cilt: 5 sayı: nisan 2018 - akilciilac.gov.tr · tablo 1 kırılganlığın farmakokinetik ve...

Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:4 Nisan 2018

1

Cilt: 5 Sayı: 4 Nisan 2018


2

EDİTÖR Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL ÇALAMAK Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi

YAYIN KURULU Dr. Hakkı GÜRSÖZ Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Kurum Başkanı Doç. Dr. İsmail Mert VURAL Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Kurum Başkan Yardımcısı

Ecz. Mesil AKSOY Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi Başkanı

Dr. Dyt. Pınar GÖBEL Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi

Uzm. Dr. Fatma İŞLİ Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi

Uzm. Ecz. Emre Umut GÜRPINAR Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi Uzm. Ecz. Barbaros EROĞLU Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi

ÇEVİREN

Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL ÇALAMAK Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi

İLETİŞİM ADRESİ: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5 PK 06520Çankaya/ANKARA Tel:+90 (312) 218 30 00 F:+90 (0312) 218 34 60 Soru ve önerilerinizi [email protected] e-posta adresine gönderebilirsiniz.


3

İÇİNDEKİLER

Editörün Ön Sözü .………………………………………………………………………..........................................3

Kırılgan Yaşlı Hastalarda Reçeteleme……….…..………………..…….……………………………..…..……...….4

Sarah N Hilmer and Danijela Gnjidic (Aust Prescr 2017;40:174–8)


4

EDİTÖRÜN ÖN SÖZÜ

Kırılgan bireyler, ilaç kullanımları ve farmakokinetik ve farmakodinamik parametrelerde olası değişiklik

nedenleri ile artan insidans ve şiddette advers ilaç olayları yaşayabilmektedir. Reçeteleme yapılırken

hastanın bakım, işlev, komorbiditeler ve genel ilaç yükü hakkında hedeflerin göz önünde bulundurulması

önemlidir. Kırılgan hastaların tedaviden yarar sağladıklarına emin olunması için tüm ilaçların sıklıkla

değerlendirilmesi gerekmektedir. Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni’nin Nisan 2018 sayısında çevirisi

yapılmış olan makalede, kırılgan yaşlı bireylere reçeteleme yapılırken dikkat edilmesi gereken hususlar

ele alınmıştır.


5

KIRILGAN YAŞLI HASTALARDA REÇETELEME (Australian Prescriber dergisinin izniyle orijinal metinden çevrilmiştir.)

Orijinal makaleye aşağıdaki bağlantı üzerinden ulaşılabilir.

Sarah N Hilmer and Danijela Gnjidic (Aust Prescr 2017;40:174–8)

https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/prescribing-for-frail-older-people

ÖZET

Kırılganlık çoklu ilaç kullanımına ve düşme gibi advers olay riskini artıran antikolinerjik ve sedatif etkili

ilaçlara yüksek maruziyetle ilişkilendirilmektedir. Kırılgan bireyler, ilaç kullanımları ve farmakokinetik ve

farmakodinamik parametrelerde olası değişiklik nedenleri ile artan insidans ve şiddette advers ilaç

olayları yaşayabilmektedir. Bu hastalara reçeteleme yapılması, her ilacın toplam ilaç miktarı,

komorbiditeler, işlev ve tedavi hedefleri gibi etkilerini kapsayacak şekilde düzenli gözlem ve inceleme

gerektirmektedir.

Anahtar sözcükler: yaşlı bakımı, reçeteleme yapmama, kırılgan yaşlılar

Giriş

Kırılganlık, işlevsel yetersizlik, hastalığa artan duyarlılık, engellilik ve ölüm ile ilişkilendirilen ve her yaşta

görülebilen çok faktörlü bir sendromdur. Klinik tanım, kırılganlığı, bir stresin ardından homeostazın zayıf

düşmesi nedeni ile oluşan savunmasızlık durumu ve bir ömür boyunca çoklu fizyolojik sistemlerde

kümülatif düşüşün bir sonucu olarak tanımlamaktadır.1

Günümüzde kırılgan hastaları tanımlamak için evrensel bir yöntem olmamasına rağmen araştırmada

kullanılan en yaygın iki yaklaşım şunlardır:1

Fenotip modeli – kırılganlık, tükenme, zayıflık, amaçsız kilo kaybı, yavaş yürüme, düşük fiziksel

aktivite kriterlerinden en az üçünün varlığı ile tanılanır.

