EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN FÍSICA FÍSICA

SERGIO DAVID DE LA PAZ WALKERSERGIO DAVID DE LA PAZ WALKERJESÚS ROLANDO ENCINAS VILCHESJESÚS ROLANDO ENCINAS VILCHES

TERMINOLOGÍA GINECOLÓGICATERMINOLOGÍA GINECOLÓGICA

Presentación y parte Presentación y parte presentada: presentada:

La parte pres entada es la porción del feto más La parte pres entada es la porción del feto más avanzada dentro del canal del parto, la parte avanzada dentro del canal del parto, la parte pres entada determina la pres entación fetal: pres entada determina la pres entación fetal:

cabeza = cefálicacabeza = cefálica

nalgas = podálicanalgas = podálica

PRESENTACION:PRESENTACION:– P a rte de l produc to que s e a boc a a l e s tre c h o P a rte de l produc to que s e a boc a a l e s tre c h o

s upe rior de la pe lvis que lo lle na por c om ple to, s upe rior de la pe lvis que lo lle na por c om ple to, y que tie ne un m e c a n is m o de tra ba jo de pa rto.y que tie ne un m e c a n is m o de tra ba jo de pa rto.

MECANISMO DE TRABAJO DE MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO:PARTO:– S e rie de movim ie ntos que va n a produc ir e l S e rie de movim ie ntos que va n a produc ir e l

pa rto. pa rto. – S on la s c ontra c c ione s que tie ne la m a trizS on la s c ontra c c ione s que tie ne la m a triz

Presentación cefálicaPresentación cefálica

A) Occipucio B) Sincipucio C) Frente D) Cara A) Occipucio B) Sincipucio C) Frente D) Cara

Presentación podálica Presentación podálica

Presentación de nalgas franca Presentación de nalgas completa

Posición:Posición: Es la re lac ion que guarda e l dors o de l Es la re lac ion que guarda e l dors o de l

producto con e l lado izquierdo o producto con e l lado izquierdo o derecho de la madrederecho de la madre ..

Variedad de PosiciónVariedad de Posición. .

Es la relación que guarda el punto guía (e l punto guia Es la relación que guarda el punto guía (e l punto guia es e l punto toconomico) con una de las extremidades es e l punto toconomico) con una de las extremidades de los principales diámetros maternos .de los principales diámetros maternos .

Variedad que guarda el punto toconomico con el lado Variedad que guarda el punto toconomico con el lado derecho o izquierdo, anterior o pos terior de la pelvisderecho o izquierdo, anterior o pos terior de la pelvis

Punto toconomico (punto guia)Punto toconomico (punto guia): : – parte de la pres entac ion mas proxima a nues tro tactoparte de la pres entac ion mas proxima a nues tro tacto– Punto de referenc iaPunto de referenc ia

Anterior o pos terior.Anterior o pos terior.

Occípito Izquierdo Anterior (OIA) Occípito Derecho Anterior (ODA)

TERMINOLOGÍA TERMINOLOGÍA GINECOLÓGICAGINECOLÓGICA

Situación:Situación: Es la re lac ión que exis te entre e l e je Es la re lac ión que exis te entre e l e je

longitudinal de l fe to y e l e je longitudinal de la longitudinal de l fe to y e l e je longitudinal de la madre . madre .

Si coinc iden la s ituac ión es S i co inc iden la s ituac ión es longitudinal.longitudinal. Si s on perpendiculares la s ituac ión es S i s on perpendiculares la s ituac ión es

trans vers al.trans vers al. Si forman un ángulo agudo la mis ma es S i forman un ángulo agudo la mis ma es

oblicua.oblicua.– Es s ituacion trans vers a, no exis te pos ic ion Es s ituacion trans vers a, no exis te pos ic ion

trans vers a.trans vers a.

Actitud.Actitud. Es la re lac ión que guardan los Es la re lac ión que guardan los dis tintos s egmentos fe tales entre s i. dis tintos s egmentos fe tales entre s i.

La ac titud normal es la flexión La ac titud normal es la flexión moderada a hiperflexionmoderada a hiperflexion

MANIOBRAS DE MANIOBRAS DE LEOPOLDLEOPOLD

Primera maniobraPrimera maniobra

Con és ta, e l examinador podrá identificar que polo fetal s e encuentra ocupando el fondo uterino.

