1. Interpretacin Adecuada de las Troponinas DRA. KELLY ORTIZ VILLARREAL MEDICINA INTERNA UNIVERSIDAD DEL NORTE 2. Interpretacin Adecuada de las Troponinas Forman parte de los criterios diagnsticos de IAM. Pacientes con sntomas de IAM, representan el 10% de las consultas en urgencias, de estos solo 15-20% tienen un IAM. No siempre las troponinas son indicativas de necrosis miocrdica, las troponinas tambin hablan de lesin miocrdica en otros escenarios. High-sensitivity cardiac troponin in acute conditions. Gualandro Danielle, et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:472477. Recomendatios for the use of cardiaca measurement in acute cardiaca care. Thygesen K, et al. Eur Heart J 2010; 31; 2197- 2204. Biomakers and acute coronary sndromes: an update. Mueller C. Eur Heart J 2014; 35: 552- 556. Elevated Cardiac Troponins in Setting of Systemic Inflammatory Response Syndrome, Sepsis, and Septic Shock NasirHussain. ISRNCardiology Volume2013,ArticleID723435. 3. Interpretacin Adecuada de las Troponinas 4. Interpretacin Adecuada de las Troponinas Hay varias situaciones en donde la injuria miocrdica, condiciona su elevacin: Taquiarrtimias TEP Shock sptico Ciruga no cardiaca Enfermedad cerebrovascular High-sensitivity cardiac troponin in acute conditions. Gualandro Danielle, et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:472477. 5. Troponinas en Ciruga no Cardaca 6. Troponinas en Ciruga no Cardaca Cohorte de 352 pacientes: 31% troponinas positivas. De estos pacientes 2% tenan criterios diagnsticos adicionales de IAM, 26% tenan necrosis miocrdica. Factores predisponentes: Gnero masculino, diabetes, enfermedad renal, falla cardaca, enfermedad coronaria. Perioperative myocardial necrosis in patients at high cardiovascilar risk undergoing elective noncardiac surgey. Alcok RF, et al. Heart 2012; 98: 792-798. High-sensitivity cardiac troponin in acute conditions. Gualandro Danielle, et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:472477. Su elevacin no es siempre indicativo de IAM. 7. Algoritmo Evaluacin de Troponinas en POP No Cardaco Tomado de: High-sensitivity cardiac troponin in acute conditions. Gualandro Danielle, et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:472477. Perioperative myocardial necrosis in patients at high cardiovascilar risk undergoing elective noncardiac surgey. Alcok RF, et al. Heart 2012; 98: 792-798. 8. Troponinas en Ciruga no Cardaca La elevacin de las enzimas cardacas en un evento coronario pop quirrgico, incluso sin sntomas, se relaciona con un peor pronstico a corto y largo plazo. En una cohorte se analiz la mortalidad a 30 das, en pacientes con elevacin del delta de troponinas en su pop : 15: 133. Vascular events in Noncardiac Surgey Patients Cohort Evaluation (VISION) Study Investigators. JAMA 2012; 307: 2295-2304. High-sensitivity cardiac troponin in acute conditions. Gualandro Danielle, et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:472477. 9. Troponinas en Ciruga no Cardaca No se ha establecido una manera de interpretar la elevacin de las troponinas: 325 pacientes: 21% tenan elevacin de troponinas antes de la ciruga y 45% en el pop. Se plantea la medicin de troponinas antes de las cirugas, como herramienta para optimizar la estratificacin de riesgo coronario prequirrgico. Kavsak PA, High sensitivity troponin T concentrations in patients undergoing noncardiac surgey: a prospective cohort stdy. Clin Biochm 2011; 44: 1021 -1024. High-sensitivity cardiac troponin in acute conditions. Gualandro Danielle, et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:472477. 