Oleh : Nahdlatul Ulami022010101083

Identitas Pasien Nama : Ny. SukarmiUmur : 60 tahun Jenis Kelamin : PerempuanAlamat : Krajan RT 1/1 Rowo tengah Sumber

baruAgama : IslamStatus : MenikahPekerjaan : -Suku B angsa : Jawa MRS : 31-08-2009Tgl Pemeriksaan : 01-09-2009No rekam medik : 263325

AnamnesisHeteroanamnesis dilakukan pada anak penderita. 2.1 Riwayat Penyakit2.1.1 Keluhan UtamaPenurunan kesadaran2.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang1 minggu sebelum MRS pasien mengeluh kedua kaki lemas, sulit

untuk digerakkan, nafsu makan menurun, mual , tidak muntah, tidak demam, tidak pelat.

Tanggal 31/8/2009 Pukul 13.00 WIB saat bangun tidur tiba-tiba pasien merasa lemas, tidak nyeri kepala, setelah itu kesadaran pasien turun, sulit dibangunkan, tidak ada demam, tidak mual, tidak muntah, tidak kejang. Oleh keluarga diperiksakan ke puskesmas, kemudian dirujuk ke RS dr. Soebandi.

Saat pemeriksaan (01/09/2009), pasien tidak sadar, BAB cair 2x, berwarna hitam seperti petis.

2.1.3 Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mengalami gejala-gajala seperti ini sebelumnya. Memiliki riwayat Diabetes Melitus 1,5 tahun yang lalu namun pasien tidak pernah kontrol dan minum obat sejak 1 tahun yang lalu. Tidak memiliki riwayat hipertensi, tidak memiliki riwayat penyakit jantung, tidak pernah BAB seperti petis sebelumnya.

2.1.4 Riwayat Penyakit KeluargaDi keluarga tidak ada yang sakit Diabetes melitus,

dan memiliki gejala seperti pasien.2.1.5 Riwayat Pengobatan

-

2.2 Riwayat Pribadi 2.2.1 Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien mengenyam pendidikan terakhir di bangku Sekolah Menengah Pertama (SMP), pasien saat ini tidak bekerja. Pasien tinggal serumah bersama suami dan anak. Pasien dikenal baik dan ramah oleh keluarga, kerabat maupun tetangga.Untuk memenuhi kebutuhan hidup keluarga pasien mengandalkan pendapatannya dari kedua anakya.Kesan : Riwayat sosial baik dan ekonomi kurang.

2.2.2 Riwayat Sanitasi Lingkungan Rumah pasien berukuran kira-kira 5 x 6 meter, terdiri dari 2 kamar tidur,

ruang tamu dan dapur. Dinding rumah pasien terbuat dari batu bata dan berlataikan keramik. Setiap ruangan dirumah pasien memiliki jendela sehingga sinar matahari dapat masuk kesetiap ruangan di rumah tersebut. Pasien dan keluarga menggunakan sumur untuk kebutuhan mandi dan mencuci serta sebagai sumber air untuk dikonsumsi. Air minum sehari-hari yang berasal dari sumur selalu dimasak hingga mendidih sebelum dikonsumsi. Kamar mandi dan WC berada di dalam rumah.

Kesan : Riwayat sanitasi lingkungan cukup baik.  2.2.3 Riwayat Gizi

Pasien sulit makan, merasa mual dan tidak muntah. Pasien makan 1-2 kali dalam sehari. Pasien tidak pernah mengatur makanannya, menu bervariasi..Kesan : Riwayat gizi kurang baik.

Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : koma, GCS 115Sistem kardiovaskular : takikardiSistem pernafasan : pernafasan cepat, tidak berbau keton.Sistem gastrointestinal : Nafsu makan menurun. melena +,

Tidak terdapat ginggival bleeding, mual, muntah, nyeri perut, perut kembung, dan hematochezia.

Sistem Urogenital : BAK normal, tidak terdapat hematuri, Sistem integumentum : Turgor kulit menurun, tidak

terdapat Ptechiae ,purpura, dan Ekimosis

Sistem musculoskeletal : atropi -, kekuatan otot sde, lateralisasi dextra

Kesan : kondisi pasien saat ini koma, GCS 115, takikardi, pernafasan cepat, melena, turgor kulit menurun.

. Pemeriksaan FisikHari Kedua MRS (01-09-2009) Saat pemeriksaan:Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : lemahKesadaran : koma, GCS 115Vital Sign : Tensi = 110/60 mmHg

Nadi = 104 x/mnt, reguler, kuat angkat. RR = 28 x/mnt Suhu = 36,1 0CPernapasan : NormalKulit : Turgor kulit menurun, tidak terdapat ikterus,

ptechiae, purpura,ekimosisKelenjar Limfe : Limfonodi leher, aksila, dan inguinal tidak

membesar.Otot : Dalam batas normal, atrofi (-), spastik (-)Tulang : Tidak ada deformitas, krepitasi ataupun false

movement pada tulang tubuh.

