jmb nr_2_2014_a

of 107/107
Facultatea de Medicină Braşov Colegiul Medicilor Braşov JURNAL MEDICAL BRAŞOVEAN ISSN 1841-0782, e-ISSN 2247 - 4706 [email protected]

Post on 24-Dec-2015

87 views

Category:

Documents

23 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Jurnal Medical Brasovean_2

TRANSCRIPT

  • Facultatea de Medicin Braov Colegiul Medicilor Braov

    JURNAL MEDICAL BRAOVEAN

    ISSN 1841-0782, e-ISSN 2247 - 4706

    [email protected]

    mailto:[email protected]

  • Editorial J.M.B. nr.2- 2014

    PREVENTIA SI COMBATEREA BOLILOR NTRE IDEAL SI REALITATE

    Istoria ne arat c unul din cele mai

    dificile lucruri care trebuie s l facem n profesia medical este prevenia.

    De-a lungul timpului omenirea a fost, cel mai adesea preocupat de combaterea unei boli i nu de prevenirea ei.

    i iat c, n acest secol, nc o afeciune vine s ne demonstreze c idealul este legat de prevenie.

    Epidemia de Ebola care a marcat cteva sptmni problematica medical mondial este un astfel de exemplu.

    Dei msurile stricte de prevenie i de respectare a igienei mediului, locuinei i a celei individuale sunt singurele msuri eficiente la ora actual, n lipsa unui vaccin sau a unei terapii intite, totui campaniile de educaie pentru sntate au fost nu numai reduse ca numr, dar i aproape lipsite de reflexie n presa nemedical.

    Astfel, att personalul medical ct i misionarii sau mass-media care s-au ocupat de afeciune au ncercat s prezinte cu lux de amnunte evoluia numrului de cazuri, modul de rspndire a acestora, dar nu exist informaii despre numrul de campanii de sntate duse n aceast perioad sub egida OMS sau a altor organizaii non-guvernamentale.

    Aceast reflexie amar m-a fcut s m rentorc n timp, la campania din 1938 din Romnia, care a inclus un numr foarte mare de prelegeri de educaie pentru sntate, sau la preocuparea constant din Gazeta de Transilvania din secolul al XIX-lea i nceputul secolului XX, n care medici celebri din Braov susineau educaia populaiei prin articole scrise cu regularitate.

    Vorbim astzi tot mai mult despre dreptul pacientului la informare, despre dreptul la libertatea de a alege i a accepta un tratament n cunotin de cauz. Dar uitm adesea c, acest drept pleac de la dreptul lui de a fi informat asupra modului n care poate s nu se mbolnveasc.

    Condus n special de curativiti (aa cum mi place s i numesc), adic de persoane care lucreaz n domeniul tratrii pacienilor, profesionitii n domeniul preveniei nu numai c sunt foarte puini (multe direcii sanitare au doar 1-2 oameni dedicai unor astfel de aciuni), dar din pcate nu au nici suportul logistic sau financiar pentru a face acest lucru.

    Dac ne uitm la curricula de la diferite programe de studiu din Romnia, constatm chiar c majoritatea facultilor de medicin nici nu au astfel de materii, iar nou nfiinat disciplin Asistena primar a strii de sntate este departe de a fi mulumitoare din acest punct de vedere.

    Majoritatea programelor de studiu au doar cteva ore alocate n cadrul altor discipline, aa cum este cea de sntate public.

    Lucrurile stau ceva mai bine n alte domenii i constatm c exist ore de promovarea sntii la facultile de psihologie sau cele de asisten social, fapt mbucurtor pentru c exist premizele dezvoltrii echipelor interdisciplinare, dac i domeniul medical s-ar alinia unor astfel de cerine.

    Una din primele discipline cu care am venit n contact n Finlanda, n 1999, era tocmai cea de promovarea sntii, studenii fiind nvai nu numai ct de important e s previi, dar i cum poi s faci acest lucru.

    Modelul finlandez nu este, evident, superpozabil n Romnia. Cu toate acestea exist suficiente exemple privind educaia din acea ar care ar trebui s beneficieze de reflexia noastr.

    i pentru c aa cum spune Mihai Stnescu: Nimeni nu a fost schimbat de ceea ce am spus eu. Toi s-au transformat datorit a ceea ce au neles ei, sper ca aceste modeste rnduri s fie un moment de reflexie n activitatea noastr a celor din domeniul medical.

    Prof.univ.dr. Liliana Rogozea

    Facultatea de Medicin Braov

    3

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    4

    Comunicarea n medicina fundament al relatiei personal medical - pacient

    Communication in medicine

    foundation of medical staff-patient relationship

    drd. Simona Grigorescu, ef lucrri dr. Dan Grigorescu, prof. univ. dr. Liliana Rogozea, Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov

    Autor corespondent: Simona Grigorescu. [email protected]

    Abstract:

    In the medical area communication became in the past years another clinical skill, but a fundamental one. In our days it is generally accepted that the medical staff (doctors and nurses) must communicate with the patients and their relatives more often than fulfilling their medical and nursing procedures.

    An effective communication between medical staff and patients must determine the increasing of efficiency and of the level of understanding related to the treatment, could improves the patients compliance and, in some cases, is able to lead to an improvement in the health status. Poor communication is always associated with medical errors and negative health outcomes.

    Essential changes in the philosophy and culture of the environment of medical care are indeed necessary for increasing the efficiency of the medical communication.

    communication, skills, medical staff Key-words:

    1. Introducere Prin intermediul comunicrii este realizat

    un proces complex, prin care informaiile sunt transmise, recepionate, stocate, prelucrate i utilizate ntre dou sau mai multe entiti. Comunicarea este, din acest motiv, una din caracteristicile societii umane n evoluia ei istoric, privit att din punct de vedere individual, ct i global [24].

    Comunicarea este caracterizat de elemente specifice n orice domeniu, aa nct i n medicin se poate pune n eviden un tip caracteristic de comunicare.

    Specificitatea comunicrii n medicin este determinat de faptul c relaia dintre cele dou pri (personalul medical i pacient) este mult mai complex, implicnd, pe lng nivelul bazal al palierului terapeutic, i un nivel superior de comunicare de tip existenial. Aceasta din urm este implicat n comunicarea medical, deoarece actul medical interfereaz cu destinul pacientului, legat, la rndul su, de elemente de incertitudine i/sau instabilitate individual [12].

    n domeniul medical, ,,comunicarea reprezint o abilitate clinic fundamental, medicii i asistentele comunic cu pacienii i cu familiile acestora mult mai frecvent dect

    ndeplinesc orice alt procedur medical sau de nursing [19].

    Un alt element de specificitate al acestei relaii este reprezentat de faptul c poziia celor dou entiti, personal medical, respectiv pacient, este diferit i inegal. Dac pentru primii boala este mai ales privit ca o problem tiinific i obiectiv, pentru bolnav ea este, n primul rnd, o problem emoional i subiectiv [12].

    Pentru crearea unei adevrate aliane terapeutice, subiectele care ar trebui abordate n comunicarea dintre personalul medical i pacient sunt legate de diagnosticul i prognosticul bolii, de planul i obiectivele de ngrijire, de evaluarea psihosocial i suportul emoional al pacientului, de valorile acestuia i de factorii importani pentru el i familie [18].

    Efectele determinate de discuiile inter-profesionale asupra pacientului purtate n prezena acestuia reprezint, de asemenea, un subiect uneori extrem de important.

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    5

    Fig. 1 Subiectele comunicrii personal medical-

    pacient determinante ale alianei terapeutice Este dovedit c o bun comunicare are ca

    principal efect faptul c, succesiv sau concomitent creeaz relaii, acord valoare celeilalte persoane, reduce izolarea, permite colectarea cu acuratee a informaiilor, permite informarea adecvat a pacientului i exprimarea sentimentelor, reduce incertitudinea i poate oferi satisfacii celor implicai [18, 19].

    2. Caracteristici generale ale relaiei terapeutice n medicin

    O prim caracteristic a comunicrii din cadrul relaiei terapeutice personal medical-pacient este faptul c este direct, fiind realizat fa n fa, fr a fi nevoie de un intermediar i avnd un caracter lipsit de formalism [27]. ntre cei doi subieci are loc un schimb permanent de informaii, ceea ce va conduce la realizarea obiectivelor propuse i aflarea unor rspunsuri cu privire la modificarea strii de sntate i evaluarea acesteia, a remediilor propuse pentru nlturarea sau estomparea acestora i a modalitilor practice de aciune [12].

    Multitudinea elementelor componente determin ca aceast relaie, personal medical- pacient, s fie una special i complex [27]. Aceast relaie, iniial, este una inegal, pentru c are ca punct de plecare cerina unei persoane suferinde adresat altei persoane, bazat pe faptul c aceasta din urm tie cum s-l vindece sau s-i aline suferina. Acest tip de conexiune,

    ofer o real putere echipei medicale asupra fizicului i psihicului omului aflat n suferin. Ulterior, aceast relaie se mbogete din punct de vedere emoional, transformnd-o i umaniznd-o. [12, 28].

