FINNANEST Vol. 33 Nro 3 2000 249

Ikääntyvä potilas ja anestesia

Leila Niemi-Murola

Ikääntymisen aiheuttamat muutoksetelimistössä

Keskimääräinen paino alkaa laskea 60 ikävuodenjälkeen ja rasvakudoksen suhteellinen osuus lisään-tyy. Naisilla solunsisäisen nesteen määrä laskee jasuhteellinen rasvapitoisuus nousee enemmän kuinmiehillä. Miehillä taas sekä solunsisäisen että solu-jen välisen nesteen määrä laskee, mikä johtunee li-hasmassan häviämisestä. Elimistön hapentarve las-kee merkittävästi molempien sukupuolten edusta-jilla. Iän myötä plasman volyymi laskee, vaikkakinaktiivisesti liikkuvilla ikääntyneillä se pysyy ennal-laan. Pelkästään painon mukaan annosteltujen lääk-keiden pitoisuus veressä saattaakin nousta aiottuasuuremmaksi.

Terveilläkin ikääntyvillä sydämen seinämä pak-sunee, lihas fibrotisoituu ja läpät kalkkiutuvat (Tau-lukko 1). Elimistön riippuvaisuus kiertävästä nes-temäärästä ja volyymin sietokyky lisääntyvät. Val-timon seinämän jäykistymisen ja venyvyyden las-kun seurauksena diastolinen paine saattaa laskea.Plasman adrenaliinin ja noradrenaliinin pitoisuu-

det nousevat iän myötä ollen neljä kertaa suurem-mat kuin nuorilla ihmisillä (2). Iän myötä myösvaste katekoliamiineille heikkenee. Tämä ikäänty-misestä johtuva b-salpaus on seurausta reseptorienmäärän vähenemisestä, agonistimolekyylien affini-teetin vähenemisestä ja adenylaattisyklaasin aktivaa-tion huononemisesta. Ikääntyneillä autonomisenhermoston kyky ylläpitää verenkierron homeosta-asia on heikentynyt, joten iäkkäät potilaat ovat nuo-rempia alttiimpia spinaali- ja epiduraalipuudutuk-sen aiheuttamalle verenpaineen laskulle.

Iän myötä maksan koko pienenee siten, että 80-vuotiaalla se on pienentynyt 40 %. Verivirtaus las-kee suhteessa kudoksen määrään. Ikääntyneiden po-tilaiden elimistö metaboloi glukoosia hitaamminkuin nuorten ihmisten elimistö. Terveilläkin ihmi-sillä munuaisten verivirtaus laskee erityisesti kuori-osassa n. 10 % vuosikymmenessä (2). Iäkkäiden po-tilaiden munuaisten reservit ovat pienet verrattunanuorempiin potilaisiin ja vaste antidiureettisellehormonille on heikentynyt. Aivojen koko pieneneeja neuronien määrä vähenee n. 50 000 solulla päi-vässä, mutta väheneminen on selektiivistä ja muu-

Iäkkäiden potilaiden osuus leikkaukseen tulevista potilaista on tällä hetkellä noin neljännes ja senodotetaan kasvavan tulevaisuudessa. Väestön keski-ikä nousee ja huonokuntoisetkin vanhuksetelävät pidempään kuin ennen. Suomessa esiintyi esim. lonkkamurtumia 1970-luvun alussa vuosit-tain n. 2000 ja 30 vuoden kuluttua Kannus työtovereineen ennustaa niitä esiintyvän yli 19 000vuodessa (1). Ikääntyminen aiheuttaa muutoksia elimistössä ja henkisessä suorituskyvyssä. Ikään-tyneen sepelvaltimotautia sairastavan potilaan anestesiaa ei voi hoitaa aivan samalla tavalla kutenkeski-ikäisen sepelvaltimotautia sairastavan potilaan anestesiaa. Tässä kirjoituksessa ikääntyneelläihmisellä tarkoitetaan yli 65-vuotiasta potilasta.

