diabetes ja sydämen vajaatoiminta • diabeetikon ... · sydämen vajaatoiminta . on melko yleinen...

• Diabetes ja sydämen vajaatoiminta

• Diabeetikon verenpaineen hoito

• Kantasolututkimukset ja geenien räätälöinti

Diabetes ja lääkäri

4 ❘ 2017 ❘ syyskuu46. vuosikerta

Suomen Diabetesliitto

diabetes.fi

Diabetes ja lääkäri

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset. TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, 0400 920 672, [email protected], LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p. 09 4717 1905, [email protected] ❘ DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Heidi Mäkinen, [email protected] ❘ TOIMITUS: päätoimittaja Laura Manninen, p. 050 433 5629, [email protected], toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 050 564 9126, [email protected] ❘ LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Kirjoniementie 15, 33680 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 8–13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/laakarilehdet, selailtava näköislehti: https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti ❘ JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ❘ ILMOITUKSET: myyntisihteeri Tarja Pentti, p. 050 310 6621, [email protected] ❘ TILAUKSET JA OSOITTEEN-MUUTOKSET: jäsensihteerit Anneli Jylhä, p. 050 310 6611 ja Juha Mattila, p. 050 310 6612, [email protected] ❘ ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 40 e/vuosikerta (10 numeroa), jäsen-etuhinta 14 e/vuosikerta ❘ ULKOASU: Aino Myllyluoma • PAINO: UPC Print ❘ 46. vuosikerta ❘ ISSN-L 1455-7827 ❘ ISSN 1455-7827 (Painettu) ❘ ISSN 2242-3036 (Verkkolehti)

Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa uDiabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti. Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/laakarilehdet.

Verenpainetavoitteet puntarissa Keskustelu diabeetikoiden verenpainetavoitteista jatkuu. Lue, mitä hoitosuositukset ja uusimmat tutkimukset sanovat.

Varaosia kantasoluista Kantasoluista pystytään jo Suomessa ja useissa laboratorioissa maailmalla tuottamaan soluryppäitä, jotka muistuttavat läheisesti Langerhansin saarekkeita. Ratkaistavana on kuitenkin yhä monia ongelmia, ennen kuin insuliinia tuottavien varaosien tehtailu voi alkaa.

4 Ajankohtaista: Maailman diabetespäivän teemana naisen diabetes 5 Pääkirjoitus: Diabetes, sydän ja CRISPR-sakset Jorma Lahtela

6 Seuraamo

9 Diabetes ja sydämen vajaatoiminta: uudet lääkkeet herättävät toiveita Juhani Airaksinen

15 On aika tarkistaa diabeetikon verenpainetavoitteet – ja punnita haitat Ilkka Tikkanen ja Tuula Tikkanen

21 Mitä hyötyä kantasolututkimuksesta ja geenien räätälöinnistä on diabeetikoille? Timo Otonkoski

27 Diabeteshoitajat: Hyväksymis- ja omistautumisterapia motivoi nuorta diabeteksen omahoitoon Iina Alho

34 Koulutusta

Sisältö

21

15 9

Kun sydän ei jaksa Diabeteksen ja sydämen vajaatoiminnan yhdistelmä on usein kohtalokas. Sydänsairauksien nykyiset hoitomenetelmät ja uudet lääkehoidot ovat kutenkin parantaneet ennustetta merkittävästi.

4 Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

Ajankohtaista

Maailman diabetespäivä on tiistaina 14. marraskuuta. Diabetesliitto tarjoaa päivän viettoon tietoa ja aineistoja raskausdiabeteksesta, sen ehkäisystä ja raskausdiabeteksen sairastaneiden seurannasta raskauden jälkeen.

Diabetesliitto tarjoaa jälleen apteekeille maksutonta aineistoa raskausdiabeteksesta. Myös terveydenhuollon toimipisteet voivat tänä vuonna tilata aineistoja. Diabetesyhdistykset osallistuvat päivän viettoon voimavarojensa mukaan. Moni yhdistys tekee mielellään yhteistyötä terveydenhuollon ja apteekkien kanssa.

Maksuttomat aineistot:• Hyvän hoidon avaimet raskausdiabeteksen jälkeen

muistilista äidin terveyden seurantaan • tietoa Diabetesliiton maksuttomista raskausdiabetes

aiheisista verkkokursseista• piirroskuvitettu pöytäpuhuja sekä A4juliste aiheesta

”Hei äiti, oliko sinulla raskausdiabetes?”

Maailman diabetespäivän teemana naisen diabetes

Aineistot ovat hyvin käyttökelpoisia myös teemapäivän jälkeen erityisesti äitiys ja lastenneuvoloissa. Lisää tietoa ja aineistojen tilausmahdollisuus tulevat syyskuun alussa osoitteeseen: www.diabetes.fi/MDP.

Muista myös nämä:• Tyypin 1 diabetes ja raskaus

uusi, tarkistettu painos 2017, hinta 5,50 euroa sisältää lähetyskulut

• Raskausdiabetes – pidä huolta itsestäsi ja vauvastasi päivitetty 2017, hinta 5,50 euroa sisältää lähetys kulut

• Diabeetikon hoito raskauden aikana suositus julkaistu 2012, pdf tulostettavissa Dkaupassa mak

sutta, tarkoitettu lähinnä erikoissairaanhoitoonOsa aineistoista on saatavissa myös ruotsiksi.

Lisätiedot ja tilaukset:www.diabetes.fi/d[email protected]

Tänä vuonna maailman diabetespäivän kansainvälinen teema on naisen diabetes. Suomessa Diabetesliiton kampanja keskittyy raskausdiabetekseen.

Tyypin 1 diabetes ja raskaus

Raskauden suunnittelu – Odotusaika – Synnytys – Kotiin vauvan kanssa

Opas vastaa raskautta suunnittelevan ja raskaana olevan tyypin 1 diabeetikon mieltä askarruttaviin kysymyksiin. Uusi painos 2017.

Lisätiedot ja tilaukset:www.diabetes.fi/d[email protected]

Tyypin 1 diabetes ja raskaus

5Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

Pääkirjoitus

Diabetes, sydän ja CRISPR-sakset

JORMA LAHTELA

Diabeteksen hoidon tavoitteena on ehkäistä sekä äkilliset komplikaatiot, jotka saattavat olla kuolemanvakavia, että vähitellen vuosien kulu-essa kehittyvät liitännäissairaudet – tai ainakin hidastaa niiden etenemistä. Sydän- ja verisuo-nisairaudet muodostavat yli puolet kuolemaan johtavista liitännäissairauksista. Veren glukoo-siin vaikuttavilla hoidoilla on pystytty ehkäise-mään paremmin pienten kuin suurten suonten sairastumista.

Diabeteslääkkeiden toivotaan vaikuttavan useisiin riskitekijöihin. Sydämen vajaatoiminta on melko yleinen diabetesta sairastavilla, ja se liittyy usein sydämen diastoliseen jäykkyyteen. Inkretiinipohjaisten lääkkeiden (DPP-4-estäjät ja GLP-1-agonistit) epäiltiin vaikeuttavan sydä-men vajaatoimintaa, mutta epäilyt eivät ole

vahvistuneet jatkotutkimuksissa. SGLT-2-ryhmän lääkkeiden ominaisuudet vaikuttavat mielenkiintoisilta niin sydämen vajaatoiminnan kuin verenpaineenkin kannalta. Asiaa käsittelevät tarkemmin Juhani Airaksinen (sivu 9) ja Ilkka ja Tuula Tikkanen (sivu 15) tässä numerossa.

Jo pitkään on etsitty keinoja parantaa diabetes täydellisesti. Nopeahkosti etenevä insuliininpuutosdiabetes on ollut keskeinen tutkimuskohde: sairautta on yritetty parantaa immunologisin keinoin ja siirtämällä saarekkeita tai saarekesoluja. Tietämys kantasolujen toiminnasta ja monikykyisistä kantasoluista (iPS) avaa uusia näkymiä. CRISPR-tekniikka, jolla voidaan ”saksia” DNA:ta ja korjata geenivirheitä, on tuskin viiden vuoden ikäinen, mutta jo nyt sen uskotaan mullistavan lääketieteellisen tutkimuksen ja muuttavan perusteellisesti hoitokeinojamme. Tek-niikkaan liittyy suorastaan utopistisia näkymiä sairauksien hoidosta, mutta myös merkittäviä eettisiä kysymyksiä. Timo Otonkosken artikkelista selviää, missä tällä hetkellä menemme (sivu 21).

Diabeteksen hoito ei ole pelkästään kaavamaista lääkkeiden ottamista, verenglukoosin mittausta tai ruoka-valion arviointia, vaan siihen vaikuttavat mutkikkaat psykologiset ja käyttäytymiseen liittyvät tekijät. Erityisen herkkä ja haasteellinen aika on itsenäistymisen vaihe kasvuiässä. Ratkaisuja ja vinkkejä käytännön työhön löydät Iina Alhon artikkelista (sivu 27).

Kuva: Shutterstock


Suojaako imetys lasta tyypin 1 diabetekselta?

Glukoosipiikit lisäävät dementian riskiä

● Hypoteesi imetyksen tyypin 1 diabetekselta suojaavasta vaikutuksesta julkaistiin yli 30 vuotta sitten (1). Aihe on ollut ja on edelleen vilkkaan tutkimuksen kohteena. Tulokset ovat kuitenkin olleet ristiriitaisia. Hiljattain julkaistiin toistaiseksi suurin, yli 155 000 lasta käsittävä Tanskassa ja Norjassa tehty tutkimus (2). Lapset olivat syntyneet 1996–2009. Tutkimuksen lopussa heidän keskiikänsä Norjassa oli 10,2 vuotta (0,7–15,9 vuotta) ja Tanskassa 14,0 vuotta (0,9–16,7 vuotta). Lapsia sairastui 504, diabeteksen ilmaantuvuus oli 30,5 Norjassa ja 23,5 Tanskassa 100 000:ta henkilövuotta kohti.

Jos lasta ei imetetty lainkaan, diabetesriski oli kaksi kertaa niin suuri kuin jos lasta imetettiin ainakin osittain vähin tään 12 kuukauden ajan (riskisuhde 2,29) tai imetettiin yksinomaan 6 kuukauden ajan (riskisuhde 2,31).

Kuva: Shutterstock

Lapsilla, jotka saivat rintaruokintaa joko ainoana tai osittaisena ravintona, imetyksen kesto ei vaikuttanut diabetesriskiin.

Tämä tutkimus tukee ajatusta rintaruokinnan suojavaikutuksesta. Tutkimus oli prospektiivinen ja perustui suureen aineistoon. Se ei kuitenkaan ollut satunnaistettu, ja tulokseen saattavat vaikuttaa rintaruokinnasta riippumattomat muuttujat. Tutkimukset jatkuvat edelleen. Yksi kohde on imetyksen vaikutus suoliston mikroflooraan ja sitä kautta mahdollisesti diabetekselta suojaava vaikutus (3). Veikko Koivisto

1. Borch-Johnsen K, ym: Relation between breast-feeding and incidence rates of insulin-dependent diabetes mellitus. A hypothesis. Lancet 1984;2:1083-1086.

2. Lund-Blix N, ym: Infant feeding and risk of type 1 diabetes in two large Scandinavian birth cohorts. Diabetes Care 2017;40:920-927.

3. Knip M, Siljander H, The role of intestinal microbiota in type 1 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol 2016;12:154-167.

● On kiistatta osoitettu, että mitä korkeampi keskimääräistä glukoositasoa mittaava HbA1c on, sitä suurempi on diabeetikon riski sairastua lisäsairauksiin. Glukoosipitoisuuden nopeat muutokset saattavat olla toinen riskitekijä, joskin niiden säännöllinen seuranta on vaikeampaa, ja tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Yksi tapa arvioida glukoosipiikkien määrää on mitata verestä 1,5anhydroglysitolin (1,5AG) pitoisuus. 1,5AG on glukoosin kaltainen monosakkaridi, ja se kilpailee glukoosin kanssa takaisin imeytymisestä munuaisessa. Jos glukoositaso on yli munuaiskynnyksen 10 mmol/l, glukoosia erittyy virtsaan ja kilpailevan 1,5AG:n veripitoisuus nousee. Jos glukoositaso on alle 10 mmol/l, se pysyy verenkierrossa ja 1,5AG erittyy. Mitä matalampi veren 1,5AGtaso, sitä suurempi on glukoosipiikkien määrä edeltävän parin viikon aikana.

Johns Hopkinsin sairaalan tutkijat seurasivat noin 13 000:ta potilasta 21 vuoden ajan. Joukossa oli diabeetikoita ja

potilaita, joilla ei ollut diabetesta (1). Seurannan aikana otettiin verinäytteitä, joista lopussa mitattiin 1,5AG ja HbA1c. Dementia kehittyi noin 1 100 potilaalle. Keskimääräinen 1,5AGtaso oli koko ryhmässä 17,6 µg/ml. Dementian riski kasvoi 16 % jokaista 1,5AGtason 5 µg:n/ml laskua kohti (p = 0,032). Jos HbA1c oli yli 7,0 % (53 mmol/mol) ja potilaalla oli glukoosipiikkejä, kogni tiivista funktiota

kuvaava pisteytys huononi 38 % (p < 0,001). Jos HbA1ctaso oli alle 7 %, kognitiivinen pisteytys heikkeni 19 %, mutta tämä muutos ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Henkilöillä, joilla ei ollut diabetesta, ei todettu korrelaatiota 1,5AGtason ja dementian kehittymisen välillä. Tulokset viittaavat siihen, että pitkän seurantaajan kuluessa diabeetikon glukoosipiikit lisäävät riskiä dementiaan, mutta hyvä HbA1c vähentää tämänkin muutoksen ilmaantumista. Tässä lisäsyy diabeetikoille välttää glukoosipiikkejä.

1. Rawlings AM, ym. Glucose peaks and the risk of dementia and 20-year cognitive decline. Diabetes Care 2017;40:879-886.

´

Kuva: Shutterstock

Veikko Koivisto

Seuraamo


Kuva: S

hutte

rsto

ck

Seuraamo

Seinäjoen keskussairaala avasi oman diabeteskeskuksen

● Lääkkeiden hintalautakunta Hila on myöntänyt uudelle, aiempia ateriainsuliineja nopeavaikutteisemmalle Fiasp (Fast-acting insulin aspart) insuliinille perus ja erityiskorvattavuuden ylemmässä, sadan prosentin korvausluokassa heinäkuun alusta lähtien. Valmiste on perus ja erityiskorvattava aikuisten diabeteksen hoidossa.

