PEDOMAN TATA LAKSANAKEKURANGAN ENERGI PROTEIN

PADA ANAK DI PUSKESMAS

Pembimbing:

dr. Erna Astuty

Oleh :

dr. Khrisnanto Nugroho

PUSKESMAS SUSUKAN IBANJARNEGARA

2012

1

BAB I

LAPORAN KASUS

Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan kelompok yang rentan

terhadap kesehatan dan gizi. Kurang Energi Protein (KEP) adalah salah satu masalah gizi

utama yang banyak dijumpai pada balita di Indonesia. Dalam Repelita VI, pemerintah

dan masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40% menjadi 30%. Namun

saat ini di Indonesia sedang dilanda krisis ekonomi yang berdampak juga pada status gizi

balita, dan diasumsi kecenderungan kasus KEP berat/gizi buruk akan bertambah.

Untuk mengantisipasi masalah tersebut diperlukan kesiapan dan pemberdayaan

tenaga kesehatan dalam mencegah dan menanggulangi KEP berat/gizi buruk secara

terpadu ditiap jenjang administrasi, termasuk kesiapan sarana pelayanan kesehatan seperti

Rumah Sakit Umum, Puskesmas perawatan, puskesmas, balai pengobatan (BP),

puskesmas pembantu, dan posyandu/PPG (Pusat Pemulihan Gizi).

A. Identitas

1. Nama : An. R

2. Usia : 4 Tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan Orangtua : Penabuh Gamelan

5. Alamat : Susukan

6. Tanggal Periksa : 11-02-2012

B. Anamnesis

An. R dengan keluhan berat badan sulit naik. Bila ditimbang di Posyandu

setiap bulannya, grafik berat badannya selalu di bawah garis merah. An. R tidak

mendapat ASI eksklusif selama 6 bulan, dan telah mendapat imunisasi lengkap.

Dalam sehari, anak makan 3 kali dengan menu nasi, sayur dan kadanag daging. An. R

tidak mengkonsumsi susu. Saat An. R lahir ia tidak memiliki anus dan vagina.

Sehingga An. R rutin menjalani serangkaian program pengobatan dan operasi hingga

sekarang.

2

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Vital sign

Nadi : 104 x / menit

Respirasi : 26 x / menit

Suhu : 36.8 C

4. Kepala

Bentuk kepala : simetris, mesosefal, venektasi temporal (-)

Rambut : warna hitam, tidak tumbuh lebat

5. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

6. Hidung : discharge (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

7. Mulut : lidah kotor (-), tepi hiperemis (-), tremor (-)

8. Telinga : otore (-/-), nyeri tekan (-/-)

9. Leher : KGB tidak teraba pembesaran

10. Thorax :

Paru

Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-)

Palpasi : vocal fremitus paru kanan = paru kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V 2 jari medial LMCS

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS

Perkusi : batas jantung kanan atas di SIC II LPSD

Batas jantung kiri atas di SIC II LPSS

Batas jantung kanan bawah di SIC IV LPSD

Batas jantung kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)

3

11. Abdomen

Inspeksi : Cembung, (tampak Colostomi)

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

12. Extremitas : Akral hangat, Edema (-), sianosis (-)

13. Status Gizi :

a. Berat badan (BB): 10,5 Kg → BB//U <-3 SD (buruk/severely underweight)

b. Tinggi badan (TB): 90 cm → TB//U < -3 SD (kurang/ severely stunted)

c. BB//TB -3 < SD < -2 (kurus)

D. Diagnosis

Gizi buruk dengan atresia ani post colostomy dan agenesis vagina post

anorectovesicoplasty.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN, KLASIFIKASI DAN GEJALA KLINIS KURANG ENERGI

PROTEIN

1. Pengertian Kurang Energi Protein (KEP)

KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi

energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka

Kecukupan Gizi (AKG).