Las nalgas s e palpan como un cuerpo nodular voluminos o, mientras que la cabeza es una es tructura dura y redondeada con una mayor movilidad.

¿ P AR A QUE S IR VE LA 1R A MANIOB R A?

S irve pa ra in fe rir o s os pe c h a r la pre s e nta c ion

CAR ACTE R IS TICAS ...

S e e nc ue ntra e n pre s e nta c ion c e fa lic a

E n la 1ra ma n iobra s e pa lpa n la s na lg a s e n e l fondo ute rino...

B la ndo, irre g u la r, no e xis te re bote

Segunda maniobraSegunda maniobra

Al des lizar las manos a Al des lizar las manos a los lados de l abdomen los lados de l abdomen materno, e l obs ervador materno, e l obs ervador podrá con es ta maniobra podrá con es ta maniobra identificar hac ia donde s e identificar hac ia donde s e encuentra e l dors o fe tal y encuentra e l dors o fe tal y as í poder conocer la as í poder conocer la s ituac ión de l mis mo.s ituac ión de l mis mo.

Tercera maniobraTercera maniobra

Se trata de saber que parte Se trata de saber que parte del feto está ocupando la del feto está ocupando la parte inferior del abdomen; parte inferior del abdomen; se dice que si es la cabeza, se dice que si es la cabeza, ésta “peloteará” entre los ésta “peloteará” entre los dedos del explorador y de dedos del explorador y de esta manera se podrá esta manera se podrá inferir la presentación fetal. inferir la presentación fetal.

Cuarta maniobraCuarta maniobra

Es la única en la cual el Es la única en la cual el explorador está viendo hacia explorador está viendo hacia los pies de la paciente, y al los pies de la paciente, y al deslizar las manos a los lados deslizar las manos a los lados del abdomen hacia el pubis del abdomen hacia el pubis materno, éste será capaz de materno, éste será capaz de percibir si la presentación percibir si la presentación fetal se encuentra encajada fetal se encuentra encajada dentro de la pelvis materna o dentro de la pelvis materna o aún está fuera de la misma. aún está fuera de la misma.

Altura de la presentaciónAltura de la presentaciónDeterminación clínica:Determinación clínica:

c)c) Descenso de la presentación: progresión del polo Descenso de la presentación: progresión del polo inferior del producto a lo largo del conducto inferior del producto a lo largo del conducto pelvigenital, hasta su desprendimiento.pelvigenital, hasta su desprendimiento.

e)e) Encajamiento: polo inferior del producto penetra Encajamiento: polo inferior del producto penetra en el estrecho superior de la pelvis materna.en el estrecho superior de la pelvis materna.

g)g) Grados de descenso: La circunferencia máxima Grados de descenso: La circunferencia máxima del polo inferior, va adquiriendo diversas del polo inferior, va adquiriendo diversas relaciones con puntos anatómicos de la pelvis relaciones con puntos anatómicos de la pelvis ósea.ósea.

Para conocer el grado de descenso los Para conocer el grado de descenso los planos de referencia pélvica que planos de referencia pélvica que adoptamos son los de adoptamos son los de HodgeHodge

Planos de HodgePlanos de Hodge

Paralelos entre sí, permiten conocer a que altura de la pelvis se encuentra el polo fetal:

Primer plano: se extiende del borde superior del pubis al promontorio, coincide con el estrecho superior. Cuando el polo fetal llega a este plano, la presentación esta móvil.

Segundo plano, pasa por el borde inferior del pubis. Cuando la presentación lo alcanza esta fija.

Tercer plano, pasa por las espinas Tercer plano, pasa por las espinas ciáticas. Cuando la presentación llega ciáticas. Cuando la presentación llega a este plano se considerará encajada.a este plano se considerará encajada.

Cuarto plano, pasa por el vértice del Cuarto plano, pasa por el vértice del sacro. Presentación profundamente sacro. Presentación profundamente encajada.encajada.

