cap09 - ebook jubileu apcd 2007

8/3/2019 Cap09 - eBook Jubileu APCD 2007

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TRATAMENTO PERIODONTAL REGENERATIVO DAS LESES DE BIFURCAO CLASSE IISouza, SLS; Andrade, PF; Souza, AMMS; Taba Jr, M; Novaes Jr, AB

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TRATAMENTO PERIODONTAL REGENERATIVO DAS LESES DEBIFURCAO CLASSE IISrgio Lus Scombatti de Souza Professor Associado do Departamento de CTBMF e Periodontia da Faculdade de

Odontologia de Ribeiro Preto - USP

Patrcia Freitas de Andrade Mestre e Doutoranda em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Ribeiro

Preto - USP

Adriana Maria Mariano Silveira e Souza Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP

Mrio Taba Jnior Professor Associado do Departamento de CTBMF e Periodontia da Faculdade de


Arthur Belm Novaes Jnior Professor Titular do Departamento de CTBMF e Periodontia da Faculdade de


Este captulo parte integrante do eBook lanado durante o 25 Congresso Internacionalde Odontologia de So Paulo 25 CIOSP (janeiro de 2007) e distribudo gratuitamente

pelo site www.ciosp.com.br, pertencente Associao Paulista de Cirurgies Dentistas APCD.


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INTRODUOA periodontite uma doena de etiologiamultifatorial, na qual alm de agentes

etiolgicos especficos (placadentobacteriana especfica), podem estarenvolvidos fatores genticos, sistmicos,comportamentais e ambientais de risco.Esta doena caracterizada pela perdadas estruturas de suporte dos dentes, isto, perda de cemento radicular, ligamentoperiodontal e osso alveolar, e o seutratamento visa, essencialmente, recuperao da condio de sade emanuteno desta a longo prazo.

Os procedimentos teraputicos deraspagem e alisamento radicular,cirurgias a retalho para descontaminaoradicular e o emprego de enxertos ousubstitutos sseos propiciam orestabelecimento da condio de sadeperiodontal, a qual pode ser verificadaclinicamente pela ausncia desangramento sondagem, ganho clnicode insero, reduo da profundidade desondagem e formao ssea vista

radiograficamente. Contudo, estas formasalternativas de tratamento periodontalresultam em um tipo cicatricialdenominado reparo, isto , ocorre umaadaptao tecidual, caracterizada pelaformao de um epitlio juncional longointerposto entre a superfcie radicular e otecido gengival, no havendo arecuperao das caractersticasanatmicas e funcionais de umperiodonto normal. J as tcnicas

cirrgicas ressectivas (gengivectomia eretalho posicionado apicalmente)propiciam a recuperao da condio desade periodontal atravs dorestabelecimento das distnciasbiolgicas normais. Entretanto, oresultado cicatricial ideal do tratamento,do ponto de vista morfolgico e funcional, a regenerao periodontal, isto , a

reconstruo dos tecidos perdidos emdecorrncia do processo de doena

(formao de novo cemento, ligamentoperiodontal e osso alveolar).Inmeros estudos realizados a partir dadcada de 60 propiciaram um melhorentendimento a respeito docomportamento de todos os tiposcelulares envolvidos no processo decicatrizao do periodonto epossibilitaram a determinao dascondies biolgicas essenciais para sealcanar a regenerao dos tecidos

periodontais. Foi demonstrada aimportncia da excluso epitelial durantea cicatrizao, de modo a evitar aproliferao deste tecido para o interiordo defeito sseo e, conseqentemente, aformao de um epitlio juncional longo;o potencial das clulas provenientes doligamento periodontal e dos espaosmedulares sseos para a formao de umnovo cemento, ligamento periodontal eosso alveolar; a necessidade de uma

adequada descontaminao dassuperfcies radiculares; e a importncia daestabilidade do cogulo durante o estgioinicial do processo de cicatrizao3. Estesestudos forneceram as bases biolgicaspara o surgimento da tcnica cirrgicadenominada Regenerao TecidualGuiada (RTG). Esta tem como princpiobiolgico a colocao de uma membrana(barreira) interposta entre a superfcieradicular e o tecido conjuntivo do retalho,

visando impedir a migrao apical doepitlio juncional e do tecido conjuntivogengival para o interior do defeitoperiodontal e ao mesmo tempo, criar umespao protegido para o cogulo, o qualser posteriormente substitudo pelasclulas provenientes do ligamentoperiodontal e dos espaos medularessseos. Subseqentemente, ocorre a


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diferenciao destas clulas emcementoblastos, fibroblastos eosteoblastos, possibilitando a formaode um novo cemento, ligamentoperiodontal e osso alveolar.

O World Workshop in Periodontics,3

realizado em 1996, concluiu que a RTGest indicada para o tratamento dedefeitos intra-sseos, leses de bifurcao

classe II maxilares vestibulares oumandibulares e deiscncias sseas,podendo resultar em significante melhoraclnica. O presente captulo ir apresentaro conhecimento atual a respeito da

regenerao periodontal em leses debifurcao classe II, uma vez que este tipode defeito sseo ainda representa umdesafio ao tratamento periodontal.

