HIPONATREMIA

= kadar Na serum < 130 mEq/L (normal : 136 – 145 mEq/L)

Hiponatremia

Osmolaritas Serum*

Normal Rendah Tinggi

( 280-295 mOsm/kg) ( <280 mOsm/kg) ( >295 mOsm/kg)

Hiponatremi isotonis Hiponatremia hipotonis hiponatremia hipertonis

1. Hiperproteinemia 1. hiperglikemia2. Hiperlipidemia 2. Manitol, sorbitol

3. Radiocontrast agents

Status volume

Hipovolemic Euvolemic Hipervolemic

Una+ <10 mEq/L Una+ <20 mEq/L 1. SIADH Edematous statesExtrarenal salt loss Renal Salt Loss 2. Postoperative hiponatremi 1. CHF1. Dehidrasi 1. Duretik 3. Hipotiroid 2. Penyakit hati2. Diare 2. ACE-i 4. Polidipsi psikogenik 3. Gagal ginjal berat3. Muntah 3. Nefropati 5. Potomania bir

4. Mineralokortikoid 6. Exercisedefisiensi

Tatalaksana:Penggantian cairan NaCl 0,9% atau 0,45% / RL

*Serum osmolalitas ( N : 285 – 295 mOsm/kg) =

2 ( Na+ mEq/L) + glukosa mg/dL + BUN mg/dl

18 28

Tatalaksana euvolemic hiponatremia hipotonis :

1. Hiponatremia simptomatisa. Meningkatkan Na serum tidak lebih dari 1 – 2 mEq/L/jam dan tidak lebih dari

25 – 30 mEq/L dalam 2 hari pertama karena dapat berdampak pada demyelinisasi. Dan cepat turunkan menjadi 0,5 – 1 mEq/L/jam apabila gejala – gejala neurologis muncul

b. NaCl (+) furosemid2. Hiponatremia asimptomatis

a. Pembatasan cairan : 0,5 – 1 L/harib. NaCl 0,9% (+) furosemid bisa pada pasien dengan kadar Na <120 mEq/Lc. Demeclocyline (300 – 600 mg, 2x sehari) hambat efek ADH pada tubulus

distal

Terapi Hiponatremia

- Terapi etiologis- Batasi cairan < 1 – 2 L/hari- NaCl 3% (hipertonis). Indikasi : pasien dengan :

o Hiponatremia berat (Na serum <110 mEq/L)o Gejala nervous system

HIPERNATREMIA

Gejala & tanda – tanda :

1. Tanda – tanda dehidrasi

2. Orthostatic hipotensi

3. Oliguria

4. Hipertermia

5. Delirium koma

6. Lab :

a. Osmolalitas urin >400 mOsm/kg

i. Non renal : terjadi apabila penyerapan air gagal dalam menangani

keadaan hipotonis akibat keringat berlebihan, kehilangan cairan

melalui traktus respiratorius, atau melalui cairan dari feses.

ii. Renal : hiperglikemia diabetikum menyebbkan pseudohiponatremia,

penurunan volume progresif akibat osmosis diuretik menyebabkan

keadaan hipernatremia

b. Osmolalitas urin <250 mOsm/kg

Karakteristik pada central dan diabetes insipidus nefrogenik

Tatalaksana :

Penyebab kehilangan cairan serta penggantian caran dan elektrolit yang hilang

Terapi cairan harus dilaksanakan lebih dari 48 jam dengan tujuan menurunkan kadar

Na serum 1 mEq/L/jam

Pilihan terapi pengganti cairan :

1. Hipernatremia dengan hipovolemia

NaCl 0,9% untuk mengganti defisit volume cairan dan mengkoreksi hiperosmolalitas

diteruskan dengan NaCl 0,45% untuk mengganti air. Defisit volume yang lebih

banyak bisa menggunakan NaCl 0,45% dan Destrose 5% dalam cairan

2. Hipernatremia dengan euvolemia

Minum air atau dextrose 5% dan cairan melalui intravaskular pengeluaran Na

yang berlebih melalui urin

3. Hipernatremia dengan hipervolemia

Dextrose 5% dalam cairan untuk mengurangi hiperosmolalitas tetapi akan

meningkatkan volume vaskular

Penghitungan cairan pengganti

1. Hipernatremia akut : Dextrose 5% dilanjutkan dengan cairan NaCl 0,45% (+) D5%

2. Hipernatremia kronik :

Cairan pengganti (L) = total body water (TBW) x [Na] – 140

140

TBW = 0,4 – 0,6 dari BB

HIPOKALEMIA

Gejala & tanda :

1. Lemah otot, fatigue, kekakuan otot

2. Konstipasi

3. Hiporeflexia, hiperkapnia, tetani, rhabdomyolisis pada K < 2,5mEq/L

4. EKG : penurunan gelombang T, gelombang U prominen, ST depresi

Etiologi :

- Penurunan intake K

- Perpindahan K ke intrasel

o Peningkatan insulin

o Alkalosis

- Renal potassium loss

o Meningkatnya efek aldosteron

o Meningkatnya aliran ke nefron distal

o Hipomagnesemia

o Defek kongenital distal nefron

- Exra renal potassium loss

o Muntah, diare, obat – obat laxative

Evaluasi sekresi K :

The Transtubular [K+] Gradient (TTKG) = [K+] urin / [K+] plasma

Osm Urin/ Osm plasma

TTKG > 4 : renal potassium loss dengan peningkatan sekresi K+ distal

Tatalaksana :

- Cara teraman untuk defisiensi K+ ringan sampai sedang adalah dengan pemberian K

oral.

