Page | 1

COLPOSCOPIA Aspecte generale Colposcopia reprezinta o investigatie imagistica a colului uterin, vulvei si vaginului care permite pe langa vizualizarea acestora, prelevarea de tesut biopsic in cazul in care sunt identificate leziuni ale epiteliului colului uterin sau ale endocolului. Mostrele de tesut vor fi examinate cu ajutorul unui microscop. Colposcopia este indicata in cazul in care frotiul citovaginal (testul Papanicolaou/testul PAP/examen exfoliativ) indica prezenta unor leziuni ce necesita investigatii suplimentare sau rezultatele testului PAP sunt incerte. Colposcopul este un dispozitiv optic alcatuit dintr-o sursa de lumina si o lupa care mareste de 2-60 de ori, ce permite identificarea leziunilor ce nu pot fi vizibille cu ochiul liber. Colposcopul prezinta atasata o camera cu ajutorul careia sunt inregistrare imagini ale vaginului si colului.

Colul este examinat intai direct, apoi dupa badijonarea cu acid acetic 3-5% (pentru a inlatura mucusul ce acopera mucoasa colului) si in cele din urma, dupa badijonarea cu solutie lugol. Aceste badijonari au rolul de a evidentia zonele cu transformari atipice, care se coloreaza diferit fata de celulele normale, fiind astfel mai usor de depistat. Din aceste leziuni se efectueaza, tot sub colposcop, biopsia tintita, care va pune diagnosticul de certitudine a leziunilor benigne, precanceroase sau canceroase.

Page | 2

Indicatiile colposcopiei - istoric personal de leziuni preneoplazice sau de modificare neoplazica a celulelor cervicale - infectiile cu HPV (human papillomavirus) si HIV - citologie modificata la Testul Babeș-Papanicolaou - debutul precoce al vietii sexuale, inaintea varstei de 18 ani - mai mult de 3 parteneri sexuali sau un partener care la randul sau a avut multiple partenere - deficiente ale sistemului imunitar - fumatul - utilizarea anticonceptionalelor orale pe o perioada mai mare de 5 ani - sangerare la contactul sexual, chiar in prezenta unui frotiu cervical normal - aspect anormal al colului la examinarea de rutina - supravegherea displaziilor cervicale - bilantul organelor genitale inainte de diferite interventii chirurgicale - persistenta inflamatiei sub tratament specific - cand citologul indica frotiuri anormale: - HSIL - LSIL - celule keratinizate sugerand leucoplazie

Importanta colposcopiei - Colposcopia poate evidentia existenta unor arii de modificari celulare cervicale atunci cand rezultatele testului PAP sugereaza necesitatea unei investigari suplimentare. Colposcopia indica unde, cand si cum trebuie efectuata o biopsie (orientarea biopsiei spre regiunea de maxima suspiciune - biopsie tintita) - permite cercetarea atenta a leziunilor de la nivelul vaginului si colului - permite monitorizarea evolutiei sub tratament a leziunilor depistate la o colposcopie anterioara la nivelul vaginului si colului.

Pregatirea pentru efectuarea examinarii colposcopice Inaintea efectuarii colposcopiei pacienta va informa medicul: - daca este sau daca este posibil sa fie gravida. In aceste conditii, testul imunologic de sarcina sau ecografia clarifica diagnosticul starii de gestatie. Colposcopia nu este contraindicata in timpul sarcinii, insa, biopsia, daca este necesara, implica evaluarea cazului in context clinic - daca se afla sub vreun tratament medicamentos specific sau daca perezinta alergii la anumite medicamente sau substante - daca prezinta sangerari anormale, de orice natura - daca este sau a fost in tratament pentru o infectie vaginala, cervicala sau pelvina. De asemenea, inaintea colposcopiei poate fi administrat un analgezic/antispastic, mai ales daca este necesara efectuarea biopsiei. Acesta va diminua discomfortul determinat de investigatie. Colposcopia nu se efectueaza in perioada menstruatiei, deoarece prezenta sangelui poate interfera cu rezultatul. Prima perioada a ciclului menstrual, intre zilele 8-15, este momentul cel mai indicat pentru o programare a acestei investigatii.