REGENERAO TECIDUAL GUIADA DAS LESES DE BIFURCAO CLASSE IIAs leses de bifurcao classe II estoassociadas a um risco aumentado deprogresso da doena periodontal e perdadentria, representando um desafio ao

tratamento periodontal, independente doprocedimento teraputico realizado. Acomplexidade morfolgica destas lesesimpossibilita a realizao adequada dasmedidas de higiene oral e dosprocedimentos de raspagem e alisamentoradicular.A RTG a terapia periodontal indicadapara o tratamento das leses debifurcao classe II mandibulares oumaxilares vestibulares. Estudos

demonstraram que um maior ganho deinsero, fechamento completo dosdefeitos e maior estabilidade dosresultados podem ser alcanados com aRTG, quando comparada aodebridamento cirrgico no tratamentodeste tipo de defeito periodontal.9

Entretanto, as leses de bifurcao classeII podem estar associadas a diferentessituaes clnicas que iro contra-indicar arealizao da RTG. Quando houver falta

de acesso para uma remoo adequada eprevisvel dos irritantes locais, perfuraesendodnticas ou protticas, invaso darea interradicular durante oprocedimento de aumento de coroaclnica, proximidades radiculares,recesses gengivais ou leses endo-perio

extensas, insucesso do tratamentoendodntico e o retratamento no forpossvel, cries radiculares profundas efraturas longitudinais, a hemiseco o

tratamento indicado.13Pontoriero e Lindhe demonstraram que aRTG proporciona melhores resultados notratamento das leses de bifurcaoclasse II mandibulares, quandocomparados ao das leses classe IImaxilares e atriburam estas diferenas anatomia dos defeitos, acesso aodebridamento cirrgico e quantidade deperiodonto remanescente adjacente aodefeito sseo.16

A regenerao periodontal das leses debifurcao classe II, embora possvel, no totalmente previsvel, especialmente noque diz respeito ao completopreenchimento sseo. A dificuldade deacesso para uma efetivadescontaminao das superfciesradiculares e a ausncia de fontes lateraisao defeito sseo fornecedoras de clulase de vasos sangneos limitam o sucessodo resultado regenerativo. Alm disso,

fatores relacionados ao paciente, ao local,ao procedimento cirrgico e ao perodops-operatrio podem explicar avariabilidade dos resultados regenerativosno tratamento deste tipo de defeitosseo.14


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FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE E AO DEFEITO SSEOFumoO hbito de fumar constitui um fator riscopara a ocorrncia e desenvolvimento daperiodontite, sendo, portanto, associado auma alta prevalncia e severidade dadestruio periodontal. J foramdetectadas mais de 4000 diferentestoxinas na fumaa do cigarro, as quaisso responsveis pelos efeitos deletriosdo fumo, os quais incluem: diminuio dofluxo vascular, alterao da funo deneutrfilos, diminuio da produo de

IgG e da proliferao de linfcitos,alterao da funo e insero defibroblastos, efeitos sobre a produo decitocinas inflamatrias e fatores decrescimento, aumento da prevalncia deperiodontopatgenos e dificuldade nareduo destes atravs de terapiamecnica.7

Os mecanismos de ao do fumoprejudicam o processo de cicatrizao dostecidos periodontais aps tratamento no

cirrgico e cirrgico. Terapiaantimicrobiana sistmica e/ou local tmsido associada ao tratamento periodontalde pacientes fumantes, devido dificuldade de reduo dosperiodontopatgenos aps os

procedimentos de raspagem e alisamentoradicular.7

H uma relao dose-dependente entre ofumo, representada pelos anos dedurao do hbito e nmeros de cigarroconsumidos/dia, e a severidade dasalteraes periodontais. Esta relaodose-dependente parece ser reversvel edesta forma, ex-fumantes tendem aapresentar resultados cicatriciaissemelhantes aos pacientes no fumantes.

Contudo, o perodo requerido para que aresposta do hospedeiro retorne normalidade precisa ainda serdeterminado.7

Dentro deste contexto, as evidnciasindicam que o clnico dever informar aospacientes fumantes que a terapiaperiodontal poder propiciar melhoresresultados e maior estabilidade destes,caso cessem o hbito de fumar. Ospacientes que no desejam ou que so

incapazes de deixar o hbito devero serinformados que os resultados clnicosobtidos aps qualquer tipo de terapiaperiodontal sero prejudicados elimitados pela ao do fumo e que osbenefcios, eventualmente adquiridos,podero ser de curta durao.

Diabetes MellitusDiversos fatores tm sido associados maior severidade das alteraesperiodontais observadas em pacientesdiabticos tipo 1 e 2, cujo controlemetablico ruim, incluindo modificaesna composio da microbiotasubgengival, prejuzo funcional dosneutrfilos e alterao no metabolismo docolgeno.14 Estes fatores implicam emmaior patogenicidade da microbiota,

menor resistncia infeco e piorcapacidade reparativa.A RTG pode ser indicada para otratamento das leses de bifurcaoclasse II em pacientes diabticos bemcontrolados. Entretanto, o risco decomplicaes ps-cirrgicas deve serconsiderado, uma vez que o controlemetablico pode ser facilmente alterado.Desta forma, pacientes diabticos