Kırılganlık endeksi – tıbbi, fonsiyonel veya sosyal eksikliklerin birikimi.

Toplum içerisinde yaşayan yaşlı erişkinlerde yapılan çalışmalarda fenotip kriterleri kullanılarak

tanımlanan kırılganlık prevalansı % 9,9'dur. Yaşla birlikte kırılganlık artmaktadır. 80-84 yaş arası

yetişkinlerin % 15,7'si, 85 yaş ve üzerindekilerin % 26,1'i ile karşılaştırıldığında, kırılgan olarak

tanımlanmıştır.2 Avustralya'da akut geriatri kliniğinde yatan hastalarda (yaklaşık % 90)3 ve yaşlı bakım

tesislerinde kalan yaşlılarda (çalışılan ülkeye ve kullanılan ölçeğe bağlı olarak yaklaşık % 40'ı) kırılganlık

çok yaygındır.4 Kırılganlık dinamik bir durumdur ve insanlar bu duruma girip çıkabilmektedir.

https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/prescribing-for-frail-older-people


6

Kırılgan Hastalarda İlaç Kullanımı

Kırılgan yetişkinler için uygun reçeteleme konusunda kılavuz eksikliği bulunmaktadır. Bu hastalar sağlam

yaşlı yetişkinlerden daha fazla ilaç alma eğilimindedir. Toplum içerisinde yaşayan yaşlı erkekler

incelendiğinde kırılgan erkeklerin % 64,7'sinde, sağlam erkeklerin ise % 27,2'sinde polifarmasi (≥5 ilaç)

görüldüğü bildirilmiştir.5 Daha yaşlı bireylerde fonksiyonel bozukluk ile ilişkili İlaç Yükü İndeksinin

kullanıldığı çalışmada, sağlam erkeklerin % 20,1'ine kıyasla kırılgan erkeklerin % 45,5'inde antikolinerjik ve

sedatif ilaçlara maruziyet, bildirilmiştir. Statinler gibi koruyucu ilaçlar, sağlam erkeklere göre kırılgan

erkekler tarafından daha az sıklıkla kullanılmaktadır (% 7,6'ya karşılık % 10,4).6

Akut bakımda, kırılgan hastalar diğer hastalarla karşılaştırıldığında genel olarak daha fazla ilaç (9,8 ± 4,3

kırılgana karşı 4,4 ± 3,3 sağlam) ve düşme riskini arttıran daha fazla ilaç (3,6 ± 2,2 kırılgana karşı 1,6 ± 1,5

sağlam) kullanmaktadırlar.7 Bu durum ayrıca, polifarmasi ve hiperpoliparmasi (≥10 ilaç) olan hastalarda

görülen daha yüksek kırılganlık endeksleri ile birlikte yatan hastalardan oluşan ulusal bir örneklemde de

gözlenmiştir.8

Kırılganlığın Farmakokinetik ve Farmakodinamik Üzerine Etkisi

Kırılganlığın ilaç kullanımı ve ilaç etkileri üzerine etkilerine dair kanıtlar çok sınırlıdır. Hayvan kırılganlık

modelleri henüz daha yeni ortaya çıkmaya başlamıştır. Bu gelişme kırılganlığın farmakokinetik ve

farmakodinamik üzerindeki etkisine ışık tutabilecektir.9

Kırılganlığın klinik farmakolojisine ilişkin sınırlı kanıtların uygulanması, farklı kırılganlık tanımları nedeni

çalışmaları zorlaştırmaktadır. Örneğin, tüm bakımevi sakinleri nesnel ölçüm yöntemleri ile ölçüldüğünde

bakım evlerinde yaşayanların hepsi kırılgan olmamasına rağmen, pek çok çalışma bir bakımevinde

yaşayanları bir kırılganlık temsilcisi olarak almaktadır. Ayrıca, kırılgan yaşlı insanlarla çalışma ve

örnekleme zorluğu ve bu nüfus bireyler arası değişkenliğinin artırmış olması nedenleriyle çalışmalar

genellikle yetersiz kalmaktadır.

Kırılganlığın fizyolojik değişimlerinin, farmakokinetik ve farmakodinamik üzerine etki etmesi olasıdır.

