tálamo éste presiona sobre el tercerventrículo y lo estrech a. Los taramos se encuentran yse fus ionan en la línea media. quedando separadossólo por el tercer ventric ulo.

- r erencétaio : l as vesjcctas teience táucas ce­rebrales comunican con el ter cer vent rículo . Se pro­ducen invag inaci ones vasc ulares que dan lugar a losplexos coroideos. A medida que los hemisferios ere-

1 4 0 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

cen el mes éncuuna es atrapado en la linea media yda lugar a la hoz del cerebro. Así. del telencéfalo sederivan los hemisferios cerebrales y ventrículos lat e­rales.

- Mesenc étato: La luz de esta vesícula seestrecha para formar el acueduct o de SlIv io . Se foroman también los tu bérculo s cuadr lgémlnos en eltecho del rnesenc étaro y en su base los pedúncul oscerebrales.

- Metencéraro: Da lugar a la protuberancIa y alcerebelo.

- Mielencéfalo: Cambia poco y se convierte enel bulbo.

FRECUENCIA DE MALFORMACIONES CEFAlICAS

AprOJllmadamenle el 1 por mil de los RN vivospresentan algún tipo de anomalía craneoencefálíca.Por otra parle. las malformac iones cefáli cas represen­tan el 15% de todas las malformaciones .

Es impor tante tener en cuenta que en el 95 al98% de los casos con anomalías no tenían antece­dentes.

CLASIFICACION

Se pueden clasi ficar en:1. Alt eraciones del desarro llo:

- Hidrocefalia.- Agenesia del cuerpo calloso .- Holoprosencefalia.- Microcefalia.- Quistes arecooioeos .- Quistes de los plexos coroideos .

2. Atterac!ones destr uctivas:- Hidrenencetana.- porerce tana.

MALFORMACIONES DEL S.N.C.

- Tumores intracraneales.- Hemorragias etrecraoeares.

3. Alt erac iones de la fosa posterior:- Síndrome de Oarxty.Walker.- Quiste eracnordeo retrocereteioso.- Síndrome de Joubert .- Aumento de la cisterna magna.

4. Alt eraciones abiertas del tub o neural:- Anencefalia.- Encételoce!e.- Meromenlngocere.- Espina bíf ida cerrada u oculta.

HIDROCEFALIA

141

la hidrocefalia es el aumento anorma l de losventrcoios cerebrales comparados con la masa ence­fálica . no relacionado con r ñsgenesra o atrofia prima riacerebral. sino debido a una alteración en la circulaci6ndel L.C.R.

la frecuencia de la hidrocefa lia osc ila entre un0,5 a un 3 por mil RN en U.S.A.; en España se cifra en0,21 por mil RN.

EtlologlBHay nume rosas causas que pueden provocar

hidrocefalia. Unas son por alteraciones embriológi­cas y otras adquiridas. Un anorm al desarrollo de lS.N.C. en casos de cro moscmopatras o asociad a amalformac iones estructurales sería de caus a ern­brio l6gica. l as adqu iridas son en caso de infeccio­nes. hemo rragias int raventriculares o tumo res intre­craneales.

Etiopatogenialas causa posibles son varias :1, Obst rucc ión a la ci rculación del tCR: Es la

causa más frecuente y la obstrucción se encuentra en

142 ULTRASONOGRAF1A OBS.!ÉTRICA GUIA PRACTICA

el propio sistema ventricular (hidrocefalia no comuni­cante). Cuando la obst rucción es extraventncutar espor mala reabsorción de las granulaciones aracnoi­deas (hidrOCefalia comunicante).

2. Aumento de producción del LCR: Es muyraro. pero puede producirse por un papiloma de losplexos coroideos .

3. Disminución o regresión del t ejido encefálicobien por atrofia o destrucción: Cuando lo que hubo esun desarrollo insuficiente del encéfalo se le denominacorooceraua

En la hidrocefalia obsbuct iva. que es la másfrecuente. podemos distinguir:

- Obstrucción del foramen de Monro. Rara hidro­cefalia unilateral debida a inflamación o neoplasia.

- Obstrucción del acueducto de Silvio. Es la másfrecuente. Afecta a los tres ventrículos .

- Obstrucción de Luschka y Magendie. Afecta atodo el sistema ventricular.

- Lesiones de fosa posterior. Igual que la obs.tr ucción anterior.

- Alteración en la reabsorción por las granula­ciones aracnoideas. Se le llama también hidrocefaliacbst ruct jva comunIcante y en los fetos es muy rara.Es debida fundamentalmente a papilomas de los ore­xos coroideos.

Anoma/las asociadaDe todas las malformaciones asociadas con

mucho la más frecuente. cerca del 70%. es la espinabífida con mentogocere. que a su vez se asocia a lamalformación de Arnoid·Chiari.

También se asocia a agenesia del cuerpo callo­so y quiste s eracncrceos. Las alteraciones cremoso­micas se presentan en el 11%de los casos y las másfrecuentes son la trtsornra 18 y 21.

MJ\LFORMACIONLSP[ L~N .E.:.- 143

EcogriJfliJl o primero que llama la atención es la dilatación

ventricular con una alteración de la ratio ve /H C.Cuando este cociente es mayor de 0,5 es muy suges­bllOde hidrocefalia. los plexos corordeos no descan­san sobre la pared del ventrículo, sino que están sus­pendidos (Flg. 1 ). la mención del atrio ventricularsuele ser mayor de 10 mm. En algún caso, y sobretodo en las hidrocefalías severas, hay un OBPpor enci­ma de 2DS (macrocefalia).

Dependiendo del nivel de la obstrucción pode­mos observar dilatación de solamente los vent rtcu­los late rales si la obstrucción es alta , también deltercer ventrículo si la obstru cción es a nivel delacueducto de Sñvio (Rg, 2) Y de todo el sistemaventricular si la obs trucción es por debajo del IV ven-­trículo.

Rg. 1 . Corte transversal de /a cabeza a nivel delos ventrículos larera/es. Hidrocefalia modera­da. LeR: Liquido cefalorraquídeo ocupando ydilarando rota/mente los ..-entrículos latera/es .Pe: Plexos coroideos colgando en el líquido.

144 ULTRA$O NOGRAFIA 085TETRICA. GUIA. PRA.CTlCA

Rg, 2. Corte transversal a nivel del tálamo y ter­cer ventriculo que se encuenue dilarado porestenosis del acueducto. Vl: Cuerno posteriordel venlrfculo lateral dilatado. 3: Tercerventricv­lo di/atado.

PronósticoDepende sobre todo de la presencia o no de

anomalías asociadas. El desarrollo mental se ha reta.clonado con el espesor del manto cortical antes derealizar el shunt, pero esta opinión 1'\0 es totalmenteaceptada hoy día.

l a tasa de mortalidad global en fetos con t noro­cetaüaes del 70%Ycerca de un 80% presentan arome­ues asociadas.

Manejo obstetricoSe deben descartar infecciones congénitas

(CMV, toxcotasrrcsrs. etc.¡ y explorar muy cuidadosa­mente la presencia de otras alteraciones estructura­les. la amniocentesis y ccrcoceotests estaría indicadapara cariotipar el feto y realizar cultivos virales. Si no

MAUpRMAC'O~DEL ~S.~N~.C~. ~ 145

se ha interrumpi do la gestación lo correct o es espe rarhasta madurez fetal y realizar cesá rea sólo por indica­ción obstétrica .

AGENESIA DEL CUERPO CAUOSO

El desarroll o del cuerpo calloso no comienzahasta la S' sema na y continúa hasta la 17' semana.La interr upci6n parcial del desarrollo suele afectar a laporción posterior del c. calloso, el esple nio, Que es laúltima en desa rrollarse.

Etiolog.aLa ACC puede asociarse a trisomía 13 , 1S y

nesiocec ícne s. También se ha comun icado en casosde toxoolasrnosls y rubéo la del primer t rimest re.

EcograflltLo pri mero que ll ama la atención es la total

oesestr ucturacrén del encéfalo a nivel sup ratentorial.Las fibras Que lleva el cuerpo ca lloso se desa rrollanmal y producen indentacicn es en la pared interna de lventrículo lateral. Esto hace Que los vent rículos late­rales a nivel del atr io separen su pared medial , loQue hace Que ésto s tengan un aspec to característico(Ag . 3).

Al no exis tir el c. calloso los ventriculos, sobretodo el tercero , se extie nden hacia arriba.

Dado que el septum peuucdum se desa rrollaparalelamente al c. calloso, es muy frecuente su afec­tación. Esto es, si vemos el septum no puede existiragenesi a completa del c . calloso .

Anoma¡.as ssoci..,dasEsta malformación se asocia a noioor osercete­

lia Iobar y alobar, y comúnmente también al sino . deDandy-Walker. También a malformaciones cardíacas yg énttcurmertas .

Flg. 3. Agenesia del cuerpo calloso. No se visua­liza septum peJlucidum. Tercer ventrículo algodilatado. Hidrocefalia leve.

PronosticoEs malo, sobre todo si existen otras rnaltorma.

orones asociadas . Debemos esperar un retardo menta l(bajo C.l. ) en el 70% casos 'J convulsiones en el 60%.

Manejo obstetricoPor sí misma la agenesia del cuerpo calloso no

requiere ningun cambio en la actitud obstétrica.

HOLOPROSENCEFALlA

Se produce por una alteración en el desarrollodel cerebro anterior en el embrión. Su incidencia es de1 cada 5.000·16.000 RN.

EtiopatogeniaEn la forma más severa de boroorosencetaüa no

se producen los procesos de divert iculizaci6n y clivajedel prosencéfalo en diencéfalo 'J el telenc étato.

"Al fQR\l \( O"ll:.~ [)H S,Ne. 147

El encéfalo es pequeño, el sistema ventriculares único. el tálamo y el cuerpo estriado están tusrona.dos. No existe cuerpo calloso ni lórnill.ni hoz del cere­bro ni bulbos olfatorios.

El mesenceteio. el tronco encefálico y el cerebe­lo son normales. Si hay hidrocefalia ésta puede com­primir el cerebelo y hacerlo hipoplásico.

En la forma semnober hay un mínimo desarrollodel prosencetarc y hay ventrículos laterales occipitalesrudimentarios, hoz del cerebro y cisura interhemisten ­ca rudimentarias . l os tálamos y los ganglios basalesestán fusionados.

En la forma Iobar el defecto es mínimo. loshemisferios habitualmente están separados exceptoen la porción rostral. l os ventrículos laterales estángrandes pero no obligatoriamente obst ruidos. Con fre­cuencia comunican ampliamente debido a la ausenciadel septum pellucidum. El c. calloso puede estar pre­sente , hipoplásico o ausente.

ESe presenta con frecuencia en trisomías 13 y

18. Se relaciona también con agentes teratogénicoscomo alcaloides veratrum y radiaciones iorazantes.

En la forma alabar se observa una cavidad sano­lucente monoventricular y única donde no se identIfi­can las estructuras de la línea media. A nivel de lostálamos en los cortes coronales se observa otra cavi­dad sonolucente limitada por el tejido cortical quecomunica con la cavidad monoventrrcurar y que sedenomina saco dorsal (Fig . 4) .

No existen estructuras de linea media. no hay hozni cisura interhemisférica.tencocc existe el septum pellu­cidum y el tejido cerebral restante QUe rodea la cavidadmonoventricular está reducido en cantidad y desplazadohacia adelante asemejando un boomefartg. los gBr€IiOSbasales Ylos tálamos están fusionados en la lineamedia.

148 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíAPRÁCTICA

Ag. 4 . Holoprosencefalla alabar. T: Tálamos.

En las formas semnobares y tobares puedenexist ir esbozos de la linea media y una discreta sepa­reclon de ventrículos laterales.

En las formas más graves hay alteraciones deldesarrollo del rostro a nivel de la línea media (cícioora.labio leporino, etc.).

Las estructuras de la fosa posterior son norma­les o hipoplásicas '1 frecuentemente sé presentahidramnios por alteración en la deglución fetal.

Por último , el tamaño de la cabeza puede estarreducido, ser normal o estar agrandado si hay hidro­cefalia.

Diagnostico diferencialEn la hidrocefalia los tálamos están separados

por la dilatación del tercer ventrículo.De la t noranencerana se diferencia por demos­

tración del tejido cerebral simétrico desplazado (formade boomerang).

MALfORMACIONES DEL S.N.C.

Anomallas asoculdasEn las formas severas se asocian a malforma­

ciones de la línea media como labio leporino, probos­cs . cíclope. etc. También se asocian a alteracionescromosón ucas como tnsomra 13, 18 Ytnproiotas.

ProllóstiCOEs muy malo. sobre todo para las formas aloba­

res. falleciendo la mayoría en el primer año de vida. Enlas formas menos graves se ha comunicado supervi­vencia con un cociente de inteligencia aceptable .

Manejo obstetllcoSi el diagnóstico es tardío. más allá del segun­

do trimestre. no es descabellado interrumpir la gesta­ción en cualquier momento en la forma alabar comocreta. Dada la macrocefalia existente en algunoscasos deberlamos hacer cesárea, ya que no somospartidarios de la cefalocentesis.

HIDRANENCEFALlA

Es una lesión destructiva del encéfalo fetal. Esla destrucción completa o casi completa de la cortezacerebral y los ganglios basales. Habitualmente lostálamos y los centros encefálicos inferiores están con­servados. aunque los tálamos pueden estar afecta­dos. Elplexo coroioeo suele estar conservado; por esose suele producir hidrocefalia.

EtlologlaLa posible etiología de la oclusión bilateral de la

carótida interna es habitualmente comentada. ya queeste cuadro se ha reproducido en animales al clampardichas ar terias, pero hay casos en que las autopsiasdemuestran que estos vasos están permeables.

EcograflaSe observa el encéfalo totalmente ocupado por

una cavidad soroucente que se rellena de liquido

150 UlTRASONOr,RAFlA OSSTETRICA GUiA PRÁCTICA

ñg. 5 . Hidranencefalia. Se visualiza toda lacavidad craneal /lena de Ifquido desplazandotata/mente hacia atrás los pedúnculos cerebra­les. Nótese que no existe tej ido cerebral.

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Rg. 6. Hidranencefalia. En este caso vemos enel centro los pedúnculos cerebrales y las menin­ges florando en el líquido. No hay tejido cerebral.

MALFORMACIONES DEL S.N .C.

cefalorraquídeo. No hay cortex ni estructuras de líneamedia. los térerrcs. que no est én fusionados. y el la­110 cerebral se encuentran en medio de la cavidad so­roiucente (líquido intracraneal). Al no exist ir tejido cor­ucartas leptomenlnges se encuent ran libres en mediodel líquido (A gs. 5 y 6).

Pronóstico

Es muy malo, falleciendo la mayoria de los RNen el primer año de vida. El retardo menta l es total.

Manejo obstétrico

Vale lo dicho para el caso de holoprosencefaliaalobar completa.

ESQUICICEFAUA • PORENCEFAUA

Hay que diferenciar la verdadera oorencetaua oesqclccetaua de la seudoporencefalia, ya Que el me­canismo de producción es dist into.

Etopatogenla

la esquiCiCefalia se produce por una alteraciónen la migración de las células para formar el córtex(Flgs. 7 Y 8). Esta anomalía causa un defecto tantoen la sustancia blanca como en la gris.

se habla de seodocorencet eüa cuando hay in­farto o hemorragia en el parénquima encefálico. elárea destru ida se necrosa y es evacuada generalmen­te en la luz ventricular o el espacio subaracnoideo.

Ecografía

El residuo que queda es una lesión soociucen­te (quística¡ Que esta en comunicación libre con elventrículo o las cisternas subaracnoideas (quiste ce­rencefálico). El Quiste es un proceso ex vacuo Quenunca produce efecto de masa , lo que le orrerencrade los quistes erecncíoeos (A gs. 9 Y10 ).

152 ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUlA PRACTICA

Ag. 7. Esquicicefalia. Zona de la lesión quecomunica con el ventrículo lateral . Nótese lolimitado del defecto y el plexo coroiaeo col"gante.

Rg. 8. Esquicicefalia . Medición del defecto.

MALFORMACIONES DEL S.N.C. 153

Rg. 9 , Quistes porencefálicos que comunicancon el ventrículo lateral.

Rg. 10. Porencefalia. En este caso los quistesson de menor tamaño que el anterior.

PronosticoDepende del tamaño del quiste y de la zona

afectada. En general hay retardo menta l.

Manejo obstétricoA no ser que el proceso sea masivo la actitud -si

no se ha decidido interrumpir la gestaci6n- será ex­pectante hasta el momento del parto. Se puede esoe­rar parto vaginal.

QUISTES DE LOS PLEXOS COROIDEOS

Se observan casi exclusivamente en fetos entrela 16' y 21' semanas y siempre localizados en el ven­triculo lateral. Desaparecen hacia la semana 23' y esmuy raro observarlos en la semana 25' ó 26' . Se esti­ma su frecuencia en un 1% de los fetos.

ftiolog,aSe cree que son el resultado de la acumulación

de células desprendidas y líquido cerebral que quedaatrapado en pliegues neurceptteneres.

fcotrafiaPueden ser uni o bilaterales . Miden de 0 .5 a 2

centímetros y comúnmente son mcnüocureccs. Seobservan como zonas hipoecogénicas redondeadas enel espesor del plexo cororoeo a nivel del cuerpo delventrículo lateral (Ags. U y 12).

Anama/llJs ltSociadasEntre ell al 2,3% se asocian a alteraciones ero­

mosómrcas (trisomla 18).

Manejo obstetrlcoAlgunos autores consideran que debe realizarse

un cenonpo. aunque la probabilidad de una cremoso­mcoatra ante uno de estos Quistes es sólo del 1%.

MALFORMACIONES DEL S.N.C. 155

fIg. 11 . Quiste del plexo coeoaeo.

Ag . 1.2. Quiste del plexo coroideo.

1 56 ULTRASONOGRAFiAOBST~TRICA GUIA PRÁCTle >\

QUISTES ARACNOIDEOS

Son quistes que probablemente crecen sinpared dentro de la orerecroíoes. que posee una comu­nicación valwter con el espacio subaracnoideo: deeste modo se forma una masa llena de líquido quepuede crecer.

Crean efecto de masa y nunca comunican con elventriculo lateral, lo que les diferencia de los quistesoorenceréncos.

EtlologliJSe producen por inflamación, infarto o hemorra­

gia. l a masa resultante se reabsorbe y se forma elquiste.

EcografJase ven como estructuras soooncentes dentro

de la cavidad craneal que no comunican con los ven­trículos laterales. se deben diferenciar de los quistesporencetáncos y de tumores qursucos.

PronosticoEn muchos casos son esrotoméucos. pero pue­

den provocar epilepsia e hidrocefalia.

Manejo obstetrlcoNo hay contraindicación para el parto vaginal.

TUMORES INTRACRANEAlES

Son muy poco frecuentes, habiéndose descritoen diagnóstico prenatal teratomas , meduloblastomas,astrocitomas y eoercímcmas. la localización puedeser tanto supra como mnatentoner.

feograflaApariencia heterogénea de ecogenicidad mixta y

con frecuencia con calcificaciones. las menos veces

MALfORMACIONES DEL S.N.C.

son ccrsuccs . Puede presentarse hidrocefalia porcompresión del sis tema ventricular.

PronosticoAunque no se han demostrad o anomalías aso­

ciadas, el pronósti co es malo ya que la mayoría de loscasos fallecen en el primer año de vida.

Manejo obstetricoNo existe contretoncecon para el parto vaginal.

SINDROMEDE DANDV-WAlKER

Aparece en la fosa posterio r una zona más omenos quistíca que altera la morfolog ía.

Etl%gi.1Se ha encontrado en el sino. de Meckel·Gruber.

sínd. weíker.werourg. trisomía 18 y también en casosde toxootasmosts . CMV y alcoholismo.

Pat%gmSe caracteriza por:- Aumento del IV ventrículo.- Atresia de los agujeros de Luschka y Magendie.- Agenesia o hipoplasia del vermis cereteroso.- Hidrocefali a de grado variable.

EcografiaEl quiste que aparece se expande ocupando

toda la fosa posterior. se asocia frecuentemente conagenesia del cuerpo calloso.

Los hemisferios cereoelosos están elevados y se­parados por el IV ventrículo agrandado (Flgs. 13 y 14).

El diagnóstico diferencial se hace con el síndro­me de Jouber t donde hay agenesia o hipoplasia delvermis cerebeloso sin hidrocefalia. Hay aumento de lacisterna magna.

158 ULTRASONOGRAÁA OBST~TRICA . GUiA PRÁCTICA

Ag. 13. Sínd. de Dandy Walker. Ausencia devermis cerebeloso. Aumento del IV ventriculoque se prolapsa entre ambos hemis ferios cere­be/osos. Quiste de fosa posterior.

Otro diagnóst ico diferencial es con un quisteeracnoroeo retrocerebetoso. Este aumenta la cist ernamagna y es una lesión ocupante de espacio que creaefecto de masa que no separa los hemis ferios cere­belosos pero si los eleva.

Arromallas asociadasSe asocia con otras alteraciones en casi el 50'J(,

de los casos. siendo las más frecuentes agenesia delcuerpo calloso. estenosis del acueducto de Silvia.encératocere. alte raciones card iacas . geratocnnenes.oondecuna y anomauas faciales.

MALfORMACIONES DEL S.N.C. 159

Fíg. 14. Síndrome de Dandy Walker. Quis te defosa posterior.

Pronóstico

Es variable. ya que se han descnto hasta un60% de casos con un coeficiente de inteligencia cer­cano a 80. Dependerá de la presencia de otras ano­malías asociadas.

Manejo obstétrico

Se recomienda conducta expectante si el diag·nóstico es tardío y no se ha decidido interrumpir lagestaci6n.

ANENCEFAUA

Esta anomalía es el más común de los defec­tos abiertos del tubo neural y también el más comúnque afecta al S.N.C.

Patologfa

la mayoría del tejido cerebral y de la bóveda cra­neal están ausentes. Siempre hay tejido nervioso ton-

160 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

c'onante. El terencetaio habitualmente está ausente,mientras que el tronco y porciones del mesenc étaroestán presentes.

Etiopafogenia

La anencetana es el resultado de un tano en elcierre del neuroporo posterior en su extremo cefálico.Ocurre entre la 2§y 3§ semanas del desarrollo.

Ecografia

Lo que llama la atención es la ausencia de crá­neo (acréneo) (A gs. 15 Y16) Y se observa escaso te­j ido cerebral que nada en el líquido amniótico, quesuele ser abundante por el defecto de deglución delfeto.

Anomalías asociadas

Se asocian otros defectos espinales en el 50%de los casos . así como paladar hendido y tauoes.

Flg. 15. Acráneo. Embrión de 12 semanas.Nótese que existe tejido cerebral.

MAlfORMACIONES DEL S.N.C. 161

Rg. 16. Acráneo. Práct icamente ausente el tej i­do cerebral.

Pronostico y manejo obstetricoEs incompatible con la vida en el 1(X)'K, de los

casos y lo correcto es termi nar la gestecrón en elmomento en que se diagnostique.

ENCEFAlOCElE

se presenta en el sino . de Meckel-Gruber y slnd .de banda amniOt ica, así como en casos de rubéo la.diabe tes e hipert ermia en el moment o del desarrollo.

EtiopatogelliaEs el defecto abierto del tubo neurat menos fre­

cuente. Se produce un defecto en la caleta Osea Quepermite la herniaciOn de las meninge s sola s (menin­gcceie craneal ) (Fl g. 17) o el encé falo y las meninges(enc ételoceíe verdadero) (Ag. 18) .

El sitio más frecuen te de aparición es a niveloccipital 75% casos. después el frontal 13% casos y el12% restante a nivel temporal y parietal.

162 ULTRASONOGRAFiAOBSTHRICA. GuiAPRÁCTICA

Ag. .17. Meningocele craneal. Nótese el defec­to óseo posterior por donde se prolapsa la me­nmgey el LeR.

Ag. 18 Encéfalocele. Corte longitudinal. Seobserva el tejidO cerebral que protuye haciaafuera por detr~s del occipital .

MAlfORMACIONES DEL S.N.C . 163

EcografiaSe observa una masa de tej ido oaracraneet aso­

ciada siempre a un defecto en la carota por donde sehernia el tej ido .

Pueden present arse pequeñas cantidades detejido ence téuco que a veces son difíci les de ver den­tro del liquido.

El dregnostco diferencial hay que hacerlo con elhigroma qursuco. pero éste no presenta defecto en lacarota y si edema de pared.

Pronosticol a ausencia de tej ido enceráncc dentro del saco

es la única característica favorab le del proceso. Elretardo menta l severo es la regla.

Manejo obsté'ricoSe recom ienda realizar cesárea para evitar el

traumati smo en el canal del parto y la infección .

MIElC-MENINGOCElE. ESPINA BIFlDA

Es el segundo defecto abierto m ás común dellubo neuret. Se produce por un defecto de cierre delneuroporo poste rior, siendo el lugar más frecuente aniverrumto- sacro.

l a espina bífida (defec to verte bral) es el acom­pañante óseo de la lesión que afecta al SNC.

EtiologiaPuede presentarse como una parte de un pro­

ceso de herencia mendeliana, en una cromosomcpauao por la exposició n del feto a agentes terat ógenos.

Patolog illLa espina bmoa se clasifica en dos tipos: uno es

la espina cerrada u oculta, en la que el defec to de lao las vérte bras está cubierto totalmente por la piel.Esta supone el 15% de los casos de espina bifída y en

164 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

muchas ocasiones pasa tan desapercibida que sudiagnóstico es casual en una Rx. La otra es la espinabif ida abierta, que representa el 85% de los casos, yen los que el defecto no está cubierto por la piel sinopor las meninges. Si el defecto sólo contiene LeR setrata de un menmgocere. pero si existe tejido nerviosodentro hablaremos de un mrero-menmgoceles.

Alloma/ias asociadasLa asociación con la malformación de Arnold·

Chiari t ipo 11 es muy frecuente, presentándose ciertogrado de hidrocefalia en cerca del 80% de los casos.También se asocia a anomalías de los pies (talipes) .

EcogtafiaPara el diagnóstico deberemos fijarnos en los

cortes longitudinales en un defecto en la linea de pun­tos ecorrefringentes superiores que marcan las estruc­turas posteriores de las vértebras . En los cortes trans­versales observaremos cómo se abren las láminas delos pedículos vertebra les (Flg. 19) , apareciendo una

Flg. 19. Espina bifida. Corte transversal de laapertura del arco pos terior de la vér tebra.

MAlFORMACIONES DEL S.N.C. 165

pequeña colección sonotucente posterior (memogoce­le o míeromenmgccere) (Ftgs. 20 y 21) .

Rg. 20 . Espina bífida. En este cor te transversallas flechas indican la falta de cierre del arco pos­terior. Obsérvese el meningocele posterior (MM).

Ag. 21 . Mismo caso que el anterior en cor telongItudinal. MM: Mielomeningocele.

166 ULTRASONOGRAFiA OBSTf:TRICA. GUíAPRÁCTICA

A nivel de la cabeza hay dos signos ecogr áñcosque se relacionan con la espina bífida y que serian:

- SIgno del limón: Consiste en un escalón anivel de la unión parieto-trontal que se observa hastaen el 77% de los casos de espina bífida y que repre­senta la compresión a nivel de las suturas por la dis­minución de la presión por el LCR que sale del siste­ma (valor en la semana 161 a 231 ) (Flg. 22).

- SIgno del plátano: Consiste en el borrarnreotode la cisterna magna debido a la herniación del cereotero a través del foramen magnun por la disminuciónde la presión del l CR. Esta herniación adopta unaspecto de plátano. Se asocia con espina bífida en el57% casos.

PlOnósficoDependerá del nivel del defecto, de la extensión

de éste y si está asociado o no a hidrocefalia. Engene­ral el 25% de los casos presentan parálisis completapor debajo del defecto. otro 25% presentan parálisisparciales, otro 25% precisarán de rehabilitación tnten-

ng. 22. Signo oet íímón. Este feto tenFaespinabífida .

MALFORMACIONESDEL S.N.C. 167

siva y el otro 25% práct icamente no presentan disfun-ciones importantes. .

Manejo obstétricoSi el diagnóst ico se hace tardíamente lo correc­

to es esperar el parto a térmi no. a no ser que la hidro­cefalia evolucione y la vía de par to recomendada es lacesárea para evitar traumatismos durante el parto y lapoSibilidad de infección al pasar por el canal del parto.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Bajo y ütaízore. Ecografía obstétrica. 1994,Masson.

2. Echographie des malformations toeuuee.Gillel. 19 90 , Vigo!.

' )

~

CARDIOPATíAS CONGÉNITASJ. J. Olaizo/a

Las cernopatras congénitas son unas de lasmalformaciones fetales más comunes (8 por 1.000nacidos vivos) y unas de las Que más se escapan aldiagnóst ico ¡) enatal por ultrasonidos (36% de dens i­bilidad en un reciente estud io coreooratívc europeo .Eurofetus ). las causas de esta baja tasa de detec­ción son fundamentalmente las siguientes:

- La dificultad que entraña la exploración delcorazón fetal requiere un gran entrenamientoy excenercta por parte del ecogreñsta y unbuen equipo de ultrasonidos.

- la coexistencia en ocasiones de condicionesecersas: una gestante obesa. un ougoemoso un feto en oorso -entertor permanente pue­den arruinar cualquier intento de exploración .

- la aparición tardía en el embarazo o inclusoen la vida postnatal de numerosas cardiopa­tías congénitas .

- la inexistencia de factores preconcepciona­les de riesgo válidos.

Cualquier intento de mejorar las tasas de de­tección de las cardiopatías congénitas debe pasar ne­cesariamente por una mejora en la identifICación delas gestantes con riesgo y por un mejor entrenamien­to en ecocardiografia de los ecograñstes obstétricos .

FACTORES DE RIESGO DE LAS CAROIOPATiASCONGÉNITAS. SIGNOS INDIRECTOS

Únicamente un 10% de las cardiopatías fetalesaparecen en gestantes con factores peeccocepccoaes

170 ULTRASONOGRAFiA OBST~TRICA. GUiA PRÁCTICA

de riesg o. El 90% rest ante surge en ges tantes nor­males. si bien en muchas existen signos indi rectos.fundamentalmente ha llazgos ecogr áücos . que co in­ciden con alternaciones cardíacas y que deben obli ­gar a reali zar un estudie detallado del corazón fetal(Tabla 1 ).

Tabla 1. Cardlopat ias congénitas, Factores de riesg o

Factor", materno'

aruececentes lamlliares oe eetnccette.Rubéola. lupus, tenuceeonurte. Diabetas. '~nmun llacíón .

Terat6ganos: Drogas, tó_icos , medicameot08.

ougopolihidramolOS.CIR $imétrico.

MaI1ormaciones.~M.

Hidrops no Inmune .-ArrtlmiasMorlologlaceotece 8OOmaIa.

La tasa de recurrencra después del nacimientode un hijo afecto de cerolooatta congénita es de 2-5%.Enfermedades matern as como la diabetes. fenilceto­nuria o lupus presentan un riesgo incrementado de cer­diopatia orgánica o funcional. Drogas como el litio. hi­oentooe. trimetadiona, anfetaminas o alcohol puedenproduci r una alteración estructu ral en el CQ(azórldel fe­to y los fármacos toconnco s (betabloqueantes) puedenafecta r a la función cardíaca y producir cambios en lafrecuencia cardíaca, la contracción ventricula r y la pre­sión csccíatoa. La indometacina puede ocas ionar uncierre prematuro del ductus . miocardiopatia hipertrófi ·ca y en algunos casos msutcercra tricúspide .

En la actualidad . la inmensa mayoría de las carooíooattas congénitas se diagnostican orenatairrente en

CARDIOPATiA5 CONGt NITA5 :1.7:1.

gestantes sin riesgo en las que se detecta de un modofortuito alguno de los signos indirectos descritos en laTabla 1 como factores fetales de riesgo. Es sabida laestrecha correlación de las cardiopatías congénitascon otras malformaciones viscerales (25%). fundamen­talmente músculo-esquelét icas. digestivas y renales:con síndromes meuormanvoa como Holt {}ram. EllislJan-Creveld. Noonan. xa rtegerer y otros; con cremoso­mecanas (30%) y con el hidrops no inmune. que esmayoritariamente de causa cerdíoiégtce. Incluimos elúltimo eoígrate. "Mor fología cardiaca anómala". porqueen los últ imos t iempos un número progresivamente cre­ciente de cardiopatías se diagnosti can a par tir delhallazgo. por par te de ecograñetes obstétricos noexpertos en cardiología fetal . de una imagen cardíacaque no les parece normal. y Que corresponde en un anoporcentaje de casos a cardiopatías estructurales. Ellonos reafirma en la necesidad de incluir la valoración delcorazón fetal en la ruti na de la exploración con ult raso­nidos en obstetricia.

ElICplorac:lon del corazon normalA pesar de la complejidad de modos de explora.

ción utilizados actualmente en cardiología fetal (B. TM.Doppler pulsado y continuo. Doppier color). el diagnós­tico de una cardiopatía congénita sigue descansandobásk emente en la visualización en modo B y t iemporeal de la alteración anatómica; los otros modos nosdarán información adicional acerca de las circunstan­cias nemoomérmcas presente s en cada cardiopatía ynos permit irán matizar el diagnóstico, pero lo básicosigue siendo la observación en modo B del defectoanatómico.

Afortunadamente existe un corte. fácil de obte­ner. Que puede realizarse sistemáticamente casi siem­pre y que es el más importante, el Que ofrece una infor­mación más global del corazón y Que por si solo permi­te una evaluación general válida para el diagnóstico dela mayor parte de las cardiopatías congénitas: el cor te

172 ULTRASONOGRAÁA ossrtTRICA. GUiA PRÁCTICA

transversal del corazón fetal o "corte de las cuatro cé­meras" (F1gs. 1 A YBJ. Eneste co -te es extraof"dinao.mente importante ventear todos y cada uno de losepígrafes de la Tabla 2.

la critica fundamental que ha recibido la reali­zación única del corte de las "cuatro cérneres" esque no pueden ser diagnosticadas anomalías de losgrandes vasos, tales como atresia-estenosis pulmo­nar o aórtica, transposición de grandes vasos. tetrato­gía de Fañot o truncus, si bien alguna de estas ano­manas puede tener una repercusión anatómicadetectable en el corte de tas cuatro cámaras.

Para obviar este problema existe una fácil ma­niobra que nos permite visualizar la salida de la aor­ta y de la arte ria pulmonar y verificar su cruzamien­to. Partiendo del corte de las cuatro cémaras. sin

Rg. 1.. Corte de las cuatro cAmaras . AJ Imagenbidimensional. E: Esternón. A: Apex. C: Colum­na. Al: Aurfcula izquierda. AV: Aurfcula derecha.\11: \énlricuio izquierdo. VD: \tmrrtculo derecho.

CARDIOPATíAS CONGÉNITAS 173

Rg• .1. B) Doppler color transvalvular. en el quese aprecia cómo durante la sístole auricular lasangre pasa al ventrículo, opacificando parale­lamente . sin shunts . las cavidades cardíacas .

'.-21. El ape~ del cor!ll6n esta onentado hacia la IZQuierda del feto.2. El ccreeon ocupa eorcemecemonte un tercio del t6ra~ fetal.3. las ca~kJades Izquierdas se s,tuan cerca de la columna ver-

l ebl'a1.4. la ~llIwladel agujero o..-alaletea en la aurIcuIa iZQUIerda.5. las caoIldadesdefedlas se SIlÚ8ll ceeca del e5 lemófl.

6. LM 005 ao.dc\lln llenen .gua/tamaño .7. Los dos .-entr1culos t.enen el rTIlsroo 1/Il'I'I8ño . el derecho

más ueeeecteco en el ápe~.

8. El espesor de las parede s ventncutares y del l abiQue mter­ventr icular son Iguales.

9. Los tabiques interlliml ricular e lnterauricular estén lnt e&!,OSVeeoeocs en el centro del corazón.

10 . Las v&lYulas aunculoventneulares se hallan SlIuada$ en elcentro del corazon y se abren Vciet'l'8Ilen cada ece caro.~.

~74 ULTRASONQGRAFÍA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

~oF1g. 2. Al Salida de la aorta. Plano de corte(cinco cámaras) y movimiento de la sonda en di­reción cefálica.

CARDIOPATíAS CONGf.NITA5 175

girar el t ransductor y dirigiéndolo simplemente haciala cabeza del feto , podemos apreciar la salida de laaorta ascendente del ventrículo izquierdo, que se lni­elecentralmente en el corazón y cruza de izquierda aderecha (Ags. 2 A Y B); con tinuando el mismo movi­miento y en la misma dirección aparece la salida de laarteria pulmonar. que se inicia anter iormente y cruzade derecha a izquierda en un ángulo de aproxsnede­mente 90" respecto a la aort a (A gs. 3 A Y BJ.

Con la sola realización del corte de las cuatrocámaras en modo B, complementado con la visualiza­ción de los tractos de salida de los grandes vasos. elecografista obstétrico puede desca rtar la existenciade la irvnensa mayoria de las cardiopatías feta les: unairnageflanómala requiere un estudio más profundo en

Ag. 2. B) Imagen bídimensional en la que seaprecia (asterisco) la aorta emergiendo del \1.1.

1 76 ULTRASONOGRAFlA OBSTÉTRICA.GUiA PRAcTICA

Ag. 3. A) Salida de la arteria pulmonar

un centro de referencia y el concurso de un cardiólogopediátrico.

La sistematización de la explorac ión del cora­zón fetal se expone en la Tabla 3 .

CARDIOPATiA$ CONGtNITAS 177

Rg . 3. 8) Imagen bidimensional en que se alJl&cia la arteria pulmonar (P) y la aorta (Ao) seo.cionada transversalmente

Tabla 3 . ExploracKin del COl'azoo fetal

& pIo(8d6n f1ItIn8I'ia eesee, evaluación~ de la fIlOt"fo.bflacar6aca.

- Corte de las cuatro c&mins.- SalIOa (le gra-desvasos.YenfJcar erw,,""",o.

Morfo*:lllaCBf611U~ : cenb'O de~

- ~bíclimensional:

YenflCaf las c:oncoróancias venoaunc:uIar, auriI::uloIIentri­CUlar. Yef1lncuk>artenal y a-too81: 4-5 cám8ras. ejes lar·lOS, ejes cortos. eeccsarteriales. c:oneliones W!flM8S.

- ModoTM.- Doppler pulsado oontinuo.- Doppler oolor.

178 ULTRASONOGRAFiA OBSTt:TRICA. GUiA PRACTICA

CARDIOPATlAS ORGANICAS

La mayoría de las cardiopatías producen una dis­torsión en la situación, tamaño o morfología del cora­zón fetal. En función de los hallazgos ecográñcos pode­mos encontrarnos con las alteraciones siguientes:

1. Sit u.1ciones cardiacas anóm.1/.1Snextrceerere: El corazOn se encuentra orientado

hacia la derecha en el tórax. Enel 40% de los casos seasocia a cardiopatías estructurales. Causas de error:fetos en presentación podálica y oestrocardes provoca­das por el contenido herniario en hernias diafragmáticas.

Ectop ia cordls: El corazón se encuentra fueradel tórax. Esta anomalía puede darse aislada o for­mando part e de la pentalogía de Cantrell. Suele aso­ciarse a otros defectos congénitos y a defectos cardí­acos tipo comunicaci6n interauricular (CIA) o comuni­caci6n mterventncuta r (CIV).

2. Morfologias cardl.1cas anómalasDesproporción entre cavidades derechas e

izquierdas: Pueden deberse a dos circunstancias:unas cavidades son pequeñas, hipoplásicas respectoa las normales (tn oooraere de cavidades Izquierdas- HCI- o de las derechas - HCQ-) o a que son grandes.hipertr óficas respecto a las normales (estenos is val­vulares , Ebstein. coartación aórt ica).

Hlpoplasla de cavidades izquierdas (HCI): Esuna de las cardiopatías más frecuentes en la vida ore­natal. Las cavidades izquierdas (aurícula y ventrículoizquierdo) tienen unas dimensiones llamativamenteinferiores a las derechas. Se asocian hipoplasia delventrículo izquierdo, hipoplasia o atresia de las válvu­las mnrar y aórt ica y aorta ascendente hipoplásica.Cardiopatía letal en el período neonatet salvo que serealice un trasplante cardíaco IAg s. 4 A Y B).

Hipoplasla de cavidades derechas (HCD): l ascavidades derechas son significatIvamente más peque­ñas Que las izquierdas. se asocian tnpooreste del ven-

CAR~OPAJ)AS cONGlNlJ.45

Flg. 4 . Hipoplasia de cavidades izquierdas. A}imagen bidimensional en Que se aprecia la des­proporción de cavidades: A: Apex, C: Columna.B} Doppler color. !Iemos cómo se colorean úni­camente las cavidades derechas . ComplJresecon la figura 18.

180 ULTRASQNOGRAFIA oe5TtTRICA. GUrA PRÁCTICA

trcurc derecho. tnooorasra de la tricúspide y atresia dela válvula pulmonar.

Atresias, estenosis, elisplaslas ele las válvulasauriculo-ventrlculares: la atresia de las válvulas aun.culo-ventriculares (AjV) suele provocar la aparición deun cuadro de hipoplasia de cavidades salvo que exts­ta una comunicación interventricular compensadora.La más frecuente en el feto es la atresia tricúspide,anomalía de una extrema gravedad que presenta comohallazgo característico una opacif icación y pequeñezdel ventriculo derecho (Flgs. 5 A Y Bl .

En las estenosis y oísorasrasvalvulares, ademásde la imagen de la válvula, que suele tener una morfo­logía anómala, tnperecog énca y presentar un despla­zamiento anormal, se produce una dilatación de lascavidades del lado esteróuco. sobre todo de la aurícu­la. máxime si la válvula se vuelve insuficiente.

Flg. 5. Atresia trccsoae. Al Imagen bidimen­sional. \.t>nrricu/oderecho pequeño, muydenso ,sin luz ventricula r.

CARDIOPATíAS CONGÉNITAS 181

Rg. 5. B) Dopplercolor. La sangre procedente dela aurfcula derecha no puede pasar al ventriculoderechoy atraviesamasivamente el foramen ovalhacia auricula izquierda. El VD no se colorea.

Atr esla-estenosls pulmonar y aÓftk: a: l as atre­sias , al Igual que en las válvulas AfII, producen hipo­cresta de cavidades si no existe CIVcompensadora. Envida fetal , la atresia pulmonar con septo tnterventrícu­lar íntegro produce en muchas ocasione s una dilata­ción del \/entnculo y sobre todo de la aurícula derecha .Este hallazgo no suele ser descrito en series peñém­caso posiblemente al igual que en otras cardiopatías.debido a la atta letalided de la lesión.

E!diagnOstico de la estenosis pulmonar y aórticasuele ser difICil en vida fetal ya que ambas son evoluti­ves y presentan escasos signos. incluso en el períodoneonatal. los hallazgos más habituales son un agranda­miento e hipertrofia del ventrículo y un ensanchamientopostesterouco o tnooorasre del vaso afectado. En la

182 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA

estenosis aórtica suele existir. en un alto porcefltaje decasos. un severo retraso del crecimiento intrauterino .

Enfennedad de Ebsteln: Consiste en la atnan­l oción del ventricu lo derecho . En esta anomalia llamóla atención la inserción muy baja. cerca del épex. dela vélvula tricúspide y la existencia de una aurícula de­recha enormemente dilatada.

Coartacl6n a6rtlca: la repercusión de la coar­tación apreciable en el corto de las cuatro cámaras(no constante) consiste en una dilatación de las ceví.caces derechas. El grado de dilatac ión esterta relacio­nado con la intensidad de la coartación (Ag. 15 Bl.

Mlocardlopatías: Se dividen en no-obstrucuves(secundarias a errores del metabolismo. dis trofiasmusculares . infecciones) y costrucuvas. la más repre­sentat iva de las cuales es la Que puede aparecer enlos fetos de madre diabética.

Ffg. 6 Miocardiopatía hipertrófica secundariaa cierre ducta! por indome tacina. Se apreciauna impor tante hiper trofia de ambos ventricu­Jos (VIy VD) Y deJseota ínterventricular (5) conmínimas cavidades ventriculares.

CARDIOP.l\TiASCONGÉNITAS :1.83

Un cierre prematuro del duetus inducido por indo­metacina puede provocar una rrnccaroíooatre. a vecesextrema. Morfológicamente se aprecia un engrosa­miento del septo y de las paredes ventriculares, jun tocon una dismi nución de la luz ventricu lar (Ag. 61.

3. Visualización de defectos en los tabiquesComunicación Int erventrlcular (CIV): Es la caro

oropatta más frecuente. Los defecto s del tabique pue­den afectar a su porción muscular {Ag. 71 o más freo

Ag. 7. Comunicac ión interventricular muscular.En imagen 8 se visual iza un pequeño defecto enla porción media del tabique (flecha) que coinci­de con un pequeño chorro de coror producido porel paso de la sangre a través de la GIV. Defectospequeños de este uoo son muyfrecuentes en elfeto y CIerran espontáneamente. inclus o durantela gest ión. en la mayorfa de los casos.

184 ULTRASONOGRAFiA OBSTt TRICA. GUrA PRACTICA

Flg. 8. Comunicación interventricular. Se apre­cia una gran comunicación inter venrricular queafecta al septo membranoso e incluso a la por­ción alta del tabique muscular. A: Apex. C:Columna. S: 5epro interventricular.

cuentemente a la porción membranosa (Flg. 8) . hipo.ecogéntcaen la vida intrauterina, por lo Que son difíci·les de diagnosticar defectos pequeños, de 1·2 mm.Para su correcta valoración es preciso realizar cortesexactos. ya que cortes oblicuos o en planos incorrec­tos generan imágenes patológicas que no son reales.

Esta enomeuapuede aparecer aislada o asocia­da. en un 50% de los casos, a otras malformacionescardíacas. Un 50% de los defectos septares menoresde 5 mm cierran espontáneamente antes de los cincoaños.

Comunicación Interaurlcular (CIA): En el fetoexiste una e lA fisiológica a través del foramen oval.Existe septum primum. que va desde el crux cordrshasta el agujero oval, y seplum secundum desde éstea la pared auricular.

CARDIOPATiAS CONGÉNITAS 185

Puede haber defectos en ambas zonas del tabi­que. si bien la CIA tipo septum secundum son de difici ldiagnóstico in útero (Ag. 9).

Ag. 9. Comunicaci6n interauricu/ar. Se visualizaun defecto del septo interauricular tipo septumprimum (asterisco) A: Apex, S: Septo interven­trictJlar.

Auricu la única. Ventriculo único: Enesta anoma­lía existe una ausencia tota l del tabique . por lo que sólose visualiza una cavidad única, auricular o ventricular.

Canal auriculo-vent rlcular: El canal atrio-ventricu­lar o defecto de los cojinetes enoccárcncos es una de lascardiopatías más frecuentes en vida fetal y un marcadorde crcmosomooettas. principalmente de la tnsornla 21.

Existe un defecto del tabique interauriculer tiposeptum ptimum asociado a un defecto de tabique ínter­ventricular que produce una comunicación entre lascuatro cavidades cardíacas, con alteraciones de las vál­vulas AjV que oscilan entre la existencia de un anillovalvular (mico hasta anillos valvulares prácticamentenormales (Ags. 10 A YB).

186 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Flg. 1 0. Canal atrio ventricular. A} Imagen 8 enla que se visualiza ulJa CIV asociada a un defec ­to auricular (círculos) A: Apex, VD: Ventrículo de­recho. VI: Ventriculo izquierdo. 8) Doppler color.la sangre invade las cuatro cavidades sin ordentopográfico ni cromático.

CARDIOPATíAS CONGtNITAS 187

4. Visualización de anomalias en los grandes vasos

Tetralogía de Fallot : la tetralogTa de Fallot -cte­sea" asocia CIV, acabalgamiento o dextroposici6 n dela aorta. estenos is pulmonar e hipertrofia de ventrícu­lo derecho. Puede complica rse con CIA y con válvulapulmon ar bicúspi de o agenési ca (Ag. 11).

" ~~ ".h.... ~. ""'. .

. ~~Ag. II Teualogía de Fallot : Agenesia de váw.la pulmonar. se aprecia la aor ta ascendente acaballo del defecto del septo interventricular yuna arteria pulmon ar aneurismática, enorme­mente dustsae. A: Apex. VI: Ventrfculo izquier­do. VD: Ventriculo derecho. S: Septo interven­tricular. Aa: Aorta. P. Pulmonar.

El hallazgo ecograñcc más llama tivo consisteen la asociación de CIVcon una aor ta ascendente au­mentada de tamaño. a caballo sobre el defecto sep­tal. Se asocia frecuentemente a cromosornooattae .

