Práctica Clínica en Endodoncia Philip Lumley Nick Adams PhillipTomson

Ripano EDITORIAL MÉDICA

Cirugía periradicular

La cirugía endodóntica ha avanzado mucho en los últimos años. La práctica de la cirugía endodóntica ha progresado, dado que se ha incrementado el entendimiento biológico del tratamiento. Otro aspecto que ha revolucionado la práctica son las nuevas técnicas de microcirugía y el desarrollo de nuevos materiales. Los cirujanos orales siempre han visto mal las cirugías endodóntica por sus pobres resultados y por el hecho que siempre se ha consider­ado un procedimiento difícil de hacer. Históricamente la cirugía endodóntica se ha realizado luego de que ha ocurrido un fracaso en el tratamiento convencional. La cirugía endodóntica tradicional tiene muchas l i m ­itaciones. Los cinco errores más comunes descritos por Carr y Bentkover son: 1

• Realizar la cirugía en un conducto en el cual no se ha hecho una eliminación adecuada de los deshechos o en el cual los conductos se han obturado parcialmente.

• Dificultad para la eliminación completa del ápice radicular.

• Incapacidad para detectar conductos adicionales

• Realización de ángulos biselados excesivamente

• Fracaso en la colocación de la preparación del ápice radicular en el eje longitudinal de la raíz.

El equipo actual para la cirugía endodóntica ha hecho de este procedimiento un tratamiento preciso y predecible. El uso del microscopio y las técnicas micro quirúrgicas han hecho que estas cirugías sean predeci-bles. Rubinstein y K i m han reportado un éxito clínico y radiográfico del 96,8% después de u n ano y de 91,5% luego de 5 a 7 anos.

La microcirugía permite una fácil identificación del ápice radicular y de la anatomía radicular. Como resultado de su uso se logra hacer osteotomías pequeñas y resecciones radiculares más planas. Con el uso del microscopio y nuevos instrumentos especia­

lizados, se crea un ambiente preciso y predecible, en donde las suposiciones a ciegas no son necesarias (Tabla 9.1).

CIRUGÍA DE URGENCIA - INCISIÓN Y DRENAJE Se debe hacer el drenaje en casos de infecciones agudas, en vez de confiar exclusivamente en los antibióticos, como se decía en a antigüedad "nunca deje caer el sol en pus sin drenar". El drenaje se puede establecer en diferentes formas y la forma más común es a través del conducto radicular. Si esta consideración no da resulta­dos satisfactorios entonces se procederá a incidir en cualquier hinchazón fluctuante. El objetivo de la incisión es drenar el pus o exudado de los tejidos (Fig. 9.1). Se debe tener cuidado con el uso de la anestesia. Las siguientes opciones se deben considerar:

• Bloqueo nervioso lejos del sitio de la infección

• Infiltración local con anestésico alrededor del hinchazón

• Rociar el sitio afectado con cloruro de etilo en el lugar de la incisión

Si existe alguna duda con respecto a la naturaleza del contenido de la lesión, se recomienda aspirar la lesión con una aguja de gran calibre antes de hacer la incisión. La incisión debe hacer de una forma rápida sobre el sitio más fluctuante de la lesión. La punta del bisturí se utilizara para hacer la punción de la mucosa y submucosa, luego se hará la incisión a todo lo largo de la incisión con un movimiento hacia arriba. Se debe evitar hacer presión en la base de la inflamación para evitar la propagación de la infección.

CIRUGÍA PERIRADICULAR La cirugía periapical se hace cada vez con menor fre­

cuencia. Sin embargo esto puede cambiar debido al incremento en la colocación de núcleos no metálicos

PRÁCTICA CL ÍNICA EN ENDODONCIA

Tabla 9.1 Comparación de técnicas convencionales y microquirugicas

Procedimiento Terapia convencional Microcirugía

Identificación del ápice Difícil Precisa Osteotomía Amplia (lOmm) Pequeña (<5mm) Inspección de la Imposible Siempre superficie radicular Angulo biselado Amplio (45°) Pequeño (<10°) Identificación del istmo Casi imposible Fácil Retropreparacion Aproximado Preciso Relleno de la raíz Impreciso Preciso

Basado en Kim et al.3

Figura 9.1 Drenaje quirugico de un abeso fluctuante

y a su dificultad para retirar los mismos. La cirugía periapical incluye las apicectomias, obturaciones ret­rogradas, corrección de errores iatrogénicos, manejo de fracturas, reabsorción radicular, hemisecciones, amputación radicular, reimplantación y transplante. No se debe hacer ninguna diferencia entre cirugía apical y cirugía periapical en lo que a clasificación se refiere. La cirugía periapical se refiere a todo tipo de cirugías que se realicen en la superficie radicular.

A u n cuando existen múltiples indicaciones para hacer cirugía, la obturación convencional del con­ducto debe ser la primera elección, incluso cuando se crea que la cirugía será necesaria en el futuro. Este tipo de manejo ayuda a disminuir la flora bacteriana dentro de conducto. Si la cirugía se requiere luego del tratamiento convencional las probabilidades de éxito se incrementan.

La razón más común para realizar una cirugía peri­apical, es la persistencia de infección en el área peri­apical, luego de haber realizado una buena preparación y obturación del conducto. Algunas veces los errores iatrogénicos como la sobre obturación, la perforación radicular, la fractura de instrumentos dentro del trayecto del conducto (Fig. 9.2 y Fig. 9.3 hacen que la única opción de tratamiento sea la cirugía. Algunos conductos m u y tortuosos no per­miten que se haga una buena limpieza del conducto n i una buena obturación del mismo y por ello se requiere la realización de cirugía. En muchas ocasiones un diag­nostico definitivo solo se logra en el momento en el cual se tiene acceso directo a la raíz. En estos casos se puede requerir una biopsia. En algunos casos los pacientes no desean que se les retire las coronas que llevan para realizarles la endodoncia convencional, en esos casos la única alternativa es la obturación ret­rograda. En la Caja 9.1 se presenta un resumen de las indicaciones mas frecuentes de cirugía periradicular.