    De cele mai multe ori, transferul este pozitiv (medicul/asistentul medical corespunde cu ateptrile i nevoile pacientului), rezultnd sentimente de simpatie, de securitate, de ncredere nu doar n acesta, ci i n actul medical i echipa terapeutic. Pacientul ajunge ns de multe ori la a cuta relaia mai mult cu persoana de specialitate, dect cu tiina la care aceasta a ajuns prin instruire i educaie profesional. Aceast relaie, axat iniial pe ngrijirea corpului bolnav, este ulterior dominat att de afeciunea i emoiile pacientului, ct i de cele ale medicului sau ale membrilor echipei terapeutice [12].

    Capacitatea de empatizare a specialistului (asistent medical, medic) este necesar n toate situaiile medicale cu care acesta se confrunt. Empatia la acest nivel presupune nu doar o simpl simpatie sau intuiie a emoiilor pacientului, ci i o identificare cu tririle lui, cu strile biologice i psihologice pe care acesta le triete [16].

    S-a constatat faptul c se pune mult mai mult accentul pe ceea ce spunem dect pe modul n care spunem ceea ce spunem [21]. Pentru evaluarea comportamentului nonverbal este utilizat acronimul E.M.P.A.T.H.Y.

    E (eye contact) - contactul vizual

    M (muscles of facial expression) musculatura mimicii

    P( posture) postura

    A (affect)- afectele

    T (tone of voice) tonul vocii

    H (hearing the whole patient) ascultarea deplin a pacientului

    Y (your response) - rspunsul tu

    Fig. 2 Explicitarea acronimului de evaluare a comportamentului nonverbal

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    6

    n situaiile n care utilizarea limbajului de specialitate este limitat, comunicarea non-verbal devine esenial [13].

    Identificarea de ctre pacient n persoana medicului/asistentului a unor imagini neplcute, determin apariia unei atitudini de antipatie, chiar suspiciune, avnd ca finalitate apariia unei atmosfere conflictuale cu conotaie antiterapeutic [12]. n aceste cazuri este vorba de transferul negativ.

    Contratransferul, care se refer la proiecia unor sentimente, gnduri ale cadrelor medicale fa de persoana pe care acetia o ngrijesc, este de multe ori pozitiv, manifestndu-se printr-o exprimare a interesului, simpatiei, altruismului acestuia fa de omul bolnav. Exist ns i situaii, ntlnite mai puin frecvent, de contratransfer negativ manifestat prin respingere, agresivitate pasiv, incontient.

    Orice component al echipei terapeutice trebuie s fie contient de faptul c, att pacienii, ct i familiile acestora, ateapt totul de la persoana sa i c nu i se va ierta nimic n caz de nereuit [12].

    Dezvoltarea de abiliti puternice de comunicare devine un factor generator de ofert efectiv de sntate. Cercetrile din ultimii ani au evideniat faptul c buna comunicare dintre medic/asistent i pacient a fost legat de o scdere a aciunilor n justiie pentru malpraxis [5, 12], fiind generat de o mbuntire a satisfaciei pacientului [8], de o cretere a complianei la tratament [17] i de o mai bun ngrijire a acestuia [9].

    Dezvoltarea abilitilor de comunicare interpersonal (ca parte a terapiei suportive a pacientului) au fost asociate cu:

    a) creterea abilitii pacienilor de a face fa bolii (mecanisme de coping);

    b) sporirea ncrederii n furnizorii de servicii de sntate;

    c) compliana la tratament i d) reducerea distresului emoional i a

    poverii psihosociale [25]. n acest sens, lipsa acestor abiliti va

    conduce la o comunicare deficitar, genernd asupra pacientului urmtoarele efecte negative (fig.3)

    Fig. 3 Efecte negative ale comunicrii deficitare

    asupra pacientului

    Dezvoltarea unei bune comunicri ca abilitate absolut necesar specialistului n scopul crerii unei reale aliane terapeutice necesit solide cunotine medicale pentru a diagnostica i trata boala, abiliti n obinerea a ct mai multor informaii de la pacient, abiliti interpersonale de a rspunde la sentimentele i ngrijorrile pacientului, abilitatea de a crea i a menine relaia terapeutic i o ofert concret de informaii i educaie medical [18].

    Pentru a comunica eficient cu pacienii, mai ales cu cei cu boli cronice severe, sunt absolut eseniale ,,schimbri n filozofia i cultura comunicrii din mediul de ngrijire [31]. ntreg personalul medical trebuie s primeasc o instruire adecvat [10, 18] care s rspund nevoilor lor i care se concentreaz pe abordarea holistic a pacientului [30].

    Cu toate acestea, ns, apar iminent i situaii n care, la nivelul comunicrii, se ntlnesc bariere ce minimalizeaz efectul ateptat al aciunii n cauz (mod difereniat de a percepe anumite fenomene, cunotine defi-citare, lipsa de interes, emoii, personalitatea).

    Comunicarea este important nu doar n interaciunea profesioniti pacient, ci i n cadrul echipei terapeutice. Comunicarea deficitar n cadrul echipei medicale este asociat cu erori medicale i rezultate de sntate negative [10, 14].

    O comunicare eficient ntre membrii echipei terapeutice i pacient determin o cretere a eficacitii i a nivelului de nelegere al acestuia cu privire la tratament, mbuntete compliana [17], i, n unele cazuri, determin o

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    7

    mbuntire a strii de sntate [10]. Un alt beneficiu poate fi reprezentat i de

    faptul c n cazul unei erori medicale, pacienii sunt mai puin dispui a se plnge n instan dac au avut o comunicare bun cu membrii echipei terapeutice [15, 29]. Beneficiile unei comunicri eficiente ntre acetia determin, pe lng bune relaii profesionale ntre acetia, i optimizarea legturii a fiecruia dintre ei cu pacientul nsui.

    ntr-o cercetare mai recent sunt dezvluite trei tipuri de comunicare deficitar vzute din prisma pacientului:

    1. omisiuni obinuite, de zi cu zi; 2. nenelegeri sistemice; 3. atitudine repetitiv ofensatoare a unor

    clinicieni ale cror patternuri de comunicare genereaz pacientului distres permanent [25].

    Comunicarea problematic contribuie i la apariia sindromului burn-out [6], la scderea satisfaciei i mplinirii profesionale i la o cretere a incidenei afeciunilor psihologice [11, 30].

    3. Cauze ale comunicrii deficitare n relaia personal medical - pacient

    Comunicarea deficitar poate fi determinat de oricare dintre cei doi participani la acest proces, respectiv att de medic/asistent, ct i de pacient.

    n literatura de specialitate sunt identificate cinci elemente cheie predictive ale problemelor de comunicare legate de cultura celor dou pri:

    (1) diferenele culturale n modelele explicative ale sntii i bolii;

    (2) diferenele n valorile culturale; (3) diferenele culturale n preferinele

    pacienilor privind relaia personal medical-pacient;

    (4) distorsiuni de percepie rasiale; (5) bariere lingvistice [23]. Prin includerea acestor variabile ntr-un

    model de cercetare, viitoarele studii pe acest subiect pot fi mbuntite att din perspectiv teoretic, ct i metodologic .

    Ca element diferenial, ns, medicii, n special, pot determina o comunicare defectuoas deoarece, din dorina creterii eficienei i a aciunii prompte, se cantoneaz pe tipul de relaie medic-activ, pacient-pasiv, fr a permite

    exprimarea liber a bolnavului sau rspunsul la multiplele lui ntrebri [4].

    Acest tip de relaie este caracterizat de: a) anamneza ce urmrete mai ales criterii

    tehnice, centrat cu precdere pe simptom; b) dezumanizarea prin transformarea

    pacientului ntr-un caz (,,eventraia de la salonul X patul al 2-lea etc.);

    c) scderea la minim a duratei contactului cu pacientul (mai ales n urgen) i chiar a duratei spitalizrii (motivat prin necesitatea creterii eficienei i a veniturilor);

    d) impactul frecvent, violent i frustrant cu incurabilitatea sau cu moartea, care amenin echilibrul psihologic nu numai al bolnavului, dar i al medicului i ntregii echipe;

    e) lipsa de timp pentru comunicare datorit numrului mare de pacieni sau datorit deficitului de personal medical;

    f) acomodarea imediat defectuoas a pacientului la noua schem corporal sau la restriciile severe impuse postoperator datorita unei informri i comunicri defectuoase n prealabil din partea medicului;

    g) tehnici defectuoase i inadecvate de comunicare.

    O alt diferen n abordarea subiectului comunicrii poate fi observat n relaia medic chirurg-pacient, despre care studiile au evideniat faptul ca aceast faet relaional este limitat, mai mult dect n cazul altor specialiti, att datorit petrecerii unui timp mai ndelungat n sala de operaie, ct i structurii psihologice i temperamentului chirurgilor [4].

    Specific mai poate fi i faptul c pacienii pot genera importante bariere n comunicare prin tendina de a-i ascunde emoiile n faa medicului, teama de a fi pus ntr-o situaie jenant, dorina de a se conforma ateptrilor medicului curant i de a nu devia de la prezentarea tehnic a simptomelor, teama derivat din respectul excesiv fa de medic [12].

