Presentacin de PowerPoint

DISFAGIAGERMAN A. ESTRADA DAVILACIRUGA GENERALUDENARBibliografaAlimentacin y deglucin. Aspectos relacionados con el desarrollo normal. Francisco Aguilar Rebolledo. Plast & Rest Neurol 2005Diagnstico diferencial en la disfagia alta y en la baja. Dr. Francisco Huerta-Iga. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Supl. 2, 2007Disfagia. Ivn Martnez, MD. Oficina de Recursos Educacionales Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina. Bogot.Disfagia orofarngea y trastornos motores esofgicos. V. Ortz Bellver y P. Clav CivitDisfagia y odinofagia. Marta Ponce, Julio Ponce. Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari La Fe. ValenciaDISFAGIA. Luis A. Vzquez Pedreo, Juan M. Ruiz Ruiz, Elena Garca Ruiz. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga.World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Para el manejo de la disfagia.DISFAGIA. Concepcin Jimnez Rojas, Ana Isabel Corregidor Snchez, Carmen Gutirrez Bezn. TRATADO de GERIATRA para residentes.Manual CTO de ciruga.ANATOMA

NarizLenguaRino-faringeBuco-faringeBase de LenguaEpiglotisLaringo FaringeTrqueaEsfagoANATOMA

Paladar DuroPaladar BlandoValculaCara Valecular de EpiglotisCara Vestibular de EpiglotisHueso HiodesCuerdas VocalesSenos Piriformes

Esfnter esofgico superiorEsfnter esofgico inferiorcuerpo esofgico)18 to 24 cmANATOMA5

NEUROFISIOLOGA

TrigminoFacialGlosofarngeoHipoglosoTrigminoVIENTRE ANTERIOR DEL DIGASTRICOVagoFisiologa de la deglucinCuatro fases fundamentalesLa alteracin en cualquiera de ellas puede provocar un trastorno de la deglucin.Fase oral preparatoriaConsiste en la salivacin previa a la ingesta.Fase oral voluntariaComprende la masticacin, formacin y propulsin del bolo alimentario hasta la faringe.Fase FarngeaAproximacin de los pliegues palatofarngeos.Interrupcin fisiolgica de la respiracin. Apnea de Deglucin.La epiglotis se inclina dorsalmente y hacia abajo, protegiendo la va area y las cuerdas se cierran.El hueso hioides se eleva hacia arriba y adelante.El msculo cricofarngeo (EES) se relaja y permite el paso del alimento hacia el esfago. Los pliegues palato farngeos son empujados medialmente, aproximandose uno contra el otro. Formando una hendidura sagital a travs del cual el alimento debe pasar a la faringe posterior. Gracias a este mecanismo, se previene que alimentos muy grandes pasen al esfago.10Fase EsofgicaEsta etapa es involuntaria y comprende contracciones musculares que impulsan el bolo desde el esfnter cricofaringeo hasta el estmago.Esta etapa dura de 8 a 10 segundos.Reflejo DeglutorioEl reflejo de la deglucin normal se dispara en tres partes:Pilares Anteriores (Proceso Palatogloso)Base o Dorso de la LenguaPared Farngea PosteriorDEFINICINDEGLUCINTransporte de alimentos, saliva y lquidos desde la cavidad oral al estmago.DISFAGIADesorden de la deglucin caracterizado por la dificultad en la preparacin oral para la deglucin o el traslado del material de la boca al estmago.Sensacin subjetiva de dificultad en el transito del bolo alimenticio desde la boca al estomago.DisfagiaSeveraClnicoOrofarngeaEsofgicaPatognicoMecnicoFuncionalGrado deSeveridadLeveModeradaCLASIFICACINDisfagia funcional o motoraHay un trastorno de la motilidad de causa neuromuscular. Presentan una dificultad progresivaDolor al tragarSensibilidad a alimentos fros o calientes.

El paciente realiza maniobras que facilitan el pasaje del bolo alimenticio, como degluciones repetidas, maniobra de Valsalva o cambios posicionales.

Es originada por alteraciones funcionales que dificultan el pasaje del bolo alimenticioPresentan una dificultad progresiva en la deglucin de slidos y lquidos, dolor al tragar y sensibilidad a alimentos fros o calientes.

15Disfagia mecnicaLas alteraciones mecnicas suelen dar lugar a una disfagia persistente y en general progresiva.Se asocia con disfagia a slidosRegurgitacin del alimento impactado.

Disfagia orofaringeaDificultad en el inicio del tragoSalivacin excesiva Tos al deglutirRegurgitacin nasalVoz nasal, degluciones repetidasDisfona y disartria.