VALORACIÓN

Es importante hacer una valoración minuciosa del diente afectado antes de embarcarse en una cirugía. Se debe hacer una historia médica completa del paciente, teniendo en cuenta todos los factores que contribuyan en la hemostasis y la cicatrización postoperatoria. Una buena hemostasia es esencial para tener una buena vis­ibil idad y buen control de la humedad. Algunos fac­tores sistémicos hacen desistir de la cirugía como una diabetes mielittus severa, neutropenia y leucemia. Sin embargo se debe tomar la decisión del tratamiento basado en cada caso en particular y consultando con el medico tratante.

A B C

Figura 9.2 (A) Radiografía preoperatoria de una lesión apical asociada con el canino superior derecho, en el cual se ha fracturado un instrumento. (B) radiografía postoperatoria, luego de haber hecho una apicectomía, remoción del instrumento fracturado y relleno del ápice con MTA. (C) control a los 6 meses.

Figura 9.3 (A) Inciscivo lateral superior izquierdo con una lima dentro del conducto retenida. (B) Eliminación de la lima con soportes para agujas (Cortesía del Dr. G. Bateman).

Caja 9.1 Resumen de las indicaciones más comunes para la cirugía periradicular

• Infección persistente periapical luego de un tratamiento de obturación retrograda

• Errores iatrogénicos • Anatomía compleja radicular • Cirugía exploratoria • Por no querer cambiar la reatauracíon

Se debe valorar la capacidad del paciente para resi­stir un procedimiento prolongado y la cooperación de el, antes de iniciar este t ipo de tratamiento. Si el paciente esta ansioso se puede utilizar sedación con-ciente como terapia coadyuvante. Dentro de los fac­tores locales están la valoración de la superficie radicular (especialmente la resiliencia de los tejidos blandos), la profundidad del surco, la posición de la inserción muscular, la angulación de los dientes y el grosor del hueso (Fig. 9.4). Mediante la utilización de

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PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

radiografías en diferentes angulaciones se debe valorar la posición del ápice radicular con respecto a ciertas estructuras anatómicas como el seno maxilar, el foramen mentoneano y el conducto dentario.

Estas radiografías darán información sobre las varia­ciones anatómicas, tales como curvaturas radiculares, cercanía de las raíces de un molar, conductos acceso­rios, y la densidad/el grosor del hueso alveolar. Se debe

Figura 9.4 Grososr del hueso cortical vestibular de la región de los molares inferiores izquierdos. Nótese el grosor que se debe atravesar antes de llegar al ápice radicular en el segundo molar inferior comparado con el grosor del segundo premolar.

poner especial atención a la posición de la lesión c : respecto a la raíz, por ejemplo si es lateral o apical i F:i 9.5). Si la patología esta en la parte lateral, se deber-repetir el tratamiento endodóntico. En el caso que ! j piense hacer la resección de la raíz a ese nivel entonces no se repetirá el tratamiento. Las lesiones laterales pueden ser debidas a una perforación causada por e. núcleo o una explosión radicular. Es por ello que esto> casos necesitan de cuidados especiales. Se debe hacer una valoración completa y cuidadosa, mirando la pro­fundidad de bolsa, la movil idad y cualquier posible comunicación entre el sistema endodóntico y peri-odontal. Se deberá considerar la proporción de corona- raíz presente, con respecto al nivel de inser­ción periodontal. Se debe tener en cuenta que la reduc­ción del largo de la raíz reduce el soporte periodontal del diente.

Luego de haber hecho la valoración de cada caso se deberá planear y programar la cirugía endodóntica si eso es lo adecuado para el tratamiento. Esto incluye diferentes etapas de tratamiento:

• Anestesia local y hemostasia

• Diseño, elevación y retracción del colgajo

• Osteotomía

• Identificación del ápice radicular

Figura 9.5 (A) Radiografía inicial de incisivo lateral inferior con una lesión lateral grande. (B) Se ha realizado una cirugía apical que ha fracasado debido a un descuido en la determinación de la anatomía radicular. (C) Se ha realizado un retratamiento en el cual se pueden apreciar dos conductos y un conducto lateral. La cicatrización se ha iniciado mas no finalizado.

CIRUGÍA PERIRADICULAR

Caja 9.2 Tres fases de cirugía endodóntica

Fase 1 Anestesia local, diseno del colgajo, incisión y levantamiento del colgajo.

Fase 2 Osteotomía, curetaje, control de cripta osea, manejo del ápice radicular.

Fase 3 Radiografía, confrontación de los colgajos, compresión de los colgajos e instrucciones posoperatorias.

• Curetaje periradicular

• Resección del ápice radicular

• Preparación y obturación

• Limpieza final y cierre

Con el fin de usar el tiempo en forma mas efectiva, se debe considerar hacer el procedimiento en tres fases (Caja 9.2).

El día anterior a la cirugía el paciente debe enjua­garse la boca con clorhexidina 1 vez cada doce horas. Esto ayudara a reducir las bacterias orales y con ello disminuye el riesgo de una infección postoperatoria. Antes de colocar la anestesia al paciente se recomienda darle un paracetamol o ibuprofeno salvo alguna con­traindicación para ello. Estos analgésicos se recomien­dan para reducir el dolor y malestar postoperatorio.