Page | 3

Tehnica efectuarii colposcopiei

Colposcopia poate fi efectuata numai de catre medicul ginecolog cu specializare in coloposcopie si asistenta medicala cu competenta necesara. Examenul microscopic al fragmentelor de tesut biopsiate vor fi examinate de catre medicul anatomo-patolog. Colposcopia se efectueaza pe masa ginecologica, in pozitie ginecologica, cu fesele cat mai la marginea mesei, cu picioarele departate si sprijinite pe suportii laterali. Ginecologul va incepe cu examinarea vulvei, va observa aspectul general, daca nu exista vreo iritatie sau semnele vreunei infectii. Apoi, va folosi o valva speciala (speculum vaginal), care este un instrument sterilizat, pe care il va introduce in vagin. Acest instrument ajuta la deschiderea peretilor vaginali si ii permite medicului examinarea colului uterin. Intr-o prima etapa (colposcopia directa simpla) colposcopul este pozitionat la intrarea in vagin, fara ca aparatul sa atiga corpul pacientei si este examinata, fara pregatire prealabila, ci doar uscat, suprafata mucoasei vaginale si a colului uterin. In al doilea timp, examinarea se va face dupa badijonarea cu acid acetic, iar ultima etapa (testul Lahm-Schiller) consta in examinarea dupa badijonarea colului si vaginului cu solutie Lugol, cu ajutorul unui tampon bine imbibat cu aceasta solutie. Se pot face fotografii si filme video in timpul examinarii, care vor fi transmise pacientei. Daca sunt depistate modificari patologice ale mucoasei cervicale vor fi prelevate una sau mai multe mostre de tesut care va fi examinat microscopic pentru a se stabili cu exactitate diagnosticul. In cazul in care prelevarea biopsica determina sangerari la nivelul colului pentru a se obtine hemostaza, exista metode locale de oprire a sangerarii. Atunci cand colposcopia nu permite vizualizarea leziunii in totalitate si este necesara prelevarea de tesut de la nivelul portiunii interioare a colului (endocol) se va efectua chiuretajul endocervical. Aceasta procedura este standardizata, de scurtă durata, fara a presupune un discomfort suplimentar pentru pacienta. Este contraindicata efectuarea biopsiei endocervicale in timpul sarcinii. Examenul colposcopic nu este dureros, dar poate apare disconfort provocat de folosirea unui speculum (dilatator care largeste peretii vaginului), mai ales daca sunt prezente iritatii la

Page | 4

nivelul acestuia sau vaginul este stramtorat ori hipersensibil. Prelevarea de tesut biopsic de la nivelul colului poate fi resimtita ca o ciupitura sau poate produce crampe. Dupa colposcopie, este absolut normala prezenta unor mici sangerari sau a unei secretii vaginale in prima saptamana dupa efectuarea colposcopiei. In cazul in care pentru oprirea hemoragiei s-a utilizat solutia Monsel, secretiile vaginale pot fi de culoare inchisa. Se poate utiliza un tampon igienic pentru sangerare. Se recomanda repaus sexual (evitarea contactului sexual vaginal) timp de o saptamana.

Rezultatul examenului colposcopic Rezultatele colposcopiei sunt prezentate pacientei dupa efectuarea examinarii colposcopice si sunt certificate prin completarea unui buletin colposcopic, insotit obligatoriu de imaginile stocate in computer +/- stocarea imaginilor pe suport digital. Citologia si colposcopia ridica doar suspiciunea de leziune preneoplazica sau cancer de col uterin, insa examenul anatomo-patologic stabileste diagnosticul de certitudine. Rezultatele biopsiei pot fi comunicate intr-un interval variabil, in functie de eficienta si dotarea tehnica a laboratorului/cabinetului de anatomie patologica (examinarea microscopica specifica a fragmentelor prelevate pentru biopsie).

Normal

Colposcopia cu acid acetic si solutie lugol nu evidentiaza arii cu modificari tisulare si celulare. Aspect normal al vaginului si al colului uterin.

Aspect normal al frotiului vaginal.

Anormal

Colposcopia cu acid acetic si solutie lugol evidentiaza arii cu modificari tisulare si celulare: rani si inflamatie a mucoasei vaginale si cervicale (produse de obicei, de infectii genitale).

Aspectul microscopic al frotiului prezinta anomalii celulare ce indica aparitia neoplasmului de col uterin sau a leziunilor precanceroase.

Factori care interfera cu rezultatele examenului colposcopic Acuratetea colposcopiei poate fi influentata de: - toaleta intravaginala intensiva (irigator), folosirea tampoanelor si cremelor sau ovulelor/capsulelor intravaginale - sangerarea menstruala ingreuneaza vizualizarea modificarilor patologice de la nivelul vaginului sau colului - contact sexual recent - corpi straini intravaginal - pierceing genital - prezenta infectiilor vaginale sau cervicale - dispozitivul intrauterin (sterilet) - histerectomia subtotala sau alte interventii chirurgicale asupra aparatului genital inferior (vulva, vagin, col uterin)

Page | 5

Aspecte colposcopice pe scurt

ASPECTE COLPOSCOPICE

NORMALE

Epiteliul scuamos originar

Dispus pe suprafata externa a colului uterin

Epiteliul cilindric Dispus in endocol/canalul cervical

Jonctiunea scuamo-cilindrica (JSC)