250 FINNANEST Vol. 33 Nro 3 2000

toksen nopeus saattaa suuresti vaihdella eri ikäisil-lä. Ikääntyminen heikentää aisteja kuten näköä,kuuloa, hajuaistia, kosketus- ja lämpötuntoa.

Anamneesi ja status

Hyvään kliiniseen käytäntöön kuuluu luonnollisestiselvittää potilaan aikaisemmat sairaudet, leikkauk-set ja sairaalahoidot. Potilaan koettu terveys tuntuuparemmin heijastavan potilaan vointia kuin diag-noosiluettelo. Liikuntarajoitteinen potilas ei pystyvastaamaan kysymykseen portaiden kiipeämisestä,mutta potilaan suorituskyvystä saa käsityksen tie-dustelemalla hänen selviytymistään arkisista aska-reista, kuten kotitöistä ja kaupassa käynnistä. Anam-nestisesti terveen potilaan kohdalla on syytä selvit-tää, onko hän käynyt säännöllisissä terveystarkas-tuksissa vai onko hän vain kokenut itsensä terveek-si. Lauven työtovereineen (3) tutki 3 905 yli 60-vuotiasta potilasta, joista vain 7.2 % 60-74 vuoti-aista ja 3.2 % yli 74-vuotiaista oli täysin terveitä.Tämän selvityksen mukaan yleisimmät sairaudetolivat iskeeminen sydänsairaus (54.5 %), hengitys-elinsairaudet (41.3 %), verenpainetauti (32.6 %),rytmihäiriöt (30.8 %) ja diabetes (17.6 %).

Potilaalla saattaa olla käytössä monia lääkkeitä,joista useat edustavat samaa lääkeryhmää eri kaup-panimellä ja joillakin saattaa olla toisiansa kumoa-vat vaikutukset. Hyvin tavanomaista nykyisin onneuroleptien ja bentsodiatsepiinien käyttö – jopasuurina annoksina. Monet iäkkäät potilaat käyttä-vät myös luonnonlääkkeitä, jotka eivät ole aivanharmittomia. Lääkelaitos joutui hiljattain lähettä-mään kiertokirjeen mäkikuisman vaikutuksesta var-fariinin, teofyllamiinin, digoksiinin ja syklosporii-nin pitoisuuksiin.

Iäkkään potilaan haastatteluun on syytä varataaikaa. On hyvä muodostaa kuva iäkkään potilaanhenkisestä suorituskyvystä. Kirjattu statuslöydös onleikkauksen jälkeisen erotusdiagnostiikan kannaltaoleellisen tärkeä, sillä potilaan mahdollinen seka-vuus saattaa aiheutua myös leikkauksesta itsestään,anestesiasta tai leikkauskomplikaatiosta. Sairaalaantulo ja leikkaus sinänsä aiheuttavat potilaassa ah-distusta, samoin sen aiheuttama eristyneisyys jaomatoimisuuden menetys. Leikkausta edeltävä ah-distus ennakoi usein leikkauksen jälkeistä sekavuut-ta. RD Millerin mukaan (2) potilaan ilmaisema, lii-alliselta tuntuva huolestuneisuus jostakin pienestäasiasta tai pitkä viipyminen menneissä sairauksissa

Taulukko 1. Ikääntymisen vaikutus elimistöön ja elintoimintoihin (2).

