1. INTRODUCCINEstas guasactualizadasde prctica clnica (GPC)(1-3) resumen lasrecomendaciones de los autores, actuando como una fuerza conjunta y AACE ATAtarea de la evaluacin de diagnstico y estrategias de tratamiento para adultos conhipotiroidismo, segn lo dispuesto por el Consejo de Administracin deAACE la ATA.El ATA desarrolla Guas de Prctica Clnica para proporcionar orientacin yrecomendaciones para las reas de prctica particulares en relacin con laenfermedad de tiroides incluyendo el cncer de tiroides. Las Directrices no incluyentodos los enfoques adecuados o mtodos o exclusivos de los dems. Las Directricesno establecen un nivel de atencin y los resultados especficos no estn garantizados.Las decisiones de tratamiento deben basarse en el juicio independiente de losproveedores de atencin de salud y las circunstancias individuales de cada paciente.Una gua no pretende ocupar el lugar del juicio de los mdicos en el diagnstico ytratamiento de pacientes en particular (vase el Suplemento 1 para obtenerinformacin detallada acerca de las pautas ATA).Las Directrices AACE mdicos para la prctica clnica son desarrollados de manerasistemticaestados para ayudar a los profesionales sanitarios en la toma de decisiones paramdico condiciones clnicas especficas. La mayor parte de su contenido se basa enrevisiones de la literatura. En las zonas de incertidumbre, el juicio profesional se aplica(Ver Suplemento 1 para obtener informacin detallada acerca de las pautas AACE).Estas directrices son un documento que refleja el estado actual del campo y estndestinado a proporcionar un documento de trabajo para actualizar las guas como losrpidos cambios en este campo se espera en el futuro. Animamos a los profesionalesmdicos a utilizar esta informacin junto con su mejor juicio clnico. Lasrecomendaciones que se presentan no pueden ser apropiados en todas lassituaciones. Cualquier decisin adoptada por los profesionales para aplicar estasdirectrices debe hacerse a la luz de los recursos locales y las circunstanciasindividuales de cada paciente.Las directrices que aqu se presentan principalmente abordar la gestin de lospacientes ambulatorios con hipotiroidismo primario confirmado bioqumicamente cuyoestado tiroideo se ha mantenido estable durante al menos varias semanas. Ellos no se

2. ocupan de este tipo de coma. El lector interesado se dirige a las otras fuentes paraesta informacin (4). La organizacin de las Directrices se presentan en la Tabla 1.Una TSH en suero es la nica mejor prueba de deteccin de la disfuncin tiroideaprimaria para la gran mayora de las situaciones clnicas para pacientes externos, perono es suficiente para la evaluacin de los pacientes hospitalizados o hipotiroidismocentral cuando est presente o se sospecha. El tratamiento estndar es el reemplazocon T4 que debe ser adaptado a cada paciente. La terapia y diagnstico dehipotiroidismo subclnico, que a menudo no se detecta, se discute. El uso deLtriiodothyronine (T3) en combinacin con T4 para tratar el hipotiroidismo, la hormonatiroidea para tratar otras condiciones que el hipotiroidismo, y los nutracuticos seconsideran slo brevemente.MTODOSEsta Directriz de Prctica Clnica (GPC) se adhiere al Protocolo de 2010 para la AACEProduccinestandarizadadeguasde prcticaclnica publicadasenEndocrinePractice (5).Este protocolo actualizado describe una metodologa ms transparente de lacalificacin de las pruebas clnicas y sntesis de los grados de recomendacin. Elprotocolo tambin establece un riguroso proceso de revisin de varios niveles.El proceso se inici mediante el desarrollo de un esquema para revisar el directorclnicoaspectos de hipotiroidismo. Bsqueda computerizada y manual de la literatura mdicay diversas bases de datos, principalmente incluyendo Medline , se bas en los ttulosde secciones especficas, evitando la inclusin de detalles innecesarios y la exclusinde importantes estudios. La compilacin de la bibliografa es un proceso continuo ydinmico. Una vez que los principales aspectos clnicos de hipotiroidismo se handefinido, se han formulado preguntas con la intencin de desarrollar entoncesrecomendaciones queabordanestas cuestiones. La graduacindelasrecomendaciones se basan en el consenso entre los autores.ObjetivosEl propsito de estas directrices es presentar un marco actualizado basado en laevidencia para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes conhipotiroidismo.Directrices para Guas de Prctica Clnica (GPC) 3. Las directrices actuales para CPG en la medicina clnica hincapi en un enfoquebasado en la evidencia y no simplemente la opinin de expertos (6). A pesar de que unenfoque puramente basado en la evidencia no es aplicable a todas las situacionesclnicas reales, hemos incorporado esta en estos CPG para proporcionar objetividad.Los niveles de fundamentacin cientfica y grados de recomendacin (Transparencia)Todos los datos clnicos que se incorporan en estos GPC han sido evaluadas entrminos de niveles de fundamento cientfico. La metodologa detallada para laasignacin de niveles de evidencia (EL) a las referencias utilizadas en estos GPC hasido reportado por Mechanick et al. (7), de la que se toma la Tabla 2. Suplemento 2 seresumen las clasificaciones de EL de los autores de las referencias. El enfoque decuatro pasos que los autores utilizaron las recomendaciones de grado se resume enlas tablas 3 a 6, de la produccin de 2010 Estandarizado de Guas de Prctica Clnica(5), de la que se toma la Tabla 3. Por explcitamente proporcionar descriptoresnumricos y semnticos de las pruebas clnicas, ascomo los factores subjetivos y defectos del estudio, el protocolo de actualizacin tieneuna mayor transparencia que el protocolo descrito por AACE 2008 Mechanick et al.(7).En estas directrices, el sistema de clasificacin utilizado por las recomendaciones nose corresponde con la instruccin de la recomendacin, pero la fuerza de larecomendacin. Por ejemplo, en algunos sistemas de clasificacin, no should, implica que hay evidencia sustancial para apoyar una recomendacin. Sin embargo, elmtodo de clasificacin utilizado en esta gua permite a los autores a utilizar estelenguaje, incluso cuando el nivel de la mejor evidencia disponible es, la opininexpert., A pesar de los diferentes sistemas de clasificacin estn ocupadas, sehizo un esfuerzo para que estas recomendaciones en consonancia con partesrelacionadas de hipertiroidismo y Otras causas de tirotoxicosis:Directrices de Gestin de la American ThyroidAssociation y la Asociacin Americanade Endocrinlogos Clnicos (8, 9), as como las directrices de la Asociacin Americanade la Tiroides para el Diagnstico y Manejo de la Enfermedad de la tiroides durante elembarazo y despus del parto (10).Las deficiencias de esta metodologa basada en la evidencia en estos GPC son quemuchosrecomendaciones se basan en datos dbiles, cientficos (nivel 3) o la opinin deconsenso (nivel 4), en lugar de slidos datos cientficos (niveles 1 y 2). Tambin existe 4. el problema de (i) la subjetividad por parte de los autores de pesaje cuando los datospositivos y negativos, o epidemiolgicos frente experimental, con el fin de llegar a ungrado de recomendacin basada en la evidencia o la opinin de consenso, (iiLa subjetividad por parte de los autores cuando pesan atributos subjetivos, tales comola rentabilidad y la relacin riesgo-beneficio, con el fin de llegar