Valoración de la pelvis maternaValoración de la pelvis materna

Tanto en los hombres como en Tanto en los hombres como en las mujeres, la pelvis forma un las mujeres, la pelvis forma un anillo óseo a través del cual se anillo óseo a través del cual se trasmite el peso del cuerpo a las trasmite el peso del cuerpo a las extremidades inferiores, pero en extremidades inferiores, pero en las mujeres esta estructura ósea las mujeres esta estructura ósea tiene una forma especial que la tiene una forma especial que la adapta al parto.adapta al parto.

La pelvis está compuesta de La pelvis está compuesta de cuatro huesos: el sacro, el cóccix cuatro huesos: el sacro, el cóccix y los dos coxales. Los coxales y los dos coxales. Los coxales está unidos el sacro por las está unidos el sacro por las sincondrosis sacroilíacas y entre sincondrosis sacroilíacas y entre sí, por la sínfisis del pubis.sí, por la sínfisis del pubis.

Anatomicamente Anatomicamente se divide en:se divide en:

– Pelvis Falsa: Por Pelvis Falsa: Por encima de la línea encima de la línea terminalis.terminalis.

– Pelvis verdadera por Pelvis verdadera por debajo de la línea debajo de la línea terminalis.terminalis.

En bipedestación:En bipedestación:

– La pelvis se dirige La pelvis se dirige hacia atrás y abajo hacia atrás y abajo en su porción en su porción superior.superior.

– En su porción En su porción inferior se curva inferior se curva quedando hacia quedando hacia adelante y abajo.adelante y abajo.

Articulaciones de Articulaciones de pelvis:pelvis:– SacroiliacaSacroiliaca– Sínfisis del Pubis.Sínfisis del Pubis.

Tienen cierta Tienen cierta movilidad, se adquiere movilidad, se adquiere en la primera mitad en la primera mitad del embarazo y del embarazo y aumenta en el 3 aumenta en el 3 trimestre.trimestre.

Planos y diámetros de la pelvis.Planos y diámetros de la pelvis.

Se han descrito cuatro planos Se han descrito cuatro planos imaginarios en la pelvis:imaginarios en la pelvis:

5.5. El plano de la entrada de la pelvis El plano de la entrada de la pelvis (estrecho superior).(estrecho superior).

6.6. El plano de la salida de la pelvis El plano de la salida de la pelvis (estrecho inferior)(estrecho inferior)

7.7. El plano de la pelvis media.El plano de la pelvis media.8.8. El plano de la máximas dimensiones El plano de la máximas dimensiones

pélvicas (sin significado obstétrico).pélvicas (sin significado obstétrico).

Entrada de la pelvis: Entrada de la pelvis: – Limitada por detrás por el Limitada por detrás por el

promontorio y las alas del sacro, promontorio y las alas del sacro, por delante por las ramas por delante por las ramas horizontales de los huesos pubicos horizontales de los huesos pubicos y la sínfisis.y la sínfisis.

– Suelen describirse cuatro Suelen describirse cuatro diámetros:diámetros: AnteroposteriorAnteroposterior transversotransverso dos oblicuos.dos oblicuos.

El diámetro AP se El diámetro AP se extiende desde el extiende desde el centro del centro del promontorio sacro promontorio sacro hasta la sínfisis del hasta la sínfisis del pubis. Se le conoce pubis. Se le conoce como conjugado como conjugado obstétrico (10 cm o obstétrico (10 cm o mas)mas)

El diámetro transverso El diámetro transverso representa la línea representa la línea máxima entra la línea máxima entra la línea terminal de cada lado.terminal de cada lado.

Forma un Angulo recto Forma un Angulo recto con el conjugado con el conjugado obstétrico, lo obstétrico, lo intersecta unos 4 cm intersecta unos 4 cm por delante del por delante del promontorio.promontorio.

Los diametros Los diametros oblicuos se oblicuos se extienden desde extienden desde una art sacroiliaca una art sacroiliaca hasta la eminencia hasta la eminencia ileopectinea del ileopectinea del lado opuesto.lado opuesto.

Son 2 izq y der y Son 2 izq y der y miden 13cm miden 13cm aprox.aprox.