Transposici ón de los grandes vasos (TGV) : Enesta malformaci 6n existe una conexi6n vent riculoar te­na! anómala . de modo que la aor ta emerge del ventrí­culo derecho y la pulmon ar del ventriculo izquierdo. enparale lo. sin el cruzamiento característico (imagen en"cañón de escopeta") (A g. 12). la TGV puede aso­ciarse o no a CIV y estenosis pulmonar.

188 ULTRA50NOGRAFIA OB5TtTRICA. GUiA PRÁCTICA

Ag, 12 Transposición de grandes vasos. se vi­sualiza la soomeue en la conexión ventnculoar·rerial : /a pulmonar (P) con sus dos tam8S saledel venrr1cu1O izquierdo (VI) y la aorta (Aa) delventriculo derecho (VD). A: Apex . C: Columna.

Dobte salida (jet ventriculo derecho: la lesión ¡Yin­cipa! pceoe oescrosse romo una trnnsposici6n parcial oincompleta de la aorta, en la que se observa que eroasarterias emergen de la cavidad'v1:!f'ltricula oeecna, en lamayoria de los casos se asocia una CIV(Ag. 13).

Tronco arterioso: En esta anomalía existe única­mente un gran vaso de salida Que emerge de la basedel corazón asociado a un defecto del tabique interven­tricular. Se clasifica en cuatro tipos en función del lugarde nacimiento de las arterias pulmonares (Ag. 14).

Coartación aórtica: Puede ser preduetal (t ipofetal) , postductal (t ipo adulto) o formas coexis tentes.

DifICil diagnóstico prenatal, resulta más fácil encasos extremos de tnpooresta del cayado o interrup­ción del arco aórtico.

Hallazgos indirectos de la coartaciOn son : la di­latación de las cavidades derechas 'Jde la arteria pul­monar en relaci60 a las estructuras cardiacas lzqiner­das (Ap. 15 A Y B).

CARDIOPATíAS CONGENlTAS 189

Flg. ~3. Doble salida del ventriculo derecho. Enla imagen se aprecian dos vasos saliendo parüle/amente de la cavidad ventricular derecha.

Ag. 1.4. Truncus. Se observa un gran vaso delque emergen oouerooreme fa aorta (Ao) y lapulmonar (P).

190 UlTRASONOGRAFiA OBSTt::TRICA. GuiAPRÁCTICA

Flg. 15. Coartación aór tica. Al Visualización delarco aórtico. La flecha (e) indica el lugar de lacoartac ión. B) Corre de las cuatro cámaras enel mismo caso. en el que se evidencia la dila­rac ión de las cavidades derechas.

CARDIOPATíASCONGtNlTAS

5. Tumores cardliICOSlos mas frecuentes son rabdom iom as. teret e­

mas y míxorna s. Puede n se r único s o múl tiples y asen ­tarse en dive rsas locali zaciones [válvu las . tabiques.paredes ven triculares, etc . ]. El 50% de los rabdomio­mas se asocian a la esc lerosis tu berosa de Bourneville(Flg. 16).

Rg. 16. Rabdomioma de auricula derecha.Ex!rasístoles. Imagen B: Imagen esférica. hiper·ecogénica. que parasita auricula derecha (fle­cha). Doppler pulsado en ventriculo derechO: Enel espectro del flujo transvalvular se aprecian(E) extrasisto/es auriculares.

6. Carrllop.lt!as fll ncionales . Trastornos del ritmoClínicamente los trastornos ele la frecuencia cardía­

ca feta l (FCF) se traducen en bradicardia . taquicardia oritmos irregu lares. cuya signi ficac ión patológica. meca­nismo de producción y pronóstico son muy diferentes.

la frecuente coe xistencia de alteraciones de laF.C.F. con cardiopatías orgánica s obl iga a realizar unaevaluac ión sistemática de la mo rfología del corazónfetal, así como de las repercusiones hemodinámi cas

192 ULTRASONOGRAFlA OB5TnRICA. GUiA PRÁCTICA

de la arritmia. que en ocasiones puede llegar a pro-­ducir una insuficiencia cardiaca congestiva grave yun cuadro de mdrops .

El mismo método para la eJq>loración de las errít .mias es el modo 1M complementado con el DoppIer.

Ritmos Irregula res : Es la arritm ia más frecuen­te (8 5%). Pueden ser auriculares o ventriculares . aun­que la mayoría son auricula res. l os extras ísto les au­riculares pueden ser conductores o no conductoresen función de que el lat ido ectóorco provoq ue o nouna contracc ión ventri cular. y su tradu cción cnmcaserá una arritm ia o una bradicardia. Pueden apareceraisl ados (A g. 17) o en salvas de dos (bigemin ism o),tres (trígemtnismo). etc. (Flgs. 1 8 A Y B).

Tienen un signifICado benigno. ya que no produ­cen alteraciones hemodinámicas y únicamente en 1-2')(,de los casos se asocian a cardiopatía estructu ral. Sueledesaparecer a lo largo de la gestación o en el periodoneonatal. En1-2')(,de los casos una contracción auricu-

Ag. 1 7 Extrasfstoles auricula res, TM. se apre­cia la impronta producida en el ras tro valvularmitral por los e){trasístoles (círculos E).

CARDIOPATiAS CONGlNITA :'> 193

Flg. 18. Extrasistoles acoplados. Doppler osee­do. A) Muestra Doppler en arteria pulmonar: enel espectro se aprecia un bigeminismo. 8) Mues­tra Doppler en aort a descendente . Trigemi­nismo.

lar prematura puede desencadenar una taquicardiaparoxística (Ag. 19). por lo que convere evaluar quin­cenalmente la FCF.

Taqulcatdla paroxistlca: Representan el 10% detodas las arritmias. l a FCF debe ser superior a 180

194 ULTRASONOGRAFíA OSSTtTRICA. GUiA PRACTICA

--~-~ -- -Flg. 19. Extrasfstoles auriculares-taquicardiaparoxística, TM: En el rastro valvular se apreciala impronta producida en las valvas por unasalva de eareeíetotee auriculares (cfrculos) queprovocan la aparición (flecha) de una taquicar­dia paroxfstica.

lar/rnin., mantenida 10 segundos y estar presente enal menos dos días separados (Ag. 19) .

Se asocia en un 5-10% a cardiopatías orgánicastiene una gran repercusión clínica,yaQue puede provocarun cuadro de insuficiencia cardíacaderecha e hidrops.

Con frecuencia existen fetos Que presentanfases alternantes de taquicardia y ritmo sinusar sinrepercusiones hemodinámicas desfavorables. Tantoen estos casos como en aquellos en los Que existeuna taquicardia supraventricutar establecida, con cua­dro de hidrops o sin él, pueden y deben ser tratadospor vía trasplacentar ia suministrando fármacos entra­rrrtmrcos a (a madre con el fin de evitar o revert ir lainsuf iciencia cardiaca.

CARD!OPATíAS CONGENITAS 19~

Bradicardia. Bloqueo A/V: Const ituyen el 5%de todas ras arritmias . La FCF debe ser inferior a100 latjmin. y mantenerse durante más de 10 se­gundos. l as caus as más frecuentes de bradicardiason el bloqueo A/V. las extreststcres no conducto­ras. la arritmi a slnusal. infecciones víricas. enfer­medades del colágeno. cormpre si6n del cor6n e hl­poxia fetal mant enida.

El bloqueo eurcu o ventrcure- se traduce clíni­camente por la existencia de una bradicardia muy im­portante. Una frecuencia ventricular inferior a 50latlmín. implica la aparición de un cuadro de hidrops.

Se coereteccoa en un 4().5Q%de loa casos oonimportantes malformaniones cardiacas (TGV. canalA/V. ventrículo único) y con enfermedades del cotége-

Flg. 20 A) Bloqueo auriculoventricular comple­to 3: 1. Imagen B y TM en la que se puede verque e l har de ultrasonidos incide oblicuamenteen el corazón, atravesando e l ventrículo dere­cho y la aurlcula Izquierda. A la derecha. im&gen TM en la que se aprecia que por cada tressísfoles auriculares (a) existe una sístole ven­tricular (Y).

196 ULTRASONOGRAÁA OBST~TRICA . GUrAPRACTiCA

no, principalmente lupus; tanto el modo TM como elOoppler pulsado se ponen de manifiesto con laincoordinaci6n auriculoventricular (A gs. 20A Y B).

Flg. 2 0 B) Bloqueo auriculovent ricular corote­to 3:1 . Doppler pulsado. Espectro del flujo enla cava inferior. se aprecia la existencia de tresoenexoree positivas corrrespondientes a lascontracciones auriculares por cada período dellenado rápido. Las deflexlones positivas se de.ben a la estasis de flujo por la insuficiencia caroatece derecha. A la izquierda, imagen 8 en laque se aprecia un hidrops no inmune (HNI) conascitis.

-J.=¿MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉnCAS

J. C. Trecel

Las anoma lías ósea. y en especial las anoma­lías de las extremidades fetale s. son de los defectosmás frecuen tes en el reooato y afectan 1.5 ·2.4 decada 1.000 recién nacidos (RN). siendo las responsabies del 9, 1% de la mortalidad perinata l. El 23% delos fetos afectados mueren intrauterinamente '1 el32% la primera semana de vida.

En este capítu lo nos ocuparemos de las díspra­stas esqueléticas (o .E.l, que afectan a los huesos ter­gas del esqueleto fetal , sin ocuparnos con detalle delas malformaciones óseas craneales (ererc etana(Ag. 1.1.), eocetaiocete (A g. 1.2.), etc.). de la colum­na vertebral (espina bífida , meningocele (Flg. 1. 3.),etc.) y faciales (labio leporino (A g. 1.4.), hlpoteions­me (Ag. 1.5.), mtcrogneua (A g. 1.6.) Que, aunqueson importantes a veces para la clas if icación o t ipifi­cación de algunas DE, se estudian en sus corrrespon­dientes capítulos.

EMBRIOLOOIA

En el desarrollo embriológico de las extremida­des existen unas épocas críticas y. según la época enla que actúe una noxa, la alteración que se producirllserá distinta, así:

- 4 semanas:Ernbríogénests: Esbozo de las extremidades.Alteración: Ausencia o agenesias.

- 5 semanas :Embriogénesis : Diferenciación manos y pies .Alterac ión : Anomalías de la segmentación yposición de manos y pies .

270 ULTRASO~OGfiAFIA OBSll:.l HIGA. GUIA PRACTICA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELETlCAS 2 7 1.

- 6 semanas:Embriogénesls: Delimitación de los tres seg­mentos.Alteración: Disóstosis, coro rcdrsctestas .

EXPlORACION NORMAL

Los huesos fetales, debido a su ecogenecidad,son estructuras del feto tacues de visualizar si lascomparamos con el resto de las partes blandas delcuerpo fetal, pero presentan el inconveniente de sumarcada movilidad.

Si las condiciones y la estática fetal es la ade­cuada es posible estudiar completamente y con dete­ue toda la anatomía esquelética fetal. Si la posiciónfetal no es la adecuada sólo es cuestión de pacienciaQue el feto. por sus propios movimientos o por mediode estimulos externos, cambie a una posición másfavorable para la exploración.

En la actualidad existen tablas de desarrollo detodos los huesos largos del esqueleto fetal y de surelación con el resto de la anatomía fetal y seríadeseable que cada centro contase con sus propiastablas o las tablas de referencia de un centro con unapoblación de similares características.

La mejor época de estudio del esqueleto fetal esentre las 16 y 30 semanas. En la actualidad es posi­ble el diagnóstico prenatal del 85% de las D.E. y del50% antes de las 20 semanas.

En el examen rutinario de oesptsteie de anoma­nas reteies que se debe realizar a las 18-20 semanasa toda mujer embarazada, se deben de individualizar yanalizar los tres segmentos de cada extremidad eintentar visualizar todo el esqueleto corporal fetal [cla­vicule (Ag , 2.1). costillas (Flg. 2.2), omoplato (Flg.2.3) , etc.j . aunque esto ultimo 00 siempre es posible.

En las fases finales del embarazo, debido a lalongitud y posturas de üeoón de los huesos largos, es

Fig.2.1. Clavfculas.2. Columnavertebral

ycosti/las.3. Omóplato.4. Núcleo de

osificación tibialpróxima.

5. Núcleode osifica-­ción femoral distal.

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MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS 2 73

muy dificil y en muchos casos imposible realizar unestudio detallado de todos los huesos largos.

El estudio detallado y pormenorizado de todoslos huesos distales de las extremidades (dedos)(Ags. 4 .4 y 5.5) quizás éste fuera de un examen ruti­nario de oesorstejede anomalías fetales. reservándo­se para los casos de riesgo genético. y aún as! seránpocos los casos que podamos diagnosticar.

la exploración ecográñce en las primeras 12semanas de gestac ión. si es posible. debe realizar­se con sonda tranevegmer. por medio de la cual alas 7 semanas ya es posible obse rvar el esbozo delas cuatro extremidades (Ag. 3.1) Y a las 8 sema­nas sus movimientos individualizados (Flg. 3 .2 ). Alas 9 semanas ya se individualizan los tres segmen­tos claramente. y a par tir de las 10 semanas ya esposible realizar una medición fiable de los huesoslargos IAp . 3 .3 Y3 .4 ).

El húmero (Ags. 4.1 Y4 .2). cúbito y radio tAgs.4.2 Y4.3 1crecen a un ritmo de 1 cm/5 sem. El fémur(Ags . 5.1 y 5.2 ) crece a un ritmo de 1.25 cm/5 sem.y la tibia y el peroné (Ag. 5.3) a un ritmo de 1,15cm/5 sem. El fémur y el húmero miden prácticamenteigual hasta las 20 semanas y a término el fémur es1.1 cm más largo Que el húmero.

En la exploración ecográñca existe una serie dereferencias que nos ayudarán a individualizar los hue­sos largos. El cúbito se diferencia del radio por sermás grande. más largo y algo más caudal (Ap . 4.2 Y4.3 ). El fémur lAgs. 5.1 Y 5.2 ) se distingue bien porsu típica forma de palo de golf. En la pierna. la tibiaes más grande y es más medial, mientras que el pe­roné es más largo y más lateral (Ap . 5.3 Y 5.4).

Por medio de la exploración ecográñca es tam­bién posible el estudio de los núcleos de osificación.los metacarpianos y los metatarsianos ya están osif i­cados a los cuatro meses. mientras Quelos carpianosy los tarsianos. al ser carti lagioosos (excepto calcáneoy astrágalo), no se osifican hasta oescoes del naci-

274 ULTRASONOGRAfiA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA

MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElÉTICAS 275

276 UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTiCA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELt::TICAS 277

miento . El orden cronológico de aparición de los nú­cleos de osmcecóo serta : calcáneo, 25 semanas: as­trágalo, 27 semanas; fémur dis tal (Ag. 2.5). 32-33semanas . y tibial prol\imal (Ag. 2.4 ), 3&37 semanas.Si el núcleo de ostñcecoo del fémur distal es mayorde 7 mm . se corresponde bien con gestac iones demás de 37 semanas.

El fému r tAp . 5.1 y 5.2 ) es el hueso largo deelección para valora r el desarrollo óseo fetal y es út ilpara el diagn ósti co de la mayoría de las DE fetalesentre las 19 y 23 sema nas y fundament almente delas DE letales. Se deben evitar las medi cione s con.cuas y realizarse medic iones met icu losas y repeti­das. no incluye ndo en la med ición el car tílago espic ular eorñseno. Además de la longitud fem oral se ha deestudiar su ecoestructu ra (grado de mi neralización) ymor fología . Debem os evaluar . a su vez, la posiblediscordancia entre la longitud del fémur. el diámetrobiparietal. perímetro abdominal y fechas menstrua­les, valorando la eostencre de DE si las medidas es­tán dos desviaciones estándar o más por debajo dela media.

La med ia ais lada del fémur es un buen paráme­tro para la determinación de la edad gestacional. Tan.to el acontec imien to del fému r como últ imamente ladel húmero se han referencreoo como un buen marca­dor ecográfico de tdsomta s. aunque no se ha corrobo­rado en otros estudios.

Resumiendo . en la exploración ecogratca rut i­naria del sistema esque lético debemos valorar. si esposib le:

- l ongitud de los hueso s largos (fémur).- Ecoestructura o grado de mineralización ósea.- Morfología ósea.- Relación entre los dis tintos segmentos de

cada extremcec.valoración de man os y pies:- Determinación del número de dedo s.

278 ULTRASONOGRAFiA OBST~TRICA. GUiA PRAc TICA

- Relación entre dedos.- Relación de pies y manos con los segmen-

tos más proximales de la extremíceo.- Morfología. dimensiones y ecoestructura ósea

torácica.- Morfo logía. dimensiones y ecoestruetura ósea

cefálica.- Morfología y ecoestructura de la columna

vertebral.

EXPLORACION PATOLOGICA

No existe un consenso general sobre la ctesm.ceción y sobre la nomenclatura de las DE. Que escomplicada. con denominacione s que tienen diversosorígenes. como son: nombre del autor. términos grie­gos que describen el aspecto fetal de la anomalía ypresumible patología o descripción de signos clínicoso radiológicos.

se han descrito alrededor"de 200 DE neonate­les. aunque el numero de las Que podemos hacer undiagnóst ico prenatal correcto es bastante menor y noes necesario memor izar los nombres y las caracterís­ticas específicas de todas las DE detectables prene­talme nte. aunque lo Que sí debemos tener en cuentay fami liarizarnos son con las característ icas específi­cas que hemos de buscar y que nos van a facilitar eldiagnóst ico.

Ante la sospecha de una DE debemos efectuarun estudio detallado de todos los huesos de la anato­mía fetal. valorando su longitud. mor fología '1 estruc­tura ósea. estudiando tamb ién la relación entre losdistintos segment os de cada extremidad. En est oscasos es fundamental un estud io detallado del restode la antomia feta l en busca de anomalías asocia­das. con el objeto de realizar un diagnóstico esoectñ.co oreoatetmente '1 estab lecer un pronóst ico para suposible manejo obstétrico y posterior consejo genéu-

MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElETlCAS 2 79

ce.Se debe valorar fundamentalmente la coexistenciade malformaciones craneales y torácicas. estas últi·mas en busca de una posible hipoplasia torácica.signo de mal pronóstico y responsable en un altonúmero de casos de muerte neonatal.

Es importante valorar el remiti r a la paciente aun centro de referencia con ecograñstas especiali­zados en cetorogra malfo rmativa fetal y en dísgn ós­tcc prenatal. pues la mavcrra de estas pacientesson tributarias de un estudio genético prenatal y enalgunos casos concretos de estudio de ONA y enzt­métrccs.

En ocasiones. y fundamentalmente en el tercertnmestre. puede ser importante el concurso de laradiologia. Quenos puede ayudar a tipificar el defectoy su diagnóstico.

Cuando hablamos o nos referimos a las O.E.existe una terminología que debemos conocer y fami­liarizarnos con ella:

Acortamiento de las eJttremJdadesMicromelia : Acortamiento de todos los segmen­

tos de la extremidad (Flgs. 6.4, 6.5 Y 6.6) .Rizomelia: Acortamiento de los segmentos proxi·

males (húmero y/o fémur) de la extremidad (Ags.11 .1 , 11.2, U .3 y U .4) .

Mesomelia: Acorta miento de los segmentosmedios (cúbito. radio y/o tibia. peroné) de las extre­midades {Flgs. 6.1. 6.2 Y 6 .31.

Acromeüa: Acortamiento de los segmentos dis­tales de las extremidades.

LocafJz.lcion d la anom.lf'lllParaxial: Anomalía más allá del eje de la extre­

midad.Preaxial: Anomalía en el lado o borde radial o

tibial de la extremidad.Postexrei: Anomalia en el lado o borde cubital o

fibular de la extremidad.

280 ULTRASONOGRAFIA OB5TETRICA. GUiA PRACTICA

ne:«1. Acromesomelia.1. Extremidad superior.2 . Extremidad inferior.3. Macroscópica. Microme lia.4 . Cabeza. cuerpo y extremidad inferior.5. Extremidades in feriores.6. Macroscópica.

MAlfORMACIONES MUSCUlOESQUEl ETICAS 2 81

Agenesias o defectos loc.1fesAmelia: Ausencia total de una o varias extremi­

dades.Focomelia: Ausencia o alteración del desarrollo

del segmento medio y/o proomaies con persevereccnde los segmentos distales (manos y pies) (Ag . 7.1 ).

Hemimeha: Ausencia de extremidad por debajode la rodilla o codo (Ag. 7 .2 ).

Aquiria : Ausencia de manos .Apodia: Ausencia de pies .Aquiropodia : Ausencia de manos y pies .Adactilia: Ausenc ia de todos los dedos de

manos y/o pies.

Anoma líasSirenomelia: Fusión de extremid ades inferiores.carnoomena: Extremidad torcida o incurvada

(Flgs. 9 .5 y 1 2 .1) .Diastrofia: Ext remidad distorsionada (Flgs. 8 .1 y

8.2).Ectrodactilia: Fusión de los dedos en dos grupos

(mano o pie hendido) (Ags . 7.3 y 7.4 ) .Sindacti lia: Fusión parcial o tota l de dos o más

dedos de la mano y/o pie.Braquidactilia: Corted ad anormal de los dedos

de la mano y/o pie .51mbraquidactilia: Dedos de las manos y/o pies

fus ionados y cortos (Ags. 8.3 y 8.4).Clinodactilia: Aexi6n persistente de un dedo

sobre otro.Polidactilia: Dedos extra o supernumerarios.

Anomalías de la pos/donTalipomano: Angulaci6n persistente de la mano

con respecto al eje longitud inal del antebrazo (manoszambas).

tauoes: Angulaci6n y rotación persistente del piesobre la pierna (pie zambo , bot o varo) (Ags. 9.2 y9 .3) .

Flg.7.1. Focomelia. Extremi­

dad superior.2. Hemime/ia Bilateral.

Extremidadessuperiores .

3. Ectrodacti/ia. Manoen garra delangosta.

4. Ectrodactilia.

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MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS 283

284 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUIAPRÁCTICA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELtrlCAS 285

Pie equino: Pie hiperex.tendido (Ag. 9.1 ).Pie en balancín; Deformación del astrágalo y

del cekérec que da al pie un aspecto convexo conprolusióndel talón (pie en mecedora) lAg. 9 .4 ).

ClASlACACIÓN

Una clasificación sencilla de retener y didácticade las DE es la que las divide en tres apartados, se­gúnse afecten los huesos largos. manos y pies y arti­culaciones.

J.. Anomafias de los hU6S0B 'argos

A) Disostosls. Grupo de alteraciones óseasQue engloba ausencias, reducciones y/ o incurvacio­nes de uno o de un grupo de huesos largos (Ag. 9.S).Afecta a 1/20.000 AN, son esporádicas. La afecciónpor orden de frecuencia es de peroné. radio, fémur ycúbito. l a agenesia o btoooresta de radio es frecuenteQue forme parte de un síndrome, por lo cual debemosrealizar un estudio detallado en busca de anomalíasasociadas y realizar un estudio genético prenatal dedespistaJe de anomalías cromos6micas.

Bl Condrodlsplaslas. Grupo de alteracionesóseas Queforman parte de una enfermedad sistémi­ca esquelét ica. Afecta a 1/4.000 RN. Para su clasifi­cación es importante ta radiología, al dividirse en:a' Con transparencia ósea aumentada .

b) Con transparencia ósea normal.

2. Anomafias de manos y ,..

Al Agenesias. Pueden ser esporádicas o foromar parte de un síndrome y generalmente se acom­pañan de agenesias o epresias de otros huesos ter­gos.

B) Anomalias de la segmentación.C) Anomalías de la posición. El pie equino

(Ags. 9 .2 Y9.3 ) muy frecuentemente forma par te de

286 ULTRASONOGRAfíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

un síndrome, acompañándose de eoomaues asoc ia­das, y es preceptivo realizar un estudio genético pre­natal en busca de posibles anomalías cromos6micas.

3. AnomaHas articulares

En este apartado destaca por su gravedad y fre­cuenc ia la artrogn oosfs múlt iple congénita (Ags . 9. 6 Y9 .7). que afecta a 1/ 30 .000 RN. Se caracteriza poruna marcada flexión de las extremidades . con rot acióninterna de los brazos. pronación de los antebrazos.muñecas y dedos f lexionados . cade ras en flexión y ro-­di llas hiperextendidas . Generalm ente lo más llamat ivoa la exp loración ecograüc a es la flexión de las extrem i­dades superiores. con una persis tencia de la flex iónen exploraciones sucesivas y que no varia aunque seprovoquen movimientos feta les por medio de estsnc­los externos. En el 33% de los casos se afectan lascua tro extremidades. en un 40% se asocian a manor.maciones congén itas y en un 10% existen alteracionesdel SNC. Puede ser autosó mica recesva (miogénica) oautos6mica dominante (neur6gena).

CLASIFICACiÓN SEGÚN PRONÓSTICO

Quizás un enfoque más práct ico y senc il lo quecualquier clas if icación es dividir las DE según su pro-­nóst ico . sea bueno , variable o letal.

L DE con pronóstico bueno o variable

Generalmente no poseen unas caracte rísticasespecificas para poder realizar un diagnóstico prena­tal esoecmco de un sroo rorre. y nos debernos basa ren la existencia de un riesgo fam iliar y en su frecuen­cia . Son DE que pueden ser letales dependiendo desu severi dad .

En este apartado la afección más frecuente esla acoodroplasia hete rocígot a. que afecta a 1/30.000

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS ~!I

RN. Es esoorédce en el 80% de los casos (resto acto­s6micadominante) y como características presenta unacortamiento predominantemente rtzorreuco tarco.después de las 27 semanas. sin otras cerecterrstcasespeciales.

2 . DE con pronóstko letal

Es el grupo más importante y que siempre de­bemos tener presente y su reconocimiento evitará ac­ciones obstétricas innecesarias y. una vez informadala paciente . le perm itirá valorar las dist intas alternati­vas. Afectan a 1/19 .000 RN.

Las DE letales, a excepción de la acondroplasiaroroógota. poseen un patrón autosómrco recesfvo oesporádico.

Para su diferenciación se agrupan según suscaracteríst icas radio lógicas y ecográñcas.

La diferenciación radiológica se realiza segúnsus característ icas:

Al Con transparencia ósea aumentada o hipo­mineralización.

BI Con transparencia ósea normal.La diferencia ecográñca entre las distin tas enti­

dades se basa en:Patrón de crecimiento fetal.

- Grado de acort amiento de las diáfasis de loshuesos largos.Morfología ósea.

- Estr uctura ósea .- Existencia de anomalías asociadas:

- Cabeza.- Tórax.- Polidacti lia.

A) Coo t ransparencia ósea aumentada:1. Acondrogenesia (1143.000 RNJ. Existe una

hipomineralizaci6n focal. La afectación es temprana(A gs . 10.1 Y10.2). Signos diferenciales:

- Reducción severa de las extremidades (mi­crcrneüa extrema).

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS ~!I

RN. Es esoorédce en el 80% de los casos (resto acto­s6micadominante) y como características presenta unacortamiento predominantemente rtzorreuco tarco.después de las 27 semanas. sin otras cerecterrstcasespeciales.

2 . DE con pronóstko letal

Es el grupo más importante y que siempre de­bemos tener presente y su reconocimiento evitará ac­ciones obstétricas innecesarias y. una vez informadala paciente . le perm itirá valorar las dist intas alternati­vas. Afectan a 1/19 .000 RN.

Las DE letales, a excepción de la acondroplasiaroroógota. poseen un patrón autosómrco recesfvo oesporádico.

Para su diferenciación se agrupan según suscaracteríst icas radio lógicas y ecográñcas.

La diferenciación radiológica se realiza segúnsus característ icas:

Al Con transparencia ósea aumentada o hipo­mineralización.

BI Con transparencia ósea normal.La diferencia ecográñca entre las distin tas enti­

dades se basa en:Patrón de crecimiento fetal.

- Grado de acort amiento de las diáfasis de loshuesos largos.Morfología ósea.

- Estr uctura ósea .- Existencia de anomalías asociadas:

- Cabeza.- Tórax.- Polidacti lia.

A) Coo t ransparencia ósea aumentada:1. Acondrogenesia (1143.000 RNJ. Existe una

hipomineralizaci6n focal. La afectación es temprana(A gs . 10.1 Y10.2). Signos diferenciales:

- Reducción severa de las extremidades (mi­crcrneüa extrema).

Ag. 10.

Acondrogenesia.

1. Abdomen y fémur.2. Macrocefalia. Tibia

y peroné.

Osreogenesisimper fecta.

3. Fémur. Fractura.4. Fémur. Fractura.

ruoommereuzeoón.

Hipofosfatasia severa.

5. Craneo depres ible.Fémurhi¡xxninera/~za®.

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- Osif icación ausente de cuerpos vertebrales.- Enanismo asimétrico .- Macrocefalia.- Tórax corto .- Abdomen prominente .2. Osteogénesis imperfecta tipo 11 (1/54.000 R N.).

Hipofos fatasia severa (1/100.000 RN.). Existeuna hipo.mineralización difusa (Ags . 10.3, 10.4 Y 10.5) . Signosdiferenciales:

- Cráneo depresible , llamando la atención labuena visión de las estructuras fetales lntra­craneales por su tnoormnerauzacrón (Flg .10. 5).

- Visualización irregular de:- Costillas.- Columna vertebral.- Huesos largos (Ags. 10.4 y 10.5).

- El signo diferencial entre ambas entidades esla existencia o no de fracturas, presentesgeneralmente en la osteogenes ts imperfecta(Flgs . 10.3 y 10.4 ).

B. Con tr ansparencia ósea normal .1. Displasia tanatof6rica (1/1 7.000 R.N.). Acon·

droplasia dominante homocigota (1/ 2 7.000 R.N.).Signos diferencia les:

- Acortamiento rtzomeuco (Flgs. 11.1, 11 .2,11 .3, 11.4 Y 11.5) .

- Huesos arqueados.- Tórax estrecho o cónico (signo del tapón de la

botella de champán de Hansmann y arem­boud) (Flgs . 11.5 y 11 .6) .

- Cuerpos vertebrales aplastados.- Macrocefalia con frente prominente (A g. 11.3).- Nariz en si lla de montar.- Polihidramnios.El diagnóstico diferencial entre ambas entidades

se realiza en base a los antecedentes familiares, queson normales en caso de la displasia tanatotórtce. alser esporádica, mientras que los progenito res son

F1g. ll. Displasiatsnetctónce.1. Húmero.2 . Húmero.3. Fémur. Macroglosia .4. Fémur.5. Hipoplas ia torácica.

Fémur.6. Hipoplasia torácica.7. Cráneo en trébol .

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MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS 291

292 ULTRASONOGRAfiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

enanos acondroplásicos en caso de la acondroplasiadominante homoogote.

En un 14% de los casos de las displasias tena.totcncas existe un cráneo en trébol, con un riesgo derecurrencia del 25% (Fig. 11.7 ) .

En la acondroplasia generalmente el acorta­miento óseo es tardío.

2. Displasia campomélica (1115 0.000 R.N.).Signos diferenciales:

- Arqueamiento anterior de los huesos largos delas extremidades inferiores (Figs. 9.5 y 12.1 ) .

- Escoliosis y alteraciones de la columna cervi­cal y torácica (Fig. 12.2 ).

- Escápulas hipoplásicas o ausentes.3. Condrodisplasia punctata tipo rizomé/ico

(11110.000 R.N.) síndrome de polidactilia con costi·lIas cortas (Figs. 12.3 y 12.4 ) . Signos diferenciales:

- Micromelia severa y simétrica, Que las distin-gue de las de pronóstico menos severo.

En la econooprasta punctata existen contractu­ras articulares, mientras Que en el síndrome de poli­dactilia con costillas cortas existe un tórax estrecho(Flg . 1 2.4) .

LECTURAS RECOMENDADAS

BaJO l M., Otaizcla , J.I. Ecografía obstétrica. r recet lC."Capltulo 14 : Ultrasonografía de las malformacio­nes muscuroesquelétíces fetales", Colección deDiagnóstico por Imagen. Ed. Masson, 1994.

Carrera l M. y cols. Diagnóstico prenatal. Carreral M" Font V., ror rents. M. "Capítulo 39 : Anomalíasde las extremidades" , Salvat Editores, S.A., 1987.

Ramos lM., Ferrer M., Carreras Farrán l., Borrell A.Ecografía obstétrica. Ramos J.M., Ferrer M"Martinez M., Revira M.T. "Capitulo 6: Extremida­des" , Carreras M.E. "Capítulo 19: Dtsptastas es­queléticas". Mosbv/ Oovma libros, S.A.. 1995.

VPATOLOGíA PULMONAR FETAL

J. J. Oltt,rola. A. G,l/mdo

la capacidad de supervivencia extrauterinadel feto depende fundamentalmente del grado dedesarrollo anatómico y bioqulmico de una serie deórganos vitales, en particular del pulmón . Cualquie ralteración , tant o de la arquitec tura como del tuncio­naüsrno. comprometeré de manera impor tante la vi­da del recién nacido. Sin embargo, las martormacro­nes intrinsecas pulmonares han recibido pocaatención prenatalrnente.

EXPLORACiÓN NORMAL

Los pulmones fetales son estructuras homogé­neas localizadas a ambos lados del corazón, variandosu ecogenicíoad en función de la edad gestactcnat, demodo que antes de las 28-30 semanas es menor quela hep ática, ya medida que se aproxima el embarazoal término la ecogenic íoao pulmonar aumenta y supe­ra a la del hígado. Por otra parte, se puede obteneruna estimación aorocmeda del volumen pulmonar fe.tal al medir la circunferencia torécca en relación conla abdominal y la longitud del humero. siendo esta re.lación constante a lo largo de la gestación (0,89 ±0 .06 y 0.93 ± 0,13), así como la proporción ca-otero­récica. La circunferencia torácica esta muy reduci daen los casos de hipopl asia pulmonar no secundariosa les iones ocupantes de espacio.

Por ultimo. la cavidad torácica queda bien den­mitaca de la abdominal por el diafragma. estructuraecogr áncenente visible con claridad como una bandabilaminar convexa . que se puede seguir en toda su ex­tensión.

198 ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA. GUiA PRACT ICA

PATOLOGiA PULMONAR FETAL

Las malformaciones intrinsecas pulmonares re­presentan un raro grupo de malformaciones congéni­tas, pero cuyo diagnóstico prenatal es importante acausa de su posible tetenoao. A pesar de su rareza,son malformaciones perfectamente oregnosnceores.con características ecograñces específicas habitual­mente, aunque, en ocasiones, se entremezclan. difi­cultando el diagnóstico.

ACÚMULOS ÚQUIDOS PLEURAlES

- Qullotórax: El quilotórax aislado , es decir,el acumulo de linfa en la pleura en ausencia de unadisplasia linfática generalizada en el seno de unamonosomia X o de una trisomia 21, puede ser debt­do a la rotura o a un defecto de fus ión de los cana­les linfá ticos torácicos, si bien en la mayor par te delos casos de quilotórax congénito no se llega a co­nocer la causa últ ima que origina el acúmufode linfaen la cavidad pleural. incluso en los casos en que sepracticó la autopsia. debido a la dificultad que entra­ña la correcta identificación del sistema linfático tooréctco.

Parece exist ir un cierto predominio en el sexomasculino, y en la mayor parte de los casos es bilate­ral, si bien algún autor encuentra mayor incidencia dequilotórax unilateral. sobre todo derecho.

Se ha descrito una entidad denominada ouuoto­rax recurrente idiopático, en el que se sugiere un me­canismo hereditario ligado al sexo, pues todos los ca­sos eran varones.

Desde el punto de vista ecogr éñco prenatal, elquilo tórax se caracteriza por la presencia de un acú­mulo líquido econegatlvo. de mayor ° menor tamaño.localizado entre las paredes torácicas laterales y el co­razón, al igual que toda colección líquida que se sitúe

PATOLOG IA PULMONAR FETAL

en la cavidad pleural (Figs. 1 y 2). En su grado máxi­mo, el corazón aparece flota ndo en el seno de un tóraxtotalmente transómico, quedando los pulmones com­pletamente colapsados y reducidos a dos pequeñasmasas ecogénrcas oaracardíacas. con la consiguientehlooorastapulmonar (Flgs. 3 y 4) . Su diferenciación delderrame pleural (hidrotórax) es a menudo dificil dadoque la linfa fetal es totalmente econegattva.

La mortali dad perinatal en estos casos se aso­cia a la tupoorasra pulmonar acompañante, sobre todoen los casos de derrame bilatera l. En algunas series

Ag. 1 . Quilot6rax. Corte longit udinal del tóraxfetal en el que se aprecia un pequeflO acúmuloliquido en el seno costodiafragmático. con buendesarro llo del parénquima pulmonar.

200 ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA.GUiA PRÁCT ICA

F1g . 2 . QuilotÓrax.. Corte trans versal del tórax.fetal en el que se envidencia un gran acúmulolíquido que rodea y colapsa ambos pulmones.

la mortalidad es superior al 50%, mientras que ennuestro grupo la mortalidad sólo alcanzó la cifra del22 .2%. Es frecuente la asociación de ooiuuoramr ños.que podría ser explicado por las dificultades fetalespara la deglución del liquido amniótico, dada la com­presión esofágica.

La presencia de líquido en la cavidad pleural di­ficulta. por efecto mecánico, el inicio de la respira­ción. Se requiere la torecocentests precoz para evitarla depresión del recién nacido. Se han realizado tora­cocentesls descompresivas lntraatero guiadas porecografía, pero el beneficio de esta actitud versus la

PATOLOGíA PULMONAR mAL

FJg. 3 QuilotÓlax. Feto hidrópico. Corte trans­versal de tÓlax en el que se aprecian las pare­des costales. e l derrame 1fquido torácico. el ea­raz6n (e) , los pu lmones colapsados (P) y ungran edema subcutáneo (E).

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toracocentests neonatat no está bien establecido. Porello es muy importante el diagnóstico prenatal con elfin de estab lecer la conducta obsté trica más apropia­da y de un inmediato manejo neonatol6gico postnetar.Por últ imo, el anális is del líquido pleural proporcionaráel oregn ósucc definitivo.

- Hidrot órax : En ocasio nes el acúmu lo de lí­quido en la cavidad pleural constituye un tndrot éraxcongénito «nooaucc tras haberse desca rtado ano­malías cromos órmcas. la existencia de hid rops teta­lis o de qunot órax. Constituye una entidad bastanterara. Al igual que sucedía con el quüotórax. en unelevado porcentaje de casos hay una hipoplasiapulmonar acompañante que empeora el pronóstico130%1.

202 ULTRASONOGRAFIA OS5TtTRtCA. GUiA PRÁCTICA

Flg. 4. Quilotórax. Hipoplasia pulmonar. Cortetransversal del tórax fetal en el que llama laatención la pequeña dimensión de los pulmo­nes. Compárese con las figuras 1 y 2.

MALFORMACION ADENOMATOSA QUISTlCA

Esta anornatla consti tuye un hamartoma toráci­co compuesto por elementos qursucc s y sólidos.EmbriolOgicamente se debe a un hipercrecimiento delos elementos mesenoutmatoscs Que acompañan alproceso de división bronqutorar. produciéndose uncrecimiento bronqurcrar exagerado. sin Que se acom­pañe de un crecimiento alveolar paralelo. Existen '

PATOLOGiA PULMONARFETAL 203

tres tipos de malforma ción adenoma tosa cutstrcaestablecida en función de la proporción y tamaño delos eleme ntos qutsuccs de la lumoración . y así tene­mos:

Tipo 1: Compues to de varios quiste s irregularesde paredes final o de un gran quist e rcoeeco de otrosmás pequeños . El tamaño de estos quistes osci la en­tre 3 y 7 centímetros Representa el 50% de los casoslFig. S).

Rg. 5. Mafformación adenomarosa quística tipo f.Corte transversal de/ torex fetal. Se aprecia unatumoraci6n qu(sf ica de gran tamaño y otrasmás pequeñas. que desplazan el corazón haciael hemi t6rax contralateral.

Tipo 11: Constitu ido por varios quis tes . de menortamaño que los anteriores . habitualmente con un diá­metro aorcdmadc ent re 10 y 15 milímetros. En el 60%

204 ULTRASONOGRAFÍA OSSTETRICA. GUíA PRÁCTICA

de los casos existen otras malformaciones asociadas(Ag. 6).

Fig. 6. Malformación adenomatosa tipo 11. coi­te oblicuo del tórax fetal. Imagen triangular, hi­perecoce. con dos pequeños quistes en el 16­bulo pulmonar Inferior.

Tipo 111 : Es una tumoraci6n predominantemente sóli­da, si bien en su interio r se pueden identifica r quistesde muy pequeño tamaño. Representa el 10% de Joscasos (Ag. 7).

La malformación adenomatosa outstrca es prin­cipalmente unilateral, no muestra preferencia por sexoo por pulmón, pero sí suele afectar más a los lóbulosinferiores. En ocasiones se asocia un ooubtoramnros.secundarío a una obstrucción esofágica o por aumen­to en la producción de líquido pulmonar.

Asimismo se puede asociar un quilotó rax por al­teració n en el drenaje linfático pleural y un hidrops fe­talla, lo cual t iene lugar particularmente en los casos

PATOLOGíA PULMONAR FETAL 205

Ag. 7 Malformación adenomatosa quist ica ti­pa 1If. Corte transversal del tórax feta l. en elque se aprecia una masa hiperecogénica (m)en pulmón fetal izquierdo que desplaza e l co­rezón.

de malfonna::ión adenomatosa quíst ica upo tII. empeo­rando mucho el pronóstico . la supervivencia global a1­CéW\l8 el 7(1.lE, en el uoo I y oscila entre el 20 y 40% enlos tipos 11 Y111.

En algunos casos de malfOfmaciÓll eoeromato­sa qcrstc a t ipo I en que apareció un hidrops reteus obien se suponía una nlpoorasla pulmonar feta l, se rea­lizó punción y evacuación del qui ste predominante ba­jo control ecográüco en vida intrauterina, con diferen­tes resultados. Debe asimi smo descart arse laexrstencra de anoma lías asoci adas, principalmenteurinarias (agenesia renal, ponoulstosis renal), cardía­cas , digest ivas (atresias ) y del sistema nervioso cen­tral (hidrocefalia).

En la vida oosoater se rreoítesta bien por distrésrespiratorio o bien de una maneramés indolente con jo.

reccooes de reoeucéo. y todo ello en función de la can-

20 6 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA, GUíA PRÁCTICA

tidad de tejido pulmonar afectado y de su comunicacióncon el árbol traoueobronouret El tratamiento de elecciónes quirúrgico: habitualmente se practica una lobectomía.

SECUESTRO BRONCOPULMONAR

Se trata de una malfo rmación congénita lntrato ­recrea o intraabdominal rara, caracter izada porque unaarteria sistémica, habitualmente procedente de laaorta descendente, irriga un segmento displásico delpulmón, que no está comunicado con el resto del árbolbronquial. Existe una variedad intraloba r y otra extralo­bar. El secuestro broncoourmonar intralobar es el másfrecuente y consiste en que el segmento pulmonar dis­pláslco está rodeado de tejido pulmonar normal y todoello cubie rto por la pleura visceral propia del pulmón .El drenaje venoso se dirige a la evrtcuta izquierda . Enla forma extrarcoar. el tejido anómalo está cub ierto porsu propia pleura, y su drenaje venoso se di rige a laaurícula derecha a través de la vena cava.

No se conoce con exactitud el mecanismo pato­genicc de esta anomalía, aunque la teoría más acepta­da sost iene que. durante el proceso de desarrollo bron­quial, la t racción por una arteria aberrante de un esbo­zo bronquial separa a éste del resto del tracto respira­torio . Parece que existe un cierto predominio en el sexomasculino, asr como cierta preponderancia por el pul­món izquierdo. Las formas lntralobares se asientan enlos segmentos pulmonares basales y oaravertebrares.mientras que la variedad extralobar se localiza, en el 90%de los casos, en el ángulo costo tren.co poster ior del pu~món izquierdo . La arteria que irriga el segmento disptá­sico puede proceder tanto de la aorta torácica como dela abdominal, y con frecuencia nace por debajo del dia­fragma y luego asciende hasta dicho segmento pulmo­nar. Las formas extraíobares se asocian muy a menudoa otras anomalías congénitas, lo cual sucede en el 15­40% de los casos . Ecográficamente se suelen manttes-

PATOLOGíA PULMONAR fETAL ___ _ 207

Flg. 8. Secuestro pulmonar. Corte longitudinaldel tórax fetal en el que se aprecia. en un pul­món. una zona triangular más ecogénica que elresto del parénquima. S: Secuestro.

tar como lesiones ecodensas lnt retoráclcas (Ag. 8),peroen algunos casos la localizaci6nes íntraaooommal.manifestándose también con áreas ecooensas. en oca­siones con zonas econegativas en su interior y. portanto, el ecograftste debe pensar en la existencia deesta rara entidad al visualizar lesiones subdiafragmáti­cas que muestren estas características (Ag. 9).

Entre las manifestaciones ocenatates destacauna insuficiencia cardíaca grave secundaria a un gransbunt desde la aorta al sistema venoso pulmonar a

208 ULTRASONOGRAfíA OBSTETRICA. GUíA PRÁCTICA

Flg. 9. Secuestro pulmonar extralobar, abdomi·nal. Corte longitudinal del abdomen fetal. Entreel riñ6n y el hígado. subdiafragmática, se apre­cia una imagen cuneiforme, densa. con unazona central quística. S: Secuestro.

través de la arteria aberrante. Es más frecuente elcurso tórpido caracterizado por infecciones de repeti­ción. El tratamiento de elección es quirúrgico, habl­tualme nte una tobectomte. prestando gran atención ala arter ia sis témica aberrante .

QUISTES BRONCOGENICOS

Son secundarios a un oesarrouo anormal del pn­mit ivo esbozo bronquial. Cuando aparece precozmentedicha anomalía, el quiste presenta una localización pe­nesot égtca o mediastínica (30%), mientras que, si esmás tardía. la ubicación es intraparenquimatosa (70%).No muestra predilección por un sexo o pulmón oetermi­nado, pero sí suele afectar más a los lóbulos inferiores.

PATOLOG!A PULMONAR FETAL

El diagnós t ico prenata l es fácil, al obse rvarseuna imagen econegat'va de límites bien defi nidos ytamaño variab le y cua ndo se ve con claridad la lineadiafragmática ínteg ra. pues el diagnós tico diferencialse estab lece fundamenta lmen te con la hernia dra.frsgrn átlca.

Las manifestacio nes oosneteres son variables,si bien el curso suele ser tórpido y la cli nica interrnl­tente. manifestándose con episodios de disnea, estri ­dor y cianosis , que a veces se complican con procesosneumónicos . El t ratam iento de elección es quirúrgicomediante la exéresis del quiste.

ñg. 10. Quiste broncogénico. Corte longitudinaldel tórax fetal en el que se obser va una grancavidad qu{stica en la base del pulmón.

-J UMALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

L. Martínez. P. Cas/el/anos, C. Seco.C. Siloifdell y J, M. Billo

Alrededor de la semana 6 ' (8 ' semana de ame­norrea) hay una rápida elongación del intestino me­dio, formflndose un asa de intestino que se hernia através del cordón umbilical. Esto es fis iológico y la mi­gración se debe al escaso espacio ¡ntrabdominal, Quees ocupado fundamentalme nte por los riñones y el hi·geoo. para el desarrollo del intestino.

El retorno a la cavidad abdominal de este asaintestinal es, después de suf rir una rotación de 180grados . antes de la 12' semana. por lo que no debe­mos hacer diagnóst icos de patoiogra de la pared an­tes de la semana 12

'.

ONFALOCElE

Ocurre en 1/ 4 .000 RN. La incidencia aumentacon la edad materna avanzada y se asocia a cromo­eorropauas .

Etlopatogenla

Se produce por un defecto en la línea media anivel de los muscnos del abdomen, rascle y piel . re­sultando una hern iaci6n de estr uctu as abdominalesdentro de la base del cordón. La evlsceracon de lasestructuras está lim itada por una mem brana comopuesta por dos capas: peritoneo y amnios.

Aunque esta memb rana se puede romper, esraro Que esto se produzca lot re útero. Esta membranasupone una barre ra limite a la pérdida de AFP dentrodel líquido amniótico. asociándose entonces con nive­les más baJOS de AFPen suero materno.