2. Klasifikasi KEP

Untuk tingkat puskesmas penentuan KEP yang dilakukan dengan menimbang BB

anak dibandingkan dengan umur dan menggunakan KMS dan Tabel BB/U Baku

Median WHO-NCHS

a. KEP ringan bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak pada pita

warna kuning

b. KEP sedang bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak di Bawah

Garis Merah (BGM).

c. KEP berat/gizi buruk bila hasil penimbangan BB/U <60% baku median

WHO-NCHS. Pada KMS tidak ada garis pemisah KEP berat/Gizi buruk dan

KEP sedang, sehingga untuk menentukan KEP berat/gizi buruk digunakan

Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS

3. Gejala klinis Balita KEP berat/Gizi buruk

Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan hanya anak

tampak kurus. Gejala klinis KEP berat/gizi buruk secara garis besar dapat

dibedakan sebagai marasmus, kwashiorkor atau marasmic-kwashiorkor. Tanpa

mengukur/melihat BB bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah

KEP berat/Gizi buruk tipe kwasiorkor.

a. Kwashiorkor

- Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum

pedis)

5

- Wajah membulat dan sembab

- Pandangan mata sayu

- Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut

tanpa rasa sakit, rontok

- Perubahan status mental, apatis, dan rewel

- Pembesaran hati

- Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri

atau duduk

- Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna

menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis)

- Sering disertai : • penyakit infeksi, umumnya akut

anemia

diare.

b. Marasmus:

- Tampak sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit

- Wajah seperti orang tua

- Cengeng, rewel

- Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (baggy

pant/pakai celana longgar)

- Perut cekung

- Iga gambang

- Sering disertai: - penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)

- diare kronik atau konstipasi/susah buang air

c. Marasmik-Kwashiorkor:

- Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik

Kwashiorkor dan Marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS

disertai edema yang tidak mencolok.

SEMUA PENDERITA KEP BERAT UMUMNYA DISERTAI DENGAN

ANEMIA DAN DEFISIENSI MIKRONUTRIEN LAIN

6

B. PENEMUAN KASUS

Penemuan kasus balita KEP dapat dimulai dari :

1. Posyandu/Pusat Pemulihan Gizi

Pada penimbangan bulanan di posyandu dapat diketahui apakah anak balita

berada pada daerah pita warna hijau, kuning, atau dibawah garis merah (BGM).

Bila hasil penimbangan BB balita dibandingkan dengan umur di KMS terletak

pada pita kuning, dapat dilakukan perawatan di rumah , tetapi bila anak

dikategorikan dalam KEP sedang-berat/BGM, harus segera dirujuk ke

Puskesmas.

2. Puskesmas

Apabila ditemukan BB anak pada KMS berada di bawah garis merah (BGM)

segera lakukan penimbangan ulang dan kaji secara teliti. Bila KEP Berat/Gizi

buruk (BB < 60% Standard WHO-NCHS) lakukan pemeriksaan klinis dan bila

tanpa penyakit penyerta dapat dilakukan rawat inap di puskesmas. Bila KEP

berat/Gizi buruk dengan penyakit penyerta harus dirujuk ke rumah sakit umum.

7

BAB III

MEKANISME PELAYANAN GIZI BALITA KEP BERAT/GIZI BURUK

A. Tingkat Rumah Tangga

- Ibu membawa anak untuk ditimbang di posyandu secara teratur setiap bulan

untuk mengetahui pertumbuhan berat badannya

- Ibu memberikan hanya ASI kepada bayi usia 0-6 bulan

- Ibu tetap memberikan ASI kepada anak sampai usia 2 tahun

- Ibu memberikan MP-ASI sesuai usia dan kondisi kesehatan anak sesuai anjuran

pemberian makanan.

- Ibu segera memberitahukan pada petugas kesehatan/kader bila balita

mengalami sakit atau gangguan pertumbuhan

B. Tingkat Posyandu

- Kader melakukan penimbangan balita setiap bulan di posyandu serta mencatat

hasil penimbangan pada KMS

- Kader memberikan nasehat pada orang tua balita untuk memberikan hanya ASI

kepada bayi usia 0-4 bulan dan tetap memberikan ASI sampai usia 2 tahun

- Kader memberikan penyuluhan pemberian MP-ASI sesuai dengan usia anak

dan kondisi anak sesuai kartu nasehat ibu

- Kader menganjurkan makanan beraneka ragam untuk anggota keluarga lainnya

- Bagi balita dengan berat badan tidak naik (“T”) diberikan penyuluhan gizi

seimbang dan PMT Penyuluhan

- Kader memberikan PMT-Pemulihan bagi balita dengan berat badan tidak naik 3

kali (“3T”) dan berat badan di bawah garis merah (BGM)

