Emergência em Oncologia

Hospital São Lucas21 de setembro de 2011

Dante Pagnoncelli

Emergências Oncológicas• Metabólica: lise tumoral, hipercalcemia,

síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético,

• Hematológica: neutropenia febril, hiperviscosidade

• Estrutural: compessão direta tumoral ou metastática: síndrome de compressão da veia cava superior, compressão epidural da medula, derrame pericárdico

• Efeitos colaterais de quimioterapicos: reação anafilática, crise hipertensiva, extravasamento

HIPERCALCEMIAE

NEUTROPENIA FEBRIL

Hipercalcemia - fatos• Entre tumores sólidos e hematológicos: 20 a 30%• Tumores mais comuns: mama, pulmão, mieloma múltiplo• Hipercalcemia é mal prognóstico• Quando com hipercalcemia em geral a doença já está clinicamente

aparente• Os sintomas variam com o ritmo e o grau da elevação do Ca• Mecanismos:

– Lesão osteolítica: da reabsorção óssea e liberação de Ca– Hipercalcemia tumoral - secreção de PTHrP (tumores não

metastáticos, sólidos e hematológicos): da reabsorção óssea e da reabsorção renal

– Produção tumoral de calcitriol: reabsorção óssea e da absorção intestinal (pp Hodgkin e LNH)

– Secreção ectópica de PTH

Manifestações Clínicas da HipercalcemiaRenalPoliúriaPolidipsiaNefrolitíaseNefrocalcinoseAcidose tubular renalDiabetes insipidus nefrogênicaInsuficiência renal aguda e crônica

GastrointestinalAnorexia, náusea, vômitoHipomotilidade intestinal, constipaçãoPancreatiteDoença ácido-péptica

Musculo-esqueléticaFraqueza muscularDor ósseaOsteopenia/osteoporose

NeurológicaDiminuição da concentraçãoConfusãoFadigaEstupor e coma

CardiovascularRedução do intervalo QTBradicardiaHipertensão

Metástases osteolíticas:Câncer de mamaMieloma múltiploLinfomaLeucemia

Hipercalcemia Humoral da Malignidade (HHM) PTHrP:Carcinoma de células escamosasCâncer de rimCâncer de bexigaCâncer de ovárioLinfoma não-HodgkinLeucemia mieloide crônicaLeucemiaLinfoma

1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol):LinfomaDisgerminoma de ovário

Secreção ectópica de PTHCâncer de ovárioCâncer de pulmãoTumor neuroectodérmicoCarcinoma papilífero de tireóideRabdomiossarcomaCâncer de pâncreas

Malignidades Associadas ao Câncer

RI

MCalcidiol

Calcitriol 1-hidroxilase

PTH

Receptor tipo esteróide

absorção de Ca

exceção renalde Ca

reabsorção óssea

Câncer Produção tumoral de PTHrP

Câncer

Câncer

Hipercalcemia – dosagem do cálcio• A concentração sérica total de Ca é fracionada em:

– 15% ligado a anions orgânicos e inorgânicos– 40% ligado à albumina– 45% Ca livre, ionizado

• A mensuração do Ca total pode ser enganadora, já que este pode variar sem afetar o Ca, como nos casos de:– Hipoalbuminemia seu principal sítio de ligação sérrica.

Correção pela fórmula:Ca corrigido = Calcio medido + ( (4.5 – alb) x 0.8)

– Hiperalbuminemia por depleção extracelular de volume ou movimento do fluido para fora do espaço vascular (p ex.: garrote) ou dieta hiperproteica

– Alguns casos de mieloma em que o cálcio se liga à imunoglobulina monoclonal

Hipercalcemia - Tratamento• O objetivo é baixar a concentração sérica do cálcio e, se

possível, tratar a doença causadora• É o valor absoluto e o ritmo do crescimento do cálcio que

determinam a presença de sintomas e que orientam a necessidade e a intensidade do tratamento:

• a ou oligossintomático e com hipercalcemia < 12mg/dl, não requer tratamento imediato, usar medidas profiláticas do agravamento