Anestesia local Se debe colocar un ungüento tópico de anestesia (Ben-

zocaína) en el área que se va a colocar la inyección por 1 a 2 minutos. Se administra tanto anestésico regional como el que sea apropiado según el caso. Este será seguido de infiltraciones locales alrededor del ápice radicular. Se recomienda la utilización de Lidocaína HC1 2% y epinef-rina. Una concentración de epinefrina de 1:80000 se utiliza en la anestesia regional, sin embargo una concentración de epinefrina de 1:50000 puede ser aplicada en forma local alrededor del área quirúrgica con el fin de incrementar la hemostasia. Buckley et al demostró que en las cirugías periodontales bilaterales había el doble de pérdida de sangre en los pacientes que habían sido anestesiados con una solución de 1:100000 de epinefrina comparados con los que habían sido anestesiados con una solución de 1:50000 de epinefrina.

Se debe dejar entre 10 y 15 minutos antes de hacer la primera incisión, con el fin de dejar dispersar la solución anestésica en los tejidos y permitir que haga efecto. Buscar otras alternativas para lograr anestesia una vez se ha elevado el colgajo son normalmente peligrosas y difíciles.

Figura 9.6 Hiperemia reactiva durante la cirugía para eliminación de un quiste periapical en la región de anteriores inferiores.

Es muy importante que la solución anestésica no se inyecte dentro de los músculos esqueléticos, ya que la epinefrina estimula los receptores B2 adrenérgicos y con ello se produce vasodilatación. Esto incrementa la pérdida de sangre y hará más compleja la cirugía por el incremento del sangrado. La anestesia debe colocarse en numerosos sitios con el fin de distribuir la solución en toda el área quirúrgica. Se debe aplicar en forma lenta (1-2 mi/min.). Si se aplica en forma rápida puede causar una difusión limitada y retardada de la solución anestésica, a los tejidos adyacentes.

Luego de la administración de vasoconstrictores con aminas se pueden producir reacciones de rebote o reac­ciones hiperémicas. Una vez se acaba el efecto vasocon­strictor y con ello el efecto alfa adrenérgico, se produce un incremento del flujo sanguíneo más allá de los índices normales (Fig. 9.6). Esto se debe al efecto beta adrenér­gico causado por la hipoxia de los tejidos y la acidosis pro­ducida por la vasoconstricción prolongada. Estos efectos se pueden reducir mediante la compresión inmediata del colgajo, por 2 a 3 minutos luego del cierre y la colocación de un paquete de hielo en el área quirúrgica para reducir la temperatura y el flujo sanguíneo.

Diseño, elevación y retracción del colgajo Diseño del colgajo El manejo atraumático de los tejidos blandos es una parte importante en la cirugía, ya que disminuye las complicaciones postoperatorias y mantiene la estética de los tejidos. El diseño del colgajo debe planearse antes de iniciar ha hacer las incisiones. Siempre que se haga una cirugía endodóntica convencional se deberá

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PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

Figura 9.7 Diseno del colgajo. (A) Colgajo triangular marginal; (B) colgajo rectangular marginal.

Caja 9.3 Diseño de los colgajos en cirugía endodóntica

Colgajos marginales • Insicion intrasurcular con una o dos incisiones de

relajación.

Colgajos submarginales • Colgajo de Luebke-Ochsenbein • Colgajo semilunar • Colgajo trapezoidal

Colgajo hibrido • Colgajo con base en la papila

hacer u n colgajo de espesor completo. Los colgajos se pueden clasificar en colgajos marginales, colgajos sub­marginales, y colgajos híbridos (Caja 9.3). Esta clasifi­cación se basa en la forma del colgajo, el lugar en donde se realicen las incisiones horizontales y en que punto con relación al margen se encuentren.

Colgajos marginales En la mayoría de los casos, los colgajos marginales se deben hacer con una incisión de relajación (colgajo triangular; Fig. 9.7 A) o con dos inci­siones de relajación (colgajo rectangular; Fig. 9.7 B). Dado que el paquete vascular y la dirección de las fibras de la mucosa alveolar y gingival van en dirección vertical y paralela al eje mayor del diente la dirección de la incisión se deberá hacer en ese sentido. Con este tipo de incisión

Figura 9.8 A nivel de la mucosa alveolar los vasos sanguíneos están paralelos al eje longitudinal de los dientes.

se trata de preservar el flujo sanguíneo al colgajo y a los tejidos adyacentes evitando así un daño de los mismos (Fig. 9.8). Se debe tener cuidado de no involucrar los defectos óseos, dehiscencias y las eminencias radiculares. Una incisión relajante distal se puede usar para disminuir la tensión en los colgajos triangulares e incrementar el acceso al campo quirúrgico. En el pasado los colgajos marginales se habían evitado, debido a la posibilidad de una retracción postoperatoria, y al riesgo de afectar la estética de las restauraciones. Al utilizar las nuevas técni­cas micro quirúrgicas esto ya no es un problema. Estas técnicas se discutirán en el transcurso de este capitulo.

Colgajo submarginal En los casos en los cuales se crea que un colgajo de espesor completo no es necesario se puede utilizar un colgajo submarginal. El colgajo sub­marginal, semilunar y trapezoidal deben tratar de evitarse debido a que el acceso al campo quirúrgico es limitado y pueden producir cicatriz. Estos colgajos son importantes como un recuerdo histórico de mala cicatrización, difi­cultad en reposicionarlos y dar un acceso limitado al campo quirúrgico. El colgajo de Luebke Ochsenbein se hace mediante una incisión ondulada horizontal con un bisel de 45o que sigue el contorno marginal y lleva dos incisiones de relajación (Fig. 9.9). Es indispensable que al menos 2inm hacia apical de la encia adherida permanezca en dirección a la profundidad del surco gingival. Debe haber suficiente tejido remanente para poder realizar la sutura. La cicatrización de los colgajos submarginales es menos predecible que el de los colgajos marginales; sin embargo a los 14 días no hay diferencia entre uno y otro. 7

Colgajo hibrido o combinado Velvart ha introducido un nuevo tipo de colgajo a la cirugía endodóntica en donde la papila no es elevada como parte del colgajo, sino que permanece fijada a la papila palatina a través del col medio gingival. En pacientes con estado periodontal bueno, la incisión por la base de la papila permite una buena, rápida

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CIRUGÍA PERIRADICULAR 9

B

Figura 9.9 (A) Colgajo de Luebke Ochsenbein con una relajante vertical. (B) Corte transversal en el cual se ve el ángulo de 45° para hacer la incisión horizontal.

y predecible cicatrización. En estos casos se ve que durante la cicatrización no hay retracción de la papila.