Bunlar, mevcut herhangi bir kanıtla birlikte, Tablo 1'de özetlenmiştir.7,10-17


7

Tablo 1 Kırılganlığın farmakokinetik ve farmakodinamik üzerine etkisi

Farmakoloji Kırılganlıkla gelen

fizyolojik değişimler

Kırılganlığın tahmin

edilen etkisi

Kırılgan ve sağlam yaşlı

bireylerin veri kıyaslaması

Absorpsiyon Yavaşlamış gastrik motilite

ve azalmış hepatik

metabolizma

Oral uygulanan ilaçlarda

absorpsiyon gecikmesi ve

biyoyararlılığın azalması

-

Dağılım Sarkopeni ve bağıl

adipozite

Azalmış plazma albümin

düzeyi

Suda çözünen ilaçların

dağılım hacminin azalması

ve yağda çözünen ilaçların

dağılım hacminin artması

Asidik ilaçların proteine

bağlanmasının azalması

Kırılganlıkta gentamisinin

dağılım hacmi belirgin

olarak azalmamıştır*10

Metabolizasyon Azalmış hepatik hacim ve

kan akışı

Faz 1 klirensi üzerinde

tutarlı bir etki yok

Faz 2 klirensinde azalma

Eritromisin nefes testi

üzerinde bağımsız bir

etkisi yoktur (CYP3A4 ve

P-glikoproteini ölçüler)*11

Kırılganlıkta aspirin

esteraz aktivitesi

plazmada azalmıştır,

ancak karaciğerde

azalmamıştır13

Kırılganlıkta parasetamol

klirensi azalmıştır14

Boşaltım Azalmış glomerüler

filtrasyon hızı

Renal ilaç klirensinde

azalma

Kırılganlıkta gentamisin

klirensi azalmıştır*10,15

Farmakodinamik Dış stres faktörlerine karşı

azalmış dirençlilik

Kronik enflamasyon

varlığında olası azalmış

reseptör aktivitesi

İlaç etkilerinde azalma

veya aşırılaşma

Metaklopramid ile

sedasyon artmıştır16

CNS ve kardiyovasküler

sisteme etki eden ilaçlarla

düşmeye duyarlılık

artmıştır*7

Kırılganlıkta aspirine karşı

platelet agregasyonu

yanıtı azalabilmektedir*17

*Çalışmada kırılganlık için objektif ölçüm kullanışmıştır. CYP sitokrom P450 CNS santral sinir sistemi


8

Advers Etki Riskinin Artması

İlaç kullanım özellikleri ve farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerdeki değişiklikler nedeni ile kırılgan

bireylerin advers ilaç etkisi deneyimleme olasılıkları daha yüksektir. Ayrıca, dirençliliklerindeki azalma

nedeni ile advers ilaç reaksiyonlarının etkilerine karşı daha duyarlıdırlar. Daha yüksek kırılganlık endeks

skoru gösteren hastalara, en az bir potansiyel olarak uygun olmayan ilaç reçetelenmesi olasılığı en az iki

kat daha fazladır. Ayrıca, zayıflık eşiğinin altındakilere kıyasla olumsuz bir ilaç reaksiyonu yaşama

olasılıkları daha yüksektir.18

Son zamanlardaki kanıtlar, artan ilaç yükünün, kırılganlık öncesi durumdan kırılganlık durumuna ve daha

sonraki ölüm safhasına geçiş ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir. Eklenen her ilaç, başlangıçta sağlam

olarak tanımlanan erkeklerde % 22 daha fazla ölüm riski ile ilişkilendirilmiştir.19 ACE inhibitörleri20 veya

statinler21 gibi belirli ilaç sınıflarının kırılganlık üzerine etkilerine ilişkin yürütülen farmakoepidemiyolojik

çalışmalarda önemli bir ilişki bulunamamıştır.

Klinik Çalışmaların Sonuçları

Genel popülasyonda gözlenen çalışmaların sonuçları kullanılarak kırılgan popülasyonun özellikleri kesin

olarak tahmin edilemez. Kırılganlığın ilaç etkisi üzerindeki etkilerinin araştırılması çeşitli sonuçlar

göstermektedir (bkz. Tablo 2).6-8,22-25 Gözlemsel çalışmalar, polifarmasinin etkilerini, düşme riskini artıran

ilaçların kullanılmasını ve kılavuzlara göre kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi için önerilen ikincil

ilaçların önemini vurgulamaktadır. Bu çalışmalar, kırılgan yaşlı bireylerin düşme, hastaneye yatma ve ialç

kullanımıyla ölüm gibi olumsuz sonuçlara karşı kırılgan olmayan bireylerden daha duyarlı olduklarını ileri

sürerler.