a un grado derecomendacin basada en la evidencia o consenso opinin, (iii) la revisinpotencialmente incompleta de la literatura de los autores, a pesar de la diligenciaextensa, (iv) el sesgo en las publicaciones disponibles, que se originan principalmentede mdicos experimentados y grandes centros mdicos acadmicos y pueden, portanto, no reflejan la experiencia en general. Los autores, a travs de una metodologaa priori y mltiples niveles de revisin, han tratado de subsanar estas deficiencias porlas conversaciones con tres expertos (vase agradecimientos).Resumen de los grados de recomendacin Las recomendaciones estn basadas en laevidencia (Grados A, B y C) o en base a la opinin de expertos debido a la falta deevidencia clnica concluyente (Grado D). El "mejor evidencia" nivel de clasificacin(BEL), que corresponde a la mejor evidencia concluyente encontrado, acompaa algrado de recomendacin. Los detalles relativos a la asignacin de las calificaciones delas pruebas clnicas para estos grados de recomendacin se ha indicadoanteriormente (consultar Grados de comprobacin cientfica ylos grados de recomendacin, transparencia). En esta GPC, un nmero importante derecomendaciones subidas o bajadas porque las conclusiones pueden no ser aplicablesen otras situaciones (nongeneralizability).Por ejemplo, lo que se aplica a una poblacin de edad avanzada con cardacoestablecidoenfermedad no puede aplicarse a una poblacin ms joven sin factores de riesgocardaco. Siempre que las opiniones de expertos result en alza ya la baja larecomendacin que se indica explcitamente despus de la recomendacin.TEMAS RELACIONADOS CON HIPOTIROIDISMOEpidemiologa (Ver Tabla 4) El hipotiroidismo puede ser subclnico o manifiesto. Elhipotiroidismo subclnico se caracteriza por una TSH en suero por encima del lmite dereferencia superior en combinacin con una T4 libre normal. Esta designacin slo esaplicable cuando la funcin tiroidea se ha mantenido estable durante varias semanas oms, el eje hipotalmico hipofisario tiroideo es normal, y cuando no hay una 5. enfermedad grave reciente o en curso. Una TSH elevada, normalmente por encima de10 mUI / L en combinacin con un libre subnormalT4, caracteriza a hipotiroidismo manifiesto. El Sistema Nacional de Salud y NutricinExaminationSurvey (NHANES III) estudiaron una poblacin no seleccionada deEE.UU. durante 12 aos entre 1988 y 1994, utilizando el lmite superior de lanormalidad para la TSH como 4.5.mIU/ml (11). La prevalencia de la enfermedadsubclnica fue de 4,3% y 0,3% enfermedad manifiesta. La tiroides Coloradoenfermedad encuesta de prevalencia, en el que selfselected personas que asisten auna feria de salud se pusieron a prueba y un valor superior TSH normal de 5,0 mUI / Lse utiliz, report una prevalencia de 8,5% y 0,4% para la enfermedad subclnica yabierta, respectivamente, en las personas no tomar hormonas tiroideas (12). En elestudio de Framingham, el 5,9% de las mujeres y el 2,3% de los hombres mayores de60 aos tuvieron valores de TSH ms de 10 mUI / L, el 39% de los cuales tenandebajo de lo normal los niveles de T4 (13). En el estudio britnico Whickham 9,3% delas mujeres y el 1,2% de los hombres tenan valores sricos de TSH ms de 10 mUI /L (14, 15). La incidencia de hipotiroidismo en las mujeres fue de 3,5 por 1.000sobrevivientes al ao y en los hombres fue de 0,6 por 1.000 sobrevivientes al ao. Elriesgo dedesarrollar hipotiroidismo en mujeres con anticuerpos positivos y TSH elevada fue de4% por ao en comparacin con el 2-3% por ao en los que tienen ya sea solo (14,15). En los hombres, el riesgo relativo se elev an ms en cada categora, pero lastasas se mantuvieron muy por debajo de los de las mujeres.Etiologas primaria y secundaria de la deficiencia de yodo hipotiroidismo ambiental esla causa ms comn de hipotiroidismo a nivel mundial (16). En las zonas de suficienciade yodo, tales como los EE.UU., la causa ms comn de hipotiroidismo es la tiroiditiscrnica autoinmune (tiroiditis de Hashimoto). Las enfermedades autoinmunes tiroideas(AITDs) se han estimado en 5-10 veces ms comunes en mujeres que en hombres. Larelacin vara de una serie a otra y depende de la definicin de la enfermedad, yaseasi es clnicamente evidente o no. En la encuesta Whickham, por ejemplo, 5% delas mujeres y 1% de los hombres tenan ambas pruebas de anticuerpos de sueropositivo y valor de TSH> 6 (14). Esta forma de AITD (es decir, la tiroiditis deHashimoto, tiroiditis autoinmune crnica) aumenta en frecuencia con la edad (11), y esms comn en personas con otras enfermedades autoinmunes y sus familias (17-25).Bocio puede o no estar presente. AITDs se caracteriza histolgicamente por lainfiltracin de la tiroides con linfocitos T sensibilizados y serolgicamente mediante la 6. circulacin de autoanticuerpos tiroideos. Autoinmunidad a la glndula tiroides pareceser un defecto heredado en la vigilancia inmune que conduce a la regulacin anormalde la respuesta inmune o la alteracin de la presentacin de antgeno en la tiroides(26, 27).Una de las claves para AITDs diagnstico es la determinacin de la presencia detiroides elevadolos ttulos de anticuerpos que incluyen anticuerpos anti-tiroglobulina (TgAb), anti-microsomales / anticuerpos peroxidasa tiroidea (TPOAb) y anti-anticuerpos delreceptor de TSH (TSHRAb). Muchos pacientes con tiroiditis autoinmune crnica sonbioqumicamente eutiroideos. Sin embargo, aproximadamente el 75% tienen elevadosttulos de anticuerpos tiroideos. Una vez presente, estos anticuerpos suelen persistir,con desaparicin espontnea que ocurre con poca frecuencia. Entre la poblacin librede enfermedad en la encuesta NHANES, las pruebas para TgAb fueron positivos en el10,4% y el 11,3% en TPOAb. Estos anticuerpos fueron ms frecuentes en mujeres queen hombres y aumenta con la edad. Slo las pruebas positiveTPOAb se asociaronsignificativamente con el hipotiroidismo (11). La presencia de ttulos de TPOAbelevados en pacientes con hipotiroidismo subclnico ayuda para predecir la progresindemanifiestohipotiroidismo, un 4,3% por ao, con TPOAb frente a 2,6% por ao, sin elevacin delos ttulos de TPOAb (14, 28). El riesgo ms alto de desarrollar hipotiroidismo enpacientes TPOAb positivos es la razn por la que varias sociedades profesionales ymuchos endocrinlogos clnicos avalan su medicin en los pacientes conhipotiroidismo subclnico.En los pacientes con un bocio difuso, firme, TPOAb deben ser medidos para identificartiroiditis autoinmune. Desde bocio multinodularnonimmunologically mediada rara vezse asocia con la destruccin del tejido funcionamiento y la progresin a hipotiroidismo(29), es importante identificar a los pacientes con la variante nodular de tiroiditisautoinmune en la que estos riesgos son significativos. En algunos casos,especialmente en aquellos con ndulos tiroideos, aspiracin con aguja fina (PAAF),biopsia ayuda a confirmar el diagnstico y para descartar malignidad. Adems, enpacientes con hipotiroidismo documentado, la medicin de TPOAb identifica la causa.En la presencia de otra enfermedad autoinmune como la diabetes tipo I (20, 21) oenfermedad de Addison (17, 18); trastornos cromosmicos como de Down (30) o elsndrome de Turner (31), y la terapia con frmacos como el litio (32 -34), el interfernalfa (35, 36) y amiodarona (37) o la ingestin de yodo en exceso (por ejemplo, algas 7. marinas) (38-40), la medicin TPOAb puede proporcionar