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ENFERMEDAD CELÍACA

AutoresDebra Marcos FonallerasAna Sánchez GarridoÓscar González BernardoLuis Rodrigo Sáez

Hospital Central de Asturias, OviedoServicio de Aparato Digestivo

Palabras clave: Enfermedad celíaca (EC), Enteropatía sensible al gluten, HLA-DQ2 (+), Formas digesti-vas, Formas extra-digestivas, Formas silentes, Formas latentes, Enfermedades asociadas, Clasificación deMarsh, Atrofia vellositaria, Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular, dieta sin gluten (DSG).

CAPÍTULO 29

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I N T R O D U C C I Ó N

E T I O L O G Í A D E L A E N F E R M E D A D

La enfermedad celíaca (EC) es una intoleranciapermanente al gluten, proteína que forma partede algunos cereales de la dieta, tales como lagliadina del trigo y la prolamina de la cebaday centeno, capaz de provocar una lesión gravede la mucosa del intestino delgado, caracteri-zada por la presencia de atrofia de las vellosi-dades de grado variable, junto con hiperplasiade las criptas, así como infiltración inflamatoriadifusa de tipo crónico, a nivel de la lámina pro-pia intestinal. A este respecto hay que destacarque el maíz es el único cereal que no contienegluten y la avena se ha puesto en duda, o con-tiene muy escasa cantidad.

Desde un punto de vista patogénico, la EC es unaenteropatía de base inmunológica, que apareceúnicamente en sujetos genéticamente predispues-tos. Como consecuencia de la enfermedad, se ori-gina un defecto en la absorción de nutrientes, vita-minas y oligoelementos a nivel del intestino del-gado, cuya repercusión clínica dependerá de laextensión de la afectación intestinal, lo cual expli-ca en gran parte, la amplia variabilidad en lasdiversas formas de presentación de la enferme-dad. En la forma llamada clásica, los síntomasmás llamativos son la presencia de diarrea, mal-nutrición, distensión abdominal, rechazo de losalimentos y alteraciones conductuales, con ten-dencia a la depresión y al aislamiento.

Una anamnesis detallada junto con una explo-ración física minuciosa y la objetivación de lapresencia de diversas alteraciones analíticastales como anemia ferropénica, ferropenia,hipo-ferritinemia, hipo-proteinemia, hipo-albumi-nemia, hipo-colesterolemia, hipo-trigliceridemia,hipo-calcemia, hipo-protrombinemia, deficienciade ácido fólico, etc... permiten establecer eldiagnóstico de sospecha, en los casos que cur-san con sintomatología clásica. Sin embargo, elconocimiento reciente de diferentes formas clíni-cas de presentación de la enfermedad (atípica,silente, latente y potencial) ha venido a demos-trar que un diagnóstico, exclusivamente clínico ofuncional, es muy difícil de realizar.

Se debe por tanto, realizar una biopsia intesti-nal para confirmar el diagnóstico clínico, antesde iniciar una dieta sin gluten (DSG), siempreque el estado general del paciente lo permita, yprevia normalidad del estudio de coagulación.La segunda biopsia intestinal se realizará en losniños, después de cumplidos los 6 años de viday tanto en los niños como en los adultos, des-pués de al menos 2 años de seguir una DSG,para comprobar la normalización histológicade la mucosa intestinal.

La presencia de ciertos anticuerpos específicos(anti-endomisio y/o anti-transglutaminasa) en elmomento del diagnóstico y su desaparición alsuprimir el gluten de la dieta, apoya el diag-nóstico de EC. Sin embargo, no es seguro esta-blecer un diagnóstico de EC, basado única-mente en los hallazgos de la serología, puesaunque los anticuerpos son muy específicos,pueden existir falsos positivos y negativos.

La supresión del gluten de la dieta es el único ymás eficaz tratamiento disponible, ya que habi-tualmente se sigue de una desaparición prácti-camente completa de los síntomas clínicos y deuna normalización de las alteraciones histológi-cas previas. Las lesiones intestinales reaparecencuando se reintroduce el gluten en la dieta.

RECUERDO HISTÓRICO

La primera descripción de la enfermedad, tantoen la infancia como en adultos, data de lasegunda mitad del siglo II a. de C., por un médi-co griego, contemporáneo del romano Galeno,conocido como Areateus de Capadocia. Sus tra-bajos fueron editados dos milenios más tarde,por el Dr. Francis Adams en 1.856. El texto ori-ginal correspondiente a “la afección celíaca”,nos hace pensar que Areateus intuyó muy pro-bablemente la causa relacionada con la enfer-medad celíaca.

La palabra griega “koliakós” de la que se deri-va el nombre de la enfermedad, significa etimo-lógicamente “aquéllos que sufren del intestino”.

No fué hasta 21 siglos después de la primeradescripción realizada por Areateus, que el

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Manual del Residente de Aparato Digestivo

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médico inglés Samuel Gee en 1.888, dió aconocer un informe clínico de la enfermedadcelíaca en niños y adultos, siendo la segundadescripción clásica de esta enfermedad.

Después de la 2ª Guerra Mundial, se produjoun descubrimiento fundamental, que fue reali-zado y descrito con gran detalle por un pedia-tra holandés el Dr. Dicke, que realizó su tesisdoctoral en la Universidad de Utrecht deHolanda en el año 1.950, en la cual demostróde forma concluyente, cómo los niños celíacosmejoraban extraordinariamente cuando seexcluía de su dieta los alimentos que conteníanharina de trigo, cebada y centeno. Desdeentonces, es la base fundamental del tratamien-to de los pacientes celíacos, la dieta sin gluten.Poco tiempo después, en 1.954, un médicoinglés el Dr. Paulley, describió la alteración his-tológica característica del intestino delgado, alestudiar material procedente de una pieza qui-rúrgica en un paciente celíaco, y fue la primeravez que se asoció la existencia de atrofia de lasvellosidades intestinales, como lesión típica,con la presencia de una enfermedad celíaca.

EPIDEMIOLOGÍA

La EC ocurre fundamentalmente en sujetos deorigen europeo y por tanto, de raza blanca,aunque también ha sido descrita en poblacionesárabes; su incidencia no es bien conocida enAsia, ni en Africa subsahariana. Ha sido descri-ta en individuos procedentes de la India y delPaquistán, así como en el sur del Sahara yChina. Se trata por tanto de una enfermedadmuy frecuente en todo el mundo, con la únicaexcepción del Japón, dado que en este país, porun lado presentan una muy baja prevalencia del

genotipo HLA-DQ2 y por otro, tienen un consu-mo de cereales muy bajo, ya que se alimentanfundamentalmente a base de arroz. Los estudiosepidemiológicos basados en registros de casos,subestiman a menudo la frecuencia real de laenfermedad, dado que incluyen pacientes yadiagnosticados, fundamentalmente con formasclásicas de la enfermedad, sobre todo en niños.Posteriormente, se observó que cada vez sediagnosticaban más casos en adultos, así comoformas oligo-sintomáticas, con manifestacionesextra-digestivas, e incluso asintomáticas.

La gran variabilidad en la presentación clínicade la EC, llevó a la conclusión, de que sólo rea-lizando estudios de “búsqueda activa de casos”,podríamos acercarnos a la prevalencia real de lamisma. En estos últimos años se han llevado acabo estudios de cribado serológico poblacio-nal, que han demostrado que la EC es un proce-so relativamente frecuente en poblaciones de ori-gen caucasiano. Así, en España, al menos 1 decada 389 personas de la población general escelíaca, lo cual es muy similar a lo publicado enotros países europeos y americanos.Recientemente se ha comunicado una elevadafrecuencia de EC entre niños saharauis que vera-neaban en Europa (5,6%), la cual puede estar enrelación con un gran consumo de cereales, asícomo a una predisposición genética especial.Desde que se estudian los familiares asintomáti-cos de pacientes celíacos, se ha incrementadonotablemente la frecuencia de esta enfermedada nivel mundial, que actualmente está compren-dida entre 1 por cada 100 a 1 por cada 200habitantes, lo que viene a representar aproxima-damente que el 0.5-1% de la población general,padece o puede presentar a lo largo de su vida,una enfermedad celíaca (Tabla 1).

Tabla 1. Estudios epidemiológicos de enfermedad celíaca en población general

Autor, País Tipo muestra Tamaño muestra Incidencia(N/1.000 habitantes )

Personal sanitarioPoblación general adultaDonantes de sangreNiñosPoblación general adultaPoblación general adultaDonantes de sangrePoblación general adultaDonantes de sangreDonantes de sangrePoblación general

107018942096

172012237146110001823200020451170

7,75,33,35,41,803

8,24

1,52,6

Kolho, FinlandiaIvarsson, SueciaHovdenak, NoruegaCatassi, ItaliaCorazza, ItaliaUibo, EstoniaRostami, HolandaJohnston, IrlandaNot, USAGandolfi, BrasilRiestra, España

Nota: En todos los estudios se utilizó un método de búsqueda activa de casos mediante cribado serológico (anti-reticulina, anti-gliadina y/o anti-endomisio)

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CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS

La realización de biopsias intestinales y el estu-dio histológico de las muestras duodenalesobtenidas por endoscopia, constituyen la clavepara el diagnóstico de la EC. Estudios compa-rativos coste-beneficio, entre los procedimientosendoscópicos habituales y toma de biopsiasintestinales mediante cápsula por aspiración,otorgan ventaja a la endoscopia, de formaclara y definitiva, pues además de obtenerabundantes muestras para el estudio histológi-co, permiten constatar la presencia de datosmacroscópicos sugestivos de EC.

En términos generales, la lesión histológica enla EC más característica, consiste en la presen-cia de una atrofia parcial o total de las vellosi-dades intestinales, afectando exclusivamente ala mucosa del intestino delgado, con una distri-bución proximal constante (duodeno y yeyunoproximal), así como una reducción en el gradode lesión, en sentido distal.