Elimistön osa Anatomiset muutokset Toiminnalliset muutokset

Elimistön rakenne Rasvakudoksen määrä lisääntyy

Luukudoksen määrä vähenee Rasvaliukoisten lääkeaineiden puoliintumisaikakasvaa

Hermosto Neuronien määrä vähenee Deafferentaatio, neurogeeninen atrofia,Hermoston välittäjäaineiden anesteettien tarve väheneetoiminta heikkenee Autonominen homeostaasi huononee

Sydän ja verisuonisto Valtimoiden elastisuus laskee Pulssipaine kasvaa

Kammioiden hypertrofia Maksimaalinen iskutilavuus vähenee

Heikentynyt adrenerginen vaste

Keuhkot Keuhkojen elastiinin määrä laskee Jäännöstilavuus lisääntyy

Rintakehä jäykistyy Alveolien pinta-ala vähenee

Alveolien pinta-ala vähenee Vitaalikapasiteetti laskee

Kaasujenvaihto heikkenee

Hengitystyö lisääntyy

Munuaiset Verisuonitus vähenee Plasman virtaus, suodatus, puhdistuma,Kudosatrofia lääkkeiden eritys, kyky suoriutua suolan

ja veden ylimäärästä heikkenevät

Maksa Kudoksen määrä vähenee Verivirtaus ja lääkkeiden eritys vähenevät

FINNANEST Vol. 33 Nro 3 2000 251

saattaa viitata piilevään masennukseen. Masennussaattaa ilmetä valituksina vähäisiltä tuntuvista so-maattisista vaivoista, yleisenä heikkoutena ja kes-kittymisvaikeutena. Masennus saattaa olla reaktii-vista tai sisäsyntyistä, joista jälkimmäiseen liittyykohonnut postoperatiivisen sairastavuuden ja kuol-leisuuden riski.

Anestesia- ja leikkausriski

Leikkaukseen valmistaumisajan pituudella on mer-kitystä potilaan selviytymisen kannalta. Elektiivis-tä leikkausta suunniteltaessa voidaan potilaan kun-to ja ravitsemustila optimoida yhteistyössä potilaanoman lääkärin kanssa lääkityksen ja kuntoutuksenavulla. Roseano ja työtovereineen tutki 849 suureenpehmytosakirurgiseen leikkaukseen tulevaa yli 70-vuotiasta potilasta (4). Selvityksen mukaan leikka-uksenjälkeinen sairastavuus ja kuolleisuus riippuipotilaan iästä, yleistilasta, leikkauksen kiireellisyy-destä ja leikkaukseen kuluneesta ajasta. Kokonais-kuolleisuus oli 13.7 %. Leikkauksen kiireellisyydel-lä oli suuri merkitys, sillä elektiivisen leikkauksenjälkeen kuolleisuus oli 6 % ja päivystysleikkauksenjälkeen 48 %. Yli 80-vuotiaden kuolleisuus päivys-tysleikkauksen jälkeen oli merkitsevästi (p<0.01)suurempi kuin alle 80-vuotialla. Kuolleisuudessaelektiivisen leikkauksen jälkeen ei ollut merkitsevääeroa ikäryhmien välillä (p<0.06). Suomalaisessa tut-kimuksessa Palmberg ja Hirsjärvi tutkivat kuollei-suutta 17 199 potilaan aineistossa (5). Potilaista 20% oli vanhempia kuin 70-vuotiaita. Tämän ikäryh-män kokonaiskuolleisuus tässä selvityksessä oli9.2%. Päivystysleikkausten jälkeen kuolleisuus oli36.8% ja elektiivisten leikkausten jälkeen 9.2%.Leikkauksen kestolla oli merkitystä sikäli, että kuol-leisuus yli 2 h kestäneissä leikkauksissa oli 36 % jalyhyemmissä leikkauksissa 7.5 %.