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submetidos a RTG precisam sersupervisionados freqentemente paramonitoramento do stio regenerado, de

modo a alcanar um bom resultado alongo prazo.14

EstresseO clnico e o paciente precisam estarcientes que o estresse tem sidoconsiderado como um fator de risco paraa doena periodontal. Os mecanismospropostos para os efeitos do estressesobre os tecidos periodontais incluemnegligncia da higiene oral, hbitosalimentares inadequados, fumo,

bruxismo, alteraes na circulaogengival, mudanas na saliva e alteraesendcrinas com subseqente diminuioda resistncia do hospedeiro e aumentodo nmero de periodontopatgenos.Desta forma, os resultados regenerativosem pacientes estressados podem sercomprometidos.14

Outras condies sistmicasUm prognstico negativo pode serantecipado em pacientes HIV positivos enaqueles que apresentam artritereumatide ou outras doenas docomplexo imune. Pacientes com histria

de cncer de cabea e pescoo esubmetidos a altas dosagens deradioterapia podero apresentar tambmresultados regenerativos prejudicados.9

Presena de mltiplos stios com bolsas periodontais profundasA RTG somente poder ser realizada apso tratamento periodontal dos demais

stios da cavidade bucal. A contaminaodas membranas pode ocorrer durante amanipulao intra-oral destas, o que agravado em pacientes que apresentamaltos nveis de periodontopatgenos,

devido presena de mltiplas bolsasperiodontais associadas ocorrncia de

sangramento sondagem. A literaturarelata que h uma correlao negativaentre a contaminao e infeco dasmembranas e o ganho clnico de inseroe formao ssea aps RTG.15

Profundidade de sondagem e nvel clnico de inseroA profundidade de sondagem parece serum indicador do potencial regenerativo deum determinado stio e, desta forma,quanto maior a profundidade desondagem, maior o potencial pararegenerao periodontal.14 Entretanto,Bowers et al.2 observaram que quantomaior a profundidade de sondagem,menor foi a probabilidade de fechamentocompleto das leses de bifurcao classeII aps realizao da RTG.

O clnico deve ter em mente tambm quequanto maior for a perda de inserohorizontal, menor a probabilidade deocorrer um fechamento completo daleso de bifurcao aps a realizao daRTG. Em geral, leses de bifurcaoclasse II menos severas tm a maiorprobabilidade de fechamento completodos defeitos.2


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Altura e espessura de mucosa ceratinizadaA pequena altura e a espessura reduzidade mucosa ceratinizada, situao clnica

freqente na regio vestibular dosmolares inferiores e, portanto,normalmente associada a leses debifurcao classe II, so fatorespredisponentes para a ocorrncia derecesses gengivais e conseqenteexposio de membranas na cavidadebucal no perodo ps-operatrio.14Estudos tm demonstrado que

membranas expostas e infectadas estoassociadas a um menor ganho sseo e de

insero periodontal, como jmencionado anteriormente3. Enxertosgengivais livres podero ser indicadospreviamente realizao da RTG, visandoaumentar a altura e espessura da mucosaceratinizada e desta forma, minimizar orisco de recesso gengival e exposio demembranas na cavidade bucal no perodops-operatrio.

Mobilidade dentriaH controvrsias a respeito do efeito damobilidade sobre a cicatrizaoperiodontal. Em relao mobilidadedentria e sua ao sobre os resultadosregenerativos aps RTG, a literatura muito limitada e, desta forma, na prticaclnica questiona-se a necessidade de

realizao da esplintagem de dentes commobilidade previamente RTG.14 Noscasos em que a mobilidade dentriaestiver associada presena de traumade ocluso, necessria a realizao deum ajuste oclusal previamente aoprocedimento regenerativo.14

Tratamento endodnticoO clnico dever observar a qualidade dotratamento endodntico, uma vez queprodutos infecciosos podem estaralojados em canais acessrios noobturados adequadamente e, atravs

destes, serem transmitidos s leses debifurcao classe II, prejudicando,conseqentemente, o resultadoregenerativo.14

Divergncia entre as razesRadiograficamente, o clnico deveranalisar o grau de divergncia radicular.Bowers et al.2 relataram fechamentocompleto das leses de bifurcao classeII aps realizao de RTG em 61% dosstios em que a divergncia radicular,medida ao nvel da crista ssea alveolar,era maior ou igual a 4 mm. Nos stios emque a divergncia entre as razes erainferior a 4 mm, foi observado

fechamento completo das leses debifurcao em 93% dos casos. Embora,melhores resultados regenerativospossam estar associados a um menorgrau de divergncia radicular, esta deveser suficiente para permitir a realizaode uma adequada descontaminao dassuperfcies radiculares por meio decuretas, ultra-som e brocas.


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Tamanho do tronco radicularA anlise radiogrfica permite a avaliaodo comprimento do tronco radicular.

Molares com tronco radicular curto tmmaior risco para o desenvolvimento deleses de bifurcao e so bonscandidatos resseco dentria, j que

os resultados regenerativos aps RTGpodero ficar comprometidos pela

dificuldade de se obter uma coberturacompleta da membrana pelo retalhoposicionado coronalmente.5

Altura ssea interproximalA RTG ter maior previsibilidade nos stiosem que a altura do osso mesial e distalestiver ao nvel ou acima do teto da lesode bifurcao, j que isto implica no

aumento da fonte de clulas provenientesdo ligamento periodontal situadolateralmente ao defeito sseo. Almdisso, nestas situaes clnicas, possvelhaver uma melhor estabilizao da

membrana e cobertura desta por umretalho posicionado coronalmente.4

A RTG somente dever ser realizada aps

a anlise dos fatores relacionados aopaciente e leso de bifurcao classe II,bem como do custo-benefcio darealizao deste procedimento, sempretendo em mente o tratamentoodontolgico integral do paciente.