• cálcio de 12 a 14 crônico pode ser bem tolerado, evitar a subida rápida

• acima de 14 tratar sempre: iniciar com hidratação para ação imediata (diurese de 100 a 150ml/h) (+ diurético de alça?) seguido de calcitonina para ação mediata e ac zoledrônico para ação tardia

Intervenção Modo de ação Início da ação Duração da ação

Hidratação com solução salina

Restaurar o volume intravascular

Aumentar a excreção de cálcio

Horas Durante a infusão

Diuréticos de alça Aumenta a excreção urinária de cálcio via inibição da absorção do cálcio na alça de Henle

Horas Durante o tratamento

Calcitonina Inibe a reabsorção óssea via interferência na maturação do osteoclasto

Promove a excreção urinária do cálcio

4-6 horas 48 horas

Bisfosfonatos Inibe a reabsorção óssea via interferência com o recrutamento e a função do osteoclasto

24-72 horas 2-4 semanas

Glicocorticoides Reduzem a absorção intestinal de cálcio

Reduzem a produção de 1,25-dihidroxivitamina Dpelas células mononucleares ativadasem casos de doenças granulomatosas ou linfoma

2-5 dias Dias a semanas

Diálise Redução ou retirada do cálcio no dialisado

Horas Durante o tratamento

Neutropenia Febril

Febre em neutropênicos é comumente definida como uma só

tomada de temperatura > de 38,5°C, ou uma temperatura sustendada

>38°C por mais de uma hora

Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA).Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, Raad II, Rolston KV, Young JA, Wingard JR. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56.http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/idsaneutropenicfever2010.pdf

Febre - Definição

• Neutropenia é usualmente definida como uma contagem absoluta de neutrófilos de < 500 cels/ microL ou de menos de 1000 cels/ microL com previsão de nadir de < 500 cels/ microL

• Neutropenia profunda com < de 100

Neutropenia - Definição

Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America.Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, Raad II, Rolston KV, Young JA, Wingard JR. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56.http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/idsaneutropenicfever2010.pdf

• O risco de infecção em neutropênico é relacionado à virulência do patógeno, ao estado imunitário do hospedeiro e à ruptura da barreira da pele ou mucosa

Neutropenia Febril - Riscos

Categorizar a neutropenia em baixo-risco e alto risco para infecção

severa é parte essencial do algoritmo pois determina a escolha do tratamento empírico, o modo de

aplicação (IV ou oral), e o local do tratamento se internado ou externo

Neutropenia Febril - Categorias

Alto Risco

• Neutropenia profunda• Comorbidades significativas, como:

– Instabilidade hemodinâmica– Oral ou GI mucosite que cause dificuldade para

engolir ou diarréia severa– Sintomas GI: dor ab, N&V, diarréia– Alterações neurológicas recentes– Infiltrado pulmonar novo, hipóxia, doença pulmonar

crônica– Insuficiência hepática evidente– Insuficiência renal evidente

Internação e

antibioticoterapia empírica IV

Baixo Risco

• Neutropenia com previsão de menos de 7 dias de duração

• Sem ou com poucas comorbidades

Selecionar paratratamento externo

eantibioticoterapia empírica

oral

Princípios Gerais de Tratamento

• A origem da infecção só é detectada em 30% dos casos

• Infecção viral (pp herpes) e fúngica são comuns

• Na ausência de neutrófilos os sinais de inflamação são inexistentes ou sutis

Antibioticoterapia empírica• A seleção deve ser guiada por

– História do paciente– Padrões epidemiológicos nosocomiais

• A poliquimioterapia não é superior à monoterapia (cefipime, carbapenem)– Acrescentar aminoglicosídeo se for necessária maior cobertura de gram negativo– Só cobrir para gram positivo (vancomicina) se:

• Hipotensão ou piora clínica• Mucosite• Infecção de pele ou cateter• Colonização por MARSA• Profilaxia recente com quinolona