Fiaspinsuliiniin on lisätty nikotiiniamidia (B3vitamiini) imeytymisen nopeuttamiseksi. Se annostellaan ihon alle 0–2 minuuttia ennen aterian aloittamista, tai vaihtoehtoisesti enintään 20 minuuttia aterian aloittamisen jälkeen. Valmiste on saatavissa esitäytetyssä insuliinikynässä, sylinteriampullissa ja injektiopullossa.

Korvattavuuden saamiseksi ei edellytetä erillistä Blausuntoa, vaan korvauksen saa diabeteksen insuliinihoitoon oikeuttavalla korvausnumerolla 103.

● Seinäjoen keskussairaalaan on avattu toukokuussa uusi diabeteskeskus, jossa hoidetaan kaikki sairaanhoitopiirin ykköstyypin diabeetikot ja ne kakkos

Ultranopea insuliini sai perus- ja erityis-korvattavuuden

Liikunta on hyödyllistä ja turvallista raskauden aikana

● Terveellinen ruokavalio yhdistettynä liikuntaan vähentää äidin raskaudenaikaista painonnousua, keisarileikkauksen todennäköisyyttä ja raskausdiabeteksen riskiä, eikä vaikuta kielteisesti vauvan terveyteen. Tulokset ovat maailman laajimmasta raskaudenaikaisiin elämän tapainterventioihin keskittyvästä kansainvälisestä tutkimusprojektista, johon kuuluu yli 50 tutkijaa 41 instituutiosta.

Projektissa on yhdistetty ja analysoitu uudelleen 36 alkuperäisen tutkimuksen aineistot 16 eri maasta. Tutkimuskohteena oli kaikkiaan 12 526

raskaana olevaa naista. Mukana oli myös yksi suomalainen tutkimus, Pirkanmaalla vuodesta 2003 alkaen toteutettu UKKinstituutin Neuvonta, elintavat ja liikunta neuvolassa (NELLI) tutkimus.

Terveellinen ruokavalio yhdistettynä liikuntaan vähensi äidin raskauden aikaista painonnousua keskimäärin 0,7 kilogrammalla verrattuna kontrolliryhmään ja pienensi keisarileikkauksen todennäköisyyttä 10 prosentilla. Elämäntapamuutokset vähensivät raskausdiabeteksen riskiä 24 prosentilla. Tavallisesti yksi kymmenestä äidistä kärsii raskausdiabeteksesta.

Tutkimus ei osoittanut vahvaa yhteyttä elämäntapainterventioiden ja esimerkiksi kohtukuolemien, vauvojen ali tai ylipainon tai vastasyntyneiden tehohoidon välillä.

Suomen Akatemian rahoittamassa NELLItutkimuksessa on oltu edelläkävijöitä myös äitien ja lasten terveyden myöhemmässä seurannassa. Vuonna 2014 aloitettiin elintapojen ja terveyden seurantatutkimus NELLI:ssä vuosina 2007–2009 mukana olleille äideille ja lapsille.

http://www.bmj.com/content/358/bmj.j3119www.ukkinstituutti.fi

tyypin diabeetikot, joiden sairaus on erityisen vaikeahoitoinen.

Diabeteskeskus toimii sisätautipoliklinikan alaisuudessa. Keskuksen

vastaanottotoiminnasta vastaavat neljä lääkäriä, viisi diabeteshoitajaa ja kolme jalkaterapeuttia. Käytössä ovat lisäksi ravitsemusterapeutin, sosiaalityöntekijän ja myöhemmin myös psykologin palvelut.

Diabetesliitto ajaa diabeteksen vaativan hoidon keskittämistä alueellisesti, ja Seinäjoen keskuksen perustamisessa on tehty yhteistyötä paikallisen diabetesyhdistyksen kanssa.

Kuva: Shutterstock

Kuva: Shutterstock

Boehringer Ingelheim on maailmanlaajuinen lääkeyhtiö, joka panostaa merkittävästi lääketutkimukseen.

Tutkimus strategiamme tähtää uusien hoitomuotojen löytymiseen ja rohkaisee tieteelliseen luovuuteen.

Kardiometabolisten sairauksien tutkimus

Viime vuosina tutkimus- ja kehitystyömme on tuottanut tärkeitä saavutuksia etenkin tromboembolisten sairauksien ja tyypin 2 diabeteksen suhteen. Tällä hetkellä keskitymme kehittämään hoitokeinoja mm. diabetekseen,

ylipainoon ja krooniseen munuaissairauteen. Yhdessä nämä hoito menetelmät täydentävät toisiaan ja auttavat edelleen

vähentämään sydän- ja verisuonitauteihin liittyvää kuolleisuutta ja sairastuvuutta.

Terveyden edistäminen on intohimomme

JAR37/06032017








JAR37/06032017








JAR37/06032017


Diabetes ja sydämen vajaatoiminta: Uudet lääkkeet herättävät toiveita

Kirjoittaja on Turun yliopiston kardiologian professori ja TYKS:n Sydänkeskuksen ylilääkäri ja [email protected]

Sydänsairaudet ovat diabeetikoiden tärkein kuolinsyy länsimaissa. Ennusteen kannalta tärkein sairaus on sepelvaltimotauti. Diabeettinen autonomisen hermos-ton sairaus ja sydänlihassairaus voivat myös aiheuttaa sydänoireita, ja ne voivat johtaa sepelvaltimotaudin ohella suurentuneeseen sydämen vajaatoimintataipu-mukseen. Pienten suonten sairauksista diabeettinen munuaissairaus altistaa myös sydänongelmille.

Diabeetikoilla esiintyy keskimäärin 2–3 kertaa enemmän sydämen vajaatoimintaa kuin muulla väes-töllä, eikä suurentunut riski selity pelkästään sepelval-timotaudin tai verenpainetaudin vaikutuksilla. Diabe-teksen keskimääräinen esiintyvyys väestössä on 4–7 %. Oireisista sydämen vajaatoimintapotilaista 12–30 %:lla on diabetes, ja sairaalahoitoon joutuvista vajaatoimin-tapotilaista jopa 40 %:lla.

JUHANI AIRAKSINEN

Sydämen vajaatoiminnan ja diabeteksen yhdistelmä on vaarallinen ja ilmeisesti kaksisuuntainen: vajaatoiminta lisää insuliiniresistenssiä ja vajaatoimintapotilailla ilmenee tavallista useammin diabetesta. Uudet diabeteslääkkeet herättävät toiveita. Osa niistä saattaa parantaa sydämen vajaatoimintaa sairastavien diabeetikoiden huonoa ennustetta.

Sydämen vajaatoiminnan (hyvä) hoito ACE:n estäjillä (SOLVD-tutkimus), sartaaneilla (CHARM-tutkimus) ja beetasalpaajilla (COMET-tutkimus) on vähentänyt diabeteksen ilmaantumista satunnaistet-tujen tutkimusten jälkianalyysien mukaan (1).

Hyvä sokeritasapaino vähentää vajaatoiminnan ilmaantumista sekä tyypin 1 että 2 diabeteksessa (2,3). Ruotsalaisessa laajassa selvityksessä korkea (yli 10,5 %, yli 91 mmol/mol) HbA1c lisäsi vajaatoimintaris-

kin noin nelinkertaiseksi hyvään sokeritasapainoon (HbA1c alle 6,5 %, alle 47,5 mmol/mol) ver-rattuna. Hyvä verenpaineen hoito vähentää myös vajaatoi-mintaan sairastumisen vaaraa. Sepelvaltimotaudin tehokas sta-tiinihoito näyttää vähentävän vajaatoiminnan sairaalahoito-jaksoja. Diabeteksen pitkä kesto ja korkea ikä lisäävät vajaatoi-minnan kehittymisen vaaraa.

Taustalla diabeettinen sydänlihassairaus?

Suuren vajaatoimintataipumuksen syyksi on esitetty erityistä diabeettista sydänlihassairautta (diabeetti-nen kardiomyopatia) (4,5). Diabeettisen sydänlihas-sairauden patogeneesi on epäselvä, mutta metabolisilla muutoksilla on ilmeisesti tärkeä osuus. Rasvahappojen ylenmääräinen käyttö ja varastoituminen samanaikai-sesti glukoosin hyödyntämisen heikkenemisen kanssa aiheuttavat sydänlihaksen rasvoittumista, millä on puolestaan epäsuotuisa vaikutus vasemman kammi-on toimintaan.

Diabetes voi aiheuttaa myös häiriötä sydänlihas-solujen kalsiumaineenvaihduntaan. Kudosproteiini-en glykosylaatio ja näiden glykosylaatiotuotteiden (advanced glycosylation end-products, AGE) kertyminen voi myös vaikuttaa sydänlihaksen toimintaan haital-lisesti. Diabeetikon sydämessä todetaan lisäksi mor-fologisia muutoksia: sydänlihassolujen liikakasvua, lisääntynyttä sidekudoksen kertymistä ja pienten veri-suonten sairautta.

Kuva: Shutterstock

10 Diabetes ja lääkäri syysäkuu 2017

Diabetekseen liittyvät sydänlihasmuutokset joh-tavat ilmeisesti harvoin itsenäisesti vajaatoimintaan, mutta altistavat vajaatoiminnan kehittymiselle, jos potilaalla on esimerkiksi huonosti hoidettu verenpai-netauti, vaikea munuaissairaus tai hän on sairastanut sydäninfarktin. Diabeetikoilla esiintyy endoteelin toimintahäiriöiden ohella suurissa valtimosuonissa mediakerroksen kalkkeutumista eli mediaskleroosia. Verisuonten jäykistyminen myötävaikuttaa sydämen vajaatoiminnan ilmaantumiseen lisäämällä vasemman kammion jälkikuormaa ja aiheuttamalla sydänlihaksen liikakasvua ja diastolista vajaatoimintaa, vaikka sys-tolinen funktio olisi vielä normaalia.

Autonomisen hermoston sairauteen (autonomi-seen neuropatiaan) liittyvä heikentynyt sykkeen ja verenpaineen säätely voi puolestaan vaikeuttaa sydä-men vajaatoiminnan oireita huonontamalla verenkier-toelimistön normaaleja kompensaatiomekanismeja hemodynaamisten muutosten aikana.

Sydämen ultraäänitutkimuksessa oireettoman dia-beetikon vasemman kammion pumppaustoiminta on yleensä normaalia tai jopa hyperkineettistä, ja kammio voi olla hieman tavallista pienempi ja paksuseinäisem-pi. Sen sijaan lievät diastolisen toiminnan poikkeavuu-det sekä herkillä kudos-Doppler-menetelmillä todetut systoliset häiriöt ovat oireettomillakin diabeetikoilla varsin yleisiä. Niiden syynä on pidetty sekä lieviä kam-miorelaksaation häiriöitä että fibroottisia muutoksia, jotka jäykistävät kammiota ja huonontavat kammion myötäävyyttä.

Diagnostiikassa ja hoidossa samat periaatteetkuin muillakin

Diabeetikon sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka noudattaa tavanomaisia periaatteita. Toistaiseksi ei ole näyttöä siitä, että oireettoman vajaatoiminnan seu-lonnasta olisi hyötyä diabeetikoillekaan. Epänormaali suorituskyvyn heikentyminen tai rasitushengenahdis-tuksen ilmaantuminen voivat olla sydämen vajaatoi-minnan – tai sepelvaltimotaudin – ensioireita ja antavat aiheen natriureettisten peptidien mittaamiselle ja rasi-tuskokeelle tavallista herkemmin.

Diabeetikon vajaatoimintaa hallitsee alkuvaiheessa diastolinen komponentti, ja vasemman kammion ejek-tiofraktio (prosenttiosuus verestä, jonka kammio ker-ralla pumppaa ulos) on levossa useimmiten normaali, mikä hankaloittaa varmaan diagnoosiin pääsyä.

Vaikeammassa vajaatoiminnassa kehittyy myös tavanomaisia pumppaustoiminnan häiriöitä ja kam-mio alkaa kompensatorisesti laajentua. Tällöin ultra-äänitutkimuksen löydökset muistuttavat laajentavaa

kardiomyopatiaa. Vajaatoiminnan muuhun mahdolli-seen syysairauteen tulee aina kiinnittää huomiota.

Diabeetikon vajaatoiminnan hoito noudattaa nor-maaleja käytäntöjä, eikä diabetes ole vasta-aihe mil-lekään vajaatoimintahoidolle. Lievässä diastolisessa vajaatoiminnassa hoito on oireenmukaista ja hyvän perussairauksien – erityisesti verenpaineen – hoidon merkitys korostuu. Reniini-angiotensiini-aldostero-nijärjestelmä on diabeetikoilla aktivoitunut, ja niinpä ei olekaan yllätys, että ACE:n estäjien vaikutus vajaa-toiminnan oireisiin ja ennusteeseen on diabeetikoilla vähintään yhtä hyvä kuin ei-diabeetikoilla. Mikäli ACE:n estäjät aiheuttavat sivuvaikutuksia, niiden ase-masta voidaan käyttää sartaaneja.

Diabeetikon pulssitaso on usein ilman vajaatoi-mintaakin hieman normaalia suurempi, minkä vuoksi beetasalpaajien myönteinen vaikutus vajaatoiminnan oireisiin ja ennusteeseen on myös vähintään yhtä hyvä kuin ei-diabeetikoilla. Beetasalpaus saattaa peit-tää hypoglykemian oireita, minkä vuoksi lääkityksen kanssa tulee noudattaa varovaisuutta, jos potilaan sokeritasapaino heittelehtii. Vaikeassa vajaatoimin-nassa voidaan käyttää tavanomaiseen tapaan myös sakubitriilin ja valsartaanin yhdistelmävalmistetta ja spironolaktonia (6).

Hyvä diabeteksen hoito suojaa

Sydänsairaudet eivät vaikuta merkittävästi diabetek-sen hoitotavoitteisiin. Diabeteksen hyvä hoito vähen-tää sydän- ja verisuonisairastuvuutta, mutta pitkään tyypin 2 diabetesta sairastaneilla hyperglykemian tehostettu hoito, jonka tavoitteena on lähes normaali glykohemoglobiinitaso, ei vähennä sydän- ja veri-suonitautien ilmaantuvuutta hieman maltillisempiin tavoitteisiin verrattuna.

