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Intoxicación aguda por insecticidas organofosforados J. Martínez Chuecos Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife Los insecticidas organofosforados son los pes- ticidas de más amplio uso universal, habiendo reemplazado casi por completo a los compues- tos organoclorados debido a su escasa persis- tencia en el medio ambiente, su mayor activi- dad y consecuentemente su menor posibilidad de resistencias. Desde 1945 se han sintetizado más de 30.000 compuestos, de los cuales unos 50 son los habitualmente empleados 1 - 2 . Estos agentes incrementan extraordinariamente la productividad agrícola, reportando anualmen- te varios cientos de millones de dólares de beneficio 3 . Es por ello previsible que su uso vaya incrementándose con el desarrollo socioe- conómico de cada nación. En contrapartida, su potencialidad tóxica sobre el ser humano es ele- vada, produciéndose gran número de intoxica- ciones en los procesos de fumigación y en los manipuladores de las factorías 4 . Por otra par- te, dada su fácil disponibilidad, vienen siendo utilizados con mayor frecuencia como agentes suicidas 5 . Son asimismo frecuentes los acci- dentes domésticos en edades infantiles, contán- dose cerca de 1.000 casos anuales en EE.UU., donde se viene registrando un total de 3.000 ingresos hospitalarios anuales por este tipo de intoxicación 6 . En nuestro país son comunes en las zonas agrícolas, especialmente en Canarias, Murcia y región levantina 79 . Estas referencias estadísticas, unidas al he- cho de que la morbimortalidad en estas intoxi- caciones se encuentra estrechamente relacio- nada con un tratamiento tardío o inadecuado, justifica el creciente interés que actualmente se presta al conocimiento de su fisiopatología y de los métodos diagnósticos y terapéuticos idóneos. Tratamiento de los pacientes Desde julio de 1979 hasta marzo de 1987 fue- ron ingresados en la Unidad de Medicina Inten- siva del Hospital Nuestra Señora de Candelaria de Tenerife, 39 pacientes intoxicados por insec- ticidas organofosforados (tabla I). El diagnóstico se efectuó por la sintomatología característica, por el descenso de la actividad de colinestera- sa plasmática y por el antecedente de contacto con el tóxico. En 5 casos se realizaron determi- naciones toxicológicas seriadas en plasma y te- jido graso. El protocolo terapéutico efectuado se expresa en la tabla II. Definiciones Síndrome nicotínico prolongado. Lo padecen aquellos pacientes con persistencia de paresias y/o fasciculaciones durante más de 7 días. Reintoxicaciones endógenas. Reaparición de sintomatología florida tras un intervalo de clara mejoría, habiendo transcurrido más de 72 ho- ras del ingreso. Neurotoxicidad retardada. Evidencia de sin- tomatología compatible con una polineuropatía mixta (paresias, parestesias, calambres, hiporre- flexia, etc.) así como incoordinación motora o signos de afectación de la vía piramidal. Los es- tudios neurofisiológicos muestran un patrón de polineuropatía sensitivomotora de predominio axonal y dista I. En 3 casos la biopsia de un fas- cículo de nervio sural confirmó los hallazgos electromiográficos. Manifestaciones clínicas agudas El intervalo de tiempo transcurrido desde el contacto con el tóxico hasta el ingreso en el hos- pital fue inferior a 2 horas en el 28 % de los ca- sos, entre 2 y 4 horas en el 53 % y superior a 4 horas en el 19 %, no encontrándose diferen- cia significativa con la mortalidad. La mortalidad fue nula en aquellos sujetos en los que el tóxi- co fue absorbido a través de la piel.

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Page 1: Intoxicación aguda por insecticidas organofosforadosIntoxicación aguda por insecticidas organofosforados J. Martínez Chuecos Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Nuestra Señora

Intoxicación aguda por insecticidasorganofosforados

J. Martínez ChuecosServicio de Medicina Intensiva. Hospital Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

Los insecticidas organofosforados son los pes-ticidas de más amplio uso universal, habiendoreemplazado casi por completo a los compues-tos organoclorados debido a su escasa persis-tencia en el medio ambiente, su mayor activi-dad y consecuentemente su menor posibilidadde resistencias. Desde 1945 se han sintetizadomás de 30.000 compuestos, de los cuales unos50 son los habitualmente empleados1-2. Estosagentes incrementan extraordinariamente laproductividad agrícola, reportando anualmen-te varios cientos de millones de dólares debeneficio3. Es por ello previsible que su usovaya incrementándose con el desarrollo socioe-conómico de cada nación. En contrapartida, supotencialidad tóxica sobre el ser humano es ele-vada, produciéndose gran número de intoxica-ciones en los procesos de fumigación y en losmanipuladores de las factorías4. Por otra par-te, dada su fácil disponibilidad, vienen siendoutilizados con mayor frecuencia como agentessuicidas5. Son asimismo frecuentes los acci-dentes domésticos en edades infantiles, contán-dose cerca de 1.000 casos anuales en EE.UU.,donde se viene registrando un total de 3.000ingresos hospitalarios anuales por este tipo deintoxicación6. En nuestro país son comunes enlas zonas agrícolas, especialmente en Canarias,Murcia y región levantina79.

Estas referencias estadísticas, unidas al he-cho de que la morbimortalidad en estas intoxi-caciones se encuentra estrechamente relacio-nada con un tratamiento tardío o inadecuado,justifica el creciente interés que actualmente sepresta al conocimiento de su fisiopatología y delos métodos diagnósticos y terapéuticos idóneos.

Tratamiento de los pacientes

Desde julio de 1979 hasta marzo de 1987 fue-ron ingresados en la Unidad de Medicina Inten-

siva del Hospital Nuestra Señora de Candelariade Tenerife, 39 pacientes intoxicados por insec-ticidas organofosforados (tabla I). El diagnósticose efectuó por la sintomatología característica,por el descenso de la actividad de colinestera-sa plasmática y por el antecedente de contactocon el tóxico. En 5 casos se realizaron determi-naciones toxicológicas seriadas en plasma y te-jido graso. El protocolo terapéutico efectuado seexpresa en la tabla II.

Definiciones

Síndrome nicotínico prolongado. Lo padecenaquellos pacientes con persistencia de paresiasy/o fasciculaciones durante más de 7 días.

Reintoxicaciones endógenas. Reaparición desintomatología florida tras un intervalo de claramejoría, habiendo transcurrido más de 72 ho-ras del ingreso.

Neurotoxicidad retardada. Evidencia de sin-tomatología compatible con una polineuropatíamixta (paresias, parestesias, calambres, hiporre-flexia, etc.) así como incoordinación motora osignos de afectación de la vía piramidal. Los es-tudios neurofisiológicos muestran un patrón depolineuropatía sensitivomotora de predominioaxonal y dista I. En 3 casos la biopsia de un fas-cículo de nervio sural confirmó los hallazgoselectromiográficos.