10. Sepsis y Choque Sptico 11. Sepsis y Choque Sptico La sepsis y el choque sptico, pueden complicarse con una disfuncin miocrdica, incluso en pacientes sin antecedentes de enfermedad coronaria o falla cardaca. En todo caso es una lesin, que no esta precisamente en relacin con enfermerdad coronaria. High-sensitivity cardiac troponin in acute conditions. Gualandro Danielle, et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:472477. Olusegun S, et al. The prognostic significance of troponin elevation in patients with sepsis: A metanalisis. Heart and Lung 2015; 44: 75-81. 12. Mecanismo de Elevacin de las Troponinas Tomado de : Elevated Cardiac Troponins in Setting of Systemic Inflammatory Response Syndrome, Sepsis, and Septic Shock. NasirHussain et al, ISRNCardiology Volume2013. 13. Sepsis y Choque Sptico No se ha establecido relacin directa de enfermedad coronaria /Sepsis/ Elevacin de troponinas. 17 pacientes:4 :5 arterias normales en la autopsia. Elevation of troponin I in sepsis and septic shock. Ammann P, et al. Intensive Care Med 2001; 27: 965 -969. Troponin as a risk factor of mortality in critical ill patients without coronary sndromes. Ammann P, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2004 2009. High-sensitivity cardiac troponin in acute conditions. Gualandro Danielle, et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:472477. 32 pacientes: 72% no tenan evidencia de enfermedad coronaria en la autopsia o con ecocardiogama estrs. 14. Sepsis y Choque Sptico Elevacin de la Troponina Estancia prolongada en UCI. Incremento en la mortalidad Es proporcional a la severidad de la sepsis. Necesidad de uso de vasopresores e inotrpicos Elevated Cardiac Troponins in Setting of Systemic Inflammatory Response Syndrome, Sepsis, and Septic Shock. NasirHussain et al, ISRNCardiology Volume2013. High-sensitivity cardiac troponin in acute conditions. Gualandro Danielle, et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:472477. 15. Sepsis y Choque Sptico Elevacin de la Troponina De 1227 pacientes: 61% tenan troponinas elevadas y estas demostraron ser un factor independiente de mortalidad. Estudios han demostrado que la disfuncin cardiovascular por sepsis se asocia con un incremento en la mortalidad del 70%90%. Elevated Cardiac Troponins in Setting of Systemic Inflammatory Response Syndrome, Sepsis, and Septic Shock. NasirHussain et al, ISRNCardiology Volume2013 Bessiere F. et al. Pronostic value of troponins in sepsis: a Metanalysis. Intensive Care Med 2013;39: 1181-1189. 16. Sepsis y Choque Sptico Se propone que se utilicen las troponinas como marcador incipiente de una disfucin miocrdica y con base a esto, tomar medidas teraputicas para una resucitacin efectiva. Elevated Cardiac Troponins in Setting of Systemic Inflammatory Response Syndrome, Sepsis, and Septic Shock. NasirHussain et al, ISRNCardiology Volume2013 17. Enfermedad Renal Crnica: Pacientes Con Sospecha de IAM. 18. Enfermedad Renal Crnica Podra explicarse por una injuria cardaca en relacin con una alteracin estructural, (enfermedad coronaria o falla cardiaca). La disminucin de la depuracin renal, no es el principal mecanismo por el cual las troponinas se encuentran permanentemente elevadas, pero este tema es controversial. Role of Troponin in Patients With Chronic Kidney Disease and Suspected Acute Coronary Syndrome A Systematic Review Sylvie R. Stacy, et al. Ann Intern Med. 2014;161:502-512 19. Sospecha de IAM El diagnstico de SCA en paciente con enfermedad renal representa un dilema, se propone que un cambio en la troponina > 20% en el transcurso de 9 horas en pacientes que se encuentran en dilisis. Role of Troponin in Patients With Chronic Kidney Disease and Suspected Acute Coronary Syndrome A Systematic Review Sylvie R. Stacy, et al. Ann Intern Med. 2014;161:502-512 20. Sospecha de IAM Se realiz un metanlisis en donde se seleccionaron 98 estudios que evaluaron niveles de troponina T e I, en pacientes con IRC que tenan sospecha clnica de SCA, el end point fueron mortalidad, eventos