Básicamente existen dos tipos de colgajos para realizar el tratamiento de las raíces palatinas de los dientes maxilares superiores: un colgajo en sobre intrasurcular y un colgajo triangular. Para poder tener un buen acceso en el colgajo en sobre se debe ampliar la incisión y la reflexión de la mucosa hasta la parte anterior de la línea media (Fig. 9.10). Si se utiliza una incisión relajante esta se debe hacer entre los caninos y premolares. Este es el punto de unión en donde el flujo sanguíneo de las porciones terminales de la arteria esfeno palatina, el conducto incisivo anterior y la arteria palatina posterior se unen. Una incisión relajante distal, se puede hacer a lo largo de la tuberosidad maxilar,

Figura 9.10 Elevación de un colgajo palatino en forma de sobre con el fin de poder acceder al primer molar. El colgajo se sostiene mediante el uso de seda de sutura soportada en el lado contralateral. Se esta preparando la parte apical de la raiz.

Figura 9.11 Bisturíes convencionales (No 11 y 15 ) con microbisturies.

sin embargo al elevar el colgajo se debe poner mucha aten­ción a nivel del segundo molar, en donde emerge la arteria palatina de su foramen palatino.

Todos los colgajos deben hacerse con el diseño apropiado y el número de cuchilla indicado. Los bisturí mas utiliza­dos son los numero 11 y 15. De acuerdo a los nuevos desar­rollos se puede incluir el bisturí numero 15c o los microbisturies (Fig. 9.11). Los nuevos microbisturies facil­itan la disección interpupilar, especialmente en el área media del col, en donde se separa la papila palatina de la vestibular, produciendo menor trauma (Fig. 9.12).

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PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

Elevación del colgajo Esto deeb iniciarse a nivel de la encia adherida en el inicio de las relajantes verticales. Luego se ira progre­sando lateralmente con el fin de prevenir el daño del colgajo, asociado con las áreas cervicales de los dientes. Es muy importante utilizar instrumentos muy afilados

Figura 9.12 Un microbisturi SP permite hacer la disección del col medio de la mucosa gingival ¡nterproximal entre los dientes incisivos inferiors en forma predecible.

Figura 9.13 Instrumentos de Rddle derecho e izquierdo e instrumento de Molt.

para levantar el colgajo con el fin de que se haga le menos traumático posible. Si se hace mucho trauma puede afectarse la calidad de la cicatrización de. colgajo. U n buen ejemplo de los instrumentos que se pueden utilizar son las curetas de Ruddle derecha e izquierda y la de M o l t (Fig. 9.13). Cuando se eleva d colgajo palatino se debe poner especial atención puesto que la mucosa palatina hasta m u y adherida al hueso y requiere de gran fuerza para sepáralos. Una vez se han elevado los margenes del colgajo se recomienda utilizar un elevador periostico amplio puesto que los instrumentos fino pueden causar daño a los tejidos y en especial afectar la arteria palatina. La elevación del colgajo por palatino puede ser afectada por cirugías previas, exostosis, y las inserciones de los tejidos blandos.

Retracción del colgajo Una vez se levante el colgajo se debe retraer el

mismo. Existen muchos diseños de retractores de col­gajos, siendo los mas populares los de Minnesota, Carr y Kim-Percora (KP) (Fig. 9.14). La principal diferen­cia entre estos retractores es la punta activa, la cual se apoya sobre el hueso (Fig. 9.15). La punta activa del retractor es importante puesto que incrementa la esta­bilidad durante la retracción. La profundidad de la concavidad varía de acuerdo al área de la boca en la cual se requiera hacer la retracción. Estos retractores vienen con una superficie mate, la cual disminuye la reflexión de la luz y el bri l lo .

Se debe tener mucho cuidado con el sitio en el cual se aplica el retractor sobre el hueso, para no comprimir

Figura 9.14 Retractor Minnesota y KP.

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CIRUGÍA PERIRADICULAR

Figura 9.15 Retractor concavo KP colocado hacia el alveolo concavo de una calavera.

o dañar la mucosa. Si se comprime la mucosa puede causar un postoperativo con mucho malestar e infla­mación. Para el manejo del colgajo palatino puede ser útil utilizar una sutura en cabestrillo del lado opuesto con el fin de permitir ver la mucosa palatina. Cuando se utiliza esta técnica se puede usar u n retractor periostico pequeño para proteger el colgajo (Fig. 9.16).

Algunos operadores recomiendan realizar u n canal para poder apoyar el retractor sobre el hueso, de tal forma que no se deslice durante la cirugia. Si la cirugia se realiza cerca de estructuras anatómicas de alto riesgo como el foramen mentoneano, utilizar el retrac­tor es una buena técnica para proteger el nervio.

Figura 9.16 Elevador de periostio protegiendo la mucosa palatine durante la osteotomía con pieza de mano recta.

Osteotomía En la mayoría de los casos la ubicación del ápice de

la raiz es m u y sencillo de hacer, especialmente si hay un defecto oseo grande (Fig. 9.17). En el caso en el cual radiográficamente se vea una lesión radiolúcida en el ápice, es m u y probable que el hueso cortical este per­forado o por lo menos adelgazado (Fig. 9.18). Por ello es m u y útil utilizar el DG16 para explorara el hueso cortical y determinar el grosor del mismo. Luego de esta etapa se usara una fresa redonda para retirar el hueso sobre la raiz y permitir identificar el ápice radic­ular. Se debe tener mucho cuidado de no afectar las raices de los dientes adyacentes. Utilizar una cráneo seco es muy bueno para familiarizarse con la anatomía de los alveolos y la relación con las demás raices.