Ayrıca, kırılganlığın farklı tedavi sonuçları üzerindeki etkisini inceleyen randomize kontrollü çalışmaların

ikincil analizleri de vardır. Bunlar, antihipertansif tedavi ile kırılgan katılımcıların, kırılgan olmayan

katılımcılara kıyasla kardiyovasküler sonuçlar ve mortalitede benzer azalmalar sağlayabileceğini

düşündürmektedir.

Son tartışmalar, yaşlı yetişkinlere antihipertansif ilaçlar reçete edilirken kırılganlığın göz önüne alınması

gerektiğine odaklanmıştır. “Çok Yaşlılarda Hipertansiyon Çalışmalarında (HYVET- The Hypertension in the

Very Elderly Trial)”, kırılganlık durumundan bağımsız olarak antihipertansif tedavi ile yarar sağlandığı

belirtilmiştir.25 75 yaş ve üzeri erişkinlerde “Sistolik Kan Basıncı Müdahale Çalışmasında (SPRINT- Systolic

Blood Pressure Intervention Trial)” 120 mmHg’dan daha düşük bir sistolik kan basıncı hedefi için tedavi,

140 mmHg'nın altında bir hedefle karşılaştırıldığında, ölümcül ve ölümcül olmayan önemli

kardiyovasküler olayların ve tüm nedenlere bağlı mortalitenin anlamlı şekilde daha düşük oranlarla

sonuçlanmasını sağlamıştır.24 Bu çalışma bu ilişkiyi değerlendirmek için yürütülmemiş olmasına rağmen,

kırılganlık bu ilişkiyi değiştirmemiştir.


9

Tablo 2 Yaşlılarda kırılganlık durumu ile tabakalı ilaç sonuçları

Çalışma Katılımcı (sayı, ortalama yaş) Kırılganlık tanımı Sonuçlar

Peeters ve ark.

2016*22

İskemik kalp hastalığı olan ve

kılavuzun tavsiye ettiği en az

bir ilacı kullanan toplum

içinde yaşayan kadınlar

(n=885, 82,7 yaş)

‘Kırılganlık ölçeği’, yani en

az 3 tanesi

>% 5 kilo kaybı

3 yıl

yorgun hissetme

merdiven çıkma

zorluğu

yürüme zorluğu 100 m

≥5 kronik koşullara

sahip

Kardiyovasküler sağlıkta

anlamlı bir iyileşme

olmadan, düşme riskinin

artmasıyla ilişkili optimal

tedaviye uyum

Gnjidic ve ark.

2015*23

İskemik kalp hastalığı olan

toplum içinde yaşayan

erkekler (n=462, 78 yaş)

Kırılganlığı da içeren

geriatrik sendromların

varlığı (modifiye edilmiş

kırılgan fenotip kullanılarak

tanımlanmıştır)

Düşük düzeyde hastaneye

yatma ve mortalite ile

ilişkili optimal tedavi,

kırılganlık dâhil geriatrik

sendromların varlığına

göre sınıflandırılmıştır.

Gnjidic ve ark. 2013*6 Toplum içinde yaşayan

erkekler (n=1665, 76,9 yaş)

Modifiye edilmiş kırılganlık

fenotipi

Statin kullanımından

bağımsız olarak, kırılgan

erkeklerin, sağlam

erkeklerden daha fazla

hastaneye yatmaları ya da

ölmeleri daha olasıdır.

Poudel ve ark.

2016*8 Yatan hasta (n=1418, 81 yaş) Kırılganlık endeksi

Polifarmasi olan sağlam

hastalarda, polifarmasi

olan hastalar ile

karşılaştırıldığında

kompozit olumsuz sonuç

riski daha yüksektir

Bennett ve ark.

2014*7

Williamson ve ark.

2016 (SPRINT

çalışması)†24

Warwick ve ark.