cardiovaculares, IAM y revascularizaciones miocrdicas. Utilidad de la troponina T o I en el diagnstico, manejo y pronstico del SCA: Probabilidad pretest es lo mas importante. Role of Troponin in Patients With Chronic Kidney Disease and Suspected Acute Coronary Syndrome A Systematic Review Sylvie R. Stacy, et al. Ann Intern Med. 2014;161:502-512 21. Sospecha de IAM Se concluy que los pacientes en dilisis con troponinas elevadas, tienen un riesgo de 2- 4 veces mayor para cualquier causa de mortalidad y para eventos cardiovasculares. Estos resultados tambin aplican para pacientes que no estan en dilisis. Hace falta relacionar estos hallazgos con el pronstico de estos pacientes y con la implicacin clnica. Role of Troponin in Patients With Chronic Kidney Disease and Suspected Acute Coronary Syndrome A Systematic Review Sylvie R. Stacy, et al. Ann Intern Med. 2014;161:502-512 22. TROPONINAS Y TEP 23. Troponinas y TEP El TEP es la tercera causa de muerte cardiovascular: Mortalidad del 9% para paciente hemodinmicamente inestables y del 3% para pacientes estables. Como factor independiente de mortalidad est la disfuncin ventricular derecha, se propone el uso de las troponinas como marcardor. Prognostic value of troponins in acute nonmassive pulmonary embolism: A meta-analysis. Anurag Bajaj, et al. Heart & Lung xxx (2015) 1-8. 24. Troponinas y TEP Se le indican trombolticos a los pacientes inestables teniendo encuenta que esto mejora el pronstico, pero los pacientes que debutan estables requieren de otra estratificacin de riesgo y otras intervenciones. Prognostic value of troponins in acute nonmassive pulmonary embolism: A meta-analysis. Anurag Bajaj, et al. Heart & Lung xxx (2015) 1-8. 25. Troponinas y TEP Se realiza un metanlisis para evaluar la utilidad de la troponinas (I o T), en el pronstico a corto plazo ( 30 das) en trminos de mortalidad y de eventos adversos graves (necesidad de trombolticos, intubacin orotraqueal, requerimiento de vasoactivos, rcp o recurrencia del TEP) en pacientes quienes debutan estables hemodinmicamente. Prognostic value of troponins in acute nonmassive pulmonary embolism: A meta-analysis. Anurag Bajaj, et al. Heart & Lung xxx (2015) 1-8. 26. Flujograma de Seleccin de Estudios Tomado de: Prognostic value of troponins in acute nonmassive pulmonary embolism: A meta-analysis. Anurag Bajaj, et al. Heart & Lung xxx (2015) 1-8. 27. Seleccin de Estudios Diseo: Prospectivos o retrospectivos. Poblacin: Paciente con TEP confirmado normotensos al momento de la admisin. Medicin de Troponinas al ingreso o dentro de las primera 24 horas. Reporte de todas las causas de mortalidad a corto plazo. mortalidad en relacin a TEP, eventos adversos a corto plazo. Prognostic value of troponins in acute nonmassive pulmonary embolism: A meta-analysis. Anurag Bajaj, et al. Heart & Lung xxx (2015) 1-8. 28. Troponinas y TEP No Masivo Mortalidad total fue del 5.7%. 274 de 2596 pacientes fallecieron y tuvieron elevacin de las troponinas y 143 de 4770 con troponinas negativas murieron. (10.5% versus 3.1%). La elevacin de las troponinas esta asociado a un incremento en el riesgo de mortalidad del 4.8% y con incremento en el riesgo de eventos adversos del 3.6%. Prognostic value of troponins in acute nonmassive pulmonary embolism: A meta-analysis. Anurag Bajaj, et al. Heart & Lung xxx (2015) 1-8. 29. Mortalidad en Relacin al TEP 15 Estudios reportaron mortalidad/TEP: La elevacin de las troponinas se asoci significativamente con un mayor riesgo de mortalidad compardo con niveles normales: (OR, 3.80; 95% CI, 2.74e5.27, I2 0%). Sensibilidad y Especificidad : 69 % y 62% respectivamente. Prognostic value of troponins in acute nonmassive pulmonary embolism: A meta-analysis. Anurag Bajaj, et al. Heart & Lung xxx (2015) 1-8. 