Una buena valoración clínica y radiográfica previa se verá reflejada en esta etapa, pues ayudara a identi­ficar los ápices radicualres. Por ejemplo si se ha iden­tificado que las raices de un premolar superior son divergentes o están con una inclinación muy lingual entonces se puede remover hueso con mayor tran­quilidad para poder identificar el ápice radicular. Cada operador determina el tipo de turbina o pieza de mano que quiere utilizar para remover hueso y hacer la resección del ápice radicular. Muchos operadores pre­fieren la utilización de pieza de mano recta. Sin embargo existe la alternativa de usar una turbina Air Impact 45o que da mayor flexibilidad y facilidad de

PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

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angulacion (Fig. 9 19). Esta turbina ofrece las ventajas de una velocidad alta pero sin causar enfisema en el paciente. Las fresas mas populares para la remoción de hueso son la redonda numero 6 y la fresa de hueso de Lindeman. Se requiere ser m u y efectivo en esta etapa, pues pensar que por desgastar poco hueso se es con­servador, no lo es a lo larga pues requerirá ampliar la osteotomia con el fin de tener buen acceso.

La remoción de hueso se debe iniciar en la unión del tercio apical con el tercio medio de la raiz. El movimiento de la fresa debe ser lateral y no tratar de entrar directo al ápice de la raiz. Lo ideal es que la osteotomia sea del ancho de la raiz de mesial a distal e incluso un poco mas amplia. Para diferenciar entre la dentina de la raiz y el hueso, uno debe observar el color y la forma. La dentina de la raiz es mas oscura, amarillenta y dura, mientras que el hueso es blando, más blanco y sangrante al raspado. Se debe tratar de lograr que haya u n remante de cresta osea de 3 m m m i n i m o , pero idealmente que sean 5 m m . El tamaño de la osteotomia depende de los instrumentos con los cuales se vaya a preparar la osteotomia. Esto se discu­tirá mas adelante en este capitulo.

Una vez se ha logrado acceder a la raiz, es necesario curetear todo el tejido blando del defecto con curetas. Una muestra del tejido se debe enviar para hacer val­oración histológica. La hemostasia en esta etapa no se logra en forma completa. La razón de ello es que el

tejido de granulación e inflamación son altamente vas­culares. Se requiere de una mayor infiltración de anestésico con vasoconstrictor para lograr la hemosta­sia. Desde el punto de vista histológico el tejido de inflamación periradicular es similar al tejido de gran­ulación que se obtiene en la cicatrización. Es por esta razón que cuando la lesión esta cerca del nervio men­toneano o del seno maxilar es mejjor dejar el tejido que comprometerlos por retirar el mismo. Lo más impor­tante es en definitiva retirar el factor etiológico y per­m i t i r una normal cicatrización. 1 0

Resección del ápice radicular El ápice de la raiz puede ser resectado mediante la uti­

lización de un fresa de fisura (170 de corte de tungsteno o una fresa de Lindeman). Se hará el corte en dirección de apical hacia coronal y en forma recta. Se debe tener cuidado de no eliminar mas raiz que la que se necesita, pues se debe tomar en cuenta el grososr de la fresa al ejecutar el corte. Sin embrago en el caso de áreas con compromisos anatómi­cos como el seno maxilar o el agujero mentoneano puede ser deseable que el desgaste sea mayor. La resección debe pasar a través de toda la raíz y solo se debe cuidar de no afectar las raices de los dientes adyacentes.

En términos generales se recomienda eliminar 3 m m del ápice radicular. Esto da como resultado la remoción del delta apical, que puede ser la causante del fracaso del

CIRUGÍA PERIRADICULAR 9

A

B

C Figura 9.18 Radiografía periapical de los molars izquierdo inferiors de una calavera. (A) Radiografía preoperatoria. (B) Extracción del segundo molar y remoción del hueso periapical utilizando pieza de mano de baja velocidad a través del alveolo. Por ello se han mantenido las paredes corticales. El diente se vuelve a posicionar (nótese la perdida de la lamina dura). (C) Inserccion de papel de aluminio para mostrar la simulación de la lesión apical.

tratamiento. Existe una gran controversia conrespecto a la angulacion necesaria en el bisel: unos sugieren que lo ideal es 90 o con respecto al eje mayor de la raiz. Esto asegura que la porción apical infectada sea removida manteniendo la mayor longitud de la raiz (Fig. 9.20). Gilheany y su grupo encontraron una corelacion positiva entre el incremento de la angulacion del bisel y el derrame de líquidos hacia apical. Es por ello que en la actualidad no existe ninguna preferencia con respecto al ángulo del bisel. El ángulo de 90 o en el bisel si disminuye la exposición d etubulos denti-nales y reduce la salida de líquidos (Fig. 9.21). Las ventajas d eusar un bisel de o grados se resume en la caja 9.4.

En algunas ocaciones la visisbilidad es un problema y por ello se requiere incrementar la angulacion del bisel, ayudando a simplificar el procedimiento. Esto ayuda a que no se quede ningún conducto n i istmo sin identificar y limpiar. Para asegurarse que se ha eliminado todo el ápice radicular se puede utilizar solución de azul de metileno que permite ubicar en forma completa el ligamento periodon­tal (Fig. 9.22).

Control del hueso y hemostasia La hemostasia es una etapa crítica en la cirugía peri­apical, especialmente durante la preparación del ápice radicular y su inspección y durante la preparación y

Figura 9.19 Turbina Impact Air 45 con la fresa de Lindemann.

