hemorragia digestiva f ebrero 2010 corregido

HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA

Dr. Julio Dieguez GrimaldoDr. Julio Dieguez Grimaldo

EMERGENCIA MEDICO-QUIRURGICA QUE DEBE SER ATENDIDA POR UN EQUIPO

MEDICO MULTIDISCIPLINARIO (INTERNISTA-INTENSIVISTA-EMERGENCISTA-

GASTROENTEROLOGO - CIRUJANO) EN UNA UNIDAD MEDICA ESPECIALIZADA

(CUIDADO INTENSIVO-UNIDAD DE SHOCK TRAUMA, EMERGENCIA O BIEN UNA

UNIDAD DE ATENCION DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA)

EN EL MOMENTO ACTUAL SE PRACTICAN TRATAMIENTOS NO

QUIRURGICOS.

LA CIRUGIA SIGUE SIENDO LA OPCION DE ELECCION PARA

AQUELLOS PACIENTES EN QUE LA HEMORRAGIA NO CESA A PESAR DE

LOS TRATAMIENTOS CONSERVADORES

EN PRIMER LUGAR ANTE LA SOSPECHA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA HAY QUE VALORAR Y ESTABILIZAR HEMODINAMICAMENTE AL PACIENTE .

POSTERIORMENTE SE PROCEDERA A LOCALIZAR EL ORIGEN DEL SANGRADO CON LA INTENCION DE APLICAR LA TERAPEUTICA IDONEA

MONITOREO CLINICO1.Control de FV periódicamente y PA en

diferentes posiciones.

2.Sonda naso gástrica.

3.Sonda de Foley.

4.De ser posible después de perfusión periferica,cateterismo de vena central PVC.

5.Control del estado de conciencia

6.Perfil hematológico –bioquímico . (observacion del hematocrito)


LA ENDOSCOPIA ES DE GRAN VALOR DIAGNOSTICO DEBE

REALIZARSE LO MAS PRECOZ POSIBLE YA QUE GRAN PARTE DE ESTOS

PACIENTES EVOLUCIONAN FAVORABLEMENTE DE MANERA

ESPONTANEA

Situación clínica que presenta una incidencia de entre 50 y 160 casos por 100,000 habitantes/año, acompañándose de una mortalidad muy variable (entre el 5 y el 20%) en función de su causa, siendo de entre éstas la úlcera gastroduodenal la responsable de más de la mitad de los casos (50-60) y presentando una incidencia doble en varones que en mujeres y más de la mitad de los casos se dan en mayores de 60 años.


HEMATEMESIS MELENA(sangre mas de 10 horas en el tubo digestivo,la Hb se degrada por

bacterias del colon )

HEMATOQUESIA (sangrado con heces)

ENTERORRAGIA RECTORRAGIA


LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA TIENE UNA ETIOLOGIA VARIADA PUEDE SER DIGESTIVA O /Y POR CAUSA SISTEMICA

ETIOLOGIA HDA SECUNDARIA A HIPERTENSION PORTAL VARICES ESOFAGICAS GASTROPATIA DE H.T.P. VARICES ECTOPICAS HDA NO SECUNDARIA A HIPERTENSION PORTAL ULCERA PEPTICA SINDROME DE MALLORY WEISS HERNIA DEL HIATO GASTROPATIA EROSIVA Y HEMORRAGICA DUODENITIS NEOPLASIA HEMOBILIA

ETIOLOGIA ALTERACIONES VASCULARES LESION DE DIELAFOY: RUPTURA DE UNA ARTERIA CONGENITAMENTE

GRANDE QUE EROSIONA LA MUCOSA Y SE ROMPE A LA LUZ

ECTASIAS VASCULARES “ESTOMAGO EN SANDIA” ECTASIAS VASCULARES GASTRICAS ANTRALES

ANGIODISPLASIA:TELANGIECTASIAS A NIVEL MUCOSO Y SUBMUCOSO GENERALMENTE MULTIPLES.

ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER-EBERW:TELANGIECTASIA HEMORRAGICA HEREDITARIA CON ECTASIA VASCULAR Y MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS SE LOCALIZA A DIFERENTES NIVELES. EPISTAXIS

MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS

Ulcera gástrica o duodenal (35 a 50 por ciento), Varices esofágicas 35 por ciento Lesiones difusas de la mucosa gástrica- (10 a 15 por

ciento) Síndrome de Mallory-Weiss- (5 a 10 por ciento) Esofagitis y hernia de hiato (3 a 5 por ciento) Neoplasias (1 a 2 por ciento) No se descubre el origen (5 a 10 por ciento). Debe descartarse sangrado a otro nivel

OTORRINO-HEMOPTISIS etc.

HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVALas Las causas de una hemorragia digestiva altacausas de una hemorragia digestiva alta pueden ser pueden ser variadasvariadas

Hipotensión. Inicialmente ortostática. Un descenso de la tensión arterial mayor de 10 mmHg respecto al decúbito suele indicar una reducción del 20% de la volemia.

Taquicardia. Una frecuencia cardíaca mayor de 100 /pm en reposo puede indicar una hemorragia grave.

Signos de mala perfusión periférica: palidez, sudoración, piel fría, mal relleno capilar.

En fases avanzadas, aturdimiento, náuseas, sed, síncope, oliguria.

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

Elementos clínicos que establecen gravedad

› Magnitud del sangramiento al momento de la consulta.

› Presencia de hematemesis y hematoquezia simultaneamente.

› Patologias asociadas. › Sangramiento intrahospitalario.


EL VOLUMEN SANGUINEO TOTAL DEL SER HUMANO ES EL 8 % DE SU

PESO CORPORAL

CLASE I:

Menos del 15% del volumen perdido: exploración normal.

CLASE II:

Pérdida sanguínea del 20- 25%. Pulso más de 100/ minuto. Presión del pulso disminuida.

Frecuencia respiratoria más de 25/m. Paciente sediento y ansioso.

MAGNITUD DE LA HEMORRAGIA MAGNITUD DE LA HEMORRAGIA

MAGNITUD DE LA HEMORRAGIAMAGNITUD DE LA HEMORRAGIA CLASE III: CLASE III: Pérdida sanguínea del 30-35%.Pérdida sanguínea del 30-35%. PulsoPulso más de 120/m más de 120/m Frecuencia respiratoria Frecuencia respiratoria más de 30/minuto.más de 30/minuto.

Presión Sistólica Presión Sistólica disminuida,disminuida, OliguriaOliguria ConfusionConfusion mental. mental.

CLASE IVCLASE IV: Pérdida sanguínea del 40-50%.: Pérdida sanguínea del 40-50%. PulsoPulso más de 140/minuto. más de 140/minuto.

P.A.: P.A.: Sistólica menos de 50 mmHg.Sistólica menos de 50 mmHg.F.RF.R.: más de 35/m..: más de 35/m.AnuriaAnuria, ,

Gran confusión mentalGran confusión mental, letargia y coma. , letargia y coma.

UN PACIENTE PORTADOR DE HEMORRAGIA DIGESTIVA PUEDE TRANSITAR DE UN LADO A OTRO

DE LA CLASIFICACION


VALORACION DEL PACIENTE SECUENCIA

VALORACION HEMODINAMICA:

HEMORRAGIA LEVE : DISMINUCION DE VOLEMIA MENOR DEL 10% HEMORRRAGIA MODERADA : PERDIDA DEL 10 AL 25% DE LA VOLEMIA HEMORRAGIA GRAVE : DISMINUCION DEL 25 AL 30% DE LA VOLEMIA HEMORRAGIA MASIVA: PERDIDA DEL 35 AL 50% DE LA VOLEMIA.

REPOSICION DE VOLEMIATRANSFUSION DE HEMODERIVADOSMONITORIZACIONHISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FISICA

La historia y el examen físico pueden ayudarnos a buscar el origen de la HDA

Aspiración naso gástrica y lavado:

*Permite hacer el diagnostico de HDA Puede ser falsamente negativo si es que el sangrado ha cesado. *Evalua la magnitud del sangrado y si este esta activo o no.