Anestesiamuoto

Anestesiamuodon valinta riippuu luonnollisestisuunnitellusta leikkauksesta ja mahdollisista anes-tesian kontraindikaatioista. Potilaan yleistilalla onmyös merkitystä. Regionaalisella ja yleisanestesiallaei ole todettu olevan merkitseviä eroja potilaan toi-pumisen kannalta (6). Dahn työtovereineen (7) ver-taili yleisanestesian ja spinaalipuudutuksen vaiku-tusta valtimoveren happipitoisuuteen ja -saturaati-oon, hemodynamiikkaan ja kognitiivisten toimin-

tojen palautumiseen kolmellakymmenellä yli 70-vuotiaalla elektiiviseen lonkkaleikkaukseen tulevil-la potilailla. Molemmissa ryhmissä sanallinen muistija lukeminen olivat heikentyneet aina kolmanteenleikkauksenjälkeiseen päivään asti, mutta ryhmienvälillä ei ollut eroja. Hapetuksen ja hemodynamii-kan suhteen ei myöskään ollut merkitseviä eroja.Adams työtovereineen (8) tutki 56 yli 60-vuotiastalonkkamurtumaleikkaukseen tulevaa potilasta, joista24 leikattiin spinaalianestesiassa ja 32 halotaania-nestesiassa. Kokonaiskuolleisuus oli 12.5% eikäanestesiamuodolla ollut vaikutusta lopputulokseen.Sekä adrenaliini- että ADH-arvot nousivat leikka-uksen aikana, spinalipuudutuksen yhteydessä enem-män kuin yleisanestesian yhteydessä. Parggerin jaScheideggerin mukaan (9) regionaalisen anestesianetuna on kuitenkin potilaan tajuissaanolo leikka-uksen aikana, vähäisempi vuoto, tromboottistenkomplikaatioiden vähäisempi määrä sekä lyhyem-pi sairaalassaoloaika.

Suomessa erityisesti ortopedisissä ja silmäkirur-gisissa leikkauksissa suositaan regionaalista aneste-siaa. Mikko Pitkäsen väitöskirjatutkimuksessa (10)saatiin heikko korrelaatio iän ja spinaalipuudutuk-sen leviämisen välillä. Sekä motorinen että sensori-nen puudutus levisi iäkkäillä potilailla nopeamminkuin nuorilla. Tämä saattaa johtua ikääntymisenmyötä tapahtuvasta johtumisnopeuden hidastumi-sesta ja selkäytimen hermojuurten solukadosta.Ikääntymisestä johtuvien muutosten myötä potilaatovat herkempiä laajojen puudutusten aiheuttamal-le sympaattiselle blokille kuin nuoremmat. Lauve-nin ja työtovereiden (11) mukaan korkeaan spinaa-lipuudutukseen tai epiduraaliin saattaa sedatoimat-tomalla potilaalla liittyä kohonnut komplikaatio-riski.

Potilaan dementiaa/sekavuutta pidetään useinpuudutuksen kontraindikaationa. Potilaan sedaatiotäytyy harkita aina tapauskohtaisesti, sillä rauhoit-tava lääkitys saattaa vain entisestään huonontaapotilaan vähäistä yhteistyökykyä. Silmäklinikanleikkaussalissa puudutuksen ja sedaation käyttökaihileikkauksissa on onnistunut hyvin ja on har-vinaista, että potilasta on jouduttu sekavuuden taidementian takia nukuttamaan. Päämääränä on saa-da potilas rauhalliseksi siten, että hänen kanssaanvoidaan keskustella ja hän ymmärtää annettuja oh-jeita (conscious sedation). Leikkausta varten poti-laan sedaatio aloitetaan antamalla kerta-annoksena1 % lidokaiinia 4 ml ja propofolia 0.15 mg/kg, min-kä jälkeen jatketaan infuusiona propofolia 1.5 mg/

252 FINNANEST Vol. 33 Nro 3 2000

kg/h (12). Nukahtamista varotaan, sillä nukkuvapotilas saattaa herätä säpsähdellen.

