PROTOCOL ACTUACIÓ HEMORRÀGIA DIGESTIVA ALTA

Servei d’Urgències HAV

S er ve i Urgènc ies :

Dra . L ourdes S á nc hez

Dra . M a r ta Taver ner

S er ve i D igest iu :

Dra . M º J osé Ga rc ía

Dra . P i l a r M a rqués

Doctor, estic sagnantMELENES: Fempta negra, que s’apeguen, mala olor “com quitrà”. Resultat de la degradació dels productes hemàtics pel ClH i les bactèries intestinals (> 100ml y >8h).

Suggereixen HDA

HEMATEMESIS: Vòmit de sang fresca, marró o negra en “posos de cafè” pel contacta amb el ClH gàstric. Hi ha que descartar també patologia ORL o hemoptisis.

HEMATOQUÈCIA: Emissió de sang fresca pel recte, sola o barrejada amb la deposició.

El 5% de les hematoquècies corresponen a una HDA massiva en la que les pèrdues poden superar més d’un litre de sang en menys d’una hora si el trànsit és molt ràpid.

SIMPTOMES I/O SIGNES DE HIPOVOLÈMIA O ANÈMIA SENSE DADES EXTERNES D’HEMORRÀGIA

PUNTS CLAU MANEIG HDA

1. REANIMACIÓ HEMODINÀMICA PRECOÇ I PREVENCIÓ DE LES COMPLICACIONS DE LA PATOLOGIA CARDIOVASCULAR DE BASE

2. COMPROVACIÓ I LOCALITZACIÓ DE L’HEMORRÁGIA

3. UTILITZACIÓ D’INHIBIDORS DE LA BOMBA DE PROTONS A DOSIS ALTES PRE I POSTENDOSCÓPIA

4. DESICIONS SOBRE EL MANEIG DEL PACIENT DURANT LA SEUA ESTÀNCIA EN URGÈNCIES

ARRIBADA A URGÈNCIESAnamnesis

◦ Antecedents personals // Hàbits tòxics

◦ Antecedents mèdics i quirúrgics

◦ TRACTAMENT HABITUAL

◦ Malaltia actual

Exploració física completa amb TACTE RECTAL + CONSTANTS

Exploracions complementaries◦ Analítica de sang completa amb gasometria venosa

◦ 2 vies perifèriques

◦ PROBES CREUADES RESERVAR 2 UCH

◦ Rx abdomen i tòrax

◦ ECG

IMPORTANT PATOLOGIA CARDIOVASCULAR I DIGESTIVA

ARRIBADA A URGÈNCIES (II) ESTABILITAT HEMODINÁMICA

HEMORRÀGIA DIGESTIVA GREU - MASSIVA

HEMORRÀGIA DIGESTIVA MODERADA

HEMORRÀGIA DIGESTIVA LLEU

PAS < 70 mmHg PAS < 100 mmHG PAS > 100 mmHg

FC > 120 lpm FC 100 – 120 lpm FC < 100 lpm

Intensa vasoconstricció perifèrica Shock

Evident vasoconstricció perifèricaCanvis ortostàtics, oligúria, sudoració...

Lleugera vasoconstricció perifèrica

Disminució volèmia:

1750 – 2500 cc (35 - 45%) 1250 – 1750 cc (25 - 35%) 500 – 1250 cc (10 – 25%)

TRACTAMENT GENERAL1. PAS A OBSERVACIÓN AMB CONTROL DE CONSTANTS I DIURESIS PER TORN

2. DIETA ABSOLUTA

3. CONTROL DEPOSICIONS (Tipus i quantitat)

4. 2 VIES PERIFÈRIQUES

5. LLIT INCORPORAT 30 – 45º

6. REPOSICIÓN VOLÉMICA AMB CRISTALODES / SF• Si DM Protocol diabètic en dejú

7. RETIRAR TOTA LA MEDICIACIÓ ORAL

8. PRIMPERAN IV SI NÁUSEES. ANALGÉSIA IV SI DOLOR

9. ULLERES NASALS A 3l/min

TRACTAMENT GENERAL (II)RETIRAR ANTICOAGULANTS I ANTIAGREGANTS.

◦ Mantindre HBPM a dosis plenes

◦ INR supraterpèutic:◦ vitamina K (Konakion ®) 1 – 2 ampolles

◦ Si hemorràgia activa i/o correcció urgent: Plasma fresc congelat (10ml/kg) o concentrat factor protrombótics

◦ NACO: No antídot

VALORAR TRANSFUSIÓ◦ Hb > 10 gr/dL No

◦ Hemorragia massiva i shock directament

◦ Hb < 7 gr/dL o Hb < 10 gr/dL en cardiopatia isquèmica SI

◦ Plasma fresc si transfusió de ≥ 6 UCH en 24h

◦ Pacients cirròtics si Hb < 7 gr/dL SI LA HIPOTENSIÓN FACILITA LA HEMOSTÁSIA

TRACTAMENT GENERAL (III)Valorar SNG si vòmits incoercibles, distensió abdominal, assegurar via aèria...o Contraindicat en Mallory – Weiss

o EVITAR en pacients cirròtics

Valorar intubació traqueal

Contactar amb Cirurgia si hemorràgia massiva

Valorar ingrés en UCI

• NO MODIFICA EL MANEIG

• ASPIRAT NEGATIU NO DESCARTA SAGNAT

• RETIRAR DESPRÉS D’EVALUAR EL CONTINGUT GÀSTRIC

• NO RENTAT GÀSTRIC

HDA NO VARICOSA HDA VARICOSA

OMEPRAZOL:• Bolo iv: 2 ampolles 40 mgr (80 mgr)• Perfusión iv en bomba:

• >3 ampollas en 500 SF o 250 ml a 42 ml/h (12 h)

IMPORTANT:• 5 ampolles precipitan• No 1 ampolla / 8h

OMEPRAZOL:• Bolo iv: 2 ampolles 40 mgr (80 mgr)• Perfusión iv en bomba:

• >3 ampollas en 500 SF o 250 ml a 42 ml/h (12 h) IMPORTANT:• 5 ampolles precipitan• No 1 ampolla / 8h

Evitar reposició enèrgica de fluids/sang: TAS ≈ 90 mmHg i de Hb ≈ 8 g/dl

Previndre encefalopatia hepàtica: Ènemes de lactulosa/ 8 - 12h

SOMATOSTATINA• Bolo iv : 250mcgr (0.25mg), previo Primperan• Perfusión iv: 3mg en 500SF a 42ml/h ó

6mg en 500SF a 42 ml/h (en graves)

Profilaxis antibiótica Prevenir infecciones/PBE: • Via oral: Norfloxacino 400mg /12h• Si dieta absoluta:

• Ceftriaxona 1gr iv/24h• Cefotaxima 2gr iv/24h

Si HDA massiva col·locar sonda de Sengstaken i avisar a UCI

ESTRATIFICACIÓ DEL RISCENDOSCÒPIA URGENT:

◦ Localització del sagnat i tractament

◦ < 12 h des de l’ingrés

◦ Pacient estable

Alta post endoscòpia:• Esofagitis lleu

• Úlceres Forrest III

• Zargar I (ingesta de

càustics)

HORARIO ACTITUD A SEGUIR

Mañanas laborables Contacto con endoscopias HAV

(442255)

Noches de Domingo a Jueves Ingreso en Observación y por la mañana

contacto con endoscopias HAV

(442255)

Tardes y fin de semana con factores clínicos de

mala evolución

Contacto con endoscopias H. La Fe tras

estabilidad hemodinámica (244263/62)

Tardes y fines de semana sin factores clínicos

de mala evolución

Ingreso en sala de Digestivo.

ESTRATIFICACIÓ DEL RISC (II)

CLÍNICOS ≥ 4 ENDOSCÓPICOS

Edad >60años

Tipo de lesión sangrante (las erosiones

gástricas y la lesión de Mallory Weiss

tienen baja incidencia de recidiva, al

contrario que las úlceras pépticas)

Comobilidad asociada: IC, cardiopatía

isquémica, EPOC, IRC, cirrosis

hepática,DM, neoplasias y

anticoagulación

Úlcera en parte alta de la curvatura

menor gástrica o cara posterior del

bulbo duodenal

Shock hipovolémico o Hb<10g/dl Tamaño úlcera>2cm

HDA manifestada como hematemesis Signos endoscópicos de hemorragia

reciente (Clasificación de Forrest)

Aspirado por SNG de sangre roja

TRACTAMENT A L’INGRÉSHDA NO VARICOSA

• Dieta absoluta Retirar tota medicació oral i anticoagulant/antiagregants

• Control de constants i diüresis per torn

•Control deposicions (apuntar tipus i quantitat)

• Llit incorporat 30-45º

• Fluids iv 24h:• Sèrum glucosalí 2000cc a 84ml/h + 20 mEq ClK en cada 1000cc

• DM: Protocol DM en dejú, 500cc glucosat 5% cada 8 hores + insulina ràpida segons GD/8h, ajustar resta de fluids

• Bomba infusió iv 24h: Pantoprazol/Omeprazol 3 amp iv en 250 cc SF a passar en 12h, seguit de pantoprazol 2 amp iv en 250 cc SF en 12 hores.

• Si nàusees o dolor, tractament adequat

TRACTAMENT A L’INGRÉSHDA VARICOSA

• MESURES GENERALS (Constants, fluids...)

• SOMATOSTATINA (vials 0,25 mgr i 3 mgr)• 3 mgr en 500cc SF a passar en 12 hores durant 3 dies

• Risc recidiva o sagnat actiu: 6 mgr en 500 cc SF a passar en 12 hores durant 3 dies

• Bomba infusió iv 24h: Pantoprazol/Omeprazol de 40 mgr 3 amp iv en 250 cc SF a passar en 12h, seguit de pantoprazol 2 amp iv en 250 cc SF en 12 hores

• Ènemes de lactulosa cada 8 hores

• Antibioteràpia:• Nofloxacino 400/ 12 hores via oral

• Ceftriaxona 1 gr iv / 24 hores

• Cefotaxima 2 gr iv/ 24 hores

CONCLUSIONS

CONSULTA FREQÜENT EN EL SERVEI D’URGÈNCIES

80 – 90% HDA DE CAUSA NO VARICOSA ÚLCERA PÉPTICA.

GRAN MORBILITAT I MORTALITAT

IMPORTANT ESTABILITZAR AL PACIENT PASSAR A OBSERVACIÓ

NO OBSERVAR SANG NO EXCLOU DIAGNÓSTIC

DIFICULTAT D’OBJECTIVACIÓ DE LES MANIFESTACIONS DE LA HDA EN CONSULTA D’URGÈNCIES

EL TEMPS DES DEL PRIMER SÍMPTOMA I LA CONSULTA MÉDICA ES IMPORTANT

DISMINUCIÓ DEL TRACTAMENT QUIRÚRGIC

GRÀCIES