C U A D R O C L Í N I C O

La EC es una enfermedad que aunque es con-génita en naturaleza, se puede presentar a cual-quier edad de la vida y afecta más frecuente-mente a mujeres que a varones, en una propor-ción aproximada de 2-3 mujeres, por cadavarón. Respecto a la edad de aparición, lamayoría de los estudios epidemiológicos hanmostrado existir una mayor prevalencia en niñosque en adultos. Esta situación está cambiandoen los últimos años, debido a diversos factores yactualmente se diagnostican un mayor númerode pacientes adultos, que en niños y se da elcaso hasta cierto punto sorprendente, que un20% de los pacientes celíacos tienen más de 60años, al momento del diagnóstico.

SÍNTOMAS DIGESTIVOS

Los más frecuentes cuando la enfermedad es flo-rida, consisten en la presencia de diarreas,pérdida de peso, dolor y/o molestias abdomi-nales, náuseas y vómitos, flatulencia o meteo-rismo, astenia y debilidad general.

La frecuencia de las deposiciones y la naturale-za y consistencia de las heces, son muy varia-bles. En general, los pacientes que presentanuna afectación intestinal extensa, tienen de 4-10deposiciones diarias de consistencia blanda, opastosa y maloliente. Sin embargo, no todos los

pacientes presentan diarreas, algunos inclusotienen estreñimiento acentuado. Es muy frecuen-te la sensación de distensión abdominal, que seacompaña de intenso malestar, con dificultadpara expulsar los gases retenidos y es habitualque tengan intolerancia digestiva, manifestadaen forma de náuseas y vómitos alimenticios oca-sionales. Como es lógico, las molestias se agra-van con las comidas ricas en alimentos que con-tienen gluten y como el paciente desconoce estaasociación, no encuentra una explicación satis-factoria para el mantenimiento de sus molestias,que mejoran en general con el ayuno y con die-tas que contengan pocos alimentos ricos en hari-na de cereales.

La cantidad de peso que pierden los pacientescon EC, depende en general de la gravedad yextensión de las lesiones intestinales, así como dela capacidad del paciente para compensar laspérdidas originadas por la malabsorción intesti-nal, con un aumento del aporte dietético adecua-do. Algunos pacientes con afectación importante,presentan buen apetito y son capaces de mante-ner un peso estable, o presentan muy ligera pér-dida de peso asociada. En casos de enfermedadgrave, se puede asociar un cierto grado de ano-rexia, lo que se acompaña por lo general, de unapérdida de peso rápida y acusada.

En niños y jóvenes afectos con EC, se presentaun retraso del crecimiento asociado, que con eltiempo se hace muy llamativo.

En la mayor parte de los pacientes celíacos, ladebilidad, laxitud y cansancio observados, sonconsecuencia de las molestias frecuentes quepresentan y de la ferropenia o anemia asocia-da, así como de la hipopotasemia e hipocalce-mia acompañantes.

El dolor abdominal se puede definir como unamolestia persistente, difusa, de predominio peri-umbilical y en epigastrio, relacionado con laretención aumentada de gases, que se acompañade distensión abdominal prominente, en muchoscasos y que produce una gran incomodidad.

La forma clásica o digestiva, no es la más fre-cuente, ya que representa de un 30-50% de loscasos, mientras que en el resto, se trata de for-mas silentes o subclínicas.

Makki y cols. han descrito recientemente loshallazgos clínicos de la EC diagnosticada enuna muestra de más de 3.000 niños finlandesesy de ellos sólo un 27% presentaban síntomas

Enfermedad Celíaca


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digestivos, otro 27% se encontraban completa-mente asintomáticos y el 46% restante, presen-taban formas atípicas de la EC, entre las quepredominaban el dolor abdominal esporádico,la diarrea intermitente, el estreñimiento, la aste-nia o las manifestaciones cutáneas, como ladermatitis herpetiforme.

Cilleruelo y cols. en niños españoles encontra-ron un 32% de formas clásicas, un 32% desilentes y un 36% de atípicas (predominabansíntomas digestivos leves y ferropenia).

Respecto a la presentación clínica en adultos,se ha observado que el porcentaje de formas

clásicas es menor (18%), siendo las formassilentes (30%) y el restante 52%, de formas atí-picas, incluyendo clínica digestiva leve y engeneral intermitente, como la principal formade presentación. (Tabla 2).

FORMAS CLÍNICAS MÁS FRECUENTES

Basándose en que la EC, puede manifestarseclínica e histológicamente de múltiples formas,Logan estableció un paralelismo entre la sensi-bilidad al gluten y un iceberg. La punta (parteemergida) del iceberg, estaría constituida prin-cipalmente por las formas clásicas de la enfer-medad, mientras que la base (parte sumergida),incluiría las llamadas EC silente, EC latente yEC potencial (Fig. 1).

• Enfermedad celíaca clásica: Es una entero-patía grave inducida por el gluten, acompa-ñada de síntomas de malabsorción, conbiopsia intestinal alterada, en individuosgenéticamente predispuestos.

• Enfermedad celíaca silente: La única diferen-cia con la anterior es que puede cursar deforma asintomática, o bien con síntomas dis-cretos (anemia ferropénica) o extra-intestinales(hipertransaminasemia criptogenética, der-matitis herpetiforme, osteopenia, depresión,etc.). El mejor conocimiento de las manifesta-ciones extra-digestivas de la enfermedad, asícomo la búsqueda de casos entre poblacionesde riesgo (familiares de primer grado, diabéti-cos juveniles, etc.), ha permitido que cada vezsea mayor el número de pacientes diagnosti-cados con esta forma de EC.

• Enfermedad celíaca latente: La padecenaquellas personas, genéticamente predispues-tas, que tienen una biopsia intestinal normal,con dieta libre y atrofia vellositaria inducidapor el gluten, en otro momento evolutivo.Puede sospecharse en sujetos con serologíapositiva e histología normal, o con aumentode los linfocitos intra-epiteliales, que presen-tan receptores T del tipo γδ, o con un patrónde anticuerpos en la luz intestinal, similar a laEC. Conociendo ahora el amplio espectro dela enfermedad, quizás estos sujetos sean unaforma menor, o inicial de la misma. No obs-tante, en ellos se recomienda continuar conuna dieta libre, debiendo tomarse nuevasbiopsias, si aparecen síntomas, o si hayaumento del título de anticuerpos.

• Enfermedad celíaca potencial: Se trata desujetos sanos, genéticamente predispuestos,con histología intestinal normal durante todasu vida.

Tabla 2. Presentación clínica en función de laedad en el momento de aparición de los síntomasen la enfermedad celíaca

Diarrea crónicaAnorexiaDistensión abdominalPérdida de pesoVómitosIrritabilidadLetargia

Síntomas Signos

Distensión abdominalPérdida de masa glúteaMalnutrición/Retraso decrecimientoPalidezRetraso psicomotorHematomasRaquitismo

Presentación clásica (niños <10 años)

Presentación en edades intermedias (10-30 años)

AsintomáticaAusencia de diarreaDisminución delapetitoAnorexiaCrecimientoinsuficienteRetraso puberalIrregularidadesmenstrualesArtritis/ArtralgiasDolor abdominalrecidivanteEstreñimiento

Glositis, ulceracionesaftosasTalla bajaAnemia ferropénicarefractariaOsteopeniaFacilidad para hematomasHipoplasia del esmaltedentalCalcificaciones cerebrales(Síndrome de Gobbi)Trastornos tiroideosFerropenia crónica

Presentación en la edad adulta (>30 años)

Ansiedad/DepresiónDiarrea crónicaAnorexiaInfertilidadParestesiasNicturiaDoloresóseos/abdominalesDegeneración cerebro-espinalAtaxia cerebelosaEpilepsia

Glositis, ulceracionesaftosasMalnutriciónHemorragias espontáneasEdemas periféricosAnemia megaloblásticaaisladaCalambres/TetaniaDedos en palillo de tamborMiopatia proximalExantemasHipoesplenismo

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PATOGENIA

Es bien conocida la tendencia de la EC a laagregación familiar; esta susceptibilidadgenética se ha asociada con los haplotiposDR3-DQ2 y DR5/7-DQ2 del sistema HLA declase II. La molécula DQ2 es un heterodímeroα/β situado sobre la superficie celular de lascélulas implicadas en la respuesta inmune yestá codificado por los alelos DQA1*0501 yDQB1*0201. Una pequeña proporción delos pacientes celíacos, tienen el haplotipoDR4-DQ8 (DQA1*0301, DQB1*0302). Esde destacar que el mismo HLA-DQ está pre-sente en pacientes con el haplotipo DR3/DQ2(codificado el HLA-DQ en posición cis; esdecir, DQA1*0501 y DQB1*0201 sobre el

mismo cromosoma) que en pacientes, con elhaplotipo heterozigoto HLA-DR5/HLA-DR7(codificado el HLA-DQ en posición trans; esdecir, DQA1*0501 y DQB1*0201 sobre cro-mosomas opuestos). Este hecho sugiere queen la jerarquía de la susceptibilidad al gluten,la mayor influencia relativa se encuentraunida a los genes DQA1*0501 yDQB1*0201 (Fig. 2).

Sin embargo, el haplotipo DQ2, se encuentratambién presente en un 20-25% de la poblacióngeneral, por lo que es probable que existan tam-bién otros genes fuera de la región HLA, res-ponsables de la susceptibilidad a la EC, talescomo el MICA y el MICB, descritos reciente-mente por nuestro grupo.

Enfermedad Celíaca

Clasificación clínica de la EC

Parte visible

Parte sumergida

Clásica

Silente

Latente

Potencial

Figura 1. Iceberg propuesto por Logan de la sensibilidad al gluten

Figura 2. Esquema que representa la localización de los alelos DQA1*501 y DQB1*201 en el mismo,o en distintos cromosomas. En ambos casos se origina la molécula de susceptibilidad DQ2 (HLA-II).