212 ULTRASONOGRAFíA OBST~TR ICA . GUiA PRÁCTICA

EcografíaLos hallazgos ecogr áñcos serán distintos ,

dependiendo de la est ruct ura herniada . En primerlugar el defecto es centra l y se observ a una rumore­eren que sobresale de la pared anterior del abdo­men, a nivel de la ent rada de la art eria umbilical ,cubier ta por una membrana umttante . La tumorac t ónpuede ser solamente hígado, el cual reconoceremospor la presencia de múlti ples vasos en su interior oasas inte st inales (Flg. 1) . Los ontaroceres que con­tienen sólo inte stin o son hasta el 70 %, pero se diag­nostican orenatalmente s610 un 25% y esto es por­que muchos son tan pequeños que pasan oesaoer­cibidos. Por eso. desde un punto de vista orenatatal.los ontatoceres que cont ienen higado present an undefecto mayor, y se diagnost ican más con ecograña(Fig.2) .

El hidramnios se asocia en un 33% de los ce­sos. aunque su etiología no está clara.

Flg. 1, Corte transversal a nivel del abdomen.Se obser va una masa, onfa/ocele, que protr uyepor delante del abdomen y que contiene partede hígado e intes tino.

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL 21~

Flg. 2. Onfa/ocele que con fiene sólo hfgado encuyo interi or puede verse la vena umbilical . E:Est6mago. H: Hígado . CO: Cordón.

Anomalías asociadas

Se presentan hasta en un 88 %, siendo las másfrecuentes las cardíacas, que se asocian en un 50% yson a menudo complejas. Las cromoso mopatias seasocian en un 1040%, con una media del 12%, sien­do las más frecuentes la tnsonra 18 . la 13 y la 21.Estas cromosomopatías son m ás frecuentes cuandoel contenido es intestinal que si es el hígado.

Pronóstico

El pronóstico depende de las anomal ías asocia­das, las cuales suponen el 80% de la mortalidad pen­natal. Cuando no hay anomalías asociadas, la morta­lidad rara vez supera el 10%.

Manejo obstétrico

Nooeece (J.Je la ceséea esté indicada de forma ro­tilaia en el rTlalejo costétrco de estos retos, 8lJlQlJC esrecoreooeoa por la mayoriade losautores pea evitaf rotu­ras tl'aJTláticas e infección al pasa' !XlI" el ceoa del parto.

214 ULTRASONOGRAFiA OSST t TRICA, GUiA PRACTICA

GASTROSQUISIS

El defecto es de unos 2-4 cm y se localiza casisiempre a la derecha del cordón.

EtiopatogenlaSe piensa que el defecto se produce por una

anormal invotucrón de la vena umbi lical derecha, queocurre entre el dia 28-33 de concepción. Otra teoría esla disrupclón de la arteria ontarornesent értce.

Se ha indicado una frecuenc ia similar a la delontetocere y los niveles de AFP en líquido amniótico esmayor que en el ontarocere.

EcografiaEn la ecograña se observa el contenido lntesu­

nal libre en la cavidad amniótica y más raramen te seobse rva el estómago o porciones del aparato genao­ur inario . l as asas nadan libre mente en el líquido

Flg. 3. Corte transversal bajo del abdomen. Seobserva contenido intestina l fuera del abdo­men, laparosquisis. G: Intestino grueso. 1: In­testino delgado. C: Cordón.

MALFORMACIONES DE LA PAREOABDOMINAL 215

amniótico y no es infrecuente visualizar obstruccióndel intestino que queda en la cavidad abdominal(" g. 31.

Después de la exposición del intestino al liquidoamniótICO y a la orina feta l, en ocasiones se forma unapequeña membrana adherida al intestino y resultantede la peritonitis local que nos puede confundir con unceraicceie. El diagnóst ico diferencial se hace visuali­zando que en la gastrosqursts el defecto no es centralSino lateral y lo más frecuente a la derecha de la entra­da de la umbilical (Flg. 4).

Flg. 4 . Laparosquisis. En el liquido amniótico n~

da un pelorón de asas intestinales de delgado.

l as complicaciones que pueden ocurrir sonentonces peritonitis, perforación y gangrena.

Cuando se presenta rnoremmos hay que pensaren obstrucción o atresia intestinal.

Anomalias asociadasLas anomalías asociadas son fundamentalmente

intestinales 7·30% Ycardlovascuteres 0-8%. El pronos­neo es muy bueno, con una morta lidad menor del 10%.

2 16 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA GUiA PRÁCTICA

Ma eJo obstetm;oNo está indicado realizar amniocentesis genética

a no ser que se deCida por otra razón. La mayoría delos autores recomiendan cesárea al igual que en elontalocele para evitar traumatismos de las estructurashemiadas y sobre todo la infección. aunque no está de­mostrado que la cesárea sea el tratamiento electivo.

MALFORMACIONES INTESTINALES

El tubo digestivo deriva del encobraste (tubodigest ivo propiamente dicho) y del mesoblasto (tú ru.cas ccojuntívc-m escureree y serosas).

Una vez concluido el encurvemrentc cetaro-cau­dal y lateral del embrión. la cavidad endodérmica apa­rece dividida en una porción intraembrionaria. el rotes­tino primitivo, y dos estrsembnonenas. el saco viteunoy la alantoides .

En la porción anterior del embrión el endodermoda lugar al intesti no anterior, y en la porción caudal, alintestino posterior. La porción intraembrionaria delsaco vitelino situada entre ambos se llama intestinomedio. Este comunica con el saco víteuno por el con.dueto onfalomesentérico o vitel ina.

La alantoides es un divertículo que se forma dela pared posterior del saco vitel ina hacia el día l6g yen el ser humano no part icipa en el desarrollo. En elsegundo mes la porción extreernbnonena de la alan­toides degenera. pero pueden verse residuos entre lasarterias umbilicales. Aunque no funciona. es impor­tante por:

- Hay formación de sangre en su pared.- los vasos se convierten en venas y arte rias

umbilicales .

El destino de la alantoides es que su porciónintraembrionaria va desde el ombligo a la vejiga y foromará el uraco (ligamento umbilical medio).

MALfORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL ;21 7

El saco vitelina no funcio na en lo que res­pecta al almacenamiento de vitelo . pero:

- Parece tene r un papel importante en las tras-ferencias nutritivas ent re la 2' y 3' semanas.

- Aparece formación de sangre en sus paredes .- Comunica con el intestino primitivo.- Hay células germinales prim itivas que luego

emigran hacia las glándulas sexuales.

El destino del saco vitelina, que se encuentra enel espacio extraceiómrcc entre el amnios y el coríon .es retraerse y degene rar. El conducto cntalomesente­rico suele desprenderse hacia la 5' semana. Si per­siste da lugar al civerncurc de Meckel (2% adultos ).

El intestino primitivo esté cerrado en su extremocefálico por la membrana faríngea. que se reabsorbe enla 41 semana. y por su extremo caudal por la membranacroacsr, Que se reabsorbe al f inal de la 9' semana. La luzintestinal es permeable a partir de la 61 semana.

El intes tino medio da lugar a la porción di stal delduodeno. yeyuno, ueon. ciego, apéndice, colon ascen­dente y los dos te rcios proximales del colon t ransve r­so. En el curso de la 71..81 semana entran las ult imasasas intes tinales en el inte rior del celomaembrionarioa través del cordón umbilical. ocluyéndose la herniaumbilical fis iológica hacia la 11' semana.

Hacia la 9' semana se perfora la membranaanal, poniéndose en comunicación el intestino con lacavidad amniótica. El esfínter anal tiene capacidadcontrácti l desde la semana 2QI .

Se haClbservado peristaltismodesde la semana11'Y la capacidad de deglución en la semana 16' es de 2·7 miee . IV final de la gestación es de 450 mi al día. Elmeconioempieza a ecerctese a partir del 4~5' mes porque va dis­mi~ la capacidad de reabsorción del intestino. Al tér­mino, el colonestá conoeterente lleno de meconio.

Hay clara evidencia de que existe salida intramerode contenido intestinal a través del ano poniéndolo encontacto con el liquido amniótico (enzimas intestina les).

ATRESIA ESOFAGICA

Se prese nta en 1/2.500-4.000 RN.

EtlopatogenlaEs el resultado de una alteración en la división del

intestino anterior en su porción ventral respiratoria. Quedará lugar a la traquea y la dorsal Que formara el esófago.

En el 90% de 105 casos existe una fistu la tré­cueo-esot égrca. Las posibili dades de conexión y arte­ración pueden ser:

- Atresia esotegtca comp leta.- Atres ia con fístula alta .- Atres ia con fistu la baja.- Atresia con fístu las alta y baj a.- Fístu la sin atresia esct égrce.

EcograflaLa atresia alta sin fistulizaci6n se asocia a hkíram­

nios yausencia de visualización del estómago(Figs. 5 y6).

Flg. 5. Corte transversal del abdomen. No se vee l estómago. Atresia de esófago.

MALFORMACIONESDE LA PARED ABDOMINAL 219

Flg. 6. Cor re longitudinal del mismo caso sn re­rior. Con flechas se marca el diafragma. No seve e/ estómago. Atres/a de esófago.

aunque se puede ver una cámara gástrica pequeñaporque en el estómago hay células secretoras quevierten a la luz y distienden en parte la cavidad.

Cuando hay atres ia baja la asociación polihi­dramnios y ausencia de estómago sólo ocurre en el32% de los casos. Hay que tener en cuenta que laausencia de estómago también puede ocurrir en pala­dar hendido, ougoamnros (escasa degluci6n) y en alteoraciones necrotogeas.

Malformaciones asociadasLas malformaciones que con mayor frecuencia

se asocian a la atresia son:

- Gastrointest inales (28%).- Cardiacas (24%).- Génito-urinarias (13%).- Múscufoesquel étic es (11%).- S.N.C . (7%).

220 ULTRASONOGRAFiA OBST~TRICA , GUiA PRACTICA

Alteraciones cromosÓmic.1SLa asociació n con anomalías cromosómicas que

cursan con atresia esofágica se est ima que es un19%, sobre todo tr isomla 21 y 18.

PronósticoLa supervivencia, si no hay otras anomalías ímpor.

tantes asociadas, es del 85 al 90% y la morta lidad estáen relación con el peso y la prematuridad al nacimiento.

Manejo obstetricoSe debe esperar un parto vaginal espontáneo y en

caso de amenazade parto pretérmino sin madurezpulmo­nar confirmada se debe instaurar tratamiento toconuco.

ATRESIA DUODENAL

La incidencia es de 1/5.000 gestaciones.

EtiQpatogeniaLa causa más frecuente radica en la persisten­

cia de una membrana que interrumpe la luz del duode­no como resultado de un fallo en el proceso de cana­lización que se produce en la semana 11; . Menos fre­cuentes son las bandas fibro sas externas, alterac io­nes vasculares o el páncreas anular.

La exposición a la talidomida entre los días 30·40 de gestación se asocia a esta malformación.

EcograflaEl polihidramnios se asocia en un 45% y la ima­

gen ecográñca típica es una doble imagen redondeadasonolucente (doble burbuj a) que ocupa el abdomensuperior y que corresponde a la dilatació n del estóma­go y el duodeno (Flgs. 7 y B). Se ha diagnost icado enla semana 181• La estenosis duodenal da una imagenmuy parecida a la atresia .

Hay que dist inguir la doble burbuja de quis tesdel colédoco o hepát icos.

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL 221

ne. 7. Corte longitudinal. Atresia de duodeno.Imagen de doble burbuja.

Flg. 8. Corte transversal. Estómago muy dilata­do asr como el duodeno. ArresiB de duodenocon imagen de doble burbuj a.

222 ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Malformaciones asociadasAnomalías que se asocian más frecuente-

mente:

- Esqueléticas (36%).- Gastrointestina les (26%).- Cardiovasculares (20%).- üenrto-urtnartas (8%).

Alteraciones cromosomicasHasta en IJn 30% de los casos se asocia a tri­

somta 21. Debido a esta asociación, estaría indicadoun estudio genético del LA o de la sangre feta l.

PronósticoEl pronóstico es malo si se asocia con otras mal­

formaciones. La morta lidad es del 36% pero funda­mentalmente debida a las otras malformaciones.

Manejo obstetricoEl diagnostico de la atresia o estenosi s duode­

nal no debe cambiar la indicación del parto a no serque se presente con otras anomalías que así lo justi­ficaran. Se recomienda que el parto se produzca en uncentro con ctrogra neonatal.

ATRESIA O ESTENOSIS YEYUNO·ILEAL

La prevalencia es de 1 caso cada 3.000 a 5.000recién nacidos.

El lugar de la atresia es en el yeyuno proximal enel 31% casos, yeyuno distal 20%. íleon proximal 13%e íleon distal 36%.

ClasificaciónLa atresia yeyuno-üeal se clasifica en:

- Tipo 1. Hayuna válvula de la mucosa. pero conla pared intest inal normal (20%).

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL 223

- Tipo 11. Se produce un cierre de la pared quepermanece unida al otro extremo por un cor­dón fibroso (32%).

- Tipo 111. Defecto mesentérico con oclusióntota l del intestino (48%).

EtlopatogenlaSe piensa que el defecto se produce por un acci­

dente vascular durante el desarrollo embriol ógico (obs­trucción de una rama de la mesentérica superior) en lareincorporación del intestino a la cavidad abdominal.

EcografíaEn la ecografía se observan múltiple s imágenes

eccnegatlvas que en ocasiones parecen tabicadaslAg. 9), pero éstos son falsos tabiques que corres­ponden a los repliegues de las asas unas sobre otras.En su interior se pueden observar partículas flotando.Esta dilatación intestinal se asocia con hidrarnnios enun 24% casos. La presencia de ascitis sugiere perfo­ración (Ag. 10) .

Ag. 9. Atres ia de yeyuno. Dilatación del imest i­no D.

224 ULTRASONOGRAFiA OB5TtTRICA. GUrA PRÁCTICA

Ffg• .10. Ascitis fetal. Se visualiza el líquido pordebajo de la pared anterior del abdomen.

Malfo rmaciones asocl.1dasLas anomallas asociadas con mayor frecuencia

son la atresia esofágica o atresia ano-rectal, en un 7%de los casos.

PronósticoEl pronóstico dependerá del nivel de obstrucción

y de si hubo o no peritonitis meconial por perforación,complicación que aparece en un 6% de los casos deatresia. Por otra parte , en las peritonitis meconrares.el 40% se asocian a atresia intest inal.

Manejo obstétricoNo se ve alterado por la presencia de esta mal­

formación,

ILEO MECONIAL

Se presenta en RN afectados de fibrosis quístl·ca, cuya frecuencia es de 1/ 2.000 nacimientos, pero

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL 22~

sólo un 10.15% de los RN con la enfermedad desarro­lIan el ueo meconfat.

EtiopatogellJaDebido al déf icit metabólico . el el no se absorbe

por la disminución de la permeabi lidad epitelial y elmeconio se espesa por las diferente s secrecionesmucosas. acumulándose en la porción distal del colondesde la semana 181.191.

EcografiilEn la ecografía veremos imágenes econeganvas

de dilatación intest inal y/ o una imagen ecogenrca re­dondeada. que proyecta sombra acúst ica y que corres­ponde a meconio espeso, ecogéntcc ümoactactón)(Ag . 11) . La dilatación del colon por el síndrome deltapón mucoso tambié n se asocia a la fibro sis quística.El polihidramnios se asocia tambi én con este cuadro.

Las imágenes ecogencas íntreet oomlneres pue­den ser normales, pero en este caso son transitorias,no persistentes y obstructivas como en el íleo rneconial.

Rg. 11 . neo meconial. Imagen compacta delintestino delgado rodeado por el marco cólico.ID: Intestino delgado. C: Colon.

226 ULTRASONOGRAfÍA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

M;JIfOl'm;Jciones asoc iadasMás de un 50% de los íleo meccnrares se aso­

cian a otra s malformaciones intestinales (vólvulo. perotorecón. atresia. etc.).

Debido a la dism inución de la perme abilidadintestinal . en el LA hay una disminución de enzimasintest inales ttostatasa alcalina . armncoepuoasa. mal.tasa y sucrasaj. Esta determinación tiene un 8% falsosnegativos y un 2% fa lsos posit ivos.

PronósticoLos RN desarrollan en un 80 % de los casos una

insuficie ncia pancreática y en un 95 % infecciones pul­manares recurrentes. la complicación más frecue ntees la per foración intestinal. apareciendo ascitis poste­riormente.

Manejo obstetricoSi desde Que se sospecha la mallormación no

se obse rva ningún cambio a nivel abdom inal la actituddebe ser expectante. pero si se visualiza aparición deascit is o algún otro camb io Que nos haga pensa r encomplicación se podr ia plantear la finalización delembarazo para evita r lesiones irrecuperables a nivelde las asas intestinales .

ATRESIA ANDRRECTAl

Se presen ta en 1 cada 3.()()().5.000 reci én na­cidos.

ClasificaciónLa atr esia anorrectal se clasifica en:

- Atre sia supra-elevador. lrecuentemente aso­ciada a malformaciones génrtounnartas.

- Atresia íntra-eievaoor.

MALFORMACIONES DE LA PAREDABDOMINAL 227

EtlopatogeniaSe presenta cuando hay una imperforación de la

placaanal o bien en una alteración en la migración delesbozoanorrectal , resulta nciamúlti ples fistu las génito­intestinales.

Ecograffal os neneegcs ecogréñcos se presentan con una

imagen t upcecogemce. en ocasiones tabicada por elacodamiento del colon, en la zona inferior del abdo­men (Flg. 12). Se diagnostica desde la semana 29'.

Ag. 12. Atresia anal . Imagen dilatada del colondisl al casi lol almente labicada por un haustra.

La presencia de calcif icaciones intestinales enel colon es otro signo ecográüco de atres ia enorrectat

la existencia de hidrannios debe hacernos pensaren la asociación con otras malformaciones intestinales.

Malfo rmaciones asociadasLa asociación con otras malformaciones. sobre

todo gémtou nnartas. aparece en el 70% casos (Sín­drome Vacterl, síndrome de regresión caudal).

228 ULTRASONOGRAFiA OBsrtTRICA. GUlA PRÁCTICA

PronosticoEl pronóstico es malo por la importancia de la

malformación, pero sobre todo por las anomalías aso­ciadas.

Manejo obstétricoNo debe variarse la indicación de parto por la

presencia de esta malformac ión.

ENFERM EDAD DE HIRSCHPRUNG

Ocurre en 1/10.000-20.000 RN. los varones seafectan tres o cuatro veces más frecuentemente quelas mujeres.

EtlopatogeniaSe produce por un defecto de la inervación para­

simpática del intestino distal (recto-sigma), por un falloen la migración de las células ganglionares originadasen la cresta neural. El músculo liso denervado se con­trae persistentemente .

EcografiaEn la ecografía se observan dilatacio nes del

intestino grueso y del intestino delgado. no pudiendodiferenciar esta enfermedad de otras causas de obs­trucción baja. Se presenta aumento del diámetro abdo­minal fetal e hidramnios.

Pronosticol a complicación mayor de la enfermedad de

Hirschprtmg es la perforación intesti nal. Se asocia acromosomooatres hasta en un 2% de los casos.

Manejo obs tetrlcoNo se debe alterar la indicación en el parto. pero

es recomendable que el parto se produzca en un cenotro terc iario.

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL 229

QUISTE DE OVARIO

Después de la patología renal e intestinal, lapatología quíst ica ovárica es la más diagnosticadadesde un punto de vista prenatal.

Etlop.1togenlaSe producen por una excesiva estimulaci6n del

ovario fetal por las hormonas materno-placentarias.Aparecen durante el tercer trimestre y son funcionales,por lo tanto benignos.

Se presentan sobre todo en fetos de madres toxé­micas,en casos de rsommuneacron y en las diabéticas.

EcografíaEn la ecogreña se observa una imagen econe­

gsuva en la parte inferior del abdomen, normalmenteno tabicada, pero cuando hay complicación con hemo­rragia o torsión puede aparecer un contenido ecogéel­ca y tabiques (Flg. 13).

ñg. 13. Quiste de ovario izquierdo. Cort e trans­versal del abdomen tnterior. Por encima del quisote se ve el riñón izquierdo.

230 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Diagnóstico di ferencialEl diagnóstico diferencial se hace con tuorome­

trocoroos. quiste colédoco , quiste renal, atresia ano­rectal, quiste uraco. quiste mesenterio.

Malformaciones asociadasNo se asocia generalmente con ninguna otra

anomalía, pero se ha descrito en casos de hipctiroi­dismo y agenesia cuerpo calloso.

PronosticoEl pronóstico es bueno y la mayoría desapare­

cen espontáneamente después del parto o inclusointraútero.

Manejo obstetricoSe aconseja manejo expectante si no apare­

cen complicaciones y parto vaginal si no es mayor de10 cm.

HIDROMETROCOLPOS

Es un proceso muy raro, 1/16.000 RN.

EtiologíaSe produce por tuoersecreción de las glándulas

y obst rucción vaginal, que puede ser por:

- Himen imperforado.- Septum transverso.- Atresia vaginal.

EcografiaEn la ecografía se obser va una colección sono­

lucente o ecogénrca en la pelvis y, al igual que el quisote de ovario, no ha sido descrito antes del tercer tri­mestre. Se debe sospechar cuando veamos una tumo­ración a nivel perineal.

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL 231

Malformaciones asociadasSe asocia con anomalías de duplicación uterina

y con anomalías génlto-urínarfas. atres ia anorrectat yduodenal.

Manejo obstétricoSe puede permitir parto vaginal.

QUISTE MESENTERICO, EPIPLONO RETROPERITONEAL

la prevalencia de estos quistes es desconocida,ya que muchos son asintornáticos.

EtlopatogelllaGeneralmente representan linfangiornas. La lo­

calización mas frecuente es en el mesenterio del intes­tino delgado.

Ag. ~4. Quiste mesentérico desplazado haciael abdomen derecho.

2 32 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUrA PRAc TICA

Ecogratia

Suelen ser unilocu lares, con contenido serosoo sangre. Con frecuenc ia son soooIucentes (conteni­do seroso) v ecogeníccs cuando hay hemorragia. Sonncctuentes y varían con la posici6rl (A g. 14).

Malfonnaclones asociadas

No se han demostrado anom alías asociadascon estos qu istes.

Pronóstico

El pronóstico es bueno.

Manejo obstétrico

No se debe cambiar la indicación del parto porla prese ncia de estos Quistes.

QUISTES DEL COLEDOCO

Son raros y se han desc rito hasta un 33% deellos en población ja ponesa.

Clasificac ión

Se han descrito tres tipos de quistes:

- Tipo 1. Dilatación fus iforme .- Tipo 11 . Dilatac ión divert icular.- Tipo 111. Dilatación distal (coíecccoceie).

Etlopatogen la

En la patogerests intervienen el refiujo pancreá­t ico hacia el conducto bil iar y una debilidad congénitade la pared de l conducto.

Ecografía

En la ecografía prenatal só lo se ha diagnostica­do el t ipo 1, Que se observa como una imagen sonolu­cente en la par te alta del abdomen (A g. 15).

MAlfORMACIONES OE LA PARED ABDOMINAL 233

Rg. 1 5. Quiste de colédoco. Corte transversaldel abdomen. Entrada de la umbilical y a suderecha imagen quistica del colédoco.

Malformaciones asociadasNo se han demostrado anomalías asociadas.

PronósticoEl pronóstico depende de las complicaciones

quirúrgicas. coreetaeís. cotangíne. cirrosis biliar e hi­pertensión portal. También se ha citado el aumentodel cáncer biliar.

QUISTES HEPATlCOS

Son muy raros y lo más importante es diferen­ciarlos de otros quistes de diferente localización.suprarrenal. colédoco. etc.

ErioparogeniaResultan de la obstrucción del sistema biliar

mtrahepánco.

234 ULTRASONOGRAFiA OSSTtT RICA. GUiA PRÁCTICA

Ecografíase iocsuten sobre todo en el polo inferior del 16bulo

derecho hepático, donde aparecen como colecciones eco­negativas (Ag. 16 ). Alrededor del 10% son rruitñccnares.

Malformaciones asociadasNo se han descrito anomalías asociadas .

Flg. 16. Quiste hepático del borde inferior del lóbulo derecho.R: Riñones. VB: Vesícula biliar. Q: Quiste.

CALC IFICACIONES ABDOMINALES

Las calc ificaciones parenquimatosas se locali­zan principalmente en el hígado, también en la supra­rrena l y podrían ser el resultado de una infección o deun neuroblastoma (Ags. 17 y 18).

Las calcificaciones hepáticas sugiere n infecciónpor varicela, TORCH (toxcprasmos¡e . rubéola, citorne­galovirus y herpes).

MAlFORMACIONESDE LA PARED ABDOMINAL 235

Ag. 17. Neuroblas loma quTstico suprarrenalderecho . T: Neurob/as foma. E: Est6mago.

Ag. 18. Neuroblastoma suprarrenal derecho hiperecogénico.E: Estómago. T: Tumor. VU: Vena umbilical.

236 ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

MALFORMACIONES DEL DIAFRAGMA

Las malformaciones del diafragma son defectosraros que se presentan entre 5 a 33 casos de cada10.000 gestaciones. No se conoce la etiología del pro-­ceso, pero se puede presentar de forma esporádicaofami liar. Es más frecuente en los varones, con unarelación de casi 2:1 respecto de las mujeres.

LocalizaciónSegún el grado del defecto se clasifica en:

- Defecto completo o agenesia.- Defecto posterolatera l o hernia de Bochdalek.- Defecto anteromeotar o hernia de Morgagni.

Con mucho. casi el 90% de los defectos son her­nias de Bochdalek, que ocurren en el 80% de los ca­sos en el lado izquierdo, el 15% en el derecho y en un5% de los casos el defecto es bilateral.

EcografiaLa característica mas importa nte es la oresen­

era de conten ido intesti nal en el tórax. Se visualizapor la existencia de imágenes econegauvas. la mayo­ría de las veces el estómago en la cavidad torácica allado del corazón el cual es desplazado hacia la dere­cha (Flgs. 19 y 20) . En otras ocasiones lo que se her­nia es intestino delgado o colon, por lo que las imá­genes econegauvas son múltip les y con contenido ensu interior.

Anomalías asociadasLa malrotaci6n intestinal y la hipoplasia pulmo­

nar más que alteraciones asociadas son consecuenciade la hernia diafragmática. En las series más largas laasociación de malformaciones llega al 50%.

Se presenta asociada con anomalías del tuboneural (espina bífida. ontarccerej. paladar hendido. car­diopatías y cromosomopatías (rnsomte 18 y 21) .

MALFORMACIONESDE LA PARED ABDOMINAL 237

Ag• .19. Hernia de Bochdalek . Corte longitudi­nal del diafragma marcado con rayas. Se obser­va el paso del es tómago E al tórax. C: Corazón.

Ag. 20. Hernia de Bochdalek . Corte transversaldel tÓr<U'. El estómago S se encuentra a la izoquierda del corazón H.

238 Ul TRASONOGRAFfA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

PronosticoSe asocia a una alta mortalidad fetal y neonatal

por hipolasia pulmonar y las anomalías asociadas. Seestima que la mortalidad fetal es cercana al 35%.

Manejo obstBtricoSe debe realizar estudio genético y ecoceroio­

grafía fetal . Se debe indicar la terminación del parto,por la vía mas apropiada. en cuanto haya madurez pul­monar fetal, y éste debería realizarse en un centro concirugía pediátrica para intervenir después de las pri­meras 24 horas de vida.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. J.M. Bajo Arenas y J.I. Olaizola. Ecografía enobstetricia. Masson.

2. üuenn. Ardaens. Baíuecx y Houze. Echogra­phie en practique Obstetrica/e. Masson .

3. J.M. Carreras y co!s. Diagnóst ico prenatal.Sejvat,

4 . netsner. Romero, Manning. Jeanty. James.The principies and prac tice ultrasonography inObstetrics ena Gynecology. Prentrce Hall Internat ionaleonrons.

"J'JEXPLORACiÓNECOC;RÁFICA DEL

APARATO URINARIO FETALA. Gonl/lIeZ. F. Herre ro y E. AJvarez

SISTEMA RENAL

El sistema o aparato urinario está compuestopor los néonee. uréteres, vejiga y uretra. Todas estasestructuras se ccoüguren embriológicamente entrelas semanas 5' y 7' de gestación .

1 . EMBRIOLOGiA

A excepción de la vejiga que se origina del endo­dermo, el sistema uroger uta t deriva del mesode rmo yse va desarrollando por distintas fases de forma pro­gresiva. Por lo que respecta al riñón, a partir de los pO­mitivos conductos de Wolf se van diferenciando progre­sivamente el pronefros. que desaparece a la semana61 de ereroeee: el mesonefros, entre la 7' Y 1()1 se­manas, y, finalmente. el metane fros o riñón definitiw.El parénquima rena l aparece por una diferenciación delblastema metanéfrico inducida por el brote ureteral.

En el riñón se dist inguen bás icamente dos es­tructu ras: la unidad co lec to ra. configurada por las pi­rámides renales. cá lices men ores y mayores y pelvisrenal, y la unidad exc retora , compuesta por las vesí­culas renales , nerronas. cápsu la de Bowman y tübu­los renales .

Desdeel punto de vista funcional, el riñónfeta l vaadquiriendo madurez a med.da Que avanza la gestaciónpero así como la flttraci6n glomerulClf es una actividadprenatal constan te, la reabsorción tubulClf no se comple­ta hasta después del nacim iento . El estudio bioQuímicode la orina fetal permite raurcer estos reuezgoe .

240 UlTRASONOGRAFiAOBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

2. ANATDMIA ECOGRAFlCA

l a lJejiga es la primera estructu ra que se apreciaya con cierta nitidez hacia la semana 12'-16' . Aparececomo una formación redondeada econegenva en el po­lo inferior fetal y configura una silueta bien caracterís­tica en todos los fetos . En todas las exploracionesecográñcas de comienzos del segundo trimestre debeser identificada de forma rutinaria (Ag . 1) .

El riñón fetal comienza a identificarse con sondaabdominal a partir de la semana 16' y hacia la 12L

14' , si se emplea la sonda vaginal. No obstante. aestas edades es d¡fícil aún diferenciar nítidamente suestr uctura. En la semana 20' es habitual la visualiza­ción de uno o de los dos riñones en dependencia de lapostura fetal al hacer la exploración. la grasa penrre­nal confiere a su periferia una ecorremngercía espe­cial que facilita sobremanera su localización (Ag. 2).

Flg , 1. Cor te longitudin al de un fero varón de 17semanas. La flecha más larga señala la vej igafetal y la más cor ta los gemtales externos .

EXPLORACiÓN DEL APARATO URINARIOFETAL 241

Ag. 2. Feto de 20 semanas de amenorrea . Pordebajo de /a columna vertebral y enmarcado porpuntas de flecha se visualiza la silueta renal.

Su tama ño va aumentando a medida que transocurre el embarazo. De forma general se admite que elcociente circunferencia renal/circunferencia abdomi·nal no debe soprepasar la cifra de 0.27-0,30 a lo largode todo el embarazo. Los riñones del feto son lobula­dos y la imagen interna típica viene configurada porpequeñas formaciones hipodensas (pirámides) que sedist ribuyen de forma homogénea por todo el parénquí­ma. Tienen forma triangular o cónica con la base haciala periferia y el vért ice hacia el seno renal (A g. 3) . Sise emplea Doppler color se pueden observar con grannit idez y precisión el trayecto y recorrido de las masimportante art erias y vasos renales (Flg. 4) .

A nivel práctico, en las exploraciones habitualesdel segundo y tercer trimestre, los riñones se vtsuan.zan con gran nitidez si se realiza un corte transversal.Aparecen como formaciones redondeadas simétricasa ambos lados de la columna vertebral (Flg . 5).

;l42 ULTRASONOGRAAA OBSTÉTRICA. GUlA PRÁCTICA

Flg. 3. Sección Oblicua a niYe/ pélvico de un feto de3B semanas. situación longitudinal y presentacióncefálica. Se observa el riñón izquierdo(RI}Yla vejiga(V). La flechaseñala unapiránide medularen formade cono consu base hacia la periferiay el vérticehaciael senorenal (puma de flecha,.

FIg. 4. Silueta~ del 006n derecho fetalenla que se a¡xeciwl k>s \laSOS extrarrenaJes (arteria y~} (flecha } e intnNrenales. AS: Arterias segmenta­rías.AIL:Arterias interlobares. AA: Arteriasarqueadas.

EXPLORACiÓN URINARIO FETAL DEL APARATO 2 4 3

FIg. S. Típica imagen de ambos riñones a amboslados de la columna ver tebral (e). se trata de uncor te transversal en un feto de 38 seman as.

l a silueta de la pelvis renal se hace tanto másevidente cuanto más dilatada se encuentre. Es habi­tual Que no sobrepase los 8 mm . Existen tres cálicesmayores y, aproximadamente, entre 7 y 14 cálicesmenores (Ag. 6).

Habitualmente los uréteres no se aprecian en laexploración rutinaria a menos Que estén anorma lmentedilatados . la figura 7 corresponde a un uréter an6ma­lo en un feto de 32 semanas afecto de una ureteroh i­dronefrosis. Enocasiones se puede observar un cier togrado de peristaltismo, durante el cual cambi a de foroma y de posición dentro de su trayecto habitual. la veji­ga a menudo, y de forma fisiológica, está extreor­dinariamente distendida, eoqueíeooo una formaesférica y ocupando gran parte del abdomen (Ag. 8 ).

la uretra habitualmente no se visua liza, aun­Que de vez en cuando esporádicamente pueden con­seguirse cortes anatómicos en los Que es posible re­conoce r parte de su trayecto peneano (Ag. 9).

244 ULTRASONOGRAFlA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Flg. 6. co-rede riñones fetales con dilataciónanómala de la pelvis y cJlices renales.

Ag. 7. Feto de 32 semanas de ges tación conuna ureterohidronefrosis. l a necha señala laluz del uréter.

EXPlORACIÓN OEL APARATO lJRINAR10 FETAL 245

Ag. 8. vejiga tetal distendida de forma fisiológicaen un feto de 39 semanas (V). En /a parte supe­rior se puede observar la glándula suprarrenalderecha (SP)que mide 26 mm de diámetro mayor.

Rg. 9. Uretra peneana en un feto de 28 sema­nas. Estáseñalada condos flechas rectas. La fle­cha curva se sitúa sobre el pene . T = Testiculo.

246 UlTRASONQGRAFíAOBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Igualmente puede visualizarse con gran nitidezla estruct ura de las glándulas suprarrenales. En losfetos en presentación cefál ica, la del lado derecho seobserva a veces con tanta nitidez que es posible dis­t inguir perfectamente sus dos zonas, cortical y medu­lar. Esta última destaca siempre co- su gran ecorre­fringencia (Ag. 10/.

Flg, .10. Imagen de la gltmdula suprarrenal deun teto de 38 semanas. Las cuatro flechas corotas señalan fa estructura de fa cor teza, y la fle­cha larga, la médula suprar renal. mAsreducidayecorrefringente.

3. MALFORMACIONES CONGÉNITAS

En la tabla 1 se exponen todas las mano mecío­nes congénitas diagnosticadas por ecografíaen el año199 5 en el Servicio de Fisiopato!ogía Fetal de la Ma­ternidad de la Paz. las enereccoes nefrourológicasson las más frecuentes. representando el 28% del

EXPLORACiÓN URINARIO FETAL DEL APARATO 2 4 7

Tabla1. Malformaciones congénitas. 1995

...­S.N.C.•

~ .~trv" .

.... u.úr*a .HidrOPS no Irvn ._.Ose" ... , .

~--..

Otras Yescceoee .

TOTAL , . " . ,

" (23.1'%1

35 (19.8")

32 (18.1")

15 (8.5" )

" (8.5'J')

10 (5 ,m )

3 11.1"A.)

2 (1.1")

2 (1.1"')

21 (11,9%)

177 (100 ,0%)

total. A lo largo de los últimos cinco anos este por­centaje no ha variado, de ah! la import ancia de estecapítulo dentro del diagnóstico prenatal.

A continuación exponemos algunas de lasmalformaciones más frecuentes del aparato urinarioQue pueden detectarse mediante la exploración eco­gráñca .

3..1. Agenesia renal

Constituye una anomalía extraordinariamenterara. l a de tipo bilateral t iene una incidencia Que sesitúa aprodmsdemente en un caso por cada 3.()(X).4.000 embarazos. El diagnOstico es dificil de esta­blecer antes de la 151 semana . aunque la inexisten­cia de líquido amniótico y la presencia asociada deanomalías en otros órganos y sistemas puede hacer­la sospechar. Se debe repetir siempre la exploraciónecograñca en todos aqueliso casos en que no seconsigue ver la vejiga al final del primer trimestre de

248 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

la gestación. No es f ácl! muchas veces, por cuantoen edades muy tempranas todas las es tructu ras in­treaboommares aparecen de forma difuminada de­bido a la escasa resoluci6n s6nica inherente al en­goarnmos.

Se debe procurar un corte transversal para ex­cluir esta anomalía. En las partes laterales de la co­lumna no aparecen las siluetas renales y en su lugarse observan tan sólo las suprarrenales . la asociacióncon otros signos, como una borret ña fetal inadecua­da (CIR). orsotasras faciales . pulmones hipoplásicos yescasa o nula movilidad fetal , ayudan a hacer el diag­nóstico. El conjunto de deformaciones y anomalíasdescritas configuran el cuadro denominado como "se­cuencia Pone r".

la Agura U corresponde a un caso de agene­sia renal bilateral. Debajo de la columna ver tebral

Ag. ll. Ecograffa pertenec iente a un fetoafecto de agenesia renal bilateral. A /a alturade las fosas renales s6/0 se aprecia la imagende la glándula suprarrenal.

EXPLORACiÓN DELAPARATO URINARIO FETAL 249

tan sólo aparece la silue ta alargada de la glándulasuprarrenal.

No son infrecuentes los casos de agenesia renalunilateral, de ahl la importancia de visualizar siempre enel segundo trimestre la imagen simétrica característicade los riñones, mediante adecuados cortes transversa­les IFlg. U ). El diagnóstico diferencial hay que estable­cerlocon el ríñón ectOpico. Enocasiones, el trastorno seasocia a otras anomalías como arteria umbilical única.

Flg, 12. Corte transversal de un feto de 3 7 se­manas en presentación cefálica. La flecha se­ñala. en el lado izquierdo. la presencia del riñón.La fosa renal derecha permanece ·vacía ",

3.2 . Riñon poliqvístlco

Es un proceso relativamente poco frecuente quese transmite con carácter autosómico receswo y quese asocia a f.brosis hepática con afectación de losespacios porta. aumento del tejido conjuntivo y prcn-

2 5 0 ULTRA50NOGRAFiA OB5TETRICA. GUíA PRÁCTICA

feración de los conductos biliares. Conf igura un proce­so denom inado Poner I o enfermedad poncursuca dela infancia .

Afecta a los dos riñone s, Que aparecen grandesy esponjosos con la superficie exte rna lisa . En suinterior múltiples peque ños Quiste s de escasos mi lí­met ros , Que se originan al dilatars e los tubos colec ­to res tanto cort icales como medulares. No se visuau­za parénquima renal ni vej iga. En la expresió n clín icaque caracte riza la vida feta l esta malformación esincompatible con la vida y la muerte perfnatal es laresolución habit ual (Flg. 13 ), Al no haber contribució nurinaria, el líquido amniót ico es escaso y el cuadro seagrava con la falta de expans ión y desa rrollo del pul­món feta1.

Ag. 1.3. Sección transversal a nivel abdominalde un rete de 35 semanas con riñones poli­curstccs. AmbOs riñones son grandes. ocupanla mayor carte del abdomen 'f cesectec unaestructura extraordinariamente ecogénica. Losquis tes del Wbulo renal son muy pequeños y nose visualizan con nitidez.

EXPlORACiÓN OEL APARATO URINARIO FETAL 251

Esta anomalía puede asociarse a otros trastor­nosestructurales. La asociación de riñones pcuqursu­ces. erc efaiocele 'J polidactilia configuran el denomi­nadO Síndrome de Meckel.

La denominada enfermedad ponoursuce deladulto, a diferencia de la anterior, se transmite concerécter autos6mico dominante. La imagen ec ogr áñcade estos riñones se caracteriza por la presencia debordes externos irregulares 'J estructura interna connumerosos quistes de tamaño irregular entre uno 'Jcincocentímetros junto a zonas de parénquima normal(Ag. 14) .

Flg. 14. npica imagen de un (liJón oouaateuoodel adulto en una paciente de 42 años de edad.Los quistes son de tamaño variado y ocupan lamayor parte del parénquima renal izquierdo.

3.3. Riñón multiquistlco

Es una de las enfe rmedades cursncas másfrecuentes del riñón. Se la conoce también como

~É:2 ULTRASONOGRAFíA OBST~TRICA. GUiA PRÁCTICA

Potter tipo 11. De carácter habitualmente unilateral.se caracteriza por la presencia de quistes únicos omúltiples de tama ño variable y contornos bien deli ­mitados que unas veces ocupan parte del parén­quima . y otras lo sust ituyen tota lmente. Ecográfi ·camente los quistes aparecen como formacionesredondeadas uniformes y en forma de racimo. peroper fectamente individualizadas y sin comunicaciónentre ellas (Flgs. 15 y 16). Algunos autores hablande variedad Pon er IIA, si se trata de quistes gran­des, y Potter IIB si los quistes son de pequeñotamaño.

El riñón contrareterat suele ser normal , lo mismoque la cantidad de líquido amniótico y la silueta vesí­cal. No suelen coincidir con otro tipo de malformacio­nes y no es infrecuente su aparición en fetos de maclrediabética.

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RgS. 15. npica imagen de riñón mutfiquísticOen un feto de 38 semanas de gestación. seobservan tres "quistes · muy similares detamaño en el polo inferior rena l ju nto a la vejj·ga (V).

EXPLORACiÓN DEL APARATO URINARIOFETAL 253

Flg. 1 6. Silueta característica de un riñón mulri·quístico con escaso parénquima renal tunco­nante (flecha).

3.4. Displasla. renales

Es evidente que no existe unanimidad a la horade clasificar los tr astornos estructurales renale s . Ca­da publ icac i6n mantiene un crite rio que difiere segúnla espec ialidad de quien lo escribe. Las clas ificac ionesen étorno-catoiógrcas prese ntan notables diferenciasde las clíni cas y éstas, a su vez, varían dependiendode su autor: urcrogos . nerrorogos adultos O pediátn­cos. neonatologos y obst etras pertnatares.

El concepto de displasia es enétomc-petorogco ycon él se hace referencia a una diferenciac ión anómalatotal o pard al del riñón originada sobre la base de unapersistencia de estructuras mesenqu imato sas tetero­tópicas e indiferenciadas. Sin embargo . creemos que lausurpación clínica del vocablo , en estas circunstancias.poorre estar Justifi cada temporal y prenatalmente mien­tr as se llega a aclarar la naturaleza exacta del proceso .

2 54 ULTRASONOGRAFiA OBST~TR ICA. GUíA PRACTICA

Sin ánimo de complicar aún más el tema, cree­mas que desde un punto de vista obstétrico (fetal) sedeben incluir en este apartado aquellos casos que porsus especiales características ecográñces no puedancatalogarse como riñones claramente poliqulstlcos(Potter 1) o multiquíst icos (Potter 11 ), Así tendrían cabi­da todas aquellas otras anormalidades qutstlcas denaturaleza. tamaño y apariencia diversa que alteran laanatomía córt ico-medular y que pueden asentar enriñones de tamaño normal, aumentado (hiperplásicos)o disminuido (brpoorástcos).

Básicamente, se admite que las displasias rene­les tienen su origen en un desorden esporádico en ladiferenciación del metanefros e implican un daño renalirreversible. No suelen mostrar, por tanto, tendenciafamiliar y aunque habitua lmente suelen afectar a un

Ffg. 1 7. Feto de 30 sema nas. El cor te longitudi·nal permite visualizar un riñón derecho displásico(RO), con múmo tee quis tes de diferente tamañoque ocupan práct icamen te todo el parénquimarenal . La vej iga se encuentra distendida (V).

EXPlORACiÓN DEL APARATO URINARIO FETAL 255

solo riñón. no se eKcluyeun carácter bilateral y que seasocie con anomalías en otros órganos 'J sistemas.Esta patogenia es bien distinta de aquella otra , quebasada en anormalidades costrucwes "croníces" ymás "tardías" (después de la semana 8L10'), p.e.una alteración uretral, origina secundariamente unriñón que también se le llama displásico, pero quetiene otra imagen ecográncadisti nta.

La figura 17 pertenece a un riñón de estascaracteríst icas. Todo el parénquima renal derecho deeste feto de 30 semanas está literalmente "so mbra.oo' de múltiples quistes de muy diferente tamaño. Sepuede observar la vejiga (Vl, lo que traduce la exts­tencia de actividad funcional. bien del riñón afecto ode su homónimo contralateral, que como se observaen la figura 18 presenta carectensuces prácucemen­te normales .

Flg. 18. El mismo feto de fa figura anrerior. Eneste corte se puede distinguir el riñón izquierdo(R/), de tamaño normal, aunque de caracteristi­ces. al menos en parle, parecidas al derecho.

256 ULTRASONOGRAFiA OB5TtTRICA. GUrAPRÁCTICA

Según Mahony, lo que caracteriza ecográñce­mente a las dísorasras renales son: un aumento de laecogencldao renal y la presencia de formaciones quis­tea s. aunque ninguno de los dos signos son oatogno­mómicos.

3.5 . Uropiltia!i obstructlvas

Constituyen , sin duda, los trastornos más fre­cuentes del aparato urinario. Se pueden dividir en tresapartado s. dependiendo del lugar donde se produzcala obstrucción: así se dist inguen obstrucciones prero­ureterales, urétera-vesicales y uretrales.

la obst rucción pleloureteral se produce poracooamrento o anguracrón anormal de la porción pro.ximal del uréter que produce estenosis. También se

Rg. 19. Corte transversal a nivel renal de unfeto de 3D semanas en presentaci6n cefálica.Se puede apreciar una dilataci6n grave de lapelvis renal izquierda (lz) de 35 mm de diáme­tro y una prácticamente inapreciable en el riñ6nderecho de 7,5 mm (señalada con +) .

EXPLORACIÓN DEL AP"RATO URINARIO fETAL 2 5 7

han invocado causas funcionales Que drncunarren elvaciamiento normal del uréter. Constituyen entre el 20yel 50% de tocas las urooanes cbstructívas.

La dilatación de la pelvis renal y/o los cálicesmayores da lugar a la aparición de una o varias for­maciones eccoegetivas de forma redondeada y de lími­tes variables. nítidos y bien delimitados unas veceslAg. 19} Y otras. difusos y desflecados (apolillados)(Ag. 20). Estas formaciones se comunican entre sí, loquediferencia el cuadro del riñón rnurnourstrcc.

Las dilataciones píero-caucíarespueden ser delipo unilateral o bilateral. El grado de distensión y elgrosor del perenqurma renal se relacionan, lógica­mente, con la gravedad del proceso. Se deben bus­car siempre anomalías asociadas en otros órganosy sistemas y descart ar la existencia de cromosomo­catres.

ñg. 20. Imagen "apolillada -, típica de /a hidr~

netrosie en el riñón de un feto de 32 semanas.Las imágenes ec1Nlegativas están producidaspor la dilatación de los cálices mayores y la pel­vis renal .

258 ULTRASONQGRAÁA oe5TtTRICA. GuiA pRACTICA

l os trastornos leves. con un diámetro pélvicomenor de 10 mm, no suelen acarrear consecuenciaspatológicas dignas de mención. No obstante, todosestos trastornos suelen ser de carácter progresivo, loque obliga a una vigilancia periódica, aproximadamen­te cada dos o tres semanas. As!se controla su evoíocon y evita que se lesione definitivamente el parén­quima renal. También puede ocurrir todo lo contrario:hidronefrosis que regresan y que hay que considerarcomo de carácter transitorio .

las dilataciones más graves (mayores de 10mm) requieren una vigilancia más estrecha y se debeadoptar una conducta obstétrica conjuntamente conel urólogo infantil para establecer la solución clínicamás adecuada y valorar las posibilidades quirúrgicas.El verdadero compromiso cnmconmcioner se investi­gará analizando las características bioquímicas de laorina fetal , que trataremos más tarde al hablar de laconducta obstétrica.

En ocasiones se han descrito complicacionestan graves como la rotura intrauterina de una pelvisrenal. En estos casos el diagnóstico se basa en ladisminución o desaparición de la imagen habitual co­rrespondiente a la pelvis y en la visualización de Hqui­do libre (orina) en la cavidad perñoneal (Ag. 21 ).

las obstrucciones bajas, a nivel de la uniónureterovesical, son menos frecuentes. El hallazgo ca­rectensrco es el que presenta un uréter erormeirren.te dilatado como el que se expone en la Figura 7. Sevisualiza como una formación alargada. ecore gatíva.que cambia de forma y grosor cada poco tiempo (pe­rístattlsmo ). El diagnóstico diferencial hay que hacerlocon otras estructuras vecinas, principalmente asasde intes tino delgado y colon.