• Mudar o protocolo em caso de progressão ou complicação• Duração do tratamento:

– Se com foco de origem: tratamento padrão para o local e avaliar seguir com tratamento oral

– Sem foco de origem: depende da resolução da febre e da neutropenia ( > 500/µL e afebril)

– Se afebril, porém neutropênico: 14 dias• Antifúngico empírico: sem fonte e com febre persistente por 5 dias em

antibioticoterapia:– Caspafungin– Remover cateter (tb se S. aureus, Pseudomonas, Mycobacteria, Bacillus spp)

Antibióticos em NeutropeniaDROGA VIA COMERCIAL® DOSE

Ceftazidima IV Fortaz 2g a cada 8h

Cefepima IV Maxcef 2g a cada 8-12h

Piperacilina/Tazobactam IV Tazocin 4,5g a cada 6h

Imipenem IV Tienam 500mg a cada 6h

Meropenem IV Meronem 1-2g a cada 8h

Vancomicina IV Vancocina 1g a cada 8h

Caspofungina IV Cancidas 50mg/dia (1ª dose 70mg)

Ciprofloxacina VO Cipro 500mg a cada 12h

Levofloxacino VO Levaquin 500mg a cada 24h

Amoxacilina/Clavulanato VO Clavulin BD 875/125mg a cada 12h

Proposta de trabalho

• Adotar um protocolo consensual exequível:– Antibioticoterapia empírica: definição pela infectologia– Critérios de diagnóstico

• Registrar os casos e medir os desfechos– Todos os pacientes em QT já são instruídos para os riscos de

neutropenia e da necessidade de contato em caso de febre– Os pacientes receberão ficha para ser preenchida em caso de

febre/ neutropenia que posteriormente será entregue ao seu oncologista para registro e seguimento do tratamento

– Isto permite diagnóstico mais preciso, contabilização dos dados e seguimento com avaliação de desfecho

• Rever e atualizar os conceitos fundamentais– Revisão periódica dos perfis epidemiológicos pela infectologia– Adaptação e melhoria do protocolo

PROTOCOLO de NEUTROPENIA FEBRIL em ONCOLOGIA do HOSPITAL SÃO LUCASIdentificação data:Nome: Matrícula:Endereço: tel:Médico oncologista contactado: sim nãoOncologista: tel:Diagnóstico

Tumor sólido: Hematológico:

Última Quimioterapia (data):Febre

uma só tomada temperatura > de 38,5°C temperatura sustendada de >38°C F por mais de uma hora

HemogramaHematócrito: Hemoglobina:Leucócitos Bastões:Neutrófilos: Segmentados:Bioquímica:Uréia: TGO:Creatinina: TGP:Classificação da neutropenia

neutrófilos < 500 cels/µL neutófilos menos de 1000 cels/µL com pevisão de queda para < de 500 cels/µL neutropenia profunda < 100 cels/µL

ComorbidadesInstabilidade hemodinâmica

PA Pulso Sintomas Gastro-intestinais

mucosite que dificulte engolir diarréia severa Dor abdominal Nausea Vômito

Alterações neurológicas recentes Infiltrado pumonar novo hipóxia cianose sim não

Doença pulmonar crônica: descrever_________________________ Insuficiência hepática evidente cultura sim não Internação externo

Antibióticoterapia empírica; droga(s):Nome e Assinatura:

Requerimentos para assegurar a um seguro e exitoso programa de tratamento externo para pacientes neutropenicos febris

Infra-estrutura e suporte 24h por dia; 7dias por semana

Cuidadores envolvidos e experientes

Existência de dados guia epidemiológicos institucionais

Seleção cuidadosa dos pacientes

Regimes de tratamento apropriados

Seguimento externo

Envolvimento dos pacientes e da família

Meios de acesso e comunicação compatíveis

Baseado em: Rolston, KV. Challenges in the treatment of infections caused by gram-positive and gram-negative bacteria in patients with cancer and neutropenia. Clin Infect Dis 2005; 40 Suppl 4:S246.