2015 (HYVET

çalışması)†25

*Gözlemsel çalışma † Klinik çalışma FRIDs düşme riskini artıran ilaçlar, santral sinir sistemine veya kardiyovasküler sisteme etki eden ilaçlara işaret eder SPRINT Sistolik Kan Basıncı Müdahale Çalışması HYVET Çok Yaşlılarda Hipertansiyon Çalışması


10

İlaç Etkileşimleri

Klinik olarak anlamlı ilaç-ilaç etkileşimlerinin yaygınlığı, sağlam yatan hastalarla karşılaştırıldığında

kırılganlarda daha fazladır. Bir üçüncü basamak sevk hastanesinde yapılan çalışmalarda, sağlam hastalara

kıyasla kırılgan hastalarda daha fazla potansiyel etkileşim tespit edilmiştir (% 35'e karşı % 5).7 Klinik olarak

anlamlı statin etkileşimleri, kırılgan olan hastaların % 9,5'inde, sağlam yaşlı hastaların ise % 6,8'inde

görülmüştür.26

İlaç Tedavisinin Sonlandırılması

İlaç tedavisinin sonlandırılması, uygun olmayan bir ilacın polifarmasinin yönetimi ve tedavi çıktılarının

iyileştirilmesi amacıyla, hekimin değerlendirmesi sonrası tedavi sürecinden çıkarılması olarak

tanımlanır.27,28

Kırılgan yaşlı bireyler hakkında, ilaç kullanımına ilişkin faydaların sınırlılığı ve advers ilaç olayları riskinin

artmasına yönelik güçlü gözlemsel kanıtların varlığı göz önüne alındığında, son zamanlarda kırılgan yaşlı

bireylerde ilaç tedavisinin sonlandırılması çalışmaları gerçekleştirilmeye başlamıştır. Batı Avustralya'da,

yaşlı bakımı tesislerinde yaşayan insanlar üzerinde yapılan bir çalışmada, bireyselleştirilmiş ilaç

değerlendirmeleri, kontrol grubuna kıyasla, klinik sonuçlarda anlamlı değişiklik oluşmaksızın düzenli

kullanılan ilaçların sayısını 2.0 ± 0.9 (% 95 güven aralığı 0,08–3,8, p = 0,04) ilaca kadar önemli ölçüde

azaltmıştır.29

Sınırlı yaşam beklentisi olan daha yaşlı ve kırılgan hastalarda potansiyel olarak uygun olmayan ilaçlara

yönelik İrlandalı ortak görüş kriterleri yakın zamanda yayımlanmıştır.30 'STOPPFrail' (Sınırlı yaşam

beklentisi olan Kırılgan Yaşlı Yetişkinler İçin Tarama Aracı) olarak adlandırılan bu kriterler, açık bir klinik

endikasyonu olmayan veya uyumun düşük olduğu ilaçların tedavi şemasından çıkarılmasını önermekte ve

25 ilaç sınıfı ve endikasyon için özgül önerileri içermektedir.

Tedavinin Kırılgan Yaşlı Bireylere Göre Düzenlenmesi

Yaşlı insanlar için reçeteleme yaparken, Dünya Sağlık Örgütü'nün İyi Reçeteleme Kılavuzu'ndaki altı adıma

göre kırılganlık durumu göz önünde bulundurulmalıdır.31 Kronik koşullar için öngörülen ilaçların, net

fayda veya net zarar sağlayıp sağlamadıklarını değerlendirmek için sıklıkla gözden geçirilmesi gerekir.

Kırılgan bireyler için bakım hedefleri sıklıkla değişmektedir ve bu değişiklikler hastanın reçetelerinin

yeniden değerlendirilmesini ve hastanın bu konuda bilgilendirilmesini gerektirmektedir. Akut hastane

başvuruları, yaşlı bakımı tesisine giriş ve fonksiyonel gerileme veya demansın terminal fazı gibi bir

terminal hastalığın varlığı, hastalar ve aileleri ile tedavi hedeflerini ve tedaviyi yeniden değerlendirmek

için uygun durumlardır.

Birinci Aşama: Hastanın sorunlarının tanımlanması

Yaşlı bireylerde kırılganlık sıklıkla düşme, kognitif bozukluk ve inkontinans gibi spesifik olmayan

multifaktöriyel geriatrik sendromlarla birlikte olduğundan tanı koyulması zor olabilir. Bunların belirteçleri

de, dış stres kaynaklarından dolayı olumsuz etkilenebilir, örneğin bir enfeksiyona karşı bir ateş veya

artmış beyaz hücre sayısı geliştiremezler. Kırılganlık, tetkikleri devam ettirme yönünde klinik kararları da


11

etkileyebilir. Geriatrik sendromların en geri dönüşlü nedenleri olduğu için hastanın durumunun advers

ilaç olaylarına bağlı olup olmadığının düşünülmesi önemlidir. Ayrıca, bir advers ilaç olayının göz ardı

edilmesi, yanlışlıkla bir reçeteleme kaskadına yol açabilir.32

İkinci Aşama: Terepötik hedefin belirlenmesi

Terapötik hedef, ilacın istenen farmakodinamik etkisini ifade eder. Kırılgan yaşlı bireyler klinik