    4. Particulariti n comunicarea medical a informaiilor negative

    Comunicarea unei veti rele solicit, din partea personalului medical o mare capacitate de druire, empatizare i abiliti de comunicare deosebite [1]. Comunicarea vetilor proaste, pacientului i familiei sale, reprezint un act de

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    8

    responsabilitate enorm, cu impact asupra calitii vieii i complianei la tratament. De aceea, anunarea unei veti neplcute ar trebui fcut cu profesionalism, ca orice act medical, ns nu muli realizeaz cu succes aceast sarcin [2].

    n ultimii ani, au fost publicate ghiduri medicale pentru comunicarea vetilor proaste (bad news) pacienilor. Cursuri de formare n aceast direcie au fost incluse n programa universitilor, la specializare sau pentru educaie medical continu. Obiectivul acestei analize a fost acela de a evalua dovezile existente n literatura de specialitate privind eficacitatea unei astfel de formri [9, 22]. Au fost identificate doar apte studii, dintre care patru randomizate, care au pus n eviden o mbuntire a abilitilor de comunicare ale cursanilor. Aceste constatri sugereaz c formarea universitar i postuniversitar n domeniul comunicrii vetilor proaste, este absolut necesar [2, 25].

    Atunci cnd pacientul este tnr, cnd i-a manifestat n mod continuu optimismul n ceea ce privete rezultatele tratamentelor efectuate i ale investigaiilor sau atunci cnd relaia cu pacientul este pe termen lung, transmiterea vetilor proaste (bad news) din partea personalul medical se realizeaz cu dificultate. Pentru a evita ca anunul vetii proaste s aib un efect distructiv, medicul/asistentul trebuie s-i adapteze discursul n funcie de nivelul de comprehensiune al pacientului sau de structura psihologic a acestuia [12].

    Profesionitii trebuie s fie extrem de responsabili n alegerea cuvintelor, acestea putnd reprezenta la un moment dat importante arme ce pot fi folosite n situaii extreme de ctre personalul medical. Discursul pe care medicii/asistenii medicali l utilizeaz poate avea att efecte benefice, ct i distructive asupra ambelor pri implicate.

    Au fost iniiate studii n scopul de a determina frecvena i paternul fenomenului nocebo (NP) indus n mod neintenionat de comunicarea chirurgilor i anestezitilor n cursul diferitelor proceduri intervenionale i de comunicarea elementelor cruciale n cadrul ntlnirilor cu pacienii lor.

    Concluzia unui studiu de acest tip [3] este c fenomenul nocebo a fost o constant n practica clinic a chirurgilor i anestezitilor n

    timpul comunicrii lor cu pacienii, fiind ntlnit mult mai frecvent la rezidenii i profesionitii de sex feminin cu mai puin de cinci ani experien de munc. Ashraf i Zaman [3] au evideniat i necesitatea crerii unor modaliti de avertizare n rndul profesionitilor cu privire la mesajele negative subtile generate de comunicarea cu efect nocebo i la contientizarea faptului c efectele nocebo au repercusiuni negative asupra rezultatelor terapeutice obinute.

    Comunicarea n situaiile speciale n medicin prezint ca particularitate necesitatea respectrii altor dou reguli importante:

    1. adresarea de ntrebri cu privire la informaiile deinute de pacient, asupra a ce dorete i ct anume dorete s afle,

    2. permisiunea oferit pacientului de a-i exprima grijile i sentimentele [19].

    5. Concluzii Comunicarea este caracterizat de

    elemente specifice n orice domeniu, aa nct i n medicin se poate pune n eviden un tip caracteristic de comunicare.

    Specificitatea comunicrii n medicin este determinat de faptul c relaia dintre cele dou pri (personalul medical i pacient) este mult mai complex, implicnd, pe lng nivelul bazal al palierului terapeutic, i un nivel superior de comunicare de tip existenial. Aceasta din urm este implicat n comunicarea medical, deoarece actul medical interfereaz cu destinul pacientului, legat, la rndul su, de elemente de incertitudine i/sau instabilitate individual

    Este dovedit c o bun comunicare are ca principal efect faptul c, succesiv sau concomitent, creeaz relaii, acord valoare celeilalte persoane, reduce izolarea, permite colectarea cu acuratee a informaiilor, permite informarea adecvat a pacientului i exprimarea sentimentelor, reduce incertitudinea i poate oferi satisfacii celor implicai.

    Comunicarea n domeniul medical, ea nsi diferit fa de alte tipuri de comunicare, este caracterizat de apariia suplimentar, n cadrul ei, a unor diferene specifice importante determinate de poziia relaional a medicilor n raport cu pacienii, diferit de cea a asistentului medical, care poate produce efecte negative, de

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    9

    asemenea specifice. Acestea trebuie gestionate dup criterii bine stabilite, ncepnd cu includerea n pregtirea profesional a unor cursuri de specialitate.

    Ca i concluzie global, rezult c procesul de comunicare devine, din ce n ce mai mult, un procedeu terapeutic, o abilitate clinic fundamental. Pentru a comunica eficient cu pacienii, sunt absolut eseniale schimbri n filozofia i cultura din mediul de ngrijire.

    ntreg personalul medical trebuie s primeasc o instruire adecvat care s rspund nevoilor pacienilor i care s se concentreze pe abordarea holistic a acestuia. Bibliografie: [1] Abbaszadeh A. Ehsani SR. - Nurses'

    perspectives on breaking bad news to patients and their families: a qualitative content analysis. J Med Ethics Hist Med. 2014 Nov.

    [2] Alelwani S.M., Ahmed Y.A. - Medical training for communication of bad news: A literature review. J Educ Health Promot. 2014 Jun 23; 3:51.

    [3] Ashraf B., Zaman K.U. - Qualitative study of Nocebo Phenomenon (NP) involved in doctor-patient communication. nt J Health Policy Manag. 2014 Jun 2;3(1):23-7.

    [4] Blan C. - Implicaii psihologice al anxietii operatorii. Ed Psihomedia, Sibiu, 2009.

    [5] Beckman H. B., Markakis K. M., Suchman A. L., Frankel, R. M. - The doctor-patient relationship and malpractice. Lessons from plaintiff depositions. Archives of Internal Medicine, 1994, 154(12) 1365-1370,

    [6] Bencov V., Communication as a part of the supportive treatment in cancer care, Klin Onkol. 2013; 26(3): 195-200.

    [7] Boykins A.D. - Core communication competencies in patient-centered care. ABNF J 2014; 25(2): 40- 5.

    [8] Bramhall E. - Effective communication skills in nursing practice. Nurs Stand. 2014 Dec 3; 29(14):53-9.

    [9] Brindley P.G. - Improving medical communication with patients and families: Skills for a complex (and multilingual) clinical world. Can Respir J., 2014 Mar-Apr; 21(2):89.

    [10] Brock D. - Interprofessional education in team communication: working together to improve patient safety. Postgrad Med J. 2013, Nov; 89(1057): 642-51.

    [11] Butow P., Sharpe L. - The impact of communication on adherence in pain management. Pain., 2013 Dec. 154 Suppl 1:S101-7.

    [12] Cosman D. - Psihologie medical, Editura Polirom, Iai, 2010.

    [13] Ennis G., Reid-Searl K. - The importance of communication for clinical leaders in mental health nursing: the perspective of nurses working in mental health. Issues Ment Health Nurs., 2013, Nov; 34(11): 814-9.

    [14] Fallowfield L., Jenkins V. - Effective communication skills are the key to good cancer care, Eur. J. Cancer 35(11) Oct. 1999 1592-1597.

    [15] Huntington B., Kuhn N. - Communication gaffes: A root cause of malpractice claims. Baylor University Medical Center Proceedings, (2003), 16, 157-161.

    [16] Larson E. B., Yao X. - Clinical empathy as emotional labor in the patient-physician relationship, Journal of American Medical Association, 2005, 293(9), 100-1106.

    [17] Matusitz J., Spear J. - Effective doctor-patient communication: an updated examination. Soc Work Public Health. 2014; 29(3): 252-66.

    [18] MedInfo Consulting. Communication skills for healthcare professionals. www.oscehome.com

    [19] Mooiu D. - Tez de doctorat - Comunicarea Diagnosticului i a prognosticului n cancer, Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Iuliu Haieganu, Cluj- Napoca, 2009.

    [20] O'Hagan S., Manias E., Elder C., Pill J. - What counts as effective communication in nursing? Evidence from nurse educators' and clinicians' feedback on nurse interactions with simulated patients. J Adv Nurs. 2014 Jun;70(6):1344-55. doi: 10.1111/jan.12296. Epub 2013 Nov 14.

    [21] Riess H., Kraft-Todd G. - E.M.P.A.T.H.Y: a tool to enhance nonverbal communication between clinicians and their patients. Acad Med., 2014 Aug; 89(8):1108-12.

    [22] Rolfe A., Cash-Gibson L. - Interventions for improving patients' trust in doctors and groups of doctors. Cochrane Database Syst Rev., 2014, Mar 4; 3: CD004134.

    [23] Schouten B.C., Meeuwesen L. - Cultural differences in medical communication: a review of the literature. Patient Educ Couns. 2006, Dec;64(1-3):21-34.

