Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás

Dr. Molnár CsillaDE-OEC AITT

A központi idegrendszer patofiziológiája

Zárt csontos üreg–liquor

–agy- és gerincvelő parenchyma–vér

Bármelyik alkotó térfogatának változása a többi alkotó ellentétes irányú

változását okozza

Az agy vérátáramlását (CBF) meghatározó tényezők

• CO2

• O2

• CVP (cerebralis vénás nyomás)

• ICP

• CPP (=MAP-ICP)

A CBF-et szabályozó mechanizmusok

• Autoregulatio

• Metabolicus regulatio

AutoregulatioCélja az állandó CBF

– CBF= CPP/CVR

– arteriola-dilatationkeresztül valósul meg

– 50 -150 Hgmm CPP között

Metabolicus regulatio

• Célja: Az agyszövet metabolikusigényeinek kielégítése– ingere: pO2, pCO2, ATP

– arteriolákvasodilatatioja vagy OEF növelése

O2

CO2

Agyi oxigénfogyasztás (CMRO2)

• Az agy oxigénfogyasztása a teljes O2-

felhasználás 20%-a

• CMRO2= CBF x (CaO2-CvO2)

• Ha a CMRO2 nő: az ischaemia veszélye nő

A CPP és a ICV összefüggése

MAP, CBF, CBV és az agyiarteriolák állapota

Az anesztézia gyógyszereinek hatása a CBF-re és a CMRO2-re

A különböző inhalációs anesztetikumokhatása a CO2-reaktivitásra

Az ICP-t befolyásoló tényezők

• Liquorfelszívódási zavar• Emelkedett intrathoracalis nyomás• PaCO2

• Oedema• Térfoglaló folyamat (trauma, vérzés, tu.)• Gyógyszerhatás

Az ICP emelkedés korai tünetei

• Sokszor jellegtelen tünetek• Supratentorialis:

– Pangásos papilla, látászavar– Émelygés, – Hányás– Zavartság– Fejfájás

• Infratentorialis:– Tarkótáji fejfájás– Émelygés, hányás– Ataxia, szédülés– Szemmozgászavar

A fenyegető beékelődés tünetei

• Mélyülő tudatzavar• Pupillazavrok• Cushig-reflex: RR nő + bradycardia• Légzésminta megváltozik• Extensiós tónusbelövellések (cerebellar

fit)

Cingularis

Uncalis

Foraminalis (tonsillaris)

Sub (infra)tentorialis

Az emelkedett ICP kezelése 1.

• Osmoticus diureticumok– Mannitol: 0,5-1 g/kg

• Kacsdiureticumok: – 1mg/kg furosemid egyenértékű hatású 1 g/kg mannisollal

• Steroid• Hyperventilatio• Propofol• Lidocain• Etomidat• A metabolicus igény csökkentése

– barbiturát

Az emelkedett ICP kezelése 2.

• Mannisol hatásai:– Vér viszkozitás csökken– CBF nő (vasodilatatio)– ICP csökken (cerebralis legerősebb vízelvonás)

• Mannisol vs. Barbiturat: a mannisoleffektivebb, outcome jobb

• Mannisol vs. placebo: a mortalitás mannisollal jobb

• Mannisol vs. HV: a mannisol effektivebb• Effektiv dózis?- 0,6-0,7 g/tskg

Az emelkedett ICP kezelése 3. Hyperventilatio

• PaCO2 csökken• Az erek átmérője csökken• CVR nő• CBF csökken• CMRO változatlan• Muizelaar: koponyatrauma

– 25 ±2 Hgmm PaCO2– 35 ± 2 Hgmm PaCO2– Az első csoportban az outcome rosszabb

Az emelkedett ICP kezelése 4. Gyógyszerek

• Propofol: – ICP és RR csökken, – CPP 70 Hgmm fölött (Ravussin)

• Barbiturát:– ICP, CBF és CBV csökken (vasoconstrictio)– CMRO csökken– Outcome-ra gyakorolt hatására nincs evidencia

Általános megfontolások

• Préoperativ aneszeteziológiai vizit• Prémedikáció• Narcosis• Lélegeztetés• Extubáció• Emelkedett ICP kezelése• Posztoperativ észlelés• Antikoagulálás

Préoperativ aneszteziológiai vizit

– belgyógyászati– ideggyógyászati állapotfelmérés

• korábbi neurol. betegségek • jelenlegi tünetek• tudatállapot (GCS)

Prémedikáció• Fokozott ICP esetén tilos az opioid

prémedikáció (CO2 nő-vasodilatatio-ICP nő)• Korábbi epilepsiás roham esetén:

antiepilepticum a műtét napján is-emelt dózis• Ajánlottak:

– NSAID– Sedativum– neurolepticum: DHBP– steroid– osmodiureticum (mannisol)

Az anesztézia indukciója• Kiméletes bevezetés• Köhögés, vérnyomásingadozás kerülése

– az indukciós szer ismétlése feltárás előtt– lidocain 1,5 mg/kg– rövid hatású béta-blokkoló

• Megfelelő anesztetikum megválasztása: csökkenti a CBF-t és CMRO2-t– thiopental– propofol

• Izomrelaxáns: emelkedett ICP esetén depolarizálót kerülni, vagy praekurarizálni

Narcosis fenntartása

• TIVA• Inhalációs narcoticum (MAC 1 alatt):

– igen emelkedett ICP esetén csak duranyitás után!

– Nitrogénoxidul kerülendő!• Megfelelő relaxatio• Mérsékelt hyperventilatio, nincs PEEP• Megfelelő pozicionálás

Extubáció

• Minden ICP és CPP emelkedést okozó ingert kerülni kell (köhögés, hasprés, hypertensio)

• Szigorúan csak kielégítő légzés esetén• GCS: 8 fölött• Lidocaine 1,5 mg/tskg röviddel az extub.

előtt: a cardiovascularis választ tompítja

Az ICP-t emelő, kizárandó intraoperativ okok

• A beteg helyzete:– A fej magasabban van (15-30 fok) – A vénás visszafolyás nem akadályozott?– Hasi compressio nincs?

• Hypoxia?

• A lélegeztetés megfelelő?: alacsony CO2, rövid exspiratios szünet, nincs PEEP

• Alacsony CVP• Megfelelő izomrelaxatio• Agyi vasodilatatorok kerülése (nitrogénoxidul)

Antikoagulálás

• Thr. aggregáció gátló kihagyása 5 nappal a műtét előtt

• Postoperativ MVT megelőzésre: heparin 24-48 óra múlva adható

• Stroke esetén – aspirin (szekunder prevencióra)– warfarin, heparin: nagyobb vérzésveszély?

Speciális szempontok• Supratentoriális térszűkítő folyamatok• Infratentoriális (hátsó scala)• Hypophysis tumorok sebészete• Intracranialis vascularis sebészet• Traumás károsodások• Shuntműtétek• Gerincsebészet• Lézersebészet• Neuroradiológiai vizsgálatok

Suprentetoriális folyamatok

Supratentoriális térszűkítő folyamatok I.

• Meningeoma• Glioma, astrocytoma• Kamrában elhelyezkedő daganatok• Dermoid, epidermoid• Metastasis• Agytályog

Supratentoriális térszűkítő folyamatok II.