çalışmalarda nadiren temsil edilmektedir, bu nedenle bu hastalar için çoğu tedavinin etkinliğini ve

güvenliğini destekleyen kanıtlar sınırlıdır. Genellikle gözlemsel veriler veya klinik araştırma verilerinin

ikincil analizi, terapötik kararları desteklemek için kullanılabilir (bkz. Tablo 2). Örneğin, kardiyovasküler

hastalıkların ikincil önlenmesinde, gözlemsel veriler, optimal ilaç tedavisinin (aspirin, ACE inhibitörü, beta

bloker ve statin) hastaneye yatış ve mortaliteyi, kırılganlık da dâhil olmak üzere geriatrik sendromları olan

veya olmayan yaşlı erkeklerde benzer ölçüde azalttığını göstermektedir.23 Ayrıca, spesifik hastalık

durumları için ilaçların güvenliği ve etkinliği konusunda polifarmasinin etkisine dair alt grup

analizlerinden elde edilen kanıtlar da artmaktadır.33

Üçüncü Aşama: Tedavinin hasta için uygunluğunun doğrulanması

Çoklu morbidite ve sakatlığı olan kişilerde, ilacın yararı, hastanın diğer koşulları, diğer ilaçlar (ve

potansiyel ilaç etkileşimleri) ve küresel tedavi hedefleri (bakım hedefleri) göz önünde bulundurulmalıdır.

Yeni bir ilaca başlamadan önce tam bir ilaç değerlendirmesi gereklidir. Örneğin, kontrollü çalışma

verilerinin alt grup analizi, kırılgan yaşlı insanlarda yoğun kan basıncı kontrolünün kardiyovasküler olaylar,

inme ve mortalite riskini azaltabileceğini göstermektedir.25 Bununla birlikte, bu sonuçlar, bazı kırılgan

yaşlı hastalarda antihipertansif kullanımı ile artabilen düşme riskini azaltma kadar yüksek bir öncelik

olmayabilir.

Dördüncü Aşama: Tedaviye başlanması

Tedavi kararının, hasta ve hastanın bakıcısı ile konuşulması gerekmektedir. Doz ayarı, kırılganlığa bağlı

farmakokinetik ve farmakodinamik değişimlere göre ayarlanmalıdır (bkz. Tablo 1). Uygulaması kolay

formülasyonlar tercih edilmelidir. Örneğin; eğer hasta yutma güçlüğü çekmiyorsa, günde bir kere

uygulanan yavaş salımlı formülasyonlar seçilebilir.

Beşinci Aşama: Kullanma talimatı ve uyarılar hakkında açıklama yapılması

Hastaya, hastanın bakıcısına ve hastanın takibini yapan diğer sağlık çalışanlarına sözlü ve yazılı olarak

ayrıntılı bir açıklamanın verilmesi çok önemlidir. Güncellenmiş ilaç listesinin verilmesi de önemlidir.

Hastanın tedavi planının görüşüldüğünden ve uygulandığından emin olmak için takip yapılması önemlidir.

Uyarılar, düşme riski, kafa karışıklığı, idrar kaçırma ve polifarmasi gibi standart kullanma talimatlarında

öne çıkmayan, ancak kırılgan yaşlı bireylerde yaygın olarak görülen advers olayları içermelidir.


12

Altıncı Aşama: Tedavinin takip edilmesi (durdurulması)

Hastanın sorunları çözüldüğünde tedavi durdurulabilir. Kırılgan yaşlı bireylerde akut sorunların ilaçlarla

‘çözülmesi’ bir enfeksiyon için antimikrobiyallerin veya akut bir ağrı için analjeziklerin belli bir süre

kullanılıp tamamlanmasını içerebilir. Akut veya kronik bir sorun için ilaç tedavisi etkili, güvenli veya uygun

değilse, altı basamağın uygulanması tekrar değerlendirilmelidir.

İlaç tedavisinin kesilmesine karar verildiyse, aniden mi yoksa aşamalı olarak doz azaltması yapılarak mı

kesilmesinin daha uygun olacağı değerlendirilmelidir.34 Tedavinin kesilmesinin sonuçlarının takip edilmesi

önemlidir. Bu sonuçlar, yoksunluk olaylarını içerebilir, ancak daha sıklıkla hiçbir değişiklik veya herhangi

bir yan etki hızlı bir şekilde çözülmediği görülmektedir.