Posición Cis

Posición Trans

DR5

DR7

DQB*201

DQBx

DQB1*301

DQB1*201

DQA1*501 DR3

DQA1*501

DQA1*201

DQAx DRx


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En la mucosa intestinal normal existen célulasT, tanto en la lámina propia, como entre losenterocitos (linfocitos intraepiteliales, o LIE). Enla EC la densidad de los LIE está aumentada,y son mayoritariamente del tipo CD8+. Porotra parte, mientras que en personas sanas, un90% de los LIE expresan el receptor de célulaT (TCR) del tipo α/β, en los pacientes celíacoshay un aumento importante de LIE con TCRγ/δ; este fenómeno se observa también encelíacos que siguen una dieta sin gluten, en laenfermedad latente, en la dermatitis herpeti-forme, e incluso en individuos genéticamentepredispuestos sin enfermedad. Este rasgocaracterístico, no es específico de la EC, puestambién puede verse en otras enfermedadesdel intestino delgado, y en realidad estaríaindicando la presencia de una activación delsistema inmune mucoso.

Los linfocitos T de la lámina propia son del tipoCD4+ y reconocen a la gliadina expresadajunto al heterodímero HLA-DQ2 en la superficiede las células presentadoras de antígenos. Estapoblación de células T está implicada, tanto enla secreción de citoquinas proinflamatorias,como en la estimulación de linfocitos B, forma-dores de anticuerpos específicos. Las citoquinasliberadas, actuarían mediante un mecanismodirecto sobre los enterocitos, e indirectamentemediante la estimulación de antígenos del com-plejo mayor de histocompatibilidad y aumen-tando la actividad de los linfocitos T citotóxicos.

A la vista de todo lo anterior, en la patogeniade la enfermedad, la respuesta humoral seríamás bien un epifenómeno, secundario a lamayor relevancia del mecanismo celular. Sinembargo, recientemente, se ha otorgado unnuevo papel patogénico a los anticuerpos espe-cíficos presentes en estos paciente, los cualesvan dirigidos contra un componente no-coláge-no de la matriz extracelular. Dieterich et al. handemostrado que el autoantígeno predominante,y quizás único, contra el que se dirigen los anti-cuerpos antiendomisio, es la transglutaminasatisular (TGt). Esta enzima, de amplia distribuciónintra y extracelular, cataliza la formación deenlaces entre residuos de glutamina y lisina,participando activamente en el ensamblaje dela matriz extracelular, adhesión celular, y repa-ración de lesiones tisulares. La unión de la TGtcon la gliadina, sustrato de la misma, por suestructura primaria rica en residuos de glutami-na, da lugar a la exposición de nuevos deter-minantes antigénicos sobre la molécula de TGt.Las implicaciones patogénicas de estos hallaz-

gos, están por esclarecer, pero el reciente des-cubrimiento del papel del factor de crecimientoy diferenciación beta−1 (TGF-β1), abren nuevasperspectivas en el campo de la patogenia humo-ral de la EC. El TGF-β1, liberado por los fibro-blastos, juega un papel central en la diferen-ciación de las células epiteliales, y en la inhibi-ción de la proliferación y recambio de la matrizextracelular. El TGF-β1 se segrega normalmenteen forma latente y necesita ser activado, antesde realizar su función biológica; este paso críti-co de activación está mediado por la TGt, yexplica por qué los anticuerpos anti-TGt, inter-fieren con la diferenciación del epitelio intesti-nal, como ha sido demostrado in vitro.

MANIFESTACIONES EXTRA-DIGESTIVAS

La EC puede tener muchas formas de presenta-ción clínica. Es fácil pensar en ella, cuando haysíntomas digestivos, pero no cuando éstos noestán presentes, o sólo existen manifestacionesextra-intestinales Vamos a revisar a continua-ción, las formas más frecuentes de la EC, consus diversas características clínicas (Tabla 3).

Anemia ferropénicaTanto la ferropenia, como la anemia ferropéni-ca, son las alteraciones analíticas y hematoló-gicas, que con mayor frecuencia aparecen aso-ciadas con la EC. Las causas de la anemiaferropénica pueden ser dos: 1) Alteración en laabsorción del hierro a nivel del intestino proxi-mal. 2) Existencia de pérdidas ocultas de san-gre a través del intestino.

Desde un punto de vista práctico, es importanteel tener en cuenta que aproximadamente un 5%de los pacientes con anemia ferropénica, tienenuna EC, como causante de la misma. Este por-centaje es aún mayor, si sólo consideramos lospacientes con anemia, que responde mal al hie-rro oral. Por lo anterior, está claramente indica-da la realización de biopsias intestinales duran-te la endoscopia digestiva alta, como se hacehabitualmente en pacientes con indicación deestudio por anemia ferropénica, incluso aunquehaya otras causas, a las que clásicamente sepuede atribuir el origen de la anemia, como lapresencia de hernia de hiato, gastritis o la tomafrecuente de medicamentos gastroerosivoscomo la aspirina y/o AINEs. Ante toda anemiaferropénica de origen oscuro, especialmente sino responde bien al tratamiento sustitutivo, conla administración de hierro oral, se le debe rea-lizar una endoscopia, con tomas de biopsiaduodenales, para descartar una posible EC.

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Manifestaciones muco-cutáneas La dermatitis herpetiforme (DH) fue descrita porprimera vez en 1884, por Louis Duhring y seagrupaba, junto con el pénfigo y el penfigoide,dentro de las llamadas enfermedades bullosas.Actualmente se considera la manifestación cutá-nea “por excelencia”, de la sensibilidad al glu-ten. La DH es más frecuente en varones jóvenesy al igual que la enteropatía asociada, con lasensibilidad al gluten, aparece sobre todo ensujetos de origen caucasiano. Las lesiones cutá-neas, característicamente, son ampollas, placasurticariformes y excoriaciones, muy prurigino-sas, de distribución habitualmente simétrica,sobre todo en zonas de roce, tales como lasuperficie flexora de los codos, cintura, y tam-bién en glúteos y superficie extensora de lasrodillas (Fig. 3).

La DH, desde un punto de vista clínico, tiende apresentar un curso crónico recurrente, en el quela remisión espontánea ocurre sólo, en un 10-15% de los casos. El diagnóstico se realiza

mediante biopsia de piel no afecta, de alrede-dor de las lesiones y la demostración medianteel microscopio de fluorescencia, de la presen-cia de depósitos granulares o fibrilares de IgA,a nivel de las papilas dérmicas, o justo pordebajo de la membrana basal. La lesión inicialconsiste en la aparición de microabscesos neu-trofílicos a nivel de las papilas dérmicas.

En la DH, la lesión intestinal es habitualmentede intensidad leve, aunque hasta dos tercios delos casos, presentan hallazgos histológicos conatrofia vellositaria, si bien suelen cursar deforma asintomática, desde el punto de vistadigestivo. La serología de la EC suele ser posi-tiva, aunque con porcentajes menores, que enotras formas de presentación.

La DH responde rápidamente, aunque de formatransitoria, al tratamiento farmacológico condapsona y lentamente, aunque de forma defini-tiva, a la DSG. Se presenta entre el 20-30% depacientes con EC y su presencia es un signo ine-quívoco (100%), de la existencia de una ECconcomitante.

Síntomas ósteo-articularesLa osteopenia y la artritis, han sido frecuente-mente vistas como manifestaciones extradigesti-vas de la EC. En ocasiones, la osteoporosis sólopuede ser demostrada mediante densitometríaósea. La artritis de la EC puede ser periférica,axial, o combinada, y está presente en un 25%de los pacientes celíacos. Tanto la desminerali-zación ósea, como los dolores articulares,mejoran tras la instauración de una DSG.

Enfermedad Celíaca

Tabla 3. Manifestaciones extra-intestinales de la enfermedad celíaca

• Retraso del crecimiento y desarrollo, con estatura corta y bajo peso.• Dolores óseos con osteopenia, artritis, dolores óseos, fracturas patológicas• Anemia ferropénica y/o por carencia de ácido fólico con déficit de vit. K (hemorragias en forma diversa,

especialmente cutáneas, nasales, gingivales, etc..)• Edemas en piernas , calambres musculares, crisis de tetania, etc...• Trastornos reproductivos y de la esfera sexual : (Menarquia tardía, amenorreas secundarias, menopausia

precoz, abortos espontáneos, irregularidades menstruales, infertilidad, impotencia, aumento de lamortalidad neonatal, etc...)

• Cefaleas, neuropatía y trastornos del carácter, con tendencia a un aumento de la ansiedad y depresión• Hipoesplenismo expresado como leucopenia y/o trombopenia• Hepatitis reactiva (hipertransaminasemia criptogenética)• Dermatitis herpetiforme, con erupciones cutáneas vesículo-costrosas, de carácter simétrico, que pueden

aparecer en cualquier parte del cuerpo, agrupadas en forma de placas, muy pruriginosas• Estomatitis aftosa recidivante.• Afectación tiroidea frecuente, con presencia de tiroiditis autoinmune, acompañada de hipotiroidismo y

menos a menudo de hipertiroidismo, con molestias en la deglución a nivel cervical asociadas• Descenso de ferritina persistente, con ferropenia, manifestada por caída frecuente del pelo y fragilidad

ungueal aumentada• Astenia fácil ante pequeños y moderados esfuerzos de origen multifactorial

Figura 3. Lesiones de dermatitis herpetiforme(DH) y EC. Se observan múltiples lesiones vesí-culo-costrosas de carácter simétrico, agrupadasen forma de pequeñas áreas, con lesiones derascado asociadas.


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Trastornos reproductivosEntre mujeres celíacas, el riesgo de abortosespontáneos y de partos con niños de bajopeso al nacer, está aumentado de forma signi-ficativa, y se corrige con DSG. Dada la eleva-da frecuencia de la EC en la población general,creemos que podría indicarse el cribado sero-lógico de las embrazadas durante el primer tri-mestre, pues aquellas mujeres que fuesen diag-nosticadas de EC, podrían corregir el riesgo decomplicaciones descritas anteriormente al ins-taurarse la DSG.

Otras alteraciones, como impotencia, esterili-dad o disminución de la apetencia sexual, tam-bién son frecuentes entre los pacientes celíacosno tratados.

Afectación neurológicaClásicamente, se han asociado manifestacio-nes neurológicas con la EC. Un estudio deHadjivassiliou y cols. demostró que el 57% delos pacientes con enfermedades neurológicasde causa desconocida (ataxia, neuropatía peri-férica, mielopatía, miopatía, neuropatía moto-ra y mononeuritis múltiple), tenían niveles ele-vados de anticuerpos antigliadina, siendo laprevalencia de EC en el mismo grupo, de almenos un 16%.