FATORES RELACIONADOS AO PROCEDIMENTO CIRRGICOA RTG uma tcnica sensvel, requerendomuito conhecimento, habilidade eexperincia do operador. Todas as etapasdo procedimento cirrgico so de extremaimportncia e sero discutidas a seguir.Os casos clnicos (Figuras 1 a 4)exemplificam a realizao de algumasetapas da cirurgia de RTG (Casos

realizados na clnica de Ps-Graduaoem Periodontia da FORP-USP porAlexandre Leite de Carvalho - mestre emPeriodontia pela FORP-USP e professor docurso de especializao em Periodontiada E.E.O./ABO-GO - e Rafael Ramos deOliveira - mestre e doutorando emPeriodontia pela FORP-USP).

Preveno de infecoAs toxinas produzidas por bactrias

periodontopatognicas tm a capacidadede inibir a migrao coronal das clulasprovenientes do ligamento periodontal edos espaos medulares sseos sobre asuperfcie dentria, prejudicando,conseqentemente, os resultadosregenerativos. Desta forma, diferentesprotocolos antimicrobianos sistmicos elocais tm sido sugeridos para o controleda contaminao bacteriana e preveno

de infeco nos stios cirrgicos. Ns

recomendamos a prescrio deamoxicilina/clavulanato de potssio 875mg a cada 12 horas, comeando 24 hrsantes da cirurgia e estendendo-se por 10dias. Aps esse perodo, se houverexposio da membrana, deve-seprescrever Doxiciclina 100 mg (a cada 12horas no primeiro dia e, depois disso, acada 24 horas), at a remoo cirrgicada membrana exposta (sempre que


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possvel, no mnimo 4 semanas aps suacolocao). Durante a realizao doprocedimento de RTG, essencial queuma concentrao adequada de

antibitico esteja presente no interior dostecidos periodontais e, portanto, aantibioticoterapia sistmica deve seriniciada previamente cirurgia.14

Antissepsia, anestesia, realizao de retalho total e descontaminao das superfciesradicularesAps antissepsia extra/intra-oral e sobanestesia local infiltrativa dos molaressuperiores ou bloqueio na regio dosmolares inferiores, uma inciso intra-sulcular feita com lmina 15C montadaem cabo Bard-Parker nmero 3, seguidade incises relaxantes nos ngulosproximais dos dentes adjacentes ao dente

que apresenta a leso de bifurcao. Umretalho de espessura total elevado, demodo a obter acesso leso debifurcao classe II (Figura 1.2). Emseguida, todo o tecido granulomatoso removido com curetas Goldman-Fox e assuperfcies radiculares so raspadas ealisadas com instrumentos manuais(curetas de Gracey e limas pararaspagem) e ultra-snicos (Figura 1.3).Estes procedimentos no so suficientes

para uma completa e previsvel remoodos irritantes locais, devido presena deconcavidades radiculares que contribuempara o acmulo de placa e cujassuperfcies podem se tornar

hipermineralizadas quando expostas aoambiente da bolsa periodontal.14 Destaforma, necessrio realizar um desgastebem superficial das superfcies dentriascom brocas cirrgicas e complementar adescontaminao radicular com agentesqumicos (EDTA a 24% em gel decarbopol, PH=7,2) (Figura 1.4). Em

seguida, uma irrigao abundante comsoro fisiolgico estril realizada.Se houver a presena de projeescervicais de esmalte ou prolas deesmalte, estas devem ser removidasdurante o procedimento cirrgico, umavez que contribuem para o acmulo deplaca e formao precoce de bolsaperiodontal dentro da rea de bifurcao.Alm disso, sobre estas condiesanatmicas no possvel ocorrer uma

nova insero de fibras.14Aps os procedimentos dedescontaminao radicular, feito opreparo do enxerto ou substituto sseo.

Enxertos ou substitutos sseosA maioria dos estudos publicados relataque um melhor resultado regenerativopode ser alcanado no tratamento deleses de bifurcao classe II, quandodiferentes tipos de membranas soassociados a enxertos ou substitutossseos.11 Estes otimizam a regeneraossea e favorecem a estabilizao docogulo e manuteno de espao sob asmembranas, evitando seu colabamentopara o interior do defeito sseo.

Os enxertos sseos autgenosapresentam capacidade osteognica,osteoindutora e osteocondutora, sendouma opo para associao com asmembranas. Contudo, a obteno dequantidades significativas deste enxertopode representar uma limitao suautilizao, inconveniente que pode sersanado com a utilizao de substitutossseos (materiais algenos, hetergenosou aloplsticos). J h algum tempo, opotencial osteoindutor do osso algeno


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DFDBA tem sido questionado e destaforma, todos estes substitutos sseospodem ser considerados basicamenteosteocondutores, atuando apenas comoum arcabouo para a formao ssea.