Sonuç

Kırılganlıkta ilaçların farmakokinetik ve farmakodinamik etkilerine dair kanıtlar az olmasına ve bu

popülasyon advers ilaç olaylarına karşı dirençli olmamasına rağmen, kırılgan yaşlı bireyler ilaçların ana

kullanıcılarıdır. Reçeteleme yapılırken hastanın bakım, işlev, komorbiditeler ve genel ilaç yükü hakkında

hedeflerin göz önünde bulundurulması önemlidir. Kırılgan hastaların tedaviden yarar sağladıklarına emin

olunması için tüm ilaçların sıklıkla değerlendirilmesi gerekmektedir. Klinik araştırmalar (ilaç tedavisinin

sonlandırılması da dâhil olmak üzere) ve gözlemsel çalışmalar katılımcıların kırılganlığının nesnel

ölçütlerini içermeye başlamıştır. Bu çalışmalar, hekimlerin klinik uygulamadaki kırılgan ve sağlam yaşlı

hastalar için bu bulguların nasıl uygulanabileceğini değerlendirmelerine yardımcı olacaktır.

KAYNAKLAR

1- Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet 2013;381:752-

62.

2- Collard RM, Boter H, Schoevers RA, Oude Voshaar RC. Prevalence of frailty in community-dwelling

older persons: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2012;60:1487-92.

3- Basic D, Shanley C. Frailty in an older inpatient population: using the clinical frailty scale to predict

patient outcomes. J Aging Health 2015;27:670-85.

4- Kojima G. Prevalence of frailty in nursing homes: a systematic review and meta-analysis. J Am Med

Dir Assoc 2015;16:940-5.

5- Gnjidic D, Hilmer SN, Blyth FM, Naganathan V, Cumming RG, Handelsman DJ, et al. High risk

prescribing and incidence of frailty among older community-dwelling men. Clin Pharmacol Ther

2012;91:521-8.

6- Gnjidic D, Le Couteur DG, Blyth FM, Travison T, Rogers K, Naganathan V, et al. Statin use and clinical

outcomes in older men: a prospective population-based study. BMJ Open 2013;3:e002333.


13

7- Bennett A, Gnjidic D, Gillett M, Carroll P, Matthews S, Johnell K, et al. Prevalence and impact of fall-

risk-increasing drugs, polypharmacy, and drug–drug interactions in robust versus frail hospitalised

falls patients: A Prospective Cohort Study. Drugs Aging 2014;31:225-32.

8- Poudel A, Peel NM, Nissen LM, Mitchell CA, Gray LC, Hubbard RE. Adverse outcomes in relation to

polypharmacy in robust and frail older hospital patients. J Am Med Dir Assoc 2016;17:767 e9-e13.

9- Kane AE, Mitchell SJ, Mach J, Huizer-Pajkos A, McKenzie C, Jones B, et al. Acetaminophen

hepatotoxicity in mice: Effect of age, frailty and exposure type. Exp Gerontol 2016;73:95-106.

10- Hilmer SN, Tran K, Rubie P, Wright J, Gnjidic D, Mitchell SJ, et al. Gentamicin pharmacokinetics in

old age and frailty. Br J Clin Pharmacol 2011;71:224-31.

11- Schwartz JB. Erythromycin breath test results in elderly, very elderly, and frail elderly persons. Clin

Pharmacol Ther 2006;79:440-8.

12- Williams FM, Wynne H, Woodhouse KW, Rawlins MD. Plasma aspirin esterase: the influence of old

age and frailty. Age Ageing 1989;18:39-42.

13- Yelland C, Summerbell J, Nicholson E, Herd B, Wynne H, Woodhouse KW. The association of age

with aspirin esterase activity in human liver. Age Ageing 1991;20:16-8.

14- Wynne HA, Cope LH, Herd B, Rawlins MD, James OF, Woodhouse KW. The association of age and

frailty with paracetamol conjugation in man. Age Ageing 1990;19:419-24.

15- Johnston C, Hilmer SN, McLachlan AJ, Matthews ST, Carroll PR, Kirkpatrick CM. The impact of frailty

on pharmacokinetics in older people: using gentamicin population pharmacokinetic modeling to

investigate changes in renal drug clearance by glomerular filtration. Eur J Clin Pharmacol

2014;70:549-55.