La ataxia es el síntoma neurológico, que másfrecuentemente se ha visto asociado con la EC,aunque se han descrito otras formas neurológi-cas de presentación de la EC, tales como epi-lepsia, mioclonias, etc.... Otros síntomas neuro-psiquiátricos relacionados con la EC, como sonlos cambios de carácter, irritabilidad y depre-sión, habitualmente mejoran de forma significa-tiva al diagnosticarse la enfermedad de base yrealizar el tratamiento con DSG.

Hipertransaminasemia criptogenética y hepatopatíasLa EC se asocia con frecuencia a alteracioneshepáticas; al diagnóstico de la misma, aproxi-madamente un 30% de los celíacos tienenhipertransaminasemia, debida a una hepatitisreactiva inespecífica. Tanto la alteración analíti-ca, como la lesión histológica, desaparecentras la supresión del gluten. En estos casos no esnecesario realizar biopsia hepática, reservan-do esta técnica para cuando no se normalizanlas transaminasas, tras un año de dieta sin glu-ten, o cuando haya sospecha de una enferme-dad hepática específica.

La EC es causa de un 10% de las hipertran-saminasemias criptogenéticas, debiendo incluir-

se la determinación de anticuerpos anti-TGt enlos protocolos diagnósticos de estos pacientes.De hecho, se considera a la hepatitis reactivainespecífica, el sustrato morfológico de lashipertransaminasemias criptogenéticas, descri-tas en pacientes celíacos. Aunque no se conocela patogenia de esta hepatitis reactiva, se pien-sa que se debería al aumento de la permeabili-dad intestinal, existente en pacientes con EC, locual provocaría el paso de antígenos y toxinasal hígado, a través de la circulación portal, pro-duciendo una amplia variedad de lesioneshepáticas autoinmunes.

Recientemente, se ha descrito la posibilidad deaparición de formas graves de hepatopatía,incluso en forma de hepatitis agudas de cursofulminante, que se han podido controlar eficaz-mente, mediante la instauración de una dietaexenta de gluten, evitando de esta forma la rea-lización de un trasplante de hígado, para trataresta grave enfermedad.

GRUPOS DE RIESGOPARA LA ENFERMEDAD CELÍACA

En los últimos años, se han ido delimitando unaserie de grupos de riesgo para la EC. Algunos deestos procesos podrían en el futuro ser conside-rados como manifestaciones extra-digestivas dela enfermedad, como hace tiempo ocurrió con ladermatitis herpetiforme, la cual se consideraactualmente como la manifestación cutánea de lasensibilidad al gluten. Los principales grupos deriesgo para la EC, distribuidos por órganos o sis-temas afectos, se presentan en la Tabla 4.

Familiares de primer grado de pacientes con ECLa prevalencia de EC entre familiares, es delorden del 10%. Esta elevada frecuencia media,que varía según diversos autores entre un 5-20%, puede deberse al tipo de método de cri-bado usado, así como a la inclusión de sujetoscon formas latentes de la enfermedad (antien-domisio positivo con histología normal o lesio-nes Marsh tipos I-II). Por lo general, entre un 30-50% de los familiares afectos, están completa-mente asintomáticos, aunque presentan un ries-go similar que los propios pacientes celíacos,de desarrollar un linfoma intestinal u otro tumordigestivo, por lo que es importante la retiradadel gluten de la dieta, para prevenir estas com-plicaciones.

El cribado de los familiares de los celíacos,debe hacerse usando un procedimiento noinvasivo, siendo la serología la más utilizada en

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estos casos. Varios estudios han demostradoque la determinación de los anticuerpos anti-TGt es muy eficaz, por su elevada fiabilidad ymayor facilidad para su determinación. La his-toria clínica, aunque no debe obviarse, no sirvecomo método de sospecha de EC entre familia-res, dado que la mayoría de los casos nuevos,son asintomáticos por completo. Tiene gran inte-

rés en este grupo de riesgo los estudios genéti-cos, pues los familiares DQ2 negativos, tendrí-an muy baja probabilidad de ser celíacos,mientras que los DQ2 positivos, necesitarán deun seguimiento adecuado. Proponemos un algo-ritmo diagnóstico escalonado, para el estudiode familiares de primer grado, de pacientescelíacos, que se detalla a continuación (Fig. 4.)

Enfermedad Celíaca

Figura 4. Algoritmo diagnóstico propuesto para el despistaje de enfermedad celíaca, en familiares deprimer grado

- Historia clínica- Estudio genético (DQ2/DQ8)- Estudio serológico (AAE/TGt)- Cuantificación IgA

DQ2 o DQ8positivos

Primera visita

DQ2 y DQ8negativos

No clínicaAAE/TGt negativos

ClínicaAAE/TGt positivosNo seguimiento

Seguimiento:- Clínico- Serológico

Biopsiaintestinal

Tabla 4. Grupos de riesgo y enfermedades asociadas

• Familiares de primer grado• Sindrome de Down• Déficit selectivo de Ig A• Enfermedades endocrinológicas

- Diabetes mellitus insulin-dependiente- Enfermedades tiroideas autoinmunes

• Enfermedades neurológicas- Síndrome de Gobbi- Ataxia cerebelosa gluten-dependiente

• Enfermedades reumáticas- Artritis reumatoide- Síndrome de Sjögren

• Enfermedades cutáneas- Vitíligo y alopecia areata- Psoriasis

• Enfermedades cardiacas- Miocardiopatía dilatada idiopática- Pericarditis recurrente

• Enfermedades hepáticas- Cirrosis biliar primaria- Hepatitis autoinmune- Colangitis esclerosante primaria

• Nefropatia Ig A• Otras

- Sarcoidosis- Dermatomiositis, LES- Hipoplasia del esmalte dentario- Enfermedad inflamatoria intestinal, colitis

colágena…


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Deficiencia selectiva de IgALa prevalencia de EC entre sujetos con déficitselectivo de IgA, varía ampliamente, aunque enun estudio en el que se realizó biopsia intestinala todos los casos (independientemente de queexistiese clínica digestiva o no), se comunicó lapresencia de un 8% de EC, entre ellos. Por otraparte, aproximadamente un 2,5% de lospacientes celíacos, presentan una deficienciade IgA asociada. Las manifestaciones clínicas yla respuesta a la DSG en pacientes celíacos condéficit de IgA, son similares a los que no la pre-sentan. Hay que tener en cuenta que para eldiagnóstico de estos pacientes, hay que utilizarmarcadores serológicos del tipo IgG, pues losutilizados habitualmente son del tipo IgA y pue-den dar resultados falsamente negativos.

Es por ello por lo que, cuando hacemos ladeterminación de estos anticuerpos, ante la sos-pecha de EC, debemos hacer simultáneamenteuna cuantificación de los niveles séricos de IgAtotal, para poder descartar déficits selectivos deesta inmunoglobulina.

Síndrome de DownLa primera comunicación sobre la asociaciónde EC y síndrome de Down, fue hecha porBentley en 1975. Desde entonces se han lleva-do a cabo varios estudios que han investigadola prevalencia de EC, entre personas con estacromosomopatía, que es del 6%. Un hallazgoimportante es que la instauración de una dietasin gluten, se sigue en algunos casos, de mejo-ría en la talla de estas personas, por lo que laEC podría a veces explicar el retraso en el cre-cimiento que se ha achacado clásicamente auna causa genética.

La patogenia común de ambos procesos, es des-conocida, aunque en los dos casos hay mayorriesgo de enfermedades auto-inmunes y enambas existe una base genética. Se sabe que ladistribución de los haplotipos HLA de suscepti-bilidad para la EC, es la misma entre las perso-nas con síndrome de Down y población gene-ral, por lo que éste no parece el mecanismocomún. Por otra parte, no se ha observado queel riesgo de presentar EC, radique en otrosgenes localizados a nivel del cromosoma 21.

Diabetes mellitus insulin- dependienteEntre el 1-7% de los diabéticos tipo I, o insulín-dependientes, son celíacos, mientras que un 5%de los pacientes celíacos, desarrollan una dia-betes insulin-dependiente. En España, se hanllevado a cabo tres estudios en niños diabéti-

cos, con una prevalencia de EC del 3-6,5%. Lospacientes con diabetes tipo II, no presentan unmayor riesgo de desarrollar una EC.

En la mayoría de los diabéticos, la EC se mani-fiesta por síntomas extradigestivos, siendo laferropenia, la más frecuente. Un tercio de ellosestán asintomáticos al diagnóstico. La EC esmás frecuente entre diabéticos con enfermedadde larga evolución, o en los que el debut, fuemás precoz. Casi siempre se diagnostica antesla diabetes, que la EC. Tras la instauración deuna dieta sin gluten, el control metabólico de ladiabetes no suele verse alterado. Dado que nose suelen diagnosticar simultáneamente ambosprocesos, es necesario predecir qué sujetos vana desarrollar la otra enfermedad. Se ha vistoque la presencia del HLA-DQ2 en diabéticos, seasocia con un mayor riesgo de aparición deEC. La monitorización de los niveles de anti-cuerpos específicos de la EC puede servirnospara sospechar el desarrollo de una enteropa-tía por sensibilidad al gluten. Entre celíacos, lapresencia de anticuerpos anti-islotes pancreáti-cos, puede suponer un mayor riesgo de apari-ción de diabetes.

La causa de la asociación entre EC y diabetesno es conocida, aunque se piensa que el factorde riesgo común se encuentra en el haplotipoDR3 y el heterodímero DQ2. Por otra parte, sesabe que el riesgo de desarrollar diabetes, serelaciona con el tiempo de exposición al gluten.

Enfermedades tiroideas autoinmunesSe conoce desde hace tiempo, que los pacien-tes con EC presentan con frecuencia patologíatiroidea asociada (4-14%), fundamentalmentehipotiroidismo. Recientemente se han realizadovarios estudios de cribado serológico de EC,entre pacientes con distintas patología tiroideasautoinmunes. Globalmente, la EC aparece aso-ciada en un 3% de pacientes con enfermedadde Graves y alrededor del 5% con tiroiditis deHashimoto.