• Préoperativ oedema csökkentés: steroid• Bevezetés: barbiturát, propofol, BDZ, ópioid,

lidocain, béta-blokkoló• Fenntartás:

– inhalációs (iso-vagy sevofluran), propofol és ópioid– duranyitás előtt: mannisol (0,5 -2 g/kg 10 perc alatt)– Ha az ICP magas: inhalációs szer csak craniotomia után!– Mérsékelt hyperventilatio– N2O és halothan kerülendő– Monitorozás: ETCO2, O2, kiváltott válasz, BIS, EEG, stb.

• Extubáció: egyéni mérlegelés!

Agytályog 1.• Primaer góc: mastoid, középfül, orrmelléküreg, fog• Gyakori kórokozók:

– S. aureus– Haemophylus– Bacteroides– P. aeruginosa

• Tünetek:– Fejfájás– ICP emelkedés– Góctünet– Láz– Epilepsia

Agytályog 2.

• Diagnózis:– CT (kontrasztos!)– MR– Labor: We, Fvs, CRP, PCT– Lp: ????

• Therapia:– Sebészi (kettős drain)– Antibioticum (béta-laktám + metronidazol),

majd célzott

Hátsó scala műtétek

Infratentoriális (hátsó scala)

• Tumorok: medulloblastoma, astrocytoma, gliomák, dermoid, hemangioblastoma, metastasis, meningeoma, glomus jugulare tumor, Schwannoma

• Aneurysma

• AVM

• Cerebellaris vérzés, infarctus

A beteg pozicionálása hátsó scala műtét alatt:

• Hanyatt• Oldalt fekvő• „Park bench” helyzet• Ülő

A pozicionálás lépései

Indikációk: a hátsó scala és azoccipito-cervicalis regio mütétei

- Daganatok- Vaszkuláris léziók- Fejlödési rendellenességek

BJA 1999; 82:117-28

Az ülöhelyzet elönyeiAFAR 1998,17:164; JCN 2004, 11:693; Paed Anaesth 2001, 11:541

• Jó sebészi expozició• Jó likvor és vénás drainage• Csökkent koponyaüri nyomás• Csökkent vérvesztés, kevesebb transzfuzió• Szabad rekeszmozgás• « Feszülés mentes » agy• Jobban hozzáférhetö beteg• Az arc és a szem nincs nyomás alatt

Az ülöhelyzet fö veszélyei

• Artériás hipotenzió• Légembolia:

– vénás– artériás

• Túlnyomásos pneumocephalus• Fokozott pulmonális shunt képzödés• « Technikai » komplikációk

BJA 1999, 82:117-28; BJA 2001, 90:520

0

20

40

60

80

100

120

1981 1982 1983 1984

Year

Patie

nts n

o

SupineSitting

Anesthesiology 1988;69:49-56

Az ülöhelyzetben végzett kraniotomiákszámának alakulása a Mayo Klinikán

Az ülöhelyzetet alkalmazócentrumok aránya országonként

• Franciaország: 75-97%– Ann Fran Anesth Réanim 2003, 22:296

• Nagybritannia: 20%– BJA 1999, 82:117

• Németország: 39-45%– Anaesthesist 2000, 49:269

• Japán: 11.5%– Masui 2000, 49:566

Föbb kontraindikációk

• Nyitott foramen ovale• Nyitott ventriculo-atrialis shunt• Instabil hypertonia• Cerebrális keringészavar• Koszorúér elégtelenség• Nyaki gerinccsatorna szükület• Idös kor

Az anesztézia feladata

• A kontraindikációk identifikálása• Adekvát anesztézia biztositása• Megfelelö monitorizálás• A komplikációk megelözése• A szövödmények kezelése

A nyitott foramen ovale diagnosztikája

20-35% a populációban

Szenzitivitás 0.42 0.92

Specificitás 1 1 1

Positiv predictiv érték 1 1 1

Negativ predictiv érték 0.83 0.97 1

TCD TOE

Anesthesiology 2000;93:971-5

TTE

1

Adekvát anesztézia

• Tökéletes immobilitás, kurare nélkül is• Vitális funkciók biztositása• N2O használata kerülendö• Tökéletes centrális vénás út• Az extubálás szigorú kritériumai

– Éber tudat– Normális spontán légzés– Nyelési reflex megléte

Megfelelö monitorizálás

• Véres vérnyomásmérés– A koponya szintjére nullázva

• Folyamatos ETCO2– Egyenletes normoventilláció

• Periodikus vérgázanalizis• Précordiális Doppler• Transoesophagéalis echocardiographia

(TOE)?• Swan Ganz katéter?

Hemodynamikai veszélyek

• Agyi hipoperfuzió– MAP < 60 Hgmm– Vérnyomásmérés a koponya szintjén

• Relativ hypovolémia– Hipotenzió– Tachycardia

• Ritmuszavarok– Bradycardia– Asystolia

Vénás légembolia25-75%

Paradox légembolia

• Nyitott foramen ovale 20-35%• Becsült veszélye 5-14%

– BJA 2001; 90:520

• Jobb-bal nyomásgrádiens > 4 Hgmm– Massziv vénás légembolia– PEEP

• TCD-vel felismerhetö

A légembolia megelözése

• Az ülöhelyzet elkerülése?• Nyaki vénák kompressziója?• PEEP?• Az alsó végtagok kompressziója• Megfelelö volémia

Légembolia• Kimutatása:

– hallgatózás (malomkerék zörej)– praecordialis Doppler– TEE– ETCO2, SpO2, PaCO2

• Kezelése:– sebészt informálni– centrális vénás katéteren keresztül levegőt leszívni– 100% O2

– jugularis compressio– volumentherapia

A légembolia felismeréseAnesthesiology 1992, 77:148; JCN 2004, 11:693, AFAR 1998, 17:168

• Prékordiális Doppler – 0.05 ml/kg levegö, klinikai tünet nincs

• Transoesophageális echo (TOE)– Érzékeny, de nem levegö specifikus

• ETCO2 csökken– 0.15 ml/kg levegö, enyhe klinikai tünetek

• Hemodinamikai változások– 0.4 ml/kg <

• Swan Ganz katéter ?

Légembolia kezelése

• Stop N2O, 100% oxygén• A levegö belépésének elzárása• A mütéti terület elárasztása• A juguláris vénák kompressziója• A bejutott levegö eltávolitása

– Megfelelö centrális vénás kanül• Az ülöhelyzet megszüntetése• A hemodinamika rendezése

Túlnyomásos pneumocephalus

• Keletkezése• Gyakorisága: 2-3%

– Neurosurgery 1984; 14:649– Neurocirugia 2003;14:216

• Elhúzódó ébredés, görcsök– BJA 1999;82:117

• Tudatzavar, apnoea, syncope– BJA 2000; 84:115

• CT, drainage

Bifrontalis léggyülem a koponyaürbenNeurocirugia 2003;14:216

Elösegitö tényezök:

-Hydrocephalus drainage-Ventriculoperitoneális shunt-Mannitol-Hiperventilláció-Térszükitö folyamat eltávolitása-Hipovolémia-N2O

Postoperativ észlelés

• Légzés • Rávérzés (neurol tünetek észlelése!)• Pneumocephalus• Nyelészavar• Keratoconjuctivitis (V. VII.)• Ritmuszavarok• Gyomor-és nyombélfekély

Hypophysis tumorok sebészete I.