Pelvis media: a nivel Pelvis media: a nivel de las espinas de las espinas isquiáticas posee isquiáticas posee particular importancia particular importancia después del después del encajamiento de la encajamiento de la cabeza fetal en el cabeza fetal en el parto obstaculizado. El parto obstaculizado. El diámetro interespinoso diámetro interespinoso 10 cm es el diámetro 10 cm es el diámetro mas pequeño de la mas pequeño de la pelvispelvis

Salida de la pelvis. (estrecho Salida de la pelvis. (estrecho inferior). Se describen tres inferior). Se describen tres diametros: diametros:

– AP 9.5 – 11 cm. Del borde inferior de la AP 9.5 – 11 cm. Del borde inferior de la sinfisis hasta el extremo del sacro.sinfisis hasta el extremo del sacro.

– Transverso. Entre los bordes internos de las Transverso. Entre los bordes internos de las tuberosidades isquiaticas 11 cm.tuberosidades isquiaticas 11 cm.

– Sagital posterior del extremo del sacro a la Sagital posterior del extremo del sacro a la intersección con la línea transversa. 7.5 cmintersección con la línea transversa. 7.5 cm

Formas de pelvis: Clasificacion de Formas de pelvis: Clasificacion de Caldwell-MoloyCaldwell-Moloy

Pelvis Ginecoide:Pelvis Ginecoide:– Diámetro sagital post solo algo mas Diámetro sagital post solo algo mas

corto que el anterior.corto que el anterior.– Lados del segmento posterior Lados del segmento posterior

redondeados.redondeados.– Diámetro transverso mayor o igual al Diámetro transverso mayor o igual al

AP.AP.– Paredes laterales de pelvis rectas.Paredes laterales de pelvis rectas.– Espinas isquiáticas no prominentes.Espinas isquiáticas no prominentes.– Arco subpúbico ancho.Arco subpúbico ancho.– 50% de mujeres50% de mujeres

Pelvis Androide:Pelvis Androide:– Diámetro sagital post mucho mas corto que el Diámetro sagital post mucho mas corto que el

anterior.anterior.– Lados del segmento posterior no son Lados del segmento posterior no son

redondeados.redondeados.– Pelvis anterior estrecha y triangular.Pelvis anterior estrecha y triangular.– Paredes laterales de pelvis son convergentes.Paredes laterales de pelvis son convergentes.– Espinas isquiáticas prominentes.Espinas isquiáticas prominentes.– Arco subpúbico estrecho. Arco subpúbico estrecho. – Común en mujeres blancasComún en mujeres blancas– Supone mal pronostico para el parto por vía Supone mal pronostico para el parto por vía

vaginal.vaginal.

Pelvis antropoide.Pelvis antropoide.– Diámetro AP mayor que el transverso.Diámetro AP mayor que el transverso.– Paredes laterales de pelvis algo Paredes laterales de pelvis algo

convergentesconvergentes– Espinas isquiáticas prominentes.Espinas isquiáticas prominentes.– Arco subpúbico estrecho.Arco subpúbico estrecho.– Es mas profunda que los otros tipos de Es mas profunda que los otros tipos de

pelvis.pelvis.– Común en mujeres no blancasComún en mujeres no blancas

Pelvis platipeloide:Pelvis platipeloide:– Diámetro AP mas corto que el Diámetro AP mas corto que el

transverso.transverso.– Sacro bien excavado con rotacion Sacro bien excavado con rotacion

posterior.posterior.– Es la mas rara de las formas puras.Es la mas rara de las formas puras.

Pelvis tipo intermedio.Pelvis tipo intermedio.– Son mucho mas comunes que los tipo Son mucho mas comunes que los tipo

puros.puros.

Formas de pelvis: Clasificacion de Caldwell-Moloy

Tamaño de pelvis y CalculoTamaño de pelvis y Calculo

Medidas del Estrecho Medidas del Estrecho Superior:Superior:

– Conjugado Diagonal.Conjugado Diagonal. Segunda mitad del Segunda mitad del

embarazo.embarazo. Se le resta 1.5-2.0 cm Se le resta 1.5-2.0 cm

para obtener el para obtener el conjugado obstétrico.conjugado obstétrico.