Este tipo de alteración tiene que ver. aunquenaturalmente no siempre. con duplicidades píetcceu­oeies y ureteroceies. Enocasiones el aumento de ta­maño del uréter no se debe a una estenosis u obs­trucción. sino mes bien a un reflUJO, ocasionado poi" un

OPlORA,Cl0N DEL APARATO URINARIO FETAL 259

Flg. 2~. Hidronefrosis bi lateral renal en un fetode 34 semanas. Ecográficamente , además deuna hidronefrosis bilateral o». se puede obser­var la presencia de "Ifquldo" libre en cavidadperitoneal (flecha}. V = Vejiga .

aumento de la pres ión mtrevesrcar. jX)r aumento delgrosor del detruso r o por problemas estenóttcos en eluréter contralateral (A g. 22) .

Por lo que respecta a las obst rucc iones uret ra­les, ocasionan un problema de dilatación retrógradade gran envergadura. Representan el 12% de todas lasobstrucciones. la mayor parte de las veces tiene lugaren fetos varones y se produce por la existenc ia de unahipe rplasaa a nivel de las "vélwlas uret rales pcs teno­res" . Además de una vejiga distendida, los uréterestambién suelen estarlo , así como la pelvis y cálicesmayores. Si el compromiso es grave, la anatomía renalse altera de ta l forma que se puede hablar de una ore­plasta renal de t ipo obstr ucti vo con evidente y seriodeterioro de la función renal. la imagen típica de estetrastorno configura la denominación de displasi aPotter tipo IV, viene dada fundamentalmente por la

260 UlTRASONOGRAFíA OSSTtT RICA. GUiA PRÁCTICA

Ag. 22. Dilataci6n ureteral (U) ocasionada porun reflujo de orina debido a un aumento de lapresión intravesica/. La vejiga (V) se encuentradistendida.

aparición de tres-cuatro formaciones econegativas anivel del abdomen fetal y que corresponden a vejiga.uréteres y ambas pelvis renales (Fig . 23) .

3.6. Síndrome de Prune-Belly (Abdomen de ciruela)

Al igual que en el cuadro anterior. aquí la vejigaestá igualmente muy distendida, io mismo que los uré­teres y la pelvis renal. La obstrucció n crónica y la difi·evitad funcional. especialmente vesical, es la causan­te de los riñones cíaoréstcos.

Se desconoce su causa etiológica . aunque sepiensa que pudiera tener que ver con una obstrucciónuretral asociada a una ausencia de musculatura lisaabdominal y urorógtce. De esta manera es posible queel trastorno haya que centrarlo en una alteración delmesodermo embrionario. que es el que se relaciona

EXPlORACION O[lAP,' R,\TO lJRINARIO F[TAl 261

Ag. 23 . Obstrveción uretral que ocasionadilatación vesical (V) y de ambas pelvis renales(RI, RO). P = Placenta. No existe prácticamentelíquido amniótico.

con la musculatura abdominal y con la capa musculardel sistema urinario.

Al faltar ésta. el censteittsrnc ureteral y vesicalse encuentra tan dificultado Queel vaciamiento vesicalresulta prácticamente impos ible. Así se explican todoslos hallazgos ecográñcos Que caracterizan el cuadro.principalmente una megavejiga y un cugoamníos seve­ro (Flg. 24) . A veces también criptorquidia. La exoro­ración con sonda vaginal. en los casos de ougoemmcssevero. ayuda a establecer el diagnóstico.

Es de destacar la mortalid ad tan atta y precozdeestos mños. hasta de un 20% en el primer mes devida. Se han oescntc varias modalidades: tipo 1.cuan­do además eoste una hipoplasia pulmonar: tipo 11. sise asocia con una insuficiencia renal , y ti po 111, si hayproblemas extrerrenates. En la mayoría de los casos.como bien puede comprenderse. estas diferencias sonbien difíciles de establecer intrauterinamente.

262 ULTRASONOGRAFlA OBSTÉTRICA. GUIA PRACTICA

Flg. 24 . Gran megavejiga (V) en un feto de 16semanas afecto de un síndrome de Prune.-Bellypor obstrucc ión uretral. Obsérvese el gran oli­goamnios y la compresión torácica.

3.7. Meg.wejlg.1 -Micfocolon.Hipcfpefjstaltismointestinal

Se trata . como indica su nombre, de una aso­ciación de deformaciones en las que destaca la pre­sencia de una vejiga distendida con nroronetrosts. unintestino delgado corto y dilatado aunque no obst ruc­nvo y un recto sigma estrecho . La cantidad de líquidoamniótico es normal. El tuoeroertstertrsmo y los datosurográücos orientan al diagnóstico.

4 . MALPOSICIONES RENALES (RIÑON PELVICOj

No es demasiado infrecuente este diagnóstico anivel fetal. El trastorno se diagnostica al encontrarsecon una malformación ovalada de características eco­gráficas similares a las renales pero situada en unlugar que no le es propio. habitualmente junto a la veji·

EXPLORACiÓN DH APARATO URINARIO FETAL ~

ga y a un lado de la linea media. No suele acomoa.óarse de otras anomalías relevantes ni produce ene­raciones de tipo funcional. El diagnóst ico diferencialhay que hacerlo con un tumor sólido, con una ptosrsrenal, y con una agenesia renal unilateral l Ag. 25).Segün Meizner este diagnóst ico es dificil de establecerantes de la semana 24' de gestación.

Rg. 25. Riñ6fI ectópico en un feto de 32 seneces.Lasilueta renal. señalada conflechas. se encuentraen un Jugar anómalo, juoro a la vejigaferal (V).

5. PATOlOGIA SUPRARRENAL

l as hemorragias y los tumores son la patologíamás frecuente. En ta figura 26 se expone te imagenecogr éüce perteneciente a un neuroblastoma que co­rrespondia a un feto de 32 semanas de gestació n. LoQue más destaca en la imagen ecográüce es el aumen­to de la ecogenrctoao de ta tumor actón. Su localizacióna nivel suprarrenal ayuda a hacer el diagnóstico .

264 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Fig. 26. Neuroblastoma suprarrenal en lado oe­recro (flechas). Rd = Riñón derecho. RI = Riñónizquierdo. Aa = Aorta .

6 . CONOUCTA OB5TETRICA

Los puntos básicos en el control y dirección deestas malformaciones tienen que ver con ciertos aspec­tos diagnósticos clave. Interesa sobremanera saber sila malformación es o no compatible con la vida. si esprogresiva. estable, corregible. única o múlt iple y, porfin, sin está asociada a alguna cromosomooatra o meta­bnlopatia. Todas las medidas tendentes a aclarar estospuntos deben tener buena acogida y se pondrán en mar­cha lo antes posible. En los primeros meses de gesta­ción la sonda vaginal puede adelantar el diagnóstico.

Una vez sobrepasada la edad gestacronat de las22 semanas. límite legal en España para la interrup­ción legal del embarazo en caso de malformación. laconducta obstétr ica variará natura lmente en depen­dencia de todas estas eventualidades. En los proce­sos incompatibles con la vida (riñones oonqutetlcos.agenesias bilaterales). la conducta obstét rica no suele

EXPlORACIONDEL APARATO URINA.RIO FETAL 265

ser dificil de establecer y se optará por la más rápida .cómo da y segura.

En las malformaciones establ es o no progresivas(riñón rnuit'ocrstlcoí. una conducta obstétr ica expectantedebe ser la norma habitua l. Si, por el cont rario, se tratade un trastorn o grave o progresivo que esta produciendoun serio deterioro de la función renal (obstrucciones).hay que optar po- el adelantamiento select ivo del parto(ASP). El momento y la vla para la terminación depende­rá, fundament almente. de la gravedad de la malforma­ción. de la ed ad gesrecooet y de la calidad de los cuida­dos neonatales con que cuente el hospita l.

En los casos de obstrucciones urinarias graves.el ASP debe ir precedido de un estud io bioquímico dela orina fetal , ya que es orientador conocer el estado dela función renal. la punción de la vejiga tc ístocentests jo la del riñón (rerocentests). tal como se expone en lafigura 21 , nos permitirá conocer las cerecterrstc as de

Flg. 27. Punción de la pelvis renal de un feto de30 semanas para estudio bioquimico de laorina fetal con vistas a establecer fa conductaoost érnca más conveniente.

266 UlTRA50NOGRAFIA OB5TtTRICA. GUiA PRÁCTlCA

la orina. En nuest ra experiencia, optamos por un ASPsi el análisis de la orina nos revela un sodio mayor de100 mEqll, un cloro superior a 90 mEQ/1 y una os­morartoad por encima de los 210 mes/t. Este tipo depunciones puede repetirse cuantas veces sean nece­sarias, con un riesgo realmente mínimo.

En 1982, un grupo de autores americanos, prin­cipalmente Golbus, Harrison y Berkowltz. publicaron lasprimeras experiencias sobre un tratamiento intrauterinotendente a descomprimir las vías urinarias en los procesas obstructivos graves por intensos y progresivos.

Emplearon dos procedimientos: la colocaciónde un catéte r en la vejiga fetal, a través del cual la ori­na drenaba directamente en la cavidad amniótica, y laderivación quirúrgica de los uréteres fetales a piel. Es­ta última intervención üumootomra bilateral) resultabadificil y peligrosa, neces itaba una histerotomía previay las complicaciones eran muy frecuentes, graves yde todo tipo: infecciones. parto prematuro. oligoam­nios, etc. Después de un período de euforia desmedí­da, la cirugía fetal y estos y otros muchos procesosha perdido protagonismo y, actualmente, los casostratados const ituyen una rareza. Ha contr ibuido tam­bién a este dective el hecho de que se haya avanzadotanto en los cuidados intensivos neonatates. lo queha permit ido adelanta r la fecha del parto y adoptar es­ta postura en detrimento de las anteriores.

Conviene, no obstante, ser cautos a la hora deinformar a los padres sobre las perspectivas que tie­nen estos niños. Hay varios tipos de displasias de lasque desconocemos la evolución a corto y largo plazoy que hay que estudiar más profundamente. Por otrolado. aún no se han extendido ni sistematizado lostrasplantes renales.

Por todo ello. creemos que en este tipo de pa­to logía fetal queda mucho por investigar y que a nivelpráctico, en el quehacer diario, un consolidado y expe­rimentado grupo perinatal es quien mejor debe varo­rar. dirigir y resolver este tipo de malfo rmaciones.

EXPLORACiÓN DEL APARATO URINARIOFETAL 267

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Avni EF, Dicks.Mneaux C, Neunschwander S.Van Gansboke D. The Urinary Tract. En Carty H,Brunelle F, Shaw O, KendaU B. editores. ImagingChildren. Churchill Livingstone. l ondon. 1994.

2. Berkowitz R, Glickman M. Smith GJW. Síege lNJ. Weiss R, Mahony M. Hobbins J. " Fetal urinary traetcostncnon; What Is tre role 01surgical intervention inútero?" Am J Obste! Gyneco1 144 : 367·375, 1982.

3. Garcia Cancelo MJ. Iglesias E y Gonzálezüonzarez A. "Diagnóstico prenatal , pronós tico y trate­miento de las urooattas obstructicas". ProgresosDiagnóstico Prenata l 1994 : 6: 51 8 -525.

4 . Golbus MS, Harrison MR. FiIly RA, Callen PW.Katz M. "In utero treatment o, urinar y obstruction " . Am) Obster Gyneco1142: 383-388. 1982.

5. Hamson MR, Golbus MS. Filly RA. Callen PW.Katz M, lorimer A. Rosen M, Jonsen A. "Fetal Surgerylar congenñat Hydronephrosis" . N (ngl J Med 306:591 ·593, 1982,

6. Henrion R. Oumez y, Aubry JP, Aubry MC.Diagnóst ico prenatal y medicina fetal. Edit . Masson .S.A.. Barce lona, 1990.

7. Hirata G. Medea ris AL Platt L "Anomanasabdominales fetales vinculadas a síndromes genéu­ces". Clin Perinato/ (edit. esp ) 3:361·707,1990.

8 . Kirk inen p. Jouppi la P, Tounonen S, Paavi­lainen T, "Repeated transabdominal renocenteses in acase o, letal hydronephrotic kidney - , Am ) oosrerGyneco/ 142 : 104 9'1052, 198 2.

9. Mahony BS. "Ult rasound Evaluatlo n 01 theFetal Genitourinary svstem". En Calle PW edito Vi/raso­nography in Obstet rics and Gynecology. WB SaundersCompany. Pbüadelphta. 1994.

10. Mahony SS , FiUy RA, Callen PW. Hricak H,GoJbus M, Harrison M. -Fetal Renal Dysplasia :Sonographic Evaiuanon ". Radiology 152: 143- 146.1984.

268 ULTRASONOGRAFíA OSSTl:TRICA. GUiA PRACTICA

11. Meizner 1, Yitzhak M, Levi A, 8arki y,8arnhard Y, Glezerman M. "Fetal pelvic kidney: a chaonenge in prenatal diagnosis?" Ultrasound ObstetGyneco/, 5:391 -393, 1995.

12. Pinckert T, Golbus M. Fetal Surgey. In cu­rrent cowoveme s in Perinatal cere. pp. 94 3-954 .c unes in Perinat%gy. Saunders, tonoon, Vol. 15,1988.

13. Reece EA, Hobbins JC, Mahone y MJ, PetrieRH. Handbook o, Medicine o, the Fetus & Mother. l B.Edil. Lippincott Company. Phy!adelphia, 1995.

14. Romero R, Pilu G, Jeanty Ph, Ghidini A,Hobbins jC. Prenatal Diagnosis o,Congenita/ Anoma·ues. Edit. Appleton & Lange. East Norwatk. Connec­t icut. 1988 .

15. Santiago J, Usandizaga R, González A yCarrillo E. "Neurobtastoma suprarrenal congénito.Diagnóstico intraútero". Acta Obstet Gynecol 1992:4:251-254 .

16 . Twining P. ' The vatue ot transveginar sean­ning in tne assesment of second trtmestrer ougoam­ruos". Brit J Radio/65, 455-457, 1992.

-J.=¿MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉnCAS

J. C. Trecel

Las anoma lías ósea. y en especial las anoma­lías de las extremidades fetale s. son de los defectosmás frecuen tes en el reooato y afectan 1.5 ·2.4 decada 1.000 recién nacidos (RN). siendo las responsabies del 9, 1% de la mortalidad perinata l. El 23% delos fetos afectados mueren intrauterinamente '1 el32% la primera semana de vida.

En este capítu lo nos ocuparemos de las díspra­stas esqueléticas (o .E.l, que afectan a los huesos ter­gas del esqueleto fetal , sin ocuparnos con detalle delas malformaciones óseas craneales (ererc etana(Ag. 1.1.), eocetaiocete (A g. 1.2.), etc.). de la colum­na vertebral (espina bífida , meningocele (Flg. 1. 3.),etc.) y faciales (labio leporino (A g. 1.4.), hlpoteions­me (Ag. 1.5.), mtcrogneua (A g. 1.6.) Que, aunqueson importantes a veces para la clas if icación o t ipifi­cación de algunas DE, se estudian en sus corrrespon­dientes capítulos.

EMBRIOLOOIA

En el desarrollo embriológico de las extremida­des existen unas épocas críticas y. según la época enla que actúe una noxa, la alteración que se producirllserá distinta, así:

- 4 semanas:Ernbríogénests: Esbozo de las extremidades.Alteración: Ausencia o agenesias.

- 5 semanas :Embriogénesis : Diferenciación manos y pies .Alterac ión : Anomalías de la segmentación yposición de manos y pies .

270 ULTRASO~OGfiAFIA OBSll:.l HIGA. GUIA PRACTICA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELETlCAS 2 7 1.

- 6 semanas:Embriogénesls: Delimitación de los tres seg­mentos.Alteración: Disóstosis, coro rcdrsctestas .

EXPlORACION NORMAL

Los huesos fetales, debido a su ecogenecidad,son estructuras del feto tacues de visualizar si lascomparamos con el resto de las partes blandas delcuerpo fetal, pero presentan el inconveniente de sumarcada movilidad.

Si las condiciones y la estática fetal es la ade­cuada es posible estudiar completamente y con dete­ue toda la anatomía esquelética fetal. Si la posiciónfetal no es la adecuada s610es cuestión de pacienciaQue el feto. por sus propios movimientos o por mediode estimulos externos, cambie a una posición másfavorable para la exprcreccn .

En la actualidad existen tablas de desarrollo detodos los huesos largos del esqueleto fetal y de surelación con el resto de la anatomía fetal y seríadeseable que cada centro contase con sus propiastablas o las tablas de referencia de un centro con unapoblación de similares características.

La mejor época de estudio del esqueleto fetal esentre las 16 y 30 semanas. En la actualidad es posi­ble el dtagnóstlc o prenatal del 85% de las D.E. y del50% antes de las 20 semanas.

En el examen rutinario de oesptsteie de anoma­nas reteies que se debe realizar a las 18-20 semanasa toda mujer embarazada, se deben de individualizar yanalizar los tres segmentos de cada extremidad eintentar visualizar todo el esqueleto corporal fetal [cla­vicule (Ag , 2.1). costillas (Flg. 2.2), omoplato (Flg.2.3) , etc.j . aunque esto ultimo 00 siempre es posible.

En las fases finales del embarazo, debido a lalongitud y posturas de üeoón de los huesos largos, es

Fig.2.1. Clavfculas.2. Columnavertebral

ycosti/las.3. Omóplato.4. Núcleo de

osificación tibialpróxima.

5. Núcleode osifica-­ción femoral distal.

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MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS 2 73

muy dificil y en muchos casos imposible realizar unestudio detallado de todos los huesos largos.

El estudio detallado y pormenorizado de todoslos huesos distales de las extremidades (dedos)(Ags. 4 .4 y 5.5) quizás éste fuera de un examen ruti­nario de oesorstejede anomalías fetales. reservándo­se para los casos de riesgo genético. y aún as! seránpocos los casos que podamos diagnosticar.

la exploración ecográñce en las primeras 12semanas de gestac ión. si es posible. debe realizar­se con sonda tranevegmer. por medio de la cual alas 7 semanas ya es posible obse rvar el esbozo delas cuatro extremidades (Ag. 3.1) Y a las 8 sema­nas sus movimientos individualizados (Flg. 3 .2 ). Alas 9 semanas ya se individualizan los tres segmen­tos claramente. y a par tir de las 10 semanas ya esposible realizar una medición fiable de los huesoslargos IAp . 3 .3 Y3 .4 ).

El húmero (Ags. 4.1 Y4 .2). cúbito y radio tAgs.4.2 Y4.3 1crecen a un ritmo de 1 cm/5 sem. El fémur(Ags . 5.1 y 5.2 ) crece a un ritmo de 1.25 cm/5 sem.y la tibia y el peroné (Ag. 5.3) a un ritmo de 1,15cm/5 sem. El fémur y el húmero miden prácticamenteigual hasta las 20 semanas y a término el fémur es1.1 cm más largo Que el húmero.

En la exploración ecográñca existe una serie dereferencias que nos ayudarán a individualizar los hue­sos largos. El cúbito se diferencia del radio por sermás grande. más largo y algo más caudal (Ap . 4.2 Y4.3 ). El fémur lAgs. 5.1 Y 5.2 ) se distingue bien porsu típica forma de palo de golf. En la pierna. la tibiaes más grande y es más medial, mientras que el pe­roné es más largo y más lateral (Ap . 5.3 Y 5.4).

Por medio de la exploración ecográñca es tam­bién posible el estudio de los núcleos de osificación.los metacarpianos y los metatarsianos ya están osif i­cados a los cuatro meses. mientras Quelos carpianosy los tarsianos. al ser carti lagioosos (excepto calcáneoy astrágalo), no se osifican hasta oescoes del naci-

274 ULTRASONOGRAfiA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA

MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElÉTICAS 275

276 UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTiCA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELt::TICAS 277

miento . El orden cronológico de aparición de los nú­cleos de osmcecóo serta : calcáneo, 25 semanas: as­trágalo, 27 semanas; fémur dis tal (Ag. 2.5). 32-33semanas . y tibial prol\imal (Ag. 2.4 ), 3&37 semanas.Si el núcleo de ostñcecoo del fémur distal es mayorde 7 mm . se corresponde bien con gestac iones demás de 37 semanas.

El fému r tAp . 5.1 y 5.2 ) es el hueso largo deelección para valora r el desarrollo óseo fetal y es út ilpara el diagn ósti co de la mayoría de las DE fetalesentre las 19 y 23 sema nas y fundament almente delas DE letales. Se deben evitar las medi cione s con.cuas y realizarse medic iones met icu losas y repeti­das. no incluye ndo en la med ición el car tílago espic ular eorñseno. Además de la longitud fem oral se ha deestudiar su ecoestructu ra (grado de mi neralización) ymor fología . Debem os evaluar . a su vez, la posiblediscordancia entre la longitud del fémur. el diámetrobiparietal. perímetro abdominal y fechas menstrua­les, valorando la eostencre de DE si las medidas es­tán dos desviaciones estándar o más por debajo dela media.

La med ia ais lada del fémur es un buen paráme­tro para la determinación de la edad gestacional. Tan.to el acontec imien to del fému r como últ imamente ladel húmero se han referencreoo como un buen marca­dor ecográfico de tdsomta s. aunque no se ha corrobo­rado en otros estudios.

Resumiendo . en la exploración ecogratca rut i­naria del sistema esque lético debemos valorar. si esposib le:

- l ongitud de los hueso s largos (fémur).- Ecoestructura o grado de mineralización ósea.- Morfología ósea.- Relación entre los dis tintos segmentos de

cada extremcec.valoración de man os y pies:- Determinación del número de dedo s.

278 ULTRASONOGRAFiA OBST~TRICA. GUiA PRAc TICA

- Relación entre dedos.- Relación de pies y manos con los segmen-

tos más proximales de la extremíceo.- Morfología. dimensiones y ecoestructura ósea

torácica.- Morfo logía. dimensiones y ecoestruetura ósea

cefálica.- Morfología y ecoestructura de la columna

vertebral.

EXPLORACION PATOLOGICA

No existe un consenso general sobre la ctesm.ceción y sobre la nomenclatura de las DE. Que escomplicada. con denominacione s que tienen diversosorígenes. como son: nombre del autor. términos grie­gos que describen el aspecto fetal de la anomalía ypresumible patología o descripción de signos clínicoso radiológicos.

se han descrito alrededor"de 200 DE neonate­les. aunque el numero de las Que podemos hacer undiagnóst ico prenatal correcto es bastante menor y noes necesario memor izar los nombres y las caracterís­ticas específicas de todas las DE detectables prene­talme nte. aunque lo Que sí debemos tener en cuentay fami liarizarnos son con las característ icas específi­cas que hemos de buscar y que nos van a facilitar eldiagnóst ico.

Ante la sospecha de una DE debemos efectuarun estudio detallado de todos los huesos de la anato­mía fetal. valorando su longitud. mor fología '1 estruc­tura ósea. estudiando tamb ién la relación entre losdistintos segment os de cada extremidad. En est oscasos es fundamental un estud io detallado del restode la antomia feta l en busca de anomalías asocia­das. con el objeto de realizar un diagnóstico esoectñ.co oreoatetmente '1 estab lecer un pronóst ico para suposible manejo obstétrico y posterior consejo genéu-

MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElETlCAS 2 79

ce.Se debe valorar fundamentalmente la coexistenciade malformaciones craneales y torácicas. estas últi·mas en busca de una posible hipoplasia torácica.signo de mal pronóstico y responsable en un altonúmero de casos de muerte neonatal.

Es importante valorar el remiti r a la paciente aun centro de referencia con ecograñstas especiali­zados en cetorogra malfo rmativa fetal y en dísgn ós­tcc prenatal. pues la mavcrra de estas pacientesson tributarias de un estudio genético prenatal y enalgunos casos concretos de estudio de ONA y enzt­métrccs.

En ocasiones. y fundamentalmente en el tercertnmestre. puede ser importante el concurso de laradiologia. Quenos puede ayudar a tipificar el defectoy su diagnóstico.

Cuando hablamos o nos referimos a las O.E.existe una terminología que debemos conocer y fami­liarizarnos con ella:

Acortamiento de las eJttremJdadesMicromelia : Acortamiento de todos los segmen­

tos de la extremidad (Flgs. 6.4, 6.5 Y 6.6) .Rizomelia: Acortamiento de los segmentos proxi·

males (húmero y/o fémur) de la extremidad (Ags.11 .1 , 11.2, U .3 y U .4) .

Mesomelia: Acorta miento de los segmentosmedios (cúbito. radio y/o tibia. peroné) de las extre­midades {Flgs. 6.1. 6.2 Y 6 .31.

Acromeüa: Acortamiento de los segmentos dis­tales de las extremidades.

LocafJz.lcion d la anom.lf'lllParaxial: Anomalía más allá del eje de la extre­

midad.Preaxial: Anomalía en el lado o borde radial o

tibial de la extremidad.Postexrei: Anomalia en el lado o borde cubital o

fibular de la extremidad.

280 ULTRASONOGRAFIA OB5TETRICA. GUiA PRACTICA

ne:«1. Acromesomelia.1. Extremidad superior.2 . Extremidad inferior.3. Macroscópica. Microme lia.4 . Cabeza. cuerpo y extremidad inferior.5. Extremidades in feriores.6. Macroscópica.

MAlfORMACIONES MUSCUlOESQUEl ETICAS 2 81

Agenesias o defectos loc.1fesAmelia: Ausencia total de una o varias extremi­

dades.Focomelia: Ausencia o alteración del desarrollo

del segmento medio y/o proomaies con persevereccnde los segmentos distales (manos y pies) (Ag . 7.1 ).

Hemimeha: Ausencia de extremidad por debajode la rodilla o codo (Ag. 7 .2 ).

Aquiria : Ausencia de manos .Apodia: Ausencia de pies .Aquiropodia : Ausencia de manos y pies .Adactilia: Ausenc ia de todos los dedos de

manos y/o pies.

Anoma líasSirenomelia: Fusión de extremid ades inferiores.carnoomena: Extremidad torcida o incurvada

(Flgs. 9 .5 y 1 2 .1) .Diastrofia: Ext remidad distorsionada (Flgs. 8 .1 y

8.2).Ectrodactilia: Fusión de los dedos en dos grupos

(mano o pie hendido) (Ags . 7.3 y 7.4 ) .Sindacti lia: Fusión parcial o tota l de dos o más

dedos de la mano y/o pie.Braquidactilia: Corted ad anormal de los dedos

de la mano y/o pie .51mbraquidactilia: Dedos de las manos y/o pies

fus ionados y cortos (Ags. 8.3 y 8.4).Clinodactilia: Aexi6n persistente de un dedo

sobre otro.Polidactilia: Dedos extra o supernumerarios.

Anomalías de la pos/donTalipomano: Angulaci6n persistente de la mano

con respecto al eje longitud inal del antebrazo (manoszambas).

tauoes: Angulaci6n y rotación persistente del piesobre la pierna (pie zambo , bot o varo) (Ags. 9.2 y9 .3) .

Flg.7.1. Focomelia. Extremi­

dad superior.2. Hemime/ia Bilateral.

Extremidadessuperiores .

3. Ectrodacti/ia. Manoen garra delangosta.

4. Ectrodactilia.

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MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS 283

284 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUIAPRÁCTICA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELtrlCAS 285

Pie equino: Pie hiperex.tendido (Ag. 9.1 ).Pie en balancín; Deformación del astrágalo y

del cekérec que da al pie un aspecto convexo conprolusióndel talón (pie en mecedora) lAg. 9 .4 ).

ClASlACACIÓN

Una clasificación sencilla de retener y didácticade las DE es la que las divide en tres apartados, se­gúnse afecten los huesos largos. manos y pies y arti­culaciones.

J.. Anomafias de los hU6S0B 'argos

A) Disostosls. Grupo de alteraciones óseasQue engloba ausencias, reducciones y/ o incurvacio­nes de uno o de un grupo de huesos largos (Ag. 9.S).Afecta a 1/20.000 AN, son esporádicas. La afecciónpor orden de frecuencia es de peroné. radio, fémur ycúbito. l a agenesia o btoooresta de radio es frecuenteQue forme parte de un síndrome, por lo cual debemosrealizar un estudio detallado en busca de anomalíasasociadas y realizar un estudio genético prenatal dedespistaJe de anomalías cromos6micas.

Bl Condrodlsplaslas. Grupo de alteracionesóseas Queforman parte de una enfermedad sistémi­ca esquelét ica. Afecta a 1/4.000 RN. Para su clasifi­cación es importante ta radiología, al dividirse en:a' Con transparencia ósea aumentada .

b) Con transparencia ósea normal.

2. Anomafias de manos y ,..

Al Agenesias. Pueden ser esporádicas o foromar parte de un síndrome y generalmente se acom­pañan de agenesias o epresias de otros huesos ter­gos.

B) Anomalias de la segmentación.C) Anomalías de la posición. El pie equino

(Ags. 9 .2 Y9.3 ) muy frecuentemente forma par te de

286 ULTRASONOGRAfíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

un síndrome, acompañándose de eoomaues asoc ia­das, y es preceptivo realizar un estudio genético pre­natal en busca de posibles anomalías cromos6micas.

3. AnomaHas articulares

En este apartado destaca por su gravedad y fre­cuenc ia la artrogn oosfs múlt iple congénita (Ags . 9. 6 Y9 .7). que afecta a 1/ 30 .000 RN. Se caracteriza poruna marcada flexión de las extremidades . con rot acióninterna de los brazos. pronación de los antebrazos.muñecas y dedos f lexionados . cade ras en flexión y ro-­di llas hiperextendidas . Generalm ente lo más llamat ivoa la exp loración ecograüc a es la flexión de las extrem i­dades superiores. con una persis tencia de la flex iónen exploraciones sucesivas y que no varia aunque seprovoquen movimientos feta les por medio de estsnc­los externos. En el 33% de los casos se afectan lascua tro extremidades. en un 40% se asocian a manor.maciones congén itas y en un 10% existen alteracionesdel SNC. Puede ser autosó mica recesva (miogénica) oautos6mica dominante (neurógena).

CLASIFICACiÓN SEGÚN PRONÓSTICO

Quizás un enfoque más práct ico y senc il lo quecualquier clas if icación es dividir las DE según su pro-­nóst ico . sea bueno , variable o letal.

L DE con pronóstico bueno o variable

Generalmente no poseen unas caracte rísticasespecificas para poder realizar un diagnóstico prena­tal esoecmco de un sroo rorre. y nos debernos basa ren la existencia de un riesgo fam iliar y en su frecuen­cia . Son DE que pueden ser letales dependiendo desu severi dad .

En este apartado la afección más frecuente esla acoodroplasia hete rocígot a. que afecta a 1/30.000

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS ~!I

RN. Es esoorédce en el 80% de los casos (resto acto­s6micadominante) y como características presenta unacortamiento predominantemente rtzorreuco tarco.después de las 27 semanas. sin otras cerecterrstcasespeciales.

2 . DE con pronóstko letal

Es el grupo más importante y que siempre de­bemos tener presente y su reconocimiento evitará ac­ciones obstétricas innecesarias y. una vez informadala paciente . le perm itirá valorar las dist intas alternati­vas. Afectan a 1/19 .000 RN.

Las DE letales, a excepción de la acondroplasiaroroógota. poseen un patrón autosómrco recesfvo oesporádico.

Para su diferenciación se agrupan según suscaracteríst icas radio lógicas y ecográñcas.

La diferenciación radiológica se realiza segúnsus característ icas:

Al Con transparencia ósea aumentada o hipo­mineralización.

BI Con transparencia ósea normal.La diferencia ecográñca entre las distin tas enti­

dades se basa en:Patrón de crecimiento fetal.

- Grado de acort amiento de las diáfasis de loshuesos largos.Morfología ósea.

- Estr uctura ósea .- Existencia de anomalías asociadas:

- Cabeza.- Tórax.- Polidacti lia.

A) Coo t ransparencia ósea aumentada:1. Acondrogenesia (1143.000 RNJ. Existe una

hipomineralizaci6n focal. La afectación es temprana(A gs . 10.1 Y10.2). Signos diferenciales:

- Reducción severa de las extremidades (mi­crcrneüa extrema).

Ag. 10.

Acondrogenesia.

1. Abdomen y fémur.2. Macrocefalia. Tibia

y peroné.

Osreogenesisimper fecta.

3. Fémur. Fractura.4. Fémur. Fractura.

ruoommereuzeoón.

Hipofosfatasia severa.

5. Craneo depres ible.Fémurhi¡xxninera/~za®.

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- Osif icación ausente de cuerpos vertebrales.- Enanismo asimétrico .- Macrocefalia.- Tórax corto .- Abdomen prominente .2. Osteogénesis imperfecta tipo 11 (1/54.000 R N.).

Hipofos fatasia severa (1/100.000 RN.). Existeuna hipo.mineralización difusa (Ags . 10.3, 10.4 Y 10.5) . Signosdiferenciales:

- Cráneo depresible , llamando la atención labuena visión de las estructuras fetales lntra­craneales por su tnoormnerauzacrón (Flg .10. 5).

- Visualización irregular de:- Costillas.- Columna vertebral.- Huesos largos (Ags. 10.4 y 10.5).

- El signo diferencial entre ambas entidades esla existencia o no de fracturas, presentesgeneralmente en la osteogenes ts imperfecta(Flgs . 10.3 y 10.4 ).

B. Con tr ansparencia ósea normal .1. Displasia tanatof6rica (1/1 7.000 R.N.). Acon·

droplasia dominante homocigota (1/ 2 7.000 R.N.).Signos diferencia les:

- Acortamiento rtzomeuco (Flgs. 11.1, 11 .2,11 .3, 11.4 Y 11.5) .

- Huesos arqueados.- Tórax estrecho o cónico (signo del tapón de la

botella de champán de Hansmann y arem­boud) (Flgs . 11.5 y 11 .6) .

- Cuerpos vertebrales aplastados.- Macrocefalia con frente prominente (A g. 11.3).- Nariz en si lla de montar.- Polihidramnios.El diagnóstico diferencial entre ambas entidades

se realiza en base a los antecedentes familiares, queson normales en caso de la displasia tanatotórtce. alser esporádica, mientras que los progenito res son

F1g. ll. Displasiatsnetctónce.1. Húmero.2 . Húmero.3. Fémur. Macroglosia .4. Fémur.5. Hipoplas ia torácica.

Fémur.6. Hipoplasia torácica.7. Cráneo en trébol .

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292 ULTRASONOGRAfiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

enanos acondroplásicos en caso de la acondroplasiadominante homoogote.

En un 14% de los casos de las displasias tena.totcncas existe un cráneo en trébol, con un riesgo derecurrencia del 25% (Fig. 11.7 ) .

En la acondroplasia generalmente el acorta­miento óseo es tardío.

2. Displasia campomélica (1115 0.000 R.N.).Signos diferenciales:

- Arqueamiento anterior de los huesos largos delas extremidades inferiores (Figs. 9.5 y 12.1 ) .

- Escoliosis y alteraciones de la columna cervi­cal y torácica (Fig. 12.2 ).

- Escápulas hipoplásicas o ausentes.3. Condrodisplasia punctata tipo rizomé/ico

(11110.000 R.N.) síndrome de polidactilia con costi·lIas cortas (Figs. 12.3 y 12.4 ) . Signos diferenciales:

- Micromelia severa y simétrica, Que las distin-gue de las de pronóstico menos severo.

En la econooprasta punctata existen contractu­ras articulares, mientras Que en el síndrome de poli­dactilia con costillas cortas existe un tórax estrecho(Flg . 1 2.4) .

LECTURAS RECOMENDADAS

BaJO l M., Otaizcla , J.I. Ecografía obstétrica. r recet lC."Capltulo 14 : Ultrasonografía de las malformacio­nes muscuroesquelétíces fetales", Colección deDiagnóstico por Imagen. Ed. Masson, 1994.

Carrera l M. y cols. Diagnóstico prenatal. Carreral M" Font V., ror rents. M. "Capítulo 39 : Anomalíasde las extremidades" , Salvat Editores, S.A., 1987.

Ramos lM., Ferrer M., Carreras Farrán l., Borrell A.Ecografía obstétrica. Ramos J.M., Ferrer M"Martinez M., Revira M.T. "Capitulo 6: Extremida­des" , Carreras M.E. "Capítulo 19: Dtsptastas es­queléticas". Mosbv/ Oovma libros, S.A.. 1995.

-J -JJ

VALORACiÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTAA. Garcia. L. MdTtinez. P. Castellanos.

A. RomoyJ. M.~

La exploración ecográñca de la gestac ión debeincluir obligatoriamente el est udio detallado de la pla­centa , ya que su patología. aunque infrecuente. tienegraves repercusiones para el desa rrollo normal delembarazo y del parto .

Durante el primer trimestre se ut ilizará preferen­temente la sonda vaginal, ya que el útero no ha salidode la pelvis y las altas frecuencias permiten discrimi­nar pequeñas estructuras de la gestació n. El estudiodurante el segundo y tercer trimestres se realizará consonda abdominal, reservéroose la vla vaginal cuandose sospeche patología a nivel del segmento uterino in­ferior, sobre todo en las placentas de inserción poste­rior o cuando la via abdominal no resu lte concluyente .

DESARROLLO NORMAL DE LA PLACENTA

la placentación termina a la 1~ semana deameno rrea, por 10 que ecogréücemeote hablaremosde trorcotasto durante el primer trimestre del emba ra­zo. El embrión humano se implanta en fase de blasto­ctsto en la cavidad uterina rodeado por el trc tobtasto.Que rápidamente prolifera en la región de contactocon el útero, pudiéndose apreciar a este nivel dos li­neas o estratos celulares: 1. El citotrofoblasto o delarlghans. 2. El s.rcmotrorcorasto más externo y querodea al anterior, siendo la linea de contacto con el te­j ido matern o y la responsable de la mayor part e de laproducción de hCG.

El sroctrotrorobrasto presenta pequeñas lagu­nas vasculares, rodeadas por células, que son capa­ces de invadir el estroma subyacente hasta alcanzar

294 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

los capilares espirales. iniciando as! la circulaciónuteroplacentaria.

En las primeras semanas de amenorrea, debi­do a la intensa reacción decidual. no es posible des­cartar ecográficamente la existencia de una gesta­ción, pero cuando ésta se evidencia (hacia la 51-61

semanas) ya es posible identifica r en la decidua ba­sal una zona de engrosamiento y de mayor ecogenrcí­dad, que será el futuro lugar de implantación placen ­taria (Flg . 1 ). Desde este lugar el corcn frondoso sedesarrollará haciéndose evidente a los ultrasonidoshacia la 7'-8 1 semanas; con altas frecuencias es po­sible identificar pequeñas áreas anecorcas que re­presentan las lagunas vasculares del sincitiotrofo­blasto (Fig. 2 ).

A la 8a semana el trofoblasto se observamás ecorre tnogente y de mayor tamaño, siendosu espesor de un tercio a un quinto del cnáme­tro del saco gestacronaf: a la g~ semana el grosor

Rg.~. Gestación de 5 semanas. Engrosamien­to de la decidua basal en el polo superior de lavesícula. Lugar de implantación del futuro troto­blasto .

VALORACIÓN ECOGRAFlCA DE LA PLACENTA_ _ 2 9 5

Flg. 2. Gestación de 7 semanas. El trofoblasfose encuentra en la cara posterior y e/ Oopplercolor nos permite ver el (ujo rerrocoria/.

disminuye ligeramente pero sus límites se acentúan,por lo que la biopsia cortóntca dirigida por ultrasoni­dos se realiza con mayor seguridad a par tir de estemomento.

En las semanas sucesivas el trctomesto conti ­nua su evolución y ocupa toda la periferia del sacogestacronsr. separándolo claramente de la paredmiometrial. Al final del primer trimestre la placentaaparece a la exploración ecog réñca como una estruc­tura císcoíoee. finamente granular. ocupando lamayor parte de la superficie enoometnat IFlg. 31.

Durante el segundo trimestre de gestaciófl la pla­centa adecúa su volumen a las necesidades fetales.aumentando sobre todo en espesor. La medición delespesor placentario se mantiene con pocas variacionesdurante el último trimestre: sin embargo, la placentacontinúa extendiéndose en superficie hasta casi el finaldel embarazo; esto hace que a partir de la 321 semanade amenorrea no se consiga su visualizaciófl completa.

29 6 ULTRASONOGRAFiA OBST~TR ICA, GUiA PRACTICA

Plg. 3. Gestación de 13 semanas. Se visualizala placenta (trofoblasto) y e/lugar de insercióndel cordón con Doppler color.

Pese a sus limitac iones, hoy en día los ultraso­nidos se han convert ido en el mejor método de valo­ración de la placenta intraútero y junto a la aplicacióndel Doppter han abierto un gran campo de investiga.ción.

Ante cualquier exploración ultras onográñca delsegundo y tercer tr imestre del embarazo deben estvdiarse y emitirse en el informe los siguientes aspectosde la placenta:

1. l ocalización.2. Biometrla.3. Estructura.4. Patología.

1 . LocalizaciónPuede resultar dific il la localización de la pla­

centa por interposición de partes fetales, sobre todoen los casos de feto mecrosómtco . gemetartdao. oli-

VALORACiÓN ECOGRAFICA DE LA PLACENTA 297

goamnlos. gran espesor de la pared abdominal otumores uterinos y anexialea.

Por otra parte, escaso llenado vesical y más fre­cuentemente la excesiva distensión de ésta puedencondicionar una falsa extensión de la placenta; debién­dose valorar este hecho en el diagnóstico de inserciónbaja placentaria y al realizar técnicas invasivas, ya queplacentas que ocupan toda la cara anterior del útero,tras el vaciado de la vej iga. permiten obtener ventanasacústicas suficientes para las punciones.

La ecografía vaginal permite durante los prime­ros meses del embarazo solucionar las posibles ou­das. con lo que el diagnóstico de localización placen­taria correcto se consigue en más del 97% de loscasos, ya que la placenta se reconoce fácilmente porsu mayor ecogenlctoao en relación con las est ructurasque la rodean. mfornetrlo y vasos subplacentarios porun lado y líquido amniótico por el otro (A g. 4 ).

Flg, 4. Gestación de 9 semanas. Se visualiza eltrofoblasto por encima del embrión. Nótese laclara diferencia de la ecogenicidad con e/ mio­metrio adyacente.

298 ULTRASONOGRAr iA OBSTETRICA. GUIA PRACTICA

2. B/ometmfAunque ecogr áücamente es posible medir la

extensión y el volumen placentario, a efectos prácticosresulta más útil la obtención del grosor placentario.que aporta similar informac ión y no necesita la visua .nzactóncompleta de la placenta ni la aplicación de t ór­mulas matemáticas complejas .

El grosor placentario se obtiene midiendo la dis­tancia máxima entre la placa basal y la cortar. debién­dose evitar los bordes placentarios y el fondo uterinodebido a que pueden dar valores erróneos. Para unacorrecta medición. la sonda se colocaré perpendiculara la placa ccdat. en una zona libre de partes fetales,debiéndose explorar al menos un tercio del tej ido pla­centario (Fig . 5).

Flg. 5. Medición del grosor placentario en sen­tido antero-posterior.

Existen diversas curvas del grosor placentario alo largo de la gestación . pero conviene disponer detablas propias . En general éste aumenta progresiva-

VA.LORACIÓ N ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA 2~ª

mente hasta la semana 33·34 para, posteriormente,estabilizarse e incluso disminuir algo al final del emba­razo. A modo de orientación cabe recordar la regla deCallen el et.. donde el grosor placentario medida enmmmetros debe coincidir con las semanas de ameno­rrea, no debiendo superar los 40 mm entre la semana35·40.

3. Esrructur.JEn la placenta podemos distinguir tres zonas

can diferente ecoestructura y aunque ésta varíasegún la edad gestaclonar. la interfase entre ambaslas delimi ta claramente a ro largo de todo el emba­razo.

3.1 . Plac a basalEs la zona de contacto entre la placenta y el

miometrio. Ecográficamente aparece como una zonaeconegsnva con ecos lineales y reticulares y quecorresponde a la capa esponjosa de te decidua basal

Flg. 6. Complejo venoso subplacentario marca­do con nechas.

300 ULTRA$ONOGRAfíA OB5 Tt TRICA. GUiA PRÁCTICA

y a las venas maternas que salen de la placenta. Estalona recibe el nombre de línea negra o complejo re­trcoiecentaro y mide generalmente alrededor de 10mm . aunque en ocasiones puede se r muy llamativa.pudiéndose confundir con un hematoma retroptacen.tario (Ag. 6).

Separando al complejo sub placentario del pa­rénquima propiamente dicho se encuentra la membra­na de Nltabuch. que apa rece como una línea blanca.ya que t iene mayor ecorrernogencra que las est ructu ­ras que la rodean (Ag. 7).

Ag. 7. Membrana de Nitabuch (línea blanca)entre el complejo venoso subplacentario y elparénquima de una placenta tipo 11.

3.2. Placa cort alSe rec onoce récumente debido a la inte rfase

con la cavidad amniótica . Su ecoestructura es recti­línea y de cogemcícao media. pudiéndose íoenuü­ca r a este nivel la inserción de l co rdón umbilica l(Ag. 8 ).

VALORACiÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA 301

Flg. 8. Placa cofial con la inserción del cordóncon Doppler color.

3.3. Parénqu ima placentarioEstá delimitado por la placa conat y la basal.

Tiene un aspecto homogéneo y granular, aunque a lolargo de la gestac ión aparecen zonas con dis tinta eco­genicidad.

Estos tres componentes de la placenta sufrencambios evolutivos yñsiotóglcos a medida que avanzala gestac ión. pudiendo ser observados con urtresonr­dos.

1 . Placa basal : La membrana de Nitabuch olínea blanca que al final del primer trimestre es cas iimpercept ible; aumenta en grosor y ecorrefnogencrepor depósitos del calcio. Durante el tercer tr imestreemite tabiques finos que penetran hacia el espeso r dela placenta. Por otra parte. el complejo venoso sehace más evidente por aumento de f lujo a dicho nivel.

2. Placa corlal: Es identificable desde las pri­meras etapas del embar azo por estar rodeada de fiqui-

3.º~ ULTRASONOGRAFlA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

do amniótico. apareciendo rectilínea o suavementeondulada. Al final de la gestación su ondulación se ha­ce más marcada. esr como su ecorrernogercie. pu.diéndose apreciar la salida de tabiques hacia el pa­rénquima placentario. ya que también se calcifican.

3. Parénquima: Pasa de tener una ecoestructu.ra homogénea a presentar áreas con fuer tescontras­tes ecogéncos. Aparecen primero pequeñas áreas enforma de coma, siendo la expresión de depósito cálcí­ca: al final del embarazo tienden a confluir, por lo quese identifican zonas extensas de calcificación Quesoncapaces de dejar sombra acústica. Junto a esteaumento de ecos. en las placentas maduras apare­cen también zonas muy econeganvasque constituyenlos llamados "holee" placentarios. Estos se formanIX>r degeneración de vellosidades corteíesy la torme­ci6n de lagunas vasculares.

los tabiques emitidos desde las placas basal ycorrer van penetrando más profundamente en el pa­rénquima placentario y. al confluir entre si . delimitanclaramente los cotiledones. Al final del embarazo y enlas placentas a término se aprecian típicas imágenesanulares con un borde muyecorremogente y una zonacentral más econegetve.

En base a estos cambios evolutivos se han oro­puesto múltiples clasificaciones de la madurez pta .centena. siendo la propuesta por Grannum (1979) lamás conocida. En la práctica diaria, nosotros utiliza­mos una modrncecrónde ésta que creemos más ope­rativa y que incluye cuatro tipos:

Tipo l. Se caracterizapor un parénquima hornogé­neo con las placas basal y corial tsoecogénce(Ag. 9).

Tipo //. A este tipo pertenecen las placentascon áreas ecorrefringentes de pequeño tamaño, po­diendo aparecer algunos notes placentarios. la placacorial se identifica claramente con un perfil suave.mente ondulado, pero la capa basal no presenta cal­cificaciones (Ag. 10).

VALORACiÓN ECOGRAFICA DE LA PLACENTA 303

Ag. 9. Placenta tipo l.

Ag. .10. Placenta tipo 11.

Tipo 111. Lo integran las placentas donde la placabasal se identifica en su totalidad. pareciendo oesoe­gada del míometrio. La placa corial se visualiza con un

304 ULTRASONOGRAFiA OSSTtTRICA. GUlA PRÁCTICA

perfi l muy ondulado y con calcif icaciones difusas, Seobservan tabiques que penetran en el parénquima des­de ambas placas pero sin llegar a confluir entre sí, loQue unido al aumento de densidades en su espesor con­fieren a la placenta un aspecto mbomogénec (A g. 11).