Recentemente, foi lanada no mercadouma associao de partculas de ossobovino inorgnico (OBI) a uma seqnciasinttica de 15 aminocidos do colgenotipo I (P-15), a qual exerce uma aosobre eventos celulares essenciais para aregenerao ssea, tais como, adeso,migrao, proliferao e diferenciaocelular. Esta associao visa reproduzir aspartes inorgnicas e orgnicas de umenxerto autgeno, visto que a estrutura e

a composio do OBI so muito

semelhantes poro inorgnica do ossoautgeno. Estudos clnicos tmdemonstrado a eficcia deste novobiomaterial e at mesmo a suasuperioridade em relao a outros, como

por exemplo, DFDBA e osso bovinoinorgnico, no que diz respeito a ummaior preenchimento sseo.19 Yukna etal.20 publicaram uma anlise histolgica,demonstrando a regenerao periodontalde um defeito infra-sseo humano tratadocom OBI/P-15; entretanto, futurosestudos so necessrios a fim de elucidaro real potencial regenerativo destaassociao, bem como sua capacidadede, por si s, barrar a migrao epitelial

sobre a superfcie radicular.

MembranasA adaptao da membrana realizadaaps a colocao do enxerto ou substitutosseo no interior do defeito. Em relao escolha do tipo de membrana, a literaturarelata que, sob o ponto de vistahistolgico e clnico, resultadossemelhantes podem ser alcanados,

quando membranas no-absorvveis depolitetrafluoretileno expandido (PTFE-e,Gore-Tex, W.L. Gore & Assoc., Flagstaff,AZ, USA) ou absorvveis so utilizadas.11,14As membranas de PTFE-e soconsideradas padro ouro (goldstandard) na RTG, devido ao grandenmero de estudos consagrando aeficcia da sua utilizao.11 Entretanto, oemprego delas est relacionado aalgumas desvantagens, tais como a

necessidade de realizao de um segundoprocedimento cirrgico para remov-las, oque causa desconforto ao paciente,aumenta o custo do tratamento e geraum risco de perturbar os tecidosneoformados sob a membrana. Almdisso, elas tm uma alta freqncia deexposio na cavidade bucal, o que podelevar contaminao bacteriana.14

As membranas absorvveis apresentam avantagem de eliminar a fase cirrgica deremoo e podem ser constitudas decolgeno ou por dois diferentes tipos depolisteres, isto , por cido polilctico oupoligliclico ou ainda pela combinao deambos. O processo de absoro delas

est associado presena de uma reaoinflamatria localizada e moderada queno deve comprometer os resultadosclnicos e histolgicos. Por esse motivo, asmembranas de colgeno no apresentamboa previsibilidade para uso emregenerao periodontal. Alm disso,alguns estudos tm relatado que asmembranas absorvveis tm um menorrisco de exposio na cavidade bucal.Entretanto, quando pores tornam-se

expostas no perodo ps-operatrio, estasdegradam-se precocemente, o quecompromete a funo de barreira.14

A matriz drmica acelular (MDA),biomaterial proveniente de pele humanae introduzido na Periodontia em 1994,tem sido utilizada nas cirurgias plsticasperiodontais em substituio aos enxertosautgenos gengivais e tambm como


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membrana em procedimentos deRegenerao ssea Guiada.Recentemente, este biomaterial foiavaliado como membrana na tcnica deRTG para tratamento de leses de

bifurcao classe II cirurgicamentecriadas em ces. Este estudo concluiu quea MDA capaz de exercer a funo debarreira, impedindo a migrao apical doepitlio e do tecido conjuntivo gengivalpara o interior dos defeitos sseos e aomesmo tempo, de proporcionar umaumento da altura e da espessuragengival. Contudo, quando pores daMDA ficaram expostas na cavidade bucalno perodo ps-operatrio, estas

degradaram-se em poucos dias,comprometendo a funo de barreiradeste biomaterial.1

Aps a escolha do tipo de membrana aser utilizada, esta recortada para queseu tamanho seja suficiente para cobrir aleso de bifurcao, estendendo-se 3 mm

alm das margens sseas (Figura 1.5). Asmembranas devem ser posicionadassobre a superfcie radicular, de modo aevitar as reas de concavidades presentesno tronco radicular e so suturadas ao

redor do dente atravs de suturassuspensrias. Estas concavidadesimpedem uma adequada adaptao dasmembranas sobre as superfciesradiculares, propiciando a migrao doepitlio juncional para o interior do defeitosseo.14 Finalmente, os retalhos soposicionados coronalmente e suturados,visando o recobrimento completo damembrana (Figura 1.6).Devido restrio das medidas de higiene

oral na rea cirrgica, os pacientes soorientados a aplicar topicamente umasoluo de digluconato de clorexidina a2% at a remoo da membrana (caso otipo no-absorvvel tenha sido utilizado),que dever ocorrer aps 4 a 6 semanas.