30. Resumen de Resultados Tomado de: Prognostic value of troponins in acute nonmassive pulmonary embolism: A meta-analysis. Anurag Bajaj, et al. Heart & Lung xxx (2015) 1-8. 31. Troponinas y Falla Cardaca 32. Troponinas y Falla Cardaca Es frecuente que los pacientes con Falla cardaca, tengan elevacin de las troponinas, incluso en ausencia de isquemia coronaria aguda. Dado que el IAM tipo I, es una de las principales causas de falla cardaca aguda, se debe procurar contextualizar el resultado de las troponinas: EKG y evidencia de prdida funcional del miocardio. Troponin elevation in patients with heart failure: on behalf of the third Universal Definition of Myocardial Infarction Global Task Force: Heart Failure Section. James L. Januzzi Jr, et al. European Heart Journal (2012) 33, 22652271. 33. Troponinas y Falla Cardaca En pacientes con falla cardaca aguda, una elevacin de la troponina se relaciona con mayor severidad de la falla, peor disfucin ventricular, mayor severidad de los sntomas, mayor necesidad de inotrpicos y peor pronstico. Troponin elevation in patients with heart failure: on behalf of the third Universal Definition of Myocardial Infarction Global Task Force: Heart Failure Section. James L. Januzzi Jr, et al. European Heart Journal (2012) 33, 22652271. 34. Causas de Elevacin de Troponinas en Falla Cardaca IAM tipo I IAM tipo II: aumento de la presin intramural, obstruccin de pequeos vasos. Anemia Disfuncin endotelial Apoptosis de los cardiomiocitos Toxicidad por Neurohormonas Exposicin a Cardiotoxicos Miocarditis (Takotsubo) Troponin elevation in patients with heart failure: on behalf of the third Universal Definition of Myocardial Infarction Global Task Force: Heart Failure Section. James L. Januzzi Jr, et al. European Heart Journal (2012) 33, 22652271. 35. Causas de Elevacin de Troponinas en Falla Cardaca Tomado de: Troponin elevation in patients with heart failure: on behalf of the third Universal Definition of Myocardial Infarction Global Task Force: Heart Failure Section. James L. Januzzi Jr, et al. European Heart Journal (2012) 33, 22652271. 36. Falla Cardaca Crnica En pacientes con falla cardaca crnica la elevacin de las troponinas tambin es algo comn, aun en ausencia de enfermedad coronaria. Los aumentos de la troponina basal de estos pacientes se asocia con un peor fenotipo , mayor tendencia a la remodelacion ventricular, peor pronstico. Troponin elevation in patients with heart failure: on behalf of the third Universal Definition of Myocardial Infarction Global Task Force: Heart Failure Section. James L. Januzzi Jr, et al. European Heart Journal (2012) 33, 22652271. 37. Troponinas en Falla Cardaca Aguda Se realiza un estudio que incluyo pacientes >50 aos, quienes presentaron su primer episodio de Falla cardaca o agudizacin de su falla cardiaca cronica con fraccin de eyeccion normal o disminuida con troponina medida. Troponin T in acute heart failure: Clinical implications and prognosis in the Spanish National Registry on Heart Failure Mara Esther Guisado Espartero et al. European Journal of Internal Medicine 25 (2014) 739744. 38. Troponinas en Falla Cardaca Aguda El endpoint primario fue la mortalidad despues de 1 ao de admisin. El endpoint secundario fue la asociacin entre troponinas y readmisiones por empeoramiento de su falla, o ambos eventos. Troponin T in acute heart failure: Clinical implications and prognosis in the Spanish National Registry on Heart Failure Mara Esther Guisado Espartero et al. European Journal of Internal Medicine 25 (2014) 739744. 39. Troponinas en Falla Cardaca Aguda Despes de 1 ao de segumiento, 98 pacientes (24.1%) murieron y 97 (23.9%) fueron admitidos por empeoramiento de la falla. 