Reper anatomic - delimiteaza epiteliul endocolului de epiteliul scuamos

Metaplazia scuamoasa Procesul prin care ectopia se transforma in tesut scuamos

Zona de transformare Aria cuprinsa intre epiteliul scuamos originar si JSC din momentul examinarii

ASPECTE COLPOSCOPICE

ANORMALE

Leucoplazia Leziune care trebuie obligatoriu biopsiata. Etiologie nespecifica: traumatisme, distrofii, neoplazie, infectie HPV, cancer invaziv

Epiteliul aceto-alb Apare in: metaplazia scuamoasa, CIN, infectie HPV, cancer invaziv

Epiteliul iod-negativ LSIL sau HSIL

Mozaicul Fin - leziune de grad minor Gros - leziune de grad major

Punctatia Fina - LSIL Groasa - HSIL

Glandele cu guleras Reprezinta patrunderea epiteliului scuamos in glande

Vase atipice HSIL sau carcinom invaziv

Carcinomul invaziv Asociere de leziuni cu grad inalt

Metode si tehnici de biopsie a leziunilor colului uterin Biotom In leziunile plane sau exofitice pe exocol

sau la periferie

Bisturiu In leziunile vaginale infiltrative

Ansa diatermica Leziuni CIN situate in interiorul zonei de transformare pe exocol si in canalul cervical la intrare

Microconizatie cu ansa diatermica In microcarcinom

Page | 6

Conizatie

Cand orificiul cervical este ingust, canalul endocervical nu poate fi explorat

Cand JSC nu poate fi evidentiata

Cand JSC este vizibila, dar la peste 10 mm deasupra orificiului cervical

Cand leziunile sunt situate pe exocol, vagin si endocol

Infectia cu HPV la nivelul colului uterin - Informatii generale Infectia cu HPV (Human Papiloma Virus) este una dintre cele mai raspandite boli cu transmitere sxuala, la nivel global, atat la femei cat si la barbati. Estimativ statistic, doua treimi din populatia activa sexual va fi infectata pe parcursul vietii cu una sau mai multe tulpini HPV. Exista peste 200 de tipuri de papiloma virusuri care se diferentiaza prin secventa ADN. Dintre acestea, peste 120 produc infectie la om. In functie de asocierea lor cu cancerul cervical, HPV se impart in tipuri cu risc oncogen crescut, intermediar si scazut.

TIPURI DE HPV

Risc oncogen crescut 16, 18, 31, 45

Risc oncogen intermediar 33, 35, 39, 51, 52, 58, 59, 68

Risc oncogen scazut 6, 11

Papiloma virusurile umane se asociaza cu o gama larga de leziuni clinice, unele fara risc de malignizare (veruci, papiloame sau condiloame), altele evoluand spre aparitia cancerului cervical. Cancerul cervical este o maladie care, descoperita timpuriu, ofera un procent semnificativ de vindecari. Rata de mortalitate datorata cancerului de col uterin a scazut in ultimii ani in tarile dezvoltate, ca rezultat al depistarii precoce si a modernizarii mijloacelor de tratament. In Romania acest neoplasm are o incidenta scazuta, dar in multe cazuri este descoperit in faze avansate. Cancerul colului uterin este raspunzator de 14,71 % dintre decesele prin neoplazii feminine. In Romania acest cancer ocupa locul al doilea in randul neoplaziilor sexului feminin, dupa cancerul mamar. Infectia cu Human Papilloma Virus (HPV) este unul dintre factorii de risc implicati in aparitia cancerului de col uterin.

FACTORI DE RISC IMPLICATI IN INFECTIA HPV

Parteneri sexuali multipli Riscul infectiei cu HPV la nivel genital creste in cazul persoanelor cu multipli parteneri sexuali, mai ales atunci cand exista in plus condilomatoza genitala sau alte boli cu transmitere sexuala. Utilizarea prezervativului diminueaza mult, insa nu exclude infectia HPV. Comportamentul sexual care implica

Page | 7

asocierea - parteneri sexuali multipli, debut precoce al vietii sexuale, partener cu risc, multiparitate, prostitutie - creste exponential riscul infectiei HPV si nu numai.

Varsta Frecventa infectiei HPV atinge maximul la femeile active sexual cu varsta cuprinsa intre 18-30 ani.

Raspunsul imun In cazul imunodepresiei (HIV, transplant renal, corticoterapie, boli consumptive) probabilitatea de infectie HPV creste semnificativ, la fel si riscul aparitiei cancerului. Imunitatea pacientei poate elimina infectia.

Folosirea contraceptivelor orale combinate

Folosirea indelungata a contraceptiei orale, asocierea cu fumatul si varsta peste 35 ani, cresc riscul infectiei HPV si aparitia leziunilor cervicale de diferite grade.