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PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

Figura 9.20 (A) Variaciones anatómicas de un premolar superior obturado. (B) 1 y 2 Apice radicular y resecccion- angulacion de la resección de tal forma que se elimine todas las variaciones anatómicas; 3 corte a 90° del ápice radicular con la remoción completa de la anatomía accesoria y mantenimiento d ela longitud del conducto; 4 bisel con remoción completa de todos los conductos accesorios comprometidos en la raiz.

obturación retrograda. Para iniciar la hemostasia hemos aplicado la anestesia local. Luego se usaran otras técnicas y materiales para incrementar la hemo­stasia en el campo quirúrgico, tal como se resume en la Caja 9.5.

La elección de los materiales depende en exclusiva del operador, sin embargo cualquier material no reab-sorbible que se coloque en el campo quirúrgico debe ser removido antes de hacer el cierre quirúrgico. Particu­larmente se debe tener mucho cuidado con el sulfato

férrico que es un agente que causa necrosis y con ello destrucción del tejido, especialmente si se coloca sobre el hueso cortical o sobre los tejidos blandos. Solo se debe utilizar como un último recurso y nunca cerca de estructuras anatómicas nobles como el paquete neu-rovascular o la membrana sinusal. El sulfato férrico puede ser aplicado en pequeñas cantidades mediante un pincel pequeño (Ultradent), similares a los que se usan para la colocación del acido de los composites. Se formara un coágulo de color café negruzco, el cual se

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,1

2

Figura 9.21 (A) Incisivo superior en el cual se muestran dos ángulos de resección. 1- bisel reducido, 2- bisel excesivo. (B) El ángulo reducido (1) expone menos tubulos dentinales que con el bisel excesivo (2), el cual resulta en un menor derrame de líquidos.

Caja 9.4 Ventajas de un bisel con cero grados

• Exposición de pocos tubulos dentinales- área de la superficie radicular disminuida.

• Mantiene la mayor cantidad de la longitud y remueve la delta apical (Fig. 9.20B).

• Reduce el tamaño d ela osteotomia

Caja 9.5 Resumen de agentes hemostáticos

Agentes mecánicos • Cera osea

Agentes quimicos • Sulfato férrico (Cut Trol) • Motas de algodón impregnadas en epinefrina (Racellets) • Colágeno

Agentes hemostáticos reabsorbibles • Surgicel • Sulfato de calcio

Otros • Cauterizador

Figura 9.22 Se utiliza la tinción de azul de metileno para pintar el ligamento periodontal, con el fin de asegurarse que el ápice radicular haya sido amputado completamente.

PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

debe dejar durante el procedimiento. A l finalizar se elimina el coagulo y se induce el sangrado. El sulfato de calcio es un agente hemostático muy efectivo aun cuando muy poco utilizado debido a su alto costo. El material se coloca en exceso en la cavidad y luego se retira para dejar expuesto el ápice radicular.

Un agente hemostático m u y popular es la epinefrir.í contenida en las motas de algodón Racellets (Fig. 9.2} y en las gazas de Telfa. Se deebn colocar 2 0 3 mota en la base de la cavidad, seguida de algunas gazas ce Telfa, hasta que la cavidad quede totalmente llena (Fig 9.24). Se debe aplicar un poco de presión sobre esta

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Figura 9.24 Control del desgaste oseo. (A) colocación de dos o tres motas de algodón de Racellets en la base del hueso de la cripta osea. (B) aplicación de gazas de Telfa en la cripta osea con un instrumento romo a presión por unos 2 a 3 minutos. (C) Remoción de las gazas de Telfa. Se dejan las motas de algodón de Racellets con el fin de recolectar el exceso de material de la punta de la raiz durante la obturación..

CIRUGÍA PERIRADICULAR

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Figura 9.26 (A) Ampliación baja de las raices de los incisivos inferiores, en la cual se puede ver ;a obturación con gutapercha y anomalía por lingual. (B) con una mayor magnificación se pueden apreciar los conductos.

Figura 9.27 Preparación del ápice de la raiz. (A) con pieza de mano recta; (B) con turbina con microcabezal.

gazas de Telfa, y luego se van retirando poco a poco, con el fin de poder valorar la superficie radicular. El ápice radicular se valorar con la ayuda de un espejo quirúrgico, el cual es considerablemente más pequeño que el convencional (Fig. 9.25) y suficientemente

pequeño como para poder entrar en el campo quirugico a inspeccionar el ápice. Estos pequeños espejos tienen una tendencia de calentarse pero este efecto se puede disminuir mediante la colocación del mismo en agua caliente. El ápice radicular se debe

PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

A

Figura 9.28 (A) preparación del ápice radicular. (B) el borde cortante es difícil de alinear con el eje mayor del diente, lo cual puede resultar en la perforación.

Figura 9.29 Comparación de los tamaños de los contraangulos convencional, microcabezal y punta de ultrasonido utilizada para la retropreparacion.

valorar mediante el uso de u n microexplorador con el fin de poder verificar si hay fracturas, fisuras, conduc­tos accesorios, istmos, aplanamiento y ver si la recee-sion fue completa o quedan alteraciones en la superficie (Fig. 9.26).

Caja 9.6 Resumen de las ventajas de los instrumentos de ultrasonido para la preparación del ápice radicular

• Mejorar la visibilidad • Mejorar la capacidad táctil • Preparación cavitaría mas pequeña y mayor

conservación del tejido • Mas fácil de mantener la preparación en el eje mayor

de la raiz • Mejor eliminación de los deshechos

Figura 9.30 Micropuntas de ultrasonido KiS para microcirugía. Puntas de ultrasonido disenadas para diferentes áreas de la boca, con irrigación en la punta activa, con el fin de enfriar el área.