Manifestaciones clínicas agudas

El intervalo de tiempo transcurrido desde elcontacto con el tóxico hasta el ingreso en el hos-pital fue inferior a 2 horas en el 28 % de los ca-sos, entre 2 y 4 horas en el 53 % y superior a4 horas en el 19 %, no encontrándose diferen-cia significativa con la mortalidad. La mortalidadfue nula en aquellos sujetos en los que el tóxi-co fue absorbido a través de la piel.

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P. MUNNE

Las sintomatología de la fase aguda viene ex-presada en la tabla III.

A su ingreso, el 41 % de los pacientes presen-taron al menos tres síntomas muscarínicos,mientras que el 69 % presentaron al menos dos.Destaca la mlosls en el 69 % de los casos y labroncorrea en el 46 %. Cabe señalar que el55 % de los pacientes recibieron atropina an-tes de su ingreso en nuestro servicio.

Se practicó la hemoperfusión con carbón ac-tivado en 7 pacientes, de los cuales tres falle-cieron, tres se recuperaron sin secuelas y unoevolucionó a una neurotoxicidad retardada.

En la mayoría de los pacientes la actividad dela colinesterasa plasmática alcanzó sus valoresmínimos entre las 24 y las 48 horas del ingre-so. A los 7 días del inicio de la intoxicación per-sistían valores inferiores a la normalidad en el82 % de los pacientes. No se encontró relaciónestadística significativa con la mortalidad ni conla incidencia de complicaciones con respectoa los valores de colinesterasa.

Tras la fase aguda de la intoxicación 24 pa-cientes se recuperaron sin secuelas, siete falle-cieron y ocho evolucionaron hacia una neuroto-xicidad retardada.

TABLA IDISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES

Edad SexoVías de

absorciónCausa

44 años 32 V/7(2-72)

Digestiva 28 Accidental 14Cutánea 11 Voluntaria 25

En 6 casos se evidenció un síndrome nicotí-nico prolongado que perduró en algún caso has-ta 29 días. Cuatro de ellos sufrieron episodiosde reintoxicación endógena, que se objetivó enun caso mediante determinaciones seriadas delos niveles plasmáticos del tóxico.

Manifestaciones neurológicas tardías

Tras la primera semana de evolución se obje-tivaron paresias moderadas o intensas en los8 pacientes, en los que se diagnosticó unaneurotoxicidad retardada. En cinco de ellos exis-tía una marcada impotencia funcional. La hipo-rreflexia fue un hallazgo común en todos ellos.La paresia tuvo un predominio dista I, funda-mentalmente en extremidades inferiores. Unode ellos presentaba un temblor intencionalintenso.

En todos los pacientes se efectuó un estudioneurofisiológico que demostró una pollneuropa-tía sensitivomotora de carácter axonal con pre-dominio distal (fig. 1).

En tres de ellos se realizó una biopsia de ner-vio sural para estudio anatomopatológico conmicroscopía óptica y electrónica que mostró le-siones mixtas, axonales y mielínicas con pérdi-da de fibras gruesas (fig. 2).

Uno de los pacientes con neurotoxicidad re-tardada presentó una recuperación completa,dos una mejoría notoria, clínica y electromiográ-fica, tres permanecieron estacionarios, uno nofue seguido y otro falleció tras una intervenciónquirúrgica en otro centro.

TABLA IIPROTOCOLO DE TRATAMIENTO

7. Lavado gástrico o corporal2. Carbón activado: dosis máxima tolerada = 100 ml/h (40 g/l)3. Sulfato sódico (30 g/l) o manrol al 20 % (10-15 ml/kg)*4. Atropinización: 0,02-0,04 mg/kg cada 15-30 min para contrarrestar broncorrea, bradicardia

y miosis, evitando intoxicación atropínlca5. Oximas: precozmente

Obidoxima 5 mg/kg (máximo 3 dosis)Pralidoxima 10 mg/kg ¡máximo 3 dosis!

6. Hemoperfusión: En los casos gravesSospecha de absorción elevada

Parálisis muscular generalComa

Agente de elevada toxicidadSin respuesta a tratamiento clásico

*EI manitol fue administrado en los ÚIMTIOS pacienies a dosis única on 30-60 min por sonda nasogásirica.

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BASES DEL TRATAMIENTODE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

Comentario

La toxicidad en el ser humano de los insecti-cidas organofosforados tiene lugar a 3 niveles:a) acción tóxica directa sobre distintos parén-quimas como el hígado, corazón, riñon, medu-la ósea, pulmón, etc; b) inhibición de la colines-terasa plasmática, que produce síntomasmuscarínicos y nicotínicos, y c) neurotoxlcidadretardada (por inhibición de la esterasa neuro-tóxica).

En la fase aguda de la intoxicación, estosagentes o sus metabolitos se unen mediante suradical fosfórico al lugar esterásico de la colines-terasa, produciendo una inactivación de la mis-ma. El subsiguiente acumulo de acetllcollna enlas sinapsis del sistema nervioso autónomo, sis-tema nervioso central, glándulas exocrlnas yuniones neuromusculares del sistema nerviososomático es el responsable de las manifestacio-nes collnérglcas observadas en dichas Intoxica-ciones. Si bien hemos clasificado inicialmentela slntomatología de nuestros pacientes aten-diendo a los criterios clásicos de muscarínicos,nlcotínicos y centrales, es interesante agruparasí mismo dichas manifestaciones clínicas se-gún la respuesta observada tras la administra-ción de atropina.

La atropina es el antídoto que contrarresta losefectos muscarínicos de la acetilcolina, pero esIncapaz de neutralizar los efectos nicotínicos, loscuales sólo pueden ser revertidos mediante la

Fig. 1. A. Registro electromiografico efectuado a la má-xima contracción en abudctor pollicis. Trazado inter-mediario que demuestra pérdida de unidades moto-ras. B. Registro electroneurográfico de nervio mediano.Se observa aumento moderado de la latencia con dis-creta disminución de la amplitud del potencial evo-cado sensitivo.