Flg. H. Placenta tipo 1/1.

Tipo IV. Lo constituye n aquellas placentas congran depósito de calcio a todos los niveles . Las pla­cas basal y corta ! aparecen fuer temente ecorretrtn­gentes con tab iques que fusionados entre si dibu ­j an los cotiledones, en cuyo cent ro pueden ser iden­tificadas áreas de calcificación y de degeneración(Flg.12).

La uti lidad de la graduación placentaria no essólo académica, sino Que aporta información sobre lamadurez de la gestación; así. en presencia de crecen­tas grado IV y D.S.P. mayor de 90 mm el porcentaje deinmadurez pulmonar es muy bajo. Por otra parte . engestaciones hipermaduras con placentas Tipo 11·1 11 noshará pensar en un error de fechas.

VALORACiÓN ECOGRÁFICA OE LA PLACENTA 305

Rg. 12. Placenta tipo IV.

las placentas tnoermeduras se correlac ionancon insufic iencia placentaria. en especial si aparecenen épocas relativamente tempranas de la gestación.Por el contrario. no deben tomarse posturas agresivascuando estos tipos aparecen al final de la gestación.a no ser que se asocien a ougcernntos. CIR, HTA u ovapatología asociada.

4 . PRtO'Ogl~1 placentarlRl a eccgrer ra representa el método más emplea­

do en el diagnóstico y seguimiento de la patología pla­centaria. siendo de inestimable ayuda en la cunrca dia­ria. la placenta puede ser asiento de un gran númerode procesos patológicos . pero por su impor tancia. fre­cuencia y grave repercusión materro-tetat nos ocupa­remos del diagnóstico ecogréüccde:

1. Anomanas de la inserción placentaria (placen­ta previa).

2. Desprendimiento de placenta normalmenteinserta (abruptio placentae).

306 ULTRASQNOGRAFiAOBSTÉTRICA. GUIA PRACTiCA

3. Trastornos en la btometrta placentaria.4. Patología tumoral placentaria.

4.1. Placenta previa (PP)Se conoce como PP a la inserción total o parcial

de la placenta en el segmento uterino inferior, pudien­do llegar a ocluir en mayor o menor medida el orificiocervical interno (OCI).

Ecográficamente la clasificación de PP se basaen la observación del borde inferior placentario y surelación con el OCI, así tenemos :

a) Placenta baja , cuando alcanza el segmentouterino inferio r pero no llega a OCI (Flg. 13) .

Flg. 1.3. Placenta de Inserción baja.

VALORACIDN ECOGRAACA DE LA PLACENTA 307

b) Placenta previa oclusiva parcial. cuando elborde placentario llega al OCI, pudiendo ocluir éste enalguna medida (Flg. 14).

Flg. 1 4. Placenta oclusiva parcial (sonda abdomi­nal ). P: Placenta. OCI: Orificio cervical intemo.

el Placenta previa oclusiva total o central, cuan­do el tej ido placentario cubre todo el OCI, reflejándoseen la cara contreraterat (Flg. 15).

La incidencia de PPes de 1/ 250 part os. siendomás frecuente en multíparas 1/20 frente a primíparas1/500 y en gestantes con cirugía uterina previa; ast elriesgo de PP con una cesárea anterior es del 4-8% ysuperior al 10% con tres o más cesáreas.

El diagnóstico ecograñcc de PP fue introducidopor üottesteid en 1996 y constituye hoy en día el "pa­trón ero" . con un considerable índice de acier tos. Laecograna transabdominal (ETA) ofrece una tasa de fal­sos IXIsitJVOS del 2-6% y de falsos negativos del 7%.Durante el tercer trimestre y con la introducción de la

308 ULTRASONOGRAFiA OSSTt.TRICA.GUíA PRÁCT ICA

Flg . 1 5. Placent a oclusiva total con sonda vagi­nal en gestación de 37 semanas. Se obser va to­do el trayecto del canal endocervical entre el OCIy el OCE. Con Doppler color se dibujan los vasosretrop lacentarios. PL: Placenta . PC; Polo cefálico.

ecografía trans vaginal (ETV) los errores en el diagnós­tico de PP son inferiores al 2%.

La visualización del borde inferior de la placenta ydel canal enoccervlca l en el mismo corte está limitadaen la ETA por la obes idad materna, la inserción placen­taria lateral y poster ior, la cabeza fetal en las presenta­ciones cefálicas y por la sobredistensión vesical que, alhonzontanzar por comprensión el segmento uter ino infe­rior, puede dar un falso diagnóst ico de placenta previa.

Con la ETA es posible ident ificar el canal enoo­cervical. Mediante cortes sagitales se aprecia en elcentro del cérvtx una línea tenue , tucoecogénrce. querepresenta la interfase entre el tapón mucoso y el epi­te lio subyacente de mayor ecogenrctoao. El OCI se sitúaen el vérti ce del "embudo" formado por la bolsa de lasaguas insinuándose en el canal cervica l (Fíg. 16).

YALORACIÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA 3 0 9

Ag, .16. Placenla previa oclusiva lolal,

La ETVha resuelt o todos los problemas técnicosen el diagnóstico de PP, ya que la proximidad del trae s­ductor a la zona problema es mínima , reconoc iéndosefácilmente el canal endocervcat. el OCI y el tejido ore­centeno 1Flg. 17).

El uso de la vía vaginal tiene, sin embargo,limitaciones, la subreorstenslón de la vejiga, que sesospechará cuando la pared anterior del útero no apa­rezca convexa o la longitud del cervix sea superior a3,5 cm, altera la distancia entre la placenta y el OCI;as! como la visualización de contracciones rracmetr¡e­les que , si se producen cerca del OCI, puede n simulartejido placentario o acorta r el segmento uter ino infe­rior. El vaciado de la vejiga y la observación en tiemporeal ident ificando los senos suopiecentaoos suelenaclarar respectivamente las dudas.

La int roducción de la sonda vaginal en el canaldel parto puede aument ar o desenc adenar el sangradovaginal, sobre tod o si se introduce por el cérvb parcial-

310 UlTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUíA PRAcTICA

Flg. 17. Placenta previa total con sonda vaginalen gestación de 38 semanas. P: Placenta. Del:Orificio cervical interno.

mente dilatado o estimu lar la contractilidad uterina,por lo Que algunos autores la han desaconsejado. Ncso­tras pensamos Que la ETV debe reservarse para loscasos en Que la ETAno aclare el diagnóstico. Sin em­bargo. en los casos en los Que la situación clínica lopermita, el uso de la vía vaginal puede desempeñaruna estimable ayuda en la actitud obstétrica. La sondano debe introducirse profundamente en la vagina, yaque la vía anterior suele ser suficiente para visualizaren OCI;si se requiere mayor penetración. ésta se reali­zará guiada con una mano introducida en la vagina. es­tando totalmente contraindicando el sondaje cervical.

Por último, conviene ser prudentes en el cleg­nóstico de PP en los primeros trimest res de la gesta­ción, ya Que aunque se observan entre el 6-45% de loscasos, menos del 0.5% se confirman al final del embaoraza. Este hecho, que King en 1973 llamó migraciónplacentaria, se observa en la placentas de inserciónbaja y en las oclusivas parciales debido al diferentegradiente de crecimiento del tejido placentario respec-

VALORACiÓN ECOGRAFICA DE LA PLACENTA 311

to al segmento uterino inferior; pueden, con el des­arrollo de la gestación, despejar por com pleto el canaldel parto. El diagnóst ico de PP por encima de la 34 'semana debe conducir a la gestante a programas es­peciales de contro l, ya que tiene una gran probabili ­dad de que éste se conf irme en el parto, en especia lsi se trata de placentas oclusivas centr ales o totales.

4.2. Desprendimiento prematuro de placentanormalm ente Insert a

Esta patología, tamb ién llamada abruptio pla·centae (AP), es responsable de un tercio de las hemo­rragias del segundo y tercer trimestres, siendo la mor­talidad feta l entre el 30-60% de los casos.

l a AP se produce al separarse prematuramen­te toda o parte de la placenta; su etiología no está to­talmente aclarada, pero se relaciona con alteracionesvasculares, esta dos hipertensivos del embarazo, trae.matlsmo, cordón corto, edad avanzada materna , etc.

El diagnóst ico sigue siendo clínico, en base a lasalteraciones cardiotocográficas . tetania uterina y san­grado vaginal. que se puede manifesta r de tres formas:

1. Sangrado vaginal s in hematoma intrauterino.2. Formación de un hematoma int rauterino con

o sin sangrado vaginaL3 . Formación de un hematoma suomerrorano­

so con o sin sangrado vaginal.

El desprend imiento prematuro de la placentaconlleva una dismin ución parcial o total del intercam.bio mate rnofeta l y una pérdida hemática sanguíneaque. cuando se acumula . puede ser observada con ul­traso nidos.

la sangre ooeoe alojarseentre la placenta y el mio­memo, apreciándose ultTasonográficamente un hemato­ma retroplacentario (Ag. 18). despegar las membranasovulares, lo que constituyeun hematoma retromerrerano­so o sotconónco. que puede, en ocasiones, situarse ale­jeoo de la placenta (Ag, 19), o fluir totalmente al exterior.

312 UlTRASONOGRAF\A OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Flg. 18. Hematoma retroplacentario en el espe­sor de la placenta que está situada en la caraanterior.

Flg. 19. Pequeño hematoma subcoriónico quedespega las membranas.

VALQRACION ECOGRAFICA DE LA PlACENTA 313

Cuandoesto sucede. la ecografía apor ta datos indirec­tos. pues en los tres supuestos posibles la placentasuele presentar anomalías por infi ltración sanguínea.

La formación de hematoma retropiecenteno. aun­que de indicencia menor t iene peor pronóst ico cerínatst.yaque la hemorragia es de "alta presión" debido a la ro­tura de arterias espirales subplecenterías y se correlacio­na con estados hipertensivos matemos y alteracionesvasculares. Por el contrario. los hematomas subcorióni·cos se deben a rotura de vasos marginales venosos dela placenta y su sangrado es de "baja presión".

La ecografía resulta de gran ayuda cuando la dni­caes lnescecínca.lo que sucede en el 35% de los casos.

Los signos ecográñcos de la EP dependen deltipo , cantidad y localización de la hemorragia , y pue­den sistematizarse en:

1. Zonas aoecorcas retrooracentartas .2. Zonas anecorcas lntraoracentartas.3 . Alteración del grosor de la placenta.4. Anomalías del borde placentario.5. Configuración general de la placenta.

Las áreas enecolcas retroplacentarias sóloaparecen en el 23% de los casos de AP, pero cuandose observan son un signo con pocos falsos positivos .Se correspo nden con hematomas situados entre laplacenta y el mlometrto. siendo la escasez de ecos unsigno de hemorragia reciente o activa. Si se produceun accidente suoagudo el hematoma se organiza ypasados unos días aparece más ecorremogente. pu­diendo ser confundido con un mioma submucoso ocon un tumor placentario.

El diagnóstico diferencial de los hematomas re­troplacentarios se plantea con el complejo venoso sub­placentario, que puede ser muy llamativo cuando exis­ten dilataciones de las venas de la decidua basal.Aparece como una zona tncoecoica retroplacentarlacon finos tabiques en panal de abejas, siendo más evi­dente en las placentas tundeas y de inserción poste-

314 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

nor. ya Que estas localizaciones ofrecen un óptimoplano focal para el transductor; el empleo de Dopplero l /M puede ser de utilidad en estos casos.

En ocasiones la sangre no se acumula reuopeceraenerente. sino Que despega las membranas (MJ1a­res, f()(mando una colección hipoecoica entre el míome­trio y el amnios; son los llamados hematomas sotccnó­neos o retromembranosos. que pueden situarse alejadosde la placenta. Cuando se produce un hematoma retro.membranoso en placentas de inserción baja puede símu.lar una placenta previa o vasa previa: también puede con­fundirse con colecciones de líquido amniótico o bridasamnióticas; para obviar este problema resulta lit il elobservar en tiempo real los movimientos del feto. en loscasos de auténticos hematomas éste evitará esta zona.

las áreas anecoicas intreotacentaoas se coser­van frecuentemen te en gestaciones normales y son larepresentación de la degeneración de alguna veüost­dad conai: estas áreas . situadas generalmente cerca­nas a placa cortar. constituyen los llamados "botes"l Ag. 20 ) o lagunas vasculares y no t ienen repercusión

Rg. 20 . Hole placentario marcado con flechas.

VALORACiÓN ECOGRÁFICA OE LA PLACENTA 315

curuca. Por el contrario, si estas zonas enecotcas seencuentran por debajo del 75% del espesor placenta­rio son altamente sospechosas de AP, encontrándoseen el 33% de los casos.

El grosor placentario normal puede verse artera.do en los despre ndimientos prematuros de placentapor infiltración sanguínea del parénqu ima. en ausenciade isoinmunizac ión, diabetes o placentitis luética: ungrosor placentario superior a 5 cm se asocia frecuen­temente con AP.

Entre las anomalías del borde placentario quepodemos encontrar en la AP cabe destacar el margenhiperconvexo y/o irregu lar y la sepa ración del bordeplacentario, que en placentas de inserción baja puedeinducir a un falso diagnóstico de placenta oclusiva.

La asociación de varios signos ecográf icos noespecíf icos dan a la configu ración general de la pla­centa un alto valor de sospecha de AP. sob re todo siésta hace prot usión dentro de la cavidad uterina.

Pese a los signos ecográñcosde la AP. la finali­zación del embarazo se realizará en base a la clínica,el RCTG y el perfil btonsico. reservándose los uüre ­sonidos como un método de diagnóstico de iocanze.crón. extensión y evolución de la hemorragia y enespecial para el diagnóstico diferencial entre la AP yla PP. Por otra par te, la ausencia de hallazgos ultra­sonográñcos indicativos de APno excluye la presenciade ésta.

4.3. Alteraciones en la biometr ía placentariaLas anomanas en la bicmetrla placentaria. bien

sean por defecto o por exceso. consti tuyen un marca­dor ecograñco de difere ntes procesos.

En gestaciones de más de 30 semanas el espe­sor placenta rio menor de 3 cm suele asociarse con HTAcrónica, CIR, muerte fetal y alteracio nes cromosóm icas(Tabla 1 ). No obstante. este hallazgo puede ser normalen el caso de hidramnios, que podría comprimi r enexceso la placenta. o en el caso de placentas difusas.

316 UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Tabla 1. Patologlas que cursan con disminuc ióndel espesor placentario

PoIihídrarnoios

HTA crOnica

el"Muerte fetal

Anomalias cromos6micas

Por otra parte, ante una placenta con un espe­sor superior a 5 cm debe descarta rse isoinmuniza­ción Rh, toxerma. AP. diabetes. etc. (Tabla 2).

Tabla 2. Pat ologi as que cursa n con aument odel espesor placent ario

Hkírops

Di¡¡lJetes me/Musrscmrnuonecen Rh

roxemtaAbru$Jtio lJIacentae

Infección int rau terina crónica

S{ndrome de transfus{ÓIJ entre gemelos

Hemorragia fetomaternaMalformaciones fetales

Neoplasias corwénitas

Anofflaflas cromosómIC8s

LúesTt.mOf'eS placentarios

4.4. Tumores ptacent arlos

los tumores placentarios no trofoblásticos másfrecuentes son los coooaogíomas. que. en estudiosanatomopatológicos seriados, aparecen hasta en el1% de las gestaciones. se caracterizan por una prolife­ración de vasos y tejido fibroso; el predominio de uno yotro componente determina las características ecogré-

VALORACiÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA 31 7

ficas del tumor. Así pueden aparecer desde formasmuy ecorretnngen tes en los casos de tumores só lidos,hasta formas muy sono lucentes cuando el compo nen­te vascular es mayor, con grandes lagunas vascu lares,que, en ocasiones, son asie nto de trombosis. Sin em­bargo, la forma de presentació n más habitual es laecogenictdad mixta, debida a la alte rnanc ia de sus doscomponentes principales.

En general, apa recen como les ione s foca les,menores de 5 cm, en la cara fetal de la placenta , pró­ximas a la inse rción del cordón umbilical, aunque sehan desc rito casos de lesio nes difusas que producenun aumento del espesor y volumen placentari os , difi­cultando el diagnóstico ecogréñco. Por tanto, ante elhallazgo de una oracentomegana y una vez descart a­das las pato logías a las que se hizo referencia previa­mente , debe pensarse en la posibilidad de una codo­angíometosts .

Los coriangiomas suele n ser astntománcos.sa lvo en aquellos casos que, por alcanzar gran terna­no. repercuten negativament e sobre la gestación,dando lugar a com plicaci ones matemotetares. comohíoroos. CIR, toxernraaguda, hemorragia del tercer t ri­mestre, t uoramnros. necrosis placentari a, anoxla fe­tal, trombocito penia, aumento de part os preté rrnínos.distocias y mal formaciones fetales concomitantes.

Resulta de ut ilidad en el diagnósti co diferencialla deter minac ión de eite-tetoorotelna en suero mater­no, que se encu entra aumen tada , y la aplicac ión delDoppler para evidenciar el flujo int ratumo ral.

LECTURAS RECOME NDADAS

1. 1. E. Timor-Tritsch y S. Rottem. Transvaginalsonograp/Jy. Ed. Elsevter Science Publishing Ca. Inc.,New York , 1991.

2. J. M. Bajo y J. L. Olaizcla Ecografia obs tétri·ca, apo rtación de la sonda vagin al . Ed. Masson, S.A.,Barce lona, 1994.

'J ' I-1

VALOI\ACIÓN ECOGI\ÁFICA DELLIQUIDO AMNIOnCO

J. Y. Trot..n:l, E. Pa:ttOn. M. T. O~. M. GOnllU \ A. ~ma

El lIOIumen amniótico ha sido y continúa siendolSl paráme tro considerado por el obstetra para estable­cer enteros de normalidad o anormalidad en la evalua­ción de ciertas situac iones gesteconees. Sin embargo,existen dos hechos que difICUltan el establec imiento dedicho perénetro. Por un lado. las ITIÚltiples leonas so­bre los mecanismos de producción y absorción. y. porotro, el establecer de forma objetiva los criterios de nor­malidad para una determinada edad gesteconer.

Por todo ello debemo s considerar el métodoecográñco como un procedimiento de fácil y rutinariaaplicación, a pesar de sus lim itaciones, para es table­cer la estimación del volumen amni ótico y su correla­ción con el s tatus gestacronar.

Podemos admitir Que tos valores medios deVLA (volumen de líquido amniótico) a part ir de la se­mana 16 1 son:

rereec2224

ae2BJO32,..363840

_ 42 _

¡¡.i" i;208 % 19

JOO' 80JOO' ..310 i: 90380% 108516 % 186900 % 192912 %206940 %234

1.000 %360

900' :lO6860' 200856 t 198590t 190 _

320 ULTRASONQGRAF1A OBSTtTRICA. GUiA PRÁCTICA

CRITERIOS DE VALORACiÓN ECOGRAACA

Desde el punto de vista ecogranco. el volumende rq uoo amniótico (VlA) puede evaluarse de dos foromas distintas :

AJ Métodos semJcuantitatlvos

Preferimos este térm ino al de cuant itativo, quesería medi r el volumen al salir LA.

Varios autores han propue sto diversos méto­dos ecogr áñcos para calcular semcuantttanvarnenteel volumen de LA:

1. Goharl ut iliza una técnica que persigue laobtenc ión del volumen amniót ico total median te la su­macón de f iletes secto riales transversos en sentidopubis fundus, separadas un centímetro. Es un proce­dimiento complejo, de dificil reproduetibilidad clínica.a la que hay que restar el volumen fetal y placentario .

2. Chambertain se fundamenta en la medida deldiánetro transverso o vertical de la~ laguna armió­tea obser vada. Técnicamente es de fácil aplicación, re­producible cnncerente y muestra una gran sensibilidadcomo signo de alarma ante alteraciones fetales eviden­tes. Para realizar esta técnica es recomendable poner ala paciente en decúbito con moderado Trendelenburg.

Los valores propuestos por Chamberlain que­dan expresados como siguen:

--,.".,"..,

3 ·7 cm

1 ·2cm

6 ·8an

2 ·4cm

4 ·6an

VALORACiÓN ECOG.DEL LÍQUIDOAMNIOTlCO 321

En 1984. Troyano y Parache ya hablen estable­cido los cntenos serr nccenutetwos del volumen amnió­tico. observándose un cierto paralelismo con losdatos de c namoertem. si bien no consideran el ou­goamnios moderado.

3. Phelan publica la técnica de los cuatro cua­drantes, de forma que divide el útero en cuatro cua­drantes, midiendo luego verticalmente la bolsa mayorde LA en cada uno de ellos . Posteriormente obtienenun índice amniótico como resultado de la suma de loscuatro diámeuo s mayores. se cons ideró un rango nor­mal entre 5 y 22. es decir. oligoamnios si es menor de5 e hidramnios si es mayor de 22 (A g. 1).

Esta es la técnica que nosotros proponemoscomo más recomendable.

Flg. 1 . Medida de un cuadrante según la técnicade Phelan para la valoración del índice del LA.

B. Metodo slIbjetilloEsta técnica se basa en la estimación del obser­

vador según su experiencia eccgréñca. Sabemos que

322 ULTRASONOGRAFiA DSSTf.TRICA. GUíAPRÁCTICA

el feto antes de la 221 semana ocupará menos espa­cio Queel líquido amniótico , alcanzando el primero unaproporción más elevada según avanza la gestación,hasta el punto Que normalmente, en el tercer tnmes­tre. el abdomen feta l Ilegal a estar en contacto con lasparedes anterior y poster ior del útero.

Estamos de acuerdo en aceptar Que no existendiferencias significati vas entre el método eemícuann­tativo y subjetivo, autores como Gotdsteln y Filly corro-­boran este hecho. Sin embargo, la combinación deestos dos métodos establece una alta predictibilidaddiagnóstica, sobre todo cuando se valoran lagunasamnióticas inferiores a tres o superiores a siete centl­metros. En estos casos se recomienda la valoraciónintensiva fetal. Un método empleado en nuestra uni­dad, de aplicación clínica inmediata, fundamentalmen­te en la evaluación del htorammos. es la de detectarlagunas amnióticas en las Quese ubique holgadamen­te la sección feta l Que estemos observando en esecorte ecográñco.

De esta manera consideramos como:

- Hidramnios moderado: una sección fetal.- Hidramnios severo: más de una sección fetal

o no se visualiza el feto.

A pesar de la importa ncia en la cuantificacióndel líquido amniót ico. todavía no existe una técnicadefinitiva. práctica y precisa, mientras tanto el métodoecograücc se const ituye incuestionablemente como elmás eficaz.

HIDRAMNIOS

Dentro de la patología amniótica el primer signollamativo, desde el punto de vista ecogréñco . es el hi­dramnios o polihidramnios . Se considera como tal alaumento patológico del volumen amniótico para unadeterminada edad gestactonet. La mayoría de los evto-

VALORACiÓN ECOG. DEL liq UIDO AMNIQnco 323

res están de acuerdo en considerar como pohhidramniosel volumen de líquida amniótico superior a 2.000 ce.límite propuesto por Queenan despu és de sus estu­dios emplea ndo técnicas de dilución en embarazosnormales .

La prevalencia del tuoramnros se sit úa entre el0,4·3 ,5%, siendo en nuestro medio de 0.9%.

En nuestra experiencia la detecci ón ecográñcade hidramnios con un índice amniótico igualo superiora 24 cm implicó el 92% de tocas las anomalías fetalesycen tro de éstas el 100% de la tnsomtas y el 100% dela mortalidad letal. Un hecho es cierto: cuando el hi­dramnios es severo. en más del 70% hay un aumentosignificativo de patología fetal y/o gestacícoet (A g. 2).

Flg. 2. Hidramnios. Lago de LA en el que se vela inserción del cordón.

EtlologllJQueenan y Gadow reali zaron un estudio con 296

casos de r uoremmcs. estableciendo los facto res etío­lógicos según el esquema siguient e:

324 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUlA PRÁCTICA

- Idiopático (34%).- Diabetes (24,6%).- Anomalías congénitas (20"A,).- Eritrob lastosis (11,5%).- Gestaci6 n múlt iple (8.4%).- Polihidramnios agudo {1,5%) .

Esta propo rción ha variado hoy en dta gracias ala adecuada profilax is en la enfermedad hemolít icaperinatal, reduciéndose drásticamente la erñroblasto­srs. y al mejo r cont rol metab61ico en la diabetes ges­tacfonal. De esta forma , en el momen to actua l, elprincipa l factor etio lógico del polihidramnios son lasanomalías congénitas.

De forma general podemos dividir las causasde polihidramnios en tres grandes grupos:

PoUhldramnlos asoc iado a alter aciones mat ernas

Aproximadamente el 20% de los casos de hl­dramnios se asoci a a alte raciones maternas , siendola más frecuente la d iabetes metlitus. En estos ca­sos, el polihidramnios se atribuye a diversas causas,como un aumento de la osmoreodeo del LA debido auna elevac ión de la glucosa . una disminuc ión de ladeglución fetal y poliuria fetal por la hipergl ucemia .

Dentro de las condic iones maternas asoc iadascon polihidram nios se incluyen la enferme dad hernon­ttca perlnatat. la enfermedad hiper tenslv a del embara­zoy la anemia.

Pollhidramnios asociado a malformaciones fet ales

- Malformacio nes del 5NC. corno la enenceta­lia, el encé faloce le o la espina bífida, probablementepor depresión de la deglución fetal.

- Malformaciones gastrointestinaies , entre lasque destacan la atres ia de esófago, duodeno, yeyunoe üeon. Otras malfo rmacio nes que causan obstrucciónparcia l. como el v61vuio intestinal. íleo mecontar. oetec­tos de la pared abdominal o la peritonitis meconial.

VALORACION ECOG. OEL LiQUIOOAMNiÓTICO 325

pueden dar lugar a polihidramnios. presumib lementeporque el líquido deglutida excede a la capacidad deabsorción del estómago e intestino proximal a la obs­trucción.

Un hecho cierto es que la dificul tad degluto rtafetal es un factor desencadenante del hidramnios.pero desde los trabajos de Healy sabemos que estoscuadros son trenencoos (5-4 días) . Entre otros . porla existencia de mecanismos alternativos de reabsor­ción. mediados por la concentración de recepto resde rxorectma en el amnios, facilitadores del inter­cambio transemnróuco-cortar. Un déficit de éstos te­vorecera el mantenim iento de un volumen amniót icoaumentado.

- El btoroos fetal se asocia en un 50% de loscasos con polihidramnios. El mecanismo de produc­ción difiere segén la etiología del t ncrops.

- Las malformaciones esqueléticas con fre­cuencia se asocian con polihidramnios. permanecien­do descooococ el mecanismo de producción .

- varias malformaciones renales, en general uni­laterales, como son la obstrucción ureteropélvica o ladisplasia multrcutstlca. se asocian con coutuorewuos.

- Otros factores etiológicos de causa fetal sonla diabetes insípida fetal, la hiperfu sión mtergemerar,hipenatriuria tubular y las uropatlas dilatadas.

Idiopátlco

En aproximadamente el 60% de los casos nose encuentran alteraciones fetales ni maternas Quejusti fiquen el t uorernnios. por lo que se piensa Que elexceso de líquido se debe a una alteración todavíainexplicable en el intercambio de agua entre la unidadtetoorecentana y el LA.

Hidramnios agudo

Merece una consideración aparte. ya que. salvoexcepcooes. se asocia a gestación gemelar y macro­sorae. Representa una variante del hidramnios con

326 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

significación clínica distinta. ofreciendo los siguientesaspectos generales:

- Incidencia 1,7-3,2% de todos los hidramnios.- Aumento del volumen amniótico en corto esoe-

cio de tiempo.- Inicio a parti r de la 231.241 semanas.

Entre las complicaciones. la más significativa esel parto pretérmino o bien la presentación del partoentre 3 y 4 semanas tras su instauración. Este hechoocurre en el 2% de los gemelos nornozfgotos . siendola mortalidad en estos casos prácticamente del 100%(Flg.3).

Flg. 3. Hidramnios. Laguna de LAen la que se ob­servan partes fetale s j unto al cordón umbilical.

Actltlld ante 01hidramfliosDescartados todos los posibles enunciados y

fundamentalmente las alteraciones malformativas ocrornosomopattes tetares. el hidramnios agudo es elproceso que lleva implícito una mayor incidencia de

VALORACiÓN ECOG. DEL LiqUIDO AMNiÓTICO 327

efectos negativos sobre la integridad gesteconat(parto peetermmo 'J mortalidad perinatal). Por tanto,todo hecho que consiga la disminuci6n del volumenamni6tico va a mejorar la sttueccn rerrocmémícafetal y favorecer la tccoüsrs en caso de amenaza departo pretérmino. Esta drsrnínucén emmouce sepuede conseguir mediante:

1. Amnlocentesls evacuadora, cuyas ccmcüce­cronee más significativas son: eorcpuo. amnlorrexts yraramente coriomanionitis, si se observa la mismametodología que para la amniocentesis diagnóstica.Para disminuir la tasa de abrupño no debe extraersemás de 2.000 mi y a razón de 200 mI/h .

El problema de esta técnica es que al persistirla causa que desencadenó el ooünlorernmos. no esuna solución definitiva.

2. También se puede intentar aplicar un trata­miento tocoli ti co con cortlcoldes 'Jesperar 48 ó 71 hpara ver la madurez fetal.

3. Tratamiento con Indometaclna: Propuestopor Linoenbaum 'J Zuckerman, para el tratamiento enel hidramnios agudo 'J el de gestaciones gemelares.Esta pauta ha permitido comprobar una disminuciónmarcada del VLAa las 48 h de iniciado el tratamiento.La respuesta fetal a la tndometecma es secundaria ala inhibición de las prostegtandlnas. que desencade­narran una disminución del flujo sanguíneo renal pordisminución de la vasopresina, y por consiguiente unadisminuci6n del gasto urinario fetal.

El protocolo propuesto por Lindenbaum 'J Zuc­kerman se basa en una dosis de choque de 50 mgvía oral y una dosis de mantenimiento de 25 mg cada6 h. El 92% consiguen una disminución del volumenamniót ico entre 4 'J 56 días 'Jen el 87% se consigueuna disminución evidente del volumen amniótico alos 7 oras de iniciado el tratamiento. Por regla gene­ral la suspensi6n terapéutica mantiene un volumenamniótico normal por encima de las 48 h oostreta­miento.

328 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUlA PRÁCTiCA

l as compl icaciones derivadas de esta técnicase deben a la acción específica antlprostegrandínlca:de ella destacamos la anuria fetal {Q,9%) y el cierrede ductus (50%). generalmente reversible tras la sus­pensión terapéutica.

OllGOAMNIOS

El segundo signo llamativo, algo más sutil des­de el punto de vista ecogréñco. es el ongoamníos. de­finido como un volumen amniótico por debajo de lamedia en 2 DS para cualquier edad gestaclonal o, envalores absolutos . un volumen inferior a 150 ce en elsegundo-tercer trimestres (Fig. 4 ).

Se asocia a una alta morbimortalidad fetal yaparece con una incidencia entre el 0 ,5-4% de todaslas gestaciones.

Flg. 4 . Oligoamnios. A la izquierda de la figura.pequeña laguna de LA con la inserci6n del cor­d6n; a la derecha, onda de ve/ocimetría Dar>pler de la ar teria umbilical.

VAlORACiÓN ECOG. DEL lÍQ!:!lDO AMNiÓTICO 329

Cuando ecográncamente se detecta un oügoam.nios hay que pensar que el problema puede estar aso­ciado a oliguria feta l, CIR. oostmeourez o disfunciónplacentaria.

Cuando el oligoamnios debuta precozmente, aligo­amnios precoz. el desarrollo fetal es deficitario y se sue­le asociar además a hipoplasia pulmonar. síndrome res­trictivo fetal y sindrome de bridas amnióticas entre otros.

se puede afirmar que cuando se detecta unaúnica laguna amnióti ca con un diámetr o igualo inferiora 1 cm. la incidencia de CIR gira alrededor del 40%.

0llgo.1nmi05 Sf'lt6rO

Como tal se entiende la disminución generalizadadel volumen amniótico o la existencia de una sola lagu­na con un diámetro inferior a 1 cm. Se presenta en un0.7%de todos los embarazos de alto riesgo y se asociaa un 15% de anomalías congénitas . a un 25-40% de CIRya una tasa de mortal idad del 133 por 1.000 l Ag . 5).

Flg. 5. Dligoamnios. Pequeña laguna de LA a teiZQuierda de la figura; DVf de la arreria umbil i­cal en la que se aprecia flujo reverso.

330 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

La relación entre el VLA y el desarrollo ponderalfetal permite establecer una tasa de CIRta l como sigue:

1. Volumen normal :CIR: 1,97-4.65 por mil.

2. Volumen marginal (4-2 cm):CIR: 37,4-56.60 por mil.

3. Oligoamnios severo «1 cm):CIR: 109.9-137.5 por mil.

Además. la incidencia de cromosomooettas oanomalías congénitas en el grupo 2 y 3 ronda el 14%.

El oügoamruos. independientemente de su et io­logía. desencadena un mecanismo restricti vo ilimitadosobreañad ido. como queda reflejado en el siguienteesquema:

Insuficiencia placentaria

»<.Hipoxemia

• <Flujo renal• oügoamnlos• ",IR cerebral• >IR cardíaco

Déficit nutricional

JelR

Causas del oligoamtliosEntre los problemas feta les desencadenantes

de ougoamnros destacan:

- Alteraciones génito urlnarlas : Las malforma­ciones feta les Que con mayor frecuencia se asoc iancon oligoamnios son las del tracto urinario. de ta lforma Que. ante un diagnóstico ecogréñco de oügoam-

VALORACiÓN ECOG. DEL LIQUIDO AMNIOTlCO 331

raes. es obligadO un cuidadoso estudio del rrusrno.Entre éstos destacamos agenesia renal (4/10 .000 ).displasia mutncuístce bi lateral (19%). válvu la uretralposterior (25% de todas las uropatias).

- La hl permadurez se asocia a una alta mci­cenera de ongoemmos. El volumen amn iótico entre la40' y 43' semanas se cifra en, aoroxirnecamente.800 mi en la 40' semana, 350 m i en la 42' y 150 mien la 431,

Cuando se detecta un ougoemnros asociado ahiper madurez. la tasa de sufrimie nto fet al ronda el77%: por tan to . el volumen amniótico se establece co­mo un buen oreñctcr de even tos fetales intraosrto.

El feto postmaduro puede considerarse comoun CIRcon debut tercie . donde se pone de man ifiestoun compromiso de la función placentaria iniciando.como todo CIR. un ougcenmos.

Acri terio de Hashimo to. cuando el prococto detres d iámetros de la m áxima laguna amn iót ica visib leen una gestación postmeocra es igua l o superior a60, se considera un índice normal.

- Otro aspecto etio lógico es la amnlorrexls pre­matu ra. con una incidencia aproximada al 1Q'll). En estecaso el aumento de la mortalidad, la incidencia de distrésintraparto e infección perinatal es un hecho evidente.

La existencia de una única laguna amn iótica conun diámetro inferior a 1 cm con amnior rexis asociada.por debajo de la 341 sem ana , lleva ímonnce una inct­oercia de CIR del 90% y una mortalidad de l 99%: seplantea. lógicamente. la term inación del parto en estascircunstanci as obstétricas: en cambio. ante lagunas su­perores a 2 cm puede adaptarseuna actitud expectan­te si no sobrevienen otr as incidencias (Chamber1aln).

- El ougoemmos asociado a hlpertensKm art e-­rial materna es un marcador de ala rma que ensom­brece el pronósti co fetal.

332_ ULTH.... S()~mGRAFIA OBSTETRICA.. GUiA PRÁCTICA

Tratamiento del oligoamnio5En lo Que respecta a la actitud trente al ongo­

amnios. tras descartarse la patología congénita.queda claro que debe ir dirigida a evitar en lo posiblela instauración de un CIR y al seguimiento intensivo deestos fetos .

Debe apuntarse con reservas la posibilidad deamnicin fusión, como alternativa terapéutica encami·nada a revert ir el estado nemocm ámtco letal entre la26a y 300 semanas de gestación. teniendo en cuentalos condicionantes a favor y en contra de la técnica.(Troyano y cols.).

LIQUIDO AMNIOTICOy MADUREZ PULMONAR

Un último apar tado en la valoración ecogr áncadel LA se refiere a la presencia de part ícul as lib res flo­t antes (PLF). que la mayoría de las veces correspon­de a vérmlx caseoso (Ag. 5).

Varios autores han intentado uti lizarlo comomarcador de madurez pulmonar fetal (Muller ). Asicomo la utilización aislada de las Pl F como predictc rde madurez pulmonar presenta una tasa de aciert odel 35%. la asociación de las PLF a un valor del diá ­metro bipa rieta l igual o superior a 92 mm permitepredecir la madurez letal en el 100% de los casos ycuando se ha empleado aisladamente el DBP enausencia de PLF la tasa de predicción se sitúa arre­oeoor del 54%. Por lo tanto . la detección de Pl F enlíquido amniótico no puede uti lizarse como un pte­cictor fiable de madurez pulmonar. ya que. por otrolado, en un 3-4 % se detectan incluso en la semana15' de gestación .

Perulekar y ccrs. han señalado que en un 6%.aproximadamente. las PlF en líquido amniótico cortes ­ponden a meconio. por lo que en estos casos podríaestar indicada una amniocentesis diagnóstica.

VAlORACION [COG. DEl LIQUIDO AMNlOTlCO 333

LECTURAS RECOMENDADAS

Van OUerlo L.C., Wladimiroff J.V.. weuenourg H.C.C."Relat ionship t etween fetal urine product lon andemnrotrc fluid volumen in normal pregnancy comp li­cate d by dia betes " . Br. J. Obstet. Gynecol.•84:205. 1977.

Healy O.L.. Herington A.C.• O'Herlhy C. "Chronic loro­pathic polytlydramnios: Evidence to- a oetect in mecnoríonieeve receptor tor tectogenic hormones ". J.C/in. Endocr;no/. Metab.. 56 :520. 1983.

Healy O.L. Henngton A.C.. O'Herlhy C. "Chronic polyhy·dramnios rs a svnorome with a lactogen receptordefect in the chorion teeve" . Br. J. Obstet . Gynecol..92: 46 1. 1985.

Queenan J.T. el al. "Amniotic fluid volumen in normaloregneocy". Am. J. Obstet. Gynaecol.. 114 :34.19 72 .

Queenan U .• Gadow E.C. -Polyhydramnios: Chronicversus ecute". Am . J. Obste!. Gyneco l.. 114:34.1972.

Phelan J.P. el al . "Polyhydramnios ano oennatat outco­me" . J. Perina lal . 10:34 7, 1990 .

Chamberlain P.E et al. "Lnt rasound evaluauon ofamniotic fluid. Volume l . t he rereucnst uo of margi­nal oecreaseo emnrouc flu id volumen to pennareroutcome". Am J. Obste!. Gynecol.• 150 :245. 1984 .

cneroeteín P.E et al. "Ult rasound eveíusuon 01emmcnc fluid . Volume 11 . The relationship of mere­ased amniolic fluid vciome ot pennetar outcome" .Am J. Obstet. Gynecol.. 150: 250, 1984,

Pberan J.P. el al. "Amniot ic f luid volume assesmentusing the tour oueorant tecnr uooe in tne oregnancvbetween 36 and 42 weeks gestatron". J. Reprod.Med.• 32 :540. 198 7.

Phelan f .P, el al . "Amniot lC fluid jnoex measo rementduring peegnancy". J. Reprod . Med.. 32:601. 1987.

Queenan J.T, "Recurrent ecute potyhydramnios" . Am J.Obste!. Gynecol .. 106:625. 1970.

·J::::;VALORACIÓI'l ECOGRÁFICA DEL

CORDON UMBILICALE. M. Barron , P. Mi:lftlllez y J. Monta/va

JNTRODUCCION

Tanto el sufrimiento fetal como las alteracio nesfetales asociadas a anomalías del cordón umbi lical re­presentan en conjunto una patología obstétrica fre­cuente, de ahí la importancia del conocimiento del des­arrollo funicular, de su apariencia ecogr áñca normal yde sus posibles anormalidades.

Empezamos a visualizar el cordón umbi lical a lassiete semanas de amenorrea, algodespués de verseelpolo fetal. La sonda transvaginal visualiza las estructu.ras embrionarias una semana antes que la transabdo­minal; sin embargo. dado el crecimiento fetal , a partirdel segundotrimestre es más útil la sonda transabdomi­nal para la evaluación de la tota lidad del cordón, aunquelas alteracionesde éste que quedan dentrodel rangodeexploración de la sonda vaginal se estudian mejor conésta: presentacionesde cordón,vasos previos.etc.

ElDoppler colores muyútil en la evaluación de lasalteraciones funiculares, fundamentalmente en aquellasde más diñcettad dié€flÓstica, ya que permtte la identifica.ciónde los vasos umbilicales, y/o de las alteraciones deéstos, eoemás de diferenciarlos de estructuras adyacen­tes cuya similitud haceque la solautilizaciónde laeccgra­tia de ueroo real sea insuficiente. Recientemente se hadescritola existenciade flOtch en la ondade flujo de la ar­teria umbilical, estuoeoa con Doppler pulsado, debido aalateraciones hemodinámicas fetoplacentarias, las cualesestánprovocadas porestrechamientosde losvasosumb~licales encasosde anereccoesde lasituación del cordón.

Durante el segundo y el tercer trimestres de lagestación la imagen del cordón umbilical es una eso¡

336 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

ral trenzada con dos vasos más est rechos y uno másancho y de flujo contrario, como se objetiva en el estu­dio con Doppler color, correspondiendo los estrechosa las dos arterias umbilicales, y el más ancho a lavena umbilical (A g. 1) .

Ag. 1 . Cordón umbilical en el que se visualiza eltípico trenzado en espiral, de las dos arterias yde la vena.

En el corte transversal vemos la imagen de lostres vasos umbilicales "en máscara" rodeados de lagelatina de wharton. cuyos limites se visualizan bienen la mayorta de los casos.

En el seguimiento de! recorrido del cordón, elcual está flotando en un medio econegauvo. el liquidoamniótico, donde forma bucles, se debe hacer hinca­pié en el estudio de su inserción placentar ia y en el desu entrada al abdomen fetal para descartar posiblesalteraciones.

La porción extraabdominal del cordón, que flotaen el liquido amniótico, se continua con su parte intre-

VA.laRAClaN ECaG. DEL caRDON UMBILICAL 337

abdominal a través del ombligo fetal . En la entrada alabdomen fetal los vasos umbilicales pierden su enro­usrmento. y visualizamos las arter ias umbil icalescomo tres líneas refringentes. casi rectas. que en uncorte oblicuo hacia la parte caudal del feto se dirigena ambos lados de la vejiga letal en su camino hacialas arterias ilíacas internas (Ag. 2) .

Flg. 2, Las arterias umbilicales se dirigen haciaambos lados de la vejiga fetal. para alcanzar lasilíacas internas.

A su entrada en el abdomen letal. la vena umnl­lical se visualiza como una solución de continuidadeconeganva en la pared aoocminat más refringente.que disminuye su calibre y tras un corto trayecto sinramificaciones se cont inua con la vena porta y con elconducto venoso, el cual aparece como un vaso deparedes muy refringentes y de mucho menor calibrelAg . 3).

ª38 ULTRASONOGRAfíA OBSTÉTRICA. GUlA PRACTICA

Flg, 3. Corte transverso del abdomen fetal, ve­na umbilical. El conducto venoso tiene un cali·ore menor a la vena umbilical y sus paredescon ecorrefringentes.

DIAGNÓSTICO ECOGRA,FlCO DE LAS ALTERACIONESDEL CORDóN UMBILICAL

Las diferentes clases de alteraciones del corodón umbilical se exponen en la Tabla 1.

Tabla 1. Tipos de alte raciones del cordón umbilical

Alteraciones de la situación.Alteraciones de la estructura .

Alteraciones del número de vasos.

Quistes y tumores. Trombosis, hematomas y hemorragias.

Alteraciones de la situación

Representan la patología funicular más trecuen.te, y son las reseñas en la Tabla 2.

VAlORACION ECOG. DEL CORDÓNUMBILICAL 339

Tabla 2. Alteraciones de la situación del cordón umbilical

Vueltasde cordón :alrededordel cuello,alrededordel cuerpo ,alrededorde los miembros.Nudosfalsos y verdaderos.Prolapsos.

Vuelt as de cord ón

Vueltas de co rdón al rededor del cue llo fet al .El cordón umbilical forma un bucle más o menosapret ado rodeando el cuello fetal, por lo que se acep­ta que puede producir un otstrés feta l. l a incidenciadesc rita de una vuelta de cordón varia desde el 6 ,7al 33%.

Para el dIagnOstico ecogréñco en t iempo realde vueltas de cordón se buscan los vasos umbilicalesrecorriendo circularmente la porción ante rior del cue­llo feta l, díegrosucénoose la existenc ia de la vueltaalrededo r del cuello cuando el angula del arco recorr i­do es al menos de 145°, Aunque es te arco no se veaen toda su extens ión, si los vasos umb ilicales se vi,suañzan. además, a los dos lados del cuello feta l enlos cortes longitudinales se considera también queexiste vuelta de cordón.

Cuando lograr es ta imagen est á dificultado porla posición del dorso y/o la act itud de la cabeza feta l,de tal manera que una porción de l arco no se visuali­za ciererrente o no se ven los vasos a uno de los doslados del cuello, el d iagnOstico emitido con la ecogra­fía de tiempo real únicamente puede ser de probableexistencia de vuelta de cordón: sin embargo, el Dcp­pler color aumenta mucho la sensibilidad en el diag.nóstico de este tipo de patología, ya que permite unmejor rastreo de los vasos umbilicales lA g. 4 ). En elcaso de estudio con Doppler color se ha descrito una

340 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Ffg. 4 . Vuelta de cordón alrededor del cuellofetal.

sensibilidad para el diagnóstico de vuelta de cordónalrededor del cuello feta l de 97%, un valor predictivopositivo de 89%, un valor creorctlvo negat ivo de 96 % ycon 93% de eficiencia . Algunos autores ut ilizan el Dop­pler pulsado en los casos en que no llegan a formar undiagnóstico claro con el Doppler color.

Vueltas alrededor del cuerpo y vueltas alrededorde los miembros fetales . La incidencia de bandoleras es0,1-1,6%, de vueltas al brazo 0,7%, y a la pierna 0,4%.En el caso de las bandoleras se visualizan los vasosumbilicales a un lado del cuello fetal y desde el hombrohasta el costado opuesto del feto, recorriendo la super­ficie anterior del abdomen fetal. Las vueltas de cordónalrededor de un miembro fetal se visualizan rodeando auno de los miembros fetales como si se tratara de unapulsera. Sin embargo. en nuestra experiencia es dificildar un diagnóstico que luego se corrobore en el parto, yaque en el caso de las bandoleras no podemos visualizarla parte del cordón que recorre la cara posterior del trono

VALORACIÓN gOG DEl ~RDON UMBILICAL

ro fetal. '1 en el caso de las circulares alrededor de unmiembro. éstas se deshacen con el movimiento del feto,por lo que habitualmente no se confirman.

Nudos de cordónNudosfalsos. Sonsimples dilataciones de los vasos

umbilicales, generalmente de la vena, sin ninguna impor­tancia clínica, que al adoptar una forma tortuosa mlJ'floca.Izeoa se asemejan a los nudos verdaderos de cordón.Callen ha estudiado ultrasonográficamente un caso denudo falso como un acumuro de gelatina de Whartoncon vasos en su interior, adyacente al cordón normal.

Nudos verdaderos. Su incidencia varía entre0,04% al 2,1%. Estud ios recientes sugieren que se aso­cian a una incidencia aumentada de aoomenas coogér»tasoLa probabilidad de que un nudo se apriete es baja.pero cuando ocurre provoca un sufrimiento letal grave.

Aunque hay varios autores que afirman que losnudos de cordón son teóricamente visibles en el estu­dio ecográñco. en nuestra experiencia '1 en la de otrosautores no parece posible su dísgrósuco enten atar.

Prolapso de cordónEl cordón desciende por el canal del parto por

delante de la presentación fetal , hall ándose en lavagina y, ocas iona lmente . en la vulva. Su incidenc iaes de 0 ,25 a 0, 5% de los partos, y la mor tal idad pen­natal que se le atribuye es alta: 16.2 a 20%.