• Bevezető tünetek– Fejfájás– Látásromlás– Látótérzavar– Hormonalis dysfunctio

• Préoperativ állapotfelmérés (hormonális status)

• Prémedikáció: – a szokásos gyógyszerek mellé sz.e. streoid

szubsztitúció 25-100 mg hydrocortison

Hypophysis tumorok sebészete II.

• Az alapbetegséghez köthető, az aneszteziátbefolyásoló tényezők: – intubációs nehézség: acromegalia,

macroglossia– hypertonia– cardiomyopathia– DM– egyéb endocrin dysfunctiok: pl. diabetes

insipidus, hypothyreosis

Hypophysis tumorok sebészete III.

• Narcosis vezetés: szokványos• Posztoperativ megfigyelés és kezelés:

– diabetes insipidus: • naponta serum és vizelet osmolaritás, • vizelet fs., • folyadéklap, • Kezelés: vasopressin, folyadékhiány pótlása, hypo-vagy

hypernatraemia kezelése– Egyéb hormonalis szubsztitúció– SIADH– Bacterialis meningitis– Rhinoliquorrhoea

A diabetes insipidus

A szervezet folyadékforgalma

Teljes vízkészlet± 1-2%

Teljes vízkészlet± 1-2%

Vizelet: 1500 mlVizelet: 1500 ml

Bőr: 600 mlBőr: 600 ml

Tüdő:400 mlTüdő:400 ml

Széklet:100 mlSzéklet:100 ml

Étel + oxid. víz: 1200 mlÉtel + oxid. víz: 1200 ml

.Folyadékbevitel: 1300 ml.Folyadékbevitel: 1300 ml

Az anatómiai struktúra

Az ADH-kiválasztás fiziológiás ingerei

• Az extracellularis osmolaritásemelkedése

• Az extracellularis volumen csökkenése

Hypothalamusnucl. supraopticus és paraventricularis osmoreceptor

sejtjeinek volumene csökken

ADH termelődés

Az extracellularis osmolaritás emelkedése

A sejtből víz áramlik ki

Kation-csatorna megnyílás

Depolarisatio

Az ADH szekréció és az ozmolaritás összefüggése

A plazma ozmolaritás és az ADH-koncentráció összefüggése

Extracellularis volumencsökkenés

BaroreceptorBaroreceptor

HypovolaemiaHypovolaemia

Renin-angiotensinrendszer

Renin-angiotensinrendszer

Hypothalamus: ADH + szomjúságHypothalamus: ADH + szomjúság

AT-IIAT-II

EnyheEnyhe SúlyosSúlyos

Artériás Artériás Pitvari és pulmonalisPitvari és pulmonalis

A vérvolumen és az ADH szekréció

A szomjúságérzet létrejötte

• Osmolaritás: 70%

• Hipovolémia: 30%

Az ADH szekréciót befolyásolják

Serkentés• Ach• Nikotin• Hisztamin• Carbamezepine• Béta-agonisták• Barbiturát• Fájdalom• Hypoxia• Hyperkapnia

Gátlás• Alkohol• Alfa-agonisták• Fenitoin• Glükokortikoid• Szájnyálkahártya-nedvesedés

A diabetes insipidus lényege

…konvencionális megfogalmazásban:

az ADH-függővízreszorpció zavara

Típusai

• Centralis: az ADH termelődésének és/vagy kiválasztásának zavara

• Nephrogén: a vesetubulus nem reagál ADH-ra

Centralis diabetes insipidus• Primer: ritka, örökletes formák• Szekunder:

– Koponyatrauma– Idegseb. Műtét– Hypothalamus-hypophysis tumor– Encephalitis– Agyhalál– Vérzéses, ischaemiás stroke– Craniopharyngeoma– Metastasis: emlő, tüdő, prostata

Nephrogen diabetes insipidus

• Congenitalis és familiaris formák:– aquaporin gén, – V2 receptor gén

• Szerzett formák:– Chronicus vesebetegség– Hypokalaemia– Köszvény– Sjögren syndroma– Gyógyszerek: citosztatikum, metoxifluran

Alaptünetek

• Polyuria:– Részleges forma: néhány l/nap– Komplett forma: 18-20 l/nap

• Polydipsia• Vizelet:

– Fajsúly:• Teljes forma: 1001-1005• Részleges forma: 1010

– Osmolaritás: 200 mosm/l alatt

Diagnózis

• A gyanú felvetése• Alapvizsgálatok• ADH-elválasztást mérő direkt próbák• Indirekt próbák• MR vizsgálat

A gyanú felvetése

• 3 l/nap fölötti vizeletmennyiség

• 1010 alatti vizelet fajsúly

Alapvető vizsgálatok

• Napi vizeletürítés

• Folyadékfelvétel

• Vizelet fajsúly

• Vizelet és plazma osmolaritás

• Serum Na

Az ADH-elválasztást mérő direkt tesztek

• Plazma ADH-koncentráció mérés RIA-val (hosszú)

• ADH érzékenységi próba: DDAVP orrspray alkalmazása: CDI és NDI elkülönítése

• Stimulációs tesztek: nikotin, hisztamin

Indirekt próbák

• Oralis víz-és sóterhelési próba– Vízterhelés: 20 ml/tskg csapvíz fél óra alatt– Sóterhelés: 20 ml/tskg 0,9%-os NaCl fél

óra alatt– 4 óra vizeletgyűjtés. Normalisan: a

sóterhelés utáni diuresis kevesebb

T1-súlyozott MR

Craniopharyngeoma

Centralis diabetes insipiduskezelése

• Alapbetegség• Szubsztitució: a polyuria fokától függ:

• 2-6 l/nap: csak folyadékpótlás• Súlyosabb esetben szubsztitúció

• Lehetőségek:– Vizes injekció: napi 3-5x20 NE (rövid hatás)– Szintetikus VP orrspray 1ml=50 NE 3-6 spricc/nap

(2,7 NE/spricc)– Régebben olajos injekció– DDAVP (deamino-D-arginin-vazopresszin): napi 2-

3x1-2 puff orrspray

Nephrogen diabetes insipiduskezelése

• Nincs specifikus th.• A kezelés sikere kb 50%• Megfelelő hydrálás• NSAID: vizeletmennyiség csökken,

osmolaritása nő• Enyhe diureticum: thiazid• Sóbevitel csökkentése

Plazma osmolaritás

Emelkedett(hyperglycaemiaOsmotherapia)

Normalis(Pseudohyponatraemia,Na-mentes öblítőfoly.)