Conjugado diagonal Conjugado diagonal >11.5cm = estrecho >11.5cm = estrecho superior adecuado para superior adecuado para parto de producto de parto de producto de tamaño normal.tamaño normal.

EncajamientoEncajamiento

Mediciones del estrecho inferior:Mediciones del estrecho inferior:– Diámetro transverso de la Salida Diámetro transverso de la Salida

pélvica.pélvica.Normal >8cmNormal >8cmSe mide apoyando el muño cerrado contra el Se mide apoyando el muño cerrado contra el

periné entre las tuberosidades isquiáticas. periné entre las tuberosidades isquiáticas. Previamente se mide la longitud del puño Previamente se mide la longitud del puño

cerrado que generalmente es superior a 8 cerrado que generalmente es superior a 8 cm.cm.

Exploración mamaria Exploración mamaria

Inspección Inspección

Se lleva a cabo con la paciente Se lleva a cabo con la paciente sentada y descubierta, con sentada y descubierta, con iluminación adecuada.iluminación adecuada.

La exploración debe ser activaLa exploración debe ser activa

Al inicio se inspecciona cada mama Al inicio se inspecciona cada mama con los brazos a los lados del cuerpo.con los brazos a los lados del cuerpo.

Se le pedirá a Se le pedirá a la paciente la paciente que levante que levante los brazos.los brazos.

Al final con Al final con las manos las manos sobre la sobre la cadera.cadera.

Estos movimientos es con la finalidad Estos movimientos es con la finalidad de identificar:de identificar:

Contornos asimétricosContornos asimétricos Hoyuelos Hoyuelos Edema de pielEdema de piel Coloración anormalColoración anormal Patrones venosos asimétricosPatrones venosos asimétricos

Pezón: Pezón:

ColoraciónColoración Forma Forma Retracciones Retracciones Secreciones Secreciones UlceracionesUlceraciones

Piel:Piel:

UlceracionesUlceraciones Red venosaRed venosa Piel de naranjaPiel de naranja Enrojecimiento Enrojecimiento Descamación Descamación

Palpación Palpación

Mediante una Mediante una línea vertical que línea vertical que pase por el pase por el centro del pezón centro del pezón y otra y otra perpendicular, la perpendicular, la mama se divide mama se divide en cuadrantesen cuadrantes

La palpación se hará en forma La palpación se hará en forma sistemática para mejor valoración de sistemática para mejor valoración de todas las áreas.todas las áreas.

Una técnica útil es utilizar la yema de Una técnica útil es utilizar la yema de los dedos haciendo movimientos los dedos haciendo movimientos circulares comprimiendo el tejido circulares comprimiendo el tejido mamario sobre las costillas.mamario sobre las costillas.

Esto permite identificar:Esto permite identificar: NódulosNódulos QuistesQuistes Otras irregularidades sospechosasOtras irregularidades sospechosas

Luego explorar el área Luego explorar el área supraclavicular y axilar en busca de supraclavicular y axilar en busca de ganglios sospechososganglios sospechosos

Autoexploración Autoexploración Hacerse cada mes de preferencia al término Hacerse cada mes de preferencia al término

de la menstruación.de la menstruación.

Hay que Hay que EDUCAREDUCAR a a nuestras pacientesnuestras pacientes

Exploracion ExternaExploracion Externa

Inspeccion genitales Externos:Inspeccion genitales Externos:– Revise monte de Venus, labios y perineo.Revise monte de Venus, labios y perineo.– Separe labios mayores e inspeccione:Separe labios mayores e inspeccione:

Labios menores, clitoris, meato uretral, Introito Labios menores, clitoris, meato uretral, Introito vaginal.vaginal.

– Reconozca cualquier inglamacion, secrecion, Reconozca cualquier inglamacion, secrecion, ulceracion, edema, nodulacion, si existe elguna ulceracion, edema, nodulacion, si existe elguna lesion, palpela.lesion, palpela.

– Introduzca el dedo indice en el introito y Introduzca el dedo indice en el introito y presione la uretra de adentro hacia fuera en presione la uretra de adentro hacia fuera en busca de secrecion.busca de secrecion.