TABLA IIISINTOMATOLOGIA AGUDA

Mlosis

Estupor/coma

Fasclculaciones/temblorConvulsiones

Paresias/parálisis de extremidades

Parálisis de los músculos respiratorios

Hiporreflexia

BradlcardiaTaquicardiaHipersecreción bronquial

1 Seudocolinesterasas

N = 39

27

14

182

13

6

12

62118

39

Incidencia<%)69 %

36 %

46 %6 %

33 %

15 %

29 %

15 %54 %46 %

100 %

Duración

50 h(10-153)

72 h(12 h-22 días)

(2-6 h)Fallecen 2<7 días 5>7 días 6

<7 días 6>7 días 6

>7 días 20(0-40 días)

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R MUNNE

200

2 150-

z 100-

50- 1lli 2 ;

Ometoato

850950

N.° fibras/mm2 = 11.681•

l l 1II.4 5 6 7 8 9 10 11

1II

Control

1 11 2 3 4 6 8 9 101112

Fig. 2. Biopsia de nervio sural en paciente que sufrió intoxicación accidental cutánea por ometoato. Se apreciauna pérdida de fibras mielínicas gruesas en relación a un paciente control de la misma edad.

administración de reactivadores de la acetilco-linesterasa. Desde este punto de vista nos pa-rece práctica la clasificación de Wadia et al5

que consideran signos muscarínicos aquellossusceptibles de ser revertidos con atropina,mientras que se atribuyen un carácter nicotíni-co a los signos que persisten tras una correctaatropinización o que aparecen en el curso dedicha terapéutica. Los signos nicotínicos sueleninstaurarse más tardíamente que los muscarí-nicos, es decir, que las manifestaciones neuro-lógicas detectadas al ingreso serían exclusiva-mente muscarínicas, y por tanto susceptibles deser revertidas con atropina, mientras que en lasintomatología de aparición posterior a las 4 ho-ras intervendrían receptores nicotínicos en losque la atropina resulta inefectiva. En nuestra se-rie la aparición de estupor y coma debe ser con-siderada como signo nicotínico, dado que no re-virtió con la atropinización. La incidencia de lossíntomas observados en nuestros pacientes novaría substancialmente de las descritas por otrosautores5'1013. En los referente a la aparición decomplicaciones y la mortalidad detectada, losresultados se muestran muy dispares según lasseries. Se puede asimismo observar un favora-ble contraste en el éxito terapéutico obtenido enel mismo centro hospitalario si se comparanépocas recientes con respecto a los pacientes¡nicialmente atendidos10. Esto resalta la impor-tancia del mayor conocimiento en el manejode este tipo de patología. En la interpretación delos resultados de las distintas series, es precisoconsiderar en primer lugar que dado el menor

control sanitario existente en los países subde-sarrollados se registra en ellos una mayor inci-dencia de intoxicaciones accidentales que enocasiones revisten carácter epidémico1448, ypor otra parte no siempre es posible conseguiren todos los casos el estricto control que requie-ren este tipo de enfermos en unidades de me-dicina intensiva bien equipadas.

En nuestra serie, el 56 % de los pacientes pre-sentaban al ingreso un mínimo de 3 síntomas,siendo notorio el escaso número de bradicar-dias. Esto se justifica en parte por la adminis-tración de atropina previa al ingreso, así comopor un predominio simpático debido a la acciónnicotínica concomitante.

La dosis total de atropina administrada a nues-tros pacientes fue sensiblemente menor a lasreferidas por otros autores. En nuestros casosla atropinización ha pretendido combatir única-mente aquellos síntomas muscarínicos quecomprometen las funciones vitales como son lahipersecreción bronquial y las bradiarritmias. Enel primer caso se pueden generar cuadros se-veros de insuficiencia respiratoria aguda debi-do a un autentico «encharcamiento pulmonar»por el acumulo de secreciones, las cuales favo-recen a su vez la sobreinfección pulmonar, queobliga a la intubación y ventilación controladacon sedorrelajación del paciente. En contrapo-sición, las bradiarritmias son menos frecuentesy raramente comprometen la función hemodi-námica. Una atropinización excesiva no estáexenta de riesgos, ya que puede ocasionar unamarcada paresia intestinal, con mayor dificul-

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BASES DEL TRATAMIENTODE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

tad de eliminación del tóxico acumulado en elaparato digestivo. El delirio atropínico es otraeventualidad secundaria a la práctica de unaatropinización generosa y mal controlada, pro-duciéndose un estado de intensa agitación conalucinaciones. Ello obliga a la sedación del pa-ciente, lo cual dificulta el mecanismo fisiológi-co de la tos, produciéndose un acumulo de se-creciones con posterior sobreinfección por lafrecuente necesidad de ventilación mecánica,cerrándose así un círculo vicioso. Guiarse de for-ma estricta por las manifestaciones de determi-nados órganos, como el tamaño pupilar o la fre-cuencia cardíaca, que dependen a la vez dereceptores simpáticos y parasimpáticos puedellevar a graves errores terapéuticos debido a lamayor o menor influencia de la acción nicotíni-ca sobre este órgano diana. No obstante, dichossíntomas no debe dejar de observarse de for-ma continua y deben ser considerados como in-formación coadyuvante con vistas a una atropi-nización idónea. Hemos podido observar, sinembargo, que el efecto de la atropina sobre lafrecuencia cardíaca o el tamaño pupilar, en loque se refiere a la rapidez de aparición de suefecto, así como en la persistencia del mismoen función de una determinada dosis, se hamostrado útil en nuestros pacientes para Inter-pretar la severidad del cuadro y la mayor o me-nor necesidad de una atropinización mantenida.

A la luz de nuestros resultados la determina-ción de la colinesterasa plasmática tiene un va-lor limitado, ya que no hemos encontrado rela-ción entre la actividad plasmática de la mismay la morbimortalidad, ni tampoco con la evolu-ción clínica experimentada. Según nuestros da-tos la terapia no puede estar condicionada a laactividad de la colinesterasa plasmática, y el va-lor de ésta quedaría circunscrito al diagnósticode la intoxicación19. Por otra parte, el papel fi-siológico de esta enzima no ha sido suficiente-mente aclarado, y la cuantificación del grado deintoxicación resulta problemática, dados los múl-tiples factores que inciden en las cifras básalesde la actividad de la enzima2022. En algunasseries clínicas se ha podido hallar una cierta co-rrelación entre la curva de seudocolinesterasay el pronóstico en función de la evoluciónclínica10'23. Otros autores sólo han podido en-contrar una relación entre esta enzima y ei gra-do de exposición al tóxico, no encontrándola conel grado de afectación clínica11. La monitoriza-ción de la colinesterasa intraeritrocitaria reflejamejor el catabolismo de la acetilcolina, aunqueno necesariamente ofrece una medida absolu-ta de la actividad de la acetilcolinesterasa en la

TABLA IVORGANOFOSFORADOS NEUROTÓXICOSTriclorfónTricresilfosfatosTriclornateLeptofosMipafoxMetamidofosDiacinónFentión*Ometoato*Clorpirifos**Dimetoato**

"Insecticidas organofosforados que han demostradosu neurotoxicidad en el ser humano o en animales.Los cuatro últimos compuestos han causado neuro-toxicidad retardada en nuestra serie. Los agentes conun asterisco habían sido descritos en una sola oca-sión, mientras que los de dos asteriscos no habían sidodescritos previamente.

placa motora, ya que pacientes con niveles deactividad de acetilcolinesterasa intraeritrocitariapor debajo de 5 % del valor mínimo normal nosiempre precisan asistencia ventilatoria11'22-24.Por otra parte, se han objetivado deterioros clí-nicos con aceptables valores de dicha enzima.Sin embargo, se ha visto que en la mayoría delos casos una vez recuperado el 30 % de la ac-tividad de acetilcolinesterasa intraeritrocitaria, larecuperación clínica se hace manifiesta11.