Hyvä hoitotasapaino näyttää vähentävän sydämen vajaatoiminnan kehittymistä diabeteksen tyypistä riip-pumatta, mutta iäkkäillä potilailla ja vaikean sydämen vajaatoiminnan jo ilmaannuttua on kiinnitettävä eri-tyistä huomiota hypoglykemioiden välttämiseen. Täl-löin diabeteksen hoidon tavoitteina ovat elämänlaadun kohentaminen, omatoimisuuden tukeminen ja oireet-tomuus HbA1c-pitoisuustavoitteen ollessa yksilölli-sesti 7,0–8,5 %:n (53–69 mmol/mol) tasolla.

Eri diabeteslääkkeiden kardiovaskulaariturvalli-suutta on tutkittu runsaasti. Peruslääkkeistä metformii-ni on sydämen kannalta turvallinen ja saattaa vähentää ylipainoisten tyypin 2 diabeetikoiden kuolleisuutta ja makrovaskulaarisairauksia. Munuaisten vajaatoimin-nassa, kudoshypoksemiassa tai runsaan alkoholinkäy-tön yhteydessä sen kertyminen elimistöön voi altistaa

Tilaukset: p. 050 310 6616 Satu Kiuru, p. 050 310 6615 Sirpa [email protected]

Kirjojen ohjeisiin merkitty energia- ja hiilihydraattisisältö

Makumatka kevyeen kotiruokaan 28 €• Laaja ja monipuolinen keittokirja kaikille, jotka haluavat valmistaa

maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa. • Arki- ja juhlaruokia sekä leivonnaisia. • 225 ohjetta, 157 sivua• Koko 21 x 24 cm, kierresidonta

Diabetes-lehden ruokavinkit 15 €• Diabetes-lehden reseptejä vuosien varrelta. • 53 ohjetta, 54 sivua• Koko 20 x 20 cm, kierresidonta

Hinnat sisältävät lähetyskulut.

Kalaa, kanaa ja kasviksia 26 €• Kaikille, jotka haluavat siirtää syömisen painopistettä kasvisten

suuntaan. Pääruoka- ja jälkiruokaohjeita. Hiilihydraatti- ja energia-sisältö sekä proteiinin määrä ja gluteenittomat ohjeet merkitty.

• 125 ohjetta, 107 sivua• Koko 21 cm x 24 cm, kierresidonta

Piiraat pullat pasteijat – Leivonnaisohjeita 20 €• Sydäntä helliviä herkkuja, joihin on piilotettu hyviä pehmeitä rasvoja.

Leivonnaisissa maistuvat kasvikset, sienet, marjat ja pähkinät.• Suolaisissa leivonnaisissa kasvis-, kala- ja lihavaihtoehtoja.• 23 suolaisen ja 15 makean leivonnaisen ohjetta, 52 sivua• Koko 20 x 20 cm, kierresidonta

www.diabetes.fi/d-kauppa

Helppoa halpaa hyvää – kaikkina vuodenaikoina 22,50 €• Hyviä arkiruokia edullisesti ja näpertelemättä. Näillä ohjeilla

kehnokin kokki onnistuu.• 69 vuodenajan mukaan ryhmiteltyä ruokaohjetta, 106 sivua• Koko A5, kierresidonta

Diabetesliiton keittokirjat

Maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa


laktaattiasidoosille. Metformiinin käyttöä tuleekin välttää akuutissa sydämen vajaatoiminnassa, kun potilaalla on kudoksissa hapenniukkuutta ja laktaattia kertyy muutenkin elimistöön.

Kroonisessa vajaatoiminnassa metformiinin käy-tölle ei ole esteitä, ja lääkkeellä näyttäisi olevan jopa edullista ennustevaikutusta muihin vanhoihin dia-beteslääkkeisiin verrattuna (7). Pioglitatsonia ei tule käyttää lievässäkään sydämen vajaatoiminnassa sen nesteretentiota aiheuttavan ominaisuuden vuoksi.

Gliptiinit ovat uusimpia diabeteslääkkeitä, joiden sydänturvallisuus on todettu laajoissa tutkimuksissa (8). Saksagliptiini lisäsi hieman sairaa-lahoitoon joutumisen vaaraa sydämen vajaatoiminnan takia (SAVOR-TIMI53-tutkimus). Alogliptiinillä todettiin vain vähäinen samansuuntainen trendi (EXAMINE-tutkimus) ja sitagliptiinin tulos oli vajaatoiminnan suhteen neut-raali (TECOS-tutkimus). On kuitenkin huomattavaa, ettei gliptiinien turvallisuutta ole vielä riittävästi selvitelty vaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.

Inkretiinimimeeteistä liraglutidi paransi laajassa LEADER-tutkimuksessa potilaiden kokonaisennustet-ta ja vähensi sydäntapahtumien ilmaantumista, mutta ei vähentänyt sydämen vajaatoiminnan hoitojaksoja (9). Semaglutidin hoitotulokset olivat samansuuntai-set, ja vaikutus sydämen vajaatoiminnan hoitojaksoi-hin tutkimuksen aikana oli täysin neutraali (SUSTAIN-6-tutkimus). Nykytiedon valossa inkretiinimimeetit ovat turvallisia sydämen vajaatoimintaa sairastavilla diabeetikoilla.

Vaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla potilailla lira-glutidinkin turvallisuudesta on vielä kovin vähän tie-toa, ja näyttää joka tapauksessa siltä, ettei lääkeryhmäl-lä ole edullista vaikutusta sydämen vajaatoimintaan.

Empagliflotsiini on natriumglukoosinkuljettaja-proteiini 2:n (SGLT-2) estäjä, jonka sydänturvallisuutta tutkittiin yli 7 000 potilaan EMPA-REG-tutkimuksessa (10). Lääke paransi potilaiden kokonaisennustetta mer-kittävästi ja vähensi sydäntapahtumien ilmaantumista runsaan kolmen vuoden seurannassa.

Noin 10 % tutkimuspotilaista sairasti sydämen vajaatoimintaa, ja empagliflotsiini vähensi vajaatoi-minnan sairaalahoitojaksoja kolmanneksella. Positiivi-sen tuloksen takia lääke pääsi mukaan uusiin euroop-palaisiin sydämen vajaatoiminnan hoitosuosituksiin ehkäisemään vajaatoiminnan ilmaantumista ja paran-tamaan sydänpotilaan ennustetta. Lääkeryhmään kohdistuu nyt yleisemminkin odotuksia, ja dapagli-

flotsiinin sydänvaikutuksia tutkitaan yli 17 000 poti-laan neljän ja puolen vuoden seurannassa DECLARE -TIMI58-tutkimuksessa.

Uudet diabeteslääkkeet herättävät toiveita

Sydämen vajaatoiminta on varsin huonoennusteinen tauti. Diabetes lisää vajaatoiminnan ilmaantumista, ja vajaatoiminnan kehittyminen puolestaan lisää dia-beetikoiden kuolleisuutta jopa 6–12-kertaiseksi. Dia-betes on yleinen vajaatoiminnan seuralainen, ja suu-rissa 1990-luvun vajaatoiminnan lääketutkimuksissa

diabetes lisäsi vajaatoimintapotilaan kuoleman vaaraa 1,3–1,5-kertaiseksi ei-diabeetikoihin verrattuna.

Näiden tutkimusten jälkeen uudet lääkehoidot, kuten sakubitriilin ja val-sartaanin yhdistelmä, vajaatoiminta- ja rytmihäiriötahdistinhoito sekä kehit-tynyt sepelvaltimotaudin hoito ovat

parantaneet vajaatoiminnan ennustetta merkittävästi. On myös ilahduttavaa, että uudet diabeteslääk-

keet ovat todistetusti sydänturvallisia ja osa niistä jopa parantaa ennustetta. Empagliflotsiini vähentää myös merkittävästi vajaatoiminnan vaikeutumisvaiheita. Odotettavissa onkin lisää tämän lääkeryhmän erityisesti vajaatoimintapotilaisiin kohdistuvia tutkimuksia.

Kirjallisuutta

1. MacDonald MR, Petrie MC, Varyani F,ym. Impact of diabetes on outcomes in patients with low and preserved ejection fraction heart failure: an analysis of the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme. Eur Heart J 2008 Jun;29(11):1377-85.

2. Lind M, Olsson M, Rosengren A, ym. The relationship between glycaemic control and heart failure in 83,021 patients with type 2 diabetes. Diabetologia 2012 Nov;55(11):2946-53.

3. Lind M, Bounias I, Olsson M, ym. Glycaemic control and inci-dence of heart failure in 20,985 patients with type 1diabetes: an observational study. Lancet 2011 Jul 9;378(9786):140-6.

4. Gilca GE, Stefanescu G, Badulescu O, ym. Diabetic Cardiomyo-pathy: current approach and potential diagnostic and therapeutic targets. J Diabetes Res 2017;2017:1310265.

5. MacDonald MR, Petrie MC, Hawkins NM, ym. Diabetes, left vent-ricular systolic dysfunction, and chronic heart failure. Eur Heart J 2008 May;29(10):1224-40.

6. Seferovic JP, Claggett B, Seidelmann SB, ym. Effect of sacubitril/valsartan versus enalapril on glycaemic control in patients with heart failure and diabetes: a post-hoc analysis from the PARA-DIGM-HF trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2017 May;5(5):333-340.

7. Eurich DT, Weir DL, Majumdar SR, ym. Comparative safety and effectiveness of metformin in patients with diabetes mellitus and heart failure: systematic review of observational studies involving 34,000 patients. Circ Heart Fail 2013 May;6(3):395-402.

8. Scheen AJ. GLP-1 receptor agonists and heart failure in diabetes. Diabetes Metab 2017 Apr;43 Suppl 1:2S13-2S19.

9. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, ym. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016Jul 28;375(4):311-22.

10. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, ym. Empagliflozin, cardiovas-cular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015 Nov 26;373(22):2117-28.

Empagliflotsiini vähensi

vajaatoiminnan sairaalahoitojaksoja

kolmanneksella.

www.huomioidiabetes.fi

SAFI

.DIA

.16.

11.0

514

Verensokerin nousuja ja laskuja voi olla hankala tunnistaa. Uusi Huomioi diabetes -sivusto on työkalu diabeteksen päivittäiseen hallintaan. Tutustu sivuun ja opi tunnistamaan verensokerin vaihteluun liittyvät tuntemukset!

HUOMIOITKO nousut ja laskut?

Sanofi Oy, p. 0201 200 300, sanofi.fi

www.huomioidiabetes.fi

SAFI

.DIA

.16.

11.0

514

Verensokerin nousuja ja laskuja voi olla hankala tunnistaa. Uusi Huomioi diabetes -sivusto on työkalu diabeteksen päivittäiseen hallintaan. Tutustu sivuun ja opi tunnistamaan verensokerin vaihteluun liittyvät tuntemukset!

HUOMIOITKO nousut ja laskut?

Sanofi Oy, p. 0201 200 300, sanofi.fi

Älä unohda näitä

- sopivat myös muiden kuin diabeetikoiden ohjaukseen

● Monipuolisia aterioita 350–400 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita ● Monipuolisia aterioita 500–600 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita ● Esimerkki päivän aterioista 1 400 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja ● Esimerkki päivän aterioista 2 000 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja ● Ole hyvä – Pohjolan/Itämeren ruokavalio / Lautasmalliateria • toisella puolella Pohjolan ruokakolmio ja toisella lautasmallin mukainen lohiateria

● Monta syytä syödä kuitua • tietoa kuidun hyödyistä ja lähteistä ● Suojaruokaa diabeetikon munuaisille • hoidonohjaukseen diabeetikoille, joilla on alkavia munuaismuutoksia ● Hiilihydraattien arviointi: Noin 10 g/20 g hiilihydraattia/annos • 10 ja 20 grammaa hiilihydraattia sisältäviä ruoka-annoksia ● Sinä valitset • ruokien ja pikkupurtavien energiamääriä

1/2 kg

Repäisylehtiöiden valikoima kasvaa edelleenTuoreutta ravitsemusohjaukseen

Diabetesliiton uudet repäisylehtiöt:• Pidä nälkä poissa: rytmitä syömiset ja varaudu välipaloilla• Pienetkin valinnat vaikuttavat • Puoli kiloa kasviksia päivässä

Hoidonohjaukseen tarkoitettuja esitteitä saa 50:n ja 100 repäisysivun lehtiöinä. Osassa lehtiöitä on kansilehti, jossa on lisätietoa ohjaajalle. Diabetesliiton asiantuntijat ovat suunnitelleet kaikki julkaisemamme repäisylehtiöt.

Pienetkin valinnat vaikuttavat / Helli sydäntä hyvillä rasvoillaEsite havainnollistaa, miten tuotevalinnoilla voi vaikuttaa päivän aterioista kertyvän rasvan laatuun ja kokonaisenergian määrään.

Puoli kiloa kasviksia päivässä saa kokoon helposti ja halvallaKasvisten syömiseen kannustava esite näyttää, miten helposti jaedullisesti puoli kiloa kasviksia tulee täyteen.

Miten lisään pehmeää rasvaa ruokavalioon?Repäisylehtiön kuvien ja tietojen avulla ravitsemusohjaaja voi havainnollistaa ruokavalion kovan ja pehmeän rasvan lähteitä.

Tilaukset:www.diabetes.fi/[email protected]

Koko: A4, repäisysivut kaksipuolisiaHinnat: 50 sivun lehtiö 17 euroa, 100 sivun lehtiö 24 euroa Hinnat sisältävät lähetyskulut.