KepalaBentuk : Bulat lonjong, simetrisRambut : Hitam, agak bergelombang, tidak mudah dicabutMata : Konjungtiva anemis -/-

Sklera ikterus -/- Oedem palpebra -/-

Hematom peripalpebra -/- Reflek cahaya +/+

Hidung : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-), pernafasan cuping hidung (-)

Telinga : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-)Mulut : Sianosis (-), bau (+)

Leher :KGB : tidak ada pembesaran.Tiroid : tidak ada pembesaranKaku kuduk : (-)JVP : tidak meningkat

ThoraxCor :

Inspeksi : Ictus cordis tampak di ICS V MCL S

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL S

Perkusi : Redup di ICS IV PSL dextra sampai di ICS V MCL sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal,Pulmo : vesikuler, Rhonki-/-, Whezing -/-

Abdomen: Inspeksi : flat, massa (-), lesi(-)Auskultasi : Bising usus (+) NPerkusi : timpani, redup di regio

hipogastrium kanan, 4 jari dibawah kostaPalpasi : soepel, hepar teraba 4 jari dibawah

kosta. Lien/ren tidak teraba. Anogenital: Anus (+)Ekstremitas: Superior : Akral hangat +/+ , Odema -/-Inferior : Akral hangat +/+ , Odema -/-

Status Neurologik Singkat1. Kesadaran

kualitatif : komakuantitatif : GCS 1 1 5

2. Meningeal signKaku kuduk : tidak adaKernig : tidak adaBrudzinski I : tidak adaBrudzinski II : tidak ada

3. Nervus Cranialis : sde4. Motorik : Kekuatan otot : sde, Lateralisasi DextraTonus ototEkstremitas superior : N/NEkstremitas inferior: ↓/↓

 Reflek Fisiologis : normalReflek patologis : -

Pemeriksaan Laboratorium (31 – 08 – 2009, pukul 18.30 WIB)

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin 12,6 11,4 – 15,1 gr/dl

Lekosit 32,2 4,3 – 11,3 x 109 /L

Hematokrit 38,1 40 – 47%

Trombosit 87 150 – 450 x 109 /L

Faal Hati

SGOT 27 10 – 31 U/L

SGPT 11 9 – 36 U/L

Faal Ginjal

Kreatinin Serum 1,5 0,5 – 1,1 mg/dl

BUN 58 6 – 20 mg/dl

Urea 125 10 – 50 mg/dl

Asam Urat 9,2 2,0 – 5,7 mg/dl

Kadar Gula Darah

Sewaktu 816 <200 mg/dl

Tanggal 31/08/2009, pukul 22.30 WIBGula Darah Sewaktu : high > 500 mg/dl

Tanggal 01/08/2008 pukul 06.00Gula Darah Sewaktu : 475 mg/dl

Osmolaritas darah = 335,6 mOSM/l

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Natrium 131,2 135 – 155 mmol/L

Kalium 3,52 3,5 – 5,0 mmol/L

Chlorida 99,8 90 – 110 mmol/L

Kalsium 3,32 2,15 – 2,57 mmol/L

Resume Seorang pasien, perempuan,61 tahun datang dengan

keluhan penurunan kesadaran. Sejak 1 minggu sebelum MRS pasien mengeluh kedua kaki lemas, sulit untuk digerakkan, nafsu makan menurun, mual , tidak muntah, tidak demam.

Tanggal 31/8/2009 Pukul 13.00 WIB saat bangun tidur tiba-tiba pasien merasa lemas, tidak nyeri kepala, setelah itu kesadaran pasien turun, sulit dibangunkan, tidak ada demam, tidak mual, tidak muntah, tidak kejang. Saat pemeriksaan (01/09/2009), pasien tidak sadar, BAB cair 2x, berwarna hitam seperti petis. Pasien memiliki riwayat diabetes melitus namun tidak mendapat pengobatan sejak 1 tahun yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran koma, GCS 115, keadaan umum lemah, takikardi, pernafasan cepat, melena, turgor kulit menurun, hepatomegali. Lateralisasi dextra. Lain-lain sulit dievaluasi. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Kadar hemoglobin dalam batas normal, terdapat leukositosis. terdapat sedikit penurunan hematokrit, terdapat peningkatan kreaatinin serum, BUN, urea, Asam urat, kadar Gula darah sewaktu meningkat (hiperglikemi), Osmolaritas darah meningkat