El 57 % de nuestros pacientes presentaroncomplicaciones graves, de las cuales la insufi-ciencia respiratoria aguda (por acumulo de se-creciones, bronconeumonía, broncoaspiracióno edema pulmonar cardiogénico) y la inestabi-lidad hemodinámica estuvieron relacionadascon la mortalidad. La inestabilidad hemodiná-mica conllevó una alta mortalidad (el 70 % fa-llecieron). Su fisiopatología no está esclarecida,pudiendo estar implicados tanto un efecto tóxi-co directo a nivel del miocardio como un efectoa nivel del territorio vascular periférico. Dada lasobrada presencia de catecolaminas endógenascirculantes en este tipo de intoxicación, la ad-ministración de aminas para revertir el cuadroestaría injustificada, habiéndose sugerido re-cientemente la utilización de angiotensina25.

La neurotoxicidad retardada es una gravecomplicación que se ha observado tras el con-tacto con determinados tóxicos (tabla IV). Sue-le aparecer tras un lapso de 7 a 20 días des-pués del contacto con el tóxico y su mecanismo

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Plasma

100-

50-

*

Fentión

(mg/l)

Hemoperfusión

*

Parálisis de los* resp y extrem

músc

(ventilación mecánica)// Extubación

* * \

10 20

Días

Alta

•~l 1

30 33

Fig. 3. Paciente que sufrió intoxicación accidental cu-tánea por fentión. El tóxico que se encuentra en ni-veles de saturación plasmática antes de la hemoper-fusión del día 11 bajó a niveles próximos a 0 paravolver a alcanzar niveles de saturación 36 horas des-pués por el paso a la sangre de los depósitos en teji-do graso.

de acción sigue siendo motivo de numerosasinvestigaciones26-27. La teoría mayoritariamen-te aceptada afirma que el efecto bioquímico pri-mario consiste en la fosforilación de un sustra-to proteico neuronal denominado esterasaneurotóxica. Una vez fosforilada la enzima, seproduce un proceso de degradación lento delcomplejo enzimático fosforilado denominado en-vejecimiento de la enzima. Si se consigue inhi-bir y envejecer un porcentaje determinado deesterasa neurotóxica se desencadena un proce-so irreversible de neurotoxicidad, el cual depen-de del tipo de tóxico, de la dosis absorbida yde la presencia de intoxicaciones repetidas28'29.

En nuestra serie, la persistencia de las mani-festaciones nicotínicas durante más de 7 díaspuede obedecer a dos posibles causas: en pri-mer lugar a la persistencia de la inhibición dela acetilcolinesterasa sin que se haya podidoreactivar o sintetizar suficiente cantidad de en-zima, y en segundo lugar a la movilización deltóxico acumulado en tejidos de depósito, espe-cialmente el panículo adiposo con posteriorvertido al torrente circulatorio de forma más omenos regular, dando lugar a episodios de rein-toxicación endógena30. Atribuir estos episodiosa una absorción procedente del tracto intesti-nal es improbable en estos casos, dada la apa-rición tardía de dichos episodios, muy posteriora la aparición de deposiciones teñidas con car-bón. En un paciente intoxicado por fentión la

exacerbación de los síntomas se correspondiócon las oscilaciones del nivel de tóxicos en plas-ma (fig. 3). En 3 casos que fueron sometidosa varias sesiones de hemoperfusión se eviden-ciaron oscilaciones tardías de los niveles de tó-xico en plasma que sugerían el paso del tóxicoal torrente sanguíneo procedente de la grasa.En estos casos, dada la escasa cantidad de tó-xico circulante, la sintomatología fue poco ex-presiva. En dos de ellos (intoxicados por diaci-nón y fentión), la determinación concomitantede tóxico en grasa confirmó el extraordinarioacumulo del mismo en dicho compartimientoen relación al compartimiento plasmático, lo cualconfirma su extraordinaria liposolubilidad (fig. 4).

La administración precoz y sistemática de oxi-mas siguiendo las pautas clásicas recomenda-das, no ha mostrado en nuestros casos un efectocorrector de la sintomatología nicotínica de for-ma clínicamente objetivable, con recuperaciónde la fuerza muscular ni con una elevación sig-nificativa de las colinesterasas. Por otra parte,la alteración de la sintomatología muscarínicano es valorable ya que coincidió con la terapéu-tica atropínica. En la mayoría de los casos seutilizó obidoxima por su mayor actividad y sumejor difusión a través de la barrera hematoen-cefálica, con posibilidad de contrarrestar losefectos centrales.

La eficacia de las oximas en estudios in vitroy en animales en los que se ha objetivado poruna parte la recuperación de la transmisión neu-romuscular y por otra un aumento de la activi-dad de la acetilcolinesterasa, no se ha corres-pondido con series clínicas3134. Por ello, ciertosautores han optado por excluirlas de su proto-colo terapéutico10'11. Existen probados efectossecundarios con dicha terapéutica, como sonbloqueos auriculoventriculares y otras arritmiasgraves, además de manifestaciones digestivasindeseables35. Tanto en estudios experimenta-les como en series clínicas, la acción terapéuti-ca de las oximas con relación al tóxico emplea-do son muy poco homogéneas. Con algunascombinaciones tóxico-oxima se han encontra-do efectos beneficiosos, mientras que en deter-minados casos la oxima fosforilada incremen-taría la inhibición de la acetilcolinesterasa,estando contraindicada en la intoxicación por di-metoato y siendo probablemente inefectiva con-tra el fenitrotión25'35. La corta vida media de lasoximas en sangre ha hecho considerar la posi-bilidad de una perfusión continua si ocurre unareinhibición de la acetilcolinesterasa por persis-tencia del tóxico36. Sin embargo, esta prácticaentraña el riesgo de una sobredosificación, con

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BASES DEL TRATAMIENTODE _AS INTOXICACIONES AGUDAS

» Fentión

\

Grasa \

\

Pías

100-

50-

ma íng/l) • . .

Hemoperfusión /

1 i 3 4 5 6 7 S $Días

•4000

:200

-150

100

50

tig. 4. Paciente que se intoxico con tetttton poi víadigestiva. La línea discontinua muestra que la eleva-da concentración inicial en tejido graso va descendien-do progresivamente, mientras que los niveles plasmá-ticos del tóxico (línea continua) descienden tras iashemoperfusiones, pero vuelven a ascender por la mo-vilización progresiva de la grasa contaminada.

la consiguiente sumación de efectos secunda-rios, incluyendo un bloqueo postsináptico poracción directa3335.