DiabeteskeskusKirjoniementie 1533680 Tampere

p. 03 2860 111www.diabetes.fi


On aika tarkistaa diabeetikon verenpainetavoitteet – ja punnita haitat

LKT, dosentti, nefrologi ja osastonylilääkäri Ilkka Tikkanen työskentelee Helsingin yliopistossa, HYKS:n Vatsakeskuksessa

sekä lääketieteellisessä tutkimuslaitoksessa [email protected]

LKT, dosentti, erikoislääkäri, diabetologi, ma. ylilääkäri Tuula Tikkanen työskentelee

Helsingin sosiaali- ja terveystoimen sisätautien [email protected]

ILKKA TIKKANEN JA TUULA TIKKANEN

Kuva

: Shu

tter

stoc

k

Kohonnut verenpaine eli hypertensio on tärkein yksit-täinen sydän- ja verisuonitautisairastavuutta ja -kuol-leisuutta lisäävä vaaratekijä diabeteksen yhteydessä. Verenpaine on koholla yli kahdella kolmasosalla tyy-pin 2 diabetesta sairastavista (1). Mikäli diabeetikolla on diabeettinen munuaissairaus ja munuaisten vajaa-toiminta, hänellä on lähes aina myös kohonnut veren-paine. Diabeteksen lisäsairauksien estäminen edel-lyttääkin entistä tehokkaampia toimia verenpaineen normalisoimiseksi (2).

Mitä tutkimukset sanovat diabeetikoiden verenpainetavoitteista?

On voitu kiistatta osoittaa, että kohonneen veren-paineen hoito vähentää sydän- ja verisuonikompli-kaatioita ja hidastaa diabeettisen munuaissairauden etenemistä sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla. Nykyisten hoitosuositusten mukaan diabeetikoiden verenpainetavoite on alle 140/80–90 mmHg (tauluk-ko 1, sivu 16). Diastolisen paineen tavoite vaihtelee verenpainetaudin ja diabeteksen hoitosuosituksissa (3-8). Potilaille, joilla on diabeettinen munuaissairaus ja albuminuriaa, suositellaan hieman alempia tavoi-teverenpainetasoja. On näyttöä siitä, että tiukempi verenpainekontrolli hidastaa diabeettisen munu-aissairauden etenemistä (3, 4, 7-9). Kiistaton näyttö

matalampien veren painetavoitteiden hyödyistä dia-beetikoille on kuitenkin puuttunut, koska useimmissa satunnaistetuissa tutkimuksissa ei ole aiemmin päästy alle 140/90 mmHg:n tavoitetason.

SPRINT-tutkimuksen tulokset antoivat viitteitä sii-tä, että verenpaineen alentaminen alle 130/80 mmHg:n tavoitetason vähentää sydän- ja verisuonitautitapahtu-mia ja kuolemia verrattuna tavanomaiseen, alle 140/90 mmHg:n tavoitetasoon (10). SPRINT-tutkimuksessa verenpaine mitattiin vastaanottohuoneen ulkopuo-lella, mistä syystä tuloksia on vaikea verrata aiempiin tutkimuksiin, joissa verenpaine on mitattu tavanomai-seen tapaan toimistossa. SPRINT-tutkimuksessa ei ollut mukana diabeetikoita. ACCORD-tutkimuksessa (11) tyypin 2 diabetesta sairastavat satunnaistettiin joko tavanomaisen (alle 140/90 mmHg) tai tiukan (alle 120/80 mmHg) verenpainetavoitteen ryhmiin, joten tavoitteet vastasivat SPRINT-tutkimuksen verenpai-netavoitteita.

ACCORD-tutkimuksessa ensisijaiset pääte-tapahtumat eivät eronneet tilastollisesti merkittävästi ryhmien välillä. Aivohalvausten määrä oli kuitenkin pienempi potilailla, jotka satunnaistettiin alhaisemman verenpainetavoitteen ryhmään. Myöhemmin tehdyssä alaryhmäanalyysissa voitiin lisäksi osoittaa suotuisa vaikutus vasemman kammion liikakasvuun, mikäli

Diabeetikoiden kohonneen verenpaineen hoitotulokset eivät edelleenkään ole riittävät. Uudet tutkimustulokset puoltavat normaaliin veren paineeseen (alle 130/80 mmHg) pyrkimistä sydän ja verisuonisairauksien ehkäisemiseksi ja diabeetikon ennusteen parantamiseksi. Hoitoa tehostettaessa on samalla tunnistettava verenpaineen alentamisesta mahdollisesti aiheutuvat haitat.


tuksille. Yksilöllinen hoidon optimointi on siten näille potilaille erityisen tärkeää.

Keskustelua diabeetikoiden optimaalisesta veren-painetasosta on syytä jatkaa. Olisi loogista, että veren-painetavoitteet arvioidaan ja määritetään yksilöllisesti diabeteksen kesto, diabeetikon ikä ja liitännäissairau-det huomioiden, kuten olemme jo tottuneet tekemään sokeritasapainon tavoitteita asetettaessa. Todennäköi-sesti nuorten ja keski-ikäisten verenpaine tulisi hoitaa nykyistä määrätietoisemmin normaaliksi, jotta potilai-den kardiovaskulaarinen ennuste paranisi pitkän ajan kuluessa.

Toisaalta erityisesti iäkkäiden ja monisairaiden diabeetikoiden verenpaineen hoidossa on tärkeää tun-nistaa hoitoon liittyvät haitat ja sivuvaikutukset, kuten pystyasentoon nousemiseen liittyvä verenpaineen las-ku, turvallisen verenpainetavoitteen määrittämiseksi.

Elintapahoito ja kohonneen verenpaineen taustatekijät

Elintapahoito on myös diabeetikon kohonneen veren-paineen hoidon perusta. Keskeiset elintapatekijät ja ravintotottumukset, joihin tulee kiinnittää huomiota, ovat liiallisen suolan (natriumin) käytön rajoittaminen, alkoholin käytön kohtuullistaminen, painonhallinta ylipainoisilla ja fyysisen aktiivisuuden lisääminen (3-8) (taulukko 2, sivu 17).

Runsas suolan käyttö on erittäin tavallinen vai-keahoitoisen kohonneen verenpaineen syy myös diabeetikoilla. Liiallinen suolan saanti heikentää verenpainelääkkeiden, erityisesti ACE:n estäjien ja ATR-salpaajien, verenpainetta alentavaa vaikutusta. Muista ulkoisista verenpainetta nostavista tekijöistä mustat makeiset ja muut lakritsiuutetta sisältävät tuot-teet jäävät helposti huomioimatta. Tupakoinnin lopet-taminen on erityisen tärkeää diabetesta sairastaville kardiovaskulaarisen kokonaisriskin pienentämiseksi.

Uniapnea voi olla ylipainoisen diabeetikon veren-painetaudin taustalla, ja uniapnean asianmukainen

verenpainetavoite oli tiukempi (12). Vasemman kam-mion liikakasvu on sydän- ja verisuonitapahtumien vahva, itsenäinen vaaratekijä.

Myös laajan meta-analyysin tulokset viittaavat sii-hen, että diabeetikot hyötyvät tiukemmista verenpai-netavoitteista (13). Kymmenen elohopeamillimetriä matalampi systolinen verenpaine liittyi vähäisempään sydän- ja verisuonitautitapahtumien määrään sekä diabeetikoilla että koko aineistossa. Alhaisemman verenpainetason suojavaikutus ei riippunut lähtö-verenpainetasosta ja oli nähtävissä myös niillä potilail-la, joiden lähtöverenpainetaso oli normaali (alle 130/80 mmHg).

Sittemmin toisessa meta-analyysissa ei voitu osoit-taa, että diabeetikot hyötyisivät verenpainetta alen-tavasta lääkehoidosta, mikäli verenpainetaso on alle 140/90 mmHg (14). Äskettäin julkaistut systemaattiset katsaukset (15, 16) korostavat verenpainetta alentavan hoidon kiistatonta hyötyä ja tärkeyttä silloin, kun veren-painetaso on koholla (systolinen paine yli 140 mmHg). Ne kuitenkin päätyvät toteamukseen, että on vähän tai ei lainkaan näyttöä siitä, että diabeetikot hyötyisivät systolisen verenpaineen alentamisesta alle 130 mmHg:n tason. Toisaalta ruotsalaisen rekisteritutkimuksen (17) perusteella paras ennuste on niillä diabeetikoilla, joiden verenpaine on normaali (alle 130/80 mmHg).

Keskustelu verenpainetavoitteista jatkuu

Tehostettu verenpainetta alentava hoito voi lisätä haitta vaikutuksia. SPRINT-tutkimuksessa tiukempaan verenpainetavoitteeseen satunnaistetussa ryhmäs-sä raportoitiin enemmän matalaan verenpaineeseen liittyviä sivuvaikutuksia sekä munuaistoimintaan ja elektrolyyttitasapainoon liittyviä haittoja kuin tavan-omaisen verenpainetavoitteen ryhmässä (10). Erityi-sesti iäkkäät ja monisairaat sekä pitkään diabetesta sairastaneet saattavat olla perusterveitä verenpaine-potilaita alttiimpia sekä kohonneen verenpaineen hai-toille että verenpainetta alentavan hoidon sivuvaiku-

Taulukko 1. Diabeetikon hypertension hoidon tavoitetasot.

Käypä hoito -suosituksessa tavoitteena on alentaa verenpaine• alle 140/80 mmHg:iin (kotitaso alle 135/75 mmHg), jos potilaalla on diabetes• alle 130/80 mmHg:iin (kotitaso alle 125/75 mmHg), jos diabeettiseen nefropatiaan liittyy albumin uria

(U-Alb > 300 mg/vrk tai U-Alb/Krea > 30 mg/mmol) ja tavoite on haitoitta toteutettavissa.

Kohonnut verenpaine Käypä hoito -suositus 2014, Duodecim 2014;130:2366-8

Uudet tutkimustulokset puoltavat normotensioon pyrkimistä (< 130/80 mmHg, kotitaso < 125/75 mmHg):Soliman EZ ym. Hypertension 2015;66:1123-29Ettehad D ym. Lancet 2015; Dec 23


hoito auttaa myös verenpaineen hoitotavoitteiden saavuttamisessa. Silloin tällöin diabeetikon verenpai-netaudin syynä voi olla sekundaarinen korkea veren-paine, yleisimmin primaarinen hyperaldosteronismi eli suolahormonin liikatuotto tai renovaskulaarinen hypertensio eli munuaisvaltimon tai -valtimoiden ahtaumasta johtuva verenpainetauti.

Matalahko kaliumtaso vihjaa primaarisesta hyper- al dosteronismista. ACE:n estäjä- tai ATR- salpaaja-hoitoon liittyvä merkittävä kreatiniinitason nousu taas voi viitata munuaisvaltimon ahtaumaan verenpaine-taudin osatekijänä. Muut sekundaarisen verenpaine-taudin muodot ovat harvinaisia, eikä niiden seulon-taan ole aihetta ilman kliinistä erityisepäilyä.

Lääkeyhdistelmät useimmiten tarpeen

Tutkimusnäyttö puoltaa reniini-angiotensiinijärjestel-män estäjien, joko ACE:n estäjien tai ATR-salpaajien, käyttöä verenpainetta alentavana hoitona kaikilla dia-betesta sairastavilla (3-9). Sekä ACE:n estäjät että ATR-salpaajat suojaavat munuaisia, ja niiden on osoitettu hidastavan diabeettisen munuaissairauden etenemistä. Näiden lääkkeiden aloittamisen jälkeen on syytä tarkis-taa munuaisten toiminta (eGFR) ja seerumin kaliumtaso. Siitä huolimatta, että reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjät suojaavat munuaisia, ne saattavat altistaa veren kaliumpitoisuuden nousulle (hyperkalemialle) ja munu-aissuodoksen (glomerulusfiltraation) heikkenemiselle

diabetesta ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla tilanteissa, joissa munuaisten läpivirtaus on vähentynyt.

Diabeteksen yhteydessä verenpainetauti on usein vaikeahoitoinen, ja useimmat potilaat tarvitsevat vähintään 2–3 lääkkeen yhdistelmähoitoa verenpaine-tavoitteiden saavuttamiseksi (3-9) (taulukko 3). Useim-milla potilailla pitkävaikutteinen kalsiumkanavan sal-paaja, esimerkiksi amlodipiini, on suositeltavin toinen verenpainetta alentava lääke ACE:n estäjään tai ATR-salpaajaan yhdistettynä. Moni potilas tarvitsee lisäksi diureettilisää riittävän verenpaineen laskun saavutta-miseksi, erityisesti mikäli suolarajoitus ei onnistu tai ei ole riittävä.

Nykyisissä verenpaineen hoitosuosituksissa ei suositella beetasalpaajia ensisijaiseksi lääkkeeksi dia-betespotilaille, ellei beetasalpaajan käyttöön ole muuta syytä, kuten koronaaritauti, rytmihäiriötaipumus tai sydämen vajaatoiminta. Beetasalpaajaksi kannattaa valita beeta-1-selektiivinen tai verisuonia laajentava (esimerkiksi nebivololi) salpaaja. Neljänneksi lääk-keeksi pieni annos spironolaktonia (12,5–25 mg 1–2 kertaa päivässä) beetasalpaajan sijaan on yleensä teho-kas ja hyvin siedetty lisä.

Pienillä annoksilla haitat kuriin

Nykyään suositellaan pienten lääkeannosten yhdistä-mistä. Tällä hoitostrategialla on kaksi perustetta. Käyt-tämällä eri mekanismeilla vaikuttavia lääkevalmisteita

Taulukko 2. Verenpainetta alentavan elintapahoidon vaikutus verenpaineeseen.

Elintapahoito on myös diabeetikon kohonneen verenpaineen hoidon perusta. Verenpainetta alentavan hoidon kulmakivet:suolan (natriumin) liiallisen saannin rajoittaminen, alkoholin käytön vähentäminen, fyysisen aktiivisuuden lisääminen ja painonhallinta.

Elintapa Elintapamuutoksen suuruus Verenpainevaikutus

Natrium - 6 g NaCl/pv - 7/- 4 mmHg

Alkoholi - 3–4 annosta/pv - 3/- 2 mmHg

Liikunta puoli tuntia 5 kertaa/vk - 8/- 5 mmHg

Painon lasku 4 %:n painon lasku - 6/- 3 mmHg


Taulukko 3. Diabeetikon verenpainelääkkeen valinta.

Diabetes ja hypertensio• Diabeetikon verenpainelääkitykseen tulee kuulua joko ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja.• ACE:n estäjään tai ATR:n salpaajaan yhdistetään ensisijaisesti kalsiumkanavan salpaaja tai diureetti.• Beetasalpaajia ei yleensä käytetä ensimmäisenä verenpainelääkkeenä, ellei sille ole muuta aihetta (esimerkiksi

sepelvaltimotauti).• Tärkeintä ovat riittävä verenpaineen lasku ja sydän- ja verisuonitautivaaran pienentäminen, mihin useimmiten

tarvitaan yhdistelmähoitoa.