Nopean toipumisen ja normaalin neurologisenstatuksen saavuttamiseksi yleisanestesia-aineiksisuositellaan mahdollisimman lyhytvaikutteisia ai-neita, kuten propofolia, midatsolaamia, alfentanii-lia ja atrakuuria. Lauven (11) työtovereineen suo-sittelee, että annoksia redusoitaisiin 10-15 % jokais-ta alkavaa ikävuosikymmentä kohti 40. ikävuodes-ta alkaen. Motsch työtovereineen (13) vertaili iso-fluraania ja desfluraania yli 65-vuotiailla potilaalla,jotka tulivat vatsan alueelle kohdistuvaa leikkaustavarten. Isofluraaniryhmässä anestesia-aika oli mer-kitsevästi pidempi kuin desfluraaniryhmässä. Des-fluraaniryhmän potilaat suoriutuivat psykomotori-sista testeistä merkitsevästi paremmin 240 minuut-tiin asti kuin isofluraaniryhmän potilaat. DES-ryh-män potilaat olivat myös osastokuntoisia merkitse-västi nopeammin kuin ISO-ryhmän potilaat (me-diaani 171 min vs. 215 min, p>0.05). Nopean toi-pumisen takia Reeker ja Kochs (14) suosittelevatsevofluraania, mutta sen munuaisvaikutuksista iäk-käillä potilailla ei ole riittävästi tietoa.

Monitoroinnissa on syytä olla huolellinen. Ikään-tyneen potilaan vähäisten reservien takia Lauventyötovereineen (11) suosittelee heihin kohdistuvis-sa leikkauksissa mahdollisimman kokenutta ja tai-tavaa leikkaustiimiä, mahdollisimman atraumaat-tisen tekniikan käyttöä sekä intensiivistä monito-rointia sekä leikkauksen aikana että sen jälkeen.

Leikkauksen jälkeinen vaihe

Lauvenin ja työtovereiden tutkimuksessa (3) vainhieman alle puolella, eli 47.3% potilaista, ei ollutleikkauksen jälkeen lainkaan komplikaatioita.Komplikaatioiden esiintyvyys oli suhteessa korke-aan ASA-luokkaan, mutta yli 75-vuotiailla kompli-kaatioiden esiintyvyys ei merkitsevästi poikennutalle 75-vuotiaiden ryhmästä. Palmbergin ja Hirs-järven tutkimuksessa (5) neljännes (26 %) kuole-mantapauksista sattui kolmen ensimmäisen vuoro-kauden kuluessa leikkauksesta ja kolmannes (35 %)4.-7. leikkauksen jälkeisenä päivänä. Osastoseuran-nassa kannattaa muistaa, että iäkkään potilaan is-kemia saattaa olla oireeton ja sepelvaltimotautia sai-rastavilla potilailla olisi hyvä pitää happimaskia tai-viiksiä ensimmäisten kolmen vuorokauden ajan.Palmbergin ja Hirsjärven mukaan (5) tavallisimmatkuolisyyt olivat keuhkoembolia (33 %), sydänon-

gelmat (11 %) ja leikkaukseen johtanut vaiva (9 %).Pitkälän mukaan 20-60 % iäkkäistä potilaista on

sekava jossakin sairaalassaolonsa vaiheessa ja ylipuolessa tapauksista henkilökunta ei huomaa tätähäiriötä (15). Näissä tapauksissa henkinen häiriöusein liittyy vakavaan somaatttiseen sairauteen.Tähän häiriöön liittyy huono ennuste: 20-30 %potilaista kuolee ennen kotiutusta ja kolmannes jäälaitoshoitoon. Vanhuksen sekavuuden syy tulisikinaktiivisesti selvittää perussyyn löytämiseksi. Tätenparannnettaisiin hoitotulosta säästäen siten yhteis-kunnan varoja.

