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pediatria

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Andrea Prati 16-12-2010 DIABETE Ci sono varie forme con importanze cliniche diverse, unica caratteristica comune lo zucchero alto nel sangue. CLASSIFICAZIONE: il pediatra ha la fortuna di veder tante forme di diabete, il diabetologo per adulti invece vede l80% di DM2. 1-DM1: il 99,9% degli esordi pediatrici 2-DM2 3-DIABETE MONOGENICO A CARATTERE EXTRA-PANCREATICO: sono sindromici quindi hanno Altre manifestazioni: a) Mitocondriale b) S. Wolfran c) Leprecaunismo (da leprechaun: gli gnomi della mitologia irlandese, piccoli e pelosetti): grandissima insulino resistenza per una mutazione del recettore, i soggetti hanno insulinemia altissima (anche 3000 mU/L invece normale 30-50 mU/L) 4-DIABETE MONOGENICO A ESORDIO NEONATALE (non autoimmuni): posson esser le disomie uniparentali di un cromosoma, eccezionali ma esistono, posson esser transitorie o permanenti in caso di mutazioni al recettore KIR e SUR (non rispondono a insulina ma alle sulfoniluree) 5-MODY: sembra il DM2 per viene nei giovani. Ne esistono molti tipi (1, 2, 3, 4) ognuno con caratteristiche e prognosi diverse. Esso a trasmissione autosomica dominante e la sua prevalenza 0.4-10% nella popolazione; molto pi diffuso delle stime attuali e lo devo sospettare quando in una famiglia c nonno, pap e figlio con la glicemia alta perch questa assolutamente una trasmissione dominante. A questo punto dovrei mandare il soggetto in un centro che fa la genetica per il MODY (ma effettivamente sono pochi e la procedura molto lunga). Epidemiologia: in Italia pi frequente il MODY2, che non ha complicanze, seguito dal MODY3, che invece potrebbe aver complicanze; nel nord Europa invece pi frequente il MODY3 LIBERAZIONE INSULINA DA BETA CELLULA: entra glucosio nella cellula e va a far la glicolisi che produce ATP il quale serve da energia per le 2 subunit dei canali del potassio KIR e SUR (una si attiva, laltra viene disattivata) e ne permette la chiusura causando la depolarizzazione della membrana che permette lapertura dei canali del calcio il quale entrando va ad accrescere il pool di calcio intracellulare causando la liberazione per esocitosi delle vescicole preformate di insulina; ovvio che se ci sono mutazioni a carico di KIR O SUR tutto ci non pu succedere, anche se i soggetti hanno molte vescicole di insulina. N.B. se io tratto un neonato diabetico con queste mutazioni con insulina, faccio un grave errore!!Devo somministragli le sulfoniluree che si attaccano proprio a SUR e permettono la chiusura dei canali del K+. Avere laboratori che ti fanno analisi genetiche sui soggetti diabetici molto utile sia per il trattamento che per la prognosi. Per esempio io so che un mody2 non mi da complicanze ma un mody3 s e quindi dovr esser pi aggressivo nel secondo caso. DM2: inizia a esser frequente anche nei bambini perch fanno sempre meno movimento e ingrassano sempre di pi (lItalia al 3 posto in Europa per obesit infantile), noi infatti sappiamo che i fattori di rischio per questo tipo di diabete sono: obesit, poca attivit fisica, stile di vita, etnia e familiarit. Qualche dato: in Italia dal 1990 al 2000 raddoppiata la frequenza dell obesit tra i 3 e i 6 anni, il 25% dei bambini ha segni di sindrome metabolica (anticamera del DM2), anche se pu succedere che esordisca con la chetoacidosi, tipica del DM1. Sembra comunque che in Italia siamo ancora un po pi protetti di altri stati come per esempio gli USA, forse perch mangiamo meglio o ci muoviamo un po di pi.