Disfagia EsofagicaEn general se debe a causas mecnicas o a alteraciones en la motilidad esofgica.

Sensacin de obstruccin: retroesternal o epigstricaDolor torcico Regurgitacin tarda.

Clasificacin segn severidad LeveModerado SeveroTrastornos de movilidadTransformacin del bolo Retraso en deglucinMovilidad, coordinacin, lentitud.Reflejo deglucin Lento o ausenteAlteraciones vocalesRiesgos de penetraciones y aspiraciones. Reduccin en elevacin hioides y laringeAlteracin respiratoria Aspiraciones frecuentes.Causas de disfagiaCausas de disfagiaCausas de disfagiaCausas de disfagiaCausas de disfagia esofgicaCausas de disfagia esofgicaXerostomaSndrome de SjgrenSndrome seco de otra naturaleza (frmacos-anticolinrgicos, neurolpticos, antidepresivos tricclicos, infeccin por VIH, radioterapia, sarcoidosis, amiloidosis)Aproximacin diagnsticaHistoria clnica, una detallada anamnesis sugiere la etiologa en la mayora de los casos. Diferenciar si el paciente verdaderamente tiene disfagia u otros sntomas (globo farngeo, xerostoma). Diferenciarse si sta es orofarngea o esofgicaAproximacin diagnsticaEs importante tener en cuenta los siguientes aspectos:a. Antecedentes farmacologicos.b. Enfermedades asociadas.c. Debut: sbito o progresivo.d. Sntomas caractersticos.e. Localizacin del "stop" . f. Disfagia a lquidos, slidos o a ambos.g. Disfagia progresiva o intermitente.h. Sntomas asociados: Esofgicos: dolor torcico, pirosis; ORL: regurgitacin faringonasal, tos nocturna, sialorrea; Neurolgicos: afectacin de pares craneales; Sndrome constitucional: astenia, anorexia, prdida peso.La disfagia a lquidos es sugestiva de disfagia orofarngea. La disfagia a slidos puede indicar un tumor o una estenosis. La disfagia a lquidos y slidos sugiere un trastorno motor esofgico o una estenosis orgnica evolucionada.28Aproximacin diagnsticaEs importante descartar otras causasFrmacos que provocan lesin esofgicaLa esofagitis rdicaLa mucositis asociada a quimioterapiaLas infeccionesLos traumatismos (sonda nasogstrica crnica) o la terapia endoscpica de las varices esofgicas.

DisfagiaDres. Luis Soifer y Guillermo Dima. Centro de Educacin Mdica e Investigaciones Clnicas Norberto Quirno, CEMIC.Exploraciones complementariasRadiografa simple:Masas mediastnicasDilatacin auricularEnfermedades pulmonaresDilatacin esofgica con niveles hidroareos que revelen retencin esofgica.Edema de tejidos blandos (ej. epiglotitis, absceso retrofarngeo) o los cuerpos extraos radiopacos.

Exploraciones complementariasEsofagograma (estudio radiogrfico con contraste)Masas tumorales farngeas, pero es ineficaz en anomalas motoras cricofarngeas.Ms sensible que la endoscopia en la deteccin de estenosis causadas por membranas o anillos y en las estenosis ppticas >10 mm.Util en los estadios iniciales de la acalasia o el espasmo esofgico difuso.Identifica hernias paraesofgicas y divertculos farngeos o esofgicos.Valoracin teraputica de las estenosis ppticas (longitud y dimetro).

Exploraciones complementariasTrnsito esofgico con radioistopos:10 ml de agua marcada con tecnecio-99Evaluar la dinmica deglutoria al cuantificar el tiempo de trnsito y el vaciamiento orofarngeo.Muy til en aquellos pacientes que no pueden realizar la manometra, como en el caso de pacientes con afectacin motora esofgica y sndrome de Down.Exploraciones complementariasVideofluoroscopia:Tcnica de eleccin en la valoracin de la disfagia orofarngea ("gold standard"), proporciona informacin acerca de las cuatro categoras de disfuncin orofarngea: Incapacidad o dificultad para iniciar la deglucin; Aspiracin; Regurgitacin nasofarngea; Permanencia del alimento ingerido en la cavidad farngea tras la deglucin.Evaluar la eficacia de la terapia deglutoria.No permite cuantificar la contractilidad farngea o la presin intrabolo durante la deglucin ni detectar una relajacin incompleta del EES.

Exploraciones complementariasTAC:Valoracin de compresiones o infiltraciones esofgicas por rganos adyacentesDescartar lesiones mediastnicas o de la unin gastroesofgica (cncer gstrico o esofgico).