    [24] Scripcaru Gh., Ciuc A., Astrstoaie V., Scripcaru C. Bioetica, tiinele vieii i drepturile omului, Ed. Polirom, Iai, 1998

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25512837http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Alelwani%20SM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25077144http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ahmed%20YA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25077144http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25077144http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ashraf%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24987718http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24987718http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24987718http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bencov%C3%A1%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23763323http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23763323http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23763323http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bramhall%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25467362http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25467362http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brindley%20PG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24724147http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24724147http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brock%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24129031http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24129031http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Butow%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23928026http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sharpe%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23928026http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23928026http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Reid-Searl%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24131413http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24131413http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24131413http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Matusitz%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24802220http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Spear%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24802220http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24802220http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=O%27Hagan%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24224663http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Manias%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24224663http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Manias%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24224663http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Manias%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24224663http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Manias%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24224663http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Manias%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24224663http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Manias%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24224663http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Manias%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24224663http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Manias%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24224663http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Manias%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24224663http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Riess%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24826853http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kraft-Todd%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24826853http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24826853http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24826853http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rolfe%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24590693http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cash-Gibson%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24590693http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590693http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590693http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schouten%20BC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16427760http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Meeuwesen%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16427760http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16427760

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    10

    [25] Thorne S., Oliffe J.L. Poor communication in cancer care: patient perspectives on what it is and what to do about it. Cancer Nurs., 2013 Nov-Dec; 36(6): 445-53.

    [26] Travaline J.M., Ruchinskas R., DAlonzo G.E. Jr. Patient - physician communication: why and how, J Am Osteopath Assoc. 2005 Jan; 105(1):13-8.

    [27] Tudose Fl. Orizonturile psihologiei medicale, Ed. Medical, Bucureti, 2003

    [28] Warnecke E. - The art of communication. Aust Fam Physician. 2014 Mar; 43(3):156-8.

    [29] Weinert M., Mayer H. Skilled communication as "intervention": Models for systematic communication in the healthcare system. Anaesthesist. 2014, Dec.

    [30] Zalihi A., erni Obrdalj E. Fundamental

    communication skills in medical practice as minor elective subject. Acta Med Acad. 2014; 43(1): 87-91.

    [31] Zamanzadeh V., Rassouli M. - Factors Influencing Communication Between the Patients with Cancer and their Nurses in Oncology Wards. Indian J Palliat Care. 2014 Jan;20(1):12-20. doi: 10.4103/0973-1075.125549.

    ACKNOWLEDGEMENT: Aceast lucrare este susinut prin

    Programul Operaional Sectorial de Dezvoltare a Resurselor Umane (POSDRU), ID 134378 finanat de Fondul Social European i de Guvernul Romniei

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Thorne%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23348667http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Oliffe%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23348667http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23348667http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Warnecke%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24600681http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24600681http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Weinert%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25519190http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mayer%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25519190http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25519190http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zalihi%C4%87%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24893644http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24893644http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Zamanzadeh%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24600177http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rassouli%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24600177http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24600177

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    11

    CompetenTele profesionale ale asistenTilor medicali

    Professional competencies of nurses

    As.med.drd. Nicoleta Mitrea1, conf. univ.dr. Daniela Mooiu1, prof. univ.dr. Liliana Rogozea1,

    Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov Autor corespondent: Nicoleta Mitrea, [email protected]

    Abstract: Nursing is a one of the fields where professional competencies are developed, implemented

    and used for periodical evaluation at all levels of education: basic, continual medical education and specialized. It is important for the entire health care professional to be informed in regard to the theoretical and legal framework and become aware of the efforts that are made in order to align the current practice to the standardized documents.

    Key-words: nursing, professional competencies, quality care, education

    1. Introducere n ultimele decenii au existat tot mai

    multe controverse ntre modul n care este vzut profesia de asistent medical.

    Creterea gradului de independen a membrilor acestei profesii, mai ales n ri precum Statele Unite au fcut ca s treac de la considerarea profesiei ca una dependent de cea a medicilor la o profesie caracterizat prin capacitatea de a se autodermina.

    n contextul actual al ngrijirilor acordate de ctre asistenii medicali la nivel global, din ce n ce mai frecvent sunt folosite termene precum competene profesionale, ngrijiri specializate i de calitate, nivele de educaie, specialiti medicale, etc.

    Prezentul articol se dorete a fi o pledoarie n vederea informrii, promovrii i susinerii evalurii performanelor asistenilor medicali pe baza competenelor profesionale.

    2. Cadrul teoretic general n Romnia, conform legislaiei privind

    formarea profesional a adulilor, competena profesional reprezint capacitatea de a realiza activitile cerute la locul de munc la nivelul calitativ specificat n standardul ocupaional [20].

    O definiie mai detaliat a competenei profesionale apare n Ghidul de evaluare a competenelor profesionale al Asociaiei

    Romne de Logistic, astfel: competena profesional reprezint capacitatea de a aplica, transfera i combina cunotine i deprinderi n situaii i medii de munc diverse, pentru a realiza activitile cerute la locul de munc, la nivelul calitativ specificat n standard; competena profesional este mbinarea i utilizarea armonioas a cunotinelor, deprinderilor i atitudinilor n vederea obinerii rezultatelor ateptate la locul de munc.

    Aspectul cel mai important care se evideniaz din ambele definiii a competenelor profesionale este relaia de interdependen dintre acestea i asigurarea calitii actului profesional.

    Pentru o nelegere aprofundat a celor dou definiii este important s detaliem termenii comuni care le alctuiesc, respectiv: competenele profesionale, nivelul calitativ i standardul ocupaional.

    3. Competenele profesionale Aceeai legislaie menionat anterior

    prezint modurile n care se dobndesc competenele profesionale, n funcie de gradul de aprofundare al cunotinelor i abilitilor care merge n paralel cu creterea calitii actului profesional prestat, prin: iniiere, calificare, perfecionare, specializare, recalificare.

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    12

    Fig.1 Formarea profesional a adulilor conform

    Ord. Nr. 129/31 august 2000 [21] nc de la nceputul carierei, indiferent de

    profesie, este necesar iniierea fiecrei persoane n domeniul profesional pe care dorete s i-l nsueasc, astfel nct pe baza dobndirii de cunotine, abiliti tehnice sau aptitudini minime, aceasta s fie capabil s nceap s acumuleze informaiile teoretice i practice necesare orientrii ctre o viitoare profesie.

    Pe msura maturizrii fizice i psiho-emoionale a indivizilor [15] acetia i manifest dorina de a deveni din ce n ce mai specifici cu privire la domeniul profesional de baz pe care doresc s l urmeze pe parcursul vieii. Calificarea ntr-o anume ocupaie reprezint modalitatea prin care persoanele se canalizeaz pentru prima dat n cariera profesional n sensul dobndirii de competene, care, o dat dobndite, le permit s desfoare activiti specifice ntr-o anumit profesie / meserie [25].

    Pe parcursul vieii, majoritatea indivizilor obinuiesc s urmeze o anume profesie n care decid s investeasc n vederea perfecionrii continue i implicit a dobndirii de competene profesionale n cadrul aceleiai calificri de baz [22].

    n procesul de dezvoltare i implementare a planului personal al unei cariere de succes ntr-un anumit domeniu, se impune formarea profesional specific, n profunzime, n vederea dobndirii de cunotine i deprinderi ntr-o arie restrns din sfera de cuprindere a unei profesii. Acest proces se integreaz la

    categoria programelor de specializare n domeniul profesional ales [18].

    n dinamica societii actuale este o realitate stringent faptul c este absolut necesar existena i disponibilitatea de programe de recalificare profesionale, care s asigure persoanelor posibilitatea ca oricnd este nevoie s aib la ndemn oportuniti noi formare profesional n care s obin competene specifice unei profesii sau meserii noi, alta dect cele dobndite anterior [16].

    4. Dobndirea competenelor profesio-nale n domeniul pregtirii asistenilor medicali Dac este s transpunem informaiile de

    mai sus n domeniul ngrijirilor acordate de ctre asistenii medicali beneficiarilor, fie ei pacieni, membrii ai familiei acestora, ngrijitori se pot face uor corelaii ntre gradele de competen i nivelele de educaie specific existente.

    n Romnia, calificarea asistenilor medicali, este realizat prin nivele de educaie de baz diferite, reprezentate de colile postliceale sanitare i facultile de medicin programul de studii de asisten medical general [23].

    Perfecionarea, este nivelul avansat/ intermediar, reprezentat de cursurile de educaie medical continu obligatorii [14], care mprospteaz i mbogesc cunotinele de medicin general i ating unele domenii specifice de activitate medical (ex. resuscitare cardio-respiratorie un curs la 3 ani i curs de specialitate n domeniul n care lucreaz cel puin un curs/an [13].

    Specializarea, este reprezentat de nivelul de educaie specializat care are corespondent doar pentru asistenii medicali din cinci specialiti medicale, astfel: radiologie i imagistic medical, laborator, nutriie i dietetic, balneo-fiziologie, igien i sntate public [19].

    recalificarea

    specializarea

    perfecionarea

    calificarea

    iniierea

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    13

    Fig. 2 Model de dezvoltare profesional a

    asistenilor medicali

    La modul general, a fi competent presupune demonstrarea n munca profesional de zi cu zi a unor cunotine teoretice, abiliti practice i deprinderi tehnice n cte va domenii eseniale: comunicare i negociere, lucrul n echip, luarea de decizii, iniiativ, inventivitate i creativitate, adaptabilitate. [2].