informacin pronstica en elriesgo de desarrollar hipotiroidismo.TSHRAb puede actuar como un agonista o antagonista de TSH (41). estimulante de latiroidesinmunoglobulinas (TSI) y / o inhibidores de tirotropina inmunoglobulinas vinculantes(TBII) niveles, empleando ensayos sensibles, se debe medir en eutiroideo orT4tratadas las mujeres embarazadas con hipotiroidismo con antecedentes deenfermedad de Graves, ya que son predictores de tirotoxicosis fetal y neonatal (42).Dado que el riesgo para la tirotoxicosis se correlaciona con la magnitud de la elevacinde ETI, y puesto que los niveles de TSI tienden a caer durante el segundo trimestre,las mediciones de TSI son ms informativo cuando se hace en el tercer trimestretemprano. El argumento para la medicin antes en el embarazo tambin se basa, enparte, en la determinacin de si se establece un programa de vigilancia en curso parala disfuncin tiroidea fetal y neonatal posterior es necesario (43).El hipotiroidismo puede ocurrir como resultado de yodo radioactivo o tratamientoquirrgico parahipertiroidismo, cncer de tiroides o enfermedad nodular tiroidea benigna y despus dela radioterapia externa para la cabeza no relacionada con la tiroides y tumoresmalignos del cuello, incluyendo linfoma.A causa farmacolgica relativamente nuevo de hipotiroidismo iatrognico son losinhibidores de la tirosina-quinasa, especialmente de sunitinib (44, 45), que puedeinducir hipotiroidismo a travs de la reduccin de la vascularizacin glandular y lainduccin de la actividad de la desyodasa Tipo 3.Hipotiroidismo central se produce cuando hay una produccin insuficiente de TSHbioactivo(46, 47) debido a tumores hipofisarios o hipotalmicos (incluyendo craneofaringiomas),enfermedades inflamatorias (hipofisitis linfoctica o granulomatosa) o infiltrante,necrosis hemorrgica (sndrome de Sheehan), o tratamiento quirrgico y radioterapiapara la enfermedad hipofisaria o hipotalmica.En el hipotiroidismo central, la TSH srica puede estar ligeramente elevada, pero laevaluacin de T4 libre srica suele ser bajo, diferencindolo de hipotiroidismo primariosubclnico. 8. Hipotiroidismo consuntivo es una enfermedad rara que puede presentarse enpacientes conhemangiomasy otrostumoresenlos quese expresa el tipo 3iodothyroninedeiodinase, resultando en la degradacin acelerada de T4 y T3 (48, 49).Trastornos asociados con el hipotiroidismoLa forma ms comn de insuficiencia tiroidea tiene una etiologa autoinmune. No es deextraar,tambin hay un aumento en la frecuencia de otros trastornos autoinmunes en estapoblacin, tales como: la diabetes tipo 1, anemia perniciosa, insuficiencia suprarrenalprimaria (enfermedad de Addison), la miastenia grave, la enfermedad celaca, la artritisreumatoide, lupus eritematoso sistmico (17-25) y raramente tiroides linfoma (50).Distintos sndromes genticos con mltiples endocrinopatas autoinmunes han sidose describe, con algunas caractersticas clnicas superpuestas. La presencia de dos delas tres caractersticas principales se requiere para diagnosticar el sndrome demltiples endocrinopatas autoinmunes (MAE). Las tres caractersticas principales quedefinen para el Tipo 1 y Tipo 2 MAE MAE son como sigue: Tipo 1 MAE: El hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison y candidiasismucocutnea causada por mutaciones en el gen regulador autoinmune (AIRE), dandolugar a la protena defectuosa AIRE (51). La tiroiditis autoinmune est presente enalrededor del 10-15% (52). Tipo 2 MAE: La enfermedad de Addison, la tiroiditis autoinmune y la diabetes tipo 1conocida como sndrome de Schmidt (53).Cuando la insuficiencia suprarrenal est presente, el diagnstico de hipotiroidismosubclnico se aplace hasta despus de la terapia con glucocorticoides se ha instituidoya que los niveles de TSH pueden estar elevadas en presencia de insuficienciasuprarrenal sin tratar y puede normalizar con la terapia con glucocorticoides (54, 55)(Ver L-tiroxina (T4) Tratamiento de hipotiroidismo en una seccin posterior).Los signos y sntomas del hipotiroidismoLos signos conocidos y sntomas de hipotiroidismo tienden a ser ms sutiles quelos del hipertiroidismo. La piel seca, sensibilidad al fro, fatiga, calambres musculares,cambios en la voz, y el estreimiento son algunos de los ms comunes. Menoscomnmente apreciado y tpicamente asociado con hipotiroidismo severo son el 9. sndrome del tnel carpiano, la apnea del sueo, hiperplasia pituitaria que puedeocurrir con o sin hiperprolactinemia y galactorrea, e hiponatremia que puede ocurrirdentro de varias semanas de la aparicin de hipotiroidismo profundo Aunque, porejemplo, en la caso de algunos sntomas, como cambios subjetivos de la voz (12, 56) yel objetivo (57) medidas diferentes.Varias escalas de puntuacin (56, 58, 59) se han utilizado para evaluar la presencia y,en algunos casos, la gravedad de hipotiroidismo, pero tienen una baja sensibilidad yespecificidad. Si bien el ejercicio de clculo de las puntuaciones clnicas ha sidoampliamente superada por sensibles pruebas de funcin tiroidea, es til contar conmedidas objetivas clnicas para evaluar la severidad del hipotiroidismo. Temprano, ascomo estudios recientes se correlacionan fuertemente el grado de hipotiroidismo contiempo de relajacin tobillo reflejo, una medida rara vez se utiliza en la prctica clnicaactual hoy (60).La normalizacin de una variedad de puntos finales clnicos y metablicos incluyendocardiaca en reposotasa de colesterol total, el nivel de ansiedad, el patrn del sueo y alteraciones delciclo menstrual, incluyendo menometrorragia son hallazgos ms confirmacin de quelos pacientes han sido restaurados a un estado eutiroideo (61-65). Normalizacin de laelevacin de la creatina quinasa en suero u otras enzimas musculares (66) o hepticadespus del tratamiento del hipotiroidismo (67) son adicionales, wellappreciatedmenos y tambin no especficos puntos finales teraputicos.Medicin de L-tiroxina (T4) y L-triyodotironina (T3)T4 es ligado a protenas especficas en el suero. Estos son T4-globulina (TBG)y, en menor medida, la transtiretina o prealbmina de unin a T4 (TBPA) y laalbmina. Comoaproximadamente el 99,97% de la T4 est unido a protenas, los niveles de T4 total ensuero se ver afectado por factores que alteran la unin independiente de enfermedadde la tiroides (Tabla 5) (68, 69). En consecuencia, los mtodos para evaluar(incluyendo estimacin y medicin) de suero de T4 libre, que es la fraccinmetablicamente disponible (70), se han desarrollado, y la evaluacin de suero de T4libre en gran medida tiene ahoramedida sustituida de T4 total en suero como medida del estado tiroideo. Estosmtodos incluyen el suero ndice de T4 libre, que se obtiene como el producto de T4 10. total y una relacin de unin a la hormona tiroidea (THBR), y el inmunoensayo directode T4 libre despus de la dilisis de ultrafiltracin o de equilibrio de la adicin de sueroo despus de anticuerpo anti-T4 a suero (71).Una evaluacin subnormal de suero de T4 libre sirve para establecer un diagnsticodehipotiroidismo, ya sea primaria en la que la TSH es elevado o central en el que la TSHen suero es normal o baja (46, 47). Una evaluacin de T4 libre srica (Tabla 6) es laprincipal prueba para la deteccin de hipotiroidismo en tratamiento antitiroideo o enpacientes quirrgicos o ablacin con yodo radioactivo con hipertiroidismo previo en elque la TSH srica puede permanecer bajo