- Kader merujuk balita ke puskesmas bila ditemukan gizi buruk dan penyakit

penyerta lain

- Kader melakukan kunjungan rumah untuk memantau perkembangan kesehatan

balita

8

C. Pusat Pemulihan Gizi (PPG)

PPG merupakan suatu tempat pelayanan gizi kepada masyarakat yang ada di desa

dan dapat dikembangkan dari posyandu. Pelayanan gizi di PPG difokuskan pada

pemberian makanan tambahan pemulihan bagi balita KEP. Penanganan PPG

dilakukan oleh kelompok orang tua balita (5-9 balita) yang dibantu oleh kader

untuk menyelenggarakan PMT Pemulihan anak balita.

Layanan yang dapat diberikan adalah :

-Balita KEP berat/gizi buruk yang tidak menderita penyakit penyerta lain dapat

dilayani di PPG

-Kader memberikan penyuluhan gizi /kesehatan serta melakukan demonstrasi cara

menyiapkan makanan untuk anak KEP berat/gizi buruk

-Kader menimbang berat badan anak setiap 2 minggu sekali untuk memantau

perubahan berat badan dan mencatat keadaan kesehatannya

Bila anak berat badan nya tidak naik atau tetap maka berikan penyuluhan

gizi seimbang untuk dilaksanakan di rumah

Bila anak sakit dianjurkan untuk memeriksakan anaknya ke puskesmas

- Apabila berat badan anak berada di pita warna kuning atau di bawah garis merah

(BGM) pada KMS, kader memberikan PMT Pemulihan

Makanan tambahan diberikan dalam bentuk makanan jadi dan diberikan

setiap hari.

Bila makanan tidak memungkinkan untuk dimakan bersama, makanan

tersebut diberikan satu hari dalam bentuk matang selebihnya diberikan

dalam bentuk bahan makanan mentah

Apabila berat badan anak berada di pita warna kuning pada KMS teruskan

pemberian PMT pemulihan sampai 90 hari

Apabila setelah 90 hari, berat badan anak belum berada di pita warna hijau

pada KMS kader merujuk anak ke puskesmas untuk mencari kemungkinan

penyebab lain

- Apabila berat badan anak berada di pita warna hijau pada KMS, kader

menganjurkan pada ibu untuk mengikuti pelayanan di posyandu setiap bulan

dan tetap melaksanakan anjuran gizi dan kesehatan yang telah diberikan

9

- Ibu memperoleh penyuluhan gizi/kesehatan serta demontrasi cara menyiapkan

makanan untuk anak KEP

- Kader menganjurkan pada ibu untuk tetap melaksanakan nasehat yang diberikan

tentang gizi dan kesehatan

- Kader melakukan kunjungan rumah untuk memantau perkembangan kesehatan

dan gizi anak

C. Puskesmas

- Puskesmas menerima rujukan KEP Berat/Gizi buruk dari posyandu dalam

wilayah kerjanya serta pasien pulang dari rawat inap di rumah sakit

- Menyeleksi kasus dengan cara menimbang ulang dan dicek dengan Tabel BB/U

Baku Median WHO-NCHS

Apabila ternyata berat badan anak berada di bawah garis merah (BGM)

dianjurkan kembali ke PPG/posyandu untuk mendapatkan PMT

pemulihan

Apabila anak dengan KEP berat/gizi buruk (BB < 60% Tabel BB/U Baku

Median WHO-NCHS) tanpa disertai komplikasi, anak dapat dirawat jalan

di puskesmas sampai berat badan nya mulai naik 0,5 Kg selama 2 minggu

dan mendapat PMT-P dari PPG

Apabila setelah 2 minggu berat badannya tidak naik, lakukan pemeriksaan

untuk evaluasi mengenai asupan makanan dan kemungkinan penyakit

penyerta, rujuk ke rumah sakit untuk mencari penyebab lain

- Anak KEP berat/Gizi Buruk dengan komplikasi serta ada tanda-tanda

kegawatdaruratan segera dirujuk ke rumah sakit umum

- Tindakan yang dapat dilakukan di puskesmas pada anak KEP berat/ gizi buruk

tanpa komplikasi

Memberikan penyuluhan gizi dan konseling diet KEP berat/Gizi buruk

(dilakukan di pojok gizi)