    5. Calitatea educaiei n conformitate cu definiia din

    Dicionarului Explicativ al Limbii Romne, calitatea reprezint ... totalitatea nsuirilor i laturilor eseniale n virtutea crora un lucru este ceea ce este, deosebindu-se de celelalte lucruri ... n scopul de a se realiza diferena de valoare ntre acestea [12].

    Termenul apare iniial folosit n perioada celui de-al II-lea rzboi mondial i imediat dup aceea ca urmare a boom-ului economic din Statele Unite. El este folosit atunci cu conotaie strict industrial i n contextul msurrii i controlului calitii produselor n serie (pe linia de asamblare, produsul care prezint imperfeciuni este respins) [1].

    Cercettori n domeniul managementului calitii ajung s constate, n jurul anilor 50, c feed-back-ul clienilor/cumprtorilor fa de un anumit servici/produs este criteriul de baz n atingerea unui standard de calitate din ce n ce mai nalt [8].

    Astfel, Deming (1986) preconizeaz n lucrarea Out of crisis dou schimbri majore care se produc n momentul n care nevoile i prerile consumatorilor sunt analizate i considerate n vederea atingerii unui standard minim de calitate.

    Prima dintre schimbrile preconizate a fi necesar de implementat const n

    contientizarea de ctre companii a faptului c orientarea spre oferirea de servicii/produse de calitate consumatorilor, n locul focalizrii pe obinerea de profituri ct mai mari, pe termen lung asigur acestora un succes mult mai mare i de durat pe pia [24].

    Cea de a doua msur preconizat ca fiind necesar a se implementa const n dezvoltarea de standarde minime obligatorii de calitate a serviciilor i produselor n vederea asigurrii constante a controlului calitii, permanent actualizat n funcie de nevoile pieei i la solicitarea acesteia, pragul simplu iniial, limitat strict la msurarea calitii, fiind depit avnd loc trecerea la nivelul actual de garanie i mbuntire continu a calitii serviciilor/ produselor [4].

    Fig. 3 Ciclul de mbuntire al calitii al lui Deming

    Sistemele de sntate preiau, n

    organizarea i practica clinic aceste rezultate ale cercetrilor din domeniul economic i le adapteaz treptat particularitilor specifice [5].

    Astfel, autori precum Goldman (2006) [9] i Ferrell (2010) [7], argumenteaz necesitatea existenei caracteristicilor ce definesc garantarea, respectiv mbuntirea calitii serviciilor de sntate [17].

    Garania calitii n domeniul ngrijirilor de sntate este asigurat prin:

    - Educaia medical de specialitate pentru personalul care acord servicii de ngrijire. Aceste programe sunt menite s asigure dobndirea de cunotine teoretice i practice specifice necesare rezolvrii cu profesionalism a oricrei situaii din practica clinic.

    - Acreditarea profesional, care s ateste competenele extinse ale profesionitilor medicali, dobndite n urma programului

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    14

    de specializare, i care fac diferena ntre un specialist i un ne-specialist.

    - Standarde minime de ngrijire, implementate la nivel naional, care s garanteze aceeai calitate a serviciilor medicale oriunde pe teritoriul rii, indiferent de unitatea care acord ngrijirea.

    - Educaie medical continu, sub diverse forme cursuri, conferine, simpozioane, ateliere, mese rotunde, etc. unitare, urmate periodic, prin care s se menin n actualitate teoria i practica clinic bazat pe dovezi tiinifice [9]. mbuntirea calitii n domeniul

    ngrijirilor de sntate se poate realiza prin: - Misiunea organizaiei care cuprinde

    calitatea n enunul ei, ca i obiectiv permanent.

    - Echipa managerial este angajat n procesul de cretere a calitii serviciilor medicale.

    - Alocarea de resurse umane i materiale.

    - Percepia pacientului ca i client, prin existena unor prghii constante de evaluare continu a calitii serviciilor medicale de ctre beneficiari comparativ cu nivelul de calitate ateptat (ex. chestionare de satisfacie, interviuri, etc).

    - Calitatea ca i responsabilitate pentru sitemul naional de sntate, pentru fiecare instituie ce furnizeaz servicii de ngrijire, pentru fiecare echip de ngrijire, pentru fiecare profesionist, membru al echipei de ngrijire.

    - Contiina obiectivelor de atins i a termenelor limit, att din perspectiva stabilirii acestora din momentul planificrii activitilor, ct i din perspectiva respectrii termenelor limit asumate. [6,7].

    6. Standardele ocupaionale Standardele ocupaionale sunt documente

    care specific ceea ce o persoan trebuie s cunoasc i s fie capabil s fac, pentru a fi considerat competent la locul de munc. Aceste documente sunt denumite:

    Standarde, deoarece definesc un reper de

    ordin calitativ general acceptat, care ia n considerare toate cerinele obligatorii specifice locului de munc;

    Ocupaionale, deoarece descriu rolurile i activitile specifice unei arii ocupaionale [3].

    Din perspectiva organizaiilor care compun Coaliia Naional pentru ngrijiri Paliative (domeniul medical n care mi desfor activitatea profesional), standardele se pot constitui ntr-un set de criterii care ar trebui ndeplinite de orice potenial serviciu de ngrijiri paliative pe cale de a se nate i de asemenea pot fi utilizate de autoritile sanitare i finanatori ca un instrument concret de evaluare a serviciilor de ngrijiri paliative care au nceput s se dezvolte n Romnia [10,11].

    7. Concluzii Este evident cum cei trei termeni explicai

    aici din perspectiv teoretic se completeaz reciproc. Astfel, pe msur ce dobndim competene profesionale de nivel specializat, calitatea ngrijirilor pe care le oferim este mai bun, reuind s ndeplineasc cerinele standardelor ocupaionale existente. n intervenii ulterioare dorim s prezentm cadrul legislativ actual, recomandri ale forurilor internaionale, cu precdere din domeniului ngrijirilor paliative mediu familiar pentru autoare, i rezultatele cercetrii, att calitative ct i cantitative, realizat asupra nivelului de competene profesionale puse n practic de ctre asistenii medicali din serviciile specializate de ngrijiri paliative din Romnia, ca exemplu concret de utilitate a acestora.

    Sperm ca experiena noastr, a asistenilor medicali din ngrijiri paliative s suscite interesul colegilor din oricare alte domenii de specialitate i mpreun s lucrm la soluii concrete, necesar a se gsi, n vederea schimbrii contextului naional n conformitate cu nevoile i cerinele pacienilor crora le acordm ngrijiri medicale. Bibliografie: [1] Arab British Academy for Higher

    Education, 2012, TLFeBOOK, Chapter 14, 'Quality Management Systems', pg. 266 267, disponibil la: http://www.abahe.co.uk/business-administration/Quality-Management-

    http://www.abahe.co.uk/business-administration/Quality-Management-Systems.pdfhttp://www.abahe.co.uk/business-administration/Quality-Management-Systems.pdf

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    15

    Systems.pdf, accesat la 19.01.2015. [2] ARILOG, Asociaia Romn de Logistic,

    Ghid de evaluare a competenelor profesionale, 2009, pg.1.

    [3] Consiliul Naional de formare profesional a adulilor, Ghid de aplicare a metodologiei de elaborare sau revizuire a standardelor ocupaionale i a calificrilor profesionale corespunztoare (M2), 21 iulie 2009, pg.4.

    [4] Deming W.E. - Out of the crisis. Massachusetts Institute of Technology Center for Advanced Engineering Study. Cambridge: MIT Press, 1986.

    [5] Donabedian A. - The definition of quality and approaches to its assesment. Ann Arbor, MI: Health Administration Press, 1980.

    [6] Ferrell B., Coyle N. - Textbook of Palliative Nursing, 2nd edition, Oxford University Press, 2006, Chapter 39: Improving the Quality of Care Accross all Settings by Marilyn Bookbinder, pg. 725 739.

    [7] Ferrell B., Coyle N.- Oxford Textbook of Palliative Nursing, 3rd edition, Oxford University Press, 2010, Chapter 44: Improving the Quality of Care Accross all Settings by Marilyn Bookbinder, pg. 843 859.

    [8] Goldman A., Hain R., Liben S. - Oxford Textbook of Palliative Care for Children, Oxford University Press, 2006, Chapter 38: Quality assurance by Harold Siden, pg. 576.

    [9] Goldman A., Hain R., Liben S. - Oxford Textbook of Palliative Care for Children, Oxford University Press, 2006, Chapter 38: Quality assurance by Harold Siden, pg. 573 593.

    [10] Hospice Casa Sperantei, Asociaia Naional de ngrijiri Paliative, National Hospice and Palliative Care Organization SUA, Standarde Naionale n ngrijirea Paliativ, ediia I 2002, Preambul, pg. Iii.

    [11] Hospice Casa Speranei, Institutul pentru Politici Publice, Standarde de Calitate pentru ngrijirea Paliativ la Domiciliul, n Unitile cu Paturi i Ambulatoriu, 2010, Preambul, pg. 2.

    [12] *** http://dexonline.ro/definiie/calitate, accesat la 12.12.2014

    [13] *** http://www.oamr.ro/index.php?infoutile, Cursuri EMC obligatorii, accesat la 12.12.2014

    [14] *** http://www.oamr.ro/index.php? programul_ national_emc, Programul Naional de Educaie Medical Continu a Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i Asistenilor Medicali, accesat la 08.08.2014.