durante muchos meses.Para el seguimiento de los pacientes con hipotiroidismo sobre el reemplazo de T4, lasangre para la evaluacin desuero de T4 libre se deben recoger antes de la dosificacin como el nivel se aumenttransitoriamente hasta en un 20% despus de la administracin de T4 (72). En unpequeo estudio de los niveles de los pacientes athyreotic niveles sricos de T4totales se incrementaron por encima del valor inicial de 1 hora y alcanz un mximo de2,5 horas, mientras que los niveles sricos de T4 libre alcanz un mximo de 3,5 horasy se mantuvo por encima de lnea de base durante 9 horas (72).En el embarazo, la medicin de T4 total en suero se recomienda ms deinmunoensayo directo de suero de T4 libre. Debido a las alteraciones en las protenasdel suero en el embarazo, inmunoensayo directo de T4 libre puede producir valoresms bajos con los valores de referencia establecidos con sueros no embarazadanormal.Por otra parte, muchos pacientes tienen valores por debajo del rango de referencia noembarazadas en el tercer trimestre, incluyendo los valores obtenidos con la dilisis deequilibrio (73). Por ltimo, el mtodo especfico del trimestre y especficos de losrangos de referencia para inmunoensayo directo de T4 libre no se han establecido concarcter general. Por el contrario, los aumentos totales de T4 durante el primertrimestre y el rango de referencia es de ~ 1,5 veces la de la gama no embarazadadurante todo el embarazo (73, 74).Como es el caso con T4, T3 tambin se une a las protenas sricas, principalmenteTBG, pero a un 11. en menor medida que la T4, ~ 99,7%. Mtodos para evaluar la concentracin de T3libre directoinmunoensayo han sido desarrollados y son de uso corriente (71). Sin embargo, ladeterminacin de T3 srica, ya sea total o libre, tiene una utilidad limitada en elhipotiroidismo ya que los niveles son normales debido a la hiperestimulacin del tejidotiroideo restante funcionamiento de TSH elevada y para la regulacin positiva de tipo 2deiodinaseiodothyronine (75). Adems, los niveles de T3 son bajas en ausencia deenfermedad de la tiroides en pacientes con enfermedad severa debido a la conversinperifrica de T4 reducida a la inactivacin T3 y aumento de la hormona tiroidea (76,77).Dificultades encontradas en la interpretacin de los niveles sricos de TSH.La medicin de la TSH srica es la prueba de cribado primario de disfuncin tiroidea,porevaluacin de la sustitucin de hormona tiroidea en pacientes con hipotiroidismoprimario, y para la evaluacin de la terapia de supresin en pacientes con cncer detiroides folicular derivado de clulas. Los niveles de TSH variar diurnamente por hastaaproximadamente 50% de los valores medios (78) con los informes ms recientes queindican hasta un 40% de variacin en las muestras realizadas en serie durante lamisma hora del da(79). Los valores tienden a ser ms bajo en la tarde y la ms alta alrededor de la horade dormir. En vista de ello, las variaciones de los valores sricos de TSH dentro delrango normal de hasta el 40% y el 50% no refleja necesariamente un cambio en elestado tiroideo.La secrecin de TSH es exquisitamente sensible tanto a los aumentos y disminucionesmenores en los niveles sricos de TSH y T4 libre anormales ocurren durante eldesarrollo de hipotiroidismo y el hipertiroidismo antes de T4 libre se pueden detectaranormalidades (80). Segn el estudio NHANES III (11), un "diseasefree"poblacin, lo que excluye a aquellos que se auto-reporte de enfermedad de la tiroideso bocio o que estaban tomando medicamentos para la tiroides, el superior de lanormalidad de los niveles de TSH srica es de 4,5 mUI / L. Una "poblacin dereferencia", tomado de la "libre de enfermedad" poblacin compuesta por aquellos queno estaban embarazadas, no tienen evidencia de laboratorio de hipertiroidismo ohipotiroidismo, no tena TgAb detectables o TPOAb, y no estaban tomando 12. estrgenos, andrgenos o litio tena un valor superior normal de TSH de 4,12 mUI / L.Esto fue apoyado adems por el estudio de la enfermedad de la tiroides Hanford, queseronegativos analiz una cohorte sin evidencia de enfermedad tiroidea, eran para latiroidesautoanticuerpos, no estaban en medicamentos para la tiroides, y tena ecografatiroidea normalexmenes (que no dio a conocer nodularidad o evidencia de tiroiditis) (81). Este valorsuperior normal, sin embargo, no puede aplicarse a las regiones yodo insuficienteincluso despus de convertirse suficiente de yodo durante veinte aos (82, 83).Ms recientemente (84) de la poblacin de referencia NHANES III se analizaron yrangos normales segn la edad, los Estados Unidos Oficina de Gestin delPresupuesto "Raza y Etnia" categoras y gnero fueron determinados. stos indicanlos valores del percentil 97,5 TSH tan bajas como 3,24 para los afroamericanos entrelas edades de 30-39 y tan alto como 7,84 para los mexicoamericanos 80 + aos deedad. Por cada aumento de la edad 10 aos despus de 30 a 39 aos del percentil97,5 de los aumentos de TSH en suero en 0,3 mUI / L. El peso corporal, estado de losanticuerpos antitiroideos y el yodo urinario no tuvo un impacto significativo en estosrangos.La Academia Nacional de Bioqumicos Clnicos, sin embargo, indica que el 95% de losindividuos sin evidencia de enfermedad tiroidea tienen concentraciones de TSH pordebajo de 2,5 mUI / L (85), y se ha sugerido que el lmite superior del rango dereferencia de TSH se redujo a 2,5-mUI / L (86). Aunque muchos pacientes conconcentraciones de TSH en este rango no se desarrollan hipotiroidismo, los pacientescon AITD son mucho ms propensos a desarrollar hipotiroidismo, ya sea subclnico omanifiesto (87) (ver puntos finales teraputicos en el tratamiento del hipotiroidismopara mayor discusin).En individuos sin evidencia serolgica de AITD, los valores de TSH por encima de 3,0mUI / L ocurrircon el aumento de la frecuencia con la edad, con edad avanzada (> 80 aos de edad)los individuos que tienen una prevalencia 23,9% de los valores de TSH entre 2,5 y 4,5mUI / L, y una prevalencia de 12% de las concentraciones de TSH por encima de 4,5mUI / L (88). Por lo tanto, las elevaciones de TSH muy leves en las personas mayorespueden no reflejar la disfuncin tiroidea subclnica, sino ms bien como una 13. manifestacin normal del envejecimiento. La advertencia es que mientras que lareferencia TSH normal de rango particularmente para algunas subpoblaciones - puedenecesitar ser reducido (85, 86), el rango de referencia normal puede ampliar con laedad (84). Por lo tanto, no todos los pacientes que tengan elevaciones leves de TSHson hipotiroidismo, y por lo tanto no requieren tratamiento con hormonas tiroideas.Existen otros riesgos en la interpretacin de los valores de TSH, ya que los nivelesanormalesse observan en varios estados no tiroideas. TSH srica puede ser suprimida en lospacientes hospitalizados con enfermedad aguda, y los niveles por debajo de 0,1 mUI /L en combinacin con subnormales T4 estimaciones libres puede ser visto enpacientes crticamente enfermos, sobre todo en aquellos que recibieron infusiones dedopamina (89), y las dosis farmacolgicas de glucocorticoides ( 90). Adems, losniveles de TSH puede aumentar a niveles superiores a lo normal, pero generalmentepor debajo de 20 mUI / L durante la fase de recuperacin de enfermedades notiroideas (91). Por lo tanto, existen limitaciones para las mediciones de TSH enpacientes hospitalizados, y, por