Diabetesliitto kouluttaa ja kuntouttaa

• Diabeteksen hoidon peruskoulutusja syventävät koulutukset

• Koulutuksia eri elämäntilanteissaolevien diabeetikoiden hoidosta

• Tilauskoulutuksia työpaikoilletilaajan tarpeiden mukaan

www.diabetes.fi/koulutus

Kursseja diabeetikoille• Kursseja diabeetikkolasten perheille,

nuorille diabeetikoille, työikäisille jaeläkeläisille

www.diabetes.fi/kurssit

Koulutusta terveydenhuollon ammattilaisille


Diabetesliitto kouluttaa ja kuntouttaa

• Diabeteksen hoidon peruskoulutusja syventävät koulutukset

• Koulutuksia eri elämäntilanteissaolevien diabeetikoiden hoidosta

• Tilauskoulutuksia työpaikoilletilaajan tarpeiden mukaan


Kursseja diabeetikoille• Kursseja diabeetikkolasten perheille,

nuorille diabeetikoille, työikäisille jaeläkeläisille

www.diabetes.fi/kurssit

Koulutusta terveydenhuollon ammattilaisille

suhteellisen pieninä annoksina sivuvaikutusten esiin-tyvyys on vähäisempää. Tämä koskee erityisesti kal-siumkanavan salpaajia, diureetteja ja beetasalpaajia (18). ACE:n estäjiä ja ATR-salpaajia käytettäessä on kuitenkin syytä pyrkiä suositeltuihin annoksiin mak-simaalisen kohde-elinsuojan varmistamiseksi. Lisäksi on voitu osoittaa, että yhdistelmähoidolla saavutetaan tehokkaampi verenpaineen lasku kuin käyttämällä yksittäisiä lääkevalmisteita maksimiannoksina (18).

Diabeetikoiden verenpainetaudin hoidossa voi-daan hyödyntää myös uusien diabeteslääkkeiden, SGLT2-estäjien ja GLP-agonistien, verenpainetta alen-tavia vaikutuksia (19, 20), vaikkei kohonneen verenpai-neen hoito näiden lääkkeiden virallinen aihe olekaan. Sekä SGLT2-estäjien että GLP-agonistien on osoitettu suojaavan tyypin 2 diabeetikoita kardiovaskulaarisil-ta ja munuaiskomplikaatioilta (19-25). SGLT2-estäjien diureettisen vaikutuksen vuoksi diureettilääkitystä on mahdollista ja usein tarpeellistakin keventää SGLT2-estäjähoidon aikana.

Elintapahoitoa ei saa unohtaa

Diabeetikoiden ennusteen parantamiseksi on keskeistä hoitaa kohonnut verenpaine. Viimeaikaiset tutkimus-tulokset viittaavat siihen, että normaaliin verenpaine-tasoon pyrkiminen parantaa diabeetikoiden ennustetta. On kuitenkin arvioitava yksilöllisesti turvallinen veren-painetavoite ja tunnistettava verenpaineen alentami-seen mahdollisesti liittyvät haitat ja sivuvaikutukset.

Yhteenveto • Elintapahoito on myös diabeetikoiden hoidon

perusta. Puutteellinen elintapahoito on tavallisin veren painetaudin hoitoresistenssin syy.

• Lääkitykseen tulee kuulua joko ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja, mutta useimmat potilaat tarvitsevat yhdistelmähoitoa hoitotavoitteen saavuttamiseksi.

• Uusista diabeteslääkkeistä SGLT2-estäjät ja GLP-agonistit laskevat myös verenpainetta ja suojaavat kardiovaskulaarisilta ja munuaiskomplikaatioilta.

Kirjallisuus

1. Colosia AD, Palencia R, Khan S. Prevalence of hypertension and obesity in patients with type 2 diabetes mellitus in observational studies: a systematic literature review. Diabetes Metab Syndr Obes 2013;6:327-338.

2. Winell K, Summanen P. Diabeteksen komplikaatioiden estäminen on onnistunut vain osittain. Duodecim 2014;130:1207-1209.

3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guideli-nes for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159-2219.

4. Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai-

sen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 4.6.2017). Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi.

5. [ESC/EASD] Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardio-vascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD), Rydén L, Grant PJ, et al. ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD - summary. Diab Vasc Dis Res 2014;11:133-173.

6. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guide-line for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507–520.

7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2015. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1-S112.

8. Diabetes (online). Käypä hoito –suositus. Suomalaisen Lääkäri-seuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 4.6.2017). Saatavilla internetissä: www.käypähoito.fi.

9. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Working Group: Clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.

10. The SPRINT Research Group. A randomized trial of inten-sive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103-2116.

11. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.

12. Soliman EZ, Byington RP, Bigger JT, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on left ventricular hypertrophy in patients with diabetes mellitus. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes blood pressure trial. Hypertension 2015;66:1123-1129.

13. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2015; Dec 23.

14. Brunström M, Carlberg. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses BMJ 2016;352:i717.

15. Brundström M, Eliasson M, Nilsson PM, Carlberg B. Blood pressure treatment levels and choice of antihypertensive agents in people with diabetes mellitus: an overview of systematic reviews. J Hypertens 2017:35:453-462.

16. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure treatment on outcome incidence in hypertension: 10 – Should blood pressure management differ in hypertensive patients with and without diabetes mellitus? Overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 2017:35:922-944.

17. Eryd SA, Gudbjörnsdottir S, Manhem K, et al. Blood pressure and complications in individuals with type 2 diabetes and no pre-vious cardiovascular disease: national population based cohort study. BMJ 2016;354:i4070.

18. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies BMJ 2009;338:b1665.

19. Tikkanen I, Chilton R, Johansen OE. Potential role of sodium glu-cose cotransporter 2 inhibitors in the treatment of hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 2016;25: 81–86.

20. Goud A, Zhong J, Peters M, et al. GLP-1 agonists and blood pressure: a review of the evidence. Curr Hypertens Rep 2016;18:16.

21. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovas-cular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117–2128.

22. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:311-322.

23. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:323-334.

24. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovas-cular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:1834-1844.

25. Neal B, Percovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and cardio-vascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017, June 12, DOI: 10.1056/NEJMoa1611925.

IDEOITA DIABEETIKON HYVÄÄN ARKEEN -TYÖPAJA

Hyvä diabeetikko ja diabeetikon läheinen

Kutsumme Sinut kehittämään käytännön ideoita diabeetikon arjen parantamiseksi!

Miten terveydenhuolto, alan yritykset, erilaiset järjestöt, toiset diabeetikot, läheiset ihmiset tai yhteiskunta voisivat paremmin tukea

diabeetikon arkea?

Tervetuloa innovoimaan ja saamaan ideoita työpajaamme, jonka järjestämme Maailman Diabetespäivänä 14.11.2017

Helsingissä, hotelli Seurahuoneella klo 16.30-20.30.

Innovointityöpaja on osa Suomen itsenäisyyden satavuotisjuhlavuoden ohjelmaa. Siellä syntyvät ideat ovat lahjamme 100-vuotiaalle Suomelle.

Jatkojalostamme niistä viestintäaineistoa ja työkaluja esim. terveydenhuollon ammattilaisille. Julkaisemme ideat myös verkkosivuillamme kaikkien

hyödynnettäväksi.

Ilmoittautumiset osoitteessa www.lyyti.in/ideatTilaisuus on maksuton. Paikkoja on rajoitetusti!

Tilaisuudessa ei käsitellä lääkehoitoja.Lisätietoja osoitteessa www.novonordisk.fi

“Diabetes on vakava sairaus ja merkittävä kansanterveydellinen haaste, jonka ennaltaehkäisyssä ja hyvän hoidon kehittämisessä olemme vahvasti mukana.

Yhdessä diabeetikoiden kanssa.”

Johanna PanulaToimitusjohtaja, Novo Nordisk Farma Oy

30538793_NN_WDD_ideapaja_ilmoitus_176x250_070917.indd 1 23/08/2017 9.52


IDEOITA DIABEETIKON HYVÄÄN ARKEEN -TYÖPAJA

Hyvä diabeetikko ja diabeetikon läheinen

Kutsumme Sinut kehittämään käytännön ideoita diabeetikon arjen parantamiseksi!

Miten terveydenhuolto, alan yritykset, erilaiset järjestöt, toiset diabeetikot, läheiset ihmiset tai yhteiskunta voisivat paremmin tukea

diabeetikon arkea?

Tervetuloa innovoimaan ja saamaan ideoita työpajaamme, jonka järjestämme Maailman Diabetespäivänä 14.11.2017

Helsingissä, hotelli Seurahuoneella klo 16.30-20.30.

Innovointityöpaja on osa Suomen itsenäisyyden satavuotisjuhlavuoden ohjelmaa. Siellä syntyvät ideat ovat lahjamme 100-vuotiaalle Suomelle.

Jatkojalostamme niistä viestintäaineistoa ja työkaluja esim. terveydenhuollon ammattilaisille. Julkaisemme ideat myös verkkosivuillamme kaikkien

hyödynnettäväksi.

Ilmoittautumiset osoitteessa www.lyyti.in/ideatTilaisuus on maksuton. Paikkoja on rajoitetusti!

Tilaisuudessa ei käsitellä lääkehoitoja.Lisätietoja osoitteessa www.novonordisk.fi

“Diabetes on vakava sairaus ja merkittävä kansanterveydellinen haaste, jonka ennaltaehkäisyssä ja hyvän hoidon kehittämisessä olemme vahvasti mukana.

Yhdessä diabeetikoiden kanssa.”

Johanna PanulaToimitusjohtaja, Novo Nordisk Farma Oy

30538793_NN_WDD_ideapaja_ilmoitus_176x250_070917.indd 1 23/08/2017 9.52

Mitä hyötyä kantasolututkimuksesta ja geenien räätälöinnistä on diabeetikoille?

LKT, lääketieteellisen kantasolututkimuksen professori Timo Otonkoski työskentelee Helsingin yliopiston tutkimusohjelmayksikössä ja HYKS:n lastentautien yksikössä.

TIMO OTONKOSKI

Tässä kirjoituksessa tarkastellaan solu ja molekyylibiologian viimeaikaisia edistysaskeleita ja pohditaan, miten monikykyiset kantasolut ja niiden geenien räätälöinti edesauttavat uusien diabeteksen hoitomuotojen kehittämistä.

Ymmärtämyksemme solujen toiminnasta lisääntyy huimaa vauhtia. Tuman uudelleenohjelmointi on järkyttänyt perinteistä käsitystämme erityyppisten solujen erilaistumisesta. Tämän menetelmän avulla voidaan rutiininomaisesti muuttaa tavallisia soluja monikykyisiksi kantasoluiksi eli iPS-soluiksi (indu-ced pluripotent stem cells). Niitä voidaan kasvattaa laboratoriossa rajattomasti, ja ne pystyvät erilaistu-maan kaikiksi mahdollisiksi solutyypeiksi (1). Samaan aikaan on tullut mahdolliseksi muokata ihmissolun perimää, mikä mahdollistaa sairausgeenien tutkimi-sen ennennäkemättömällä tarkkuudella ja antaa toivoa geenihoidoista (2).

Kuva

: Shu

tter

stoc

k


Toistaiseksi kaikki tämä hyödyttää eniten perus-tutkimusta, eikä välittömiä kliinisiä sovelluksia ole helposti saatavilla. Tässä kirjoituksessa pohdin lyhy-esti, mitä nämä uudet näköalat tarjoavat diabeteksen tutkimukseen ja hoidon kehittämiseen.

Monikykyisistä kantasoluista insuliinia tuottavia beetasoluja?

iPS-solujen lähtömateriaaliksi kelpaavat helposti saa-tavat näytteet, kuten ihopalasta kasvatetut sidekudos-solut tai veren tumalliset solut. Lopputuloksen kannal-ta ei ole väliä, mistä solutyypistä kantasolut on tehty (3). Kantasolulinjoja voidaan näin ollen tehdä tiettyä genotyyppiä edustavista ihmisistä ja tallettaa solut ”elävään biopankkiin”. Soluja voidaan sen jälkeen käyttää sairauteen liittyvien geenivarianttien toimin-nalliseen tutkimukseen.

Diabetekseen liittyen erityisen mielenkiintoisia solutyyppejä ovat etenkin haiman beetasolut, mutta myös monet muut solutyypit, kuten maksa-, lihas- ja endoteelisolut. Ensim-mäisiä esimerkkejä on jo julkaistu siitä, kuinka iPS-solupankit voivat alkaa pal-vella monigeenisten sairauksien toimin-nallisen genomiikan tutkimusta (4).

Insuliinia erittävien haiman beeta-solujen tuottaminen monikykyisistä kantasoluista on ollut tutkijoiden tavoitteena siitä lähtien, kun alkion kantasoluja opittiin kasvattamaan eli noin 20 vuoden ajan. Haaste on suuri, sillä varhaisalkion solu täytyy viedä monen mutkan läpi ennen kuin siitä tulee kor-keasti erilaistunut solu.

Menetelmät ovat kehittyneet sille asteelle, että useissa laboratorioissa maailmalla, myös Helsingis-sä, pystytään tuottamaan alkion kantasoluista ja iPS-soluista saarekkeita, jotka muistuttavat hyvin läheisesti ihmisen haimasta eristettyjä Langerhansin saarekkeita. Ne koostuvat lähinnä endokriinisista soluista ja ilmen-tävät pääsääntöisesti samoja geenejä kuin oikeat hai-masaarekkeet. Niiden oleellinen piirre on kuitenkin toiminnallinen epäkypsyys. Ne eivät eritä kunnolla insuliinia vasteena glukoosipitoisuuden nousuun, mutta monille lääkeaineille, kuten sulfonyyliurealle ja diatsoksidille, ja aminohapoille saadaan hyvät eri-tysvasteet. Kantasolulähtöisten saarekkeiden toiminta muistuttaa siten läheisesti sikiönkehityksen loppuvai-heen tai vastasyntyneen saarekkeiden toimintaa (5).