Yhteenveto

Iäkäs potilas on haaste anestesiologille. Potilaanyleistila, hänen käyttämänsä lääkitys, elintavat, ai-kaisemmat sairaudet ja ikääntymiseen liittyvät muu-tokset elimistössä vaikuttavat sekä anestesiamuodonvalintaan että käytettyihin anestesia-aineisiin. Ikään-tyneelle ihmiselle jo sairaalaan joutuminen saattaaolla ahdistava kokemus, suunniteltuun leikkaukseenliittyvistä tunteista puhumattakaan. Elämänkaarenmolemmissa päissä korostuvat muut kuin sanallisetviestit. Lääkärin persoonallisuus, tapa puhua, pu-hutella ja koskettaa, rauhallinen ja turvallinen il-mapiiri ovat parasta esilääkettä dementille ja/tai se-kavalle potilaalle. Huolellisesti valmisteltu ja toteu-tettu anestesia vähentää komplikaatioriskiä samal-la säästäen jälkivalvontaosaston ja vuodeosaston voi-mavaroja.

Kirjallisuutta

1. Kannus P, Niemi S, Parkkari J ym. Hip fractures in Finland between1970 and 1997 and prediction for the future. Lancet 1999; 353: 802-5.

2. Muravchick S. Anesthsesia for the elderly. Kirjassa: Anesthesia, kolmaspainos s. 1969-1983. Toim. RD Miller, Churchill Livingstone 1990

3. Lauven PM, Stoekel H, Ebeling BJ. Perioperative morbidity and mortali-ty of geriatric patients. A retrospective study of 3905 cases. Anaesth Inten-sivther Notfallmed 1990; 25(Suppl 1): 3-9.

4. Roseano M, Eramo R, Tonello C. Evaluation of the surgical risk andpreparation to major surgical intervention in geriatric surgery. Ann ItalChir 1997; 68: 67-72.

5. Palmberg S, Hirsjärvi E. Mortality in geriatric surgery. With special refe-rence to the type of surgery, anaesthesia, complicating diseases, andprophylaxis of thrombosis. Gerontology 1979; 25: 103-12.

6. Conzen P, Peter K. Inhalation anaesthesia at the extremes of age: geria-tric anaesthesia. Anaesthesia 1995; 50 (Suppl): 29-33.

7. Dahn J, Oster M, Moltner A ym. Anesthesia in geriatric patients. The de-termination of physiological variables for cognitive function in geriatric

FINNANEST Vol. 33 Nro 3 2000 253

patients after regional or general anesthesia. Anesthesist 1999; 48: 379-86.

8. Adams HA, Wolf C, Michaelis G, Hempelmann G. Postoperative courseand endocrine stress reaction of geriatric patients with para-articularhip fractures. Prospective randomized study comparing spinal anesthe-sia and halothane intubation narcosis. Anaesth Intensivther Notfallmed1990; 25: 263-70.

9. Pargger H, Scheidegger D. Surgical risk and anesthesia in geriatric pa-tients. Orthopade 1994; 23: 16-20.

10. Pitkänen M, Tuominen M, Rosenberg P. Bupivacaine spinal anesthesiacompared with etidocaine spinal anaesthesia in old and young patients.Regional Anesthesia 1985; 10: 62-7.

11. Lauven PM, Nadstawek J, Albrecht S. The safe use of anaesthetics andmuscle relaxants in older surgical patients. Drugs Aging 1993; 3: 502-9

12. Niemi-Murola L, Hamunen K, Mäkelä V, Maunuksela E-L. Finnanest1998; 5: 410.

13. Motsch J, Epple J, Fresenius M ym. Desflurane versus isoflurane in geria-tric patients. A comparison of psychomotor and postoperative well-beingfollowing abdominal surgical procedures. Anasthesiol Intensivmed Not-fallmed Schmerzther 1998; 33: 313-20.

14. Reeker W, Kochs E. Sevoflurane in elderly patients. Anaesthesist 1998;47: S58-62.

15. Pitkälä K. Confusional states in the elderly - an underdiagnosed syndro-me with a poor prognosis. Nordisk Medicin 1996; 111: 184-8.

Leila Niemi-Murola, LT, anestesiologianerikoislääkäriSilmäklinikka, PL 220, 00029 HYKSleila.niemi-murola@hus.fi