lo tanto, que debe ser realizada si existe un ndice desospecha para la disfuncin tiroidea (76).TSH srica tpicamente cae, pero con poca frecuencia por debajo de 0,1 mU / L,durante el primer trimestredel embarazo debido a los efectos estimulantes de la tiroides de la gonadotropinacorinica humana (HCG), y vuelve a la normalidad en el segundo trimestre (10) (VerTabla 7).La secrecin de TSH puede ser inhibida por la administracin de octreotidasubcutnea que no causa hipotiroidismo persistente central (92), y por el bexarotenooral, que casi siempre lo hace (93). Adems, los pacientes con anorexia nerviosapueden tener bajos niveles de TSH en combinacin con los bajos niveles de T4 libre(94), imitando lo que se puede observar en los pacientes crticamente enfermos y enpacientes con hipotiroidismo central, debido a los trastornos de la hipfisis y elhipotlamo.con falta de funcionamiento adenomas hipofisarios, hipotiroidismo central, puede tenerlos niveles sricos de TSH ligeramente elevados, generalmente no ms de 6 o 7 mUI /L, debido a la secrecin de 14. bioinactiveisoformas de TSH (47). Los niveles de TSH tambin pueden ser elevadasen asociacin con elevadolos niveles sricos de la hormona tiroidea en pacientes con resistencia a la hormonatiroidea (95). Heterfiloso interferir anticuerpos, incluyendo antianimal humano (ms comnmente ratn) deanticuerpos,factor reumatoide, y autoinmunes anticuerpos anti-TSH pueden causar TSHfalsamente elevadosvalores (96). Por ltimo, insuficiencia suprarrenal, como se seal anteriormente entrastornos asociados conEl hipotiroidismo, puede estar asociada con elevaciones de la TSH que se inviertencon glucocorticoidesreemplazo (54, 55).Otras pruebas de diagnstico para el hipotiroidismoAntes de la llegada de las mediciones qumicas rutinarias validadas de la tiroides ensuerohormonas y TSH, ensayos que se correlacionaron con el estado del tiroides, pero nosuficientemente especficos paradiagnosticar el hipotiroidismo, se utiliza para diagnosticar el hipotiroidismo y para medirla respuesta atratamiento con hormonas tiroideas. Los siguientes son ejemplos notables anteriores yms recientes: La tasa metablica basal (BMR) es el "estndar de oro" para el diagnstico.Extremadamente alta yvalores bajos se correlacionan bien con hipertiroidismo e hipotiroidismo marcada,respectivamente, pero se ven afectados por muchas enfermedades no relacionadas,diversa, tales como fiebre,embarazo, cncer, acromegalia, hipogonadismo e inanicin (97, 98). Disminucin de la frecuencia cardaca para dormir (61) el colesterol total elevado (62, 99), as como, LDL (99, 100) y el aterognicoaltamente 15. subfraccinLp (a) (101). Retraso Aquiles reflejos tiempo (60) creatina quinasa aumentado debido a un aumento en la fraccin de MM que puedenser marcados yconducir a un aumento de la fraccin MB. Hay un aumento menos pronunciado en lamioglobina (66)y ningn cambio en los niveles de troponina incluso en la presencia de una fraccinMB mayor (102).Deteccin y Localizacin de Caso agresivo Hipotiroidismo (Ver Tabla 8)Criterios para la evaluacin de la poblacin incluyen (i) una condicin que es frecuentee importante de unproblema de salud, (ii) el diagnstico precoz no se hace generalmente, (iii) eldiagnstico es simple y preciso,y (iv) el tratamiento es rentable y segura. A pesar de esta orientacin aparentementesencilla,paneles de expertos han puesto de acuerdo acerca de la deteccin de TSH de lapoblacin general (ver Tabla 8). LaATA recomienda el cribado en todos los adultos que comienzan a la edad de 35 aosy cada 5 aos a partir de entonces(103). AACE recomienda la medicin rutinaria de TSH en los pacientes mayores deedad - no especificados -especialmente a las mujeres (2). La Academia Americana de Mdicos de Familiarecomienda de rutinacribado en pacientes asintomticos mayores de 60 aos (104) y el Colegio AmericanodeLos mdicos recomiendan la deteccin de casos en mujeres mayores de 50 aos(105). En contraste, un consensoel panel (106), el Colegio Real de Mdicos de Londres (107), y de los ServiciosPreventivos de Estados UnidosTaskForce (USPSTF) (108) no recomiendan el cribado de rutina para la enfermedadde la tiroides en los adultos. 16. Para recomendaciones en el embarazo, consulte las recomendaciones 20.1.1 y 20.1.2.Si bien no hay consenso sobre el cribado poblacional para el hipotiroidismo hayevidencia convincente para apoyar la deteccin de casos de hipotiroidismo enpacientes con (i) autoinmuneenfermedad, tales como la diabetes tipo 1 (20, 21), (ii) la anemia perniciosa (109, 110),(iii) un primer gradopariente con la enfermedad tiroidea autoinmune (19) (iv) una historia de radiacin en elcuello de la tiroidesglndula incluyendo la terapia de yodo radioactivo para el hipertiroidismo y laradioterapia de haz externopara tumores malignos de cabeza y cuello (111-113), (v) una historia previa de cirugatiroidea o disfuncin, (vi) un examen anormal de la tiroides, (vii) los trastornospsiquitricos (114), (viii) los pacientes que tomanamiodarona (37) o de litio (32-34) y (ix) los pacientes con ICD-9 diagnsticos como sepresenta en la Tabla9.Al tratar el hipotiroidismoAunque existe un acuerdo general de que los pacientes con hipotiroidismo primariocon TSHniveles por encima de 10 mUI / L debe ser entendido (106, 115-117), que los pacientescon niveles de TSH de 4,5-10 mUI / L se beneficiarn es menos seguro (118, 119). Un nmero sustancial deestudios se han hechoen pacientes con niveles de TSH entre 2,5 y 4,5, lo que indica una respuestabeneficiosa enfactores de riesgo de aterosclerosis, como los lpidos aterognicos (120-123), lafuncin endotelial alterada(124, 125), y la ntima grosor del material (126). Este tema se trata msdetalladamente en la seccinBeneficio cardiaca de tratar el hipotiroidismo subclnico (vase ms adelante). Sinembargo, hay 17. prcticamente no hay datos de los resultados clnicos para apoyar el tratamiento de lospacientes con hipotiroidismo subclnicocon niveles de TSH entre 2,5 y 4,5 mUI / L. La posible excepcin a esta afirmacin esembarazo, donde la tasa de prdida de embarazo, incluyendo aborto espontneoantes de 20 semanasgestacin y parto muerto despus de 20 semanas, se ha informado que el aumento enanticuerpo tiroidesmujeres negativas con valores de TSH entre 2,5 y 5,0 (127).L-tiroxina (T4) Tratamiento de hipotiroidismoYa que la generacin de biolgicamente activa T3 por la conversin perifrica de T4en T3Se document en 1970 (128) monoterapia T4 se ha convertido en el soporte principalde tratamiento dehipotiroidismo, en sustitucin de tiroides desecado y otras formas de terapia decombinacin de T4 y T3.A pesar de una calidad de vida similar (129) y los niveles circulantes de T3 (130) hansido reportados en pacientes tratados con T4 en comparacin con los individuos sinenfermedad de la tiroides, otros estudios hanno se muestran los niveles de satisfaccin comparables a los controles eutiroideos(131). Un nmero de estudios,tras un informe de 1999 citando el beneficio de la terapia de combinacin de T4 y T3(132) han reexpidalos beneficios de la terapia de combinacin sinttica de T4 y T3, pero no han logradoconfirmar una ventaja de este enfoque para mejorar los resultados cognitivos o estadode nimo en el hipotiroidismolos individuos tratados con T4 sola (133, 134).Sin embargo, varias cuestiones siguen siendo inciertas. Qu deben hacer los