FATORES RELACIONADOS AO PERODO PS-OPERATRIOExposio da membrana no perodo ps-operatrioVrios estudos tm demonstrado que acontaminao e a infeco demembranas expostas na cavidade oral noperodo ps-operatrio esto associadas aum menor ganho clnico de insero emenor formao ssea.14,15 Entretanto, aexposio das barreiras nonecessariamente implica em infecodestas. Novaes Jr. et al.12 demonstraramque a utilizao de antibiticos no pr eps-operatrio e a aplicao tpica deuma soluo de digluconato declorexidina so capazes de controlar acontaminao das membranas expostasna cavidade oral por bactriasperiodontopatognicas e,conseqentemente, bons resultadosregenerativos podem ser alcanados. O

protocolo por ns utilizado o descrito porNovaes Jr. et al.12, e envolve a prescriode amoxicilina/clavulanato de potssio875 mg, a cada 12 horas, por 10 dias,iniciando a primeira dose 24 hrs antes darealizao da cirurgia regenerativa,conforme j mencionado anteriormente.Nos casos em que h exposio dasmembranas na cavidade oral, doxiciclina100 mg prescrita a partir do dcimoprimeiro dia at a remoo da barreira (2drgeas no dcimo primeiro dia e umadrgea/dia do dcimo segundo dia at aremoo da membrana). Nos casos, emque houver a presena de supurao ouinfeco aguda, as membranas devemser removidas precocemente, visto que


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quadros infecciosos podem causar srias complicaes sistmicas.14

Remoo da membrana no-absorvvelAs membranas no-absorvveis soremovidas em uma segunda cirurgia,normalmente realizada 4 a 6 semanasaps a colocao da barreira (Figura 1.8),e sua exposio, conforme comentadoanteriormente, pode gerar maior risco decontaminao e conseqentementemenor regenerao do periodonto. Dessemodo, sua remoo idealmente deveriaacontecer no menor perodo possvel emque j tivessem exercido a funo de

barreira, e no qual o cogulo sob elas jrepresentasse um tecido maduro osuficiente para completar o processoregenerativo. Este perodo est por serdeterminado, e tem sido estudado naliteratura.Macedo et al.8 avaliaram em ces o efeitoda remoo precoce das membranas dePTFE-e (2 semanas aps a colocao dasbarreiras) na regenerao periodontal deleses de bifurcao classe II. Os

resultados deste estudo demonstraram

que a formao de novo osso, cemento eligamento periodontal foi semelhantequando as membranas foram removidas2 ou 4 semanas aps a sua colocao.Assim, concluiu-se que a remooprecoce das membranas de PTFE-e emces no influencia os resultados datcnica de RTG. O efeito da remooprecoce destas membranas em humanosest sendo avaliado atravs de estudoclnico-radiogrfico, e resultados

preliminares no demonstraramdiferenas entre a remoo com 2 ou 4semanas.As membranas podem ser removidaspuxando-as delicadamente com pinashemostticas; entretanto, s vezes, arealizao de um pequeno retalho podeser necessria, devido aderncia dabarreira aos tecidos (Figura 1.9). Nestecaso, preciso ter muito cuidado parano perturbar os tecidos formados sob a

membrana (Figura 1.10).

Terapia periodontal de suporteUm programa regular de terapiaperiodontal de suporte deve serestabelecido, visando assegurar amanuteno e estabilidade dos novostecidos formados. Os intervalos entre asconsultas so determinados de acordo

com o perfil de cada paciente. Murphyand Gunsolley realizaram uma

sistemtica reviso e concluram que umafreqncia mensal pode resultar emmaiores redues da profundidade desondagem; entretanto, a utilizao desteregime no aumentou o ganho deinsero clnica aps os procedimentos de

RTG.11

OUTRAS TERAPIAS REGENERATIVASFrente aos inmeros fatores que podemafetar a previsibilidade da RTG,

juntamente aos avanos no campo dabiologia molecular e celular, outras


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terapias regenerativas (matriz derivada doesmalte e fatores de crescimento), comdiferentes princpios de atuao, vmsendo estudadas, visando superar as

limitaes da RTG, aumentar aprevisibilidade dos procedimentosregenerativos e diminuir a variabilidadedos resultados entre diferentes stios.

Matriz derivada do esmalte (Emdogain)Durante a formao da raiz dos dentes, acamada interna da bainha epitelial deHertwig (camada ameloblstica) secretauma matriz protica constitudaprincipalmente de amelogenina. Estaprotena deposita-se sobre a raiz e, ao agirsobre as clulas do folculo dentrio,ocorre a formao de cemento acelular,

ligamento periodontal e osso alveolar. Autilizao da matriz derivada do esmalte(MDE) na terapia periodontal visareproduzir este acontecimentoembriolgico, uma vez que estebiomaterial constitui-se de uma matrizproteica absorvvel, obtida de dentes deporcos em desenvolvimento, cujaprincipal protena tambm aamelogenina. A aplicao da MDE notratamento dos defeitos periodontais

estimula a proliferao e diferenciao declulas mesenquimais indiferenciadas,permitindo, conseqentemente, aformao de um novo cemento,ligamento periodontal e osso alveolar.Alm disso, este biomaterial pareceexercer uma ao citosttica ouantiproliferativa sobre as clulasepiteliais, sendo capaz de impedir amigrao destas em direo apical.17