*El lavado gástrico permite realizar mejor la EDA. Endoscopia digestiva alta: es el mejor elemento

diagnostico y además permite acciones terapéuticas.

DIAGNOSTICO DE LA HDADIAGNOSTICO DE LA HDA

SITUACION CLINICA DEL PACIENTE

› Inestable hemodinámicamente a pesar de medidas de reanimación.

› Que requieran aporte continuo de volumen para mantener hemodinamia, con tendencia a la hipotensión.

› Que presenten sangrado activo externo (nueva hematemesis o hematoquezia).

› Con elementos clínicos que hagan dudar de que el sangrado se detenga espontáneamente (paciente que ingresa con gran hipotensión o en shock, hematemesis y hematoquezia simultáneos, pacientes con patología asociada, pacientes que presentan HDA estando hospitalizados por otros motivos).

DIAGNOSTICO DE EMERGENCIA DIAGNOSTICO DE EMERGENCIA

LA ENDOSCOPIA PERMITE

DIAGNOSTICO DEL PUNTO DE SANGRADO

PONER EN PRACTICA EL METODO TERAPEUTICO ADECUADO

EVITAR EN LO POSIBLE LA CIRUGIA SOBRE TODO EN PERSONAS DE RIESGO

Clasificación de FORREST

FORREST I-A: SANGRADO EN CHORRO Sangrado activo de tipo arterial 90% más de

probabilidad de continuar sangrando y tiene indicación absoluta de tratamiento endoscópico.

FORREST I-B: SANGRADO EN SABANA Sangrado difuso al momento de la EDA tiene más

posibilidad de detenerse que el anterior, tiene indicación de tratamiento endoscópico.

PARAMETROS ENDOSCOPICOSPARAMETROS ENDOSCOPICOS

FORREST II ESTIGMAS RECIENTES DE

SANGRADO

FORREST II – A VASO VISIBLE NO SANGRANTE, ELEVACION ROJA

O BLANQUECINA SOBRE UN CRATER ULCEROSO, PUEDE CORRESPONDER A LA PARED VASCULAR O UN PEQUEÑO COAGULO QUE TAPONA UN VASO ARTERIAL ,RESISTENTE LAVADO SU REMOCION OCASIONA SANGRADO ACTIVO

FORREST II B LESION BLANQUECINA QUE CORRESPONDE A UN

COAGULO ANTIGUO,CON BAJA PROBABILIDAD DE RESANGRADO.

COAGULO SOBRE LA ULCERA : SI ES REMOVIDO Y LA BASE ES LIMPIA,BAJA

PROBABILIDAD DE RESANGRADO SI LA BASE NO ES LIMPIA,LA CONDUCTA VA A

DEPENDER DE LOS HALLAZGOS SI NO SE LOGRA REMOVER EL COAGULO CONTROLAR

CON EDA EN 48 HORAS

FORREST II - C

MACULAS PLANAS , ESCARAS CON MENOS DEL 50% DE PROBABILIDAD DE RESANGRADO,POR LO TANTO EL TRATAMIENTO DEPENDE DEL CONTEXTO CLINICO

FORREST III

Ausencia de signos hemorrágicos sobre la lesión

PARAMETROS ENDOSCOPICOSPARAMETROS ENDOSCOPICOS

OTROS METODOS

› Arteriografía mesentérica › Cintigrafía con tecnecio › Radiologia con bario› Capsula endoscopica

DIAGNOSTICO DE LA HDADIAGNOSTICO DE LA HDA

Es una emergencia Médico-Quirúrgica, de gran importancia y frecuencia, cuya morbilidad y mortalidad están influenciadas por un manejo oportuno, coherente, en el que necesariamente concurren varios especialistas, organizados

Es evidente que el manejo en equipo y la identificación de los pacientes de alto riesgo se convierten en las armas más importantes en el manejo actual de esta patología.

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTALA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

CRITERIOS

Tipo de hemorragia (Forrest) Características de la lesion Localización y acceso de la lesion Circunstancias concomitantes *Patología asociada y/o casual *Posibilidades del servicio *Peculiaridades del Hospital

METODOS ENDOSCOPICOS:

1.- Requieren contacto con el tejido:

a) Técnicas de inyección endoscópica, b) Electrocoagulación, c) Sonda térmica, d) Clips ligaduras.