Preparación del ápice radicular Históricamente la preparación de la cavidad del

ápice radicular se ha hecho con una fresa pequeña de cono invertido o con una fresa pequeña redonda. Se ha utilizado una turbina con cabezal pequeño o una pieza de mano recta (Fig. 9.27). Incluso con un micro-cabezal es muy difícil lograr que el corte se haga en el eje longitudinal de la raiz, debido al l imitado espacio de acceso. Sin embargo es m u y frecuente que esto asi se observe, aun cuando en la realidad estén hacia palatino e incluso con una perforación (Fig. 9. 28).

Estudios recientes han introducido el uso de puntas de ultrasonido, las cuales son más pequeñas que las puntas convencionales (Fig. 9.29) y facilitan la preparación en ele eje longitudinal de la raiz. Esto provee numerosas ventajas sobre los instrumentos tradicionales (Caja 9.6). Las puntas de ultrasonido permiten tener múltiples curvaturas en sus puntas activas (Fig. 9.30) que facilitan la preparación de los conductos en todas las partes de la boca y sin embargo permiten preparar el conducto en le eje mayor de la raiz. Adicionalmente trae unas puntas m u y finas que permiten trabajar los istmos de las raices, que hoy se consideran como una posible causa de fracaso en los

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tratamientos endodonticos de dientes mult iradicu-lares.

En muchas ocasiones es necesario iniciar la preparación con un explorador C X i m u y afilado, creaando un canal para la punta del ultrasonido. Se pueden crear unos pequeños puntos o depresiones a lo largo del istmo para incrementar la visibilidad. Estas depresiones se deben hacer sin agua. Luego se unirán estas depresiones con la punta de ultrasonido bien i r r i ­gada con el fin de poder retirar el tejido y enfriar los tejidos. Esto asegura que la preparación retrograda se haya hecho en el eje longitudinal del conducto. Se debe poner atención en la velocidad que se utiliza. Ideal­mente las puntas se deben iniciar con una velocidad m u y baja y lentamente se debe incrementar si es nece­sario.Este t ipo de manejo produce una cavidad ret­rograda con un mínimo de riesgo de fisuras.

El exceso de gutapercha debe ser removido antes de hacer la condensación vertical con microcondensador. Este procedimiento se debe repetir hasta llegar a una profundidad de 3 m m . Esto significa que los 6 m m api­cales reciben tratamiento (Fig. 9.31). Luego se e l imi­naran los 3 m m mas apicales, en los cuales se cree que

Figura 9.31 Resección de la punta del ápice radicular. Con la preparación y obturación de la raiz se terminan haciendo el tratamiento en los 6 mm finales del ápice radicular..

CIRUGÍA PERIRADICULAR

se están cultivando los microroganismosque se están removiendo. Los 3 m m siguientes del ápice radicular, son los que se l impian. Se eliminan los deshechos del conducto por apical para abrirle espacio al material que se usara para sellar el ápice y prevenir una rein­fección de los tejidos periapicales. Antes de rellenar la cavidad de la raiz, asegúrese que el defecto oseo esta lleno con las gazas de Telfa y motas de Racellets con el fin de que cualquier exceso de material se pueda el im­inar fácilmente, como se explico antes.

Materiales de obturación del ápice radicular A través de los años se han utilizado muchos mate­

riales para obturar la raiz. El material para realizar las retrobturaciones de elec­

ción por muchos años fue la amalgama.Sin embrago se ha convertido en un material menos popular debido a la evolución de nuevos materiales, al contenido de mercurio, a la posibilidad de teñir los tejidos periapi­cales y a la corrosión. A u n cuando se usan muchos materiales de retrobturacion, se demuestra que muchos de ellos muestran signos de filtración aun

Figura 9.32 MTA de color gris y blanco.

Figura 9.33 Pistola para la aplicación del MTA, de marca Dentsply.

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PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

cuando se hayan eliminado los deshechos y se haya obturado adecuadamente. Actualmente el material mas utilizado para obturaciones retrogradas es el agre­gado mineral trióxido (MTA; Fig. 9.32). Otros materi­ales que han mostrado ser útiles en la obturación retrograda son el I R M y el Super EBA.

El M T A fue desarrollado en los noventas por Tora-binejad y sus colegas. Este cemento es similar al de Portland. Tiene muy buenas propiedades de sellado y biocompatibilidad. Dado que durante la reacción de secado se lleva a cabo una reacción hidrófilica, el control de la humedad no es un factor crítico como es el caso de otros materiales. El Super Eba es un mate­rial fácil de manipular. Se deja enrollar en forma de

Figura 9.34 Portadores de MTA de tipo Dovgan.

cono, de tal forma que es fácil de llevar a la cavidad y aplicarlo con una espátula de Hollebach o una espátula plástica. El I R M se puede manipular de una forma similar. El M T A se puede aplicar en la retrocavidad con un empacador para M T A de Denstply (Fig. 9.33) o uno diseñado por Dovgan para M T A (Fig. 9.34). Se debe poner atención en no sobrecargar el instrumento puesto que al aplicar el material en la cavidad se tiene que hacer una fuerza que puede bloquear la salida del mismo e incluso fracturar el instrumento. El material se debe colocar suavemente en la cavidad y luego con­densar con una punta de ultrasonido. El M T A no es fácil de aplicar debido a su consistencia arenosa y aún más difícil si esta húmedo. Existen cubos para facilitar el modelado del material a formas de cono muy similar alo que se puede hacer con el cemento de Super EBA. El M T A se debe condensar con la punta de ultrasonido.

