leasing total INFORMACIÓN COMERCIAL/SOLICITUD DE LEASING

ClienteFecha de Solicitud Sí No Oficina Ejecutivo

Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros, Ley Nº 26702 y sus normas modificatorias).

I.- DATOS DEL DEUDORRazón Social o Nombre:Domicilio Fiscal y/o Comercial:Distrito: :otpD:aicnivorPRUC: DNI / CE: Código SBS(1):Teléfonos: Fax:Actividad principal, Profesión :Código CIIU Fecha de inicio de Operaciones:Capital Social:Patrimonio:Patrimonio personal a la fecha (en el caso de personas naturales):Datos del cónyuge (sólo para personas naturales):Tipo de cadena productiva:Otras Actividades Complementarias:Capacidad de Planta: Turnos:

:lanosreP ed latoT:sodaelpmE:sorerbOPersona a Contactar: E-mail:

II.- ANTECEDENTES DE LA EMPRESARUC DNI / CE Nacionalidad(*) S/. %

(*) En el caso de extranjeros Indicar el País

2.- Datos del Directorio RUC DNI / CE Nacionalidad(*)

(Arrendamiento Financiero)

Aporte

(Esta información tiene el carácter de Declaración Jurada y está sujeta a lo dispuesto en el artículo 247º del Código Penal de la lay 179º de la Ley General del Sistema Financiero de Seguros y

1.- Datos de los Accionistas

Cargo2.- Datos del Directorio RUC DNI / CE Nacionalidad(*)

(*) En el caso de extranjeros Indicar el País

3.- Datos de la Gerencia y Ejecutivos Principales(*)

(*) Debe incluir al Auditor Interno

4.- Participación Patrimonial de 1,2,3, en otras Entidades

5.- Cargos de 1,2,3, en otras Entidades

Nombre o razón Social (de 1,2,3) RUC Cargo Cód. SBS(1)

(1) Para ser llenado por la entidad financiera

6.- Contratos de Leasing y/o Créditos Vigentes ed ahceF ed ahceFodiriuqdA neiB

(Uso del Plazo Vencimiento de Vencimiento de CuotaPréstamo) (Nº de Cuotas) la 1ra Cuota la Última Cuota Mensual (1)

(1) Favor indicar la moneda. En el caso de los leasing indicar las cuotas sin IGV.

7.- Relaciones Financieras (Bancos y/o Financieras con que opera)Bco.y/o Financ. Moneda N° Cta Sucursal Sectorista Teléfono Deuda Vigente

Cargo

RUC DNI / CE Nacionalidad(*)Cargo y Función

Otras entidades en las que tienen participación patrimonial

Otras entidades en las que tienen participación patrimonial

Nombre o razón Social (de 1,2,3) Cód. SBS(1)S/. Aporte %RUC

Tipo de deuda(comercial/leasing)

Entidad Financiera

leasing total III.- INFORMACIÓN DEL NEGOCIO1.- Principales Proveedores

2.- Principales Clientes

Persona de Contacto

Teléfono

Persona de Contacto

ComprasAnuales

Forma dePago

Saldo porpagar

VentasAnuales

Forma dePago

Saldo porpagar

Cliente Teléfono

Proveedor

Prod. y/o servicio Brindado

Prod. y/o servicio Recibido

3.- Principales Competidores % Participación de MercadoNombre Línea

6.- Informe de Ventas

LimaProvinciasExportacionesTOTAL

9.- Representantes Autorizados que suscribirán el ContratoNotaría

10.- Otra información que considere relevante :

20__

Fecha de Acta de PoderesCargoNombre

Estimado año en curso20__ 20__

5.- Princ. Productos o Servicios de los últimos 4 años (indicar marca de productos si fuese necesario)Facturación 20__ US$Facturación 20__ US$Facturación 20__ US$Facturación 20__ US$

4.- Relación de principales bienes (camiones, maquinaria, equipos, inmuebles, etc), a nombre de la empresa o en financiamiento.

Valor de Fecha Marca y Gravado Compra de Compra Modelo a favor de*Bien Año Placa

(*) En caso de que el bien esté gravado o en garantía, indicar a favor de quién.

Moneda

7.- Condic. Grales. de Venta 8.-Sector del mercado que atienden en %

Contado % IndustrialCrédito % ComercialPromedio Días Servicios

10.- Otra información que considere relevante :

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IV.- ANTECEDENTES DE LA OPERACIÓN.(Adjuntar Cotización o Factura a Nombre de Leasing Total S.A.)1.- TIPO DE LEASING SOLICITADO: Maquinaria ImportaciónEquipos InstalaciónLease-Back InmobiliarioEmbarcación Vehículo

2.- Descripción del equipo :

3.- Información Complementaria del equipo:

4.- ProveedorTeléfono

5.- Monto de Operación % C.I. C.I. US$ Moneda

DirecciónNombre

Monto Plazo Solicitado

6.- Ubicación del equipo:

7.- Propósito de la Adquisición :

8.- Garantías Ofrecidas :

1.-2.-3.-

9.- Descripcion de Avales :1.-2.-3.-

artO acetopiH adnerP

Descripción del Bien :Descripción del Bien :Descripción del Bien :

______________________________________________________

Reservado para LEASING TOTAL S.A.

Representante Legal Gerente General

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V.- RESOLUCIÓN DE APROBACIÓN DE CONDICIONES

1.- Resolución del Comité de Crédito

ETNEIDNEP ODAZAHCER ODABORPA

2.- Monto de Aprobación

US$ Inicial US$ Inicial %

3.- Descripción de bien(es)

4.- Garantías :

SELAVA ACETOPIH ADNERP

DESCRIPCIÓN DE BIENES :

Plazo en Meses Fecha de 1era Cuota

DESCRIPCIÓN DE BIENES :

5.- Descripción de AvalesA.-B.-C.-

6.- OBSERVACIONES

FIRMAS AUTORIZADAS :

.............................................................................................. ...............................................

Yo.….………………......................................................................................................, identificado con D.N.I. - C.E. N°….................................. De estado civil ...................................y (nombre de l cónyugue)......................................……….................................................., identificado con D.N.I. - C.E. N°............. ................. Con domicilio en…………………........................................................................ declaramos los siguientes bienes de nuestra propiedad :

BIENES INMUEBLESlaicremoC rolaVed ahciF ed °N

$SUsocilbúP .geRotnoMed rovaf A

Se adjunta copias de Declaración de Autovalúo del A latoT buS .……… oñ

AUTOMÓVILES, VEHÍCULOS Y EMBARCACIONES DE RECREOValor Comercial

A favor de Monto US$

Se adjuntan fotocopias de tarjetas de propiedad. Sub Total

OTROSValor Comerc.

A favor de Monto US$

Sub Total

TOTAL PATRIMONIO DECLARADO

Lima..........de............................de 2.....

....................................... ......................................Declarante Cónyugue Declarante

LA PRESENTE DECLARACIÓN ES ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL

Dejamos constancia que los datos que declaramos son verdaderos y los damos con carácter deDECLARACIÓN JURADA. Así mismo nos comprometemos a comunicar por escrito con no menos desesenta días de anticipación sobre la venta y/o gravamen de alguno de los bienes aquí declarados.

MARCA

DESCRIPCIÓN GRAVÁMENES

UBICACIÓN GRAVÁMENES

Área m2

GRAVÁMENESAÑO DE FAB CLASE/PLACAMODELO

DECLARACIÓN CONFIDENCIAL DE PATRIMONIO

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