2.- No requieren contacto con el tejido

a) Fotocoagulación con láser, b) Electro hidro termo sonda, c) Técnicas de pulverización endoscópica.

PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO DE TRATAMIENTO PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO DE TRATAMIENTO EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAEN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOTRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

TEORICAMENTE QUE SE ORIGINA DEBAJO DEL ANGULO DE TREIZ

CUYAS CAUSAS PUEDEN SER:

INTRINSECAS Y EXTRINSECAS

HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJABAJA

ANTE UN SANGRADO DIGESTIVO BAJO LA ACTITUD DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA

INICIAL ES SIMILAR A LA HDA * EN PRIMER LUGAR HAY QUE REALIZAR UNA

VALORACION Y CONTROL HEMODINAMICO CON REPOSICION DE LA VOLEMIA.

*A CONTINUACION SE LLEVARAN A CABO LAS MEDIDAS NECESARIAS PARA MANTENER EL

PACIENTE ESTABLE *DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESPECIFICO DE

LA LESION CAUSANTE DEL SANGRADO

FORMAS DE PRESENTACION

A. PERDIDAS CRONICAS SANGRE OCULTA EN HECES MELENAS INTERMITENTES HEMATOQUESIA ESCASA

B. HEMORRAGIA AGUDA HEMORRAGIA MODERADA: SIN INESTABILIDAD

HEMODINAMICA Y QUE NO ES LO SUFICIENTEMENTE IMPORTANTE PARA TRANSFUSION.SANGRADO RAPIDO POR UN CORTO TIEMPO-

HEMORRAGIA SEVERA: PERDIDA DE AL MENOS 15% DEL VOLUMEN SANGUINEO TOTAL DEL PACIENTE Y SE ACOMPAÑA DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA : DIVERTICULITIS – LESIONES VASCULARES - COLITIS POR IRRADIACION ETC.

Dependiendo de la intensidad, en hemorragias moderadas a severas:› Paciente palido, sudoroso, ansioso. › Pulso: Taquicardia, ortostasis (aumento

igual o mayor a 10 ppm con cambio postural).

› Presion arterial: Hipotension u ortostasis (disminucion de la PA sistolica mayor o igual a 20 mmHg con cambio postural).

› Respiracion: Superficial y rapida. › Temperatura: Normal o aumentada en

causas inflamatorias o infecciosas.

CLÍNICA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJACLÍNICA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

NEOPLASIAS :ADENOMAS, ADENOCARCINOMAS, LINFOMAS, TUMORES

METASTASICOS Y NEURO-ENDOCRINOS. ALTERACIONES VASCULARES: ANGIODISPLASIA DE COLON,

SINDROME DE RENDU-OSLER HEMANGIOMAS CAVERNOSOS.

DIVERTICULOS COLONICOS ESPECIALMENTE COLON ASCENDENTE.

LESIONES DE HIPERTENSION PORTAL HEMORROIDES EXTERNAS E INTERNAS FISURA ANAL – DIVERTICULO DE MECKEL ENFERMEDAD ISQUEMICA E INFLAMATORIA

INTESTINAL VASCULITIS, AMILOIDOSIS, ULCERA SOLITARIA DEL RECTO, INTUSUSCEPCION ,COLITIS ULCERATIVA ENFERMEDAD DE WHIPPLE

Historia clínica. Tacto rectal. Anoscopia-proctosigmoidoscopia. Colonoscopia Capsula endoscopica. Angiografía. Radiología con contraste. Radioisótopos.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSPROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

En la hemorragia digestiva baja (HDB) activa, el diagnóstico del origen del sangrado se puede obtener de la visualización directa endoscópica o de la extravasación del medio de contraste angiográfico o cintigráfico al lumen del tubo digestivo.Como medidas conservadoras (reposo del colon, reposición del volumen, etc.), la hemorragia se detiene en aproximadamente el 80% de los casos, lo que permite el estudio electivo, con adecuada preparación, y el diagnóstico etiológico certero. Pese a todos los recursos, en un 10% de la HDB no se establece la causa.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

1.Descartar el origen alto de la hemorragia:•Aspiración contenido gástrico.•Fibrogastroscopia si hay dudas.