    [15] Indiana University, Health Professions and Prelow Center, Professional Development, support de curs, disponibil la http://hpplc.indiana.edu/pdf/pd/Professional%20Dev.pdf , accesat la 15.01.2015.

    [16] Johns Hopkins University, Job transition guide manual for users, 2014, Johns University Press, Baltimore, Maryland, USA.

    [17] Maxwell, R.J., Quality assessment in health. British Medical Journal, May 12, 1984; 288 (6428):1470-2.

    [18] Mnuil L., Mnuil A., Nicoulin M, Dicionar Medical, Editura Cares, 1998, pg. 437.

    [19] *** Ord. Nr. 1303/11 iulie 2008, Normele privind obinerea specializrilor de ctre asistenii medicali generaliti i de pediatrie, Monitorul Oficial nr. 562/25 iulie 2008.

    [20] *** OUG 129/31 august 2000, Formarea profesional a adulilor, Monitorul Oficial nr. 711/30 septembrie 2002, ART. 5, aliniatul (1).

    [21] *** OUG 129/31 august 2000, Formarea profesional a adulilor Monitorul Oficial nr. 711/30 septembrie 2002, ART. 5, aliniatul (3), pct. a), b), c), d), e).

    [22] Parlamentul Romniei, Codul muncii, 2014 Titlul 6: formarea i perfecionarea profesional.

    [23] Parlamentul Romniei, Legea nr. 307/2004 privind exercitarea profesiei de asistent medical i a profesiei de moa, Monitorul Oficial, Partea I nr. 578 din 30/06/2004.

    [24] Purcrea T, Comportamentul Consumatorului, Ed. Universitatea Carol Davila, 2007.

    [25] Silvas A., Managementul carierei curs pentru uzul studenlor, Universitatea Pentru Maior, Tg. Mure, 2009, disponibil la: http://www.upm.ro/facultati_departamente/depPregatirePersonal/docs/carti/Curs_Managementul_carierei_master_A_Silvas.pdf, accesat la 15.01.2015.

    http://www.abahe.co.uk/business-administration/Quality-Management-Systems.pdf

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    16

    Stroke-ul Si boala cardiacA neurogenA - Lateralizarea corticalA: semnificaTie Si implicaTii clinice -

    Stroke and neurogenic heart disease - Cortical lateralisation: significance and clinical implications-

    Drd. Evelina Encu, prof. univ. dr. Dan Minea1

    Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov Autor corespondent: Evelina Encu, e-mail: [email protected]

    Abstract:

    Cerebrovascular disease is a leading cause of death worldwide. Stroke, ischemic or haemorrhagic, is accompanied by changes in all body systems. Among these, in literature is described the neurogenic heart disease. This represents all cardiovascular consequences arising in the context of acute brain pathologies. It includes: variations in blood pressure, left ventricular dysfunction, arrhythmias and sudden cardiac death.

    neurogenic heart disease, cortical lateralization, ECG, arrhythmia Key-words:

    1. Consideraii generale Neurocardiologia este unul dintre

    domeniile de studiu medicale ce au cunoscut o dezvoltare marcant n ultima decad. Importana consecinelor reliefrii unor mecanisme de interaciune ntre patologiile acute ale sistemelor cardio-vascular i nervos este cea care reprezint fundamentul acestei dezvoltri, ducnd la evoluia a trei direcii majore de studiu[11]: efectele patologiei cardio-vasculare asupra

    creierului (accidentul vascular-cerebral ca o consecin a emboliei cardiace);

    efectele patologiei cerebro-vasculare asupra inimii (boala cardiac neurogen);

    sindroamele neurocardiace (maladia Friederich).

    Un interes deosebit l prezint efectele patologiei acute cerebro-vasculare asupra sistemului cardiovascular prin prisma severitii manifestrilor clinice dar i prin necesitatea unei abordri terapeutice complexe prin eventuale colaborri multidisciplinare cu echipe mixte (medici neurologi, cardiologi, medici de Terapie Intensiv).

    2. Scurt istoric Au existat de-a lungul timpului

    personaliti intuitive care au fcut numeroase ncercri pentru a evidenia relaia dintre boala cerrebro-vascular i eventuale modificri histo-

    funcionale viscerale consecutive acesteia. n acest sens, un bun exemplu este reprezentat de diferenele la nivel histologic dintre leziunile de necroz miocardic de coagulare consecina ischemiei cardiace i cele generate de aciunea excesiv asupra miocardului a unor hormoni sau a unor electrolii, pe fondul existenei unor factori de risc. Acestea din urm se regsesc n literatura de specialitate sub termenul de cardiopatie electrolito-steroidian cu necroze, acesta fiind consacrat de ctre Hans Selye, unul dintre studenii de marc ai lui Ivan Pavlov[6].

    Alturi de aceste modificri histologice, sau ca o consecin a acestora, au fost prezentate n literatura de specialitate, modificri funcionale evideniate la nivelul cordului prin apariia unei palete largi de tulburri de ritm ce preau a nsoi, n special, leziunile cu implicare insular sau hipotalamic. Acest aspect a atras atenia asupra patologiilor acute ale acestor structuri ca avnd un importat rol in aritmogeneza din boala cardiac neurogen.

    3. Fiziopatologie Calea pentru identificarea mecanismelor

    fizio-patologice ale afectrii cardio-vasculare n boala cerebrovascular precum i a altor structuri implicate n aritmogeneza prin patologii acute, a fost deschis prin studiile efectuate pn n prezent (chiar dac mecanismele fizio-patologice propriu-zise nu

    mailto:[email protected]

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    17

    erau pe deplin cunoscute). n ciuda numrului redus al acestora, s-a reuit conturarea unor posibile mecanisme care s explice manifestrile patologiei cardio-vasculare n contextul bolii cerebro-vasculare acute.

    Printre cele mai acceptate teorii, apare efectul sistemic generat de vasoconstricia periferic indus de nivelul ridicat al catecolaminelor circulante ce nsoete orice AVC [2, 4, 7]. Creterea post-sarcinii cordului ridic solicitarea miocardului pn la nivelul apariiei ischemiei prin aportul insuficient de oxigen n fibra miocardic. Aceast ischemie se traduce ulterior fie prin tulburri de repolarizare a fibrei miocardice, fie prin apariia tulburrilor de ritm cardiac sau a disfunciei de ventricul stng[3].

    Dei plauzibil prin mecanismele descrise mai sus, aceast teorie pare a ncepe s fie abandonat n literatura de specialitate n favoarea efectului citotoxic direct al catecolaminelor ce sunt secretate n exces la nivelul structurilor nervoase terminale cardiace cu suprasolicitare simpatic i parasimpatic consecutiv[3,4].

    Astfel, la nivelul celulei miocardice, modificrile induse variaz de la creterea granularitii citoplasmatice pn la distrugerea arhitecturii celulare. n acest context, al suprasolicitrii simpatice, leziunea specific este degenerescena miofibrilar, care este definit de moartea celular n stare de hipercontractare prin depleia resurselor energetice intracelulare. Mecanismul celular presupune meninerea n stare deschis a canalelor de calciu prin intermediul catecolaminelor, cu creterea concentraiei de calciu intracelular i meninerea strii de contracie celular, lucru ce se realizeaz cu consum de ATP. Leziunea apare ca o necroz n benzi cu arii de calcificare ce apar foarte precoce. Acest aspect difer net fa de necroza ischemic n care celulele mor n stare de relaxare[6].

    4. Conceptul de miocard siderat n literatura de specialitate apare descris

    noiunea de miocard siderat de origine neurologic (leziunea miocardic reversibil aprut n contextul unei leziuni cerebro-vasculare acute)[6]. Acesta se manifest prin: modificri pe electrocardiograma de repaus, tulburri de ritm, disfuncie ventricular stng

    i creterea valorilor biomarkerilor de injurie miocardic, iar severitatea afectrii miocardice pare a fi direct proporional cu importana leziunii de la nivel cerebral.

    5. Implicaii clinico-paraclinice Manifestrile clinice care pot aprea n

    contextul bolii cardiace neurogene variaz de la absena oricrui simptom pn la dispnee inspiratorie (semn al disfunciei sistolice de ventricul stng) sau moarte subit, ca expresie a unor tulburri maligne de ritm. Bioumoral, pot aprea creteri in dinamic ale markerilor de injurie miocardic: troponia T sau I, creatin-fosfokinaza i izoenzima MB a acesteia[5]. De asemenea, pot fi evideniate dezechilibre electrolitice care pot contribui la apariia tulburrilor de ritm cardiac.

    Fig.1 - Dinamica biomarkerilor de injurie miocardic n

    infarctul miocardic (IM) i n infarctul cerebral (IC)

    6. Electrocardiografia n boala cardiac neurogen

    Modificrile electrocardiografice care pot aprea n contextul unei patologii acute cerebro-vasculare pot implica segmentul ST i unda T (faza de repolarizare), intervalul QT sau pot fi tulburri ale ritmului cardiac[1,8,9,12]. Acestea pot fi benigne precum tahicardia sinusal sau pot avea un prognostic sever precum tahicardia ventricular. Este dificil de apreciat dac modificrile electrocardiografice se datoreaz afeciunii cerebro-vasculare per se sau sunt expresia unei boli cardiace de fond, cu att mai mult cu ct muli dintre pacienii ce prezint un

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10Z0 Z1 Z2 Z3 Z4 Z5 Z6 Z7

    Z10

    Z15

    CPK (IM) CPK (IC)

    LDH (IM) LDH (IC)

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    18

    accident vascular cerebral au afectare aterosclerotic plurivascular (inclusiv coronarian) i factori de risc comuni cu boala cardiac ischemic (fumatul, hipertensiunea arterial, dislipidemia, diabetul zaharat).