Diagnosa etiologik : Diabetes MelitusDiagnosa komplikasi : sepsis, Koma

hiperosmoler non ketotikDiagnosa Banding : koma ketoasidosis

diabetik

Penatalaksanaan Planing Diagnosis

Periksa pH darahPeriksa ketonuri

Planing terapi Infus RL 20tpm Cefotaxim 3x1gr (IV) Ranitidin 3x 1 amp (IV) Regulasi cepat: Actrapid 3x 10 unit (IV) Tgl 01-09-2009 Cefotaxim 3x1gr (IV) Ranitidin 3x 1 amp (IV) Piracetam 3x 1 amp (IV) Actrapid 50 unit dalam 500cc PZ 10 tpm, cek GDA 3 jam kemudian Planing monitoring

Evaluasi tanda vital dan kesadaran penderitaEvaluasi GDA

8. Prognosis Dubia ad malam

Pembahasan Menurut American Diabetes Association

(ADA) 2005, Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.

Komplikasi akut : Hipoglikemia Koma Lakto Asidosis Ketoasidosis Diabetik – Koma diabetik Koma Hiperosmolar Non-Ketotik (K-HONK)

Hiperosmolar Hiperglikemik Non-Ketotik (HHNK)HHNK biasanya terjadi pada orangtua dengan

DM, yang mempunyai penyakit penyerta yang mengakibatkan menurunnya asupan makanan. Infeksi merupakan penyebab tersering ( 57,1 %). Compliance yang buruk terhadap pengobatan DM juga sering menyebabkan HHNK (21%).

Data di Amerika menunjukkan bahwa insidensi HHNK sebesar 17,5 per 100.000 penduduk. HHNK lebih sering ditemukan pada perempuan dibandingkan laki-laki. Keadaan ini lebih seing ditemukan pada usia lanjut, terutama dekade ke 7. Angka mortalitas pada HHNK cukup tinggi,sekitar 10 – 20%.

Keluhan pasien HHNK ialah rasa lemah, gangguan penglihatan,atau kaki kejang. Dapat pula ditemukan mual, muntah,namun lebih jarang dibandingkan dengan pasien DKA. Kadang disertai dengan gangguan saraf. Perubahan pada status mental dapat berupa disorientasi sampai koma. Pada pemeriksaan fisk didapatkan tanda-tanda dehidrasi berat, seperti turgor yang buruk, mukosa pipi yang kering,mata cekung, perabaan ekstremitas dingin.

Pada pemeriksaan laboratorium dengan HHNK didapatkan kadar glukosa darah yang sangat tinggi (>600mg/dl) dan osmolaritas serum yang tinggi (. 320 mOSM/l) dengan pH lebih besar dari 7,3 dan disertai ketonemia ringan atau tidak.kadar kalium dapat meningkat atau normal. Kadar kreatinin, blood area nitrogen (BUN) dan hematokrit hampir selalu meningkat. HHNK menyebabkan tubuh banyak kehilangan berbagai macam elektrolit.

Diagnosis klinis : Tetralogi HONK 1 Yes 3 No.1. Hiperglikemia > 600 – 800 mg/dl2. Riwayat DM negatif atau tidak jelas3. Respirasi Kussmaul negatif4. Ketonuria negatif atau meragukanDiagnosis ditegakkan apabila terdapat

diagnosis klinis dan osmolaritas darah > 325-350 mOSM/1

Pada pasien didapatkanGula darah 816 mg/dlHematokrit sedikit menurunLekositosis Osmolaritas darah 335 mOSM/lKadar Kalium normal, penurunan kadar

kalsiumFaal ginjal meningkatTidak diketahui ketonuria, dan pH darah

Penatalaksanaan Hampir sama dengan terapi KAD : Fase I

Fase II, tanpa infus bikarbonat tetapi berikan :

NaCL 0,45%RI seperti pada terapi KADAntibiotika menurut indikasi, apabila plasma

Na < 150 mEq/1 diberi normal saline, namun apabila plasma Na > 150 mEq/I diberi hypotonic saline

 insulin

Pemberian Insulin Intravena insulin sebaiknya diberikan dengan bolus awal 0,15 unit/kgBB secara IV dan diikuti dengan drip 0,1 unit/kgBB per jam sampai kadar glukosa turun antara 250mg/dl sampai 100mg/dl. Jika kadar glukosa darah tidak turun 50-70mg/dl perjam, dosis dapat ditingkatkan.

Pada pasien ini mendapatkan :1.Infus RL 20tpm2.Cefotaxim 3x1gr (IV)3.Ranitidin 3x 1 amp (IV)4.Piracetam 3x 1 amp (IV)5.Actrapid 50 unit dalam 500cc PZ 10 tpm, cek GDA

3 jam kemudian. Berarti pada pasien ini, mendapatkan insulin 3 unit per jam.

Selesai,,