- K+ oral 20 mEq/L/hari bisa mencegah hipokalemia

- Pemberian K+ iv, indikasi : pasien dengan hipokalemia berat dan yang tidak bisa

diobati melalui oral, 40 mEq/L.

- Pantau EKG dan penilaian ulang kadar K+ setiap 3 – 6 jam.

HIPERKALEMIA

Gejala :

- Lemah otot, paralisis flaksid, distensi abdominal, diare

- EKG : elevasi gelombang T yang tajam, pelebaran gelombang QRS dan komleks QRS-T

yang bifasik

Tatalaksana :

Pemberian Sodium Polystyrene Sulfonate 40 – 80 g/hari dalam dosis yang terbagi.

Terapi emergensi pada hiperkalemia diinikasikan kepada pasien dengan paralisis otot atau

keadaan keracunan pada jantung, atau juga pada hiperkalemia berat (K+ serum >6,5 – 7

mEq/L).

Insulin ditambah dengan 10 – 50% glukosa (glukosa 5 – 10 g/unit insulin) bisa

mengkoreksi hiperkalemia.

EMERGENCY

Modality Mekanisme Onset Durasi Precription K yang

terbuang

Ca 2+

Antagonis

konduksi

abnormal jantung

0 – 5

menit1 jam

Calcium Gluconate 10%, 5 – 30

mL iv;

Calcium Chloride 5%, 5 – 30

mL iv

0

Bikarbonat Distribusi K+ ke

intrasel

15 – 30

menit1 – 2 jam

NaHCO3, 44 – 88 mEq ( 1 – 2

amp) iv0

Insulin Distribusi K+ ke

intrasel

15 – 60

menit4 – 6 jam

Regular insulin, 5 – 10 units iv,

(+) glukosa 50% 25 gr (1 amp)

iv

0

Albuterol Distribusi K+ ke

intrasel

15 – 30

menit2 – 4 jam

Nebulized albuterol, 10 – 20

mg dalam 4 mL NaCl, inhalasi

lebih dari 10 menit

0

NON EMERGENCY

Modalitas Mekanisme Durasi Precription K yang terbuang

Loop diuretic↑ Ekskresi K+

renal0,5 – 2 jam

Furosemid, 40 – 160

mg iv atau oral (+)/(-)

NaHCo3, 0,5 – 3

mEq/kg/hari

Bervariasi

Sodium

Polystyrene

Sulfonate

(Kayexalate)

Pertukaran ion

resin pengikat

K+

1 – 3 jam

Oral : 15 – 30 g dalam

sorbitol 20% (50 – 100

mL)

Rectal : 50 g dalam

sorbitol 20%

0,5 – 1 mEq/g

Hemodialisis Pembuangan K+

extracorporeal48 jam

Blood flow ≥200 – 300

mL/menit

200 – 300 mEq

Peritoneal

Dialisis

Pembuangan K+

peritoneal48 jam

Pertukaran cepat, 3 –

4 L/jam

200 – 300 mEq

HIPOKALSEMIA

Normal : 9 – 10,3 mg/dL

Gejala & tanda :

- Spasme pada otot skeletal kekakuan dan tetani

- Laringospasme + stridor obstruksi jalan nfas

- Chvostek’s sign & Trousseau’s Sgin (+)

- EKG : prolong interval QT aritmia ventrikular

- Ca2+ serum <9 mg/dL

Tatalaksana

1. Simptomatis hipokalsemia, derajat berat

Tetani, aritmia, kejang calcium gluconate 10% (10 – 20 mL) iv lebih dari 10 – 15

menit.

Infus Ca2+, 10 – 15 mg/kgBB atau 6 – 8 vial (10 mL) calcium gluconate 10% (558 –

744 mg calcium) ditambakan ke dalam 1 L D5% selama 4 – 6 jam. Monitor serum

Ca2+ tiap 4 – 6 jam sampai serum Ca2+ mencapai 7 – 8,5 mg/dL

2. Asimptomatis hipokalsemia

Oral Ca2+ (1 – 2 g) dan vitamin D.

HIPERKALSEMIA

Kalsium serum >12 mg/dl

Penyebab :

1. Intake atau absorpsi yang meningkat

a. Milk-alkali syndrome

b. Kelebihan vitamin D atau vitamin A

2. Penyakit endokrin

a. Hiperparatiroid primer dan sekunder

b. Akromegali

3. Penyakit keganasan

a. Multiple myeloma

b. Tumor yang memproduksi PTH-related proteins (ovary, kidney, lung)

4. Penyebab miscellaneous

a. Thiazid-diuretic induced

b. Hipofosfatemia

c. Iatrogenik

d. Paget’s disease

e. Komplikasi transplantasi ginjal

Gejala & tanda :

- Konstipasi dan poliuria

- Neurologis : stupor, coma

- Hiperkalsiuria (>200 mg/dl)

- EKG : pemendekan interval QT

Tatalaksana :

- Pasien dehidrasi (+) fungsi jantung dan ginjal normal NaCl 0,45% atau 0,9%

diguyur (250 – 300 ml/jam)

- Furosemid 20 – 40 mg tiap 2 jam cegah volume overload