La mayoría de los pacientes no muestran sínto-mas, siendo la ferropenia el hallazgo más fre-cuente. En general la retirada del gluten sesigue de una mejoría del hipotiroidismo, y unadisminución de las necesidades de suplementoshormonales.

Como ocurre con otras enfermedades autoin-munes, una base genética común, junto con unfactor ambiental (gluten), parecen ser la basede esta asociación. La gliadina desencadena la

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producción de anticuerpos órgano-específicos,entre los que se encontrarían los anticuerposantiperoxidasa, los cuales están implicados enla patogenia de la patología tiroidea. La retira-da del gluten de la dieta, se sigue de la desa-parición de estos autoanticuerpos, lo cual esuna evidencia biológica, de la fuerte relaciónexistente entre la ingesta de gluten y el desa-rrollo de patología tiroidea autoinmune.

Enfermedades neurológicasSi bien no está totalmente aclarado un meca-nismo inmunológico, existen al menos dos enti-dades que se asocian con la EC.

Síndrome de Gobbi: La asociación entre EC, epi-lepsia y calcificaciones cerebrales occipitales,fue descrita por Gobbi en 1992. Habitualmentelos pacientes están asintomáticos desde el puntode vista digestivo, cuando son diagnosticadosde epilepsia, aunque en casi todos los casos,existen antecedentes de diarrea en los primerosaños de la vida. La epilepsia responde mal altratamiento farmacológico, y sí lo hace a laDSG, si el diagnóstico es precoz. Al igual queocurre en otros procesos, el tiempo de exposi-ción al gluten se ha relacionado con la apari-ción de este tipo de epilepsia. Existen evidenciasde lesiones de vasculitis cerebral como patoge-nia del proceso.

Ataxia cerebelosa: La ataxia es el proceso neu-rológico que con más frecuencia se asocia conla EC. Las características clínicas de estospacientes, son las siguientes. La ataxia suele serde inicio tardío, muchos pacientes tienen neuro-patía periférica, pero el temblor u otras manifes-taciones extrapiramidales, son muy raros. Porotra parte, la mayoría de los pacientes no pre-sentan sintomatología digestiva, si bien en todoslos casos hay anticuerpos antigliadina y unabase de susceptibilidad genética (DQ2 o DQ8).La enteropatía es variable, pues un 40% mues-tran datos de EC, un 6% aumento de LIE, mien-tras que en un 54% de los casos, la mucosaintestinal es normal.

La patogenia de este proceso, se cree relacio-nada con una forma de sensibilidad al gluten,con manifestaciones a nivel del sistema nervio-so central y periférico. Así, se ha descrito laexistencia de un infiltrado linfocitario en el cere-belo, en las astas posteriores de la médula espi-nal y en los nervios periféricos, junto con la pre-sencia de anticuerpos anti-células de Purkinje.La respuesta a la supresión del gluten, depende-rá de la duración de la actividad inmunológica,

pues se ha visto que hay mejoría clínica sólo enlos casos en los que se ha hecho un diagnósti-co temprano de la causa de la ataxia (en losseis primeros meses de aparición).

Enfermedades reumáticasLa EC se ha visto asociada con enfermedadesreumáticas específicas, como la artritis reuma-toide y el síndrome de Sjögren. El cribadoserológico de la EC, puede estar indicado enestos dos procesos.

Artritis reumatoide: Se han observado niveleselevados de anticuerpos antigliadina, tanto enla forma juvenil, como del adulto, de la artritisreumatoide. Una explicación, podría ser elaumento de la permeabilidad intestinal, induci-do por la toma de fármacos anti-inflamatorios,si bien un mecanismo inmunológico, tampocopuede descartarse.

La prevalencia de EC entre pacientes con artri-tis crónica juvenil, es del 1,5-2,5%.

Síndrome de Sjögren: Es la enfermedad conmanifestaciones articulares, que con más fre-cuencia se ha asociado con la EC, pues hastaun 15% de los pacientes presentan ambos pro-cesos. Incluso entre sujetos con síndrome deSjögren sin EC, se ha objetivado un estado deactivación inmunológica de la mucosa del intes-tino delgado.

Enfermedades cutáneasPsoriasis: Aproximadamente un 16-30% de lospacientes con psoriasis, tienen anticuerpos típi-cos de la EC, y de ellos la mitad, presentanenteropatía de distinta intensidad. La DSGmejora las manifestaciones cutáneas de laenfermedad, incluso en los casos con lesionesintestinales leves, e incluso ausentes.

Vitiligo y alopecia areata: En 1995 Corazza ycols. comunicaron por primera vez la asociaciónentre alopecia areata y EC. El cribado serológi-co prospectivo de 256 pacientes con esta enfer-medad cutánea, demostró la existencia de trescasos de EC, asintomáticos desde el punto devista digestivo. Recientemente Bardella y cols.,no encontraron ningún efecto de la DSG, sobreel crecimiento del pelo en estos pacientes.

Enfermedades cardíacasMiocardiopatía idiopática dilatada: En una serieestudiada por Curione y cols, tres de 52pacientes con miocardiopatía idiopática dila-tada, eran celíacos. La presencia de autoanti-

Enfermedad Celíaca


426

cuerpos cardioespecíficos en algunos pacien-tes y en sus familiares, parece indicar unabase autoinmune en la patogenia de esta car-diopatía. Se necesitan más estudios que con-firmen esta asociación, e investiguen si unaDSG puede mejorar la función cardiaca enestos pacientes.

Pericarditis recurrente: Se han comunicadovarios casos con esta asociación, con mejoríaclínica y electrocardiográfica tras la supresióndel gluten. No obstante, no existen seriespublicadas, que permitan establecer una rela-ción causal.

Enfermedades hepáticasHipertransaminasemia idiopática y hepatopatíasautoinmunes: La mayoría de los pacientes conEC e hipertransaminasemia, presentan unahepatitis reactiva, gluten-dependiente, comocausa de la misma. Un pequeño porcentaje deellos, puede tener otras enfermedades hepáti-cas específicas, fundamentalmente de baseinmunológica (cirrosis biliar primaria, hepatitisautoinmune y colangitis esclerosante). Existenpocos estudios que incluyan series grandes deenfermos, por lo que muchas veces los resulta-dos sobre asociaciones de enfermedades, sondiscordantes. En todos los casos, existe unabase inmunológica en la patogenia de estashepatopatías, al igual que ocurre con la EC.Recientemente se ha publicado una revisión deenfermedades hepáticas y EC, que actualizaesta asociación.

Cirrosis biliar primaria (CBP): Es la enfermedadhepática más investigada, en relación con laEC. Entre un 1-10% de los pacientes con CBP,tienen EC asociada, mientras que un 0,3-3% delos pacientes con EC, presentan también unaCBP. Desde un punto de vista práctico, deberecomendarse realizar cribado de CBP enpacientes celíacos, mediante la determinaciónde anticuerpos anti-mitocondriales, mientrasque entre pacientes con CBP, se deben solicitarlos anticuerpos anti-TGt, o bien realizar unabiopsia intestinal durante la gastroscopia, queestá indicada para descartar presecia o no dehipertensión portal.

Hepatitis autoinmune (HAI): Dos series queincluyeron un gran número de pacientes hancoincidido en que la prevalencia de EC entresujetos con hepatitis autoinmune es del 5%. Laasociación entre ambos procesos puede estaren relación con el haplotipo HLA-B8/DR3/DQ2.

Colangitis esclerosante primaria (CEP):Solamente existen comunicaciones de casosaislados con esta asociación, no existiendoseries, con búsqueda activa de casos. Por otraparte, la mayoría de los pacientes con colan-gitis esclerosante primaria, presentan ademásuna colitis ulcerosa asociada, la cual tambiénse ha asociado con la EC. Actualmente no sesabe si existe una asociación real entre ambosprocesos.

Enfermedades renalesNefropatía tipo IgA: Entre un 20-50% de lospacientes con nefropatía IgA, presentan anti-cuerpos antigliadina positivos, lo que hace sos-pechar que muchos de ellos, presenten una ECasociada. No existe presencia de otros anti-cuerpos específicos (anti-endomisio o anti-TGt),por lo que actualmente se piensa que no existeuna asociación entre ambas enfermedades. Laproducción de anticuerpos antigliadina secorrelaciona con la edad, duración de la enfer-medad e hipertensión arterial.

En pacientes celíacos se encuentran depósitosglomerulares de IgA, pero dada la ausenciade depósitos de complemento, éstos no soncapaces de inducir la aparición de glome-rulonefritis.

OtrasSarcoidosis: Aunque se han comunicado casosaislados de EC y sarcoidosis y con frecuenciase encuentran anticuerpos antigliadina, enestos pacientes, la evidencia actual es que noparece existir un riesgo aumentado de ECentre ellos.

Dermatomiositis, Lupus Eritematosos Sistémico(LES): Sólo existen publicaciones sobre casosclínicos aislados y no de series de enfermos.

Hipoplasia del esmalte dentario: Con frecuenciase encuentra entre los pacientes celíacos, la pre-sencia de defectos a nivel del esmalte dentario,que se caracterizan por ser bilaterales, simétri-cos, y cronológicamente distribuidos en los 4sectores de la dentición. La detección de estasalteraciones del esmalte dentario, podría usarsecomo método de cribado de EC, entre niños yfamiliares.

La causa de este proceso no parece estar rela-cionado con defectos nutricionales, pues noguarda relación con la gravedad del procesomalabsortivo, sino más bien con mecanismosinmunológicos (anticuerpos anti-esmalte).

427

Enfermedad inflamatoria intestinal, colitis colá-gena y gastritis linfocítica: El riesgo de pre-sentar una enfermedad inflamatoria intestinalen los pacientes celíacos, está aumentado 5veces, respecto a la población general. Lagastritis linfocítica, aparece en el 10% de lospacientes con EC y podría tratarse de unamanifestación extraintestinal de la misma. Sehan descrito varios casos de colitis colágena yEC asociada.