Exploracion interna Exploracion interna Colocación del espejo vaginalColocación del espejo vaginal

Elija espejo de tamaño Elija espejo de tamaño adecuado y lubríquelo con adecuado y lubríquelo con agua tibia.agua tibia.

Aplique presión descendente Aplique presión descendente son dos dedos sobre el borde son dos dedos sobre el borde inferior del introito.inferior del introito.

Introduzca (angulado) el Introduzca (angulado) el espejo cerrado entre sus espejo cerrado entre sus dedos con cierta inclinación dedos con cierta inclinación hacia abajo.hacia abajo.

Deslice el espejo hacia adentro Deslice el espejo hacia adentro por la pared posterior de la por la pared posterior de la vagina.vagina.

Retire los dedos del introito y Retire los dedos del introito y gire el espejo a una posición gire el espejo a una posición horizontal e introdúzcalo por horizontal e introdúzcalo por completo.completo.

Inspeccion cervixInspeccion cervix

Abra el espejo y Abra el espejo y ajustelo.ajustelo.

Adecuar iluminacion.Adecuar iluminacion. Si no encuentra el Si no encuentra el

cervix, retire el espejo cervix, retire el espejo un poco y coloquelo de un poco y coloquelo de nueva cuenta.nueva cuenta.

Si hay secrecion que Si hay secrecion que impida la visibilidad impida la visibilidad limpiela con un limpiela con un aplicador de algodon aplicador de algodon grande.grande.

Inspeccion vaginaInspeccion vagina Retire el espejo con Retire el espejo con

lentitud mientras observa lentitud mientras observa las paredes vaginales.las paredes vaginales.

Afloje el tornillo del espejo Afloje el tornillo del espejo y mantenga la posicion y mantenga la posicion abieta con el pulgar.abieta con el pulgar.

Cierre el espejo medida Cierre el espejo medida que sle del introito que sle del introito evitando estiramiento evitando estiramiento excesivo y pelliscamiento excesivo y pelliscamiento de la mucosa. de la mucosa.

Durante la extraccion Durante la extraccion observe mucosa vaginal en observe mucosa vaginal en busca de inflamacion, busca de inflamacion, secrecion ulceras o masas.secrecion ulceras o masas.

Exploracion BimanualExploracion Bimanual

Lubrique sus dedos índice y medio de Lubrique sus dedos índice y medio de una de sus manos enguantadas.una de sus manos enguantadas.

Introdúzcalos en vaginaIntrodúzcalos en vagina Pulgar en abduccion y anular y Pulgar en abduccion y anular y

meñique en flexión.meñique en flexión. Identifique cualquier nodularidad o Identifique cualquier nodularidad o

sensibilidad en la pared vaginal sensibilidad en la pared vaginal incluyendo pared anteriorincluyendo pared anterior

Palpe Cervix:Palpe Cervix:– Consistencia, forma, posicion, movilidad Consistencia, forma, posicion, movilidad

sensibilidad.sensibilidad. Utero:Utero:

– Coloque la otra mano sobre abdomen Coloque la otra mano sobre abdomen entre cicatriz umbilical y sínfisis de entre cicatriz umbilical y sínfisis de pubis y presione hacia abajo y adentro pubis y presione hacia abajo y adentro tomando al utero entre ambas manos.tomando al utero entre ambas manos.

– Tamaño, forma, resistencia, movilidad, Tamaño, forma, resistencia, movilidad, sensibilidad o masa.sensibilidad o masa.

Palpe ovarios:Palpe ovarios:

– Mano abdominal sobre Mano abdominal sobre cuadrante inferior derecho, cuadrante inferior derecho, mano pélvica en fondo de saco mano pélvica en fondo de saco lat derecho.lat derecho.

– Con la mano abdominal Con la mano abdominal empuje hacia adentro y abajo empuje hacia adentro y abajo intentando empujar las intentando empujar las estructuras anexas hacia estructuras anexas hacia mano pélvica.mano pélvica.

– Identifique tamaño, forma, Identifique tamaño, forma, consitencia movilidad y consitencia movilidad y sensibilidad.sensibilidad.

– Repita procedimiento en lado Repita procedimiento en lado izquierdo.izquierdo.