Csökkent(többnyire)

Folyadék szaporulat Folyadék hiány:CSW

HypokalaemiaRenalis sóvesztés

Extraren. sóvesztésKifejezetten emelkedett

interstitialis folyadék:Szívelégtelenség

CirrhosisSepsis

Terhesség

Enyhén emelkedettinterstitialis folyadék:

SIADHHypothyreosis

Csökkent sóbevitel

SIADH és CSW összehasonlítása

SIADH CSWECV ↑ vagy - ↓CVP ↑ vagy - ↓BUN, creatinin ↓ vagy - ↑Se. Albumin - ↑Se Kalium ↓ vagy - ↑ vagy -Hugysav ↓ ↓ vagy -Htc - ↑Kezelés Folyadék

megszorításSó és folyadék-

bevitel

Hyponatraemia differenciál diagnosztikája

Vizelet Na

< 20 mEq/l> 20 mEq/l

CVP

<< 6vízcm > 6vízcm

Folyadék + Na-pótlás

CSW

Extrarenalis folyadékvesztés(hypovolaemiás hyponatraemia)

SIADH

Folyadék megszorítás

Hirtelen kialakult hyponatraemiatünetei

• Epilepsias rosszullét• Coma• Agykárosodás (oedema)• Légzésleállás• Beékelődés• Halál

Még jó, hogy van ADH

Intracranialis vascularissebészet

• Hypertensiv állományvérzés– supratentorialis (műtét?)– cerebellaris

• Amyloid angiopathia• Gyógyszer-indukálta (syncumar, heparin)• Coagulopathiák• Tumoros (bevérzett metast.,lymphoma)• Vascularis eredet

– aneurysma– A-V malformatio– cavernosus angioma

Anamnesis, neurológiai vizsgálat

CT

Térfoglaló SAV/intracerebralis

vérzés

Életveszélyes?SAV:

stadiumbecslésHunt és Hess szerint

igen

Azonnali angiogr.

nem

Konzervativ kezelés megkezdése

Négyér- angiographia 24 órán belül

Azonnali műtét

Negativ:későbbesetleg megismételni

Pozitív:újabb

Hunt- Hess skála

H- H IV- V:késletetett műtétH- H I- III:

Posterior circulatioaneurysmája:

késleltetett műtétElülső circulatio

aneurysmája: korai műtét

normalis

Lp.

Hunt-Hess szerint stádiumbeosztás

I. Tünetmentes vagy csak enyhe fejfájás, min. tarkókötöttség

II. Közepesen-súlyos fejfájás, tarkókötöttség, agyidegtünetek

III. Somnolentia, zavartság, enyhe góctünetek

IV. Sopor, közepesen-súlyos hemiparesis, vegetatív zavarok

V. Kóma, extenziós görcsök

Préoperativ teendők• EKG abnormalitások (30-100%), a neurológiai tünetek súlyosságával korrelál

– subendocardialis ischaemiás jelek– Negativ T– QT megnyúlás– pathologiás Q-hullámok– arrhythmiák

• Vérnyomás: hypertensios beteg vagy kompenzáció– reruptura veszély– >160 Hgmm: labetalol ex juvantibus– cave: nitroprussid Na, hydralazin: ICP nő

• Légzészavar:– légzésközpont zavara– tudatzavar– aspiratio

• Volumen státusz: – a plazma- és vvt volumen csökken (autonom hyperaktivitás)– negativ nitrogén egyensúly

• Neurológiai vizsgálat• Gyógyszerelés• Prémedikáció

– tudat monitorozás - anxietas csökkentés (Midazolam)

Az anesztézia indukciója

• CMRO2 csökkentés• Ischaemia kerülése• MAP állandó legyen• Indukció szerei: thiopental,

propofol,ethomidat, nem depolarizálóizomrelaxáns,opioid

• Intubáláshoz: labetalol, esmolol, lidocain• Lumbalis drain: ICP csökkenés, rávérzés

veszély

A narcosis fenntartásának általános szempontjai

• Gyógyszerválasztás: CBF, CPP, ICP csökkentő hatású

• Inhalációs szer: csak jó általános állapotban, H-H I-II.-ben

• Javasolt narcosis: TIVA• N2O: nem ajánlott!

Az agy „relaxatioja”• A CBV csökkentése:

– A fej 15-30%-os emelése

– Enyhe hypocapnia

– Mannisol és/vagy furosemid

• A metabolicus igény csökkentése---csökken a CBV

• Folyadékbevitel:– enyhe hypervolaemia a klipelés előtt (vasospasmus)

– cave: hyponatraemia (késői ischaemia), glucose infusiok (acidosis, oedema)

• A transmuralis nyomás csökkentése a klip felhelyezése előtt– kontrollált hypotensio

– átmeneti klippelés (a tápláló artéria leklippelése)

A transmuralis nyomás csökkentése a klipp felhelyezése előtt

• Hypotensio:– isofluran– thiopental: 3-5 mg/kg– propofol: 1-4 mg/kg– labetalol: 5-10 mg-os emelkedő adagokban

• Átmeneti klipelés:– enyhe hypothermia: 33 °C– indukált hypertensio: a kezdeti érték 20%-a– propofol vagy thiopental: burst-supression

Cerebralis protectio

• Hypothermia• Intravénás vagy inhalációs anesztetikumok• Indukált hypertensio: vitatott• Mannisol (oedema csökkentés, szabadgyök)• Ca-csatorna blokkoló: nimodipine• Depolarizáció gátlók: phenytoin

Ébresztés

• H-H IV-V: – nem javasolt az ébresztés, – 24-48 órán át szedálás, – mesterséges lélegeztetés, mérsékelt HV

Vasospasmus kezelése• Ballonkatéteres tágítás (legeffektívebb és

legtartósabb)• 3H-kezelés: hypertonia- haemodilutio- hypervolaemia• Ca-csatorna blokkoló: nimodipin p.o.• Magnézium szulfát• Intraarteriális kezelés:

– Nimodipin– Papaverin– Verapamil

• Barbiturát coma . Therapia-refrakter esetben

Aneurysma clip

Vasospamus ballonkatéterestágítása

SAV intenzív terápiás ellátása• Vérnyomás szabályozás• Bal kamra elégtelenség• Pulmonalis oedema (NPO)• Vasospasmus• Elektrolit eltérések• Agyoedema• Láz• Diabetes insipidus• Thr. Aggregáció gátlás• Epilepsia profilaxis és therápia• Fájdalomcsillpítás• Szedálás• Táplálás

SAV irányelv (2005)/1Diagnosztikus/terápiás

beavatkozásAjánlás Evidencia

Klinikai neurológiai tünetek Önmagukban nem alkalmasak a kórkép diagnosztizálására

C

Koponya CT Szenzitivitása relative magas, de ál-negativ esetek is előfordulnak.

C

Lumbálpunkció A koponya CT-vel kombináltan érzékeny diagnosztikus módszer

C

A SAV-ra gyanús beteg intézeti beutalása/felvétele

Azonnali beutalás indokolt olyan centrumba, ahol az intenzív ellátás, a neuroradiológia és az idegsebészeti ellátás feltételei adottak.

A

Sebészeti beavatkozás időzítése A korai műtéten áteső betegek kimenetele, mortalitási adatai és posztoperativ életminősége jobb.

C

Ágynyugalom elrendelése Az ágynyugalom önmagában nem csökkenti a rávérzés esélyét

D

SAV irányelv (2005)/2Vérnyomáscsökkentés Rutinszerű antihypertenzív kezelés subarachnoidealis

vérzésben nem indokoltD

Láz A láz suabarcnoidealis vérzésben rontja a szövődményekkel kapcsolatos morbiditást és mortalitást.

C

Lázcsillapítás Rutinszerű lázcsillapító kezelésre vonatkozóan nem áll rendelkezésre elegendő adat, jelenleg nem indokolt.

D

Cardialis szövődmények és neurogén pulmonalisoedema és prognózis

A ritmuszavarok és a neurogén pulmonalis oedemajelentkezése a kórkép súlyosságával korrelál.

C

Inotróp kezelés Invazív monitorozás és folyamatos EKG-ellenőrzés alapján meghatározott indikáció esetén inotrópkezelés indokolt lehet.