Melakukan pemeriksaan fisik dan pengobatan minimal 1 kali per minggu

Melakukan evaluasi pertumbuhan berat badan balita gizi buruk setiap dua

minggu sekali

10

Melakukan peragaan cara menyiapkan makanan untuk KEP berat/Gizi

buruk

Melakukan pencatatan dan pelaporan tentang perkembangan berat badan

dan kemajuan asupan makanan

Untuk keperluan data pemantauan gizi buruk di lapangan, posyandu, dan

puskesmas diperlukan laporan segera jumlah balita KEP berat/gizi buruk

ke Dinas kesehatan kabupaten/kota dalam 24 jam dengan menggunakan

formulir W1 dan laporan mingguan dengan menggunakan formulir W2

(lampiran 2)

- Apabila berat badan anak mulai naik, anak dapat dipulangkan dan dirujuk ke

posyandu/PPG serta dianjurkan untuk pemantauan kesehatan setiap bulan

sekali.

- Petugas kesehatan memberikan bimbingan terhadap kader untuk melakukan

pemantauan keadaan balita pada saat kunjungan rumah.

11

BAB IV

TATALAKSANA PELAYANAN KEP BERAT / GIZI BURUK DI PUSKESMAS

A. PRINSIP DASAR PELAYANAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK

Pelayanan rutin yang dilakukan di puskesmas berupa 10 langkah penting yaitu:

1. Atasi/cegah hipoglikemia

2. Atasi/cegah hipotermia

3. Atasi/cegah dehidrasi

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

5. Obati/cegah infeksi

6. Mulai pemberian makanan

7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth)

8. Koreksi defisiensi nutrien mikro

9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental

10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi,

fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih

langkah mana yang sesuai untuk setiap fase. Tata laksana ini digunakan pada pasien

Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor.

Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut:

No FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI

Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 Minggu ke-2 Minggu ke 3-7

1 Hipoglikemia

2 Hipotermia

3 Dehidrasi

4 Elektrolit

5 Infeksi

6 MulaiPemberian

makanan

7 Tumbuh kejar

12

(Meningkatkan

Pemberian

Makanan)

8 Mikronutrien Tanpa Fe dengan Fe

9 Stimulasi

10 Tindak lanjut

B. SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP BERAT/GIZI

BURUK

1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah)

Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP

berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika

anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan

saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat

minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan

kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten.

2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)

Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada

keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau

orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode

Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas.

Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan meletakkan

lampu didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai

menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak

pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah

normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak

tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia.

13

Tidak dibenarkan penghangatan anak dengan menggunakan botol

berisi air panas

3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan

Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk

dengan dehidrasi adalah :

Ada riwayat diare sebelumnya

Anak sangat kehausan

Mata cekung

Nadi lemah

Tangan dan kaki teraba dingin

Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah :

Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam

sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan

rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30

menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut

ReSoMal (lampiran 4).

Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat

menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum,

lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan

NaCL dengan perbandingan 1:1.

4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit

diantaranya :

Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.

Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)

14

KEP BERAT/GIZI BURUK YANG DIRUJUK KE RSU HARUS DILAKUKAN TINDAKAN PRA RUJUKAN UNTUK

MENGATASI HIPOGLIKEMI, HIPOTERMIA, DAN DEHIDRASI

Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan

keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.

Berikan :

- Makanan tanpa diberi garam/rendah garam

- Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan

penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita

KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral

( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan

lumat/lunak

Contoh bahan makanan sumber mineral

Sumber Zink : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah,

telur ayam

Sumber Cuprum : daging, hati.

Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai.

Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam.

Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat,

bayam, daging tanpa lemak.