Tcnicas endoscpicasFaringolaringoscopia (transnasal):Tcnica de eleccin para identificar lesiones estructurales intrnsecas de la mucosa oral, farngea y larngea, y permite la toma de biopsias.Proporciona datos acerca de tres de las categoras de disfuncin orofarngea: Incapacidad o dificultad para iniciar la deglucin farngea; Aspiracin de la ingesta; Permanencia del alimento ingerido en la cavidad farngea tras la deglucin.Esofagogastroscopia:Evaluacin de la disfagia esofgica, ya que permite valorar la inflamacin y fibrosis esofgicas, las estenosis benignas y la patologa maligna, y permite tambin la toma de biopsias.Ultrasonografa endoscpica:La ecoendoscopia es de gran utilidad en el diagnstico de tumores submucosos de la unin gastroesofgica que se comportan radiolgica y manomtricamente como trastornos motores esofgicos primarios.

ManometraManometra farngea:Permite cuantificar la contractilidad farngea, detectar la completa relajacin del EEI y evaluar la sincrona de estos eventos.Manofluorografa:Combinacin manometra farngea y videofluoroscopiaIdentificar las cuatro categoras de disfuncin orofarngeaDiferenciar apertura incompleta y relajacin incompleta de EESDistinguir una contractilidad farngea dbil y un aumento de resistencia.Manometra esofgica:Detectar y cuantificar alteraciones estticas (hipertona/hipotona del EES) y dinmicas (relajacin incompleta o nula del EES, incoordinacin deglutoria e hipocontractilidad farngea)Muy til en el diagnstico de los trastornos motores cricofarngeosSensible y especfica en el diagnstico de los trastornos motores esofgicos primarios (acalasia, espasmo esofgico difuso), y los secundarios (colagenopatas, alteraciones motoras asociadas a ERGE).

Tratamiento de la disfagia orofarngeaLesiones estructuralesSe acepta la miotoma cricofarngea como el tratamiento del divertculo de Zenker, de las estenosis postcricoideas y de las membranas esofgicas proximales.Estenosis benignas y de las membranas, la dilatacin endoscpica ofrece resultados similares.Los tumores orofarngeos son tributarios de ciruga, terapia antineoplsica o ambas.Tratamiento de la disfagia orofarngeaDisfagia de origen neuromiognicoTratar la enfermedad de base si esta tiene tratamiento.Si no es posible el tratamiento se deber establecer la indicacin de mantener o no la alimentacin oral.En los casos de disfagia orofarngea invalidante y con riesgo de aspiracin, contemplar alimentacin no oral, de forma temporal (sonda nasogstrica) o permanente (gastrostoma percutnea endoscpica).Los resultados obtenidos con la miotoma cricofarngea son variables e impredecibles.Terapia deglutoriaSi la disfagia no impide la alimentacin oral y no existe riesgo de aspiracin, est indicada la terapia deglutoria. Su utilizacin precisa que el paciente conserve unas mnimas funciones cognitivas y motoras.La terapia deglutoria comprende las modificaciones dietticas, maniobras facilitadoras, maniobras posturales y tcnicas facilitadoras.Tratamiento de la disfagia esofgicaFarmacolgico:Trastornos motores primarios leves o en sus fases iniciales, o en pacientes con alto riesgo quirrgico: nitratos o antagonistas de los canales del calcio (ej. dinitrato de isosorbide 5 a 10 mg va sublingual 10 min antes de las comidas o 20 mg/12h va oral cuando aparece dolor torcico, nifedipino 10 a 20 mg va sublingual 30 min antes de las comidas o cuando aparece dolor torcico).ERGE: inhibidores de la bomba de protones (ej. omeprazol 20 a 40 mg/da). En caso de respuesta escasa a dosis mximas, asociar procinticos (ej. cinitaprida 10 mg va oral 20 min antes de las comidas).Tratamiento de la disfagia esofgicaEndoscpico:Estenosis ppticas: dilatacin progresiva.Acalasia o anillos esofgicos: dilatacin forzada.Acalasia en pacientes con alto riesgo: inyeccin repetida de toxina botulnica a nivel del EEI.Tratamiento paliativo del cncer esofgico: colocacin de prtesis intratumorales.Tratamiento de la disfagia esofgicaQuirrgicoAcalasia: en los pacientes sin riesgo quirrgico, la miotoma submucosa puede indicarse como tratamiento de primera eleccin. Tener en alto coste inicial, el perodo de recuperacin postquirrgico y el posible desarrollo de ERGE (en torno al 4% asociando ciruga antirreflujo).Cncer esofgico.ERGE: no es recomendable hacer ciruga antirreflujo si se presenta disfagia