ratiosde sustitucin de T4 y T3ser (133)? Cul es la equivalencia farmacodinmica de T4 y T3 (135)? Erapreviamente 18. cree que es 1:4, pero en un pequeo estudio reciente indic fue de aproximadamente01:03 (135)? Por qualgunos pacientes prefieren la terapia de combinacin con la monoterapia con T4(133)? Una idea de la ltimacuestin puede ser adquirida a partir de un estudio a gran escala de la terapia decombinacin de T4 y T3 en la quediferentes respuestas se observaron en aquellos con diferentes subtipos genticos detipo 2 deiodinase(D2) (136), a pesar de un estudio previo negativo menor (137). No se sabe si quienesrespondieronpositivamente a la terapia de combinacin de T4 y T3 le sirva para tener un beneficio alargo plazo y sigenotipado de los pacientes con hipotiroidismo que son eutiroideo clnica ybioqumicamente seen ltima instancia, fiable identificar a los pacientes con hipotiroidismo que tienen msprobabilidades de beneficiarse dela terapia de combinacin.El tratamiento del hipotiroidismo se logra mejor utilizando sodio T4 sintticapreparaciones. Debido a la singularidad de las diversas formulaciones de comprimidosy, recientemente, unaintrodujo preparacin de cpsulas que contienen lquidos con los ingredientes inactivosgelatina,glicerina, y agua, y debido a la incertidumbre acerca de la sensibilidad de la corrientede bioequivalenciaprocedimientos de evaluacin para asegurar la intercambiabilidad verdadera entre lastabletas, las recomendaciones actuales fomentar el uso de una preparacin de T4coherente para los pacientes individuales a losminimizar la variabilidad de relleno para rellenar (138, 139).Algunos informes han indicado un aparente requisito de aumento de la dosis de T4 enalgunos 19. pacientes con disminucin de la secrecin de cido gstrico (140, 141). Esto hallevado a un trabajo in vitro mostrandodiferencias significativas en disolucin entre preparaciones T4 (142), los perfiles de lascuales parecen estardepende del pH de la solucin en la que las preparaciones se disolvieron. El Liquicappreparacin (Tirosint ) (143) el perfil de disolucin fue la menos afectada por loscambios en el pH (142).La importancia clnica de estos hallazgos no est clara ya que en ms reciente,aunque a corto plazoestudios, el uso de bloqueadores del receptor de histamina H2 e inhibidores de labomba de protones no pareceinfluir en las medidas clnicas en los pacientes tratados con tabletas T4 (144).Tiroides desecado no se ha estudiado de forma sistemtica (Ver SuplementosDietticos yNutracuticos en el tratamiento del hipotiroidismo). Los estudios de absorcin indicanque elbiodisponibilidad de T3 en la tiroides desecado es comparable a la de sintticoadministrado por va oralT3 (145). Por lo tanto, la forma ms comnmente utilizada de tiroides desecado,conocido como Armour Tiroides, que es de origen porcino, puede ser visto como una combinacin de T4 y T3,con una proporcin deaproximadamente cuatro a uno por peso (145). El contenido de hormona tiroidea y dela relacin de T4a T3 puede variar en preparaciones tiroides desecado dependiendo de la marcaempleada y sies de origen porcino o bovino.La dosis diaria de T4 depende de la edad, el sexo y el tamao corporal (146-151).Corporal idealpeso es el ms utilizado para el clculo de dosis clnicas como la masa corporal magraes el mejor predictor de diario 20. requisitos (152, 153). Un estudio reciente, sin embargo, que no subclasificar pacientessobre la basede su grado inicial de hipotiroidismo, encontr que mientras que la dosis de T4 porpeso corporal ideal o el grado de exceso de peso difieren por gnero - con las mujeresque tienen una necesidad de dosis ms alta quehombres - no confirman que la edad es un predictor independiente de la dosis (154).Con la funcin de la tiroides poco residual, la terapia de reemplazo requiereaproximadamente 1,6g / kg de T4 diaria (155, 156). Los pacientes que son athyreotic (despus de latiroidectoma total y / oLa terapia con yodo radioactivo) (157) y aquellos con hipotiroidismo central puederequerir dosis ms altas(158), mientras que los pacientes con hipotiroidismo subclnico (159-162) o despusdel tratamiento de Gravesenfermedad (163) puede requerir menos. Jvenes adultos sanos pueden comenzarcon dosis de reemplazo completaTambin se prefiere que despus de ser proyectada (en preparacin para la formacinde imgenes y la terapia del cncer de tiroides) oa corto plazo lapsos involuntarios en terapia. A partir de reemplazo completo conrespecto a dosis bajas conducea ms rpida normalizacin de TSH en suero, pero el tiempo similar a la resolucin delos sntomas (164).Sin embargo, los pacientes con hipotiroidismo subclnico no requieren dosis completasde recambio (159).Las dosis de 25 a 75 mg al da son suficientes para alcanzar los niveles eutiroideos(160), con mayordosis normalmente se requiere para los que presentan valores ms altos de TSH(161). Una aleatorizadocontrol de ensayo asignado dosis de T4 sobre la base de los valores de TSH en sueroinicial de la siguiente manera: 25 g de 21. TSH 4,0 a 8,0 mUI / L, 50 g de TSH 8 a 12 g mUI / L, y 75 para la TSH> 12 mUI / L.Despus de dosSlo meses ms ajustes mnimos se requiere para lograr el eutiroidismo (162).Un estudio reciente demostr que la absorcin de T4 dentro de los 30 minutos dedesayuno no es taneficaz como cuando se toma 4 horas despus de la ltima comida (165). Otro estudiomostr que tomar60 minutos antes del desayuno con el estmago vaco era mejor que tomarlo dentrode las 2 horas de lala ltima comida del da, que a su vez era mejor que tomarlo dentro de los 20 minutosde desayuno (166).Sin embargo, estos dos estudios no establecer cul de los dos mtodos, tomada T4con agua 60minutos antes del desayuno o antes de dormir 4 horas despus de la ltima comidacon el estmago vaco, essuperior. Aunque T4 se absorbe mejor cuando se toma 60 minutos antes de unacomida, comparada con 30 minutos antes de una comida, el cumplimiento puedemejorarse dando instrucciones a los pacientes a tomar forma consistentecon agua entre 30 y 60 minutos antes de desayunar.T4 deben ser almacenados por el prospecto del producto a 20 -25 centgrados,(rango de 15 -30 ) o 68-77grados Fahrenheit (rango, 59-86) y protegido de la luz y la humedad. No debe sertomadocon sustancias o medicamentos (ver Tabla 10) que interfieren con su absorcin o elmetabolismo.Debido a que aproximadamente 70%, de una dosis administrada oralmente seabsorbe de T4 (167 a 169),individuos que no pueden ingerir T4 debern recibir inicialmente 70% o menos de sudosis habitualpor va intravenosa. T4 Aplastado en suspensin en el agua debe ser administrado apacientes que reciben enteral 22. alimentacin a travs de sondas nasogstricas y otros. Para la alimentacin ptimaabsorcin debe serinterrumpi con dosis dadas tanto como sea posible despus de la alimentacin yantes de al menos una horareanudar la alimentacin. La administracin de solucin intravenosa T4, que no esuniversalmente disponible,debe tenerse en cuenta cuando la alimentacin no se puede interrumpir.Los ajustes de dosis se rigen por las determinaciones de TSH srica semana 4-8 (156,170)despus de la iniciacin de la terapia, la dosis ajustes o cambios en la preparacin T4(139, 171).Si bien los niveles de TSH pueden disminuir dentro de un mes de iniciar la terapia condosis de T4 como 50o 75 ug, haciendo ajustes con dosis ms pequeas pueden requerir 8 semanas