2.Rectosigmoidoscopia3.Colonoscopia4.Arteriografía selectiva y/o Estudio isotópicoSi no se ha detectado la causa, y la hemorragia permanece activa: LAPAROTOMIA EXPLORADORA¡¡¡

ESQUEMA DIAGNOSTICO EN LA HEMORRAGIA ESQUEMA DIAGNOSTICO EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA DE TIPO AGUDODIGESTIVA BAJA DE TIPO AGUDO

SI LA HEMORRAGIA HA CESADO la secuencia de exploración puede

ser diferente y empezarse por:

•Rectosigmoidoscopia•Enema opaco

ESQUEMA DIAGNOSTICO EN LA HEMORRAGIA ESQUEMA DIAGNOSTICO EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA DE TIPO AGUDODIGESTIVA BAJA DE TIPO AGUDO

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

* Pueden sangrar masivamente, * Son pacientes mayores de 60 años, * Pérdida de sangre oscura o rectorragia, * Se hace diagnóstico con colonoscopía. * Tratamiento: monitorización colectomía izquierda.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

DIVERTICULOSIS

› Origen arterial, por lo tanto violenta y frecuente compromiso hemodinamico.

› Ocurre en diverticulos sin inflamacion. › Puede ser indoloro. › Se detiene espontaneamente en el 80% de

los casos. › No tiende a recurrir.


CANCER COLO- RECTAL:

› Cambio de habito intestinal. › Baja de peso. › Anemia (especialmente en Cancer de

colon derecho con sangramiento oculto). › Son raros los casos de sangrado masivo

en el colon izquierdo


ANGIODISPLASIA MALFORMACION ARTERIOVENOSA NEOPLASIA VASC.

* Origen en capilares y venulas de submucosa. * Sangra profusamente y es frecuente el

compromiso hemodinamico. A veces se autolimita.

* Siendo habitualmente recurrente• Puede ser indoloro. • Paciente>60 años› Colonoscopia y Rx de colon a veces no son

utiles mas lo es la arteriografia › En jovenes se puede usar Tecnesio 99 para

confirmar diagnostico


Es una de las urgencias medicas mas frecuentes siendo

responsable de unas 300,000 hospitalizaciones en Europa, la

mortalidad varia entre un 5% y un 20% variando en función de

diferentes factores especialmente la cuantía del sangrado su origen

la edad del paciente y otras patologías asociadas

GRACIASGRACIAS

FISTULA AORTA- ABDOMINAL

Con sangrado masivo en pacientes que tienen el antecedente de haber sido operados con injertos sintéticos en la aorta abdominal. Es un cuadro grave. El procedimiento de diagnóstico y tratamiento es similar al utilizado para hemorragias digestivas altas.


FIEBRE TIFOIDEA

› La hemorragia se presenta en la segunda o tercera semana del cuadro infeccioso caracteristico. Son ulceras multiples

› Generalmente no es masiva. › Se da principalmente en hombres entre 10 y 40

años. › Origen de la lesion: ileon terminal (relacion a

placas de Peyer), ciego y colon ascendente (relacion a nodulos linfaticos submucosos).


ENFERMEDAD INFLAMATORIA› Fiebre. › Puede haber dolor abdominal colico. › Con las otras manifestaciones de las E.I.:

Enfermedad de Crohn: Diarrea 90% generalmente sin sangramiento y sin dolor abdominal, astenia, enflaquecimiento, vomitos, fiebre, masa palpable en FID, ileo, lesiones anorrectales y manifestaciones extraintestinales.

Colitis Ulcerosa: Diarrea 79%, dolor abdominal 71%, hemorragia 55%, pus y mucosidades (disenteria), baja de peso 20%, pujo y tenesmo 15%, vomitos 14%, fiebre 11%, astenia y artralgias, lesiones anorrectales y manifestaciones gastrointestinales.


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