Estudos histolgicos e clnicos tmdemonstrado o potencial da MDE notratamento de defeitos sseosperiodontais, evidenciando a capacidaderegenerativa deste biomaterial. Contudo,existem poucos estudos sobre a MDE notratamento das leses de bifurcaoclasse II. Regazzini et al.17 demonstraram

uma regenerao periodontal significativade leses de bifurcao classe IIcirurgicamente criadas em ces etratadas com a utilizao da MDE.Estudos clnicos foram realizados a fim dese comparar a utilizao da MDE RTGno tratamento de leses de bifurcaoclasse II. Meyle et al.10 relataramresultados clnicos similares entre astcnicas, enquanto Jepsen et al.6demonstraram uma maior reduo da

profundidade horizontal das leses debifurcao classe II e menor dor e edemanos stios tratados com a MDE. A melhorcicatrizao verificada nestes stios foiatribuda ao da MDE sobre osfibroblastos, induzindo a liberao dofator de crescimento de transformao-,mediador que est associado cicatrizao gengival.

Procedimento cirrgicoO caso clnico (Figura 5) exemplifica arealizao de algumas etapas da cirurgiacom a MDE (Caso clnico realizado naclnica de Ps-Graduao em Periodontiada FORP-USP por Rafael Ramos deOliveira e Raquel Rezende Martins de

Barros - mestres e doutorandos emPeriodontia pela FORP-USP).Aps antissepsia extra/intra-oral eanestesia, um retalho de espessura total deslocado para permitir o acesso leso de bifurcao classe II e remoo


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do tecido granulomatoso presente nointerior do defeito (Figura 5.2). Emseguida, realizada a instrumentao dassuperfcies radiculares, utilizando-securetas, ultra-som e brocas cirrgicas. A

descontaminao das razes complementada pela aplicao do gel deEDTA a 24%, PH=7,2. A leso de

bifurcao irrigada com soro fisiolgicoe posteriormente, a matriz derivada doesmalte (gel) aplicada (Figura 5.3). Oretalho posicionado coronalmente esuturado. Por fim, uma nova aplicao da

matriz derivada do esmalte realizada,at se obter um leve extravasamento(Figura 5.4).

Fatores de crescimentoFatores de crescimento so mediadoresbiolgicos naturais que regulam eventoscelulares cruciais, tais como sntese deDNA, quimiotaxia, diferenciao e sntese

de matriz. Exemplos de fatores decrescimento usados experimentalmentepara tratamento da doena periodontalincluem fator de crescimento derivado deplaquetas, fator de crescimento detransformao-, fator de crescimentofibroblstico, fator de crescimentosemelhante insulina, protenasmorfogenticas sseas, fator decrescimento endotelial e hormnioparatireoidiano.

Apesar dos recentes avanos no campoda engenharia tecidual e da biologiamolecular, pouco conhecido sobre osprocessos biolgicos, o efeito, seguranae tipo de carreador apropriado para autilizao dos fatores de crescimento napromoo da regenerao periodontal.Qualquer teraputica que vise aregenerao por meio da aplicao defatores de crescimento necessita avaliarseus efeitos em nvel celular sobre vrias

condies fisiolgicas e patolgicas.Contaminao bacteriana e suas enzimas(proteases), bem como as citocinas pr-inflamatrias do hospedeiro e o prprio

infiltrado inflamatrio exercem umimportante efeito sobre os fatores decrescimento. A possibilidade da relaodos fatores de crescimento com

neoplasias sugere estudos precisos queestabeleam a segurana de suautilizao em seres humanos antes douso clnico indiscriminado.18 A maiornfase das pesquisas com fatores decrescimento est concentrada nodesenvolvimento de carreadores. Vriasso as vantagens para a existncia decarreadores apropriados, como amanuteno e reteno dos fatores decrescimento no stio, o que reduziria a

dose de aplicao, forneceria umarcabouo para o crescimento ediferenciao celular e evitaria aformao de tecido fibroso ou aencapsulao do carreador, devido demora excessiva da sua degradao.A literatura tem avaliado a associaodos fatores de crescimento com enxertossseos, visando otimizar a regeneraossea. Estudos in vitro, em animais ehumanos so promissores, porm no

existem evidncias cientficas quesuportem a aplicao clnica dos fatoresde crescimento.

CONCLUSOA RTG a terapia mais indicada para otratamento das leses de bifurcao

classe II. Entretanto, embora aregenerao periodontal seja possvel,


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esta no previsvel, sendo muitas vezeslimitada. Inmeros fatores podem afetara previsibilidade da RTG e devem serlevados em considerao noplanejamento do caso, durante a

realizao do procedimento cirrgico e noperodo ps-operatrio.A literatura a respeito da utilizao daMDE no tratamento deste tipo de defeitosseo ainda restrita; no entanto, osresultados obtidos aps a sua utilizaopermite concluir que este biomaterialpode vir a ser uma boa alternativa para oscasos em que houver limitao para arealizao da RTG, tais como: dificuldadede adaptao da membrana, devido s

concavidades radiculares presentes nostroncos radiculares; condio anatmicaque impea o completo recobrimento damembrana (vestbulo raso, por exemplo);

pequena faixa e espessura reduzida detecido gengival, visto que estes fatoresso predisponentes para a ocorrncia derecesses gengivais e conseqenteexposio de membranas no perodo ps-

operatrio.O futuro aponta para o desenvolvimentode biomateriais de manuseio maissimplificado, contendo tambmcapacidade de induo dos processosregenerativos nos tecidos do periodonto(principalmente induo proliferao defibroblastos do ligamento periodontal,cementoblastos e osteoblastos). Almdisso, ser importante a determinao deprotocolos clnicos individualizados em

relao ao tipo de doena periodontal dopaciente (crnica ou agressiva) e ao tipode defeito, visando a maior previsibilidadede resultados.