    Frecvena anomaliilor ECG de depolarizare sau repolarizare din cadrul bolii cardiace neurogene este diferit n funcie de tipul patologiei cerebrale existente. Astfel, n hemoragia cerebral modificrile electrocardio-grafice apar n aproximativ 80% din cazuri, n hemoragia subarahnoidian n 40-60% din cazuri, iar n infarctul cerebral tulburrile de ritm sau de conducere intracardiac apar doar n aproximativ 15% din cazuri [8].

    Diverse studii din literatura de specialitate au artat o frecven mai mare a modificrilor electrocardiografice n primele 24 de ore de la debutul simptomatologiei unui accident vascular cerebral. Acestea pot persista pn la cteva zile sau, uneori, pn la cteva luni dup episodul acut. Deoarece modificrile pot fi intermitente, electrocardiograma de repaus efectuat aleator poate s omit un diagnostic precis. Monito-rizarea Holter ECG pare s fie mai sensibil n detectarea tulburrilor de ritm sau conducere cardiac, reducnd riscul de subestimare a incidenei tulburrilor electrocardiografice la pacienii cu patologie cerebrovascular acut [9].

    Fig. 2- C.V sex masculin, 82 ani; fr factori de risc cardio-vascular; MI: hemiplegie stnga instalata ictal.

    Diagnostic: infarct teritorial sylvian drept cu transformare hemoragica. (2.10.2014- Spitalul de Psihiatrie si

    Neurologie Braov).

    Fig. 3 ECG la internare - ritm sinusal; extrasistole

    supraventriculare; extrasistole ventriculare monofocale

    7. Diagnostic topografic i lateralizare cortical

    Cu scopul de a identifica diversele structuri de la nivel cerebral ce asociaz un risc crescut de aritmogenez, diveri autori au artat c leziuni la nivelul cortexului insular sau hipotalamusului creeaz un dezechilibru al sistemului nervos autonom. La nivel cortical exist o asimetrie din punct de vedere al controlului balanei simpato-parasimpatice (lateralizare cortical) [10]. Astfel, la nivelul emisferei cerebrale drepte se realizeaz modularea predominent a activitii simpatice, n timp ce cortexul insular de la nivelul emisferei cerebrale stngi moduleaz activitatea parasimpatic. n consecin, leziuni la nivelul cortexului insular drept se asociaz cu scderea activitii simpatice i activitate parasimpatic exagerata cu creterea riscului de bradiaritmii i asistol, n timp ce afectarea cortexului insular stng asociaz scderea influenei parasimpatice cu exagerarea rspunsului sistemului nervos simpatic i creterea riscului de tahiaritmii (status proaritmic) [10,11].

    8. Corelaii neuro-cardiologice Elementele ce sugereaz etiologia

    neurologic a manifestrilor cardio-vasculare n contextul bolii cerebro-vasculare acute sunt: efectele patologiei cerebro-vasculare asupra

    inimii (boala cardiac neurogen); sindroamele neurocardiace (maladia

    Friederich) pacient fr APP de boala cardiac

    ischemic/ nonischemic relaia temporal ntre leziunea cerebral i

    modificrile ECG modificri ECG izolate creteri modeste ale Troponinei I disfuncia ventricular stng nou aprut

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    19

    tulburri de cinetic ale pereilor VS care nu corespund teritoriilor arterelor coronare

    neconcordana ntre teritoriile ECG cu modificri i teritoriile cu tulburri de cinetic

    rezoluia spontan a modificrilor, relativ imediat.

    9. Direcii de viitor Dei nivelul de eviden oferit de

    literatura de specialitate n privina corelrii afeciunilor neurologice acute cu apariia disfunciei cardiace este important, acesta reprezint doar nceputul, foarte multe aspecte rmnnd nc neelucidate [9]. Astfel, se impune realizarea de noi studii care s identifice att factorii de risc implicai ct i modalitile de aciune ale acestora n apariia disfunciei cardiace, dar i identificarea altor structuri cerebrale cu posibile efecte proaritmogene. Bibliografie: [1] Abdullah Dogan, Tunc E., Ozturk M.,

    Erdemoglu AK. Comparison of electrocardiographic abnormalities in patients with ischemic and hemorrhagic stroke. Anadolu kardiyoloji dergisi: AKD = the Anatolian journal of cardiology, 2004, July, 4(2):135-40

    [2] Dampney RA, Coleman MJ, Fontes MA et al. Central mechanisms underlying short and long-term regulation of the cardiovascular system. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2002, April, 29(4):261-8

    [3] Douglas P. Zipes, Michael Rubart. Neural modulation of cardiac arrhy-thmias and sudden cardiac death. Heart rhythm 2006 January; 3; 108-113

    [4] Houk PG, Smith V., Wolf SG. Brain mechanisms in fatal cardiac arrhythmia. Integr Physiol Behav Sci. 1999, Jan-Mar; 34(1): 3-9

    [5] Kashif Waqar Faiz, Bente Thommessen, Gunnar Einvik, Omland T., Ronning OM. Prognostic value of high-sensitivity cardiac troponin T in acute ischemic stroke. Journal of stroke and cerebrovascular diseases. The official journal of National Stroke Association 2013, February

    [6] Martin A. Samuels. The brain-heart connection Circulation 2007; 116:77-84

    [7] Ogawa M., Shengmei Zhou, Alex Y. Tan et al. What have we learned about the contribution of autonomic nervous system to human arrhythmia? Heart rhythm 2009, Aug, 6(8 suppl): s8-11

    [8] Poyee Tung, Kopelnik A., Banki N. et al. Predictors of neurocardiogenic injury after subarachnoid hemorrhage. Stroke 2004; 35:548-553

    [9] Sahil Koppikar, Baranchuk A., Guzman JC., Morillo CA. Stroke and ventricular arrhythmias. International Journal of Cardiology 2013, March.

    [10] Stephen Oppenheimer. Cerebrogenic cardiac arrhythmias: cortical lateralization and clinical significance. Clin Auton Res. 2006; 16:6-11

    [11] Taggart P. Brain-heart interactions and cardiac ventricular arrhythmias. Neth Heart Journal 2013; 21:78-81

    [12] Walter M van den Bergh. The brain beats the heart. Critical care medicine 2014, January; 42(1): 213-214.

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    20

    Pubalgia premize i program de recuperare

    Pubalgia - premises and recovery program

    Prof. univ.dr. Adriana Sarah Nica1, asist. univ. dr. Brndua Ilinca Mitoiu1, asist. univ. Mariana Isabela Moise1,

    Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti Autor corespondent: Adriana Sarah Nica. [email protected]

    Abstract:

    Pubalgia, clinical manifestation for an etiopathogenic complex of diverse origin, often creates

    difficulties, both in the differential diagnosis and therapeutic program. Biomechanical peculiarities of the symphysis pubis, tissues like bone, tendon, muscle and joint provide multiple possible malfunctions and indicate the need for a clinical and functional careful assessment on all levels. The rehabilitation program aims to eliminate items related to vicious posture and function, improve symptoms and prevent relapse through a proper hygiene of the physical activity.

    pubalgia, dysfunction, rehabilitation Key-words:

    1. Introducere Patologie diagnosticat rar, dezvoltat n

    cadrul unor modificri sau suferine de tip local, regional sau sistemic, pubalgia apare mai frecvent n mediul sportiv sau n contextul unor solicitri fizice intense care implic zona simfizei pubiene.

    2. Premizele i particularitile biome-

    canice la nivelul simfizei pubiene Pubisul este un veritabil punct de

    intersecie care trebuie s echilibreze ansamblul structurilor articulare, musculare i de postur. Articulaia pubian este o amfiartroz, care prezint suprafee articulare i sistem de susinere de tip fibrocartilaginos. Intervalul de separare este ntrit de ,,ligamentul interosos structur asemntoare cu discul intervertebral: cu o parte periferic fibroas, dens si rezistent i o parte central moale, capabil s se deformeze i s amortizeze diferite categorii de solicitri i fore (traciune, compresiune, flexie, torsiune). Discul interpubian dispune de o rezisten specific determinat de prezena a patru ligamente periferice ce formeaz un manon fibros, ligamentul pubian anterior, posterior, superior i inferior (ligamentul subpubian sau triunghiular) [1, 5, 6, 7].