El escaso número de pacientes tratados conhemoperfusión en nuestra serie y la heteroge-neidad de la muestra, en función del tóxico, dellapso de tiempo en iniciarla y sobre todo de ladistinta gravedad de los pacientes, impide va-lorar su posible efecto beneficioso y la eventualalteración del curso de la enfermedad. El efec-to de depuración plasmática del tóxico ha sidoprobado in vitro con sangre humana e in vivoen un escaso número de pacientes3741. Al igualque otros autores, hemos observado en un pa-ciente una mejoría clínica, especialmente del ni-vel de cosnciencia con cierta recuperación dela fuerza muscular en las primeras horas del ini-cio de la hemoperfusión. Sin embargo, hemosobservado en este caso una recaída precoz enlas 24 horas siguientes, coincidiendo con unanueva elevación del tóxico en plasma. En 3 in-toxicados graves se aplicó dicha terapéuticacomo alternativa última ante la falta de respuestaal tratamiento convencional, no obteniéndoseninguna respuesta clínica y falleciendo los tres.

En otros 3 casos la hemoperfusión se aplicó enpacientes con sintomatología leve que habíansido intoxicados por un insecticida con demos-trado potencial neurotóxico. El curso clínico fuesatisfactorio, con rápido restablecimiento de lanormalidad en todos ellos. La colinesterasa plas-mática no mostró en ninguno de los casos unincremento de actividad tras la hemoperfusión,descendiendo en ocasiones sus tasas con res-pecto a las previas. Ello puede explicarse si setiene en cuenta que en el proceso de absorcióndel carbón no sólo se elimina el tóxico de la san-gre, sino otras substancias fisiológicas como laacetilcolina, catecolaminas y colinesterasa plas-mática. El número de sesiones de hemoper-fusión está limitado por las alteraciones que elcarbón o las resmas ocasionan sobre los com-ponentes celulares de la sangre, en especial porla plaquetopenia que se origina. En ciertos tó-xicos hidrosolubles, como el dimetoato y el oxi-demetón, la hemodiálisis puede resultar unaterapéutica con mayor posibilidad de prolon-garse37'38. Recientemente se ha utilizado la he-moperfusión y la hemodiálisis simultáneas ymantenidas durante 24 horas, consiguiéndoseincrementar notablemente el aclaramíento san-guíneo del tóxico sin una alteración significati-va del recuento plaquetario38.

No existen en la actualidad series clínicas am-plias de las que puedan extraerse conclusionescon respecto a la posible alteración del cursoclínico y la mortalidad. Sin embargo, se ha cal-culado en 2 casos aislados la cantidad total dedimetoato depurado del organismo, superandoescasamente el 1 % del total ingerido, aunquese haya podido depurar más del 70 % del tóxi-co circulante en el plasma38'39. Teniendo encuenta que la mayor parte del tóxico se encuen-tra inicialmente en e! tracto intestinal y poste-riormente en los tejidos de depósito, la utilidadde las técnicas de depuración sanguíneas que-dan supeditadas a una rápida y eficaz elimina-ción del tóxico del intestino antes de que su granvolumen de distribución le permita acumularseen los tejidos. Por otra parte, la acción del tóxi-co reside en los compartimientos hísticos, don-de se une en pocas horas de forma irreversiblea las terminaciones nerviosas. Únicamente laparte no ligada del tóxico se encuentra en equi-librio con el tóxico plasmático, y es por lo tantosusceptible de ser depurada.

La persistencia de la absorción intestinal deltóxico y la alta iiposolubilidad de los insectici-das organofosforados que ocasionan enormesdepósitos hísticos con liberación permanente deltóxico a la sangre, determinan sin duda losfra-

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casos de la terapia con oximas y de los méto-dos de depuración extrarrenal. Estas conside-raciones justificaron la aplicación de una tera-pia catártica más enérgica con manitol a altasdosis por sonda nasogástrica conjuntamentecon el carbón activado en nuestros últimos pa-cientes, obteniendo en pocas horas un despe-ño diarreico negruzco en algunos casos. Sinembargo, es preciso conseguir una mayor ca-suística en este sentido, ya que una o ¡arrea os-mótica masiva necesita la corrección inmedia-ta del desequilibrio hidroelectrolítico, que puedeser mal tolerado desde el punto de vista hemo-dinámico en determinados pacientes, especial-mente ancianos y cardiópatas. Por otra parte,puede resultar inefectiva en casos de paresia in-testinal postatropínica.

En conclusión, las intoxicaciones oor insecti-cidas organofosforados son entidades clínicasgraves cuyo manejo terapéutico exige una vigi-lancia intensiva y un amplio conocimiento de lafisiopatología de la enfermedad. La evolución clí-nica de estas entidad patológica viene determi-nada por numerosos factores, entre los que des-tacan la cantidad y el tipo de tóxico absorbido,el lapso de tiempo transcurrido hasta el iniciodel tratamiento y la incidencia de complicacio-nes ulteriores. La eficacia de una correcta atro-pinización está claramente demostrada, mien-tras que la utilidad de la terapéutica con oximaso mediante técnicas de depuración extrarrenalcomo la hemoperfusión, resultarán sin dudaineficaces si no se consigue previamente unarápida eliminación de la mayor parte del tóxicointestinal con el fin de evitar una ulterior acu-mulación del mismo en la grasa, ocasionandoun síndrome nicotínico prolongado y eventua-les episodios de reintoxicaciones endógenas.Además del cuadro agudo, se produce en de-terminados casos una segunda entidad clínicaque aparece al cabo de 1 a 3 semanas, llama-da neurotoxicidad retardada y que consisteesencialmente en una polineuropatía mixta depredominio axonal y distal. Su evolución es im-previsible, variando desde la recuperación com-pleta en meses o años hasta la persistencia dedéficit sensitivo motores. La aparición de estasegunda entidad patológica no es constante ydepende fundamentalmente cel tipo de tóxicoy de la dosis absorbida.

AgradecimientoEl autor desea agradecer a los doctores M. Menéndez,

Ma Carmen Jurado, D. Martínez y M. Repetto, miembrosdel Instituto Nacional de lexicología de Sevilla, la elabo-ración y asesoramiento en los análisis toxicológiccs.

BIBLIOGRAFÍA

1. KCELLEGB. Handbuch de ' experimentellen phar-makologie. Berlín, Springer-Verlag, 1963; 711-798.

2 DAVIES JE. Changning profiles in pesticides poi-soning. N Engl J Med 1987; 316: 807-808.

3. UNITED S'ATES INTERNACIONAL TRADE COMMISSICN.

Synthetic organic chenicals. United States pro-duction and sales, 1976. USITIC Publicaticn n.°833.

4. BAKER EL JR, WARREN M, ZACK M. Epidernic rna-

lathion poisoning ¡n Pakistán malaria workers.Lancet 1978; 1: 31-33.