Ongelma on lähinnä beetasolulle ominaisen solu-metabolian kypsyminen, joka näyttää vaativan enem-män aikaa kuin ne 5–8 viikkoa, joiden aikana soluja

nyt kypsytellään laboratorio-olosuhteissa. Kun tuote-tut kantasolusaarekkeet siirretään hiiriin, niin että ne pääsevät verenkierron piiriin ja saavat järjestäytyä in vivo, havaitaan huomattava kypsyminen. Solut alka-vat reagoida glukoosipitoisuuden vaihteluihin kuten aikuisen ihmisen beetasolut (6).

Puuttuvan insuliininerityskyvyn palauttaminen olisi optimaalinen hoito tyypin 1 diabetekseen. Tie-dämme, että haimansiirron kautta tämä on mahdollis-ta. Toki elinsiirto on potilaalle raskasta sekä kirurgisesti että sen vaatiman immunosuppressiivisen lääkityksen takia.

Eristettyjen Langerhansin saarekkeiden siirto toimii nykyisin myös varsin hyvin (7), mutta hoitoa ei voida tarjota kuin pienelle erityisjoukolle, lähinnä munuaisensiirtoa tarvitseville tai poikkeuksellisen vaikeasta hypoglykemiaongelmasta kärsiville diabee-tikoille. Kantasolulähtöiset saarekkeet tarjoavat täten houkuttelevan mahdollisuuden, jota on alettu tut-

kia aktiivisesti. Ensimmäiset kliiniset kokeet tyypin 1 diabeetikoilla on aloi-tettu USA:ssa 2014, mutta tuloksia ei ole vielä julkaistu. Tietoa tutkimusasetel-masta löytyy osoitteesta https://clini-caltrials.gov/ct2/show/NCT02239354.

Beetasoluihin kohdistuva autoim-muniteetti on iso haaste, vaikka kaikista muista haasteista selvittäisiinkin. Toistaiseksi hyväksytyissä kliinisissä kokeissa solut siirretään kalvorakenteisiin suljettuina kapseleissa ihon alle. Toimenpide on hyvin pieni ja riskitön. Menetelmän pitäisi suojata siirretyt solut soluvälitteiseltä immuniteetilta ja samalla var-mistaa, että solut eivät voi päästä ”vapaaksi” elimis-töön. Viime mainittu estää mahdollisen kasvaimen kehittymisen.

Kapselointiin perustuvat menetelmät ovat toimi-neet hyvin jyrsijöillä, mutta mitään varmuutta ei vielä ole siitä, että niillä voitaisiin saada riittävä teho ihmisen hoidossa. Tutkimus on aktiivista, ja seuraavan suku-polven strategiat ovat pian tulossa testattaviksi, joten läpimurto on yhä mahdollinen. Toiveikkuus on edel-leen hyvä säilyttää.

Täsmälääkkeitä geenejä räätälöimällä

Viime vuosien suurin molekyylibiologinen läpimurto on eittämättä niin sanottu CRISPR-Cas9-menetelmä geenien tarkkaa muokkausta varten (2). Menetelmä perustuu siihen, että ”DNA-sakset” eli Cas9-proteiini voi-daan ohjata hyvin tarkasti haluttuun kohtaan geno missa siihen sitoutuneiden ”opas-RNA”-molekyylien avulla.

Lopputuloksen kannalta ei ole väliä,

mistä solutyypistä kantasolut on tehty.

Uusi opas auttaa ratkaisemaan iäkkään diabeetikon hoitoon liittyviä arjen pulmatilanteita:

• Mitä on diabetesta sairastavan ikäihmisen väsymyksen ja huonovointisuuden taustalla?

• Mitä verensokerimittaukset kertovat? Milloin ja miksi mitataan?

• Mitä pitää tietää iäkkään diabeetikon insuliinihoidosta? Miten huolehdin hoidon turvallisuudesta?

• Miksi ruoka ei maistu? Mitä lautaselle päivän mittaan? Miten turvaan hyvän ravitsemuksen?

• Mitä tarkoittaa iäkkään diabeetikon kokonaisvaltainen hoito?

– opas kotihoidon ammattilaisille ja läheisille

Iäkäs tyypin 2 diabeetikko kotona

Tilaukset:Diabetesliitto / MateriaalitilauksetKirjoniementie 15, 33680 TampereP. 03 2860 111 keskus (ma–pe klo 8–13)[email protected]/d-kauppa

Oppaan ovat kirjoittaneet Diabetesliiton pitkäaikainen asiantuntija ja kouluttaja, ravitsemusterapeutti Eliina Aro sekä diabetes hoitaja Eija Sampolahti. Oppaan lääketieteellisen sisällön on tarkistanut Diabetesliiton ylilääkäri Pirjo Ilanne-Parikka. Erityisasiantuntijoina työ ryhmään ovat osallistuneet liikuntasuunnittelija Kirsi Heinonen ja jalkojenhoitaja Jaana Huhtanen Diabetesliitosta sekä ravitsemusterapeutti Riina Talvitie Tampereen sosiaali- ja terveyspalveluista kotihoidon, asumis-palveluiden ja vanhain kotihoidon vastuualueelta.

• 62 sivua, koko B5, nelivärinen

• Hinta 14 euroa (sisältää lähetyskulut)

Iäkäs tyypin 2 diabeetikko

kotona

Opas kotihoidon ammattilaisille ja läheisille

Eliina Aro ja Eija Sampolahti

Uutta

Diabetes-

liitosta


Solu yrittää korjata saksien katkaisemaa DNA-rihmaa, mikä johtaa geenivirheisiin eli mutaatioihin ja kyseisen geenin inaktivaatioon.

Toisaalta jos soluun samaan aikaan istutetaan leik-kauskohtaan saumattomasti istuva korjaus-DNA-juos-te, voidaan halutussa kohdassa korjata pistemutaatio tai lisätä siihen haluttu mutaatio. Tämän menetelmän avulla voidaan saavuttaa aikaisemmin mahdottomalta tuntunut tehokkuus ihmisen geenien muokkauksessa.

Menetelmä toimii erityisen hyvin iPS-soluissa, mikä on mahdollistanut entistä parempien sairaus-mallien kehittämisen. Korjaamalla iPS-soluissa esiin-tyvä tautimutaatio voidaan luoda kokeellinen malli, jossa tutkitaan tarkasti ainoastaan halutun yksittäisen mutaation merkitystä solujen toiminnalle. Tätä lähes-tymistapaa olemme hiljattain käyttäneet onnistuneesti uudentyyppisen mekanismin tunnistamisessa. Tämä mekanismi johtaa haiman alikehittymiseen eli hypo-plasiaan, koska kehittyvät haimasolut erilaistuvat ennenaikaisesti (8). Jatkossa samaa menetelmää tul-laan käyttämään yleisempien diabetesmuotojen syn-tymekanismien selvittämiseen. Tärkeimpien tyypin 2 diabeteksen alttiusgeenien osalta työ on jo alkanut (9).

Edellä kuvatut geneettisesti tarkoin määritellyt sairauden solumallit voivat palvella lääkekehitystä huomattavasti paremmin kuin perinteisesti käytetyt epäspesifit solumallit. Siksi lääketeollisuutta kiinnos-taakin tämä lähestymistapa suuresti. Voidaan toivoa, että täsmälääkkeiden kehittely uuden menetelmän ansiosta tehostuu ja että se näkyy entistä tehokkaam-pina diabeteksen synnyn perusmekanismeihin kohdis-tuvina lääkkeinä.

Luonnollisesti CRISPR-Cas9-menetelmän tehok-kuus houkuttelee käyttämään sitä myös geenihoidon aseena. Tällöin ensimmäisenä tarjoutuvat kohteet ovat joko vakavia monogeenisiä sairauksia tai henkeä uhkaavia syöpiä.

Voisiko ihmisen haiman kasvattaa siassa?

Ajatus sian haimasolujen käyttämisestä ihmisen diabe-teksen hoitoon on elänyt jo pitkään. Mitään isoja läpi-murtoja tällä rintamalla ei kuitenkaan ole tapahtunut. Vaikka ajatus on varmasti monen mielestä eettisesti melko ongelmallinen, ei se ole mitään siihen verrat-tuna, että tutkijat ovat nyt tosissaan alkaneet selvittää hurjalta tuntuvaa mahdollisuutta kasvattaa ihmisen soluista koostuva haima siassa. Miten tämä voisi olla mahdollista?

Japanilaiset tutkijat tekivät mielenkiintoisen kokeen, jossa tutkittiin rotan alkion kantasolujen

kykyä osallistua hiiren alkion kudosten kehitykseen. Kun kantasoluja ruiskutettiin normaalin hiiren rakku-lavaiheen alkioon, havaittiin, että siirretyt solut osal-listuivat pienellä prosentilla eri kudosten muodostu-miseen. Kun sen sijaan käytettiin poistogeenistä hiirtä, jossa Pdx1-geeni oli tehty toimimattomaksi, ainoastaan siirretyt rotan kantasolut osallistuivat haiman kehityk-seen. Lopputuloksena oli täysin terve hiiri, jonka ainoa erikoisuus oli, että sen haima oli muodostunut rotan soluista (10).

Tulos perustuu siihen, että Pdx1-geeni on välttämä-tön haiman kehitykselle, joten hiiren omat solut eivät pystyneet kilpailemaan normaalien siirrettyjen solujen kanssa: siirtosolut täyttivät tämän ”aukon”. Mielen-kiintoista oli myös se, että hiiressä kehittyneestä rotan haimasta tuli aivan normaalin hiiren haiman kokoinen, joten rotan geenit eivät vaikuttaneet elimen kokoon.

Vieraassa lajissa kehittyneet rotan solut olivat toi-minnallisesti täysin normaaleja, joten hybridihiirestä eristetyt rotan saarekkeet pystyivät tehokkaasti hoita-maan hiiren diabeteksen saarekesiirron jälkeen. Hiiri ja rotta ovat kehitysopillisesti varsin lähellä toisiaan, joten tulos ei ehkä ole kovin yllättävä. Mutta olisiko mahdollista, että sama periaate voisi toimia etäisem-pien lajien välillä?

Kimeeristen, ihmisen ja eläimen perintötekijöitä yhdistämällä aikaansaatujen alkioiden tuottaminen on eettisesti ongelmallista. Varhaisalkioissa tätä kuitenkin voidaan tehdä, ja on käynyt ilmeiseksi, että ihmissolu-jen kyky osallistua hiiren kudosten kehitykseen on minimaalinen. On kuitenkin todennäköistä, että tämä johtuu suurelta osin lajien välisestä huomattavasta erosta kehitysaikataulussa. Hiljattain julkaistiin ensim-mäinen huolellisesti toteutettu tutkimus, jossa selvitet-tiin ihmisen iPS-solujen kykyä sulautua sian alkioon (11). Tulokset osoittivat, että integraatiota tapahtuu, vaikkakin teho on huomattavasti pienempi kuin rotan ja hiiren välillä. Samassa tutkimuksessa kehitettiin myös menetelmä tehokkaaseen geeni-inaktivaatioon sian alkioissa CRISPR-Cas9-työkalujen avulla, mikä huomattavasti lisäsi siirtosolujen osallistumista tavoi-tekudokseen.

Näiden mielenkiintoisten kehitysbiologisten kokeiden kautta on periaatteessa tullut selväksi, että kokonaisen ihmisen sisäelimen kasvattaminen siassa saattaisi olla biologisesti mahdollista. On kuitenkin päivänselvää, että kyseessä on arvokasta tietoa tarjoa-va tutkimusmalli, eikä aika ole missään tapauksessa kypsä menetelmän kehittelyyn kohti ”ihmisen vara-osatehtailua” (12).


Eettiset ongelmat ovat luonnollisesti suuria. Eri-tyisen tärkeää on varmistaa, että ihmisen solut todella osallistuvat merkittävässä määrin ainoastaan kohde-elimen (esimerkiksi haiman) kehitykseen, jotta kauhu-kuvat ihmis-sikasekasikiöstä voidaan välttää.

Kirjallisuutta

1. Weltner J, Trokovic R, Otonkoski T. Indusoidut pluripoten-tit kantasolut lääketieteellisessä tutkimuksessa. Duodecim 2014;130(8):785-92.

2. Hsu PD, Lander ES, Zhang F. Development and applications of CRISPR-Cas9 for genome engineering. Cell 2014;157(6):1262-78.

3. Kyttala A, Moraghebi R, Valensisi C, Kettunen J, Andrus C, Pasumarthy KK, et al. Genetic Variability Overrides the Impact of Parental Cell Type and Determines iPSC Differentiation Potential. Stem Cell Reports 2016;6(2):200-12.

4. Kilpinen H, Goncalves A, Leha A, Afzal V, Alasoo K, Ashford S, et al. Common genetic variation drives molecular heterogeneity in human iPSCs. Nature 2017 May 10. doi: 10.1038/nature22403 [Epub ahead of print]

5. Otonkoski T, Andersson S, Knip M, Simell O. Maturation of

insulin response to glucose during human fetal and neonatal development. Diabetes. 1988;37:286-91.

6. Rezania A, Bruin JE, Arora P, Rubin A, Batushansky I, Asadi A, et al. Reversal of diabetes with insulin-producing cells derived in vitro from human pluripotent stem cells. Nat Biotechnol 2014;32(11):1121-33.

7. Shapiro AM, Pokrywczynska M, Ricordi C. Clinical pancreatic islet transplantation. Nat Rev Endocrinol 2017;13(5):268-77.

8. Saarimaki-Vire J, Balboa D, Russell MA, Saarikettu J, Kinnunen M, Keskitalo S, et al. An Activating STAT3 Mutation Causes Neonatal Diabetes through Premature Induction of Pancreatic Differentiation. Cell reports 2017;19(2):281-94.

9. Zeng H, Guo M, Zhou T, Tan L, Chong CN, Zhang T, et al. An Isogenic Human ESC Platform for Functional Evaluation of Genome-wide-Association-Study-Identified Diabetes Genes and Drug Discovery. Cell Stem Cell 2016;19(3):326-40.

10. Kobayashi T, Yamaguchi T, Hamanaka S, Kato-Itoh M, Yama-zaki Y, Ibata M, et al. Generation of rat pancreas in mouse by interspecific blastocyst injection of pluripotent stem cells. Cell 2010;142(5):787-99.

11. Wu J, Platero-Luengo A, Sakurai M, Sugawara A, Gil MA, Ya-mauchi T, et al. Interspecies Chimerism with Mammalian Pluripo-tent Stem Cells. Cell 2017;168(3):473-86 e15.