El térm ino presentación de cordón se refiere a laexistencia de un asa del cordón entre la parte feta lpresentada '1 el polo inferior de las membranas intsc ­tas oExiste en el 0,6% de los partos y su imagen eco­gráfica es la de la presencia de los vasos umbilicalesen el segmento uteri no, por debajo de la presentaciónfetal (Ag. S). Aunque en los casos de prolapso el estu­dro ecogrénco es impo rtan te en la corroborac ión de laexistencia de latido cardíaco fetal. de tal manera quese han deserto casos en los que existía latido variosminutos después de no percib irlo en la exploración

342 UlTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUíAPRÁCTICA

Flg. 5. Presentación del cordón. Los vasos umbilicalesestán por delante de la cabeza feta l en el istmo uterino.

manual, posiblemente el diagnóstico de presentaciónde cordón sea más útil, ya que alerta al obstetra antesde que se produzca el prolapso.

Alteraciones de la estructuraComo se expone en la Tabla 3, las anomalías

estructurale s del cordón umbilical pueden ser de suvolumen, de su inserción placentaria y/o de su entre­da al abdomen fetal.

VALORACiÓN [ COG. DEL CORDÓN UMBILICAL 343

Alteraciones del volumen del cordón umblllcalCordones delgados ( "'ean cordswJ. La cantidad

de gelatina de Wharton parece jugar un papel impor­tante contra la compresión funicular. Tanto la circunfe­rencia como el diAmetro del cordón son susceptiblesde ser medidos ecográñcernente: estén disminuidos enlas gestaciones prolongadas por pérdida de agua y degelatina y aumentados en los casos de edema.

Edema de' cordón. El cordón umbilical se consi­dera eoematlzaoo cuando su secci6n es mayor de 1,3cm2. Aparece en el &10% de los neonatos y pareceestar correlacionado con los partos oretérmlno y el sín­drome de la membrana hialina. Se objetiva también enlos casos de edema fetal, a los que acompaña comoparte del mismo proceso, en casos de desprendimien­to prematuro de placenta, de diabetes materna. de fetomuerto macerado '1 de nacimiento por cesárea.

Alt eraciones de la Inserción en la placentaInserc ión marginal o placenta en raqueta. El

cordón se inserta en el margen de la placenta. Notiene significación clínica. tcográücemente el cordónentra en la masa placentaria por un borde, pero susvasos se ramifican dentro ya del tej ido cortar.

Inserción velamentosa y vasos previos, Eco­gráficamente en la inserción verementosa los vasos delcord6n se ramifican en las membranas corioamnióticasy recorren una distancia variable hasta penetrar en eltejido placentario (Ag, 6) . Cuando en su recorrido cru­zen por debajo de la presentación. adyacentes al canalcervical. se denominan vasos previos.

la incidencia descrita para la inserción vela­mentosa varía entre el 0 .09% '1 el 1,2%, y se asociaa una mayor incidencia de anomalías fetales, la cualvaria del 5.9 al 8 .5%. los fetos que presentan unainserción vetementosa del cordón tienen un riesgoaumentado de alteraciones esofágicas . ureteretes .cardiacas y del tubo neurar. habiéndose descritoasociada a atresia esofágica -la más trecuente-.

344 ULTRASONOGRAriA OBSTÉT RICA. GUlA PRACTICA

Flg . 6. Inserción velamentosa del cordón. Losvasos umbilicales se ramifican antes de entraren la masa placentaria.

urocettas obstrucuvas. dislocac ión congénita de lacadera, forma asimétrica de la cabeza, espina blft­da, defecto del septo rnterventrtcuter. paladar nenot­do y trtsomra 21, por lo que el examen ult rasónicoprenatal irá dirigido con preferencia a descartarlas.También se asocia a placentas bilobuladas, euocen­tvrta tas o previas.

Alteraciones de la entrada al abdomen fetalOnfa/ocele. También denominado exonreíos. se

presenta en 1 de cada 5.130 a 5.800 partos y seasocia frecuentemente a tri somías 18 y 21 (35% a58%, respectivamente). Se asocia también a artera­ciones cardíacas en el 47% de los casos. a arteracro­nes genitourinarias en más del 40%, y a defectos deltubo neurar en más del 39%. Los defectos intestin a.

VALORACiÓN[COG. Qº--'yOROÓNUMBll1CA_L ª-45

les son frecuentes. y se acompaña de CIR en el 20%de los casos. El ontarocere aislado tiene una recu­rrerc¡a del 1%, siendo mucho mayor cuando se aS(Tcía a tri somias.

un rasorogréncemente se visualiza Que la paredventral del feto no se cierra al nivel de la inserciónumbilica l, existiendo una protrusfó n de asas intestina­les y otras estructuras abdominales (hígado, estóma­go) a través de la base del cordón, las cuales estánrecubiert as por dos membranas ecogérucas pegadasentre sí, el peritoneo por dentro y el amnios por fuera.El cordón queda Insertado en el centro de la protru­sión (Flg. 7).

El diagnóstico diferencial con la gestrosoule¡s.en la Que la entrada del cordón al abdomen es normal.se ha facilitado mucho con el uso del Ooppler color, elcual nos ayuda a visualizar la entrada de los vasosumbilicales en el saco herniario descrito. no siempreviSible con ecogreña de tiempo real.

F1g. 7. Ontetocete marcado entre calipers.

346 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

Alteraciones del número de vasos

Son los expuestos en la Tabla 3.

Tabla 3. Alt erac iones de la est ructura delcor dón umbili cal

Alteracionesdel volumen:coartación,cordonesdelgados. edema.Alteraciones de la inserción placentaria:marginal. vetamentose.Alteraciones de la entradaal abdomen fetal: ontatocere.

Arteri a umblllcal únlca

Se def ine como la ausencia de una arte ria um­bil ical. Se presenta en 0,4·1,1% de los partos .

Su génesis se ha relacionado con la talidomi­da. exceso de vitamina A, con infecciones amígdala­res o dentarias y con diabetes gravídica. Se asocia apartos pretérmino y a CIR, pero su impor tanc ia radicaen la frecuencia con la que se asocia a malformacio-­nes fetales: 21 a 50%, según autores,

Ecográñcemente . la arteria umbilical única sevisualiza como un cordón que sólo presenta dos va­sos: una arteria, cuyo calibre se aproxima al de la ve­na en el corte transverso. y una vena. f recuentemen­te se objetiva la pérdida de la espiralfzación normaldel cordón y ocasion almente se asocia a atrofia de laarteria ilíaca ipsi lateral (Flgs . 8 Y 9 ).

Cuat ro vasos umbili cales

Se produce por la persist encia de la porcióncaudal de la vena umbilical derecha. Aun a pesar delos pocos casos publicados, cuatro, uno de ellos seasoc ió a múltiples malformaciones.

VALORACiÓN ECOG, DEL CORDóN UMBILICAL 347

Flgs. 8-9. Art eria umbilical única. corte trans­verso y cor te longitudinal de un cordón con art e­ria umbilical única. [/ cordón ha perdido su es­piral.

348 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Tabla 4. Alteraciones del numero de vasos

Arteria umbilical única.• Cuatro vasos umbilicales.

Quistes, tumores, trombosis, hematomasy hemorragias del cordón umbilical

Quist e falso

Dados por fusión de la gelatina de w harton.puede alcanzar un tamaño conside rable.

Quiste onfa lomesen térlco o del conductoonfalomesenté rlco

Se debe a la persistencia '1 dilatación de unsegmento del conducto ontelomesent érlco. revest idode epitelio de origen gastro intestinal. Se asocian oca­sionalmente con otras anomanas. sobre todo con de­fectos de la pared abdominal '1 con el divertíc ulo deMeckel.

Ecográficamente los quistes del cordón umbili­cal está n representados por formaciones esfe roideseconegetlvas. bien definidas por un limite ecorrefrin­gente . adyacentes al cordón umbilical en cualquierparte de su trayecto (Ag. 10). Se han descr ito dos ca­sos de quiste de cordón asociados a trisomía 21 ,diagnosticados ecográñcarnente.

Quiste alanto ideo

Se trata de la dilatación de un resto alantoi deo.Los quistes se local izan también cerca del feto '1es­tán revestidos de epitelio plano o traostclonat. pudien­do asocia rse a obst rucción genltourlnarta '1 a ontaro­cele. Su imagen ultrasón ica es la misma que la de losquistes ontaromesent értcos.

VALORACiÓN ECOG, DELCORDON UMBILICAL 34~

ñg. 10. Quiste del cordón umbilical.

Hemangtorne del cordón umbilicalTambién llamado angiomixoma o hernangiama

cavernoso, proviene de las células enooteuares de losvasos umbilicales (arteria, vena y capilares vitelinas,en este orden), Consiste en un núcleo aegtometosorodeado de edema y degeneración mixornatosa de lagelat ina de Wharton, que se localiza en el extremo pta.centario del cordón. Htstol ógicarnente constan de mul­t itud de pequeños lagos sanguíneos revestidos deendotelio .

Se visualizan como masas vasculares irregula­res que se extienden por el cordón en una extensióndescrita hasta de 5 cm. Areas localizadas de edemahan sido visualizadas prenatalmente en dos casos der emsogroma.

TeratomaEs un tumor germinal muy raro en el cordón

umbilical. Deriva de algunas células germinales que, asu paso por el intestino primitivo, alcanzan el cordón.Se debe tener en cuenta para realizar el diagnóstico

350 ULTRASONOGRAFiA OS5TtTRICA. GUIA PRACTICA

diferencial con otras masas del cordón, sobre todo loshemanglomas y los hematomas recientes.

Trombosis de los 'lasos umbilicalesEs la oclusión de uno o más vasos umbilicales,

habitualmente de la vena. Su incidencia es mayor enfetos de madres diabéticas, produciéndose bienespon táneament e o bien secundariamente a unaumento localizado de la resis tencia en la circulaciónumbilical, debido a nudos, vueltas, torsión, compre­sión o hematomas. Se ha descrito su asociación ahidrops no inmune, hidrocefalia. anencetaña. trtsomta21, agenesia renal. espina bifida y focomie lia, aunqueen la mayoría de tos trabajos publicados se describecomo alteración única. Su mortalidad es muy alta.

La imagen ecográfica descrita es la de unaumento de la ecogenrctoad de los vasos umbilicales,el cordón se hace muy ecorrerñngente en todo suespesor (Ag. 11) .

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F1g. 11, Trombosis del cordón umbili cal. Las fle­chas indican las áreas de mayor refringencia.

VALORACIÓN ECOG. DEL CORDó N UMBILICAL 351

Hemat omas 'Jhemorragias del cordón umbilicalEl hema toma se define como una extravasación

de sangre a la gelatina de wnartco. Su incidencia esde un caso cada 5.505 partos , tr atándose de rotura socasionales de varices , generalm ente de la vena umbi­lical. Pueden ser múlt iples y ocasionar la muerte fetalanteparto en el 47·50% de los casos, generalmentepor compresión. Se pueden deber a un t raumatismo(torsió n, vuelta s, nudos. prolapso o tra cciones en elparto ) en un área de debi lidad de la pared de losvasos por disminución de la gelatina de Wharton.

La práctica de técnicas agresivas para el diagnós­tico prenatal, como la ammccentests precoz o tardía. lacoroocentesrsy la fetoscopia han hec ho que la frecuen­cia de hematomas y hemor ragias funiculares aumente.

LECTURAS RECOMENDADAS

Romero R. Pilu G. JeanthyPH, Ghidlni A, Hobbins .JC. Pro­natal Diagnosis 01congenital anomaJies. Chap 11: Theumbilicalcord. pág 387 . Editorial AppIeton and Lange,

Barrón E. Mart ínez P, Montalvo J. De Agustín JL, Nava­rrete J. Jimeno JM. -ütegnósuco ecográñco de lascirculares de cord ón umb ilical alred edor del cuellofetal " . Ultrasonidos, 4 :121. 1985.

Lange IR, Manning TA. Mc rrfson 1, Chamberlan PF,Harman CR. "Coro prol apse : ts antenat al diagnosi spossibíe?". Am } Obstet Gynecol. 151:108 . 1985.

Dudiak CM. Salomen CG, Posniak HV. Olson MC. RisakME. "Sonography of tne umbil ical coro." . Radiogra­phics . 15(5): 10 35-50 . Se p. 1995.

Ramírez P. Haberman S, Baxi lo "Significance of pre­natal diagnosis of umb ilical cerocyst in a tetes withtrisomy lS" . Am. ) Obste t{;ynecoJ. 173 (3 Pt 1):955-7. Sep . 1995.

Shipp TO. Bromley B. Benacerrat BR. "sonograot ncanyoetecteo ebnormsuues of the umbilical corc". Inr. }Gynaecol-Obstet. 48(2): 179·85, Feb. 1995.

"JeGESTACiÓN GEMELAR

M. Cules. J. Sa'ltlif:O. E. Cabnllo y.4. Gonmlez

1) GESTACION GEMELAR NO COMPUCADA

La gestación gemelar ocurre de manera es·pont ánea el 1% de los embarazos: sin embargo. lostratam ientos cada ora más frecue ntes para la induc­ción de la ovulación están aumentando su frecuen­cia. Se trata de gest aciones con una morbilidad muyalta (el 9% de los geme los nace antes de la 3()i se­mana. el 18% antes de la 34' y el 52% antes de la38 ' semana de gestación) y la mortali dad fetal esdel 12-13% (tres veces superior a fa del emba razosimple ). la ecografía es fundamental en el estudiodel embarazo gemelar, muy especialmente en lo re­ferente a la placentaci ón , ya que las gestacionesrnooocorteies tiene n múlti ples complicaciones de­sencad enadas por las conexiones vasculares intre­placentarias .

1. CIGOStDAD

Desde el punto de vista genét ico hay dos t iposde gemelo, mono y díclgóncc:

Monoc lgotos : Un único óvulo fecundado por unúnico espermio se divide totalme nte al inicio del de­sarrollo. dando como fruto dos embriones genét ica­mente Idénticos . OCurre en 4 de cada 1.(X)(} concep­ciones. su frecuencia es del 30% de los embarazosgemelares y es constante.

Dlclgotos : se originan por la fecundaci6n dedos 6vulos a la vez. dando como resultado dos em­briones genéticament e diferentes, como lo seríandos hermano s. OCurre en 4·50 de cada 1.000 con­cepciones. supone el 70% de los emba razos gemela-

354 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

res, y en su frecuencia influyen la edad, la paridad ,los antecedentes de gestac ión gemelar en la famil ia eincluso la raza. Este tipo de gemelaridad es la queestá aumentando a raíz de las técnicas de reproduc­ción asistida.

2 . PLACEtvTAClOtv

Basándonos en la cigosidad de la gestación eslógico comprobar que todos los gemelos dlclgótlco sson blcorlales biamniótlco s. Las placentas puedenestar separadas o cercanas, pero las conexionesvasculares entre ambas son muy raras.

Los gemelos monoclgótl cos, sin embargo, pue­den tener tres tipos de placentación:

1} Blcorlal-blamnl ótlca: Ocurre en el 30% delos gemelos monoctg ótrcos. La individualizació n delos embr iones es tan precoz (en el período blcelutar.sobre el cuart o día de desar roll o) que la sepa raciónent re las placentas es completa. En estos casos esposib le confundir la gestación con un gemelar diei·gótico (la gestación es otctgótrca en un 70-75%),siendo muy difi cil diferenc iarlos mediante ecografía,excepto cuando se trat a de feto s con diferentesexo.

2 ) Monocorlal-blamnfótlca: Es la más frecuente.La división habría ocurrido entre los días 4 y 7 deldesarrollo, en la etapa de brastocrsto. Existen dos bol­sas amnióticas, pero tan sólo un corion, por lo que laplacenta puede estar más o menos extendida, perolos fetos la comparte n.

3) Monocor/al -monoamnlótfca: La división ocu­rrió durante la segunda semana del desarrollo. Sólo seda en un 2'3% de los casos, y es la que tiene mayornúmero de complicaciones.

Cuando la división se produce más tarde de lasegunda semana del desarrollo aparecen los gemelospegados o siameses.

GESTACiÓN GEMELAR

3 . DIAGNOSTICO ECOGRAFICO

El estudio de la clgosroad y la placentación porecografía es básico para poder valorar la evolución ylos riesgos de un embarazo gemelar, ya que es la co­rionicidad, y no la cígostoao. lo que determina el rtes­go del embarazo. Así. cuanto más tarde se produjo laseparación de los embriones mayor es el riesgo: cuan­do la gestación es monocorial la morbt.mort euoad esmuy alta, pero los gemelos monoamnóttcos llegan auna mortalidad del 50%. Incluso algunos estudios indiocan que la morta lidad fetal es mayor en los fetosrnonoclg óncosque en los oíc'gótrcos. aunque se tratede gestaciones brccrtares biamniót icas.

Primer trimestreA las 5 semanas, con sonda vaginal, ya se pue­

den ver uno o dos sacos gestaclonares rodeados deuna estructura ecogémca. el corten (Fig. 1) . Hacia las

Flg . 1 . Gestación gemelar bicorial biamniótica.Puede observarse con claridad la prese ncia dedos vesículas gestacionales independientes de4,5 semanas.

356 ULTRASONOGRAFíA OBSTt::TRICA. GuíA PRÁCTICA

5,5 semanas se distinguen los dos sacos vitelinas(Flg. 2). pero la presencia de uno solo nos puede indu­cir a error. ya que en el caso de los siameses no exis­te más que un saco vitel ina. Hasta las 6 semanas noes posible ver los dos polos embrionarios vivos.

Flg. 2 . Gestacion bicorial biamni6tica. Se observan los dossacos vitelinos. 5,5 semanas.

En lo referente a la cortontcrceo. ecogréñcamen.te es dificil detecta r antes de las 7 semanas una ges­tación gemelar monocortal. El diagnóstico de la gesta­ción biamniótica es sencillo cuando se ve un embriónen cada saco: sin embargo, es fácil confundirse si tansólo puede distinguirse una bolsa amniótica ya que, enestas semanas. el amnios rodea al embrión y contie­ne poco líquido. y hasta las 7,5-8 semanas no puedediferenciarse con claridad la fina membrana de lasgestaciones biamnióticas . Esta membrana es por lógi·ca ligeramente más gruesa si la gestación es tambiénbicorial (Ags. 3 y 4) .

GESTACIÓN GEMELAR 357

Ag. 3. Gestación bicorial biamni6tica. Puedeverse la separación entre ambas placentas (P-!y P-2) y. entre ellas, la membrana de separaciónde las dos bolsas amnióticas (A·! y A·2).

Ag. 4. Gestación bicorial biamnió fica de 7 se­manas . Con Doppler color se observa la vitali­dad embrionaria. Nótese lo ancho del fabiquede separación entre ambos gemelos.

358 UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Segunclo y tercer trimestreYa dentro del segundo trimest re, el "s Igno del

lambda" o "twln peak slgn" distingue las gestacionesbtconeies de las monocortares. Se trata de la proyec­ción de un triángulo de tejido placentario más allá dela superficie del carian. Sin embargo, la ausencia deeste signo no significa que la gestación sea monoco­rial (A gs. 5 y 6).

Algunos autores han querido llegar al diagnósti­co de la corionicidad en función del grosor ecográficode la membrana, considerando que el embarazo esmonocorial cuando la membrana es menor de 2 mmde espesor, Sin embargo, las diferencias en el tercertrimestre son ya mínimas.

Por otro lado, el hecho de no distinguirsemediante ecografía la membrana de separación noimplica que se trate de una gestación monoamniótica,ya que puede tratarse de un ongoarnnloede una bolsacon hidramnios de la otra, lo que hace que la memobrana de separación se pegue al teto sin líquido, y nosea visible.

Flg. 5. Gestación bicorial biamniótica. 27 sema­nas. Signo lambda.

GESTACiÓN GEMELAR 359

Flg. 6. Gestaci6n bicorial biamni6tica. 31 sema­nas. Signo lambda.

4. TAMAÑO FETAL Y CRECIMIENTO

El CIR afecta a las gestaciones gemelares en un25% de casos (diez veces más que en la gestaciónúnica). Sin embargo, es raro que afecte a ambosfetos. Las diferencias en la biometría pueden llegar aaparecer tan pronto como a las 23·24 semanas.

Al parecer, el diámetro blparletal (D8P) aumentaigual en las gestaciones gemelares que en las gestaclo­nes únicas hasta el tercer trimestre (30-32 semanas}.Algunos autores mantienen que el crecimiento es elmismo durante el tercer trimestre, mientras otros util izantablas diferentes para la gestación múltiple. Lo que síparece claro es que el perímetro cefálico es el mismo,por lo que cabría atribuir a la dolicocefalia estas medidasalgo menores al final de la gestación. Además. el fémurse mantiene dentro de las tablas del embarazo único.

Como Quiera que la circunferencIa abdominalse correlaciona muy bien con el peso fetal a partir deltercer trimestre, no se justif ica el utilizar tablas de cre­cimiento diferentes para las gestac iones gemelares.

360 ULTRASQNOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

FJg. 7. Gestación monocorial biamniótica. Se veel amnios separando ambos gemelos.

11 1 COMPLICACIONES DE lOS EMBARAZOSGEMELARES

l . GEMELOS DISCORDANTE5

l l egar a un diagnóst ico eccgráñcc de discor­dancia es difici l. Parece que es la estlmacl6n del pesolo que tiene mayor fiabilidad , con un 80% de sensibili·dad y un 93% de especificidad. Asi , una diferencia del25% de peso estimado entre 105 dos fetos se consi·dera ya como gemelos discordantes.

la presencia de oligoamnios o de alteracionesen el estudio Ooppler en aorta 'J er tena umbilical ayu­dan al pronóstico. En el estudio Doppler del feto dis­cordante los índices de pulsat ilidad de la arteria umbi­lical y de la aorta van en aumento . disminuyendo losde los vasos cerebrales. Se trata de los mismos cam­bios Que ocurren en los fetos CIR de gestaciones úni·caso Se produce una reestnbucron de la vascutanze­eren. dándose preferencia al temtono cerebral. en el

GESTACi ÓN GEM ELAR 361

Que dism inuyen las resistencias. y aumen tándose lasresistencias periféricas por la vasoconetnccén (el ue­meoo fenómeno de "ahorro cerebral"). Una dIferenciaen el índice AIB mayor de 0 ,4 indicaría unos 350 gr.de dife rencia de peso entre ambos gemelos. corres­pond iendo los índices más elevados al feto más com­prometi do.

2 . MUERTE DE UNO DE LOS FETOS

Esta complicación no se consider a grave en lasgestaciones brconaies bramnróucas. Sin embargo. enlos casos de monocor ionicidad se puede producir unaerreouzeoón al gemelo vivo de material tromooorásu­00, Que desencadenarí a una CID con secuelas Que. enel transc urso del desar rollo embrionario y feta l, puedendesencadenar venmcnomegena. porencetana . atrofiacerebra l. r uorenercetena. atresias intestinales, recre­sís renal. etc .. y Que puede tam bién afectar a la madre.

3. ANORMAliDADES ESTRUCTURALES

Aparecen malformaciones en un 5-7% de lasgestaciones gemelares , frente a un 3% de los embaorezos únicos, y afectan generalmente a un solo feto.Por ello s iempre es preciso realizar una ecografía oete­liada de la morfología fetal en las gestaciones geme­lares alrededor de las 20 semana s, esoectarnente sise trata de una gestac ión mcnocg ónce.

El hldramnlos es la complicación más frecuente.entre un 3 ,6-7% de casos. Suele asociarse a otras al­tereciones estructurales o al síndrome de transfus i6nteto-teter.

los fetos monoclgótl cos tienen mayor númerode anormali dades, y se clasifican en tres tipos:

1) Precoces. probablemente debidas al proces ode división del cigoto.

2) Vasculares, debidas a conexione s en una pla­centa única.

362 ULTRASONOGRAÁAOBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

3) Deformaciones provocadas por compresio­nes intraútero.

las malformaciones mas frecuentes son sia­meses, extroña de cloaca. slrenomella. defectosvertebrales, atresia anal o esofágica, anence falia ,malfo rmaciones cardiacas, situs Invers us y holopro­sencefalla .

Se han postu lado diversas teorías acerca delorigen de dic has malformaciones. Uno de los motivospodria ser un anormal desarro llo embriona rio. algoQue no debe sorprendernos. ya que la misma aoarl­eón de una gestación gemelar monocígctlca es depor sí un desa rro llo em brionario aberrante.

Ademés en estas gestaciones se pueden en­contrar fetos con dife rentes genotipos, ya que duran­te el proceso de separación de los gerornas puedenocurrir no disyunciones cromosómicas. Asi es posibleQue se pierda. por ejemplo. un cromo som a Y. dandocomo resultado unos gemelos rrooccg ótícos 46XY y45XO. Esto puede llevar a un error de la cigosidad. yaQue los gemelos serian . ecográficamente , de distintosexo.

4. mas SIAMESES

Ocurre en uno de cada 50.000 partos. siendoen un 70% de casos hemb ras. Se clas if ican como:

1 ) Torac6 pagos . Unidos por el tó rax, ocurre enun 70% de casos. •

2) Onfalópagos. Unidos por la parte baja delabdomen.

3) Plg6pagos . Unidos por el sacro .4 ) Isqulópagos. Unidos por el isquion. de lado.5) Crane6 pagos . Unidos por el cráneo.

la mal formac ión aparece cuando en los geme­los monoc igót icos la división del huevo ocurre más tarode de la segunda semana del desarrollo , y es enton-

GESTACION GEMELAR 363

ces incompleta. quedando unidos en mayor o menormedida por alguna de sus partes y compartiendo o nodeterm inados órganos. El pronóstico dependerá de losórganos que compar tan y de las malformaciones aso­ciadas.

El ecograñs ta debe descartarlo siempre en lasgestaciones gemelares monoco rtales -monoamníótí.caso En la ecografía del primer trimest re puedenverse dos embriones con una sola vesícula vitelin a.En el segundo y tercer trimestre es frecuente verlosen la acti tud típica de hiperextensión de la cabeza ymovimientos sincrón icos de los fetos. Se asoci ancon frecuencia a malformaciones complejas cerera­cas (Flg. 8) .

Ag. 8 . Siameses estemopagos. Corte transver­sa/ de ambos tórax fetales. El Doppfer colorpone en evidencia fa compleja malformacióncardíaca. Los fetos comparten las cavidadescardíacas y. por lo tanto. sus circulaciones sontambién compartidas.

3 64 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

5. 51NDROME DE TRAN5ro510N FET()'FETAl

se trata de una patología escecítca del embara­zo gemelar. Ocurre en las gestacione s monoeoriale s ,debido a anastomosis ertenc-vencsas entre las vascotenzscores de ambos fetos. las anas tomosis en tre pla­centas monocoriales son frecuentes, y puede n oerros­trarse fácilmente mediante un mapa Dopple r color de laplacenta. Sin embargo, sól o acaban como un síndromede transfu sión feto-fetal en un 15-30% de casos. En losmás graves, el feto transfusor, debido al oügoamntos.aparece "co lgado y pegado" en un ext remo del sacogeetecto nar. por lo Que se le llama el gemelo pegado oMstuck t wln" . rtocemente el gemelo t ransfund ido tieneun hidramn ios moderado o severo y signos ecogr éncosde raoervoremta. Cuando esto ocurre antes de las 26semanas el pronéeucc es muy malo . La mortal idad esdel 700l> si aparece después de las 26 semanas .

Los estudios Doppler no han llegado a ser res o­lut ivos en lo referente al pronóstic o . En ellos se vecbmo el flujo dia stólico del receptor es superior al deldonante. pero no ex isten diferencias tan significativascomo cuando hay una discordancia entre geme los. Elfe to donante suele tener índices A/B ano rm ales, pues­to que su volemia dismin uye y disminuye el flujo umbi­lical , aument an las resistencias perifé ricas y, portanto, aumen ta el índice A/B.

El trat amiento actu almente, en los casos másgraves y para evitar ambas muer tes fetales, es el feti­coro selectivo mediante la ligadura de uno de los doscordones umbilicales, ya que la inyección de CIK podríapasar. por las anastomosis, al otro feto . No obstante,es te procedimiento lleva implícitos los riesgos de unages taciórl que sigue adelante con un feto muerto.

6 . GEMELO ACARDIO

El gemelo acardio es una de las más raras ma l­forma ciones que se ce scnten en el emoarezo. Apare­ce en el 1% de las gestaciones gemelare s mcnocg ón-

GESTACiÓN GEMELAR 365

cas, y en uno de cada 35 .000 partos. Su origen estáen las anastomosis arte ria-arter iales y venovcnosasen la gestac ión monocodat. que tnverttrtan la circula­ción en el feto afecto (la sangre entra en el feto por laar teria umbil ical y sale por la vena), s iendo perfundidopor el gemelo normal. Se trata de la llamada secuen­cia TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion).

Se trata de una malformación exclus iva de losgemelos monocigóticos cuya placentación es monoco­rial, aunque algunos casos se han descrito en gesta­ciones btcorteies. o gemelos otclg óncos en los que seprodujo una fusión de ambas placentas.

La explicación ñsropatotóglca de la mattorma ­eren es dificil, y está ligada inexcusablemente a unacomunicación arteno-artertet y vena-venosa entre elflujo placentario de ambos fetos en un periodo muyprecoz del desarrollo. La teoria más aceptada es Que,desde el inicio del desarrollo embrionario, ocurre unadiscordancia en el crecimiento entre ambos gemelos.ya sea debida a alteraciones cromos ómrcas o vasco­lares. Al existir un f lujo placentario común, la secuen­cia lógica es Que la circulación de uno de los dosgemelos asuma la del otro, más débil, siendo "parasi­taca" por el gemelo dominante. Asi, el gemelo másdébil o "per fundidc " ve inverti da su vascularización,que ya no le llega de la placenta por la vena umbilica l,sino desde el gemelo dominante o "bomba ", a travésde las arterias umbil icales: es la secuencia TRAP. Lasangre Que recibe el gemelo "per fundido" no está suñ­clenternente oxigenada, ni llega a una presión adecua­da, por lo que el desarrollo se interrumpe, especial­mente por encima de las arte rias ilíacas, y los órganosya formados se atrofia n. Por otro lado, el gemelo"bomba" recibe un excedente de sangre procedentedel "perfundidc ". por lo Que, con el t iempo, llega aentrar en una insuficie ncia cardíaca o a desarrollar unCIR. de ahi su alta rnnrbi-mortalided, de hasta un 60%.Se trata del sindrome de transfusión feto-fetal llevadoa su máxima expresión .

366 ULTRASONOGRAFiA OBST(TRICA. GUiA PRÁc nCA

El cregnósuco prenatal por ecograña es ün por­tent é. ya que de ello depende la supervivencia delgemelo perfusor . En ocasiones se confunde al gemeloecaroíc con fetos muertos e hidrópicos. El gemeloecaroic puede presentar movimientos espontáneos.tener más o menos desarrolladas las demás estruc tu­ras corporales, pero no presenta movimientos cardre­COSo El desarrollo corporal depende de la gravedad delproceso y de la precocidad del mismo. Suele desarro­llarse mejor la mitad inferior del cuerpo, ya que la san­gre llega desde la arterias ülacas. En la cavidad abdo­minal suelen verse imágenes econeganvas. E160-75%de los casos son acéfalos (Fig. 9).

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Ag. 9. Imagen ecográfica de un gemelo sesmo.Se observa una columna vertebral rudimentariacon alguna imagen econegativa dentro delabdomen feral.

Con frecuencia se han oescnto malformacionesasociadas a la secuencia TRAP. Hasta en un 50% decasos se demuestran alteraciones cromosómicas. El

GESTACiÓN GEM ELAR 367

cordón umbilical tiene una sola arteria en la mitad delos casos. Por lo común, si la gestación es biarrmiótice.su bolsa t iene mayor cantidad de líquido amniótico.

El gemelo perfusor suele ser morfológicamentenormal. excepto si ya se ha desarrollado una insufi­ciencia cardíaca, en cuyo caso habrá una cardlornega­ua. ougoamníos y CIR.

Mediante Doppler color se puede demostra r lainversión del sentido del flujo en el cordón umbilicaldel feto acercno . llegando por las arterias umbilicalesal feto. También es posible ver el lugar de la anasto­mosis entre ambos flujos fetales (Flg. 10) .

El manejo de esta gestación es difici l. Las posi­bilidades terapéuticas son esencialmente tres: termi­nar electtvamente el embarazo (cuando el diagnósticoes precoz). continuar sin adoptar ninguna medida inva­siva o efectuar una oclusión del cordón umbilical delfeto acartno.

Flg. .10. Imagen de las anastomosis funiculérres en la pieza anatómica. Se ve con claridadcómo ambos cordones están anastomosadosa nivel de la placenta. Al fondo se ve el geme­lo ecsmto.

-J:JDIAGNÓSTICO ECOGRÁFICODEL SEXO FETAL

E. Leffelman. L. Mflf rli lel. T. Pérer.1. Moreno y J. M. Bd/(l

El reconocimie nto del sexo fetal med iante laecografí a es importante por tre s cosas:

- La posib ilidad de una malformación o enter­medad ligada al sexo.

- la presencia de patologia o la necesidad de und i~tico diferencial en la patología del sexo.

- El inte rés de los padres. que cada vez má spronto solicitan saber cuál es el sexo de sufuturo hijo.

SIGNOS ECOGRAFlCOS

Distinguiremos en:

1. sexo varón: El sexo lo exoiorererros en uncor te transversal a nivel de la vejiga des plazando lasonda hacia la pared anterior y deslizándola haciaabajo . Veremos el escroto de forma ovoidea . en elque podremos d istinguir los testículos en la mayoríade las ocasiones.

El pene es más difícil de ver, sobre todo en fe.tos en los que haya escaso líquido amniótico a ese ni­vel. La forma ca racterística de l pene es en forma dechimenea y. junto con el escroto. adopta la forma de- tortcge" (Flgs . 1 Y 2 ). Cuando la pos ición es adecua­da y si disponemos de un ecógrato con buena ceñru­ción, podremos ver una línea ecorr efringent e quetranscurre a lo largo de pene y que corresponde a lauretra (Flg. 3 ).

No es infrecuente durante la exploración roser var una erección . lo cual facili ta el diagnóstico(Flg . 4) .

370 ULTRASONOGRAFíA OBST~TR ICA. GUíAPRÁCTICA

Ag. ~. Sexo varón. Se ve el escroto E y el pene P.

Flg. 2. Sexo varón. Entre las flechas se ve elpene con forma de chimenea.

DIAGNÓSTICO ECOGRAFICO DEL SEXO FETAL 371

ñg. 3 . Sexo varón. Se ve el pene en e l que dis­tinguimos la uretra . el glande y el surco belanoprepucial SBP.

Flg. 4. Sexo varón. Erección.

372 ULTRASONOGRAFíA OSSTtTRICA. GUiA PRÁCTICA

2. Sexo mujer: En el feto mujer realizamos elmismo corte que en el varón, pero visualizaremos lamayoría de las veces un engrosamiento con una lineaecorrefringente paralela que corresponde a los labiosmayores y el comienzo de la vagina (Flg. 5). No es in­frecuente el poder ver los labios mayores, que en oca­siones están edematosos (Flg. 6 ).

Flg. 5. Sexo mujer, Se ve con claridad el engrosamiento delos labios mayores y el eco medio del introito vaginal.

Los genita les internos no se visualizan, perohay una imagen vacia de ecos con forma de corazónque se conoce como "triángulo de l e Lann" , que esdonde se encontraría el útero y que es muy sugestivadel sexo mujer (Flg. 7).

La dificultad de la exploración del sexo fetal es­triba fundamentalmente en:

DIAGNÓSTICO ECOGRAFICO DEL SEXOf ETAL 373

Rg. 6. Sexo mujer. Labios mayores edemato­sos. Enmeatoeco lineal que corresponde al clí·toris e introito vaginal,

FIg. 7. sexomujer. se \flllos labios rtJa)Ores y pordetrás unazona vacía de ecos, triángulode Le Lann.

;J~ULT IMSONOGRAFíA OBSTÉ1RICA. GUiA PRÁCTICA

- La posición fetal durante la ecografía.- En la edad gestacronat.- Del descenso test icular.- De la experiencia del ecograüsta.

Será preciso realizar tanto cortes longitudinalescomo transversales u oblicuos. dependiendo sobretodo de la posición fetal en la exploración.

EXPLORACION CON SONOA ABDOMINAL O VAGINAL

En realidad da igual con qué t ipo de sonda exoro­remos, pero realmente la sonda vaginal aquí lo únicoque aporta es lo precoz del diagnóstico en algunos ce­sos y la mejor visualización en fas fetos en oooánca.

Con la sonda abdominal se tiene un porcentajeelevado de aciertos a partir de la 22· semana. Se explo­ra mejor en los fetos en cefálica en dorso lateral y muymal en 105 ocdéucos y en los cefálicos dorso anterior.

Flg. 8. Sexo varón. Sonda vaginal, 11 +6 se­manas.

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DEL SEXO FETAL 375

Con la sonda vaginal -corno decíamos anterior­mente- s610 adelantaremos algo el diagnóst ico en eltiempo, pudiendo diagnosticarse el sexo entre las se­manas 13~ a la 16; (Ag. 8). El diagnóstico precoz esmuy difícil. ya que las imágenes que obtenemos sonambiguas.

¿POR QUÉ PUEDE SURGIR El ERROR?

En primer lugar, por la presencia de cordón um­bilical entre las piernas. que puede desorientarnos yhacernos creer que se trata de un escroto, y en se­gundo lugar, la ausencia de testrcuros descendidoshace que el escroto no sea prominente y lo confunda­mos con una vulva.

MALFORMACIONES

1 . Sexo varón

- Hidrocele. Es. con mucho, la alteración másfrecuente en el varón y la que más fácilmentese diagnostica. Se visualiza un escroto conuna bolsa de contenido econegatívo en cuyointerior se encuentra el testículo (Ags. 9 Y10).

- Crtptorquldia. Relativamente fáci l de dlagnos-ticar. Ausencia de tes tículos en las bolsas.

- Ectop ia testicular. Muy dificil de diagnostica r.- Ambigüedad de genitales.- Hipospadias.

2. Sexo mujer

- Quiste de ovario. Diagnóstico relativamentesencillo. Imagen econeganva intraabdominal(Flg . ll).

- Hidrometrocolpos.- Genita les ambiguos .

3 76 ULTRASONOGRAflA OBSTÉTRICA. GUlA PRÁCTICA

ñg- 9. Sexo varón. Pecue ño hidrocele H.

Flg. 10. Sexo varón. Se ve el escroto con unhidrocele bilateral H. Los testículos se visuali·zan también T.

OIAG!'lÓSTlCOECOGRAF1CO DEL SEXOfETAL 377

Flg. 1.1. sexo mujer. Imagen econegativa entlemiaMomen izquierdo. Quiste de ovario.

CONSEJOS PARA LA EXPLORACIONDEL SEXO FETAL

En primer lugar deberemos ser metódicos en laexploración '1 si la situación fetal no facilit a el oregnos­tico intentaremos moverlo para que se desplace o almenos mueva las extremidades inferiores. Si a pesarde eso no lo vemos claro. lo mejor es postergar la ex­ploración para unos días más tarde tratando de calmara los ansiosos padres explicándoles la dificultad queexiste en algunas ocasiones para este diagnóstico.

LITERATURAS RECOMENDADAS

1. Bajo Arenas '1Otaízola Uodio. Ecograna costé­trica. Aportación de fa sonda vaginal. Maeson . 1994.

2. Fernández Yuste '1 Mart inez San Pedro. l auluasonografia en el dIagnóstiCO prenatal del sexo.Gráficas Diaz, Alicante. 1980.

'J .J!J

ECOGRAFíA EN ELCRECIMIENTOINTRAUTERINO RETARDADO (CIR)

P. (le fi! Fuente y A. Gil/illdo

DEFINICION

De forma teó rica se puede definir el crecimien­to intrauterino retardado (CIR) como la dism inuciónpatológica del ritmo de crecimiento fetal cuyo resurta­do sería un feto Que no alcanza su potencia l de creci­miento y está en peligro de suf rir con mayor ftecuen­era compl icaciones cermetares y muerte .

Si bien el concepto de CIR es claro, su identifi ­cación es comp leja, habiéndose aceptado una defin i­ción estadíst ica. Para la mayoría un feto con CIR esaquel cuyo peso está por debajo del 10 2 oercentn.

ClASlFlCACION

Existen varias clasif icaciones. pero a nuestroentender la más simple y la que mejor se adapta a larealidad es la que agrupa a los CIR en dos categorías:

- Fetos pequeños para la edad gestactonar.pero sanos.

- CIR patológicos. Estos a su vez se dividen ensimétricos y asimétricos. Los primeros suelenaparecer como consecuencia de lesiones su­fridas en el primer tr imestre de la gestación yse caracterizan por tratarse de un feto propor­ctonaimente pequeño durante toda la gesta­ción, manteniéndose todas sus biometrías alo largo de ésta par debajo del rango de la nor­malidad. Los de tipo asimétr ico suelen ser se­cundarios a un proceso que comienza a finaldel segundo trimestre o a principios del tercer

;H~.O ULT RASONOGRAFiA OBST~TR1CA . GUíA PRACTICA

trimestre que provoca una insuficiencia pla­centaria. El feto con CJ.R. asimétrico general.mente mantiene una biometría cefálica normala expensas de una reducción del crecimientoabdominal y de los tejidos blandos. existiendoun compromiso variable de la longitud fetal. Sieste proceso se mantiene invariable hasta elfinal de la gestación - y en los casos más gre­ves también termina por afectarse el creci­miento cefálico- resultando un feto con unmayor componente de retraso del crecimientosimétrico,

Esta clasificación. además de ser sencilla. se di.terencia de las demás en que admite de forma clara laexistencia de fetos pequeños absolutamente norma­les que. para distinguirlos de los patológicos, se lespodría denominar pequeños para la edad gestecionerIPEG).

Aunque las clasificaciones son útiles desde elpunto de vista didáctico y sirven de orientación a lahora de valorar un caso de CJ.R.• no es menos ciertoque en la cuníce lo importante es la valoración indivi­dual. intentando conocer la etiología y la gravedad delretardo del crecimiento.

Existen una serie de hechos que condicionanuna mayor posibilidad de que una embarazada puedatener un feto con C.I.R. y que son los denominadosfactores de riesgo. Sin embargo. a pesar de conocer­se la mayoría de estos factores de riesgo y de haber­se cuantificado mediante tests más o menos compre­jos. alrededor del 30% de los fetos que nacen con unretraso del crecimiento. sus madres no son identifica­das como gestantes de riesgo debido a no tener eue­ceoentes ni clínica que hiciese sospechar que su hijotenía un crecimiento retardado. Por esta razón, si sepretende intentar diagnosticar todos los C.l.R.. hayque investigar a toda la población de gestantes . inclui­das las que no presentan ningún factor de riesgo.

CRECIMiENTO INTRAUTERINORETARDADOIC.I.R.1 381

DIAGNOSTICO

El diagnóst ico del retraso del crecimiento fetalse basa en el conocimiento de la edad gestecooer yla determinación del peso del feto. Para realizar estedoble diagnóstico se han utilizado procedimientos en.nicos y bíoouemcos: en la actualidad puede decirseque se hace exclusivamente por ecografia. Dentro deldiagnóstico pueden distinguirse varios apartados.

Identlflcaclon del riesgo

A través de los factores de riesgo anteriormen­te citados . conoce r y seleccionar a las gestantes conuna mayor probabilidad de tener un leto con retrasodel crecimiento. Estos factores son los siguientes:

Factores socíoeconomcos.Factores notnconees.

- Factores relacionados conel trabaJo.- Factores biológicos.- Hábitos nocivos.- Factores médicos.- Otros factores.

Diagnóstico del CIR

La ecograña es, sin lugar a dudas. el métodomás eficaz para diagnosticar el CIR. Dicho diagnósticose basa en el estud io de las características de la pla­centa, cantidad de líquido amniótico. determinaciónde la edad gestecioner y peso fetal y el control bromé­trico del crecimiento.

Placenta : El estudio de la morfología de la ima­gen placentaria puede ocenter para la sospecha deCIR. La morfología placentaria puede dividirse en cua­tro grupos. según sus carectetstces ecográtces:

Tipo t. Placenta con parénquima homogéneosin visualizarse la placa basal ni la placa corial.TIpo /1: Placenta con parénquima heterogéneosin visualizarse la placa basal ni la placa cortar.

382 ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUiA PRACTICA

Tipo 111: Placenta en la que se distinguen la placabasal y la placa cortar. a partir de las cuales sa­len unos tabiques que no llegan a confluir.Tipo IV: Placenta con parénqu ima dividido por ta­biques que partiendo de ambas placas conflu­yen del imitando cotiledones.

En un estudio realizado por nosotros en gestacio­nes normales con fetos que tuvieron un peso adecuadopara su edad, encontramos que la placenta t ipo I en el89.7% de los casos se observa antes de la semana34~, mientras que la placenta tipo IV se observó siempreen las gestaciones a térmi no. Estos diferentes tipos deplacenta deben interpretarse como la expresión ecogrática del envejecimiento fisiológico que experimenta a lolargo de la gestación. Cuando se observa una placentatipo 111 ó IV antes de ia semana 34; hay que sospecharun C.l.R. y realizar una exploración completa del feto.

Volumen de líquid o amniótico: Los clínicos hanasociado siemp re el ougoarnnros con el sufrimientofetal y con el C.I.R., pero la valoración clínica de la can­tidad de líquido amniótico es muy imprecisa y sólopuede hacerse con cierta exactitud al romper la bolsa.Mediante la ecografía puede hacerse una valoraciónsernlcuantuauve relativamente precisa. Para la evarue­orón ecogréñca de la cantidad de líquido amniótico seutilizan básicamente dos métodos: el de la mediciónde la bolsa mayor y el de los cuatro cuadrantes.

El método de la bolsa mayor cons iste en buscarcuál es la zona de mayor acumu lo de líquido emnrót­co y medir su diámetro vert ical máximo colocando eltransductor de ult rasonidos perpendicular al abdomenmaterno; cuando este diámetro es inferior a 1-2 centí­metros se diagnostica de ougoamnros.

Elotro método, también semicuantitativo pero máspreciso, consiste en dividir la cavidad uterina en cuatrocuadrantes mediante una línea longitudinal que coincidecon la linea media y otra perpendicular a ésta que secruza en la cicatriz umbilical. Se mide el diámetro máximo

CRECIMIENTO INTRAUTERINORETARDADO lC.LR.) 383

del mayor acúrnulo de líquido amniótico de cada cua­drante, expresado en centímetros, y se suman los cuatrovalores obtenidos: valores inferiores a 5 centímetros secatalogan de oligoamnios . Nosotros, util izando este mé­todo en una serie de 130 CIR, encontramos 30 con oü­goamnios (20%), porcentaje similar al de otros autores.

Estos precarios resultados pueden deberse aque hay fetos pequeños para su edad gestecionar. pe­ro sanos. al método ut ilizado para evaluar la cuantíade líquido amnió t ico , a los rápidos cam bios de volu­men que pueden suceder en el líquido amni ótico y,por últ imo, a que el oligoamn ios es un acontecimientoparale lo que puede coincidir con el CIR. como conse­cuenc ia de la dis minució n de l fi ltrado giomeruter igualque en los casos de sufrim iento fetal crónico.

Diagnósticode la edadgestaclonal: Se hace sindificultad en más del 90% de los casos a part ir de la fe­cha de la última regla, pero hay aproximadamen te un10% de gestantes en las que no es posible determ inarla edad gestaclonat mediante la anamnes is. por tenertrasto rnos menst ruales , por quedar embarazadas duorante la lactancia o después de baches erenorretcos.En estos casos la ecografia realizada en el primer t ri­mestre permite hacer el diagnóstico con gran prec isión.

En el primer tr imest re e l diagnóst ico de la edadgestaclonat puede hacerse mediante la biometría dela vesícula y, preferent eme nte, del emb rión, o bien te­niendo en cuenta la cronología de aparició n de las di­ferentes est ructuras de los anejos y del embrión. Ladete rm inació n de la longitud craneocauoat del feto(CRL) en las primeras 12 semanas de gestac ión per­mite datar ésta con un error máximo de ±3 días. Asi­mismo. a part ir de la medición del diámetro máximo,perímetro y supe rf icie de la vesícula embrion aria sepuede calcular la edad gestacional con un erro r in­feriar a los 3 días. La aparició n de las distintas es­tructuras de los anejos embrionarios t iene una crono­logía muy precisa. por lo que su obser vación puedetambién ser de gran ayuda para el diagnóstico de la

384 UlTRA50NQGRAFÍAOB5TEl RICA. GUiA PRÁCTICA

edad gesteccneí: la aparición del saco vitel ina t ienelugar en la semana 5' 'J 4 dias 'J la de la membranaamniótica de la semana 7

'.