5. WADIA RS, SADAGOPAN C, AMIN RB, SARDESAI HV.

Neurological manifestetions of organophospho-rus ¡nsecticide poisoning. J Neurol NeurosurgPsychlat 1974; 37: 841-847.

6. MACKEY CL. Anticholinesterase nsecticide poiso-ning. Heart Lung 1982; 11: ¿79-484.

7. SOLÉ VIOLAN J, MARTÍNEZ CHUECOS J, MOLINERO SO-

MOLNOSF, MARCO MORENO JM, RUBIO SANZR, RO-

DRÍGUEZ NIETO I. Manifestaciones neurológicas enla intoxicación por insecticidas organofosforados.Med Clin 1985; 85: 217-220.

8. FELICES FJ. GÓMEZ JA, SANMARTÍN AM, MARTÍNEZ A,

CANTONA, SOLAJ. La acción tóxica directa en laintoxicación por organofosforados. Med Intensi-va 1981; 5: 83-86.

9. PALOP BAIXAJLI R, MORALES OLIVA FJ, RODRÍGUEZ MO-

RENO C, ESPLUGUES J. Intoxicaciones agudas yreacciones alérgicas medicamentosas. Estudio de532 casos. Med Clin 1984; 82: 651-655.

10. DELILKAN AE, NAMAZIE M, ONG G. Organophosoha-

te poisoning: a malaysian intensive care experien-ceof one hundred cases. Med J Malaysia 1984;39: 229-233.

11 Du To'T PW, MULLER FO, VAN TONDER WH, UNGE-

RER MJ. Experience witn the intensive care ma-nagement of organophosphate insect cide poiso-ning. S Afr Med J 1981; 60: 227-229.

12. SOLÉ VIOLAN J, MOLINERO SOH/OUNOS F, MARTÍNEZ

CHUECOS J, MARCO MORENO JM, Ru3io SANZR, RO-

DRÍGUEZ ZARALLO A. lntox;cación aguda por insec-ticidas anticolinesterásicos (I). Organofosforados.Med Intensiva 1985; 9: 114-117.

13. RODRÍGUEZJL, GONZÁLEZ F, ANSJATEGUIM. Intoxica-

ción por pesticidas organofosforados. Estudio epi-demiológico, etiológico y terapéutico. Rev San HigPub 1979; 53: 533-548.

14. SUSSER VI, STEIN Z. An outbreak of tri-ortho-cresyl-pnosphate (TOCP) poisoning in Durban. Br J In-dustr Med 1957; 14: 111-120.

15. SMRH HV, SW.DING JMK. Outbreak of paralysis inMorocco óue to ortho-cresylphosphate. Lancet1959; 2: 1.0194.021.

16. VORA DD, DUSTUR DK, BRAGANCA BM. Toxic poly-

neuritis in Bombay due to orthocresylphosphatepoisoning. J Neurosurg Psychiat 1962; 25:234-242.

17. MORGAN JP, PENOVICH P. Jamaica ginger paralysis.Aren Neurol 1978; 35: 530-532.

18. SENENAYAKE N, JEYARATNAM J. Toxic polyneuropathy

96

Page 9: Intoxicación aguda por insecticidas organofosforadosIntoxicación aguda por insecticidas organofosforados J. Martínez Chuecos Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Nuestra Señora

BASES DEL TRATAMIENTODE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

due to gingili oil contaminated vvith tri-cresylphosphate affecting adolescertt girls in Sr¡ Lan-ka. Lancet 1982; 1: 88-89.

19. MARTÍNEZ CHUECOS J, MOLINERO SOMOUNCS F, SOLÉVIOLAN J, RUBIO SANS R, PIÑEIRO MAFTINEZ D, GAR-CÍA GARCÍA D. Valor de la colinesterasa plasmáti-ca en la intoxicación aguda por insecticidas an-ticolinesterásicos. Rev Diag Biol 1985; 34: 37-41.

20. PÉREZ F, MARTÍNEZ CM, ESTÉLLÉS E. Patología he-pática y colinesterasa plasmática. Rev Esp AnestRean 1981; 28: 183-187.

21. SÁEZTORMOG, ROMERO! Características genera-les de la actividad enzimática de la colinestera-sa plasmática. Rev Esp Anest Rean 1981; 28:159-161.

22. CANOS Jl, ANDREU L, GIL C, OTTE A, BOUNCHES R.Intoxicación por organofosforados. Importanciaen medicina preventiva del estudio de la colines-terasa. Rev Esp Anest Rean 1981- 28: 179-181.

23. GANENDRANA. Organophosphate insecticide poi-soning and i te management, Anesth IntensiveCare 1974; 2: 361-368.

24. THOMPSON WL. Poisoning: trie twentieth-centuryblack-death. En: Shoemaker WC, Thompson WL(eds). Critical care, State of the Art. Society of cri-tical care medicine, California 1980; 39.

25. OKONEKS, BAUM PR Intoxicaciones. En: Schólme-rich P, Schuster HP, Schónbom HS, Baum PP,eds. Cuidados Intensivos en medicina. Barcelo-na, Toray SA. 1983; 553-561.

26. JOHNSON MK. Delayed neurotoxicity induced byorganophosphorus compounds. Áreas of unders-tanding and ignorance. Dev Toxicol Environ Sci1980; 8: 27-38.

27. ABOU-DONIA MB. Organophosphorus ester-induced delayed neurotoxicity. Ann Rev Pharma-col Toxicol 1981; 21: 511-548.

28. JOHNSON MK. The primary biochemical lesiónleading to the delayed neurotoxicity effects ofsome organophosphorus esters. J Neurochem1974; 23: 785-789.

29. JHONSON MK. The delayed-neuropathy caused bysome organosphosphorus esters, mechanism andchallenge. CRC Crit Rev Toxicol 1975; 3: 289-316.

30. MARTÍNEZ CHUECOS J, SOLÉ VIOLAN J. Delayed neu-

rotoxicity produced by fenítrothion. Arch Toxicol1985; 58: 123-124.

31. WOLTHUIS OL, KEPNER LA. Successful oxime the-rapy one hour after soman intoxicatíon in the rat.European J Pharmacol 1978; 49: 415-425.

32. BAJGAR J, FUSEK J, PATOCKA N, HRDINA V. Conti-nuous monitoring of the reactivation effect of oxi-mes on blood acetyl cholinesterase in the rats poi-soned with organophosphates. Toxicology 1981;21: 71-75.

33. FRENCH MC, WETHERELL JR, WHITE PDT. The rever-sal by oximes and their deoximinomethyl analo-gues of neuromuscular block produced by so-man. Eur J Pharmacol 1983; 91: 399-409.

34. SMITHAP, VANDERWIELHJ, WOLTHUIS OL. Analysisof oxime-inauced neuromuscular recovery in gui-nea pig, rat and man following soman poisoningin-vitro. Eu J Pharmacol 1981; 70: 371-379.