D

Rávérzés csökkentése: antifibrinolítikus kezelés

A rávérzés gyakorisága csökken, de a másodlagos ischaemiás károsodásé nő: nem javasolt.

A

SAV irányelv (2005)/3Az aneurysma klipelése és

endovascularis ellátásaA sebészi vagy endovascularis beavatkozásokkal a

reruptura esélye csökkenthető.A

Sebészi vs. endovasculariskezelés

Jó állapotú betegek elülső köri aneurysmája esetén az endovascularis beavatkozás kedvezőbb, de egyéb vonatkozásban evidencia nincs.

C

Másodlagos cerebralis ischaemiamegelőzése: nimodipine

A betegség kimenetele, a mortalitás és a másodlagos cerebrális ischaemia kialakulásának aránya kedvezőbb.

B

Nimodipine: i.v. vagy p.o. 4x60 mg/nap dózis ugyanolyan effektív, a szövődmények aránya kisebb, mint iv. esetén

B

Aspirin és egyéb thrombocita-aggragációt gátló szerek másodlagos ischaemiamegelőzésére

A klinikai tünetekben és a fatális kimenetel tekintetében nem eredményez javulást.

D

SAV irányelv (2005)/4Másodlagos cerebralis ischaemia

megelőzése: egyéb módszerek:

o volumen expanzió,o calcitonin-gene related

peptid,o intrathecalis rTPA,o profilaktikus ballonkatéteres

tágítás,o lumbalis drain bevezetés,

liquorlebocsájtás

Nem áll rendelkezésre elegendő randomizált, kontrollált vizsgálat

D

Másodlagos késői cerebralisischaemia kezelése: 3H kezelés

Profilaktikus alkalmazása nem indokolt B

SAV irányelv (2005)/5Másodlagos késői cerebralis

ischaemia kezelése: 3H kezelés

Symptomás vasospasmusban csökkenti a másodlagos ischaemiás károsodás kialakulását és javítja a kimenetelt

C

Másodlagos késői cerebralisischaemia kezelése: ballonos tágítás

Focalis, proximális lokalizációjú vasospasmus esetén indokolt lehet, de nincs elegendő kontrollált vizsgálat.

D

Másodlagos késői cerebralisischaemia kezelése: intraartériás papaverin

Kis esetszámú, nem kontrollált vizsgálatok alapján ballonkatéteres tágítással kombináltan hatékony lehet.

D

Másodlagos késői cerebralisischaemia kezelése: intraartériás nimodipine

Az alkalmazásra vonatkozóan néhány esettanulmány jelent meg, hatékonysága nem ítélhető meg.

-

Másodlagos késői cerebralisischaemia kezelése: magnézium szulfát

Kis esetszámú, nem kontrollált vizsgálatok alapján hatékony lehet.

D

Folyadék-és ioneltérések A folyadék restrikció és hypovolaemia fokozza a másodlagos ischaemiás károsodások gakoriságát.

C

SAV irányelv (2005)/6Folyadék-és ioneltérések kezelése Legalább 3000 ml/nap salina infúzió javítja a betegség

kimenetelétC

Oedema csökkentés A glycerol, a mannitol és a corticosteroidokoedemacsökkentő illetve ennek a prognózisra kifejtett hatására vonatkozóan nem áll rendelkezésre elegendőadat, rutinszerű alkalmazásuk jelenleg nem javasolható.

D

Epilepsia profilaxis A perioperativ szakban profilaxis indokolt lehet D

Epilepsia profilaxis Hosszú távú profilaktikus antiepilepticum valószínűleg nem indokolt

D

Anesztézia: prémedikáció Rutinszerűen alkalmazott szedatívum a préoperativ szakban nem javasolt

D

Anesztézia: indukció Az indukció során az aneurysma ruptura rizikója fokozott C

Anesztézia: indukció A laryngoscopiával és intubálással kapcsolatos vérnyomásemelkedés kerülésére kell törekedni (intravénás bevezetés, indukció előtti opioid és/vagy lidocain, inhalációs narkózis-mélyítés)

D

Anesztézia: fenntartás Olyan szerek alkalmazása, melyekkel a szisztémás vérnyomás könnyen kormányozható, nem fokozzák az intracranialis nyomást és az agyoedema-képződést. Specifikus szerre vonatkozó evidencia nincs.

-

Intraoperativ hypothermia Enyhe-középsúlyos subarachnoidealis vérzésben alkalmazott intraoperativ hypothermia nem javítja a neurológiai kimentelt, alkalmazása nem javasolt.

C

Kontrollált hypotensio az aneurysmaklip felhelyezése előtt

Az introperativ ruptura valószínűségét csökkenti, ugyanakkor fokozza a másodlagos ischaemia gyakoriságát.

D

Craniocerebrális traumák

• Commotio cerebri (agyrázkódás)

• Contusio cerebri (agyzúzódás)

• Traumás intracerebrális vérzés

• Subduralis vérzés

• Epiduralis vérzés

• Traumás subarachnoidealis vérzés

• Kombinált formák

Craniocerebralis traumák súlyosság szerinti osztályozása

• Minimális fejsérülés: GCS 15• Enyhe fejsérülés: GCS 15

– Átmeneti eszméletvesztés– Amnesia– 1x hányás

Közepesen súlyos fejsérülés: GCS 9-15Súlyos fejsérülés: GCS 3-8

Monitorozás

• ICP• CPP• Vérgáz• TCD• Bulbus juguli oxymetria

Vasodilatatiós „ördögi kör”

CPP ↓

Vasodilatatio

CBV ↑

ICP ↑

Shunt műtétek• VA

• VP

• Ventriculo-cisternalis

• Ventriculopleuralis

Narcosis shunt műtétekhez

• Emelkedett ICP miatt CMRO2, CBF csökkentő szerek

• Bevezetés: iv. • Gyermekek

– 3 év alatt: Inhalatios anaesth., propofol 1 hónap fölött

– 3 év fölött: TIVA• Mérsékelt HV

Gerincsebészet

• Csak a fektetés speciális• Tubus rögzítés!• Alsóvégtagi keringészavar térd-könyök

fektetés nem használható.• Narcosis szabadon választható.

Gerinc traumák epidemiológiája• Relatíve ritka sérülés ( fejlett országokban: 11-54/ 1

millió lakos /év) , de jelentős mértékben a fiatalokat érinti (10-40 év: 60 %)

• USA 12-14 000 /év • UK 6-700 / év (BMJ 2004, 328: 721)• Hazai adatok nincsenek, kb 100 /év lehet• Ok: baleseti sérülés, magasból esés, sport,

erőszakos cselekedetek• lokalizáció: 50 % - ban nyaki gerinc• Többszörös sérüléskor gyakori, többszörös

gerincsérülés lehetséges, gyakran fel nem ismert• Koponyasérüléshez 4-8%-ban társul nyaki

gerincsérülés (J Neurosurg (Spine 3) 96:285, 2002)

Intubáció - alapelvek• Feltételezhető nyaki gerincsérülés esetén a helyszíni

intubáció csak szabadlégút biztosítása esetén javasolt• Kivitelezése csak úgy biztonságos, ha megfelelő

gyakorlattal rendelkező végzi, a fej axialis rögzítése manuálisan történik, a cricoidea nyomása nem ártalmas