Es m u y común tener exceso de material sobre la superficie de la raiz. El exceso de los cementos de I R M y Super EBA puede eliminarse con una fresa una vez se ha endurecido. Sin embargo este método no es ade­cuado para el M T A , que tarda entre 4 y 6 horas en endurecer. Por ello se debe tener especial cuidado en eliminar los excesos de M T A del ápice radicular y los tejidos aledaños. La eliminación del M T A se debe hacer con un cepillo pequeño de Ultradent, mate-niendo el cepillo lo mas lejos posible del relleno, para evitar que el material quede como una pasta. Antes de suturar se debe tomar un aradiografia, para asegurar

Figura 9.35 (A) Radiografía preoperatoria de un primer molar izquierdo que ha sido resectado con una lesión persistente en la raíz palatina del molar luego de múltiples intentos de tratamientos retrógrados. (B) Radiografía intermedia de la cirugía en donde se ve una técnica adecuada de resección apical antes de obturar y sellar el ápice..

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CIRUGÍA PERIRADICULAR

que la obturación retrograda ha sido la adecuada (Fig. 9.35). Si se hace un retratamiento endodóntico lo mas probable es que requiera en un momento dado de una cirugia apical. En estos casos se recomienda colocar u n tapón de 6 m m , en la parte mas apical del conducto con IRiM, M T A o Super EBA. En caso de necesitar hacer la resección de la raiz, se eliminara los 3 m m más apicales quedando el material previamente colocado en su sitio. Este material tiene que haber sido colocado bajo asepsia o sea con tela de caucho. Se abra colocado el material en el conducto una vez se haya irrigado con hipoclorito de sodio y secado el mismo. Esto quiere decir que estos 3 m m de material fueron colocados en unas mejores condiciones que si se colocaran por via retrograda. Como consecuencia no se necesitaría hacer ninguna preparación apical y no se necisitaria colocar ningún material en el momento de la cirugia.

Limpieza y cierre El campo quirúrgico se debe l impiar completamente

y se debe comprimir el colgajo antes de suturar por lo menos por 3 minutos antes de hacer la sutura y 3 minutos después de hacerla. La compresión inicial incrementa la formación del coagulo intravascular, mientras que la compresión después de la sutura ayu­da a que fluyan los liquidos. Se debe poner especial atención en no eliminar el M T A , si ha sido el material utilizado, al lavar los tejidos puesto que no abra endurecido en este momento de la cirugia. Se sugiere colocar un instrumento plástico sobre el M T A para prevenir que se salga el mismo de la cavidad. En general se hace la sutura con sutura de 4/0, sin embargo algunos operadores prefieren utilizar 5/00 incluso 7/0. El gusto por la seda negra ha cambiado en lso últimos anos. Ahora se tiene a usar una sutura tren­zada de poliéster Tevdek o una sutura monofilamen-tosa de polipropileno como Prolene.

Una vez se realice la cirugía apical se debe considerar como terapia coadyuvante una cirugia de regeneración osea guiada (ROG). La ROG utiliza una barrera o membrana como protección , para prevenir la invasión indeseable de células que impidan la cicatrización. La membrana sirve para mantener el espacio deseado para que las células proliferen y formen nuevo tejido. Diet-rich ha mostrado resultados muy buenos en la u t i ­lización combinada de la técnica de ROG y la cirugia periapical en dientes con lesiono osea. Sin embargo en este momento su eficacia esta todavía en estudio.

CONTROL POSTOPERATORIO Es muy usual que el paciente tenga malestar e infla­

mación después de la cirugia. Estos síntomas son usualmente leves y pueden ser bien controlados medi­ante el uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES). En los casos en los cuales se sospeche que el procedimiento sera prolongado se puede utilizar Bupivacaina (Marcaina), que es una anestésico de acción prolongada, el cual tendrá efectos aproximadamente por 8 horas. El área que ha sido intervenida quirugicamente debe mantenerse l impia mediante la utilización de enjuagues bucales de clorhexidina dos veces al dia. Esto se debe hacer hasta que se haya logrado una buena cicatrización y se hayan retirado los puntos, que permitan llevar a cabo una buena higiene con el cepillo. A las 48 horas se observa que hay una buena cicatrización para retirar los puntos, sin embargo no es recomendable que se dejen por mas de 96 horas. Si el periodo se extiende puede causar debilitamiento d elos tejidos y con ello iniciar un proceso infeccioso.

A los pacientes se les debe informar de la posibilidad de desarrollar equimosis extraoral. Normalmente esta alteración es autolimitante y en aproximadamente dos semanas estara resuelto. Sin embargo si el lugar se infectar y aparecen signos sistémicos como pirexia o linfadenopatía, se deben iniciar antibióticos lo más pronto posible. Cada caso debe tener como m i n i m o un seguimiento muy especial hasta que cicatrice el lugar.

CIRUGIA CORRECTIVA Se puede necesitar una cirugia correctiva para sellar

una perforación o amputar una raiz. La posición de la perforación es crucial en la determinación del tipo de tratamiento que se va a realizar. Para determinra la posición de la perforación se deben realizar radi­ografías con la técnica del paralelismo. Una per­foración en el tercio apical de la raiza se pude resolver mediante la resección del ápice radicular y la obtu­ración retrograda. Si la perforación ocurre por la colo­cación de un núcleo con fines restaurativos, la recomendación es retirar el mismo, para colocar uno nuevo. En este caso la corrección quirúrgica sera similar a la de una obturación retrograda en el sitio afectado de la raiz. Si por alguna razón el núcleo no se puede retirar , se deebra cortar la raiz de tal forma que permita la obturación retrograda. Sin embrago este

9 PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

tipo de acción es muy complicada y comprometedora en su resultado final. Actualmente se prefiere donde sea posible manejar la perforación por via intraradicular.

La amputación de una raíz se recomienda en casos de dientes multiradiculres los cuales no hayan respon­

dido a tratamiento convencional y tengan buen pronostico periodontal. Otras razones para la amputación radicualr pueden ser la reabsorción ex­tensa de la raíz, la fractura de la raíz o una caries muy profunda.

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