El diagnóstico de la edad gesteooner mediantela biometria entre la 13

''J la 22

'semanas de gesta­

ci6n permite el diagnóstico con un error menor de±10 eras en el 90% de los casos. Una vez sobrepasada la semana 22

'• el diagn óstico de la edad gestecio­

nal mediante ecografía es menos preciso (Ag. 1 ).

Diagnóst ico de la edad ¡ es tac ional

'n'! ¡..,...

CRe

OBP

L. FémUf

'1.lfil,+ t1 ''¡'ei,i.

2 B 12 semanas t 3_

12 B20 sern3"IiIS t 0_

20 a 24 seneoes t 12 <las

24 a 32 semanas t 1S dlas

""32 semanas t21 dias

12 B20 semanas t 7 d\IIS

20 11 36 seman as t 11 ees

"" 36 semanas t 16 ctes

Flg. .1. Diagnóstico de la edad gestacionaleComo puedeobservarse, este diagnóstico es m és preciso cuantomlJs precozmente se investiga. El DBP Y la longitud delfémur son muy poco precisos a par tir de la semana 24'de gestac ióne

Estimación ecográfica del peso: Se ha demos­trado Que existe una buena correlación entre el peso 'Jla biometria fetal. sobre todo con el diámetro biparietal(DBP). perímetro cefálico (PC), diámet ro abdominaltransverso (DAT). perimetro abdominal (PA) 'J longitud

CRECIMIENTOINTRAUTERINO RETARDADO (C.I.R.) 385

del fémur (LF). A partir de estos parámetros se hanconfeccionado numerosas fórmulas para calcular elpeso del feto que, a pesar de ser extremadamentecomplicadas, son poco precisas.

No obstante. los resultados no son buenos. Entérminos generales puede decirse que en el 70% delos casos es posible predecir el peso feta l con unerror del 10%. Algunos. para precisar más, empleancorrecciones en función de la edad gestacronar. la pa­tología y el tipo de crecimiento.

Contro l del crecimiento fet al: Dadas las drñcul­taoes para determinar el peso fetal, el diagnósticoecogránco del CIR se realiza controlando el creclmten­to de los parámetros cefálicos, abdominales y la ron­gitud del fémur. Otras medidas, como la del húmero,radio y cúbito, son muy poco utilizadas.

Diámetro biparietal: Mediante la medición perió­dica del DBPse han descrito dos tipos de CIR: el crecí­miento de perfil bajo y el enlentecimiento tardía delcrecimiento (Ag. 2). Sin embargo, la medición del DBP

CRECIMIENTODE PERFIL BAJO

1 ~ 16 18 Xl n~. :/6 ~a 3(1 J2 3" :JI; 38 40SH1AN'"

'00

CRECIMIENTOENLENTECIDO

1 ~ 16 16 ec 22 2~ 26 26:JO J2:>1 se ss ~o

'Hl" ~ ,"

Flg. 2. Prototipo de crecimiento de perfil bajo y crecí­miento enlentecido.

386 ULTRASONOGRAFlAOBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

tiene limitaciones para el diagnóst ico del CIR. ya Que.en los caso s de fetos con retra so asimétrico. la bio­mem a cefálica puede ser normal gracias al mecanis­mo de protecci6n Que el feto pone en marcha: tam­bién alteracione s morfológicas del cráneo. como ladolicocefal ia. pueden inducir a error la determ inaci6ndel DBP. Para subsanario se ha propuesto ut ilizar eldiámetro frontcocclpüa t y. sobre todo . el perímetro ce­fálico . En la FIgura 3 se exponen los resultados de va­rios autores del valor de la cefalometrfa para el diag­n6st ico del CIR.

Diagnóstico del CIR. Valor de la Cefalomet rla

allID:lIE:llE:IIHt.!gJley.1984 57" "" ... .'"KurJak e l al.• 1980 5'"Wasofet al.• 1986 .... ....Fe5cin8 et al•• 1981 .'" ....fen8ll et BI.• 1987 .," . ".Qwnpbell e l al.. 1912 75" .... .'" .."Varma.19 73 """ .... . ". .."Schmldt el a/.. 198 2 44" sosperson et a/.• 198 2 .." .'" sos .'""12 00 0ctWnl". 1993 51" . ". 5'" . 9%

F1g. 3" \.-3Jor clínico para el diagnóstico del ClR de la re­faJometrfa fetal segUn diferentes autores.

Biome rria abdominat. El tamaño del abdomense afecta tanto en los CIR simétricos como en los asi­métricos y por ello se propuso medir los diámetro s te­racoabdo minales. El diámetro de la base del t órax anivel del ápex cardiaco presentaba variaciones indivi­duales considerable s. por lo Que se oroooseron las

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CJ.R.) 387

med iciones abdominales en un corte perpendicular aleje longitudinal a nivel de la porción íntrere pauca dela vena umbilica l. Con frecuencia el corte abdomina lno es un círculo o un ovoide regular , sobre todo en loscasos de ongoemmos. Para evitar el error que en es­tos casos suoonona medir los diámetros . se poponemedir el perímetro abdominal.

l a medición de ésta permite predecir con ma­yor prec isión el CIR que el DBP. En la F1gura 4 se e..·ponen los resultados de algunos autores.

Diagnóstico del CIR. Blom etrí a Abdominal

'11."m:lIIl:l!:lI__

8fown el al. 198 1 95. """,,. ...

WlnoI et 81.. 1989 ,,. 95.

CtIa'rbers el 81.• 1989 "',.fe«8lZI el 81.• 1986

DiIIon e r al., 1986 ... ".- 12 de Octubn:l" 1993 .'"~ ""' ~

Flg. 4 . Valor clínico para el diagnós tico del CIRde la biometrfa abdominal fetal según di ferentesautores.

Otra forma de valorar el crecimiento fetal es con­troIandoel ritmo de crecimiento del perimetro abdominal.(JJe a partir de la semana 15' es lineal. El crecimientomedio en los fetos normaleses de 14,7 :1: 7 mirlmetroscada dos semanas, mientrasQUe se reduce a una mediade 6 ± 4,9 milímetros en los fetos con CIR. Cuérdo elcrecimiento en dos semanases inferiora 10 milímetros,la sensibilidad para predecir el retardo del c ecenentcesdel SS%. la valoración del incrmeneto del perímetro eodominal O del cefálico O el DBP pueden ser muyútilescuandonose conocela edad gesteconer.

388 ULTRASONOGR~FiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Longit ud de fémur: Este hueso es t écn de vi·sualizar y la medi ción de su rcnguuo puede reeuzar­se con precis ión en prácticamente el 100% de loscasos. Existe una buena correlación entre su longi­tud y el CRl. por lo Que la longitud del fémur es unbuen paráme tro para controlar el crecimiento delfeto. Sin embargo, su eficacia diagnóstica para elC.I.R. no es buena y aunque teóricamente estaríadisminuido en los retardos simétricos y no se veríaafectado en los asimétr icos. la mayor eficacia diag­nóstic a se obtiene combinando su medición conotros parámetros.

Otras medidas fetales: Se han realizado trebejosrelacionando medidas de diferentes órganos fetalescon el C.I.R. Se ha intentado medir el tamaño del higa­do, diámetro s renales , tamaño del corazón y todosellos con resultados muy desalentadores. Se ha valo­rado también la circunferencia del muslo o de la panto­rrilla medida en la sección más gruesa, de forma Quecuando los valores del muslo eran inferiores a la me­dia menos dos desviaciones estándar la sensibilidadpara el diagnóstico del CJ ,R. era del 78% y el valor pre­dicuvc positivo del 85%.

También se ha intentado medir el diámetrotransverso del cerebelo como parámet ro para fij ar laedad gestecrc nat cuando el OBP y el PA se sos pe­cha que está n disminuido s. pero los resultadosobtenidos por los diferentes autores son cont rao¡c­torios.

Relación entre diferentes medidas fetales: Elcrecimiento del DBP y del pe es progre sivo a lolargo de la gestación. pero hacia la semana 35 'experimenta un enrentecímrento. Por el contrario, elabdomen sigue creciendo con igual incremento enlas ültimas semanas y ello hace Que la curva de creocimiento del DBP, Que está por encim a de la del diá­met ro abdom inal transverso durante la mayor partede la gestación, se crucen en la semana 35', que-

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO(e.tR.1 3 8 9

dando ésta por encima. En consecue ncia. en un fe­to de más de 35 semanas en el que el cocienteDBPjDAT sea igualo superior a uno, hay que sosce­cnar un C.I.R.

Utilizando la relación DBPj PA se ha obtenidouna sensibilidad para el diagnóst ico del C.I.R. del87% y una especificidad del 72%. También se ha uti­lizado la curva de la relación PCjPA. que disminuyeprogresivamente a lo largo oera gestación , siendomuy útil para el diagnóstico del C.LR. cuando losvalores eran inferiores a la media menos dos cesvra­cienes estánda r.

También se ha utilizado el cociente LFj PA conuna sensibilidad diagnóstica del 63%, especificidaddel 85%y un valor predictivo posit ivo del 32%para unaprevalencia del 10%. Utilizando como límite el 90 perocentü en una población de 45 C.I.R. y 82 normales seencontró una sensibilidad del 44% y un valor predicti­va posit ivo del 67%,

Se ha intentado utilizar el índice ponderal (IP)- aligual que hacen los neonatólogos- calculando el pesoy la longitud del feto. Vintzileos et al. con este métodoencontraron una sensibilidad del 76,9% y un valor pre.dictivo positivo del 35%. Los Tndices anormales de loscocientes LFj PA YPCj PA pueden ser en algunas oca­siones útiles . sobre todo para diagnosticar el tipo deC.I.R. A nuestro juicio es más eficaz valorar tos pará­metros broretncos en conjunto, tal y como expone­mas en las figuras 5 a 8.

En general, puede asumirse que la mejor edadgestacronat para diagnosticar el C.I.R. es alrededor dela semana 34' y el diagnóstico es más fácil cuantomás avanzada esté la gestación. Mientras que la sen.sibilidad diagnóstica es del 41% entre las semanas291 y 31' y la especificidad del 51%, a término estosvalores son del 78 y 81%, respecuvernente.

390 ULTRASDNOGRAF[A DSSTtTRICA.GUlAPRAcTICA

RETARDO ASIMÉTRICO

CIRCUNFERENCIA CIRCUNFERENCIACEFAuCA ABDOMINAL

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Flg. 5. en el CIRasimétrico lo caracterfstico es que ladefalometría no se altere y s i lo haga la biometrfa ab­dominal.

RETARDO SIMÉTRICO

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CIRCUNFERENCIACEFAuCA

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CIRCUNFERENCIAABDOMINAL

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Flg. 6. Retardo simétrico. Tanto /a biometría cefálicacomo la abdominal se encuentran por debajo de los Ií·mites norma/es .

CRECIMIENTOINTRAUTERINORETARDADO IC.tRI 391

RETARDO SIMÉTRICO- -- '"- -m '", ~ ,~

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Ag. 7. Características del retardo simé trico valoran­do globalmente toda la biometria fetal.

RETARDO ASIMÉTRICO

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C~IRCUNFERENCIADl CEfÁUCA ___-'".•.•'~~r-rT"..-r-r-r-r-r:: c. CEf ÁLICA/C. ABDOM INAL

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Ag. B. Caracteristicas biométricas globales en el re­tardo asimétrico.

392 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Diagnostico del tipo de C.J.R.Aunque en muchas ocasiones se han uti lizado

de forma sin6nima los términos "feto pequeño para laedad gesteconat" y "feto con retraso del crecimientointrauterino ", el primer término ha de reservarse - co­mo ya mencionamos con anterioridad- para aquellosfetos sanos. con un potencial de crecimiento normalpero cuya curva de crecimiento intrauterino se veenlentecida por condicionamientos de índole heredo­fami liar (progenitores de talla baja), siendo completa­mente normales el resto de las determinaciones eco­gráficas y demás tests para verificar el grado de bie­nestar fetal.

En el retardo del crecimiento de tipo simétricotodas las determinaciones biométricas clásicas van aencontrarse por debajo de los límites normales para laedad gestecronat en la que se realiza la exploración y,aunque los valores observados en las sucesivas explo­raciones son crecientes, siempre se sitúan por debajode la normalidad en las curvas de crecimiento. Porotra parte, al mantenerse tanto la circunferencia cefá­tica como la abdominal en valores bajos, el cocienteentre ambos no va a verse alterado manteniéndoseéste en valores normales.

En el retardo del crecimiento de tipo asimétrico,que por lo general aparece al final del segundo tri­mestre o a comienzos del tercero, la biometrla cefáli­ca y la longitud del fémur van a permanecer en um'tesnormales gracias al efecto redistributivo hemodln árru­co que ponen en marcha estos fetos , comprometién­dose fundamentalmentel el crecimiento abdominalque hasta ese determinado momento habla sido nor­mal y apartándose la biometría abdominal de la curvade crecimiento normal y situándose sus valores pordebajo de la normalidad para esa edad gestactonaí.Como consecuencia de este hecho, el cociente PC/PA,que en condiciones normales tendría que ser cada vezmenor, se mantiene por encima de uno; en los casosmás graves termina por afectarse también el creci-

CRECIMIENTOINTRAUTERINO RETARDADOIC.t R.) 393

miento cefálico , adquiriendo el feto un per fiI más deC.1.R. simétrico, y en estos casos el mencionado rocente PC/PA se mantiene en límites normales, mos­trando además una tercenc¡a decreciente .

En ocasiones. el C.I.R. es de epancíonmuy pre­COl . en las primeras semanas de gestac ión. lo cualsucede generalmente con las crornosomcoauas leta­les en las Que está más limitado el potencial de creci­miento fetal y. fundamentalmente, con la tnsomra 18.Drogan et al. observaron Que en una pobtación de ges­tantes Que requerían la práctica de una técnica Invast­va de diagnóstico prenata l para estudio c'togenéttcofetal. cuando la biometría feta l era menor de la esce­rada para la edad gestadonal se multiplicaba por dosveces y media la posibilidad de Que el feto tuviera unacromosorooatre: cuanto mayor era la discrepanciabiométrica, mayor también era la posibilidad de Queelfeto tuviera la arterecrón de canctieo. Las anomalíascromcsórmcas más frecuentes encontradas en el gru­po de fetos "pequeños" correspondían a trtsomres delos pares 13 Ó 18 o tnpioioras. mientras que la tnso­mía del par 21 y las cromosomopatias sexuales apa­recían con más frecuencia en el grupo de fetos de cre­cimiento correcto. Posteriormente. Kuhn et al. obser­varon, también en un amplio grupo de gestantes a lasQue se realizó una biopsia de vellosidades corialespara el estudio genét ico feta l, que aquellos con una tri­samia de los pares 21 O 13 tenían una brometrta simiolar a la de los fetos normales, mientras que en aqueonos que eran port adores de una trtsomte del par 18 lalongitud cráneo-caudal tendía a ser significativamentemenor de la esperada para la edad gestacionar.

DiagnOstIco d anomal,as a ociadasMuchas cromosomopatías se asocian con C.I.R.

y de una forma especial las tnscmtas de los pares 21.13 Y sobre todo 18. Como ya se ha comentado pre­viamente. en ocasiones este retardo del crecimientoaparece muy precozmente.

394 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

En otros casos el C.t.R. se instaura en etapasposteriores de la gestac ión . pudiendo adoptar morfo­logía de C.I .R. simé trico o asimétrico. En un estudioccrebc ratbc realizado por Eydoux et al. en los casosde C.I.R. diagnost icados a la 30' semana, el 6 ,7%tenían una cromosomcoana; esta incidencia aumenta­ba al 27% si junto al C.I.R. existía polihidramnios. y a31% si ademá s había una malformación .

En una serie de 360 C.I.R. estudiada por noso­tros encontramos 21 fetos con anoma lías congénitas,que representa una lnckíencla del 5 .8%, superio r a laencon t rada entre la población global de todos los re­cién naci dos . que es inferior al 3%.

Dada esta mayor incidenc ia de malformac ionesy de cromosomopatres . superior estas últimas a lasQue presentan las mujeres de más de 35 años deeded. cuando se diagnostique un C.I.R. debe realizar­se una minuciosa y detallada explorac ión ecograñcedet feto por persona l expert o para descartar la exis­tencia de anoma lías asociadas e investig ar el certou­po fet al. sobre todo en los casos de C.I.R. simétrico.

Diagnóstico del gfado de bienestar fetalAunque nunca se puede prescindir de la cunlce .

la valoración del estado del feto con C.I.R. debe hacersemedia nte el perf il broñsíco en el que fundamentalmen­te se valora el registro cardíotocog ráfico y la cuenñade líquído amniótico. la fluxometría útero-ptacentena yfeta l tiene también un enorme valor.

Para valorar el crecimiento del feto y su grado debiene star se han estudiado diferentes arte rias útero­placentarias y feta les . En la actualidad . para la valora­ción clínica se estudian la arteria umbilical, la arteriacerebral media. la arteria renal o la aor ta cescenoen­te y el duetu s arterioso.

Auxometria de la arteria umbilical: AUllQue lalocalización de los vasos es muy sencilla. el Dopptercolor ayuda a di ferencia r las arte rias. l a medicióndebe hacerse siempre en el mismo tramo del cordón ,

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (C.l .R.) 395

ya que lOS índices var íen según se real ice en la zonade inserción fetal. en la inserción placentaria o en unasa libre. También es conveniente, al igual Que en lamed ición de cua lquier otro vaso. Que el éngulo de in.coercra de l haz de ultra sonidos sobre el vaso no seamaso- de 45°. En la Agura 9 se refleja el valor enocode la fluxome tria umb ilical para el diagnó stico del CIR.

F1uxometrla art oumbili cal 'JCIR

.¡I¡¡. 1lllD1mllI__Giles 1986 100 88 71 100

Aei!l(:her.I-I985 7. 83 49 seMuId&rs.I987 53 88 88 80

0MIn.1988 49 94 ., 77

BeIllJe.I989 2. 89 11 97

Dempster. 1989 41 .2 er 68

AtduInl.I981 er 73 50 erSiJfT1OO$. 1989 17 95 50 79

Nosotros. 1989 er .2 84 .2

Ffg. 9. Valor clínico de la fluxometria de la ar teriaumbilical oete el diagnós tico del CIR según diferentesautores.

Tiene un valor especia l la ausenc ia de flujo teie­diastólico o el flujo reverso. Cuando aparecen estos pa­trones ñuxorretrcoe la situación del feto suele ser pre­caria; en 10 casos observados por nosotros. todostenian un CRI y hubo una mortalidad perinatal del 4OX..Resultados parecido s han obtenido otros autore s.

Ruxometrfacerebrat se han cifrado muchas es­peranzas en la f1uxometrfa de la circulación cerebralpara el d iagnóst ico del CIR. basad as en las modifi-

~~6 ULTRASONOGRAAA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

caciones hemodinámicas Que el feto realiza cuando es­tá sometido a una hipoxia crónica . En efecto, está de­most rado en estos caso Que el feto reacciona con unfuer te estimulo simpático Que provoca una vasocoos­tricciOngeneralizada, mientras Que en el érea cerebralse produce una vasodnsteció n. con la consiguiente dis­minución de las resistencias periféricas. Como en mu­chos casos de CIR hay una hipoxia crónica . es de supo.ner que en estos casos los índices ñuxom étncos de losvasos cerebrales estén disminuidos.

Se ha realizado la fluxometría en diferentes arte­rias cerebrales, basilar, carótida interna y, sobre todo,la arteria cerebral media , Como puede verse en la Figu­ra 10, construid a con los resultados de algunos de losgrupos Que han estudiado el problema. las conclusio­nes no son todo lo bueno que eran de esperar. Ennuestra exoeoeocía. los resu ltados terooco han sidomuy esperanzadores . Esta poca etcecta clínica puededeberse a varios factores: el no medir siempre en elmismo vaso y a la misma altura, difICUltad para obte­ner una buena señal y. sobre todo. a Que la et iología

Flu ll om etria de la c:lrc ulac:: l60 ce rebr al '1CIR

¡¡¡¡, Id -#4"'·Grameliml el al" 1992 Cerebral media 65,5

Wladimirolf el 81.. 1987 Carótida interna 65

KitIIinen el al. 198 7 Basilar 65

Arabin el BI.. 1987 Cerebrlll medla 45

Flg . 10. Valor clinico de la {/uJl.ometria cerebralpara el diagnóstico del CIR según di ferentes seto­res .

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO IC.I.R.) 397

del C.I.A. es muy variada y lógicamente la disminuciónde las resistencias en la circulación cerebral solamen­te se produce en los fetos con niooxra crónica y capa­cidad para reacciona r produciendo redistribuciónremcomárrace.

F/uxometría de la aorta: Existen varios trabajosrealizados en la aorta, casi siempre en el trayecto in­tratorácico cerca del diafragma, yen esta zona no stem­pre es fácil lograr un ángulo inferior a 45°, por lo que aveces la señal Doppler no es muy buena. La onda de laaorta en el feto a término tiene flujo telediastólico, peromucho menor que la arteria uterina y la umbilical.

La util idad clinica de los índices nuxcmétncos dela aorta fetal para el diagnóstico del C.I.R., valoradosde forma aislada , no es superior a la de los vasosútero-placentarios y de la circulación umbilical.

Recientemente mediciones realizadas en el arcoaórtiCO inmediatamente por debajo de la salida deltronco braquiocefálico demuestran la ausencia de flujoteíeorasténco o incluso flujo reverso muy precozmenteen casos de C.I.R. asimétrico . Ello sena la expresiónde la adaptación hemodinámica. según la cual el flujoen el cayado aórt ico se desvía preferentemente haciala carótida izquierda y trono braquiocefálico que irriganzonas de menor resistencia.

Ruxometrfa venosa: En los últimos años se estádedicando especial atención a la ñuxcmetrta de la ve­na umiblicat. ductus venoso y vena cava inferior. En loscasos de C.I.R. con marcado compromiso del bienes­tar fetal. la onda Doppler de la vena umbilical deja detener un perf il uniforme y adquiere un perfil onduladoparecido al que se observa en los fetos normalescuando realizan movimientos respiratorios . Esto esconsecuencia del aumento de presión que hay en lascavidades cardíacas derechas.

Algo similar sucede en el perfil de la onda delductus venoso y de la vena cava inferior, Ambas, enalgunos casos de C.I.R. grave, pierden el r ncrctísmo

398 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

característico del perfil de la onda Doppler aparecien­do un flujo reverso que es la consecuencia del aumen­to de la presión intravascular consecutiva a la contrae­ción auricular.

Funci6n cardiaca: Gracias a los mecemos ecó­grafos Doppler color de alta resolución hoy día esposible la medición del flujo central. Se ha estudiadoel gasto cardíaco sistémico y pulmonar en fetos nor­males a lo largo de la gestación midiendo el diámetrode la aorta ascendente y del tronco de la arteria pul­monar y la velocidad de la sangre a ese nivel, exis­tiendo buena correlación de ambos, lo que hace supo.ner que la valoración de la función cardíaca a lo largode la gestación podría ser un buen parámetro paravalorar el crecimiento fetal y diagnosticar precozmenteanomalías que pueden determinar la aparición de unC.I.R. Riu o er al.• midiendo el pico de máxima veloci­dad en la salida de la aorta y de la arteria pulmonaren 24 fetos con C.tR., encontraron valores por debajode la media en más del 80% de los fetos , y para unmismo feto. los valores fueron descendiendo progresi­vamente en todos los casos. Es de suponer que lavaloración del gasto sistémico y pulmonar de formaseriada y contemplado dentro del contexto global de lahemodinámica etero-cracentana y fetal constituye unprogreso en la valoración y diagnóstico etio lógico delC.LR.

Para concluir. el diagnóstico del C.I.R. se hacefundamentalmente mediante la ecografía. pero aúnhoy en día tienen valor los datos clínicos e incluso losbioquímicos. Una vez hecho el diagnóstico debemosinvestigar el grado de bienestar fetal , y ecut de nuevola ecografía tiene gran importancia mediante el estu­dio de la cantidad de líquido amrueucc y el análisis dela f1uxometría poporer art erial y venosa de los vasosútero -ctecentance y, sobre todo, fetales.

'J VPERFil BIOFíSICO FETAL

J. M. carrera. M. TorrenLS. A. Muño.t. R.~~,-C=.~Coma'---.

l. INTRODUCCiÓNl a progresiva adquisición de nuevas técnicas

diseñ adas para el es tudio prenata l del fet o y su ento r­no ha llevado en las dos últ imas décadas a la consí­deración de aquél como un paciente. Este desiderá­tum ha sido posib le gracias fundam entalm ente a trestécnicas bioñstcas: el registro electrónico de la fre­cuencia cardiaca fetal (FCF), la ecografía de tiemporeal (ETR) y la velocímetna Doppler (VOl .

Mediante las técnicas mencionadas resulta po­sible no sólo descubrir las anomalias del crecimien toy desarrollo fetal (malformaciones. crecimiento feta lretardado. etc.j. sino también estudiar actividadesbiofisicas generales (movimientos fetales corporalesy respiratorios. tono fetal , etc.) y específicas (aetivi­dad cardíaca, movimientos reflejos segmentarios, ac­ción de succión, deglución y micción ), conducta feta l(ciclos de sueño/vigilia), patrones de respuesta fren­te a diversos estímul os (vibroacusticos, táct iles, etc.).ambi ente intrauterino (volumen de líquido amniót ico,ubicación de l cordón, ubicació n y madurez placenta­ria, etc.) e incluso obs er var y cuant ifica r los flujo s cir­cul atorios uteroplace ntarios y fetales.

El principal problem a que present a este enfo­que oíoñscc del estudio feta l, uti lizando recursos ins­trumenta les tan variados en su corcecoón como ensu potenc ial infOfmac i6n, reside por una parte en ladifICUltad de estructurar un diagnóstico y un pronósti­co unitarios, y por otra , en las limitaciones de tiempo .Además el estudio individual de dic has variables pre­senta , cua ndo se intenta predecir la evolución del em­barazo, un numero lneceotebiemente atto de resulta­dos falsos posit ivos.

400 ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

De ahi que diversos autores hayan propiciadola elaboración de "per files" que incluyan las variablesbiofis icas más signifICativas. y permttan una evalua­ción global de la condición fetal con una aceptablesensibi lidad y especificidad.

En este capitu lo, oeooés de revisar los paráme­tros biofisicos más útiles para la vigilancia fetal. estu­diaremos los "per files bíoñsicos" que han mostradohasta la fehca una mejor capacidad oreorcnva.

11. PARAMETROS BIOFiSICOS FETAlES ÚTIlESPARA El OIAGNOSTICO CÚNICO

Gracias a los procedim ientos biofisicos de con­trol prenatal es posible en la actualidad evaluar lacondición fetal in urero, estud iando las mismas fun­ciones básicas que se intentan oennñcer en el neo­nato mediante el test de Apgar (Tabla 1). Eso es . la

E~alLllloClón antenatalresteoo blofislcol

E~al"",::l(ln neonatal(Testde Apgar]

Tabla 1 . Corr elaci ón act ual entre los procedimIent os de evaluaciónneonat al y prenata l--Mov. respiratorios F. respim/oria FlLljo hemtlt ico

F. IIemodi nSroica placentario (Oopplef)

fr ecullflCia cardiaca e"""", PatrOrlde fCf (CTG)(WrIilb dldad. reaetivldad)

.- """""" Redlstrb.I::iOn del fk40F.NetIomuscuIar hem&tic:o fetal (DopfJIer)

T~ ""'""'" Tono.1'l'Il:IWTIIent,-,lmtablllClad refleja ......... Respuesta a estlmuIos

vibroacústicos(CTG Yeoogr8flaj

PERFIL BIQFíSICOFETAL 401

función respiratoria media nte el flujo hemático útero­placentario (velocimetría Dccoten. la función hemodi­nAmica determinando el patrón de la FCf, y la dis tri­bucíén del flujo hemáhco feta l tverccimetría Doppleren vasos fetal es), y finalmente, la función neuromus­cular tan to int rínseca (observación ecográñca deltono y movim ientos letales), como extrínseca (res­puest a o irritab ilidad reflej a a la est imulación vibro­acústi ca).

Pero, de hecho, el numero de parámetros btoñ .sfcos que pueden tener un cierto valor clínico, y que esfact ible identificar en el curso de una exploración eco­gráfica y cerorctocográñca. es mucho mayor.

J . Estudio biometr/cola biometría ecográfica feta l no se incluye gene­

ralmente en los perfiles bícnsícos habitua les (Man­nlng, vmtzneos. etc.). porque se supone que se tratade un estudio previo a los mismos.

Sin embargo, es evidente que si el objetivo delestuc-o t aoñs ícc fetal es el screening de la jnsuñcten.CÍa útero-placentaria, la evaluación del crecimientofeta l debería ser un componente básico de cualquierest udio de esta naturaleza.

Aun cuando son posibles multitud de paráme­tro s ecobrométrtcos. los más util izados en la práct icason: aquellos referidos a la biometría cefá lica (OBP,área o circunferencia cefálicas), brometrra abdom inal(diámetros , cir cunferencia o área) , y biomet ria dehuesos largos (fundam entalmente "longitud de lfémur-).

Si se pretende integrar estos parámetros en unperfil es forzoso limitarse , por razones obvias, a unnúmero muy limitado de los mismos. pero que hayandemostrado una buena eücreocra diagnOstica. l o lógi·ca seria incluir un parámetro cefálico y un parámetr oabdominal. Por otra parte, si existe un reta rdo de cre­cimiento. la interrel ación entre ambos parámetros nospermiti rá diagnost icar el t ipo de retardo.

19.2 ULTRASONOGRAFIA OBST~.!.Rlf~. GUlA PRACTICA

2. Vo/umetriR amnió tic.,Cuando se produce una hipoxia fetal crónica se

pierde el equilibrio entre la producción de líquido am­niótico (pulmón, riñón) y su remoción (deglución, etc.).l a razón estriba en la disminución de la actividad renalcomo consecuencia de la hipoperfusión del órgano altener lugar una centralización del f lujo.

Así pues, parece bien probado Que el déficit dela cantidad de líquido amniótico (LA) se acompaña deun significativo incremento de la patología pednatal.tanto más grave cuanto menor es el volumen de líqui­do. Por esta razón se considera un claro marcador decompromiso fetal crónico.

De todos los procedimientos de evaluación, elmás uti lizado actualmente es el sistema de los cuatrocuadrantes diseñado por Pbelan y cols. (1987). El ab­domen materno se divide en cuatro cuadrantes, utiñ­zanco el ombligo y la línea morena como puntos refe­renciales. Se calcula, con el transductor perpendiculara la columna vertebra l materna, el espesor máximo deliquido amniótico {diámetro vert ical) en cada cuadran­te. Y la suma en centímetros de los cuatro valoresconstituye el "lndice de líquido Amniótico" (ILA). Se­gún los trabajos del grupo de Phelan, el valor normalde este índice al término de la gestación es 12,9 ±4 ,6cm. Un ountale inferior a 5 se asocia sfgnrñcatlvamen­te con una mayor incidencia de meconio, sufrimiento fe­tal en el parto y test de Apgar bajo a los cinco minutos.

3. Grados placentariosEl estudio de la ecoestructura placentaria puede

tener un cierto interés actualmente, ya Quegracias ala definic ión proporcionada por los equipos actualeses posible habitualmente diferenciar entre un procesode senescencia normal y otro patológico.

La clasificación en grados más util izada actual­mente es la de Grannum, Berkowitz y Hobbins (1979)(Tabla 2) , a la que diversas escuelas han Introducidoalgunas modif icaciones.

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404 ULTRASONOGRAFíAOBSTÉTRICA. GUIA PRÁCTICA

4. Movimientos fetalesl os movimientos fetales (MF) son una manrtes­

tactón de la actividad del Sistema Nervioso Central(SNC). l a progresiva maduración y organización deéste incrementa la complejidad de los patrones cinéti­cos fetales que, en la actualidad, están bastante biendefinidos (Nijhuis y cols., 1982).

l a cuantificación de estos movimientos fetales,ya sean corporales (MFC) o respiratorios (MFR), ha si­do considerado, desde hace muchos anos, como unmétodo fiable para el estudio de la condición fetal.Algunos autores como Nijhuis y ccrs.. 198 2, han es­tablecido incluso a part ir de la cinética ocular y corpo­ral y del registro de la FCF patrones de comportamien­to fetal. Sin embargo, para las necesidades ordinariasde la clínica, tales procedimientos son demasiado comopiejos y por esta razón en la mayoría de perf iles sólo seincluye una valoración semtcuentltatlva de los mismos.

Por lo que respecta a los movimientos coroors­tes. su estudio puede efectuarse mediante un simpleregistro carcnotocograñco (CTG) o por medio de la ob­servación ecogréñca . la cual aporta una valiosa infor­mación complementaria.

Mannlng y cols. (1980) confirmaron en un estu­dio prospectivo doble ciego, efectuado en 216 embaorazos de alto riesgo, que los fetos con poca act ividadcinética tenían unas tasas de sufrimiento fetal y mor­talidad perinatal significativamente más altas que losfetos provistos de una cinética normal.

Respecto a los movimientos respiratorios, Platty cols. (1978) observaron, mediante control ecográñ­co. que la presencia de movimientos respiratorios feta­les abundantes se asociaba comúnmente a un buenpronóstico fetal, mientras que su ausencia se relacio­naba conststentemente con asfixia neonatal.

S. Tono fetalEl tono fetal (Tn , de acuerdo con Vintzileos y

cota. (1987). es, desde el punto de vista embriológico,

PERfil BIOfíSICO FETAL 405

la primera función del SNC que se estructu ra, y la últi­ma que resulta afectada por la hipoxia. Por esta razónexiste unanimidad en considerar que la ausencia detono, o su disminuc ión manifiesta, se ecompeña deuna tasa de mortalidad perinatal del 45-50%. En laevaluación de este parámetro no sólo debe tenerseen cuenta el tono de tronoo y extremídaoes. sino tam­bién el cierre y apertura de las manos fetales (Man­ning y cote. 1980 ).

6. Registro cardJotocográllco fetal

El registro de la FCF, si bien no parece útil co­mo un procedimiento de rutina en todas las gestacio­nes (Tacker y Barkelman, 1986 ), proporciona en loscasos de riesgo elevado una valiosa información so­bre una posible insuficiencia respiratoria (Kubli yccrs.. 19 72: SChiffrin y cors.. 1978), y también sobrela existencia de patología funicular. Su inconvenienteprincipal reside en el elevado número de falsos positi­vos (Evertson y ools., 1979). Y su mayor ventaja con­siste en su facilidad de realización.

Existen diversos scores o puntuaciones paraevaluar globalmente los registros. Nosotros usamosel score de Dexeue. otsenaoo por Carrera en 19 77.En este sccre se evalúan cinco parámetros: la lineade base de la FCF, la variabilidad de la misma, la clné­nca fetal y la reactividad de la FCf ante los MF y lascontracciones uterinas espontáneas (Tabla 3).

7. Estlmulaclón vibroacústlca l EVA)

En la última década se ha popularizado en mu­chos hospitales el uso de la est imulación fetal víbroe­costee mediante una laringe ar tifICial electrónica. Elestimulo . de tres segundos de duración, equivale a75-96 dB, con una frecuencia de 81-110 Hz. según elequipo utilizado.

la aplicación del est ímulo suele hacerse sobreel abdomen materno a la altura de la cabeza fetal, ob­servándose la respuesta ya sea mediante ecografia

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408 ULTRASONOGRAFiAOBST~TR¡CA . GUíA PRÁCTICA

(movimientos inducidos en tronco V extremidades su­periores), o en el registro CTG (movimientos fetales.cambios en la variabilidad V linea de base de la FCF.aparición de aceleraciones o desaceleraciones. etc.).En nuestro Departamento utilizamos para la evarue­ción de estos cambios cardiotocográficos un scoreque tiene en cuenta cinco parámetros (Tabla 4).

Las modificaciones que la EVA imprime en elregistro de la FCF han sido consideradas como unaprueba complementaria muy útil para reducir la tasade registros no reactivos (Smith y cors.. 1986). asícomo para aminorar significativamente el tiempo deobservación.

8 . Estudio Dopple rEn los últimos decenios diversos autores

(Fleischer y cols .• 1985; Trudinger V cors.. 1985;Carrera V cots .. 1986) han insistido en la utilidaddel registro de la onda de velocidad de flujo (OVF)en la ar teria umbilic al, comp letada si es preciso porel estudio de la hemodmemta feta l en algunos ve­sos muy precisos (aor ta torácica, carótida común,cerebral media). Mientras la velocimetrí a Doppler(VD) en la arteria umbilical es un procedimiento re­lativamente sencillo . que puede efectuarse con unequipo de Doppler continuo, sin modo B asociado.el estudio hemodin ámfco fet al exige comúnmenteequipos más sofisticados (Doppler pulsado. Dopplercolor, etc.).

111 . PERAL BIOFISICO DE MANNING

Manning, Platt y cors. (1980 , 1985. 1987, etc.)han desarrollado un "perfil bcnsrco retar' (PBF) quepuntúa cinco parámetros básicos: movimientos retaresrespiratorios (MFR). movimientos fetales corporales(MFC), tono fetal (TF), reactrvidad de la FCF (CTG¡ ycantidad de liquido amniótico (LA) (Tabla 5) .

PERFIL BIOFíSICOFETAL

Tabla 5. Perfl l~o de Manning y Platt

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MfR: movimien tos feta les respiratonosMfC: movimientos fetal es corporalesTF: Illl'lO letalCTG:cardiotocograf'laLA: liquido armí6tlc:o

Instrument ación: Precisa un equipo de ult ra­sooograña modo B cm árníco. con un transductor li­neal O sectorer (3 .5 MHz). asr como un carcrotcco­grafo de dos canales para el registro de la FCF y laactividad uterina (contracciones. movimientos teta­les. etc.).

410 ULTRA50NOGRAFíAOB5TI::TRICA. GUíAPRACTiCA

Puntuación: Cada parámetro puede ser puntua­do con 2 puntos, si es considerado normal, o como Osi se evalúa como patológico.

La presencia o ausencia de movimientos respi·retenesse estudia mediante la observación ecogr éñ­ca del tórax y el diafragma en una sección longitudinaldel feto. La constatación, durante un período de tretn­ta minutos de observación, de por lo menos un episo­dio de movimientos respiratorios de 30 segundos deduración, puntúa como 2. La ausencia de movimientosse conceptúa como O.

Los movimientos corporales fetales, definidoscomo simples o combinados, son observados y conta­dos inspeccionando el tórax y las extremidades supe­riores e inferiores. La observación de al menos tresmovimientos cuerpo/ miembros en los 30 minutos deobservación permite asignar 2 puntos. En caso con­trario sólo se registra O puntos.

Los movimientos de succión, deglución, ocula­res, etc., son también observados, pero no se consi­deran en el contexto del perfil. Por otra parte, los epi­sodios de movimientos continuos son consideradoscomo un movimiento único.

El tono fetal se evalúa observando ecográñca­mente el tronco, extremidades y manos fetales. Laobservación de un episodio de extensión-flexión entronco o miembros puntúa como 2. También la obser­vación de apertura y cierre de las manos. De lo con­trario se asigna O.

La cuantificación del liquido amniótico se haceidentificando la colección con mayor espesor de lfqui­do amniótico y midiendo el diámetro máximo de lamisma en dos planos perpendiculares. En la primeradescripción de 19BO, Manning y Plat exigían imcial­mente 1 cm o más para poder conceptuar el casocomo normal y puntuar 2. Pero posteriormente (1985)se exige un espesor de 2 cm.

Finalmente, la evaluación de la reactividad de laFGFse efectúa realizando un registro cardíotocogr áñco

PERFil BIOFlSICO FETAL 411

de 20 minutos de duración. La observación de . por lomenos. dos aceleraciones asociadas a movimientosfetales, de una duraciórl igualo superior a 15 segun­dos y una amplitud de 15 latlmin.. permite considerarel examen como normal y puntuar 2. En caso contra­rio se obtienen O puntos.

Si en los primeros 20 minutos de registro el tre­zsoo no es react ivo, la obs ervació n se prolo nga du­rant e 20 minuto s m és.

De hecho, Manning y cols . (1991) consideranactualmente que si los cuatro primeros parámetrosson norm ales, el test puede dar se por concluido. Úni·cemente si una o mas variables es anormal debeefectuarse el registr o cerdlc tocogr áñco.

Resultados cl ínicos : Manning y cots . han publi­cado diversas ser ies que demuestran que tanto el va­lor predictivo positivo como negativo del per fil biofísj.00 es superior al de sus variables individuales.

El índiCe de falsos negativos es, en su expe­riencia . inferior al 1% (0 .5-0.8% según las series) y.por tanto. comparable al test de la oxitocin a. Sin em­bargo. con su uso se reduce drást icame nte el númerode falsos posit ivos.

Las tasas de mortalidad perinatal se sitúa n en10 por mil . cuando el puntaje es 10, alcanzando. encambio. el 600 por mil cuando el punt aje es O. Bas­kett y cols. (1984) obt ienen unos resultad os semejan­tes: 0 .3 por mil en el punteje 10 . frente al 292 por milcuando aquél es O. También la incidenc ia de morbilj.dad perinatal se increme nta significativamente cuan­do los puntajes son bajos .

Existen rnversos trabajos que intentan dilucidarsi existen diferencias estadísticamente significativasentre los resultados obtenidos con el "perfi l biofisico"y el test no estresante (NSn (Manoing, 1984; Platt ycoIs .. 1985). La conclusión es que. si bien no se obje­tiva diferencias signifICativas en las cifras de sensibilj.dad y especificidad . el valor predictivo posi tivo es cte

412 ULTRASONOGRAFiA OBSTt:TRICA. GUíA PRÁCTICA

ramente superior en el perfil biofísico. Por otra parte,las tasas de falsos negativos son de cuatro a seisveces superiores en el NST. Otros autores tvrntzueos.1983; Ptett y cols. , 1985) comunican, en general, re­sultados semejantes .

IV. MODIFICACIONES Al PERAL BIOFISICODE MANNING

1. Perfil biofisico de Vintzlleosvrntzueo s y cors. (1983) efectuaron diversas

modificaciones en el perfi l btoñs tco de Manning,consistentes funda menta lmente en añadir un sextoparámetro, ei grado ecogr éñco placentario, y en eva­luar cada parámetro según tres alterna tivas (O, 1 Y2 puntos).

El grupo de Vintzileos y cots. (1987) ha contri­buido además a dar soporte ñstooetologlco al "perf il ",validando sus diversos parámetros y estableciendosus bases neuroevotutlvas. Como ya se ha menciona.do, ha demostrado que el orden de la afectación por lahipoxia de las diversas variables biofísicas es el inver­so al de su integración y aparición. En este sentido , lareactividad de la FCF sería el primer parámetro en serafectado y. por tanto, debería ser un elemento funda­mental en cualquier "perfil broñsico".

2. Modificacion de Eden y cots . (1 988)Estos autores dan especial relevancia al estudio

de la FCF mediante el test no estresante (NST), quecomplementan sistemáticamente con la evaluación delvolumen de líquido amniótico mediante ecografía.Solamente cuando el NST es patológico realizan tamoblén una evaluación de los movimientos fetales somá­ticos y respiratorios (Eden y cors., 1988).

la extracción fetal se decide ante un NSTno re­activo que se acompaña de una de estas tres condicio­nes: a) ougoarrmros. b) deceleraciones espontáneas

PERFIL BIOFlslCO FETAL 41.3

en el registro de la FCF, o e, movimientos fetales res­piratorios o corporales anorma les .

3. Perfil bioflsico de 5hah y eors. (J989'Al cont rario que Eeen y ccrs.. estos auto res orse­

ñan un score basado exclusiva mente en el examenunrasonográñco. priorizando y cuantificando medianteun scote los movimientos fetales corporales y respira­torios. El decremento del volumen del líquido amnióti·ca, el tono fetal reducido y la maduración placentariaacelerada son evaluado s como información compre­meotar¡e. pero no se incluyen en aquel score. El valormáximo del score es 8. Se considera que el feto estábien si el valor obtenido se sitúa entre 6 y 8. Con estasistemátic a se persigue especi almente la detecciónde la asfixia feta l aguda.

V. PERAL BIOA 51CO PROGRESIVO

La irrupción de nuevas técnicas boñaícas decontrol fetal (est imulación vibrcec ósuca. veíocsnet naücoorer. etc. ). no contempladas en el perfil bíoñsiccdiseñado por Manning y ccrs. en 1980. asi como eldeseo de contar con un sis tema de control integral detodos los embarazos, nos movió a diseñar un nuevoper fil , al que denominamo s "Perfil üroñsico Progre­sfvc" (PBP) (Carre ra y ccls. . 1990).

El PBP diseñado por nuestro grupo pretende elcontrol biofísico de todas las gestaciones , pero edao­tanda las técnicas realizadas a las condiciones decada embarazo. A mayor riesgo, mayor sofisticac ión delos procedimientos utilizados, de acuerdo con un en­tenc de prog,tesividad en las indicaciones y en lasprestaciones.

Para ello el PBP se divide en tres perfiles deposible aplicació n sucesiva, cuya complejidad. tantoinstrumental como de experiencia requeri da por elobserva dor, va incrementándose . Estos tres perfiles

414 ULTRASONOGRAFiA OBSTI:.TRICA. GUiA PRÁCTICA

parciales reciben el nombre de "perf il basal ", "perf ilfuncional " y "per fil bemodn émco". que cubren lastres etapas clásicas de fa exploración médica: inspec­ción. evaluación funcional y evaluación hemorñn émlca(Tabla 6 ).

Tabla 6. Perftl blofislco progresivo (PBPI.Las tr es eta pas de la explorac ión diagnóst ica prenat al----srcceooserecs rccgreña tccgreña

cerorctcccgreñaDoppler funicular

EcogranaOoppler uterinoDoppler funicularDoppler feta l

Variables Blome trla fet al Mov. fet ales Patrón hemod inámicouteropta centano

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Partlme lros Placenta Patrón CTG UmbilicalReflejos (EVA) A~"

EVA ecog-éüca OVF umbilical Carótida primitivaCerebral med ia

Mientras el perfil basal se basa únicamente endatos ecograñcos. el perfil funcional requiere ademásun monitor eTa y un equipo de Doppler que permita, porlo menos. el estudio de la onda de velocidad de flujo(OVF) umbilical. Finalmente. el perfil hemodinámico ex¡'ge un equipo de ecograña de alta resolución, que inclu.­ya además un Doppler pulsado que posibil ite el estudiode la OVFen los vasos fetales y uteroplacentarios.

Su utilización no se efectúa de forma simultá­nea, como ocurre en los PBFde Manning o Vintzileos,sino de manera escalonada, según lo requiera el ries­go inherente a cada caso. Se propicia asr una adapta­ción progresiva y racional de fas diversas técnicas acada grado de riesgo.

PERFIL BIOFíSICO FETAL 415

A continuación describimos en Qué consiste ycómo se puntúa e interpreta cada per fil.

., Perfi l basal

Concepto: Incluye cinco cer émetros obtenidosmediante obser vación urtrascoogránca. Dos de ellosson datos fetale s biométricos (área cetáuce y áreaabdominal, o en su defecto diámetros o circunferen­cias}, otros dos hacen referencia al entorno feta l(estructura placentari a y cant idad de líquido amniót ico)y el últ imo pretende evaluar la irritabilidad o capacidadcinética de respuesta del feto a un estímulo vibro­acústico (Tabla 7).

Indicación: El "per fil basal" est á diseñadopara ser realizado alrededor de la sem ana 35 'como un chequeo de la condic ión feta l de todas lasgesta ciones. En los casos de · bajo nesgo" la nor­malidad del mismo hace innecesaria cualquier ot raexploració n es pecial posterior (CTG, Doppler, etc .).salvo Que as¡ lo aconseje la evoluc ión del caso.Cuando es patológico se impone efectuar un "perfiltuncionat " .

Instrum entación; Puede ser efectuado en elNivel I de asistencia, utilizando un equipo ecográñcolineal normal (electrónico digital) con las adecuadasprestaciones técnicas para realizar una curvimet ria oplanimet ría. El explorador sólo precisa una adecuadaexperiencia en ecografía obstét rica.

La esumuración víbroecusüca se realiza median­te una laringe art ificial electrónica.

Puntuación: Los cinco parámetros del perfil pun­túan de O a 2.

Respecto a los parámetros biométricos, se cla­sifican según el Jugar de ubicación en la curva de nor­malidad de ambos parámetro s. Puntúan O, si el valorse sitúa por debajo de la media -2DE: 1 si lo haceentre la primera y segunda DE negativas. y 2 si se

416 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíAPRÁCTICA

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PERFILBIOFíSICO FETAL 41.7

ubica por encima de la medi a - lOE, pero por debajode la media +20E.