• A maszkos lélegeztetés a nyak extenziója miatt nem biztonságos

• Laryngealis maszk: bár kevésbé mozog a nyak, egyelőre nem ajánlott

• Orotrachealis intubáció javasolt (ATLS: vak naso-trachealisintubációt javasolt, de a gyakorlat hiánya ezt kétségessé teszi)

• Laryngoscopiához az egyenes (Miller) lapocú laryngoscopjavasolt

• Kórházi ellátás során az éber fiberoptikus naso-trachealisintubáció biztonságos

Korai hospitalis ellátás

• Reszuszcitációs ABC elvei szerint• Gyors stabilizálás, a gerinc

immobilizációjának fenntartása• Részletes klinikai (neurológiai) vizsgálat,

kísérő sérülések megismerése• Laborvizsgálatok, vércsoport szerológia• Képalkotó vizsgálatok végzése• Ellátás taktikájának megbeszélése

A súlyos gerincsérülés diagnosztikája

• Elsősorban társsérülések (politraumatizáció, koponya-agysérülés!) esetén a fel nem ismert gerincsérülés relatíve gyakori, ritkán többszörös gerincsérülés

• UK: 10 év alatt 569 betegből 9.1 %, a betegek 50 %-ban emiatt a neurológiai statusban romlás következett be (J Trauma, 2002, 53: 314)

• Predispozició esetén: nyaki +thoracolumbaliskét ir. rtg, sz.sz. CT, illetve MRI

A súlyos gerincsérülés diagnosztikája

• Gyanús körülmények diagnosztikai jelek:fejsérült, többszörös sérült, bradycardia, hypotensioközlekedési eszközzel(ben), paradox légzés sport, rekreáció, leesés, hőmérsékleti eltérések munkavégzés kapcsán sérült, testtájak szerint lokális tünetek-zúzódás, priapismus, paresis, kóros mozgathatóság paralysis, érzészavar, minden eszméletlen beteg fájdalomra csak

arcgrimasz, vagy minden ismeretlen anatómiai régiók etiológiájú sérülése szerinti eltérés

Horner szindróma, Brown-Séquard szindr

ASIA / IMSOP (American Spinal InjuryAssociation/International Medical Society of Paraplegia

A gerincvelői sérülés neurológiai és funkcionális klasszifikációjának nemzetközi standardja

• A komplett sérülés a sacralis szegmentumokban sincs motoros/szenzoros funkció

• B inkomplett szenzoros funkció (részben) megtartott, nincs motoros funkcióa sérüléstől disztálisan

• C inkomplett a főbb izomcsoportok ereje < 3• D inkomplett főbb izomcsoportok ereje > 3• E normális szenzoros és motoros funkciók

Fontosabb vizsgálandó izomcsoportok

Könyök flexorokCsukló extenzorokKönyök extenzorokUjj flexorokUjj abduktorok

0=teljes paralysis1=tapintható vagy látható kontrakció

2=aktív mozgás gravitáció kiiktatásával3=gravitáció ellenében aktív mozgás4=ellenállás ellenében aktív mozgás

5=erős ellenállás ellenében aktív mozgásNT=nem tesztelhető

Csípő flexoroktérd extenzorokboka dorsalflexioÖregujj extenzorokBoka plantarflexorok

Akaratlagos analis kontrakció (igen/nem)

Jobb bal

Neurogén shock

• Thoracalis 6 segmentumtól cranialiskomplett sérülés után általános

• Autonóm (szimpatikus) idegrendszer paralízise

• Tünetek: hypotensio, bradycardia, poikilothermia

• Kezelés: folyadék + vasopressor

Spinális shock• Nem klasszikus – keringési - shock, az

érpálya nincs involválva (elkülönítendő : neurogen shock)

• A saját és idegen reflexek átmeneti súlyos diszfunkciója

• Klasszikus felfogás szerint rövid idejű, ritkán pár hétig tartó állapot

• Elhúzódó spinalis shock rossz prognózist sejtet

A keringés stabilizálása• Nincs egyértelmű standard eljárás vagy

útmutató (guideline) a keringés támogatás mértékéről, illetve hemodinamikaivégpontjáról

• Opció szintű ajánlások:• Az artériás hypotensio (RR syst < 90 Hgmm)

egyértelműen kerülendő• Az artériás középnyomás 85-90 Hgmm körüli

tartása az első 7 napban a spinalis perfúzió biztosítása végett javasolt

A keringés stabilizálása

• Magyarázat: a súlyos craniocerebralis traumával analóg: bizonyított tétel, hogy a hypotensio a cerebralis perfusiótrontja, a vérnyomás emelése a keringést javíthatja

• A vonatkozó irodalom III szintű publikációkat tartalmaz, melyek ezen elv helyességét bizonyítják

A keringés stabilizálása, monitorozás

• A súlyos gerincsérültek intenzív osztályon kezelendők

• A monitorozás fokát a beteg állapota szabja meg

• Súlyosabb keringési instabilitás, pulmonalisszövődmény: invazív hemodinamikaimonitorozás

• A normovolaemia elérése ellenére perzisztálóhypotensio: α (és β) adrenerg agonista szerek (dopamin, noradrenalin phenylephrin)

A műtéti stabilizálás időzítése

• Experimentális vizsgálatok a korai műtét mellett• Nincs egyértelmű konszenzus • Újabb metaanalízisek és egy centrumos (II. oszt.:

jól tervezett összehasonlító vizsg. és III oszt.: retrospektív vizsg.) vizsgálatok inkább a korai műtét mellett foglalnak állást (J Trauma 2002, 52: 323, J Neurosurgery (Spine 1) 1999, 91:1, Neurol Neurochir Pol 2004, 38: 183, Spinal Cord 2004, 9: 503)

• A korai műtét végzése a beteg általános állapotától függ (súlyos keringési instabilitás, vérzés-alvadási zavar, gázcsere zavar kizáró tényező)

Gyakoribb problémák a súlyos gerincsérültek ellátásában

• Keringési instabilitás, légzési elégtelenség• Tromboembóliás szövődmények – profilaxis: LMWH+

mechanikus (elasztikus harisnya)• GI ulcus: profilaxis(sucralfate, H2 blokk., korai

táplálás)• Gastroparesis, bélparalysis - prokinetikumok• Táplálás: enteralis ill. iv (Harris-Benedict alapján,

prealbumin, indirekt kalorimetria, nitrogén ballance)• Pulmonalis szövődmények: atelectasia, pneumonia• Immobilizáció – felfekvések, pulmonalis

szödődmények: a korai - 1. posztop. napon -kezdett mobilizáció morbiditást, mortalitást csökkenti (Spine2001, 26: 2278)

Gyakoribb problémák a súlyos gerincsérültek ellátásában

• Gyakori infekciók: korai szakban elsősorban (alsó és felső) légúti, később húgyúti, illetve felfekvés

• Kezelés: elve hasonló, mint a súlyos állapotú betegeknél, aktív gyulladás - AB, kolonizáció nem kezelendő

• Hasi szövődmények: gyakori:tartós GI diszfunk., (laxatívák, pezsgőkúp) cholecystitis, pancreatitis, egyéb hasi kórképek nem gyakoriak, de a diagn. nehéz,