12. Wu J, Greely HT, Jaenisch R, Nakauchi H, Rossant J, Bel-monte JC. Stem cells and interspecies chimaeras. Nature 2016;540(7631):51-9.

Symposiumin aiheita:

• Jalan kliininen tutkiminen• Raajan verenkierron tutkiminen• Jalkahaavan paranemiseen vaikuttavat tekijät • Kevennyshoidon toteutus• Jalkahaavan paikallishoito• Jalkaterapiapalveluiden järjestäminen• Apuvälineiden hankinta ja laadun varmistus• Amputaatiot ja protetisointi

KANSALLINEN DIABEETIKON JALKA -SYMPOSIUMOsana NORDIC DIABETIC FOOT TASK FORCE projektia (nordicdiabeticfoot.com)

Järjestäjät:• Suomen Diabetesliitto• Suomen Diabetestutkijat ja Diabetologit • Suomen Haavanhoitoyhdistys • Suomen Jalkojenhoitaja- ja Jalkaterapeuttiliitto

Lopullinen ohjelma ja ilmoittautuminen:www.diabetes.fi/seminaareja

Aika: to–pe 12.–13.10.2017

Paikka: Hotelli Rosendahl, Tampere

Kohderyhmä: Suomen diabetes-

jalkatyöryhmien jäsenet ja muut

diabeetikon jalkaongelmista

kiinnostuneet terveydenhuollon

ammattilaiset.

Lisätietoja ja tilaukset:Diabetesliittop. 03 2860 111 (klo 8-13)[email protected]/d-kauppa

Jalkojenhoitoonliittyvät aineistotDiabetes ja jalkojen omahoito• 6,50 euroa• Selkeä perusopas diabeetikoille ja muille jalkojen kunnosta huolehtiville• Koko B5, sivuja 36, saatavana myös ruotsiksi

Diabeetikon jalkojen tutkimus- ja seurantalomake• 7 euroa / 50 sivun repäisylehtiö• Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteereissä (Dehko-raportti 2003:6) julkaistu lomake• Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4, mustavalkoinen

JalkajumppaRepäisylehtiö• Lähes kaikille sopivia perusharjoitteita lämmittely- ja venyttelyohjeineen• Tarkoitettu hoidonohjaukseen• Koko A4

KenkäreseptiRepäisylehtiö• Kenkäreseptiin piirretään mallipohjallinen, jolla on helppo mitata kengät ja varmistaa, että niissä on riittävä käyntivara • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko 14,5 x 31 cm

Vinkkejä kenkien valintaanRepäisylehtiö• Ohjeita sopivien ja turvallisten kenkien valintaan• Tarkoitettu hoidonohjaukseen• Koko A4

Mihin riskiluokkaan jalkasi kuuluvat? – Jalkojen pikkuvammojen hoitoRepäisylehtiö• Tietoa riskijalan tuntomerkeistä, neuvoja ihorikkouman ja hiertymän omahoitoon• Tarkoitettu hoidonohjaukseen• Koko A4

Repäisylehtiöiden hinnat• 50 sivun lehtiö 17 euroa• 100 sivun lehtiö 24 euroaHinnat sisältävät lähetyskulut

TEK

STI:

JA

LKO

JEN

HO

ITA

JA J

AA

NA

HU

HTA

NEN

, D

IAB

ETES

LIIT

TO |

KU

VAT:

JA

NN

E V

IIN

AN

EN

Hyvät kengät eivät hierrä eivätkä purista, ja niillä on huoletonta liikkua. Ne pitävät jalat lämpiminä ja terveinä – siksi ei ole pikku juttu, millaiset kengät valitset.

Valitse kengät käyttötarkoituksen ja vuodenajan mukaan• Kenkiä tulisi olla työhön, vapaa-aikaan, harrastuksiin ja juhlaan. Niitä tarvitaan niin sisä- kuin ulko käyttöönkin. Kiinnitä erityistä huomiota eniten käyttämiesi kenkien valintaan. Materiaaleista nahka on paras, koska se hengittää ja mukautuu hyvin jalkaan.

Oikea koko löytyy mallipohjallisella • Pyydä avustajaa piirtämään molempien jalkojen ääriviivat paperille. Lisää pidempään piirrokseen yhden senttimetrin käyntivara. Leikkaa pohjallinen irti ja työnnä se kenkään. Jos pohjallisen reunat rypistyvät, kenkä on liian pieni. Jos jaloissa on rakennemuutoksia, tarvitaan hoidon ammattilaisen laatima kenkäresepti. Reseptilomakkeita saa Diabetes liitosta. Myös mittalaite auttaa oikean koon löytymisessä.

Sukansuu ei saa kiristää• Hyvissä kengissä on tilaa kosteutta imeville ja siirtä ville sukille ja pestäville, iskua vaimentaville irto poh jal lisille. Ne pitävät jalat lämpiminä ja kenkien sisä puolen puhtaana. Joskus tarvitaan tilaa yksilöllisesti valmistetuille tukipohjallisille.

Kantapää tarvitsee tukea• Kengän kanta tukee parhaiten kantapäätä, kun se on tiukasti kantapään mukainen ja riittävän napakka. Arvioi kengän kannan tukevuus painamalla sitä peukalolla. Liian löysän kengän kanta painuu sisään.

Hyvät kengät tukevat jalkaa askeleen kaikissa vaiheissa

• Askeleen alussa kantapää koskettaa lattiaan.

• Kantapäältä paino siirtyy jalan etuosaan.

VINKKEJÄ KENKIEN VALINTAAN

• Askeleen aikana jalkaterät osoittavat suoraan eteenpäin. Varpaat leviävät alustaan ja työntävät kehoa eteenpäin.

• Huomaatko, miten jalan pituus ja leveys muuttuvat askeleen aikana?

Jalkojen_hoitoon_liittyvat_aineistot ilmo.indd 1 22.3.2016 10.05

iabeteshoitajat


Kirjoittaja on psykologian maisteri ja työskentelee Keski-Suomen keskussairaalan lastentautien

poliklinikassa. Hän on Jyväskylän yliopiston jatko-opiskelija.

[email protected]

Miten motivoida nuorta hoitamaan itseään? Nuori voi tietää paljon diabeteksesta ja hänellä voi olla hyvät hoitotaidot, mutta hoito ei suju eikä kiinnosta. Hyväksymis ja omistautumisterapia pohjaiset (HOT) menetelmät tarjoavat lupaavia työvälineitä hoitomotivaation herättelyyn ja vahvistamiseen.

Nuoruusiässä diabeteksen hoitotasapai-no usein heikkenee. Tähän vaikuttavat sekä murrosiän fysiologiset muutokset että psykologiset tekijät. Näitä psykolo-gisia tekijöitä ovat muun muassa nuoren ongelmanratkaisutaitojen kypsymättö-myys, nuoruusikään kuuluva kapinoin-ti, ehdottomuus ja halu olla näyttämättä erilaiselta kavereihin verrattuna (1). Ris-

tiriita itsenäistymisen ja vanhemmilta sairauden hoitoon vielä tarvittavan avun välillä voi olla hankala ratkaista.

Tavoitteena psykologisen joustavuuden lisääminen

Hyväksymis- ja omistautumisterapia (HOT) on kehitetty auttamaan ihmis-tä elämään täysipainoisemmin omien

Hyväksymis- ja omistautumisterapian (HOT) tavoitteena on yksilön psykologisen

joustavuuden lisääntyminen.

Kuva

: Shu

tter

stoc

k

Hyväksymis- ja omistautumisterapia motivoi nuorta diabeteksen omahoitoon

IINA ALHO

Taulukko 1. Ryhmätapaamisten sisällöt teemoittain.


arvojensa mukaista elämää. Se opettaa yksilöitä käsit-telemään ajatuksiaan ja tunteitaan siten, että ne edistä-vät hyvinvointia. Terapialla ei yritetä muuttaa tai pois-taa kielteisiä ajatuksia, vaan sen tavoitteena on yksilön psykologisen joustavuuden lisääntyminen. Psykologi-seen joustavuuteen voidaan vaikuttaa kuuden suhde-kehysteoriaan pohjautuvan muutosprosessin kautta. Nämä keskeiset prosessit ovat arvot, omistautuminen arvojen mukaiselle toiminnalle, havainnoiva minä, tie-toinen läsnäolo, hyväksyntä ja mielen kontrollin hei-kentäminen (2).

Joustavuuden ja joustavuuden osatekijöiden, esimerkiksi tietoisuustaitojen, on osoitettu johtavan lukuisiin myönteisiin psykologisiin vaikutuksiin. Niitä ovat esimerkiksi subjektiivinen hyvinvointi, vähenty-neet psykologiset oireet ja emotionaalinen reaktiivi-suus sekä parantunut käyttäytymisen säätely (3).

Hyväksymis- ja omistautumisterapiaa on käy-tetty onnistuneesti monilla eri aloilla, muun muassa kroonisen kivun (4), painonhallinnan (5), epilepsian (6), masennuksen ja ahdistuksen hoidossa (7) sekä lii-kunnallisen aktiivisuuden lisäämisessä (8). Tyypin 2 diabeteksen hoidossa HOT-menetelmää käyttämällä on saatu parannettua diabeteksen omahoitoa ja pitkä-aikaishoitotasapainoa (9).

Käynnissä olevan tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, voisiko HOT-menetelmästä olla hyötyä nuor-ten diabeetikkojen hoitotasapainon kannalta eli voisi-ko hyväksyntä- ja arvopohjaisten menetelmien käyttö lisätä nuorten elämänhallintataitoja, elämän laatua, psykologista joustavuutta ja hoitoon sitoutumista. Jyväskylän yliopisto ja Keski-Suomen sairaanhoitopiiri kehittävät ryhmätoimintamallia yhteistyössä. Diabee-tikoiden lisäksi sitä on tarkoitus käyttää muokattuna myös muihin sairaus- ja riskiryhmiin kuuluvien, kuten ylipainoisten nuorten kanssa.

Menetelminä keskustelut ja kotitehtävät

Tutkimuksessa testattiin hoitomallia, jossa diabetes-ta sairastavat nuoret osallistuivat ryhmätapaamisiin, joiden tavoitteena oli diabeteksen hoitomotivaation parantaminen ja tukeminen. Ryhmiin kutsuttiin Kes-

ki-Suomen sairaanhoitopiirin (KSSHP:n) lastentautien poliklinikassa hoidossa olevia 12–16-vuotiaita tyypin 1 diabeetikkoja.

Ryhmissä keskusteltiin ja tehtiin harjoituksia. Lisäksi ryhmäkokoontumisten väliajoiksi annettiin oppimista tehostavia kotitehtäviä. Ryhmissä käsiteltä-vät aiheet perustuivat hyväksymis- ja omistautumis-terapian teoreettiseen viitekehykseen, jonka pohjalta ryhmien sisältö ja tehtävät oli suunniteltu (taulukko 1).

Ensimmäisessä tapaamisessa käytiin lävitse jokai-sen ryhmäläisen käsitys siitä, kuinka oman diabe-teksen hoito on onnistunut. Tähän peilaten jokainen ryhmäläinen valitsi itselleen diabeteksen hoitoon liit-tyvän tavoitteen. Muilla kerroilla muun muassa poh-dittiin omia arvoja ja niiden mukaista käyttäytymistä, harjoiteltiin tietoista läsnäoloa, opeteltiin ajatusten ja tunteiden kanssa työskentelyä sekä mietittiin omia vahvuuksia ja käsityksiä itsestä.

Ryhmäläisillä oli käytössään harjoitusvihko, jos-sa esiteltiin ryhmäkertojen aiheet, sisällöt, ryhmissä läpikäytävät harjoitukset sekä kotitehtävät. Kuvassa (sivu 31) on esimerkki tehtävästä, jonka avulla pyrittiin jäsen tämään ongelmia diabeteksen hoidossa ja toisaal-ta pohtimaan ratkaisumalleja tilanteeseen.

Ryhmät kokoontuivat kahden viikon välein, yksi ryhmäsessio oli kestoltaan noin puolitoista tuntia. Yhdessä ryhmässä oli 4–7 osallistujaa. Ryhmiä veti psykologi apunaan psykologian opiskelijoita.

Mittareina HbA1c ja psykologiset testit

Ryhmätyöskentelyn vaikuttavuutta mitattiin usealla eri mittarilla. Nuoren hoitotasapainoa seurattiin HbA1c-arvon avulla. Lisäksi ryhmiltä kerättiin lomaketietoa liittyen psykologiseen joustavuuteen, elämänlaatuun sekä mielialaan. Käytössä olivat seuraavat mittarit:• DAAS (Diabetes Acceptance and Action Scale for

Children and Adolescents) on kyselylomake, joka on kehitetty mittaamaan tyypin 1 diabetesta sairas-tavien nuorten psykologista joustavuutta. Nuori vastaa viisiportaisella asteikolla kysymyksiin, kuten ”Työnnän surulliset ajatukset liittyen diabetekseen pois mielestäni”.

1. tapaaminen• tutustuminen ja

ryhmäytyminen• tilanteen

kartoittaminen • omat tavoitteet

2. tapaaminen• arvotyöskentely• tietoinen läsnäolo

3. tapaaminen• ajatusten ja

tunteiden kanssa työskentely

• hyväksyntä

4. tapaaminen• minäkäsitys• hyväksyntä

5. tapaaminen• kertaus• suunnitelmat /

tavoitteet tulevaan


Ilmoittaudu www.diabetes.fi/tiimiklubi

Tiimiklubi6.–7.10.2017

Lääkäreille ja muille

diabetestiimien ammattilaisille

Diabeteksen Tiimiklubi kokoontuu tänä vuonna 6.–7.10.2017 Diabeteskeskuksessa osoitteessa Kirjoniementie 15, 33680 Tampere.

Hinta 175 euroa (alv 0%) sisältää ohjelmaan merkityn tarjoilun ja majoituksen.

Ilmoittaudu verkossa osoitteessa www.diabetes.fi/tiimiklubi.

Lisätiedot: koulutusihteeri Malla Honkanen p. 050 310 6614 tai sp. [email protected].

Tervetuloa!

Diabeettinen munuaissairaus. Tunnista ajoissa ja hoida.