o msantes de TSHniveles comienzan a meseta (170, 172). Cambios de incremento de 12.5-25 mg / d sehizo inicialmente, peroincluso los cambios ms pequeos pueden ser necesarios para alcanzar los nivelesobjetivo de TSH.En el caso de hipotiroidismo central estima de dosificacin basado en 1,6 mg / kgdiariamente T4y la evaluacin de T4 libre no, TSH debe guiar la terapia. Las determinaciones serealiza mejor antestomar la hormona tiroidea. El objetivo de la terapia es generalmente de alcanzarvalores por encima de la media paraLos ensayos que se emplean, de acuerdo con observaciones de que los valoresmedios de las estimaciones de T4 libre en los pacientes que son tratados con T4tienden a ser mayores que los valores medios observados en no tratadacontroles (150, 173-175).Algunas de las manifestaciones clnicas de hipotiroidismo, como cambios en la pielcrnicas, puede tomar 23. hasta 3-6 meses despus de resolver suero TSH vuelve a ser normal (176).Una vez que una dosis de reemplazo adecuada se ha determinado la mayora, pero notodos, estn dela opinin que peridicamente evaluaciones de seguimiento con pruebas repetidasTSH a las 6 y 12 mesesintervalos son apropiados (172). Algunos autores piensan que las pruebas msfrecuente es aconsejablegarantizar y supervisar el cumplimiento de la terapia.Ajuste de la dosis puede ser necesaria como funcin subyacente disminuye. En elembarazorequerimientos de hormona tiroidea aumentan, y despus volver a los valoresbasales despus del parto (177).Ajuste de la dosis tambin son necesarias, por lo general cuando los medicamentosinfluyen absorcin,plasmticas o el metabolismo se agregan o descontinuados. Cuando estosmedicamentos se introduceno interrumpidas niveles de hormona tiroidea inicialmente debe ser revisado dentro delas cuatro a ocho semanas dehacerlo y los ensayos realizados al menos cada cuatro a ocho semanas hasta que losndices estables eutiroideoshan sido documentados, mientras que en la misma dosis de T4. La disminucin en losrequisitos de T4 ocurrir comopacientes de edad (151) y despus de la prdida de peso significativa. Adems,aunque los pacientes de edad avanzadaabsorber T4 menos eficiente que a menudo requieren un 20-25% menos por cada kgdiarios de los pacientes ms jvenes, debidoa la disminucin de la masa corporal magra (152, 153). Independientemente del gradode hipotiroidismo, pacientesmayores de 50 a 60 aos, sin evidencia de enfermedad cardiaca coronaria (CHD) sepuede iniciar con 24. dosis de 50 microgramos diarios. Entre las personas con enfermedad coronariaconocida, la dosis inicial habitual es reducidaa 12.5-25 mg / da. La monitorizacin clnica de la aparicin de sntomas de angina esesencial (178).Sntomas anginosos pueden limitar el logro de eutiroidismo. Sin embargo, el mdicoptimola gestin de la enfermedad arteriosclertica cardiovascular (ASCVD) generalmentedebe permitir el tratamiento con T4 suficiente para reducir tanto la TSH en suero ymantener al paciente libre de angina.Bypass de Emergencia arteria coronaria (CABG) en pacientes con angina inestable oizquierda principaloclusin de la arteria coronaria puede ser realizada con seguridad mientras el pacientean est entre moderada yseveramente hipotiroidismo (179, 180), pero los casos electivos deben realizarsedespus de que el paciente tengaconvertirse en eutiroideo.La exacerbacin de la insuficiencia suprarrenal fue descrito por primera vez en loscasos del centrohipotiroidismo ms de 70 aos (181). Aunque rara vez ocurre, aquellos con adrenalinsuficiencia, ya sea primaria o central, o en riesgo de padecerla, deben ser tratadoscon clnicamentedosis apropiadas de hidrocortisona hasta insuficiencia suprarrenal se descarta (182,183). En laausencia de hipotiroidismo central, los niveles elevados de TSH pueden verse enconjuncin con normalidadLos niveles de T4, por lo que es un principio indistinguible de hipotiroidismo subclnico.Sin embargo, cuandodebido a los niveles elevados de TSH insuficiencia adrenal caen con la terapiaglucorticoid solo (54, 55).Los pacientes tratados con altas dosis de T4 (> 200 mg / d) con TSH elevadapersistente o frecuente 25. niveles pueden ser no conforme o tiene problemas con la absorcin de T4 (171). Laprimera es muchoms comn (184). Aunque la dosis diaria de T4 es ideal, la prdida de dosis debeestar compuesto porcuando la omisin se reconoce, incluso en los mismos das o posterior. En laspersonas con significativoproblemas de cumplimiento, dosificacin semanal con los resultados de T4 encondiciones de seguridad clnica similar, los resultados yaceptables valores de TSH (185). La absorcin se ve disminuida por las comidas (165,166, 168, 186) ymedicamentos competidores (vase el Cuadro 10).Se deben tomar medidas para evitar un tratamiento excesivo con T4. Esto ha sidoreportado en 20% de loslos tratados con hormona tiroidea (12). Las principales consecuencias adversas desutil o francasobretratamiento son cardiovasculares (187-190), sea (191-194), y posiblementeafectivoperturbaciones (195-197). Los ancianos son particularmente susceptibles a lafibrilacin auricular, mientras que las mujeres posmenopusicas, que constituyen unaparte sustancial de los de la hormona tiroidea, sepropensos a la prdida acelerada de hueso.Los puntos finales teraputicos en el tratamiento del hipotiroidismoEl punto final teraputico ms fiable para el tratamiento del hipotiroidismo primario eselvalor suero TSH. Confirmatorios los niveles totales de T4, T4 libre y T3 no tienesuficiente especificidadservir como puntos finales teraputicos por s mismos, ni tampoco los criterios clnicos.Adems, cuando el sueroTSH est dentro del rango normal, T4 libre tambin estar en el rango normal. Por otrolado, T3 26. niveles puede estar en el intervalo de referencia inferior y, ocasionalmente,ligeramente inferior a la normal (150).El rango normal de valores de TSH, con un lmite superior de 4,12 mUI / L se basaprincipalmente enNHANES III (11) de datos, pero no ha sido universalmente aceptada. Algunos hanpropuesto que lasuperior normal debe ser de 2,5 o 3,0 mUI / L (86) para un nmero de razones: Ladistribucin de losLos valores de TSH se utilizan para establecer el rango de referencia normal essesgada a la derecha por valores entre3,1 y 4,12 mUI / L. Los valores de media y mediana de aproximadamente 1,5 mUI / Lestn mucho ms cercael lmite inferior del intervalo normal de referencia inform que el lmite superior.Cuando los factores de riesgopara la enfermedad de la tiroides son excluidos, el lmite superior de referencia es algomenor. El contadorargumentos son que, si bien muchos de ellos con valores de TSH entre 2,5 a 3,0 a4,12 mUI / L pueden tener principioshipotiroidismo, muchos no lo hacen. Datos, para apoyar el tratamiento de pacientes eneste rango se carece, conA excepcin de los datos en el embarazo (ver condiciones concurrentes de especialimportancia enHipotiroidismo - El hipotiroidismo durante el embarazo). Aunque los pacientes sinenfermedad tiroideahan estable significa valores de TSH, mediciones variar hasta un 50% por encima (78)y por debajo de la media enun da dado. As, si el superior normal de TSH se consideraron 2,5 mUI / L, conpacienteslos valores promedio justo por encima de la media del valor de NHANES III de 1,5 mUI/ L con frecuencia sera clasificado como hipotiroidismo cuando no lo son (78, 87).Esto dara lugar a ms de 10 millones 