• tünetei lehetnek: elesettség, leukocytosis, láz, meteorismus, bélmozgás

Lélegeztetés szükségessége

• Cervicalis gerincsérültek lélegeztetése általában szükséges

• Thoracolumbalis sérülések esetén a légzésfunkció, gázcsere, illetve a kísérő sérülések determinálják

• Az első napon megkezdett aktív mellkasi fizioterápia: expectoráció aktív segítése, köhögés manuális segítése, mély belégzési gyakorlatok, sz.sz. bronchodilatátorok, expectoransok, célzott –bronchoscopos - leszívások, lavage, testhelyzet változtatás 2 óránként (rotációs ágy), mellkasi percussio

• Lélegeztetés: tradicionális: poz nyom lélegeztetés, új: NIV, köhögés gépi segítése

Lélegeztetés megszüntetése 1.• Leszoktatás: nyaki gerincsérülés esetén az első

hetekben paradox légzés - a leszoktatás fekvő helyzetben javasolt

• ülő helyzetben a gravitáció ill. az abdominalis izomzat funkciójának hiánya miatt a diafragma izomrostjai túlfeszülnek, a kontrakció kevésbé effektív, fekve az abdominalis szervek a diafragmát cephalicus irányba tolják (Am Rev Respir Dis 135: 367, 1987)

• A leszoktatás hosszabb idejű lélegeztetést követően hosszú idejű lehet, fokozatosság elve

• Tápláltság ellenőrzése • Megtartott diafragma funkció esetén a tetrapleg

betegek leszoktatása az esetek túlnyomó többségében lehetséges

Lélegeztetés megszüntetése 2.• Tetraplegia esetén az abdominalis és mellkasi

légzőizmok fokozatosan spasztikussá válnak • A forszírozott vitálkapacitás az első 3-5 hétben

fokozatosan nő, az 5. hónapra eléri a norm. 55-60 %-át• A leszoktatás során a lélegeztetés (optimális)

nyomástámogatással (≥ 20ml/ttkg, Spinal Cord 37, 283: 1999),

• alacsony triggerrel (nyomásfüggő: 0.5 vízcm, áramlásfüggő: 0.5-2 L/perc ) és

• PEEP-el történhet (Chest 1990, 97/6/: 1446)• Tüdőfunkció mérése: VC, VT, PI,E max a légúti

szövődmény felismerését, a leszoktatást segíti

Nagy dózisú szteroid kezelés

• A leginkább vitatott terület, az utóbbi tíz évben számos kritikus közlemény jelent meg a NASCIS II tanulmányról

• Cochrane analízis szerint hasznos (Cochrane Database Syst Rev 2002(3):CD001046)

• Hasznossága a klinikusok körében erősen vitatott

• Felmérések szerint alkalmazása messze nem általános (Injury 2002, 33: 575)

• Használata csupán opcionális

Methylprednisolon 30 mg/tskg 20 perc alatt, majd 40 perc szünet után 5,4

mg/tskg/h fenntartó kezelés még 23 órán keresztül

Másodlagos károsodás megelőzése: megadózisú steroid

Gyermekkori gerincsérülések• Meglehetősen ritka, egy nagyobb felmérés

szerint- közel 5000 sérülés (9 év alatt, Children’s Hospital, LA) 91 gerincsérült, ebből 30 gerincvelői sérülés

• Gyógyulási esély a felnőttekénél jobb, 20 komplett sérülés (ASIA: A), 7 meghalt, 7 nem javult, 6 javult, ebből 5 járóképessé vált (Spine 2004, 29: 1493)

• A diagnosztikai és kezelési alapelvek a felnőttekével megegyeznek

Mely faktorok befolyásolják az inkomplett sérülés utáni

felépülést?• 412 beteg retrospektív vizsgálata (Spine

2003, 28: 33)• Nem, rassz, a gerinctörés típusa, a sérülés

mechanizmusa nem befolyásolja• Korai műtét, szteroid kezelés, vagy a

gerinccsatorna dekompressziója nem befolyásolja

• Ami számít (pozitív korreláció): a fiatal kor, centrális gerincvelői és a Brown–Sequard tünetegyüttes

Neuroradiologiai vizsgálatok

• MRI: speciális, nem mágnesezhető felszerelést igényel

• EKG: hypokalaemia jeleit mutathatja• Pulsoxymetria: hamis értéket mutathat• Fiberopticus technikán alapuló pusoxymetria mutat

valós értéket• Capnographia: alkalmazható• NIBP, IBP, ICP, T-mérés: jó• Szedálásra: ketamin, barbiturát, BDZ, chloralhydrát,

propofol• Anesztéziára: a szer szabadon választható

Monitorozás az intenzív osztályon

Monitorozás az intenzív osztályon

NeuromonitorozásNeuromonitorozás

LehetőségekLehetőségek

• A fizikális státusz megítélése– Neurológiai tünetek: pupillák, cornea reflex,

szemállás, arcasymmetria, paresis, tudatállapot

– Skálák: GCS, speciális skálák

• Műszeres lehetőségek

Műszeres lehetőségekMűszeres lehetőségek

• Intracranialis nyomás• Jugularis oxymetria• NIRS• Agyszöveti oxymetria• Microdialysis• TCD• Elektrophysiologia• Multimodalis

Intracranialis nyomásmérésIntracranialis nyomásmérés

• ICP: 5-15 Hgmm• Komponensei:

– vasogen– liquor

• ICP változás okai:– véráramlás és volumen változás– liquormennyiség változása

Az ICP mérés lehetőségeiAz ICP mérés lehetőségei

• Intraventricularis

• Intraparenchymás

• Egyéb: intra-és subduralis

Az ICP mérés által nyújtott információk

Az ICP mérés által nyújtott információk

• Az ICP folyamatos mérésének lehetősége

• Az intracranialis nyomásgörbe analízise

• A CPP becslése

Nyomás/áramlás összefüggésNyomás/áramlás összefüggés

A nyomáshullám alakjaA nyomáshullám alakja

• A CPP változásai rátevődnek a liquornyomásra

• A Lundberg-hulláma kompenzáció kimerülését (vasoparalysis) jelzi.

Lundberg A-hullám

A CPP becsléseA CPP becslése

CPP= MAP- ICP

CPP-orientált kezelés koponyatraumákban

?

Bulbus juguli oxymetriaBulbus juguli oxymetria

• A globalis oxigén igényt és felhasználást jellemzi

• Folyamatos vagy intermittáló mérés

• Normálisan: 60-75%• 50% alatt rossz prognózis• Arteriovenosus O2-

különbség: 9 ml/dl fölött kritikus

• Laktát-meghatározás is

Bulbus juguli oxymetria-hátrányok

Bulbus juguli oxymetria-hátrányok

• Az 50% alatti desaturatioaz esetek felében fals pozitiv

• Csak globalis információ, regionalis nem

• Katéterhelyzetre érzékeny• Thrombosis• Gyakori kalibrációs igény

A bulbus juguli saturatiocsökkenésének okai

A bulbus juguli saturatiocsökkenésének okai

• Csökkent oxigén szállítás– ICP nő, CPP csökken– Kifejezett hypocapnia– Vasospasmus– Hypotensio– Hypoxia– Cardio-respiratios elégt.– Anaemia– Vérzés– Hgb abnormalitások– Sepsis

• Fokozott oxigén felhasználás– Fokozott metabolizmus– Hyperthermia– Fájdalom– Felszínes anaesthesia– Epilepsiás roham