5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi

Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi

seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP

berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis

sebagai berikut :

15

JANGAN OBATI EDEMA DENGAN PEMBERIAN DIURETIKA

UMUR

ATAU

BERAT

BADAN

KOTRIMOKSASOL

(Trimetoprim + Sulfametoksazol)

Beri 2 kali sehari selama 5 hari

AMOKSISILIN

Beri 3 kali

sehari untuk

5 hari

Tablet dewasa

80 mg trimeto

prim + 400 mg

sulfametok

sazol

Tablet Anak

20 mg

trimeto

prim + 100

mg

sulfametok

sazol

Sirup/5ml

40 mg

trimeto

prim + 200

mg

sulfametok

sazol

Sirup

125 mg

per 5 ml

2 sampai

4 bulan

(4 - < 6

kg)

¼ 1 2,5 ml 2,5 ml

4 sampai

12 bulan

(6 - < 10

Kg)

½ 2 5 ml 5 ml

12 bln

s/d 5 thn

(10 - <

19 Kg)

1 3 7,5 ml 10 ml

Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan

16

Catatan :

Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit

infeksi, maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi

lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah

Sakit Umum.

Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan tetapi akan berkurang

dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Berikan

metronidasol 7,5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Bila diare berlanjut

segera rujuk ke rumah sakit

6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk

Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu :

Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi

Fase Stabilisasi ( 1-2 hari)

Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan

faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.

Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang

sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma

basal saja.

Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ yang dianjurkan

dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat

mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut :

- Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa

- Energi : 100 kkal/kg/hari

- Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari

- Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)

17

BILA DIARE BERLANJUT ATAU MEMBURUKANAK SEGERA DIRUJUK KE RUMAH SAKIT

- Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO

75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak

terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet

- Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan

jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak

Keterangan :

Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan

pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)

Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco

½ dalam sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik

( dibutuhkan ketrampilan petugas )

Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari

Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam

dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam

Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1)

Pantau dan catat :

- Jumlah yang diberikan dan sisanya

- Banyaknya muntah

- Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja

- Berat badan (harian)

- selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan

edema , mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan

naik

18

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)

Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :

Fase Transisi (minggu ke 2)

Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk

menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi

makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml)

dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per

100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga

dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.

Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula

tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200

ml/kgbb/hari).

Pemantauan pada fase transisi:

1. frekwensi nafas

2. frekwensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25

kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume

pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume

seperti di atas.

3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan

Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:

- Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.

- Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari

- Protein 4-6 gram/kg bb/hari

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO

100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi

untuk tumbuh-kejar.

19

Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :

- Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan

sering

- Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari

- Protein 4-6 g/kgbb/hari

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan

Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi

untuk tumbuh-kejar.

- Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga

Pemantauan fase rehabilitasi

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan :

- Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.

- Setiap minggu kenaikan bb dihitung.

Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu.

Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.

TAHAPAN PEMBERIAN DIET

FASE STABILISASI : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI

FASE TRANSISI : FORMULA WHO 75 FORMULA WHO

100 ATAU PENGGANTI

FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)

MAKANAN KELUARGA

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro

Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral.

Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi

(Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya

pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk

keadaan infeksinya.

20

Berikan setiap hari :

Tambahan multivitamin lain

Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat

atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut :

Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi

UMUR

DAN

BERAT BADAN

TABLET BESI/FOLAT

Sulfas ferosus 200 mg +

0,25 mg Asam Folat

Berikan 3 kali sehari

SIRUP BESI

Sulfas ferosus 150 ml

Berikan 3 kali sehari

6 sampai 12 bulan

(7 - < 10 Kg)

¼ tablet 2,5 ml (1/2 sendok teh)

12 bulan sampai 5

tahun

½ tablet 5 ml (1 sendok teh)

Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis

tunggal sebagai berikut :

UMUR ATAU BERAT BADAN PIRANTEL PAMOAT

(125mg/tablet)

(DOSIS TUNGGAL)

4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) ½ tablet

9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) ¾ tablet

1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 1 tablet

3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg) 1 ½ tablet

Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis

Umur Kapsul Vitamin A Kapsul Vitamin A

200.000 IU 100.000 IU

6 bln sampai 12 bln - 1 kapsul

12 bln sampai 5 Thn 1 kapsul -

Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A

21

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan

perilaku, karenanya berikan :

- Kasih sayang

- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

- Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari

- Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh

- Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)

10.Persiapan untuk tindak lanjut di rumah

Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di

rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.

Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah

setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5,

dan aktifitas bermain.

Nasehatkan kepada orang tua untuk :

- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di

Puskesmas

- Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMT-

Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran

5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di

posyandu/puskesmas.

- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang

padat

- penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu

- Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal

- Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau

100.000SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

22

BAB IV

TATALAKSANA DIET PADA KEP BERAT / GIZI BURUK

A. Tingkat Rumah Tangga

1. Ibu memberikan aneka ragam makanan dalam porsi kecil dan sering kepada anak

sesuai dengan kebutuhan ( lihat lampiran 5)

2. Teruskan pemberian ASI sampai anak berusia 2 tahun

B. Tingkat Posyandu /PPG

1. Anjurkan ibu memberikan makanan kepada anak di rumah sesuai usia anak, jenis

makanan yang diberikan mengikuti anjuran makanan (lampiran 5)

2. Selain butir 1, maka dalam rangka pemulihan kesehatan anak, perlu mendapat

makanan tambahan pemulihan (PMT-P) dengan komposisi gizi mencukupi

minimal 1/3 dari kebutuhan 1 hari, yaitu :

Energi 350 – 400 kalori

Protein 10 - 15 g

3. Bentuk makanan PMT-P

Makanan yang diberikan berupa :

a. Kudapan (makanan kecil) yang dibuat dari bahan makanan setempat/lokal.

b. bahan makanan mentah berupa tepung beras,atau tepung lainnya, tepung

susu, gula minyak, kacang-kacangan, sayuran, telur dan lauk pauk lainnya

c. Contoh paket bahan makanan tambahan pemulihan (PMT-P) yang dibawa

pulang

Contoh bahan makanan yang dibawa pulang :

Alternativ

e

Kebutuhan Paket Bahan Makanan/Anak/Hari

I Beras 60 g Telur 1 butir atau kacang-

kacangan 25 g

gula 15 g

II Beras 70 g Ikan 30 g -

III Ubi/singkong 150

g

Kacang-kacangan 40 g gula 20 g

23

V Tepung ubi 40 g Kacang-kacangan 40 g gula 20 g

4. Lama PMT-P

Pemberian makanan tambahan pemulihan (PMT-P) diberikan setiap hari kepada

anak selama 3 bulan (90 hari)

5. Cara penyelenggaraan

a. Makanan kudapan diberikan setiap hari di Pusat Pemulihan Gizi (PPG)

atau

b. Seminggu sekali kader melakukan demonstrasi pembuatan makanan

pendamping ASI/makanan anak, dan membagikan makanan tersebut

kepada anak balita KEP, selanjutnya kader membagikan paket bahan

makanan mentah untuk kebutuhan 6 hari.

C. Tingkat Puskesmas

Tata laksana diet pada balita KEP berat/gizi buruk ditujukan untuk memberikan

makanan tinggi energi, tinggi protein, dan cukup vitamin mineral secara bertahap,

guna mencapai status gizi optimal. Ada 4 (empat) kegiatan penting dalam tata

laksana diet, yaitu : pemberian diet, pemantauan, dan evaluasi, penyuluhan gizi, serta

tindak lanjut.

I. Pemberian diet balita KEP berat/gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai

berikut :

a. Melalui 3 fase yaitu : fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi

b. Kebutuhan energi mulai 100-200 kal/Kgbb/hari

c. Kebutuhan protein mulai 1-6 g/Kgbb/hari

d. Pemberian suplementasi vitamin dan mineral khusus, bila tidak tersedia

diberikan bahan makanan sumber mineral tertentu (lihat hal 12)

e. Jumlah cairan 130-200 ml/kgbb/hari, bila ada edema dikurangi menjadi 100

ml/Kg bb/hari

f. Jumlah pemberian peroral atau lewat pipa nasogastrik

g. Porsi makanan kecil dan frekwensi makan sering

h. Makanan fase stabilisasi harus hipoosmolar, rendah laktosa, dan rendah serat

i. Terus memberikan ASI

24

j. Makanan padat diberikan pada fase rehabilitasi dan berdasarkan berat badan,

yaitu : bb < 7 kg diberikan kembali makanan bayi dan bb > 7 Kg dapat

langsung diberikan makanan anak secara bertahap

Tabel 1 :

KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKAN

ZAT GIZI

FASE

STABILISASI TRANSISI REHABILITASI

Energi 100

Kkal/kgbb/hr

150 Kkal/kgbb/hr 150-200

Kkal/kgbb/hr

Protein 1-1,5 g/kgbb/hr 2-3 g/kgbb/hr 4-6 g/kgbb/hr

Vitamin A Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 Lihat langkah 8

Asam Folat Idem Idem Idem

Zink Idem Idem Idem

Cuprum Idem Idem Idem

Fe Idem Idem Idem

Cairan 130 ml/Kgbb/hr

atau

100 ml/kgbb/hr

bila ada edema

150 ml/Kgbb/hr 150-200 ml/Kgbb/hr

25

Tabel 2

JADWAL, JENIS, DAN JUMLAH MAKANAN YANG DIBERIKAN

FASE WAKTU

PEMBERI

AN

JENIS

MAKANAN

FREKWENS

I

JUMLAH CAIRAN

(ml) SETIAP MINUM

MENURUT BB ANAK

4

Kg

6

Kg

8

Kg

10

Kg

Stabilisasi Hari 1-2

Hari 3-4

Hari 5-7

F75/

modifikasi/

Modisco ½

F75/

modifikasi/

Modisco½

F75/

Modifikasi/

Modisco ½

12 x ( dg

ASI )

12 x ( tanpa

ASI)

8 x ( dg ASI)

8 x (tanpa

ASI)

6 x (dg ASI)

6 x (Tanpa

ASI)

45

45

65

65

90

90

65

65

100

100

130

130

-

90

-

130

-

175

-

110

-

160

-

220

Transisi Minggu 2-3 F100/modifi

kasi/Modisco

I

Atau II

4 x ( dg ASI )

6 x ( tanpa

ASI)

130

90

195

130

-

175

-

220

Rehabilita

Si

BB < 7 Kg

Minggu 3-6 F135/modifi

kasi/Modisco

III, ditambah

Makanan

lumat/makan

3 x ( dg/tanpa

ASI )

3 x 1 porsi

90

-

100

-

150

-

175

-

26

lembik

sari buah 1 x 100 100 100 100

BB >7 Kg Makanan

lunak/makan

An biasa

Buah

3 x 1 porsi

1 –2 x 1 buah

-

-

-

-

-

-

-

-

*) 200 ml = 1 gelas

Contoh :

Kebutuhan anak dengan berat badan 6 Kg pada fase rehabilitasi diperlukan :

Energi : 1200 Kkal

400 kalori dipenuhi dari 3 kali 100 cc F 135 ditambah 800 kalori dari 3 kali makanan

lumat/makanan lembik dan 1 kali 100 cc sari buah

Tabel 3

FORMULA WHO

Bahan Per 100 ml F 75 F 100 F 135

FORMULA WHO

Susu skim bubuk g 25 85 90

Gula pasir g 100 50 65

Minyak sayur g 30 60 75

Larutan elektrolit Ml 20 20 27

Tambahan air s/d Ml 1000 1000 1000

NILAI GIZI

Energi Kalori 750 1000 1350

Protein g 9 29 33

Lactosa g 13 42 48

Potasium Mmol 36 59 63

Sodium Mmol 6 19 22

Magnesium Mmol 4.3 7.3 8

Seng Mg 20 23 30

27

Copper Mg 2.5 2.5 3.4

% energi protein - 5 12 10

% energi lemak - 36 53 57

Osmolality Mosm/l 413 419 508

Tabel 4

MODIFIKASI FORMULA WHO

FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI

Bahan Makanan F75

I

F75

II

F75

III

M½ F100 M1 MII F135 MIII

Susu skim bubuk (g) 25 - - 100 - 100 100 - -

Susu full cream (g) - 35 - - 110 - - 25 120

Susu sapi segar (ml) - - 300 - - - - - -

Gula pasir (g) 70 70 70 50 50 50 50 75 75

Tepung beras (g) 35 35 35 - - - - 50 -

Tempe (g) - - - - - - - 150 -

Minyak sayur (g) 27 17 17 25 30 50 - 60 -

Margarine (g) - - - - - - 50 - 50

Lar. Elektrolit (ml) 20 20 20 - 20 - - 27 -

Tambahan air (L) 1 1 1 1 1 1 1 1 1

*) M : Modisco

Keterangan :

1. Fase stabilisasi diberikan Formula WHO 75 atau modifikasi.

Larutan Formula WHO 75 ini mempunyai osmolaritas tinggi sehingga kemungkinan

tidak dapat diterima oleh semua anak, terutama yang mengalami diare. Dengan

demikian pada kasus diare lebih baik digunakan modifikasi Formula WHO 75 yang

menggunakan tepung

2. Fase transisi diberikan Formula WHO 75 sampai Formula WHO 100 atau modifikasi

28

3. Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian Formula WHO

135 sampai makanan biasa

CARA MEMBUAT

1. Larutan Formula WHO75

Campurkan susu skim, gula, minyak sayur, dan larutan elektrolit, diencerkan dengan

air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi

1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum

Larutan modifikasi :

Campurkan susu skim/full cream/susu segar, gula, tepung, minyak. Tambahkan air

sehingga mencapai 1 L (liter) dan didihkan hingga 5-7 menit.