Poimintoja ohjelmasta

Diabeettisen munuaissairauden esiintyvyys ja ilmaantuvuus. Ehkäise ja tunnista munuaissairaus ajoissa ■ Patologia ■ Riskitekijät ■ Diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka ■ Luokittelu.Alkava munuaissairaus – mihin huomio? Miten diabeteslääkäri hoitaa diabeettista munuaissairautta ja milloin konsultoi?■ Mitä tutkia ja mitä seurata ■ Miten hoitaa ■ Miten hidastaa etenemistä ■ Aineenvaihdunta-häiriöiden ja anemian hoito ■ Milloin konsultoida?

Munuaissairaus ja ruokavalioneuvonta. Katsaus tämän päivän dialyysihoitoihin ja elinsiirtoihin. Työpajoissa ■ Munuaissairautta sairastavan diabeetikon ruoka-asiaa käytännössä ■ Munuaissairautta sairastavan diabeetikon ohjauksen kipukohtia ■ Munuaissairautta sairastavan diabeetikon glukoosin lääkehoito.

Diabeteksen ja valtimotaudin vaaratekijöiden hoito munuaispotilaalla.Käypä hoidon rakenne uudistuu.Terveyskylä ja Diabetestalo.

Katso koko ohjelma ja puhujat netistä.

Kuva. Esimerkki tehtävästä, jonka avulla pyritään erittelemään syitä, joiden vuoksi diabeteksen hoito ei ole aiemmin onnistunut paremmin. Tämän lisäksi tehtävässä pohditaan, mitä tilanteen ratkaisemiseksi on jo yritetty tehdä. Mitä vanhemmat, lastenpoliklinikan henkilökunta tai joku muu ovat yrittäneet? Entä nuori itse? Miten nämä yritykset ovat toimineet?


• CAMM (Child and Adolescent Mindfulness Mea-sure) on kymmenestä kysymyksestä koostuva loma-ke, joka mittaa nuoren hyväksyntää ja tiedostavaa läsnäoloa, esimerkiksi “Ajattelen, että jotkut tunteeni ovat pahoja, enkä saisi kokea niitä”.

• KINDL-R on lasten ja nuorten elämänlaatumittari, joka on kehitetty arvioimaan lasten ja nuorten fyysis-tä, psyykkistä ja sosiaalista elämänlaatua. Mittarista on oma versio nuorten sekä vanhempien täytettä-väksi. Mittari sisältää myös diabetekseen liittyvän lisäosion.

• Masennusoireistoa mitataan RBDI-kyselyllä, joka on Suomessa laajalti käytetty ja kehitetty Beckin lyhyes-tä, kolmetoistaosioisesta kyselystä.

Mittaukset tehtiin myös kontrolliryhmälle.

Vertaistuella iso merkitys

Alustavat tulokset hoitomallin vaikuttavuudesta viit-taavat siihen, että ryhmään osallistuminen lisäsi nuor-ten yleistä elämänlaatua, psykologista joustavuutta sekä diabetekseen liittyvää hyväksyntää verrattuna kontrolliryhmään. Alustavissa tuloksissa ovat muka-na ensimmäisen hoitoryhmän mittaustulokset. Lisää tietoa intervention vaikuttavuudesta kertyy myöhem-min, sillä ryhmiä on suunniteltu jatkettavaksi kesään 2018 saakka.

Laadullisesti tarkasteltuna suurin osa nuorista on ollut tyytyväisiä ryhmiin ja halukkaita suosittelemaan niihin osallistumista muille. Nuoret toivat esiin, että ryhmällä oli vaikutusta mielialaan ja hoitomotivaa-tioon. Erityisesti nuoret nauttivat mahdollisuudesta

jakaa ajatuksia toisten diabeetikkojen kanssa. Nuoret myös kokivat omien arvojen selkiyttämisen lisänneen motivaatiota hoitaa omaa sairaut-taan.

Myös vanhempia haastateltiin ryhmien lopuksi. Vanhemmat toi-vat esiin ryhmien lisänneen nuoren motivaatiota ja nuorten saaneen lisää näkökulmia hoitamiseen ja jousta-

vuutta ajatteluunsa. Vanhemmat kokivat myös, että ryhmä oli saanut nuoren suhtaumaan diabetekseen avoimemmin.

Alkumittausten osalta tulokset viittaavat siihen, että psykologinen joustavuus on yhteydessä parem-paan hoitotasapainoon, eli mitä korkeampi psykolo-ginen joustavuus nuorella on, sitä parempi hoitotasa-paino on. Psykologisella joustavuudella näyttää olevan

Miksi diabeteksen

parempi hoito ei ole aiemmin onnistunut?Vanhemmat

kokivat, että ryhmä oli

saanut nuoren suhtaumaan

diabetekseen avoimemmin.

Piirrokset: Kimmo Jalava


myös yhteyksiä yleiseen elämänlaatuun. Psykologi-sella joustavuudella on aineistossa myös tilastollisesti merkittävä yhteys sekä masennus- että ahdistusoirei-den määrään.

Alustavat kokemukset myönteisiä

Alustavien tulosten perusteella ryhmämuotoinen hyväksyntä- ja arvopohjainen menetelmä vaikuttaa sopivalta nuorten kanssa työskentelyyn, mikäli nuo-ri innostuu aloittamaan ryhmässä ja sitoutuu ryhmän toimintaan. Usein vanhemmat olivat innostuneempia nuoren ryhmään osallistumisesta kuin nuori itse. Kaik-kia nuoria ei ollut helppo saada ryhmiin mukaan, eikä nuorta voinut pakottaa ryhmään osallistumaan. Kui-tenkin mukaan lähdettyään nuoret sitoutuivat ryhmiin hyvin, ja keskeytyksiä on tullut vain vähän.

Ryhmät ovat eronneet toisistaan varsin paljon. Toi-sissa ryhmissä keskustelu on ollut aktiivista, toisissa hiljaisempaa. Kotitehtäviä annettaessa on aina koros-tettu, että ne tehostavat oppimista mutta ovat vapaaeh-toisia. Vaihtelu kotitehtävien teossa onkin ollut suurta. Nuorten antamassa palautteessa on kiitelty erityisesti mahdollisuutta keskustella diabetekseen hoitoon liit-tyvistä asioista toisten nuorten kanssa, joilla on ollut saman tyyppisiä ongelmia hoidossa. Nuoret ovat koke-

neet myös saaneensa tehdyistä harjoituksista työkaluja arkeen.

Kirjallisuus

1. Bryden K, Peveler R, Stein A, ym. Clinical and psychological course of diabetes from adolescence to young adulthood. Diabe-tes Care 2001;25:1536-1540.

2. Lappalainen, R ja Lappalainen P. Painon ja mielen psykologiaa. Hyväksymis- ja omistautumisterapia & kognitiivinen käyttäytymis-terapia painonhallinnassa. Ohjaajan opas. Suomen käyttäytymis-tieteellisen terapiayhdistyksen julkaisu. Jyväskylä 2011.

3. Keng SL, Smoski M ja Robins C. Effects of mindfulness on psychological health: a review of empirical studies. Clinical Psychology Review 2011;6:1041-1056.

4. Dahl J ja Lundgren T. Living beyond your pain. Using accep-tance and commitment therapy to ease chronic pain. New Harbinger Publications Inc. 2005.

5. Tapper K, Shaw C, Ilsley J, ym. Exploratory randomized cont-rolled trial of a mindfulness-based weight loss intervention for woman. Appetite 2009;52:396-404.

6. Lundgren T, Dahl J, Melin L, ym. Evaluation of acceptance and commitment therapy for drug refractory epilepsy: A randomi-zed Controlled Trial in South Africa - a pilot study. Epilepsia 2006;47:2173-2179.

7. Lappalainen R, Lehtonen T, Skarp E, ym. The Impact of CBT and ACT models using psychology trainee therapist. A preliminary controlled effectinevess trial. Behavior Modification 2007;4:488-511.

8. Kangasniemi A, Lappalainen R, Kankaanpää A, ym. Towards a physically more active lifestyle based on one´s own values: the results of a randomized controlled trial among physically inactive adults. BMC Public Health 2015;15:260.

9. Gregg JA, Callaghan G, Hayes S, ym. Improving diabetes self-management through acceptance, mindfulness and values: a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2007;2:336-434.

Ihminen on töissäkin tunteva ihminen – ei resurssi

”Yhteishenki ja työilmapiiri. Se kun kaikki työskentelevät yhteisen tavoitteen eteen, tukevat toistensa suorittamisia ja panostavat tulokseen omalla osaa-misellaan mutta näkevät ja tukevat toisiaan myös ihmisinä.”

Tässä vastaus, jonka Yksi elämän verkkoaivoriiheen osallistuneet nostivat kärkeen arvioidessaan, mikä tuo hyvinvointia omaan työpäivään. Toimivaa yhteistyötä ja yhteishenkeä painotettiin muutenkin. ”Olisi mukavaa, jos kaikki muistaisivat tervehtiä toisiaan töihin tullessaan ja kotiin lähtiessään, kohdatessaan kahvikoneella jne. Pieni jutustelukaan siinä sivussa ei olisi haitaksi.”

Monet hyvän työyhteisön osatekijät eivät ole rahalla ostettavia. Ne ovat hyvää johtamista mutta myös hyvää työtoveruutta ja asennetta. Vastuu hyvästä työpäivästä on jokaisella työntekijällä.

Verkkoaivoriihi oli avoinna 7.6–15.8.2017, ja siihen osallistui 408 henkilöä. Kansallista Unelmien työpäivää vietetään 5. lokakuuta.


Sydän ja verisuonisairauksien riskitekijät jäykistävät valtimoita jo lapsuudessa

Sydän- ja verisuonisairauksille aikuisuudessa altistavat tekijät, kuten ylipaino, korkea verenpaine, suuri seerumin LDL-kolesterolipitoisuus ja insuliiniresistenssi ovat yhteydessä valtimoiden heikompaan jousta-vuuteen jo nuoruudessa.

Turun yliopiston Sydäntutkimuskeskuksen Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden interventioprojekti (STRIP) -tutkimuksessa on seurattu alun perin yli tuhatta lasta 27 vuoden ajan. Tutkittavien sydän- ja veri-suonisairauksien riskitekijät on mitattu toistuvasti lapsuudesta aikuisuuteen. Valtimoiden joustavuus mitat-tiin ultraäänellä 11–19 vuoden iässä.

Tutkimuksessa havaittiin, että lapsuudessa ja nuoruudessa mitattu ylipaino, korkea verenpaine ja suuri seerumin LDL-kolesterolipitoisuus sekä insuliiniresistenssi ovat yhteydessä valtimoiden heikompaan jousta-vuuteen jo varhaisella iällä. Seurantatutkimuksia, joissa olisi selvitetty yhtä laajasti eri riskitekijöiden yhteyttä valtimoiden joustavuuteen lapsuudesta varhaiseen aikuisuuteen ei ole aiemmin tehty.

Tutkimus on julkaistu arvostetussa Hypertension-lehdessä kesäkuussa.

Diabetesliiton perusopas tyypin 2 diabeetikoille

Lisätietoa ja tilaukset: www.diabetes.fi/[email protected]. 03 2860 111 / Materiaalitilaukset (ma–pe klo 8–13)

• hoidonohjaukseen pian sairastumisen jälkeen tai sairauden myöhemmissä vaiheissa

• sopii myös itseopiskeluun diabeetikoille, läheisille ja työssään diabetestietoa tarvitseville.

44-sivuisen oppaan hinta on 4 euroa/ kappale tai 45 euroa/50 kappaletta. Hinnat sisältävät lähetyskulut.

Tutkimusta


Koulutusta

Muuta koulutusta vuonna 2017Kotimaassa6.–7.10. Tiimiklubi, Tampere (Diabeteskeskus)12.–13.10. Diabeetikon jalka -symposium, Tampere23.11. Valtakunnallinen diabetespäivä, Helsinki

Ulkomailla11.–15.9. EASD, Lissabon, Portugali18.–21.10. ISPAD Innsbruck, Itävalta4.–8.12. IDF, Abu Dhabi, Arabiemiirikunnat


P = peruskoulutusS = syventävä koulutus

Koulutukset järjestetään Diabeteskeskuksessa, ellei toisin mainita

Koulutukset terveydenhuollon ammattilaisille 2017

Kysy tilauskoulutuksista! Järjestämme työyhteisöjen tarpeisiin räätälöityä koulutusta.

Syksy18.–22.9. Diabeetikon hoidon peruskurssi (P)26.–27.9. Terveysalan opettaja: kehitä hoitotyön opetusta27.–29.9. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen (S)2.–4.10. Tyypin 2 diabeetikon haastava hoito (S)26.–27.10. Diabetes ja raskaus (S)30.–31.10. Insuliinipumppuhoidon koulutus (S)31.10. Diabetes ja jalat -koulutus Joensuussa1.11. Glukoosisensoroinnin hyödyntäminen hoidonohjauksessa (S)8. –10.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi osastotyötä tekeville (P)13.–17.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi (P) 22.11. Apteekkihenkilökunnan koulutus (P)28.11. Ravitsemusterapeuttien koulutuspäivä (P)

Lisätietoja ja ilmoittautumiset: Koulutussihteeri Malla Honkanen I p. 050 310 6614 I [email protected] I www.diabetes.fi/ammattilaiset

Apteek ista .

VALMISTE T TU SUOMESSA .

VAHVA B12-VITAMIINI MUISTISI TUEKSI

Lisätietoja puh. 010 426 2928 ark. klo 8–16.

Orion on suomalainen avainlippuyritys.

08/2017

Suussa hajoava

mansikan makuinen tabletti

Nieltävä tabletti

UUSI EDULLINEN PAKKAUSKOKO

150 tabl.

Tarvitsetko B-vitamiinilisää?B12-vitamiinin tarve lisääntyy mm. ikääntyessä, suoliston alueen imeytymishäiriöissä sekä kasvis-ruokavaliota noudattavilla.

B12-vitamiini edistää normaaleja psykologisia toi-mintoja, hermoston ja solujen normaalia toimintaa sekä vähentää väsymystä ja uupumusta.

Valitse joko pienikokoinen nieltävä tabletti tai mansikan makuinen suussa hajoava tabletti.

diabetes ja sydämen vajaatoiminta • diabeetikon ... · sydämen vajaatoiminta . on melko yleinen...

Documents