– Sepsis

A bulbus juguli saturationövekedésének okai

A bulbus juguli saturationövekedésének okai

Az oxigén szállítás nő

– Csökkent ICP, CPP nő– Hypercapnia– Vasodilatatio– Hypertonia– A-V malformatio– PaO2 nő

Az oxigén felhasználás csökken

– Coma– Hypothermia– Szedativumok– Agyi infarctus– Agyhalál

NIRSNIRS

• 700-1000 nm-es fény• absorptio:

– Hgb (oxy-és deoxy)– citochrom (Cu)

• Hátrányok:– extra-intracranialis ok

elkülönítése nehéz– főleg felszínes regionalis

folyamatok

Agyszöveti oxymetriaAgyszöveti oxymetria• Az agyállományba

helyezett direkt szenzorok (0,5 mm)

• Monitorozott paraméterek:– O2, – CO2,– pH– hőmérséklet

• Előny: regionalisinformáció

MicrodialysisMicrodialysis• 0,62 mm átmérőjű katéter, semipermeablis

membránba ágyazva (20 000 D határérték)• Öblítőfolyadék (Ringer) alacsony áramlással (0,1-2,0

cl/min)• 10-60 percenkénti gyűjtés• Meghatározhatók:

– Metabolizmushoz kapcsolódó anyagok: glu, lakát, pyruvát, adenozin

– Neurtranszmitterek: adenozin, xantin– Sejtkárosodás és gyulladás markerei:glycerol, K, cytokinek– Gyógyszerek

Microdialysis alkalmazásaMicrodialysis alkalmazása

• Fejsérülés• SAV• Epilepsia• Ischaemiás stroke• Tumorok• Idegsebészeti intraoperativ mérések

Agyi vérátáramlás monitorozása

• SPECT

• PET

• MRA

• Angiographia/DSA

• TCD

TCD: tudjuk-e az agyi véráramlást monitorozni?

• A TCD nem a véráramlást méri, hanem a vvt-k. sebességét.

• A véráramlás változása arányos az áramlási sebesség változásával (FV=CBFV/érátmérő)

• Az ultrahang beesési szögétől is függ (15º alatt)

• A betegek 10%-ában nincs ablak

Abszolút sebesség értékek és vazoreaktivitás

A vazoreaktivitas mérése TCD-vel

ACM Arteriolák (rezisztencia)

Mérés helye

A vazoaktiv hatás helye

1. Arteriola-dilatáció → a rezisztencia csökken →A sebesség értéke a mérés helyén nő

2. Arteriola-konstrikció → a rezisztencia nő →A sebesség értéke a mérés helyén csökken

Szükséges-e az agyi vérátáramlást monitorozni?

Intenzív terápia• Fejsérülés• SAV• Májelégtelenség• Agyhalál• Thrombolysis

Anesztézia• Idegsebészet• CEA• Szívsebészet• Szülészet• Aneszteziológiai

szerek hatása

Intenzív osztályos monitorozás

Fejsérülés

• A fokozott ICP és annak változása

• Poszttraumás vazospazmus

• Cerebralisautoreguláció és CO2-reaktivitás

SAV: vazospasmusdiagnosztika

• Határ sebességérték: 120-140 cm/s

• Angiográfiávalösszehasonlítva:– 85-100% specificitás– 59-94% szenzitivitás

• A sebességérték és a kimenetel között negativkorreláció

SAV: a vazospazmuskezelésének követése

Thrombolysis monitorozása

Reocclusio

Agyhalál diagnosztika

Agyhalál diagnosztika

Szenzitivitás, specificitás• Igazolt agyhalál eseteiben

– Első vizsgálat: szenzitivitás: 70,5%, specificitás: 97,4%.

– Fél óra múlva újabb vizsgálat: szenzitivitás 93,2%– harmadik vizsgálat: 93,3%

• A jelenség magyarázata: – bizonyos esetekben önmagában a cerebrális keringés

leállása még nem jelenti az agyszövet működésének leállását

– De! 15 perccel az agyi keringés irreverzibilis megszűnését követően az agy visszafordíthatatlan károsodása jön létre

Aneszteziológiai alkalmazás

Idegsebészeti anesztézia

• Microembolia detektálás• Intracranialis nyomás változásának

követése• Cerebralis hemodynamika követése

intracranialis vascularisbeavatkozásoknál.

Carotis endarterectomia• Shunt-igény: a test-clamping

alatt: 65-70% -os MCAV csökkenés 85% szenzitivitás és 96% -os specificitás.

• Embolisatio: – A műtétek 2/3-ában– Jellege: atheromatosus,

gáz, thrombus, összecsapzódott vvt.

– Preparációs fázis és az ér felmetszésének fázisa.

– Igényel-e valamilyen kezelést (pl. dextrán)?

• Hyperperfusiós syndroma

A CEA fázisai

Az anesztetikumok hatása a véráramlási sebességre és az autoregulációra

-3

-2

-1

0

1

2

3

Isofluran Sevofluran Desfluran N2O Propofol Tiopental

MCAAutoreg

ElektrophysiologiaElektrophysiologia

• EEG• Kiváltott potenciálok: BAEP, SEP,

MEP• BIS, AEP monitorok

EEGEEG

EEG és kimenetelEEG és kimenetel

I.: dominánsan alpha, reaktiv (fényinger)II.: dominánsan theta-delta, reaktivIII.: dominánsan theta-delta, nincs alphaIV.: burst supression EEG, low voltage

delta, areaktiv, periodikus generalizált tevékenység

V.: Kifejezetten low voltage, isoelektromos

A mortalitás nő

Agyhalál EEG jeleiAgyhalál EEG jelei

Kiváltott válaszok

• Egy stimulus által kiváltott elektromos választ vizsgálnak

• A köztes idegi pályák működéséről informálnak

Kiváltott válasz fajták

• Somatosensoros: SEP• Motoros (mágneses): MEP• Acusticus: AEP• Visualis:VEP• (EMG): motoros működés

BAEPBAEP

Hallóideg Agytörzs Supratentorialis

Gerincvelő-károsodás/műtétmonitorozása

• EMG: idegi irritáció (pl vagus sérülés)• SEP: Többszörös kompresszió vagy

idegi feszülés• MEP: leghamarabb mutatja a

károsodást (pl. gerinc tumor)

Hátsóskála-műtétek• AEP: n. acusticus• EMG: n. facialis• MEP: hosszúpálya károsodás

• Tonn és mtsai: a tumor méretétől független összehasonlítás– AEP monitorozás: 26,8% hallásmegkímélés, 4%

facialis paresis– AEP nélkül: 8,8% hallásmegkímélés, 12% facialis

paresis

Féltekei beavatkozások

• SEP: corticalis és mélyen fekvő területek monitorozása

• MEP: felszíni kérgi struktúrák monitorozása

• EEG: cerebralis ischaemia• SEP + EEG: a sulcus centralis

helyzetének meghatározása (mozgatókéreg védelme)

Cerebrovascularis beavatkozások

• Kombinált: EEG + SEP• Hátsó scala: AEP• MEP: érzékenyebb, mint az EEG + SEP

BIS és metabolikus aktivitásBIS és metabolikus aktivitás

BIS indexBIS index

Multimodalis monitorozásMultimodalis monitorozás

• ICP• CPP• SjO2• oxyHgb• Áramlási sebesség