2. Larutan Formula WHO 100 dan modifikasi Formula WHO 100

Cara seperti membuat larutan Formula WHO 75

Larutan modifikasi :

Tempe dikukus hingga matang kemudian dihaluskan dengan ulekan (blender, dengan

ditambah air). Selanjutnya tempe yang sudah halus disaring dengan air secukupnya.

Tambahkan susu, gula, tepung beras, minyak, dan larutan elektrolit. Tambahkan air

sampai 1000 ml, masak hingga mendidih selama 5-7 menit.

3. Larutan elektrolit

Bahan untuk membuat 2500 ml larutan elektrolit mineral, terdiri atas :

KCL 224 g

Tripotassium Citrat 81 g

MgCL2.6H2O 76 g

Zn asetat 2H2O 8,2 g

Cu SO4.5H2O 1,4 g

Air sampai larutan menjadi 2500 ml (2,5 L)

Ambil 20 ml larutan elektrolit, untuk membuat 1000 ml Formula WHO 75, Formula

WHO 100, atau Formula WHO 135. Bila bahan-bahan tersebut tidak tersedia, 1000

mg Kalium yang terkandung dalam 20 ml larutan elektrolit tersebut bisa didapat dari

2 gr KCL atau sumber buah-buahan antara lain sari buah tomat (400 cc)/jeruk

(500cc)/pisang (250g)/alpukat (175g)/melon (400g).

29

II. EVALUASI DAN PEMANTAUAN PEMBERIAN DIET

1. Timbang berat badan sekali seminggu, bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan

gizi tidak adequat, defisiensi zat gizi, infeksi, masalah psikologis).

2. Bila asupan zat gizi kurang, modifikasi diet sesuai selera.

3. Bila ada gangguan saluran cerna (diare, kembung,muntah) menunjukkan bahwa

formula tidak sesuai dengan kondisi anak, maka gunakan formula rendah atau

bebas lactosa dan hipoosmolar, misal: susu rendah laktosa, formula tempe yang

ditambah tepung-tepungan.

4. Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam

III.PENYULUHAN GIZI DI PUSKESMAS

1. Menggunakan leaflet khusus yang berisi jumlah, jenis, dan frekwensi pemberian

bahan makanan

2. Selalu memberikan contoh menu (lampiran 6)

3. Mempromosikan ASI bila anak kurang dari 2 tahun

4. Memperhatikan riwayat gizi (lampiran 3 dan 4)

5. Mempertimbangkan sosial ekonomi keluarga

6. Memberikan demonstrasi dan praktek memasak makanan balita untuk ibu

IV.TINDAK LANJUT

1. Merencanakan kunjungan rumah

2. Merencanakan pemberdayaan keluarga

30

Daftar Pustaka

1. Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Hasil Penataran Petugas Kesehatan Dalam

Rangka Pelayanan Gizi Buruk di Puskesmas dan Rumah Sakit, BLK Cimacan,

Oktober 1981.

2. Departemen Kesehatan RI, WHO, Unicef. Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita

Sakit (MTBS) Indonesia, Jakarta 1997

3. Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Ditjen Binkesmas Depkes. Pedoman

Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP) dan Petunjuk Pelaksanaan

PMT pada Balita, Jakarta 1997.

4. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Dietary Management of PEM

(Not Published, 1998)

5. WHO. Guideline for the Inpatient Treatment of Severely Malnourished Children,

WHO Searo, 1998.

6. Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pelaksanaan Pojok Gizi (POZI) di Puskesmas,

Jakarta 1997

7. Waterlaw JC. Protein Energy Malnutrition, Edward Arnold , London, 1992

31

DOKUMENTASI HOME VISIT

32