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD CELÍACA

Pueden aparecer tres tipos de complicacionesasociadas con la EC de larga evolución, queson las siguientes:

a) Mayor incidencia de tumores malignos(digestivos y extra-digestivos).

b) Aparición de una EC refractaria.c) Desarrollo de una yeyuno-ileitis ulcerativa.

A. Tumores malignos: Dentro de ellos, seincluyen el linfoma no-Hodgkin (tanto intestinal,como extra-intestinal), el adenocarcinoma deintestino delgado y otros tumores digestivos

Linfoma intestinal. En un estudio retrospectivomulticéntrico realizado en Inglaterra en 1.983,sobre un total de 259 tumores malignos encon-trados, en una serie de 235 pacientes con EC,133 fueron linfomas; de las restantes neopla-sias, 19 fueron adenocarcinomas de intestinodelgado, lo que representa una incidencia 80veces mayor de linfomas intestinales de la espe-rada en población no celíaca.

El mecanismo por el que la EC predispone allinfoma de células T, se desconoce. La forma depresentación más frecuente, es la reapariciónde la diarrea, acompañada de pérdida de pesoy astenia marcadas. El TAC y la RNM abdomi-nales, pueden ser muy útiles para comprobar sulocalización y extensión extraluminal. El diag-nóstico se realizará mediante biopsias, tránsitointestinal, cápsula endoscópica y/o enterosco-pia con múltiples biopsias yeyunales o ileales,para confirmación anatomo-patológica. En oca-siones hay que recurrir a laparotomía explora-dora, o confirmar la existencia del tumor poruna complicación local, como una obstrucciónintestinal, una hemorragia, o una perforación.El riesgo de linfoma es mayor cuando se diag-nostica la EC en adultos.

El tratamiento incluye una aproximación combi-nada a base de cirugía, quimioterapia y radio-

terapia pre o post-operatoria, según cada caso.El pronóstico es malo, pues la supervivencia alargo plazo (más de 5 años), se estima en alre-dedor del 10%.

Adenocarcinoma de intestino delgado. Lospacientes con EC, presentan un mayor riesgode desarrollar adenocarcinoma de intestino del-gado que la población general. Los síntomasrelacionados con su aparición son inespecífi-cos, por lo que muchas veces se retrasa eldiagnóstico, presentando metástasis en elmomento del diagnóstico, ya que es un tumormaligno muy poco frecuente. El tratamiento sebasa en la cirugía, con o sin quimioterapiacomplementaria. El pronóstico generalmente esmalo, con una supervivencia a largo plazo(más de 5 años), de alrededor del 10% de loscasos, debido a que en la mayoría de loscasos, nos encontramos con tumores extensos,acompañados de metástasis loco-regionales,debido al retraso diagnóstico.

Otros tumores digestivos. Se ha descrito unamayor incidencia de todo tipo de tumores, tantoa nivel de todo el tracto gastrointestinal, asícomo algunos extra-digestivos, en pacientescon EC, que no siguen una DSG estricta, o quepresentan una enfermedad refractaria. Su inci-dencia no es bien conocida. Entre ello se inclu-yen tumores de la cavidad oral, del esófago,colon e hígado. El pronóstico depende de lalocalización, del grado de extensión y es simi-lar al de los pacientes no celíacos.

B. Enfermedad celíaca refractaria: Setrata por lo general de pacientes, que respon-den precozmente a la instauración de unaDSG, pero después de un período de remisión,de duración variable, experimentan recidivas,pese a continuar con una adherencia estricta ala dieta exenta de gluten.

Algunos de estos pacientes responden, al menosparcialmente, al tratamiento oral con corticoidesu otros inmunosupresores, como la azatioprina.Otros pacientes no responden a estos trata-mientos y su curso clínico se caracteriza por lapersistencia de una atrofia vellositaria perma-nente, un cuadro de malabsorción persistente,con sintomatología clínica prominente y puedenacabar falleciendo, a medio o largo plazo,como consecuencia de su enfermedad.

Si aparece un depósito colágeno subepitelial enlas biopsias intestinales, entonces se denominaesprue colágeno.

Enfermedad Celíaca


428

En todos los pacientes con EC refractaria, esobligatorio descartar la posible existencia deun linfoma intestinal asociado.

La frecuencia de esta complicación, afortuna-damente es muy escasa y realmente descono-cida. Su patogenia se considera de tipoautoinmune.

C. Yeyuno-ileitis ulcerativa: Es una compli-cación poco frecuente, caracterizada por lapresencia de múltiples úlceras y estenosis, dis-tribuidas a lo largo del yeyuno e ileon. Su inci-dencia es muy escasa y aparece por lo generalen pacientes no respondedores a la dieta singluten. Los característicos hallazgos clínicos sonla presencia de diarrea, dolor abdominal,hemorragia y obstrucción intestinal. Las úlceraspueden aparecer a cualquier nivel del intestinodelgado y la perforación con peritonitis, es lacomplicación más habitual que se presenta enesta enfermedad.

El tratamiento de esta complicación consiste enadministración de inmunosupresores, tipo corti-coides o azatioprina y recomendar una DSGestricta. Si no se produce una respuesta al trata-miento médico, se recomienda realizar unaresección quirúrgica de las zonas más afectas.El pronóstico es reservado, ya que la supervi-vencia a largo plazo (más de 5 años), se estimaen alrededor del 50% de los casos.

D I A G N Ó S T I C OY D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L

El diagnóstico de la enfermedad celíaca sebasa en la combinación de síntomas clínicos,datos analíticos, pruebas serológicas, hallaz-gos histológicos y fundamentalmente, la exis-tencia de una buena respuesta terapéutica, a lasupresión completa del gluten de la dieta.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Hace unas décadas, la EC se sospechaba fun-damentalmente por la presencia de síntomas demalabsorción intestinal. Desde entonces, se havisto un aumento en las formas oligo o asinto-máticas, así como un mayor porcentaje de adul-tos con la enfermedad. Este cambio es aparen-te, pues lo que en realidad se ha producido, esun mejor conocimiento del amplio espectro clíni-co del proceso. Por otra parte, al ser más cono-cidos los grupos de riesgo y los procesos aso-ciados a la EC, se diagnostican formas latentes

y silentes, cada vez en mayor proporción. Unapartado especial de la presente revisión, secentrará en las manifestaciones extra-digestivasy los grupos de riesgo para la EC, aunque acontinuación enumeramos las formas clínicasmás habituales de presentarse la misma.

• Forma clásica: Cursa con un síndrome demalabsorción y afecta a niños con edadescomprendidas entre los 2 y los 5 años, sien-do la forma más frecuente de presentación.En adultos, la aparición de diarrea crónicao intermitente, con pérdida de peso, debehacernos sospechar la enfermedad.

• Forma de inicio precoz: Es muy infrecuen-te y ocurre en niños menores de 2 añoscomo consecuencia de la introducción pre-coz del gluten en la dieta. La lactanciamaterna, no previene la aparición de laenfermedad; simplemente, retrasa sumomento de aparición.

• Formas “no clásicas”: Aparecen en sujetoscon manifestaciones extraintestinales, o consíntomas digestivos poco llamativos.

• Formas con síntomas digestivos inespecífi-cos: Pueden manifestarse con síntomas diges-tivos muy variados, tales como dispepsia, fla-tulencia, diarrea crónica o recurrente enniños, o síndrome de colon irritable en adul-tos, incluso con predominio de estreñimiento.

• Formas silentes o asintomáticas: Se diag-nostican principalmente en sujetos pertene-cientes a grupos de riesgo para presentar laenfermedad celíaca.

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

La medición de los anticuerpos séricos se utilizaampliamente en el diagnóstico de la EC, convarias finalidades: 1). Como método de criba-do de poblaciones en riesgo, para identificarcandidatos para biopsia intestinal 2). Comoinformación complementaria de apoyo, para eldiagnóstico de la enfermedad y 3). Para moni-torizar el cumplimiento de la dieta sin gluten ysu grado de respuesta.

Hay dos grandes grupos de anticuerpos, unosdirigidos frente a proteínas alimentarias, comolos anticuerpos anti-gliadina (AAG) y otros queson autoanticuerpos que reconocen proteínasno colágenas, producidas por los fibroblastos,como los anticuerpos anti-endomisio (AAE).Estudios recientes han demostrado que todosestos autoanticuerpos, reconocen el mismo antí-geno (transglutaminasa tisular), pero usandodistintos sustratos antigénicos.

429

Anticuerpos anti-gliadina (AAG):La determinación de estos anticuerpos es senci-lla, barata y ampliamente usada, para el des-pistaje serológico inicial de la EC. Se puedendetectar en suero isotipos IgG e IgA, mediantetécnicas de ELISA. La sensibilidad y especifici-dad de los AAG es muy variable, dependiendosobre todo de la edad de los sujetos, de losniveles normales de AAG en la población, delos umbrales de positividad en cada estudio,etc... Los AAG-IgG se consideran más sensibles,pero menos específicos que los del tipo IgA. Unaspecto a tener cuenta, es el muy bajo valorpredictivo positivo de estos anticuerpos, cuandose aplican en poblaciones de bajo riesgo, comopuede ser la población general, pues puedenestar presentes, tanto en sujetos sanos, como enotras patologías, en las que hay un aumento dela permeabilidad intestinal.

Anticuerpos anti-endomisio (AAE):Los AAE son auto-anticuerpos dirigidos frente alendomisio del músculo liso del esófago distal demono o del cordón umbilical humano. Su detec-ción se lleva a cabo mediante técnicas de inmu-nofluorescencia, con los inconvenientes deriva-dos de ello. La técnica es cara, si bien la posibleutilización de cordón umbilical, abarata los cos-tes. Los de mayor aplicación clínica son los AAEdel tipo IgA, si bien también pueden detectarsedel tipo IgG, en sujetos con déficit selectivo deIgA. La sensibilidad y especificidad de los AAE-IgA es alta, por lo que se considera un marcadorserológico de gran valor diagnóstico. Sin embar-go, en la actualidad, la determinación de losAAE ha sido sustituida por los anti-TGt, ya quemiden el mismo sustrato, por diferentes técnicas.

Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular(anti-TGt)Una vez se identificó la transglutaminasa tisular,como el autoantígeno frente al que se dirigen losAAE, se desarrollaron técnicas de ELISA, para ladeterminación de anti-tTG. Existen diversas varie-dades y actualmente sólo se utilizan los de ori-gen humano, tanto purificados como recombi-nantes, que muestran ambos una elevada sensi-bilidad y especificidad, para el diagnóstico.Con ellos no es necesario determinar los anti-cuerpos anti-gliadina y han sustituído con venta-ja a los anti-endomisio pues se determinan contécnicas de ELISA, que son más baratas y senci-llas que las de inmunofluorescencia. Actualmenteson los anticuerpos de elección, para el diag-nóstico serológico y seguimiento de pacientescon EC, ya que son los que mejor valor predicti-vo positivo presentan (Tabla 5).

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

El Dr. Marsh describió en 1.992, una clasifica-ción anatomopatológica de las lesiones histoló-gicas observadas a nivel de la mucosa duode-nal de la EC, clasificándola en 4 estadíos, quevan desde la ausencia de lesiones, a unas muyavanzadas, que está internacionalmente muyaceptada e incluye los siguientes apartados:

Tipo 0:Lesión pre-infiltrativa, que puede presentarsecon una mucosa completamente normal.

Tipo 1:Lesión infiltrativa, con aumento de linfocitosintraepiteliales (más de 30-40 linfocitos/100células epiteliales), como único hallazgo.

Tipo 2:Lesión hiperplásica, con hipertrofia y prolifera-ción celular, de las criptas e infiltrado inflama-torio a nivel de la submucosa.

Tipo 3:Lesión destructiva plana, que puede cursar contres variedades (A = Leve, B = Moderada y C =Severa).

Tipo 4: Lesión atrófico-hipoplásica.

La importancia de esta clasificación, es que per-mite además entender el proceso evolutivo de laenteropatía asociada a la sensibilidad al glu-ten. Asimismo, se puede demostrar en el mismopaciente, la evolución desde una fase inicial afases más avanzadas de enteropatía y, en ani-males de experimentación, se observó un efec-to dosis-dependiente del gluten (a más dosis,mayor lesión histológica). Desde un punto devista cronológico, la primera lesión demostrablees un aumento de los linfocitos intra-epiteliales,que en realidad es un marcador de activacióndel sistema inmune mucoso; después aparece lahiperplasia de las criptas y, por último, la atro-fia vellositaria. (Tabla 6).

Enfermedad Celíaca

Tabla 5. Utilidad diagnóstica de las pruebasserológicas

AGA 45-85 60-95AAE 55-95 90-95TG-t 65-95 90-95

Prueba Sensibilidad(%)

Especificidad(%)

AGA= Anticuerpos anti-gliadina; AAE= Anticuerpos anti-endomisio; TG-t= Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular


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OTROS PROCEDIMIENTOS ÚTILESPARA EL DIAGNÓSTICO

LaboratorioLos estudios de determinación de grasa enheces (Van de Kamer), sólo son útiles en for-mas sintomáticas clásicas, con presencia deun síndrome de malabsorción asociado. Así,sólo un 30% de los pacientes con EC, presen-tan esteatorrea en fase de actividad de laenfermedad. Los estudios de permeabilidadintestinal en estos pacientes, se basan en laalteración de la eliminación de diferentes sus-tancias, que de este modo aparecen intactasen la orina. Así, los pacientes celíacos no tra-tados, presentan una menor permeabilidad amoléculas pequeñas, como el manitol, a tra-vés de la superficie del enterocito, y un incre-mento de la permeabilidad de moléculasmayores, como la lactulosa, por los espaciosintercelulares. La prueba de absorción de lac-tulosa/manitol, ha demostrado una sensibili-dad mayor del 90%, en la identificación de laactividad de la enfermedad.

Las determinaciones hematológicas y bioquími-cas pueden mostrar anemia, sobre todo ferro-pénica, hallazgos propios del hipoesplenismo(trombocitosis, presencia de punteado en loshematíes y de cuerpos de Howell-Jolly), déficitde protrombina, hipertransaminasemia, etc. Por

otra parte, los estudios genéticos son importan-tes para conocer el riesgo de desarrollar laenfermedad en ciertos grupos, como son losfamiliares de primer grado, así como para apo-yar el diagnóstico en casos dudosos. El 90-95%de los pacientes celíacos presentan el haplotipoHLA-DQ2 (+) y el resto suelen ser DQ8 (+).

RadiologíaLos estudios radiológicos con contraste de intes-tino delgado, son normales hasta en el 50% delos pacientes con EC sintomática, por lo que sunormalidad, no excluye de ninguna manera lapresencia de la enfermedad celíaca. Por otraparte, los hallazgos que podemos encontrarnosson inespecíficos y propios de cualquier otroproceso, que curse con malabsorción intestinal.La única utilidad que tendría la radiología,sería la búsqueda de complicaciones, como lin-foma, adenocarcinoma o presencia de úlceras,a nivel del intestino delgado.

Endoscopia digestiva altaExisten una serie de signos endoscópicosmacroscópicos característicos de la EC, comoreducción en el número, o desaparición de lospliegues circulares propios del duodeno distal,el “peinado” de los mismos, producido por sur-cos transversales que los festonean, o la pre-sencia de un dibujo geométrico hexagonal enla superficie mucosa, que ha sido reconocido

Tabla 6. Clasificación de Marsh de las lesiones mucosas intestinales, inducidas por el gluten

Grados

0 (Pre-infiltrativo)

1 (Infiltrativo)

2 (Hiperplásico)

3 (Destructivo-atrófico)

3a

3b

3c

4 (Atrófico-hipoplásico)

Características histológicas

Mucosa normal

Aumento de linfocitos intraepiteliales

Hiperplasia de las criptas

Atrofia vellositaria parcial

Atrofia vellositaria subtotal

Atrofia vellositaria total

Destrucción total de la mucosa y submucosa

Tipo 0 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

431

como “en mosaico”. Estos hallazgos endoscó-picos son altamente sensibles y específicos ypresentan una estrecha correlación con laslesiones histológicas atróficas, encontrándoseen el 90% de los pacientes, que muestran algúngrado de alteración mucosa.

El algoritmo diagnóstico de la enfermedad celí-aca, se establece tanto en los casos leves, comoen los de riesgo moderado-intenso de padecer-la, en base a los datos clínicos y analíticos.

Actualmente dada la elevada sensibilidad delos anticuerpos anti-transglutaminasa, junto conlos resultados de las biopsias duodenales obte-nidas durante la endoscopia digestiva alta, sepueden clasificar con relativa facilidad, lamayor parte de los pacientes.

No obstante, siempre quedan casos dudosos,en los que un seguimiento periódico clínico-ana-lítico, permitirá llegar a un diagnóstico más pre-ciso, en un tiempo prudencial de 6-12 meses,en la mayor parte de los pacientes (Fig. 5).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El primer paso para orientar el diagnóstico, esa través de la sospecha clínica, al realizar laanamnesis, junto con la exploración física y losanálisis de rutina de laboratorio, que puedenmostrar la presencia de una absorción intestinaldefectuosa.

La existencia de malabsorción intestinal puederesultar evidente, si el paciente se encuentra muydesnutrido, pero ello es poco frecuente. Más a

Enfermedad Celíaca

Probabilidad moderada - alta de EC

Test serológicos (+)Histología (-)

Biopsiaintestinal

Probabilidad baja de EC

Test serológicos:Ac. anti-endomisioAc. anti-transglutaminasa tisularBiopsias duodenales

Ac. anti-endomisio IgAAc. anti-transglutaminasa, con o sinanti-gliadina Ig G/IgA

Diagnósticoexcluido

Test serológicos (+)Histología (+)

Test serológicos (-)Histología (-)

Test serológicos (-)Histología (+)

Revisar o repetirbiopsia

DiagnósticoEC

Considerar otras causas de enteritis- Gastroenteritis aguda - Enfermedad de Crohn- Giardiasis - Esprue tropical- Gastroenteritis eosinofílica - Kwashiorkor- Isquemia Intestinal - VIH- Malnutrición - Enfermedad injerto-huésped- Duodenitis péptica - Esprue refractario- Hipogammaglobulinemia - Esprue colágeno

Otras causasexcluidas

Figura 5. Algoritmo diagnóstico de la enfermedad celíaca


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menudo, el paciente no tiene esteatorrea y sóloexisten defectos parciales y sutiles, tales comouna anemia ferropénica, refractaria al tratamien-to sustitutivo con hierro oral, una osteopenia deorigen no aclarado y por tanto el clínico tieneque poseer un elevado índice de sospecha y ungran interés por esta enfermedad, para podersospecharla y diagnosticarla ante un pacientecon mínimos síntomas, aunque de larga duraciónpor lo general, ya que las manifestaciones clíni-cas pueden ser muy variadas y poco intensas.

Entre las enfermedades con las que hay queestablecer un diagnóstico diferencial señalare-mos las siguientes:

Síndrome de colon irritable (SCI)Es un trastorno funcional que afecta predomi-nantemente a mujeres y que tiene una sintoma-tología muy parecida, pues cursa con brotes oepisodios de dolor abdominal, junto con altera-ción del hábito intestinal, con predominio dediarrea e hinchazón abdominal y alivia con ladefecación y la expulsión de gases.

La diferencia fundamental, es que en estospacientes no se encuentran alteraciones analíti-cas, ni en el hemograma, ni en la bioquímica yque los episodios se agravan con aumentos dela tensión emocional.

No obstante, en ocasiones hay que recurririncluso, a la toma de biopsias duodenales,para descartar el diagnóstico de EC, ante unpaciente con SCI.

Episodios de gastroenteritis agudas (GEA) derepeticiónSe observa con relativa frecuencia, que algunospacientes con EC son etiquetados de GEA, enbase a episodios de agudización, con crisis dediarreas, acompañadas de intolerancia digesti-va, manifestada en forma de náuseas y vómitos.

En estos pacientes no suele existir una fórmulainfecciosa y los coprocultivos son negativos. Nocoinciden con otros datos epidemiológicos,siendo por lo general en casos aislados.