35. XJESZ, DINGXJ, DING Y. Clinical observation andcomparison of the effectiveness of several oximecholinesterase reactivators. Scand J Work Envi-ron Health 1985; 11 (supl 4): 46-48.

36. WOLTHUIS OL, CLASON-VAN DER WIEL HJ, VISSERRPLS. The dependence of the blood level of theoxime HS-6 on the severity of organophosphatepoisoning. Eur J Pharmacol 1976; 39: 417-421.

37. OKCNEKS. Probable progress in thetherapy of or-ganophosphate poisoning: extracorporeal hemod-yalisisand hemoperfusion. Arch Toxicol 1976; 35:221-227.

38. NAGLER J, BRAECKMAN RA, WILLEMS JL, VERPOOTENGA, DE BROE ME. Combined hemoperfusion-hemodyalisis ¡n organophosphate poisoning. JAppl Toxicol 1981; 1: 199-201.

39. KOPPELC, FORYCKIZ, IBEK. Hemoperfusion in se-vere dimethoate poisoning. Intensive Care Med1986; 12: 110-112.

40. PAVLIKL, MYDLIKM, PUSKARV. Role of hemoper-fusion in complex treatment of poisonings withorganophosphate pesticides. VnitM Lék 1983;29: 1.191-1.195.

41. LESCH P, BLUME BARTHELS M et al. Hámoperfusiondurch verkapselte acktivkohle zur therapie exo-gener und endogener Intoxikatíonen. Klin Wschr1976; 54: 509-512.

DISCUSIÓN

J.A. ARMUO: NO dispongo de datos concretos so-bre la eficacia que puede tener el carbón ac-tivado administrado a dosis repetidas de for-ma prolongada en este tipo de intoxicación,no tanto para lograr la remisión de los efectosinmediatos como precisamente para evitar ul-teriores recidivas, puesto que en el caso de tó-xicos con intensa fijación hística y amplio vo-lumen de distribución, la reducción inmediatade los niveles hematicos observada en una delas diapositivas no es probable que tenga unagran repercusión sobre la eliminación del fár-

maco. Si la administración de carbón activa-do se prolongara durante varios días, enton-ces sí que realmente se conseguiría depuraruna cantidad importante del tóxico, evitándo-se la aparición de esta sintomatología secun-daria. ¿Tiene alguna opinión sobre esta posi-ble administración muy prolongada de carbónactivado?

J. MARTÍNEZ-CHUECOS: La administración de car-bón activado fue la medida inicial en la quese basó el protocolo. En los últimos pacienteshemos hecho mayor hincapié en un tratamien-

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P. MUNNE

to catártico mucho más enérgico, dado quehemos visto que una vez es fijado el tóxico ala grasa no hay posibilidad de actuación tera-péutica medíante depuración extrarrenal,puesto que la recuperación es muy lenta y seprolonga marcadamente la convalescencia,obligando a instaurar ventilación mecánica contodos los riesgos que ello comporta. La elimi-nación del tóxico del tracto digestivo es priori-taria, considerando que la cantidad de tóxicoextraída por vía de hemoperfusión es una par-te ínfima que no representa, según lo descri-to en (a literatura, más que un 1 % del totalde tóxico absorbido. Últimamente hemos uti-lizado el manitol a dosis altas, del orden de unlitro o litro y medio en una hora para intentarprovocar una diarrea rápida, que se logra enmuchos casos al cabo de dos horas o tres. Elcarbón activado lo administramos inicialmen-te a dosis de 20-30 g, incluso cada dos ho-ras, pero en muchos casos no era tolerado yproducía vómitos, por lo cual debíamos espa-ciarlo. Una vez aparecían heces teñidas concarbón dejábamos de administrarlo, puestoque lo único que pretendíamos era eliminarel tóxico Ingerido, no utilizarlo como métodode depuración.Una observación interesante es que cuandose utiliza la atropinización mantenida para con-trarrestar la sintomatología muscarínica se pro-duce lógicamente una atonía que puede difi-cultar la evacuación de los contenidosintestinales. Por ello, opino que no debemosconformarnos con una deposición inicial, sinoque hay que lograr un volumen considerablede deposiciones, de un litro a un litro y medio.

J. NOLLA: ¿Durante cuánto tiempo debe prolon-garse la administración de oximas?

J. MARTÍINEZ-CHUECOS: Nosotros administramosoximas sistemáticamente. Hay estudios expe-rimentales demostrativos de que las oximasreactivan la acetilcolinesterasa y son por con-siguiente eficaces. Sin embargo, las senes clí-nicas son poco concluyentes y diversos auto-res las han desechado oe su protocoloterapéutico. En nuestra experiencia no hemosobservado reactivación de la colinesterasaplasmática ni mejoría clínica atribuible a lasoximas, si bien utilizamos dosis de 10-15 mg/kgrepartidos en 3 dosis, es decir, no prolonga-mos la administración de oximas por temor alefecto bloqueador que según se ha descritopodrían tener sobre la placa motora.

M. REPETTO: He leído muy recientemente unapropuesta norteamericana basada en ensayosdonde se administró atropina y físostígmina.

J. MARTÍNEZ-CHUECOS: Efectivamente, hay algu-nos datos recientes en este sentido pero sona nivel experimental. Según mi información nohay datos sobre la aplicación clínica de fisos-tigmina y por lo tanto es prematuro sacar con-clusiones.

M. REPETTO: Un aspecto que me ha llamado laatención es que determinen la colinesterasaplasmática, pero no la eritrocitaria, cuando enrealidad hay grandes diferencias en la inhibi-ción de una o de otra, según el tipo de orga-nofosforado de que se trate. Y, por otra parte,quisiera saber si han intentado determinar laneurotarget esterase, mal llamada esterasaneurotóxica, en linfocitos para controlar la apa-rición de toxicidad retardada.

MARTÍNEZ-CHUECOS: En cuanto a la primera ob-servación, ciertamente parece que existe unamayor correlación con la colinesterasa intrae-ritrocitaria que con la plasmática. Aunque laprimera podría guardar mayor relación con laacetilcolinesterasa de las terminaciones de losórganos diana, tampoco está demostrado queexista realmente una relación exacta. En nues-tro caso no determinamos la colinesterasa in-traeritrocltaria por motivos puramente téc-nicos.En cuanto a lo segundo, la determinación dela esterasa neurotóxica a nivel de linfocitos esuna técnica limitada a unos pocos centros, nin-guno de ellos en España. A pesar de algunosintentos no logramos disponer de la técnica,aunque ciertamente nos hubiera gustado uti-lizarla.