16- Wynne HA, Yelland C, Cope LH, Boddy A, Woodhouse KW, Bateman DN. The association of age and

frailty with the pharmacokinetics and pharmacodynamics of metoclopramide. Age Ageing

1993;22:354-9.

17- Nguyen TN, Morel-Kopp MC, Cumming R, Ward C, Hilmer S. Effect of frailty and age on platelet

aggregation and response to aspirin in older patients with atrial fibrillation: a pilot study. Cardiol

Ther 2016;5:51-62.

18- Cullinan S, O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S. Use of a frailty index to identify potentially

inappropriate prescribing and adverse drug reaction risks in older patients. Age Ageing

2016;45:115-20.

19- Jamsen KM, Bell JS, Hilmer SN, Kirkpatrick CM, Ilomaki J, Le Couteur D, et al. Effects of changes in

number of medications and drug burden index exposure on transitions between frailty states and

death: The Concord Health and Ageing in Men Project Cohort Study. J Am Geriatr Soc 2016;64:89-

95.

20- Gray SL, LaCroix AZ, Aragaki AK, McDermott M, Cochrane BB, Kooperberg CL, et al. Angiotensin-

converting enzyme inhibitor use and incident frailty in women aged 65 and older: prospective


14

findings from the Women’s Health Initiative Observational Study. J Am Geriatr Soc 2009;57:297-

303.

21- LaCroix AZ, Gray SL, Aragaki A, Cochrane BB, Newman AB, Kooperberg CL, et al. Statin use and

incident frailty in women aged 65 years or older: prospective findings from the Women’s Health

Initiative Observational Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63:369-75.

22- Peeters G, Tett SE, Hollingworth SA, Gnjidic D, Hilmer SN, Dobson AJ, et al. Associations of guideline

recommended medications for acute coronary syndromes with fall-related hospitalizations and

cardiovascular events in older women with ischemic heart disease. J Gerontol A Biol Sci Med Sci

2017;72:259-65.

23- Gnjidic D, Bennett A, Le Couteur DG, Blyth FM, Cumming RG, Waite L, et al. Ischemic heart disease,

prescription of optimal medical therapy and geriatric syndromes in community-dwelling older men:

a population-based study. Int J Cardiol 2015;192:49-55.

24- Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, et al.

Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged

>/=75 years: a randomized clinical trial. JAMA 2016;315:2673-82.

25- Warwick J, Falaschetti E, Rockwood K, Mitnitski A, Thijs L, Beckett N, et al. No evidence that frailty

modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation

of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET)

study, a double-blind, placebo-controlled study of antihypertensives in people with hypertension

aged 80 and over. BMC Med 2015;13:78.

26- Thai M, Hilmer S, Pearson SA, Reeve E, Gnjidic D. Prevalence of potential and clinically relevant

statin-drug interactions in frail and robust older inpatients. Drugs Aging 2015;32:849-56.

27- Reeve E, Gnjidic D, Long J, Hilmer S. A systematic review of the emerging definition of

‘deprescribing’ with network analysis: implications for future research and clinical practice. Br J Clin

Pharmacol 2015;80:1254-68.

28- Le Couteur D, Gnjidic D, McLachlan A. Deprescribing. Aust Prescr 2011;34:182-5.

29- Potter K, Flicker L, Page A, Etherton-Beer C. Deprescribing in frail older people: a randomised

controlled trial. PLoS One. 2016;11:e0149984.

30- Lavan AH, Gallagher P, Parsons C, O’Mahony. STOPPFrail (Screening Tool of Older Persons

Prescriptions in Frail Adults with Limited Life Expectancy): consensus validation. Age Ageing 2017

Jan 23 [Epub ahead of print].

31- de Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to good prescribing: a practical manual.

Geneva: World Health Organization; 1994.

32- Kalisch LM, Caughey GE, Roughead EE, Gilbert AL. The prescribing cascade. Aust Prescr

2011;34:162-6.


15

33- Jaspers Focks J, Brouwer MA, Wojdyla DM, Thomas L, Lopes RD, Washam JB, et al. Polypharmacy

and effects of apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation: post hoc analysis of the

ARISTOTLE trial. BMJ 2016;353:i2868.

34- Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Le Couteur D, Rigby D, et al. Reducing inappropriate

polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med 2015;175:827-34.

cilt: 5 sayı: nisan 2018 - akilciilac.gov.tr · tablo 1 kırılganlığın farmakokinetik ve...

Documents