166 pacientes (40.9%), tuvieron ambos eventos de muerte o readmisin. Troponin T in acute heart failure: Clinical implications and prognosis in the Spanish National Registry on Heart Failure Mara Esther Guisado Espartero et al. European Journal of Internal Medicine 25 (2014) 739744. 40. Troponinas en Falla Cardaca Aguda Tomado de: Troponin T in acute heart failure: Clinical implications and prognosis in the Spanish National Registry on Heart Failure Mara Esther Guisado Espartero et al. European Journal of Internal Medicine 25 (2014) 739744. 41. Troponinas en Falla Cardaca Aguda La elevacin de las troponinas fue comn en pacientes que murieron y en los que tuvieron ambos eventos, lo anterior con significancia estadstica. Se asoci la elevacin de las troponinas con mas readminsiones, pero no hubo significancia estadstica. Troponin T in acute heart failure: Clinical implications and prognosis in the Spanish National Registry on Heart Failure Mara Esther Guisado Espartero et al. European Journal of Internal Medicine 25 (2014) 739744. 42. Troponinas en Falla Cardaca Aguda Factor independiente de mortalidad. Troponin T in acute heart failure: Clinical implications and prognosis in the Spanish National Registry on Heart Failure Mara Esther Guisado Espartero et al. European Journal of Internal Medicine 25 (2014) 739744. 43. Troponinas en Falla Cardaca Aguda Predictores independientes de empeoramiento de la falla: NYHA IIIIV, eGFR 30%. Se ingresaron pacientes por 1 ao, admitidos en centros de stroke, con menos de 3 das de sntomas: 1009 pacientes, What Does Elevated High-Sensitive Troponin I in Stroke Patients Mean: Concomitant Acute Myocardial Infarction or a Marker for High-Risk Patients? B. Anders et al. Cerebrovasc Dis 2013;36:211217. 52. Troponinas, ECV y SCA Se hizo un anlisis para determiner cuantos de estos pacientes con troponinas elevadas tenan SCA. What Does Elevated High-Sensitive Troponin I in Stroke Patients Mean: Concomitant Acute Myocardial Infarction or a Marker for High-Risk Patients? B. Anders et al. Cerebrovasc Dis 2013;36:211217. 53. Troponinas, ECV y SCA Posterior al diagnstico imagenolgico de ECV, se les toma una curva de troponinas, al ser estas positivas, fueron examinados por cardiologa: EKG y Ecocardiograma. Se decidi si tenian cambios sospechosis de IAM Sin ST y si se requeria de Angiografia. What Does Elevated High-Sensitive Troponin I in Stroke Patients Mean: Concomitant Acute Myocardial Infarction or a Marker for High-Risk Patients? B. Anders et al. Cerebrovasc Dis 2013;36:211217. 54. Troponinas, ECV y SCA Tomado de:What Does Elevated High-Sensitive Troponin I in Stroke Patients Mean: Concomitant Acute Myocardial Infarction or a Marker for High-Risk Patients? B. Anders et al. Cerebrovasc Dis 2013;36:211217. 55. Troponinas, ECV y SCA: Caractersticas de los Pacientes Tomado de: What Does Elevated High-Sensitive Troponin I in Stroke Patients Mean: Concomitant Acute Myocardial Infarction or a Marker for High-Risk Patients? B. Anders et al. Cerebrovasc Dis 2013;36:211217. 56. Troponinas, ECV y SCA Nuestro estudio revela que los pacientes con troponinas elevadas tiene mayor riesgo cardiovascular, por lo tanto requieren mayor control de sus factores de riesgo. El aumento de las troponinas se asoci a una mayor severidad del ECV, lesiones de la Insula, peor pronstico a corto y largo plazo, aumento en la mortalidad. Las troponinas elevadas pueden adems, predecir la presencia de un nuevo ECV. What Does Elevated High-Sensitive Troponin I in Stroke Patients Mean: Concomitant Acute Myocardial Infarction or a Marker for High-Risk Patients? B. Anders et al. Cerebrovasc Dis 2013;36:211217. 57. Conclusiones La elevacin de las troponinas puede ocurrir en diferentes contextos, no siempre significan enfermedad coronaria aguda. La interpretacin de este estudio, est sujeto a un contexto clnica. Su aumento en diversas situaciones nos indican un peor pronstico y mortalidad. 58. Gracias