Fumatul Diminueaza imunitatea locala si are rol mutagen asupra celulelor cervicale.

Paritatea Sarcinile multiple succesive, finalizate prin nastere pe cale vaginala, prin traumatismul asupra colului, reprezinta un factor de risc independent pentru infectia HPV.

Tipul de HPV infectant Tipul HPV 16 este in mod evident cel mai frecvent implicat in aparitia cancerului cervical.

Factori de mediu Traumatisme, alcool, dieta (carenta vitaminica A, C)

Co-factori Infectia simultana cu Herpes virus 2, Citomegalovirus, predispozitia genetica

Examenul citoexfoliativ Babes-Papanicolaou

Testul Babes-Papanicolaou face parte din examenul ginecologic de rutina. Examenul Babes-Papanicolaou este folosit cu scopul identificarii modificarilor celulare anormale de la nivelul cervixului si pentru screeningul cancerului de col uterin. Un test Babes-Papanicolaou anormal arata ca celulele din cervix sunt modificate. Un rezultat anormal la acest test nu este neobisnuit, intrucat in mod normal celulele din cervix sufera in permanenta modificari. Aproximativ 5% pana la 10% din femeile care fac anual un test Babes-Papanicolaou au un rezultat anormal, dar numai un mic procent din aceste rezultate anormale arata modificari care ar putea evolua spre cancer de col uterin. Se recomanda ca screeningul sa inceapa odata cu inceperea vietii sexuale si sa continue anual pana la 3 examinari normale consecutive.

Page | 8

TESTUL BABES-PAPANICOLAOU IN MEDIU LICHID Pentru imbunatatirea sensibilitatii citologiei cervico-vaginale, in ultimii ani s-a dezvoltat o noua metoda de diagnostic - citologia in mediu lichid. Aceasta tehnica foloseste un mediu de transport fluid, pentru a conserva celulele recoltate in conditii optimale, pe de o parte, iar pe de alta parte o tehnologie speciala de procesare, care elimina deseurile si distribuie intr-un plan uniform celulele pe lama. frotiul astfel obtinut este clar, usor de citit sub microscop, fara alte elemente care sa polueze proba (sange, mucus etc.). Mai mult, sunt eliminate erorile date de prepararea probei. Prin tehnica clasica, prin etalarea manuala pe lama cu periuta de recoltare, aproximativ 80% dintre celule raman in periuta si nu ajung pe lama. Prin tehnica in mediu lichid, toate celulele recoltate raman in proba. Un alt avantaj al acestei metode este faptul ca permite folosirea probei pentru genotiparea virala HPV.

CLASIFICAREA CITOLOGIEI BABES-PAPANICOLAOU

CLASA I Frotiu benign Celule normale sau cu modificari minore, frecvente leucocite polimorfonucleare si rare hematii

CLASA II Anomalii celulare minore benigne Celule normale sau cu modificari minore, frecvente leucocite polimorfonucleare, cu/fara hematii, flora microbiana cu diverse microorganisme

CLASA III Citologie sugestiva dar neconcludenta pentru malignitate

Frotiu cu celule cu diskarioze determinate de inflamatie, de o leziune displazica, de un carcinom in situ sau de unul invaziv. Nu se poate pune diagnosticul cert de malignitate

CLASA IV Aspecte citologice puternic sugestive de malignitate

Frotiu cu celule maligne izolate/grupuri mici

CLASA V Aspecte citologice concluzive pentru malignitate

Frotiu cu placarde de celule maligne

Bibliografie 1. Apgar B.S., Brotzman G.L., Spitzer M. - Colposcopy - Principles and Practice, 2nd Edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2008 2. Burke L., Aantonioli D.A., Ducatman B.S. - Colposcopy Text and Atlas, East Norwalk, Appleton & Lange, 1991 3. Cartier R., Cartier I. - Practical Colposcopy, 3rd Edition, Paris, Laboratoire Cartier, 1993 4. Mayeaux E.J.Jr., Thomas Cox J. - Modern Colposcopy Textbook and Atlas, Third Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012 5. Simionescu C. (sub redactia) - Patologia colului uterin, Editura Medicala Universitara, Craiova, 2009

Page | 9

6. Vasiliu C. - Colposcopie practica, Editura Universitara Carol Davila, Bucuresti, 2008 7. http://www.alltion.com/p_nr.asp?id=4215 8. http://www.cdt-babes.ro/articole/infectie_genitala_papilloma_virus.php 9. http://www.sfatulmedicului.ro/Imagistica-si-endoscopia/colposcopia-si-biopsia cervicala-informatii-generale_1304 10. http://www.sfatulmedicului.ro/Investigatii/testul-babes-papanicolau-patologic_1029