DM1: fa indubbiamente la parte del leone nel bambino. Nel mondo circa mezzo milione di bambini sotto i 14aa ne son affetti, la sua prevalenza in aumento come per tutte le altre patologie autoimmuni ma la statistica pi impressionante e da notare che let desordio sempre minore e ci ha riscontri notevoli sulla cura perch la gestione del diabete una auto-gestione dopo i consigli del medico e si capisce bene quanto sia importante let in questo tipo di cura perch un bambino di 2-3-4 anni ha bisogno di 5 iniezioni al giorno ma non si sa gestire, invece un bambino di 8-10anni che sa gi farsi le iniezioni da solo pi autosufficiente. In Italia non si sa bene quanti siano gli insulino dipendenti in et pediatrica perch abbiamo solo dati di incidenza nella varie regioni in cui si vedono grosse differenze da regione a regione con un picco massimo in Sardegna (32 su 100.000 allanno). La Finlandia il primo paese in Europa per incidenza del DM1 ( 34-36 su 100.000 allanno) ed essendo uno stato piccolo son stati effettuati molti studi e ricerche su tutta la popolazione che purtroppo non hanno portato dei buoni risultati. Da ricordare che il LADA un diabete di tipo1 che viene dopo i 40anni per una lenta distruzione autoimmune delle beta-cell. Fattori di Rischio: Genetica (HLA): la maggior parte dei soggetti diabetici hanno HLA DR3-DR4 e in particolare nella molecola DQ dell HLA hanno degli amminoacidi diversi dalle persone normali. Per esempio: omozigosi dell Arg in posizione 52 nel picco alfa(DQA) oppure un amminoacido diverso dall Ac. Aspartico in posizione 57 (DQB). Al contrario il DQ2 o il DQ6 sono protettivi per la malattia diabetica. Tuttavia questi HLA non danno la certezza di sviluppare il diabete ma danno una predisposizione. Ambiente: il fattore scatenante in soggetti predisposti. Non si sa ancora bene quali siano i veri fattori, si parlava di virus lenti ma non stato dimostrato. Sistema Immunologico (ICA, IAA, GAD, IA2): nel diabetico troviamo una serie di auto-anticorpi che posson esser lespressione dell aggressione immunitaria da parte dei linfociti e delle plasmacellule contro le insule pancreatiche . ICA: i pi vecchi, trovati gi negli anni 80 ma ancora oggi son i pi significativi di malattia! Se li trovo nel siero di una persona non diabetica sicuro che in 1-2-3-4-5 anni esordisca la malattia anti-GAD: trovati per la prima volta in una malattia neurologica perch son anticorpi contro un enzima presente nel tessuto neuroendocrino ed direttamente correlato con let nel senso che difficile trovarlo nel bambino piccolo ma facile trovarlo nelle persone pi grandi. il secondo marcatore di predittivit. IAA: unico anticorpo specificatamente rivolto contro un fattore fondamentale del diabete: lInsulina! In laboratorio a Padova non si dosano, son inversamente correlati allet: pi significativi nel bambino piccolo che nei soggetti grandi, li troviamo nel 40% dei diabetici allesordio, son associati nel 20-30% dei casi con ICA, pi presenti in soggetti con un determinato HLA IA2: anti tirosina fosfatasi che un enzima della membrana delle vescicole preformate contenenti insulina nella beta cellule pancreatiche. Si trovano nel 60%dei diabetici allesordio e son associati frequentemente con HLA DR4. Son predittivi di rapida progressione di malattia!! Da ricordare che la morte delle beta-cell una morte lunga e progressiva, dura anni. Per interrompere questa progressiva distruzione si pu effettuare uno screening basato su: -determinazione HLA -ricerca autoanticorpi -test di carico in vena di glucosio: perch pi veloce e non influenzato da fattori quali lassorbimento gastro-intestinale. Da ricordare che la prima alterazione metabolica che c nel diabete la perdita della fase precoce della secrezione di insulina!! Esistono delle curve che paragonano la fase precoce di secrezione insulinica con la normalit. Quindi gli esami per dire se un soggetto a rischio di diventar diabetico ci sono. Cosa si pu fare per interrompere linesorabile progressione della malattia? Immunosoppressione: stata fatta ed effettivamente blocca la progressione ma va fatta tutta la vita e quando viene abbandonata il processo di distruzione delle beta-cellule continua, per questo non pi usata.

L unico vantaggio di sapere se un soggetto a rischio di diventare diabetico fare una diagnosi precoce! Devo istruire il paziente sui primi sintomi del diabete (poliuria, polidipsia, dimagramento, fatica cronica, piccole infezioni) e attraverso controlli seriati pi frequenti evito la CHETOACIDOSI la quale potenzialmente molto grave. Domanda: capitano dei ragazzi che omettono la terapia e tornano in cheto acidosi?.. si ma non molto frequente, anzi, la prof racconta di averne visti massimo 5 i 30anni di servizio. Domanda: com la percezione della malattia da parte delle famiglie?... le famiglie hanno ruolo fondamentale perch son loro che decidono la malattia dopo le istruzioni e i consigli dei medici, sono quindi i capi saldi della terapia che una terapia a vita, variabile nella dose e ripetuta nellarco della giornata (la prof fa un paragone con lipotiroideo che prende solo una pastiglia al mattino) Il diabetologo pediatra deve curare tutte le et dal neonato ai 18aa e seguire un paziente di 3-4 anni non la stessa cosa di seguire un paziente di 14-15. Lapproccio alla cura e gli obbiettivi glicemici sono pertanto diversi in base alle fasce di et: Bambini Piccoli: -diagnosi ritardata -NON manifestano ipoglicemia -hanno frequenti infezioni ricorrenti -hanno attivit fisica imprevedibile -hanno un lungo sonno notturno (10-12h) Serve quindi un alleanza con i genitori e vanno fatte moltissime glicemie al giorno Bambini in et Scolastica: -iniziano a leggere -hanno un miglior controllo glicemico -manifestano ipoglicemia -si auto-somministrano insulina -vita pi standard che comporta 1miglior equilibrio glicemico Il loro controllo quindi pi facile e aiutano anche di pi il medico Adolescenti: -pubert: GH, che un ormone ipoglicemizzante, ed Estrogeni danno un importante insulino resistenza, questo comporta un controllo glicemico pi frequente per mantenere una glicemia accettabile ma ladolescente spesso restio e non vede di buon occhio questi controlli perch la fase in cui si arrabbiati col mondo. In definitiva il diabete una malattia che ti cambia totalmente la vita e molti pazienti si ricordano addirittura il giorno in cui essa viene diagnosticata. Non esiste guarigione, la terapia va fatta giornalmente per tutta la vita e purtroppo pi si v