27. diagnsticos adicionales de hipotiroidismo en los EE.UU. por ao, sin clarosbeneficios. Lacontroversia no slo ha contribuido al debate sobre los valores de TSH debe impulsartratamiento, pero tambin lo que el objetivo debe ser TSH en los pacientes quereciban tratamiento para el hipotiroidismo.Los datos relativos a los beneficios clnicos se carece de apoyo dirigido a alcanzarbajo normal osubnormales de TSH niveles en el tratamiento del hipotiroidismo (198, 199). Comoresultado, en los pacientes queno est embarazada, el rango objetivo debe estar dentro del rango normal. Si superiore inferior normalvalores para un ensayo de TSH tercera generacin no estn disponibles, el rangoempleado debe basarse enel NHANES III "poblacin de referencia" rango de 0.45-4.12. Aunque hay sustancialdatos normativos que establecen qu trimestre rangos normales especficos para elembarazo (200-207)(Ver Tabla 7, Cadena de TSH superior de la normalidad), no existen estudiosprospectivos establecimiento ptimointervalos de referencia de TSH en los pacientes con hipotiroidismo que estnembarazadas y estn siendo tratados conT4. El rango ms bajo de lo normal para TSH srica en el embarazo es generalmente0,1-0,2 mUI / L inferiorque el rango normal para aquellos que no estn embarazadas (10).La TSH apropiado valores objetivo teraputico para el tratamiento de pacientes condiferenciadocncer de tiroides, bocio, enfermedad tiroidea nodular y estn ms all del alcance deesta gua.Cundo consultar a un endocrinlogoAunque la mayora de los mdicos pueden diagnosticar y tratar el hipotiroidismoconsulta con unendocrinlogo se recomienda en las siguientes situaciones: 28. Nios y bebs Los pacientes en los que es difcil de hacer y mantener un estado eutiroideo Embarazo Las mujeres concepcin de planificacin enfermedad cardiaca Presencia de bocio, ndulos u otros cambios estructurales en la glndula tiroides Presencia de otras enfermedades endocrinas como los trastornos suprarrenales y lapituitaria constelacin inusual de los resultados de las pruebas de funcin tiroidea Causas poco comunes de hipotiroidismo, como las provocadas por agentesenumerados en la Tabla 10.La base de estas recomendaciones se deriva de las observaciones que rentableevaluaciones de diagnstico y mejores resultados en la evaluacin mdica y quirrgicaytratamiento de los trastornos tiroideos tales como la enfermedad tiroidea nodular y elcncer de tiroides soncorrelaciona positivamente con el volumen de la experiencia de un cirujano tiene o si elpacientese evalu por un endocrinlogo (208-210). Adems endocrinlogos eran msconocimientos sobre la enfermedad de la tiroides y el embarazo de gineclogosobstetras, internistas,y los mdicos de familia (211). Los estudios observacionales que comparan atencinrecibida por los endocrinlogoscon no endocrinlogos para el hipotiroidismo congnito, peditricos y central, as elsituaciones poco comunes, difciles clnicos precitados, que se ocupan peridicamenteclnicoendocrinlogos, faltan estudios controlados y no sera tico.Las condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes hipotiroideosEl hipotiroidismo durante el embarazo. El hipotiroidismo manifiesto no tratada duranteel embarazo 29. puede afectar negativamente a los resultados maternos y fetales. Estos resultadosadversos incluyen el aumentola incidencia de parto espontneo aborto involuntario, parto prematuro, preeclampsia,hipertensin materna,hemorragia posparto, peso bajo al nacer y muerte fetal y alteracin intelectual ydesarrollo psicomotor del feto (212-214). Si bien existe evidencia para sugerir que elhipotiroidismo subclnico en el embarazo temprano tambin puede estar asociada conproblemas de intelectualy el desarrollo psicomotor (215-218), y que esta disminucin puede ser prevenido conT4tratamiento (217, 218), esto no es apoyado por un ensayo controlado aleatorio reciente(219). Finalmente,mujeres con TPOAb positivo pueden tener un mayor riesgo de aborto involuntario en elprimer trimestre (220),parto prematuro (221), y para los hijos con problemas de desarrollo cognitivo (218,222). Estariesgo puede ser debido a la reserva tiroidea reduce funcional de la tiroiditisautoinmune crnicadando lugar a hipotiroidismo sutil (223). Un estudio europeo ha demostrado que eltratamiento con T4redujo el riesgo de aborto involuntario a la de los controles negativosTPOAbeutiroideos (224). Una recienteEstudio prospectivo realizado en China mostr que el desarrollo intelectual ypsicomotor dehijos nacidos de mujeres con TPOAb positivo y la funcin normal de la tiroides quefueron tratadoscon T4 a las 8 semanas de gestacin tienen un desarrollo intelectual y psicomotorcomparable acontroles (218). Por ltimo, el tratamiento con T4 antes de la concepcin se hademostrado para reducir la 30. tasa de aborto involuntario y aumentar la tasa de nacidos vivos en mujeres conhipotiroidismo subclnicosometen a reproduccin asistida (225).Un aumento sostenido de la T4 total en suero y una disminucin en el suero TSHcaracterizar la etapa inicialde embarazo normal. Los estudios de desarrollo fetal y al menos un resultado delestudio hecho enEuropa sugieren que el desarrollo temprano del sistema nervioso central requiere unaadecuada transplacentariaTransporte T4 (226-231). Los hijos de madres con niveles sricos de T4 en el dcimoms bajopercentil del rango de referencia al final del primer trimestre se ha informado quetienendesarrollo intelectual subnormal incluso si los niveles de TSH son normales (228-231).Sobre la base de estoshallazgos, tiroides desecado y T4/T3 combinaciones, que causan la disminucin de losniveles sricos de T4no deben utilizarse durante el embarazo. Adems, los pacientes tratados con estospreparaciones deben cambiar a T4 cuando se planea concebir y como muy tardecuando encontraron a estar embarazada. En este momento TSH tambin debe sermedida. Un estudio ms reciente realizado enGreater Boston, que es el yodo suficiente, sin embargo, no demostr una relacinentredesarrollo fetal intelectual y los niveles maternos de T4 (232).Cuando una mujer queda embarazada con hipotiroidismo, la dosis de T4 debe seraument tan pronto como sea posible para asegurar que la TSH en suero sea 2,5 mUI / L 31. Tratamiento T4 debe ser iniciado. TSH srica y el total de las mediciones de T4 debenser controladoscada cuatro semanas durante la primera mitad del embarazo (233), y al menos unavez entre 26 y 32semanas de gestacin, para asegurar que el requisito de T4 no ha cambiado. Algunosde nosotros lo haraseguir vigilando los ndices de tiroides despus de 32 semanas con el fin de confirmarque los ndices de tiroides son enel rango normal. T4 dosis debe ajustarse como se indica, con el objetivo de que losniveles de TSH sondentro del rango normal para esta fase del embarazo (177, 200-207, 234-238).Algunos aboganhacerlo ms frecuentemente con el fin de asegurar el cumplimiento y la eficacia de losajustes de dosis, como sereflejada por disminucin de los niveles de TSH. Incremento total de T4previsiblemente durante el embarazo y, como se ha sealadopor encima del rango de referencia es de ~ 1,5 veces la de la gama no embarazada.Disminucin de los niveles de TSH sricaen el primer trimestre, cuando los niveles sricos de hCG son elevados y se levantandespus de 10-12 semanas de gestacin. Mientras queel lmite superior normal para el primer trimestre es generalmente