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)En alguna ocasión los brotes de agudizaciónde una EC, se pueden confundir con una reac-tivación de una EII, preferentemente una enfer-medad de Crohn (EC) y menos frecuentementeuna colitis ulcerosa (CU).

El diagnóstico se establece en base a los hallaz-gos clínicos, analíticos y endoscópicos.

En la EII están elevados los llamados reactantesde fase aguda (PCR y orosomucoide), que porlo general son normales en la EC.

En casos complejos, es conveniente, realizar unacolonoscopia con tomas de biopsia, para confir-mar o descartar el diagnóstico de sospecha.

Finalmente, señalaremos que existen algunoscasos de asociación entre EC y EII, poco fre-cuentes por lo general.

Hipogammaglobulinemia y GiardiasisLos pacientes con hipogammaglobulinemiatotal, padecen infecciones bacterianas yparasitarias de repetición. Dentro de éstas, esmuy frecuente la Giardiasis intestinal, quecursa con brotes de diarrea, dolor abdominaly pérdida de peso.

El diagnóstico se confirma mediante la medi-ción de inmunoglobulinas circulantes en suero yla identificación de la Giardia lamblia, enheces, aspirado duodenal o por biopsia intesti-nal, obtenida por endoscopia.

El tratamiento consiste en el empleo de metroni-dazol y aporte de gammaglobulina por víaparenteral, de forma periódica.

TRATAMIENTO

Consiste única y exclusivamente en la realiza-ción de una dieta estricta sin gluten, de formacontinuada, de por vida. Los alimentos exentosde gluten son en general más costosos que loscontenidos en una dieta normal y las limitacio-nes que conlleva su estricta adherencia, pueslimita notablemente la vida social de los pacien-tes que la presentan, no se debería recomen-dar, a menos que el diagnóstico esté firmemen-te establecido (confirmado por biopsia).

Se puede intentar un ensayo terapéutico condieta sin gluten en casos dudosos, porque si larespuesta de los pacientes es clínica y analíti-camente positiva, es muy probable que elpaciente tenga una EC larvada.

Muchos pacientes refieren una mejoría rápidacon DSG, que se presenta tan precozmente,como en las primeras 48 horas. No obstante,en un porcentaje variable, (20-40%) de loscasos, la respuesta no es tan precoz y tardavarias semanas en ser claramente manifiesta ylos resultados objetivos confirmados por la ana-lítica, se observan mejor al cabo de 2-4 meses.

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Los productos que contienen trigo, cebada ocenteno, deben ser excluidos por completo dela dieta. En realidad, la eliminación completadel gluten es muy difícil de conseguir y mante-ner, ya que el trigo se usa como espesante enmuchos productos elaborados, tipo conservas,embutidos, helados, etc...

La harina de avena frecuentemente está “conta-minada” con pequeñas cantidades de trigo, porlo que debería excluirse de la dieta, en todoslos pacientes con el diagnóstico “de novo” deEC, hasta conseguir la remisión. Entonces sepuede iniciar el consumo de avena en peque-ñas cantidades y continuar si el paciente no pre-senta síntomas.

Los productos lácteos deben evitarse en pacien-tes no tratados, porque a menudo coexiste con laenfermedad celíaca, una deficiencia de lactasasecundaria. Después de tres a seis meses dedieta sin gluten, pueden reintroducirse los lácteosde forma progresiva, siempre que el paciente nopresente molestias relacionadas con su ingesta.

La cerveza debe suprimirse por completo, por-que contiene importantes cantidades de lúpulo,cebada y centeno fermentados, así como elwhisky, elaborado con malta destilada.

El especialista debería advertir al paciente dela existencia de productos alimenticios que con-tienen gluten oculto, como los cereales prepa-rados del desayuno, que contienen pequeñascantidades de centeno, que no darán proble-mas en la mayoría de los pacientes, pero pue-den causar importantes síntomas en enfermoscelíacos sensibles.

No se debe olvidar que el gluten puede estarpresente en el excipiente de algunos medi-camentos, cuyo listado es proporcionado porlas asociaciones de celíacos.

La dieta sin gluten, es baja en fibra y puedeinducir estreñimiento, que mejora habitualmen-te con salvado de arroz, o con suplementosabundantes de verduras y frutas con su piel.

Aproximadamente el 70% de los pacientesexperimentan una mejoría sintomática tras dossemanas de dieta sin gluten, la velocidad y elgrado de reversión histológica son impredeci-bles, pero invariablemente hay un retraso conrespecto a la mejoría clínica y puede no ser evi-

dente en biopsias repetidas, hasta tres a seismeses. Por ello se recomienda repetir la tomade biopsias al cabo de 2 años, de instauradauna DSG. Aunque los hallazgos histológicossuelen revertir en niños, la mitad de los adultossólo tienen una resolución histológica parcial.La causa más común de fallo en la respuesta, esla adherencia incompleta a la dieta, que puedeser intencional o no, por lo que los grupos deapoyo como las asociaciones regionales ynacionales de enfermos celíacos, son funda-mentales para la correcta instrucción delpaciente en la alimentación evitando el gluten,señalando marcas comerciales y productosseguros que previamente analizados, son contoda garantía, totalmente exentos de gluten.

Síntomas persistentes pueden ser causados poranomalías coexistentes, como un síndrome deintestino irritable, una intolerancia a la lactosa,una colitis colágena o linfocítica microscópica,o una insuficiencia pancreática exocrina.

Todos los pacientes con el diagnóstico “denovo” de enfermedad celíaca, que presentanmalabsorción evidente, deberían recibir prepa-rados multi-vitamínicos y suplementos apropia-dos, para corregir las deficiencias de hierro yácido fólico asociadas.

Los pacientes que presentan esteatorrea, hipo-calcemia u osteopenia, deben recibir tratamien-to sustitutivo con suplementos de calcio oral yvitamina D, hasta su reposición.

Se debe administrar profilaxis antibiótica a lospacientes con hipoesplenismo, antes de manio-bras invasivas, y deberían ser candidatos a lavacunación anti-neumocócica.

En raras ocasiones, se requieren corticoidesintravenosos u orales, para pacientes con crisisagudas de celíaca, diarrea grave, deshidrata-ción, pérdida de peso, acidosis, hipocalcemiae hipoproteinemia.

Un pequeño grupo de pacientes tratados, conti-núa con deficiencia de disacaridasas, quepuede diagnosticarse con un test del aliento dehidrógeno, para excluir el disacárido concretode la dieta.

Ocasionalmente, puede coexistir un sobrecreci-miento bacteriano, que debe tratarse con anti-bióticos, tipo cotrimoxazol o metronidazol.

Enfermedad Celíaca


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B I B L I O G R A F Í A

1. Riestra S, Fernández E, Rodrigo L, García S, OcioG. Prevalence of coeliac disease in the general popu-lation of Northern Spain. Strategies of serological scre-ening. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 398-402.2. Maki M, Mustalahti K, Kokkonen J, et al.Prevalence of celiac disease among children inFinland. N Engl J Med 2003; 348: 2517-24.3. Fasano A, Catassi C. Current approaches to diag-nosis and treatment of coeliac disease: An evolvingspectrum. Gastroenterology 2001; 120: 636-51.4. López-Vázquez A, Rodrigo L, Fuentes D, RiestraS, Bousoño C, García-Fernández S, Martínez-BorraJ, González S, López-Larrea C. MHC class I chainrelated gene A (MICA) modulates the developmentof coeliac disease in patients with the high risk hete-rodimer DQA1*0501/DQB1*0201. Gut 2002;50: 336-40.5. Riestra S, Fuentes D, Fernández E, Rodrigo L.Aspectos actuales de la enfermedad celíaca. Rev.Gastroenterol 2001; 3: 153-68.6. López-Vázquez A, Rodrigo L, Fuentes D, RiestraS, Bousoño C, García-Fernández S, Martínez-BorraJ, González S, López-Larrea L. MICA-A5.1 allele isassociated with atypical forms of coeliac disease inHLA-DQ2 negative patients. Immunogenetics 2002;53: 989-91.7. González S, Rodrigo L, López-Vázquez A,Fuentes D, Agudo-Ibáñez L, Rodríguez-Rodero S,Fdez-Morera JL, Martínez-Borra J, López-LarreaC. Association of MHC class I related gene B(MICB) to celiac disease. Am J Gastroenterol2004; 99: 676-80.

8. Riestra S, Fernández E, Rodrigo L. Afectaciónhepática en la enfermedad celíaca. Rev Esp EnfermDig 1999; 91: 846-52.9. Volta U, Rodrigo L, Granito A, Petrolini N,Muratori P, Muratori L, Linares A, Veronesi L,Fuentes D, Zauli D, Bianchi FB. Celiac disease inautoimmune cholestatic liver disorders. Am JGastroenterol 2002; 97: 2609-13.10. López-Vázquez A, Fuentes D, Rodrigo L,González S, Moreno M, Fernández E, Martínez-Borra J, López-Larrea C. MHC class I region playsa role in the development of diverse clinical formsof celiac disease in a saharawi population. Am JGastroenterol 2004; 99: 662-7.11. Rodrigo L, Riestra S, Fuentes D, González S,López Vázquez A, López Larrea C. Diverse clinicalpresentations of celiac disease in the same family.Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 612-9.12. Collin P, Kaukinen K, Vvalimaki M, Salmi J.Endocrinological disorders and celiac disease.Endocrine Reviews 2002; 23: 468-86.13. Sategna-Guidetti C, Volta U, Ciacci C et al.Prevalence of thyroid disorders in untreated adultceliac disease patients and effect of gluten withdra-wal: an Italian multicenter study. Am J Gastroenterol2001; 96:751-7.14. Sari R, Yildirim B, Serinc A, Buyukberber S.Gluten-free diet improves iron-deficiency anaemiain patients with celiac disease. J Health Popul Nutr2000; 18: 54-6.15. Kaukinen K, Halme L, Collin P, et al. Celiac dise-ase in patients with severe liver disease: gluten-freediet may reverse hepatic failure. Gastroenterology2002; 122: 881-8.

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