A. LABORDE: En la relación de productos impli-cados como productores del cuadro de neu-ropatía retardada aparece clásicamente elometoato, mientras que en su serie aparecetambién el dimetoato, lo cual no es de extra-ñar dado que el ometoato es un metabolito ac-tivo del dimetoato, ¿implica esto que el dime-toato forma parte de aquellos organofosforadosque deben ser metabollzados y activados paraactuar?La otra pregunta que quería formular al Dr.Martínez-Chuecos, habida cuenta de su am-plia experiencia en estudios de seguimientode pacientes intoxicados por organofosforados,es si han identificado secuelas tales como tras-tomos de la memoria o alteraciones de laspruebas de comportamiento.

J. MARTÍNEZ-CHUECOS: En cuanto a la primerapregunta sobre el ometoato, el único caso delque tengo referencia en la literatura es el pu-blicado por unos autores franceses creo queen el año 1978. Sin embargo, este caso no se

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BASES DEL TRATAMIENTODE US INTOXICACIONES AGIDAS

documentó desde el punto de vista toxicoló-gico, y fue cuestionado por otros investigado-res. En cualquier caso, fue muy bien descritodesde el punto de vista clínico y electromio-gráfico.Nosotros tuvimos oportunidad de tratar un pa-ciente intoxicado accidentalmente que presen-tó temblor intencional durante casi seis me-ses. Progresivamente el cuadro fue remitiendoy quedaron unas parestesias mínimas y un dis-creto temblor intencional que prácticamenteremitió al cabo de dos años. A los tres o cua-tro años se hizo una biopsia —es el histogra-ma que he mostrado— en el que había pérdi-da de fibras gruesas al nivel de siete mieras.No disponemos de confirmación toxicológicaanalítica, pero puesto que se trataba de un ac-cidente por la explosión de un contenedor, nocabe duda acerca del agente causal.Habida cuenta de que el ometoato es uno delos cuatro metabolitos activos del dimetoato,no es de extrañar que el dimetoato produjeraneurotoxicidad en este otro paciente.En cuanto a la segunda pregunta, relativa alos efectos sobre la memoria, no hemos podi-do observarlos, aunque tampoco se ha bus-cado específicamente. Es posible que existanrealmente.

L. MARRUECOS: Ha comentado en su exposiciónque había seis casos que mostraron de formamás o menos precoz problemas de motílídad.La pregunta es si este problema motor podríaser un cuadro nicotínico o bien una lesión mo-tora precoz debida at tóxico propiamente di-cho, como se ha descrito recientemente en laliteratura y comentado como un síndrome in-termedio en el New Engiand Journal of Medi-cine del pasado mes de marzo, donde pare-ce diferenciarse una lesión neuroiogica motoraprecoz del cuadro nicotínico.

J. MARTÍNEZ-CHUECOS: Respecto al síndrome in-termedio descrito en la New England Journalof Medicine el 26 de marzo último en el querefiere diez casos, yo envié hace algunos díasuna carta al Editor manifestando mi desacuer-do con la descripción de dicho síndrome. Creoque no existe y que se trata simplemente deun síndrome nicotínico prolongado. El hechode que en el mencionado trabajo se adminis-traran oximas durante dos días puede contra-Testar las manifestaciones nicotínicas duran-te los dos primeros días, apareciendo éstas alsuspender el tratamiento, dada la corta vidamedia de las oximas, Por otra parte, el hechode mantener la atropinización más allá de dosdías, incluso una semana o diez días, pudo im-

pedir la aparición del síndrome muscarínico,con lo cual solamente se objetivó un síndro-me nicotínico en forma de afección motora.Por ello pienso que se trata simplemente deun efecto prolongado; por otra parte, el autorno refiere cuándo aparecen deposiciones dia-rreicas, con lo cual no sabemos si se hizo untratamiento intestinal suficiente o bien conti-nuó absorbiéndose tóxico, y esto explicaría lapersistencia de la sintomatología.

F. FELICES: Quisiera tan sólo comentar que no-sotros tenemos cierta experiencia en la utili-zación de hemoperfusión precoz en intoxica-ción pororganosfosforados. Son exactamente21 pacientes sometidos a hemoperfusión pre-coz frente a 11 pacientes no sometidos a esteprocedimiento pero que por lo demás se tra-taron exactamente igual. Ambos grupos depacientes no presentaban diferencias estadís-ticamente significativas en cuanto a caracte-rísticas básales como dosis significativas deatropina previa, intervalo asistencial o colines-terasa plasmática.Los resultados fueron una mejoría del nivel deconciencia y de la estancia hospitalaria, aun-que las diferencias no fueron significativas enel grupo de pacientes que no precisaron asis-tencia ventilatoria mecánica. La dosis total deatropina fue menor y la recuperación de la ace-tilcolinesterasa plasmática más rápida en elgrupo de pacientes hemoperfundidos.

J. MARTÍINEZ-CHUECOS: Espero con impacienciala publicación de esta serie, porque será lamás amplia de la literatura. Lo que se deducede los casos publicados hasta el momento esque una vez se ha absorbido el tóxico la ex-tracción es mínima, del orden del 1 %. Es de-cir, que sí se consigue una eliminación intes-tinal rápida, la aplicación de la hemoperfusiónprecoz puede evitar el paso desde la sangrea otros compartimientos como el tejido graso,pero siempre que se aplique de forma precoz.

F. FELICES: Por supuesto que el resto de medi-das terapéuticas fueron absolutamente idén-ticas en cuanto a eliminación del tóxico deltubo digestivo. Además, a partir de una seriede programas profilácticos que se han puestoen marcha en la región de Murcia, la mayoríade nuestros pacientes llegan ya a la unidadcon atropina, lo cual, como es bien sabido,produce cierta atonía gástrica y puede dificul-tar ia absorción del tóxico por el tubo digestivo.

P. MUNNÉ: Debido a la corta vida media de lamayoría de organofosforados, a su fijación a lasgrasas y a la utilidad de la atropina, la hemo-perfusión no me parece suficientemente jus-

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P. MUNNE

tificada, siendo, además, una técnica agresiva.Sería más objetivo si se midiera el organofos-forado retenido en ei cartucho, que nos ind:-caría el grado de depuración, que tiene queser escaso debido al amplio volumen de dis-tribución de estos pesticidas.Por otra parte, se puede suponer que hay al-gún metabolito activo, depurado, pero no de-tectable por el análisis del cartucho.Ello sería una explicación a la aparente mejo-ría clínica que algunos relacionan con la he-moperfusión, pero que es discordante con elporcentaje habitualmente muy bajo de or-

ganofosforado depurado por esta técnica.J. MARTÍNEZ-CHUECOS: De todas maneras, hay

que tener en cuenta que en la hemoperfusiónno sólo se elimina el tóxico, sino que se elimi-na acetilcolina, colinesterasas y otros produc-tos. Es decir, que la mejoría que algunos auto-res objetivan podría ser también debida a laeliminación de neurotransmisores.

F. FELCES: Solamente quería recordar las difi-cultades metodológicas que plantean las de-terminaciones en cartucho, cuyos problemastécnicos son prácticamente insolubles en unhospital normal.

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