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CASO CLNICO 1

Figura 1.1 - Dente 47 Aspecto clnico inicial

Figura 1.2 - Sondagem da leso de bifurcao classe II, aps o deslocamento do retalho total.


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Figura 1.3 - Lima de Hirschfeld para raspagem da leso de bifurcao classe II.

Figura 1.4 - Aplicao de EDTA 24%, por 2 minutos.


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Figura 1.5 - Membrana de PTFE-e (Gore-Tex) adaptada e suturada ao redor do dente aps a colocao dosubstituto sseo no interior da leso de bifurcao classe II

Figura 1.6 - Posicionamento coronal e sutura do retalho.


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Figura 1.7 - Ps-operatrio de 2 semanas



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Figura 1.9 - Cirurgia para remoo da membrana (4 semanas de ps-operatrio):membrana exposta por meio de retalho.

Figura 1.10 - Tecido neoformado sob a membrana


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Figura 1.11 - Sutura do retalho


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CASO CLNICO 2

Figura 2.1 - Condio clnica inicial do dente 37, previamente realizao do preparo bsico.Acmulo de placa bacteriana e presena de supurao


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Figura 2.2 - Condio clnica do dente 37, aps o preparo bsico e previamente realizao da RTG

Figura 2.3 - Raspagem e alisamento radicular com cureta de Gracey


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Figura 2.4 - Lima para raspagem (lima de Hirschfeld) da leso de bifurcao classe II

Figura 2.5 - Aplicao de EDTA 24%, por 2 minutos


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Figura 2.6 - Aspecto clnico aps os procedimentos de raspagem / alisamentoradicular e condicionamento qumico



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Figura 2.8 - Posicionamento coronal e sutura do retalho



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Figura 2.10 - Condio clnica aps 1 ano da realizao da RTG


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CASO CLNICO 3

Figura 3.1 - Condio clnica inicial do dente 47.Presena de uma pequena altura e espessura da mucosa ceratinizada

Figura 3.2 - Enxerto gengival livre para aumento da altura e espessura da mucosa ceratinizada na regio dodente 47 e tambm do 45, realizado previamente RTG


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Figura 3.3 - Palato aps a remoo do enxerto gengival

Figura 3.4 - Condio clnica do dente 47, 60 dias aps a realizao do enxerto gengivallivre e previamente RTG


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Figura 3.5 - Retalho total deslocado e leso de bifurcao classe II aps o debridamento do defeito

Figura 3.6 - Membrana de PTFE-e (Gore-Tex) adaptada e suturada ao redor do dente aps a realizao dosprocedimentos de raspagem / alisamento radicular / condicionamento qumico e colocao do substituto

sseo no interior da leso de bifurcao classe II


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Figura 3.8 - Cirurgia para remoo da membrana aps 4 semanas da RTG. Membrana sendo removida


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Figura 3.11 - Condio clnica aps 7 meses da realizao da RTG

Figura 3.12 - Radiografia inicial, pr-preparo bsico do paciente(notam-se clculos nos molares, e a imagem radiogrfica da leso de bifurcao classe II)


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Figura 3.13 - Imagem radiogrfica com 1 ano de ps-operatrio,mostrando preenchimento sseo parcial da leso de bifurcao


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CASO CLNICO 4

Figura 4.1 - Condio clnica inicial do dente 37, previamente RTG

Figura 4.2 - Sondagem da leso de bifurcao classe II, aps a realizao do retalho total


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Figura 4.3 - Aplicao de EDTA 24%, por 2 minutos, aps a realizaodos procedimentos de raspagem e alisamento radicular



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Figura 4.6 - Ps-operatrio de 2 semanas. Exposio da poro coronal da membrana de PTFE-e na cavidadebucal. Foram prescritas doxiciclina 100 mg a partir do dcimo primeiro dia at a remoo da barreira (2

drgeas no dcimo primeiro dia e uma drgea/dia do dcimo segundo dia at a remoo da membrana) e aaplicao tpica de digluconato de clorexidina a 2% sobre

a poro da membrana exposta para o controle da contaminao


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Figura 4.7 - Cirurgia para remoo da membrana aps 4 semanas da RTG. Membrana em posio



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CASO CLNICO 5

Figura 5.1 - Condio clnica inicial do dente 46, vista lingual

Figura 5.2 - Retalho total deslocado, sendo delimitado pela realizao de incises relaxantes. Leso debifurcao classe II lingual, aps a remoo do tecido granulomatoso


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Figura 5.3 - Aplicao da MDE, aps a realizao dos procedimentos de raspagem e alisamento radicular econdicionamento qumico com EDTA 24%, por 2 minutos

Figura 5.4 - Posicionamento coronal, sutura do retalho e nova aplicao da MDE


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cap09 - ebook jubileu apcd 2007

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