La cantidad de líquido amniótico se evalúa habi­tualme nte mediante el sistema de los "cuatro cua­drantes" que. como ya hemos desc rito . evalúa el · indí-­ce de líquido emnt ónco" (ILA).

En nuestro perf il. si el ILA no llega a 5 se con­ceptúa como una puntuación O. Entre 5 y 8 se le asfg­na un 1 . Y a part ir de 8. un 2.

Para la clas ificación de las placentas util izamosuna ordenaci6n semejante a la de Grannum, Berkowttzy Hobbins (1979), pero introdu ciendo un grado IV queincluye las denominadas placentas "esoueieuzaoas" .

l a placenta grado IV puntúa como O; la placentagrado 111 como 1. y finalme nte. las placentas grado I 611 como 2.

La respuesta ciné tica a la EVA se efectúa onser­vareo los movimien tos inducidos en el feto. especia l­mente en tronco y ertrermoeoes superiores. tras unEVA único de tres segundos de duración. Si no hay res­puesta al primer estimulo la prueba no se consi deraráconcluida hasta haber efectuado ot ros dos estímulosde iguales caracte rísticas. cambiando ligeramente laubicación de la laringe y el t ransductor.

Si no se observa respuesta cinéti ca apreciableel test se cons idera negat ivo. y se asigna un O. Siaparecen movimientos lentos o escasos. aparente ­mente limitados a las ext remid ades. se puntuarécomo 1. La aparición de movim ientos rápidos yabundantes en las extremi dades y/o en el t roncocon flexión del mismo, se cons iderará un 2. Es tam­bién de buen pronósti co la observación tras la EVAde movimientos rápidos de aper tura y cierre de lasmanos.

Interpretación: Una puntuación total de 9 ó 10es indicativa de una condición fetal correcta. con uncrecimiento adecuado . compatible con una normal fun­cionalidad placentaria .

418 ULTRASONOGRflW" OSSTFTRICA GUiA PRÁCTICA

Un test inferior a 7 es compatible con un gradomayor o menor de sufrimiento fetal crónico. razón porla cuar es imperativo orectícar un perfil funcional deinmediato. y las pruebas complementarias que el casoaconseje. Probab lemente será necesaria la extracciónfetal .

Finalmente. una puntu ación 7 u 8 debe consi ­derarse dudosa, preci sando por tan to realizar tam­bié n un per fil funcional. Un valor de O en cualquierade los cinco parámetr os debe cons iderarse sfgr nñca .t ivarnente sos pechoso, espe cialment e en caso deohgoamn ios.

b} Perfil func ional

Concept o: De los cinco parámetros contempla­dos en este perfil. dos se obtienen medraote CTG(patrón CTG evaluado según el test de Dexeus . e irri­tabilidad fetal refleja tras EVA),dos con el concurso dela ecografía (TF. MFC y MFR). Yel último precisa de unequipo de Doppler capaz de regist rar la OVFen la arte­ria umb ilical (Tabla 8) . l a duración tan to del CTG comode la obse rvac ión ecogréñca no debe ser in ferior a 20minutos.

Indi cación: El "perf il funcional " está diseñadocomo un segundo escalón de la evaluación bioñsicafetal. Debe cracncarse ruti nariamente en todos loscasos de alto riesgo o con sospecha o evidencia depatología intercurren te . Pero en los de bajo riesgo sóloestá indicado si el perfil basa l es dudoso o franca­mente patológico.

Inst tumentac /ón: l a realización de este perfilimplica un servicio hospitalario (nivel 11) con disponibi­lidades de ecografía en TR lineal digital de buena reso­lución, un cannctocógrarc de dos canales (Si es posi­ble con t ransductor Doppler), y un equipo de veiocune­t ría con Doppler continu o o pulsado .

PERFIL 810FIsICO FETAL 419

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420 ULTRASONOGRAFiA OBSTtT RICA. GUiA PRÁCTICA

Al igual que en el perfil basal. se precisa tamobién de una laringe artif icial electrónica para EVA.

Puntuación: la puntuación de los cinco paráme­tros de perf il se efectúa de la siguiente manera:

El patrón CTG, se evalúa siguiendo el test deDexeus (Carrera, 1977) ya descrito (Tabla 3) . Un valorinferior a 7 se conceptúa como O; entre 7 y 8 se pun­túa corno 1. y por encima de 8 se otorgan 2 puntos.Naturalmente, puede usarse también cualquier otropuntaje o clasif icación

la EVA para el estu dio de la irr itabilidad fetalrefleja se efectúa con las mismas precisio nes técnicasexpuestas en el perfil basal. l a respuesta al estímulovibroacústico se clasifica , corno ya se ha mencionadoy expuesto en la Tabla 4 , según las característ icas delregistro CGT tras el mismo .

Un puntaje inferior a 7 es cons iderado clara­mente anormal y obt iene O puntos: un valor entre 7 y8 se conceptúa como 1; y entre 9 y 10 el test es sat is­factorio (2 puntos).

El reno fetal se estudi a mediante ecografía.reconociendo especialmente las extremidades. Unaausencia virtual de tono con extensión permanente delas extremidades, y manos continuamente abier tas .puntuará como O. l a constatación de movimientos deextensión de las extremidades o de la columna conlenta o incompleta recuperación de la flexión se consi­derará un 1. Y finalmente. la presencia de movimien­tos de extens ión tanto de las extremida des como de lacolumna. con rápida recuperación de la flexión, se con­ceptuará como un 2.

La observación de los movimientos fetales selimitará fundamentalmente a los MFC, aunque tambiénse tendrán en cuenta, si aparecen. los MFR. La ausen­cia total de movimientos se conceptuará como O. l aaparición de MFC (tronco y extremidades) en escasacantidad (menos de 3 en el período de observación)y/o algún MFRde menos de 30·60 segundos de cure-

PERFil BIOFíSICO FETAL 421

ci6n, se calificar á con 1 punto. Finalmente, la presen­cia de rápidos y abundantes MCF (3 ó más en el uem .po de observación) con episodios de MFR de duraciónsuperior a 60 segundos, será considerado de buen pro­nóstico y mereceré un 2.

Respecto a la OVFen la arteria umbilical, parasu evaluación puede utilizarse cualquiera de los indioces descritos (S/ D, resistencia, conductancia, pulsat i·nosc. etc.l en los cuales se disponga de curvas denormalidad . Ennuestro caso uti lizamos actualmente elindice de pulsahlidad (¡P).

la ausencia de diástole, o el llamado ~ f1ujo re­verso". puntúa como O.

Si la OVF muestra valores diastólicos pero losmismos se sitúan por encima del P-95 la puntuaciónes 1. Finalmente, una OVFumbilical con un IP situadopor debajo del P·95 es considerado como normal (dospuntos).

Int erptetaclón: De forma semejante a como sehace con el perfi l basal , un perf il funcional con unvalor inferior a 7 indica una probable asfixia letal. Estapresunción impone la realización de un estudio heme­din ámico fetal completo. Igual conducta debe seguirseen los casos de un resultado dudoso (7 y 8 puntos ).

Por el contrario, una puntuación global del 9 ó10 es indicat iva de normalidad .

e} Perfil hemodinámlco

Concepto : los cuatro parámetros de este perfilse determinan mediante un estudio Doppler pormeno­rizado de la hemodinamia fetal, Que incluye el registrode la OVF de cinco arterias: uterina, umbilical, aortadescendente , carót ida primitiva y cerebral media.

IndIcación: Debe efectua rse con dos indicacio­nes precisas: 1) perfil funciona l anómalo , y 2) estadoshipertensivos del embarazo (EHE). Dada la peculiar

422 ULTRASO NOGRAFlA OaSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

patogenia de estos últ imos, el perfil nemocnnarnrcodebe realizarse precozmente, independientemente delos resultados de los dos perfiles anteriores.

Ins trumentació n: La realización de este estu-­dio hemodinámico hace necesario un equipo ecogréñ­ca de alta resolución que asocie el modo B (sectorial)al Doppler (pulsado y continuo, y si es posible en co­lor). La señal Doppler debe ser tratada mediante unsistema de análisis espectral en tiempo real.

Interpretac ión: En el momento actual se dispo­ne de curvas percenti lares del IP para cada arteria es­tudiada, con valores rñscrirninatlvcs semana a sema­na. Gracias a ello se puede efectuar una valoracióncuantitativa de los resultados, definiendo si estamosante un patrón hemodinámico normal o patológico deacuerdo con la ubicación de cada determinación enlas respectivas curvas (Tabla 9).

Si el estudio Doppler confirma una dist ribucióncirculatoria normal , debe concluirse que no existe unaasfixia fetal evidente.

Tabla 9. Perfll nemodtn ámlc e

Parámetro

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OVF utenna (lP)

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OVF. Onda de velocidad de flujo; IP . 1ndire de pulsat ilidlld

Carrera y cors.. 1992

P~RrtL BIOFlSICO rt ta. 423

Por el contrario. si se configura un patrón tierno­cm ármco catorógco. debe aceptarse que se ha prcdu­cioc una centralización del flujo . lo cual es sinónimo enmayor o menor medida de asfi xia feta l. En este casose impone la extracción feta l . si se dan las condicio­nes mínimas de madurez feta l.

VI. APUCACIDN CUNICA DE LOS PERALES BIOFlSICOS

IndIcac iones: El perfil biofis ico ha sido uti lizadocon diversos fines:

a} Monitorización de todas las gestaciones conla pretensión de seleccionar la población de riesgo.Ello es fact ible -como ya se ha mencionado- con elPBP. pero es práct icamente imposi ble con un PBF tipoMannlng. que implica un consumo de t iempo impor­tante.

bJ Protocolizar su realización únicamente cuan­do el NST u otras exploraciones sean patológic as. Así.por ejemplo: placenta s grado 111 (Vintzileos y cors.•1987 ).

e} Monitorización de las gestaciones de riesgoelevado. En este sent ido son candidatos para su pro­tocolización las siguientes gestaciones:

1 . Retardo de crecimiento fetal.2. Rotura prematura de membranas.3 . Sospecha de insuficie ncia útero-placenta­

ria: hiperte nsión inducida por la gestación .diabetes mellitus, mala historia obstétrica.catcicgte materna, etc.

4 . Embarazos gemela res.5. Embarazos prolongados con o sin macro­

somía fetal.

Prot ocolo de manejo: Manning. en 198 5. proto­colizó la interpretación y manejo de su per fil crasiñ-

424 ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUIA PRÁCTICA

cando los resultados en diversos grupos, tal como seexpone en la Tabla 10.

Aunque no hay unanimidad en decidir la Irecuen­cia en que debe oractcarse el test, en los casos deriesgo elevado, y aunque los resultados sean acepta­bles (8-10), es conveniente efectuar por lo menos

Tabla 1 0 . Interpretac ión 'J manej o del perfil b lo fís lcode M annlng

Puntull(:k)n Irrterpret ll(:lón Conducta

10 Bajo riesgo de asfixia Extracción fetal soepor indicación obstétricamaterna

8 (LA normal)

8 {LA patolOgioo) Probable compromiso Si las membranas esténfetal Integras:

cronkcextrecctón feta l

6 (LA normal¡ Prueba dudosa Extracción del feto,Posible asfixia fetal si es maduro

Si no: repetir perfil en 24 h.Si es idéntioo: enrscclón

6 (LA patológioo) Probable asfixia feta l Extracción por indicaciónfetal

4 Alta probabilidad de Extracci6n por IndicaciOnasñxle fetal fetal

2 Asfixia fetal ExtracciOnpor indicacl6llcasi segura fetal

O Asfixia fetal segura Extracción po!' indicaci6llfetal

LA: nonoc amnléncc

PERFIL BIQFiSICQ FETAL 425

un perf il semanal. En opinión de Manning y cots.(1991). en determinadas oatorogres como embarazoprolongado, diabetes ínsuuno-oepencreote y síndro­mes por allo-inmunizaci6n son necesarios dos con­troles semanales. De esta forma parecen diferen­ciarse con precisión los fetos normales de aquelloscon riesgo de hipoxia intrauterina . En realidad, la freocuencta de repeucíón de la prueba tendría Que indiv¡"uueuzerse en función de las condiciones individualesde cada paciente.

En el caso del per fil biofísico progresivo el algo­ritmo es diferente según se trate de una gestación debajo o ano riesgo (Ag s. 1 y 2) .

El "per fil basal" está diseñado para ser realiza­do alrededor de las semanas 33 1..35' como una prue­ba de detección de la condición letal en rodas las ges­taciones. En los casos de "bajo riesgo" , su normalidadhace innecesaria cualquier otra exploración especialposterior, salvo que así lo aconseje la evolución del

Ag. 1. Algoritmo para la uti lizac ión del PBPen lo. embarazos de bajo riesgo

j fil bMai I, ,

AH

L~ ...,....---,...Normal Patológ iCO

L Perfil hemodlnémico I

426 ULTRASONOGRAFiA OSSTETRICA. GUiA PRACTICA

Flg. 2. Algoritmo para la utilización del PBPen los embarazos de riesgo elevado

Normal PatológiCo

Normal Patológico

L.. Perfil hemodinémico I

caso, Cuando el perfil basal es patorógicc se imponeefectuar un perf il funcional.

En las gestaciones de " riesgo elevado", y espe­cialmente en las sospechosas de desarrolla r un retar­do de crecimiento, debería orotocouzarse un perfilbasal alrededor de las semanas 30°-311 y otro en lassemanas 34a·35°, Este último debería efectuarse jun­to con un perfi l funcional.

La realización de! perfil hernodin árnico sólo estájust ificado si el perf il funciona! es patológico, esoe­creimente si el IP umbilical es anormal.

En un servicio hospitalario, con una tasa de ges­taciones de riesgo elevado de 20 a 30%, alrededor del30%de las gestaciones deberán ser sometidas a un per­fil funcional, y el 10% a un perfil hemodin ámico (A g. 3).

La frecuencia de repetición del perfil funcionalestá en relación con las circunstancias individuales decada caso, pero en general en los embarazos de altoriesgo se protocoliza semanalmente.

PERFILBIOFÍSICO FETAL

Normal Patoíógjco90 10

nBajo Alto

RIesgo RIesgo70 20

1FIN

Flg. 3.

Normal20

Patotóglcc

427

Perf il hemodinámico I

En la Tabla 11 se sumariza la interpretación '1el manejo clínico de las tres etapas del PBP. Mientrasun valor claramente patológico del perfil basal esindicativo de un compromiso fetal cróotco. una punotuacíón semejante del perf il funcional alerta sobreuna probable asfixía fetal , '1 un patrón hemodinámiccanormal denuncia una centralización del flujo, conasfíxia fetal segura. La eficiencia de los tres tipo s descores para predecir el compromiso fetal se exponeen la Tabla 12 .

428 ULTRASONOGRAFiAOBSTÉTRICA. GUiA PRAc TICA

PERFIL BIOFfslCO FETAl

Tabla 12. Encac la del per fil blofislco progresivopara predecir el sufrimIento feta l

429

••••Sen!lblidad "'" ... "'"',.- .". .""" ."""lJaIorpredictlYO "'" .""" ."""positivo

IJalorpredlCtlllO .90 ... "'"'-""

LECTURAS RECOMENDADAS

Baskett T.f., Gray J.H.• Prewett S.J. y cors. "Antepar­tum fetal assessment using a fetal biophysical pro­file score". Am j Obstet Gynecol. 148:630 . 1984 .

Carrera J.M.: "Evaluación del cerciotocogrerre ante­parto mediante el test de Dexeus" . Prog. en Obs·tel. y Ginecol. 22 / 1. 17 . 1977.

Carrera J.M.• Alegre M.. Pérez.éres C. y cols . " Evatua.ci6n de las resistencias vasculares umbllico-pla­centetas mediante el análisis espect ral de la on-­da de velocidad de flujo". Prog. en Obstet. yGinecol.. 29. 6:321·329. 1986 .

Carrera J.M.• Mallaf re J., Torrents M. y cors. "Per filBloñslco Progresivo" . Progresos en Obstetricia yGinecología. 33 . 2 . 1990 .

Eoen R.O., 5eifert l.S., Kodack t .ü.. Irotatt er K.F.. ycots. "A modified biophysical profile for antenatalfetal scrveuraoce". Obstetrics and G)fieCOlogy.71 : 3-1:365. 1988.

Fd

.:¿UFLUXOMETRíA DOPPLER EN OBSTETRICIA

C. Seco, L Martlnez. M. 4, H¡lertas,1. Moreno y J. M, BaJo

BASES INSTRUMENTALES Y METODOlOGICAS

la tecno logía Dopple r se basa en el principioDoppler , que explica el cambio de frecuencia de losultrason idos al ser reflejados por una interfase enmovimiento, los erit rocitos . de manera que permi terealizar tanto el cáculo de la velocidad del flujo san­guíneo como su dirección; asl, el cambio de trecuen­cía experimentado por una onda al ser reflejada esproporcional a la velocidad con que se desplaza lasuperf icie reflector a y a su ángulo de inciden cia condicha super ficie. Esto se expresa según la ecuaciónDoppl er:

2 Fev coslle

Donde Fd es la frecuen cia diferencia l o cam­bio de frecuen cia Ooppler, es decir : Fd = frecuenciaem it ida - frecuencia recibida; Fe es la frecuenciaem it ida por el tra nsductor ; v, la velocidad de la in­ter fas e ecogentce móvil , en nuestro cas o los entro­citos : cos 0 es el coseno del ángulo entre la cnrec­ción de la onda y la dirección del movimiento, eneste caso del flujo sanguíneo, y e es la velocidaddel ult rasonido a travé s del tej ido (aproximadamen­te 1.540 rn/ seg.).

Cuando la frecuencia de recepción es mayorque la de emisi ón, el flujo se acerca a la sonda y espositivo . Cuando la frecuencia de recepción es menorque la de emis ión, el flujo se aleja de la sonda y esnegativo.

434 ULT RASONOGRAf iA OBSTÉTRICA. GUiA PRAc TICA

Tipos de Dopple,Doppl er de onda cont inua : Aunque en la actuali­

dad todavía se utiliza sobre todo por el relativo baJOcoste del equipo y la baja energía de salida acústica.ha quedado relegado al no permitir seleccionar la pro­fundidad ni el volumen de muestra. Por ot ra parte, alno poderse visualizar el vaso simultáneamente, losdatos obten idos pierden credibilidad cuando no enconotramos valores normales.

Doppler de onda pulsada: Si bien es bastantemás caro Que el anterio r y con una mayor energía desalida acústica, es el más utili zado ya Que permiteselecci onar a voluntad del operador la profundidad y laamplit ud del volumen de muestra: igualme nte existe laPOSibilidad de visualizar simultáneamente el vaso QueQueremos es tudiar.

Doppler color: los equipos con codificación encolor habitualmente se complementan con el Ooppler deonda pulsada. Su utilidad en la obstetricia radica en lavisualización directa del flujo superpoesta en la imagende ecografía en tiempo real. mostrándose. convencio­nalmente . los flUJOS Que se aproximan al transductor.posrttvos. en color rojo. y los Que se alejan de él. nege­tivos. en color azul. apareciendo colores verdes. amari·1105 o anaranjados cuando se trata de flujos tu rbulentos.

El estudio se realiza con la gestante en posiciónsemltumbada. en ausencia de movimientos respirato­rios fetales. ut ilizando sondas. abdominales o vaginales.de entre 2.5 y 5 MHz, recomendándose poner el volu­men de muest ra a unos 4 mm, con el filtro de paso altoent re 50 y 1 50 Hz (mejor cuanto más bajo para Que nonos oculte Información relativa a las frecuencias tete­diastólicas). Se aconseja medir entre 3 y 5 ondas conse­cutivas y obtener luego la media de los jroces obtenidos.

A la hora de obtener el espectro Ooppler pode­mos encontramos con algunos arte factos, siendo losmás frecuentes el aliasing y las imágenes en espejo.El aliasing o saturación de la señal Ooppler se produ­ce ante velocidades altas y proporciona una informa-

FlU X (l~l ETRIA OOPPlER EN OBSTETRICIA 435

crón inadecuada respecto a la velocidad y la direccióndel flujo; puede solventarse variando la frecuencia deoperación. mco.ñcercc la linea basal o incrementandoel angurc de incidencia. Respecto a las imágenes enespejo podemos encontrarlas cuando la medición serealiza a nivel de una acodadura del vaso, situaciónque puede corregirse cambiando el lugar de medición.

l a valoración cuanti tativa del flujo, que se con­seguiría aplicando la fórmula: flujo = velocidad T r2, nose realiza en la actualidad por presentar unas oosfbnt­cedes de error inaceptables, ya que por una parte esmuy dificil determinar el ángulo exacto de insonación ypor otra parte la medición del radio de los vasos feta­les se presta a errores que a su vez son elevados alcuadrado. Por todo ello recurrimos a la utilización dediversos indlcee de resistencia. que nos dan una infor­mación cualita tiva del flujo independiente del ángulode insooeción o del área del vaso estudiado. Aunquese han descrito numerosos índices. en la práctica seutilizan básicamente cuatro IGráf. 1 ).

Indices Doppler más usados

~:: :., ... .. , .., .

IR= 5-0/ 5IP= S- O/ M

A/ B= 5/ 0le = (O/ S) x 100

Gráf. 1. Esquemade los ¡xincipales índices de resistencia.

436 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

INDICES DE RESISTENCIA

lodice de resistencia o de Pourcelot (IR): Es quizáel mas utilizado por ser de los más simples y sencillos deinterpretar. Sus valores siguen una distribución normal.entre O y 1 ; O cuando se trata de flujo venoso. nopulsátil,y 1 cuando corresponde a un flujo pulsátil de alta resisten­cia en que la velocidad diastólica es nula. Este índice noes operativo cuando el flujo diastólico se hace negativo.

Puede utilizarse también un índice de resistenciamodificado (lRm) Queseria IRm "" IR x 100. que elimina elinconveniente de manejar números con varios decimales.

Indlce de pulsatllldad ( IP): Se diferencia del an­terior en que en el denominador se emplea la velocidadmedia en el ciclo. Puede utilizarse cuando hay flujodiastólico invertido. pero tiene el inconveniente de quepresenta una variabilidad mayor que el anterior y nosigue una distribución normaL Suele emplearse en oar­tlcular para el estuorode la circulación cerebral o renal.

Indice A/B (o 5/0 ): Es el más senci llo de to­dos, ya que consiste en el cociente de la velocidacl sis­tóli ca por la diastólica. Se uti liza algo menos que losanter iores y puede ser calculado a parti r del IR.

Indice de conducta ncla (IC) : Se expresa en por­centaje y al contrario que los anteriores aumenta amedida que aumentan las resistencias vasculares.También puede ser calculado a part ir del IR o del A/B.De la misma manera tenemos un índice de conauc:tancia diferencial (/Cd) que obtendremos al restar a200 el índice de resistenc ia modificado.

Fuentes de ~.1rjación de los indiclts de resistencial os índices de resistencia pueden presentar

variaciones por distintas causas , fisiológicas o no.entre las que cabe citar las siguientes:

- Edad gest aclonal: la mayoría de los vasos es­tud iados modifican sus resis tencias, habitua l·mente dism inuyéndolas, a medida que aumen­ta la edad geetacrcnat.

FlUXOMETRíA DOPPlER EN OBSTETRICIA 437

- Movimientos respirat orIos feta les: la varia­ción de presión intreto ráctca modifica los indi­ces, por lo que no deben realizarse estudiosDoppler en esta situación.

- FrecuencIa cardíaca fet al: Se admite que lasvariaciones en presencia de frecuencias caroorecae fetales dentro de limites normales noson signif icativas, pero ante frecuencias extre­mas , taquicardias o bradicardias, al acortarseel t iempo de diástole aumentando la velocidadtelediastólica en la taquicardia, o al alargarseel t iempo de diástole disminuyendo la veloci­dad telediastólica en la bradicardia, los índi­ces pueden alterarse, no siendo signif icativoslos resultados.

- Localizaci ón de la medición: En algunos vasosparece haber distintas resistencias según elnivel de la medición; así en arteria umbilicallas resistencias son más bajas a nivel de lainserción placentaria que en el extremo fetal.Por este motivo se recomienda siempre hacerlas mediciones al mismo nivel siempre queello sea posible.

- Explorador: Está descrit a una variabil idadintraoperador entre el 5 y el 10% y una varía.bilidad interobservador entre el 9 y el 25%.

Igualmente se ha informado de variación de losíndices de resistencia debida a estados conooctuaresfetales, viscosidad de la sangre. anestesia epidural oempleo de distintos fármacos o drogas. Por el contra­rio, no se han encontrado variaciones en relación conla postura materna, ejercicio o estado de ingestamaternos o momento del día.

Es import ante tener en cuenta que los índicesencontrados en vercclmetr ra Doppler pueden diferirsegún el método de registro y proceso de los mismos,por lo que cada cent ro debe const it uir y utilizar suspropias curvas de referencia.

438 UlTRASONOGRAFiA üIJSTETR ICA. GUIA PRACTICA

ARTERIAS UTERINAS

Es preferible hacer la medición en arteria uteri­na, a ser posible en ambas, para lo cual pondremos eltransductor en la región inguinal, lateralmente al útero.

Pueden encontrarse rnd'ces de resistenciamenores en los vasos uterinos del lado de predominioplacentario.

Con el transcurso de la gestación encontramosun descenso de las resistencias. Entre las semanas13~ y 20 ' este descenso es más rápido como conse­cuencia de la invasión tro robtástica de la porción deci­dual de las arterias espirales. comenzando a part ir delas 18 semanas de gestación la desaparición de lacisura protodiastólica o "noten" correspondiente alcierre de las válvulas semilunares y que es fnecsten.te a partir de la semana 26 1 (F1gs. 1 y 2) . El deseen.so de las resistencias uterinas se hace menos eVI·dente al final del tercer trimestre (Gráf. 2) .

IR arteria uterina( x ± 2S0)

"0 ,7

0 ,6

0 ,6

0,4

Gráf. 2. Curva de normalidad del IR de arteriauterina.

FlUXOMETR iA OOPPlER EN OBSTETR ICIA 439

Ag. 1. Doppler de una arteria uterina en una ges­tación normal de 32 semanas. Se aprecia un am­ouo flujo diastólico as; como ausencia de notch.

Flg. 2. Doppler de una arteria arcuata retrop/a ·centaria de una gestación a término.

4 4 0 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

VASOS UMBIUCALES

la arteria umbilical ha sido el vaso fetal másestudiado, ya que es fácilmente detectable con todaslas modalidades de Dcppter (Ags. 3 r 41.

Encontramos en la gestación normal un progre­sivo descenso de las resistencias con el transcurso dela misma (Graf. 31. pudiendo considerarse normal laausencia de flujo diastólico en el primer trimestre.

IR arte ria umbili cal( x ± 250)

0,9

O,,

0 ,7

0 ,6

0 ,6

Gráf. 3. Curva de normalidad de/ IR de arteria umbilical.

las situaciones Que dan lugar a un compromisofetal pueden cursar con un aumento de las resisten-­cias en arter ia umbilical a expensas de un descensoen el flujo diastólico que en situaciones extremaspuede desaparecer o incluso ewertírse. asociándosela inversión del flujo diastólico umbilical con una mor­talidad fetal entre el 40 y el 50%. Segun algunos auto­res. el simple aumento de los índices de resistenciarespecto a mediciones previas, incluso sin sobrepasarlas dos desviaciones estándar. puede considerarse

flUXOMETRiA DOPPl ER EN OBSTETRICIA 441

". ' o ' ·'"

I "~: i '.,': ~~ - ~

'''JII: ,',,:'Rg. 3. Imagen con Doppler color de una circu­lar de cordón rodeando el cuello fetal.

Rg. 4 . Doppler de cordón umbilical a nivel de lainserción placentaria en una gestación de 31semanas. Vemos el flujo pulsátil, correspon­diente a la arteria en color rojo en este caso portratarse de un flujo positivo, que se aproxima altransductor. En la parte inferior se observa unflujo no pulsátil , en dirección opuesta, quecorresponde a la vena umbilical.

442 ULTRASONOGRAFiA.9BS TÉTRi.º A. GUiA PRÁCTICA

predictor de mal resultado perinatal. Por otro lado, lamejoría de unos índices de resistencia alteradospuede acompañarse de una mejoría de los resultadosperinatales.

El aumento de las resistencias umbilicales secorrelaciona con un deterioro del intercambio gaseosodemostrado por coroocentests.

Se ha descrito como signo de mal pronósticoañadido a las otras alteraciones Doppler la apariciónde flujo pulsátil en vena umbilical.

AORTA FETAL

Al ser el mayor vaso fetal es fácilmente detecta­ble. La morfología de la onda de flujo es la de un vasode alta velocidad con ascenso sistólico rápido y caídadiastólica igualmente rápida con la presencia de un"noten' protodiastólico (Flg. 5).

Flg, 5. Doppler característico de la ar teria aortafetal, con aira puls atil/dad y "noten " protodias­t óuco.

FlUXOMETRIA DOPPLER EN OBSTETRICIA 443

A lo largo de la gestación normal apenas hayvariación de los índices de resistencia, pudiendo haberun leve ascenso del IP al final del tercer trimestre.

Ante una situación de hipoxia puede producirseun aumento de las resistencias debido a un descen­so de la velocidad diastól ica que puede desaparecero hacerse negativa. Esto último se produce tarote­mente y puede preceder a la muerte fetal en 24horas.

CIRCULACION CEREBRAL

Mediante el empleo del Doppler pulsado. y so­bre todo con la ayuda del Doppler codificado encolor, podemos medir las resistencias en todos losvasos del polígono de WilJis (Flg. 6) : carótida tnter­na (Flg. 7). cerebral media (FIg. 8) , cerebral anteriory cerebral poste rior. si bien han sido las dos prime-

Ag. 6. Ar terias del polígono de Will is con Do~

pler color.

444 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Hg. 7. Polígono de Wi/lis . Se ha realizadoun registro Doppler de la arteria carótida ín­tern a.

Flg. 8. Registro Doppler de ts arteria cerebralmedia reaiizado a nivel de se porción media delala mayor del esfenoides.

fLUXOMETRíA. OOPPlER EN OBSTETRICIA. 445

ras . yen particula r la segunda. las más es tud iadas.Recomendamos hacer la med ición en la arteria cereobral media a nivel de la porción media del ata mayorde' es fenoides.

Se han descrito resistencias mayores en vasosanteriores que en poster iores . sin que dichas diferen­cias parezcan tener significación estadistica.

Habitualmente se considera la circulación cere­bral como un circuito de baja resi stencia. si bien engestaciones normale s los índices de resistencia sonsiempre mayores que los obtenidos en arteria umbi li·cal. Al igual que en ésta es frecuente no encontrar flujodiastólico durante el primer trim estre. Existe tambiénun descenso de las resistencias con el transcurso delembarazo. siendo éste más manifiesto a parti r de las32 semanas de gestac ión y sobre todo en las últimas4 semanas en relación con el crecimiento cerebra l(Gral. 4).

IR carótida Interna(X ± 2 OS)

1,2

U

1 -------- --....OJI

mm~,: _

n n N 35 ~ 3 7 38 " ~ 41 ~

es..'-~~~~____::_=--,'c---"c~----,~.

Gráf. 4. Curva de normalidad de/IRde carótida in terna .

446 ULTRASONOGRAFlA OB5Tl::TR1CA. GUíA PRÁCTICA

Hay situa ciones que pueden produci r una eleva­ci6rl de los índices de resistencia cerebrales de origenextrevescuter que hay que tener en cuenta a la hora deInterpretar los datos. Estas serían la compresión ceté­lica a través del abdomen materno por parte del ope­rador. el cngoemmos severo o el aumento de presió nmtracraneat por hidrocefalia o edema cerebral.

En situaciones de compromiso fetal, tales comoel CIR o los esta dos hipertens ivos del em barazo. seproduce un incremento del flUJOcerebral med iante unadisminución de las res istencias vasculares rntracre­neares (al igual que sucede en arterias coronarias ysuprarrenales), con un aumento de las resistencias enel resto del territorio fetal con el fin de facilit ar el apor­te de oxígeno y nut rientes al cerebro. Esto es lo quese conoce como efecto protect or cerebral (Figs . 9,10 y 11).

Flg. 9. Yemos el sonograma correspondiente ala arteria uterina. en el cual se venunas ondascaracterís ticas de un flujo con afta resis tencia yen las que persiste el "oolch · prolodiastó/ico.

u¡ TRI~ DClPPlfR I N OBSTfTRICIA 447

Fig. 10. Registro Doppler de la ar teria umbilicalen el que vemos que se produce una inversióndel sentido del flujo durante la diás tole. signode por s i de muy mal pronós tico.

Fig. 11. Vemos la onda de velocidad de la ar te­ria caTÓtida interna con aumento del flujo dias­tólico característico de una redistnbución de lahemodinamia fetal.

448 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

INDICE CEREBRO-PLACENTARIO

Basándonos en el efecto protector cerebral util i­zamos el índice cerebro-placentario (ICP), que se obtie­ne del cociente de las resistencias cerebrales por lasumbilicales y que en condiciones normales es siempremayor que la unidad. Este ICP nos informa mejor sobrela hemodinamia fetal y t iene una eficacia mayor que lade los tnotces de resistencia cerebrales y umbilicalestomados independientemente. Con el mismo funda­mento que este índice se han descrito índices talescomo el cerebro-aórtico o el cerebro-renal.

En gestaciones patológicas, con redistribucióndel flujo saogutneo. el ICP disminuye pudiendo hacer­se menor que el nivel de corte que, si bien puedevariar para los distintos centros. siempre oscila entorno a la unidad. Por lo tanto recomendamos uti lizarla unidad como nivel de corte con vistas a una mayorsencillez (Gráf. 5). Esta alteración puede preceder endos semanas a la alteración del RCTG y puede apare­cer con índices umbilicales dentro de límites norma-

Indlce ce reb ro-placenta rlo(X ± 2 DS)

'"2

::: :=;: ~ :..~ =.:.

................"32 ~ ~ 35 ~ n ~ 39 40 U ~

1,4

1,2

1

O.8L--;;--;,;_::-;-~;:;;::;::;:;:--;:;---,;;:::~-;.

Gráf. 5. Evolucióndel lCPconla gestación. Elnivel de corteque corresponderíaa -2 DSse sitúa próximo a 1.

FLUXOMf TRiA OOPPLf R EN OBSTETRICIA 449

les. En situaciones de hipo xia mantenida puede suce­der Que las resistencias cerebrales vuelvan a aumen­tar, como si desapareciera el efecto protector. Esto.Que podría ser debido en alguna ocasión a la levedadde la hipoxia. ocurre cuando la hipoxia es lo suficien­temente mantenida y grave para Que se produzca unedema cerebral . con la persistencia de otros signosOoppler de mal pronóstico.

ARTERIA RENAL

En la actualidad el estudio de la arteria renalfetal tiene poca utilidad clínica, no obstante merece lapena mencionarla brevemente (Ag , 12).

Aunque no hay consenso al respecto, se reco­mienda medirla extrarrenet. Manifiesta un leve des­censo de las resistencias con el avance de la gesta-

FTg. 12, Regist ro Doppler de una ar teria renal ,Las caracterís ticas morfológicas de la onda develocidad son similares a las de la aorta fetal .

450 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

eren. siendo habitualmen te éstas menores que lascerebra les, razón por la que se ha propuesto elempleo de un tnorce cerebro-renal con idéntico funda­mento que el ICP.

Puede haber un aumento de las resistenciasrenales en gestaciones que cursan con oügoamnlosy/o CIR.

OOPPlER EN LAGESTACION GEMELAR

No existe un patrón de Doppler característico dela gestación gemelar, por lo que habrá que considerara los fetos como de dos gestac iones independ ientesen este caso . El Doppler nos ayudará en la deteccióndel geme lo que va a desarrollar un CIR. si lo hubiera.

En el caso de la t ransfusión feto-fetal encontra.ríamos que uno de los dos gemelos está haciendo unCIR y el otro no, mientras que los dos presentan valo­res de Doppler umbilical similares .

DOPPlER EN LAGESTACION CRONOlOGICAMENTEPROLONGADA

En general no se puede decir que el Dopplertenga utili dad en el control de gestaciones cronorógt.camente prolongadas consideradas norma les . aunquela aparición de parámet ros Docpter patológicos puedeasociarse a malos resu ltados perinatales. como suce­de en el resto de las gestaciones.

DOPPlERINTRAPARTO

En presencia de una frecuencia cardíaca fetalnormal no parece haber modificaciones en los Indicesde resistencia fetales antes , durante o tras la contrac­ción ute rina. No obstante, como ya se ha dicho ante-

FlUXOMETRiA DOPPlER EN OBSTETRIC IA 451

normente . una frecuencia cardíaca por debajo de lonormal. ya sea una deceleración o una bradicardia,puede hacer que encontremos índices de resistenciamayores de lo habitual sin que ello tenga significaciónpor sí mismo.

No existe unanimidad a la hora de concedervalor al Doppler como método de vigilancia intreoerto.por lo que dado el coste del equipo y las dif icultadesde tipo otganfzattvo que implica no parece just ificadosu empino para este fin.

DOPPlER EN El CIR

Los estud ios de Doppler se revelan muy úti lescuando el CIR es debido a una insuficiencia placenta­ria. Si bien no está aceptado que sea más eficaz Quela orometrre por ecografía para el diagnóstico. sería launión de ambas pruebas la Que lograría mejores resul­tados.

Según los diferentes estudios el Doppler umbili·cal t iene una sensibilidad Queoscilaría entre el 48 y el79%, especificidad entre el 66 y el 94% y un valor ore­dictivo positivo del 49 al 81%. valores que mejorancuando lo que util izamos es ellCP (Figs. 9, 10 Y li) .

En todo caso el Doppler en una población selec­cionada nos va a predecir la capacidad del feto paraafrontar una situación de estrés. Asl. un feto con CIRy Dcppler patológico tendrá un riesgo mayor de pre­sentar malos resultados oennatates Queuno Que ten­ga un estudio Doppler normal.

DOPPlER EN lOS ESTADOSHIPERTENSIVOSDEL EMBARAZO

Hay Que destacar en este caso la utilidad delestudio Doppter de la arteria uter ina en población deriesgo. en la Que valoraremos negativamente el

4 52 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

aumento de 105 índices de resistencia por encima delas dos desviaciones estándar para la edad gesta­cronat y sobre todo la persistencia del "noten" oro­tod iastólico más allá de las 24 semanas de edadgestactonat.

Al igual que en el caso de los fetos con CIR, unestudio de Doppler fetal con resultado patológico enuna gestante con preeclampsia nos avisará de unamayor posibilidad de malos resultados oertnatales.

OOPPLER EN LA DIABETES Y GE5TACION

A menos Quecoexista la diabetes con una hiper­tensión o un CIR, en la gestante diabética bien con.troreoa no hay alteraciones en los índices Doppler.Únicamente en casos con glucemias por encima de300 mgjml parece haber algún aumento significativode las resistenc ias umbilicales.

De la misma manera, tampoco parece haberalteración de los índices de resistencia en el caso dehipoglucemias sintomátic as moderadas inducidas porla insulina.

ACTUACION

Por lo Que sabemos hasta el momento conclui­mos Queel estudio feta l con tecnología Doppler es depoca utilidad en el control rutinario de las gestacionesnormales. mient ras Quees especialmente eficaz en elcontrol de los fetos en los estados hipertens ivos delembarazo o el CIR.

Teniendo un registro Doppler patológico comoúnico dato no podemos tomar la decisión de interrum ­pir una gestación . sino Que es obligada la ampliacióndel estudio hernodmámico así como la repetición delestudio de manera seriada. junto con la realización deotras pruebas de control fetal.

Fl UXOM[ TRIA OOPPl[R EN OBSTETRICIA 453

las únicas situaciones que pueden hacernospensar en la extracció n fetal serían la ausencia o inver­sión del flujo reredrastcltco en arteria umbilical o lainversión del flujo drastéuco en aor ta fetal , y ello valo­rando siempre otros parámetros tales como la madu­rez pulmonar. entre otros.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. J.M. Carreras y ccrs. Doppler en obs fetricia.Masson.

2. Luis T. Mercó. Ecografía dopp ler en obs tetri·cia y gineco logía. Interamencana. Mcgraw-Hill.

3. M. uzan. E. Cynober. C. Benard. Guide Prac­tique de Doppler en Obste friQue. Masson.

'=¿ 'JPATOLOGíA ASOCIADA ALEMBARAZO

L. Martinez. C. Sabadell, A. Garera.O. Martinez y J. M. Bajo

Desde un punto de vista cunrcooráctco. haydos tipos de patorogra que se pueden asociar al em­barazo y que por su frecuencia son aquellas en lasque más nos vamos a detener; nos referimos a losqu istes de ovario y a los miom as.

QUISTES DE OVARIO

La frecuencia de asoci ación de los quistes deovario al embarazo es de aproximadam ente de l 2 al5%. incluyendo tanto a las formacio nes funcio nalescomo a las orgánicas.

Los podemos clasificar, según su frec uencia. en :

1. Quistes funcionales:- Cuerpo lúteo de gran tamaño » 4 cm. Forma­

ción totalmente sonoiuceote (econegettve). de bordesprecisos y contornos regulares (A g. 1 ).

- Quiste lúteo hemorráglco . Formación de se­mejantes ceractertsticas a la anterior en cuyo interioraparecen esos lineales que corresponden a tiras de fi­brina y en ocasiones ecos densos con refuerzo, que sonel resultado de la formación de coágulos lntreoutstcos.

En este caso y dada su sim ilitud ecograñca yde apariencia clínica con los emba razos extrauteri­nos, debemos hacer el diagnóstico diferencia con és­tos, s iendo muy sencillo al comprobar la existencia deuna gestación intraute rina.

- Quistes secundarios a una hlperestlmulac lónovárica . El diagnóstico es senci llo ante la histo ria de lainducción de la ovulación. El tratamiento incluye con-

~5~ ULTRA50NOGRAFiA QB5TETRICA GUIA f' 1~AC T I r. ,\

Flg. J. vestcula ges facional G. A la derecha. for­mación de con tenido sonolucente Q que corres­ponde a un cuerpo lúteo de 5 cm.

tro! ecográfico '1 reposo. En ocasiones es prec iso ingre­sar a la gestante debido al dolor abdominal '1 al cuadroclínico creado por un tercer espac io.

Desaparecen espontáneamente '1 es muy raroque persi stan más allá del primer t rimestre.

2. Tumores orgá nicos:- Quistes dermoldes o teratomas. Son los tumo­

res ováricos Que con más frecuencia se asocian alembarazo. Aunque su diagnó st ico fuera del embarazoes senci llo . sobre todo con sonda vaginal , durante lagestac ión el diegnósticc se complica sobre todo por eldespl azamiento que sufre el ovar io con el crecimientouterino. Ecográficamente aparece como una form aciónde bordes más o menos preciso s '1 regulares dondealternan zonas de eccererongercte pcntnonre marca­da (petos) (Ag. 21. ecorrefringencia moderada (nivelesgrasos) '1 zonas scnciu centes. así como áreas de eco­rrefringencia muy densa Que proyectan sombra tareascalcificadas) .

PATOLOGíA ASOCIADAAL EMBARAZO 4 57

Ag. 2 . Teratoma dependiente del polo inferior yexterno del ovario izquierdo T. O: Ovario norma l

Es frecuente verlos crecer durante el embarazoy su mayor problema es la torsión.

- Cistoadenomas serosos. Son tumoracionesbien delimitadas con algún tabique fino, aunque enocasiones no están tabicados. El contenido es predo­minantemente sonolucente (Ag . 3).

- Clstoadenoma muclnoso. En este caso eltumor suele tener varios tabiques, con 10 que se foroman varias cavidades. El contenido no es del todosonoiucente . sino que presenta un eco fino y homogé­neo.

- Endometr lomas. No es frecuente verlos aso­ciados a la gestación, pero pueden presentarse adop­tando distintas característ icas ecogréücas. sonctucen­tes, ecorretrtogencra media homogénea (la más fre­cuente) o mixtos .

458 UlTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Flg. 3. Formación anexial izquierda y gestación.LA: Líquido amniótico. F: Parte fetal. FORM: Quis­te seroso.

COMPLICACIONES

Sin duda la más frecuente es la torsión que se pre­senta en la clínica como un abdomen agudo y que requie­re cirugía en la mayoría de los casos (A g. 4). l a segun­da complicación. pero más rara, es la posibilidad de quela tumoractón actúe como tumor previo en el momentodel parto, lo que en ocasiones obliga a realizar cesárea.

TRATAMIENTO

Dependerá de la edad gestacronat en el momen­to del diagnóstico, de las características ecograücas yde la clínica . En general , si no dan sintoma totogta y susituación no alte ra el desarrollo correcto del embara­zo. lo mejor es mante ner una act itud expectante . Sipor su tamaño o por la eíntoma torogre se decidierainte rvenir lo mejor es hacerlo en el segundo trimestre,alrededor de la semana 16' a 18~ .

459PAroLOGiAAsoe IAO~A,-"A~L~E~M~B~A~RAZ""O,--- -",,,,,

Flg. 4. Gestación complicadacon teratoma torsio­nado. Elpedículode fijaciónestá entre los calipersy con doble color se veque es avascular por la toroeón.

Otra opción en las formaciones sonofvcentes esla punción guiada con ecografía. que permite por unlado disminuir el tamaño de la formación y por otrorealizar estud io cltotoglco.

MIOMAS UTERINOS

La frecuencia de asociación de miomas a la ges­tación se estima en un 0,7 hasta un 6%. Si bien en lamayoría de los casos pasan desapercibidos por seraslntom éttcos.

La acción de la gestación sobre el mioma es evl­dente, de forma que la mayoría aumentan de tamañodurante el embarazo. lo Queen ocasiones y sobre todoen aquellos de localización en la pelvis producen dolorintenso. En ocasiones se estabiliza el crecimiento enel segundo trimestre y lo normal es la involución en eloueroeno.

~~O ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

LOCALlZACION

Con mucho, la más frecuente es en cara anteriory fondo del útero. con lo Que no presentan problemasa la hora del parto . La situación más habitual es lamtremíometnat. seguida de los subserosos y por últi­mo los submucosos (Ags. 5 y 6) .

Ag. 5. Mioma subseroso de canto izquierdo.LA: Uquido amniótico. F: Parte fetal. V: vejiga.

CARACTERlsnCAS ECOGRAFICAS

En la mayoría de los casos el diagnós tico essencillo ya que las imágenes eccgr áücae son t ipi­cas: masa de contorno regular. ecorrernngenc¡amode rada semeja nte a la del útero y de localizaciónintramiometrial. En otras ocasiones . la tumo racíónes predominantemente econegauve. lo que nos de­be hacer sospechar degeneració n o tr ansformaciónedematosa.

PATOl OGIA ASOCIADA Al EMBARAZO 461

Flg. 6. Mioma in!ramural de cara anterior quedeforma la vesícula.

COMPLICACIONES

La presencia de un mioma puede dar lugar ofavorecer tanto un aborto como un parto prematuro.En menos ocasiones será responsable de un cuadroabdominal agudo que requiera tratamiento quirúrgico.La posibilidad de actuar como tumor previo hay quetenerla en cuenta siempre en aquellos casos en que lalocalización es baja (cervical).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aunque ya hemos dicho que el diagnóstico eco­gréüco es sencillo. en ocasiones deberemos orteren­cieno de :

- Quiste de ovario.- Contracción uterina.- Utero bicorne.- Hematoma retroplacentario.

462 UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

TRATAM IENTO

La actitud debe ser expectante, derivando el tra­tam iento una vez finalizada la gestación.

MALFORMACIONES UTERINAS

Muchas veces el diagnóstico se hace precisa­mente durante el embarazo, ya que la existencia de lagestación pone en muchas ocasiones de manifiesto lapresencia de un cuerno uterino tabicado o de un úterodoble. En estos casos la reacción decidual que se pro­duce en el útero o cuerno no gestante nos facilita eldiagnóstico ecogréücc (Flgs. 7 y 8) .

Flg. 7. Septo uterino que deja a la derecha lacabeza fetal y a fa izquierda una bolsa de líqui­do amniótico y cordón.

PATOLOGIA ASOCIADA Al EMBARAZO 463

FIg. 8. Utero doble y gestación. A la derecha,vesícula gestacional con saco vitelino. A laizquierda, reacción decidual del otro útero.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Bajo Arenas y Olaizola. Ecografía obstétrica.Masson, 1994

2. Callen PW. Ultrasonography in Obstetr ies andGynecology. saun oers. 1988.

TABLAS

TABLA 1

TABLA 2

TABLA 3

TABLA 4

TABLA 5

TABLA 6

TABLA 7

TABLA B

TABLA 9

TABLA 10

TABLA 11

TABLA 12

TABLA 13

TABLA 14

TABLA 15

TABLA 1 6

TABLA 17

TABLA 18

TABLA 19

TABLA 20