    Din punct de vedere biomecanic bazinul mpreun cu sacrul poate fi considerat cheia micrilor trenului inferior i suportul activ

    distal al coloanei vertebrale, de tip static i dinamic n toate categoriile de activiti fizice. Din punct de vedere funcional bazinul este solicitat difereniat n ncrcarea bipodal i unipodal, n practica sportiv sau n situaii cu totul particulare de suprasolicitare [2, 9, 13, 14, 27, 29].

    n ncrcarea bipodal, bazinul primete echilibrat greutatea supraiacent a organismului, care se repartizeaz pe oasele iliace i ramurile pubiene, fora de ncrcare fiind preluat de cotil i capul femural. Aceast angrenare i arhitectura particular permit dezvoltarea unor modificri importante legate de componenta vertical (ncrcarea trunchiului) i compo-nentele orizontale de suport. Simfiza pubian este supus unei importante solicitri n traciune, cu att mai mare cu ct bazinul este n anteversie. Repetarea solicitrilor n traciune poate induce creterea mobilitii n simfiz i structurile moi de vecintate, lucru manifestat prin pubalgie.

    n staiune unipodal cnd bazinul formeaz un cadru fix unilateral ce se supune unei solicitri n flexie. Cadrul nu este omogen, este format din trei piese cele dou ilioane i sacru, articulate n angrenaj de semiflexie. Din punct de vedere al solicitrii i punctelor de sprijin, ilionul este tracionat n spate de muchii stabilizatori laterali, iar cellalt ilion este n rotaie anterioar i anteroversie cu efect de

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    21

    punct de sprijin al trunchiului i membrului inferior oscilant.

    Micarea discordant asupra celor dou ilioane provoac solicitarea n toate planurile. Diferite situaii legate de micrile in articulaia coxa-femural, echilibrul muscular i echilibrul postural pot deveni factori majori perturbatori pentru staiunea bipodal sau unipodal [3,10].

    3. Programul de recuperare n pubalgie 1. Evaluarea etiopatogenic urmrete

    identificarea factorilor de risc intricai n suferina pubian, respectiv factori intrinseci (in care se caut dezechilibrul articular, muscular i postural congenital sau secundar) i factori extrinseci, legai de paternuri incorecte de micare.

    Factorii intrinseci de destabilizare pubian se dezvolt pe cele trei direcii:

    - disfuncii articulare locale (instabilitate simfizar, disfuncie sacro-iliac) i regionale (limitare la nivelul oldului, disfuncie n jonciunea dorso-lombar, lombo-sacrat)

    - dezechilibru muscular local (hipertonie i/sau hipoextensibilitate de adductori, hipotonie de m. abdominali, orificii beante de herniere) i regional (hipertonie sau hipoextensibilitate de anteversori sau retroversori, hipotonie de fesieri i hipoextensibilitate de ischiogambieri)

    - dezechilibru postural local (hiperante-versie de bazin, orizontalizarea sacrului) i regional (hipercifoz dorsal, hiperlordoz lombar, inegalitate de membre inferioare) [12, 15,16, 21] n cazuri rare se deceleaz semne de

    iradiere n afectarea nervilor: mare i mic abdomino-genital, genitor-crural sau obturator. Durerea iradiat i manifestrile asociate au caracter neurologic i se recomand evaluarea clinic i radiologic a jonciunii toraco-lombare.

    Radiografia de bazin de fa cu centrare pe simfiza pubian poate evidenia:

    - semne specifice de osteoartropatie pubian: scleroz subcondral, pseudolrgire, osteocondensare,

    - semne specifice de patologie osteo-tendinoas: condensare, neregulariti, calcificri n zona de inserie a

    adductorilor [23, 24, 30] Factori extrinseci de destabilizare pubian

    sunt factori generali: condiia fizic general, starea de hidratare i de nutriie, prezena unor focare de infecie, calitatea corespunztoare a nclmintei [16, 21, 25, 28].

    2. Bilanul clinic i radioimagistic

    nregistreaz: - elementele cu caracter epidemiologic

    (vrst, gen, nivelul de antrenament i practica exerciiului fizic)

    - elementele de tip simptomatic clinic (durerea cu toate caracteristicile ei, redoare, inflamaie, edem posttraumatic)

    - elementele disfuncionale somatice (redoare articular, hipotrofie muscular, hiperlaxitate ligamentar)

    - forma anatomo-clinic: forma pur, simfi-zar (osteoartropatia pubian), parietal (de perete abdominal), osteo-tendino-muscular (afectare de m.adductori) sau forme mixte

    - asocierea altor anomalii de old (displazie, coxartroz la debut), de coloan (spondiloliz, anomalie de tranziie) sau de membre (tulburri de static plantar sau de genunchi) [2,4,18].

    4. Protocolul terapeutic n cazul unei pubalgii se recomand ca

    prima intervenie terapeutic s fie de tip conservator, de-a lungul a 3-6 luni. Lipsa unui rspuns terapeutic pune n discuie reevaluarea diagnostic i decizia terapeutic de tip chirurgical [26, 28, 29, 30].

    Tratamentul conservator cuprinde terapia farmacologic fiziopatologic i simptomatic (analgetice, AINS), non-farmacologic (kineto-terapie, proceduri de fizioterapie) repaus. Pacientul este monitorizat n primele 3 luni, cnd se repet evaluarea i n funcie de evoluie se decide etapa urmtoare. In cazul ameliorrii se continu programul de kinetoterapie i se introduce progresiv efortul fizic specific. Dac nu se constat ameliorare, apare indicaie pentru tratament chirurgical [11, 20, 26].

    Exist situaii n care se deceleaz leziuni parietale care impun decizia chirurgical, apoi program de recuperare (cu proceduri fizical-kinetice) i reantrenarea la efort cu introducerea

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    22

    progresiva a efortului fizic specific. Dintre procedurile de fizioterapie indicate

    i utilizate cu frecven crescut: - aplicaii de crioterapie (aplicaie de ghea

    local h de patru ori /zi pe muchii adductori sau inseria tendinoas, pe simfiz i inseria muchilor drepi abdominali; masaj local cu ghea, 10 minute, pe tendonul de inserie a adductorilor i marele drept abdominal

    - masajul terapeutic apelnd la tehnicile clasice i cele specifice de tip transversal profund; tehnicile de tip antalgic se vor efectua la nivel pubian sau la distan (complexul lombo-pelvin, zona subpel-vin, segmentul suprapelvin anterior i posterior) prin tehnici de ntindere muscular i aponevrotic, pe tendonul proximal al adductorilor, asocierea unor mobilizri specifice (n articulaiile coxo-femurale, sacro-iliace, jonciunea dorso-lombar i lombo-sacrat)

    - proceduri de electroterapie cu efect antialgic pentru dureri simfizare i abdominale joase, n masa m. adductori cu forme de curent de joas frecven

    - aplicaii de tip ultrasunet (la nivelul simfizei, pe inseria tendoanelor m. adductori i marele drept abdominal, pe m. adductori, drept intern, pectineu, spinali lombari) i diatermie [11,22,28]. Programul de kinetoterapie pentru

    pubalgie impune analiza sistematic a factorilor biomecanici din lanul cinematic cuprinznd i ramul pubian. Concomitent se realizeaz i evaluarea clinico-funcional privind integri-tatea simfizei pubiene, m. adductori, muchii peretelui abdominal, articulaiile sacro-iliace, jonciunea dorso-lombar i lombo-sacrat. Prin diferitele programe de kinetoterapie se urmrete:

    a) Corecia dezechilibrului intrinsec prin: - creterea extensibilitii lanurilor

    musculo-aponevrotice pentru muchiul marele dorsal, paravertebrali spinali lombari, flexori ai oldului, muchii adductori i ischiogambieri

    - ameliorarea mobilitii articulare sacroiliace, la nivelul coloanei vertebrale (jonciunea D12-L1 i L5-S1, cifoza dorsal)

    - refacerea forei grupelor musculare

    deficitare prin refacerea musculaturii peretelui abdominal, a musculaturii de retroversie a bazinului, antrenarea musculaturii paravertebrale

    - corecia postural, gestual i de adaptare la efortul fizic prin: exerciii cu ncrcare, antrenamentul pentru retroversia bazinului, delordozarea lombar i ameliorarea cifozei dorsale, reintegrarea gesturilor sportive [17,18,22]. b) Corecia dezechilibrului extrinsec prin

    corecia factorilor generali viznd pregtirea fizic general individual, dieta echilibrat, hidratarea suficient

    Se apeleaz la: - tehnici de mobilizare n flexie-adducie-

    rotaie intern de old i rotaie posterioar de arip iliac

    - tehnici de decompresie a simfizei pubiene - tehnici de ntindere manual a

    adductorilor - tehnici active de tip stretching, izokinezie

    i tonifiere - tehnici neuro-musculare

    Programul de kinetoterapie are dou direcii de aciune: profilactic i de recuperare.

    5. Concluzii Valoarea profilactic de tip primar se

    regsete n antrenamentul fizic general, specific fiecrei grupe de vrst, iar prin programele profilactice secundare se urmrete prevenirea recidivelor i corectarea abaterilor de tip igieno-dietetic i psiho-comportamental [3, 19, 20].

    Programul de recuperare se desfoar urmrind armonizarea dezechilibrelor posturale i gestuale proprii fiecrui individ. Bibliografie: [1] Andrews J., Harrelson G., Wilk K. -

    Physical Rehabilitation of the Injured Athlete, ISBN 978-1-4377-2411-0,, 4th edition, Elsevier Saunders, 2012

    [2] Barnes M.P., Ward A.B. - Oxford Handbook of Rehabilitation Medicine, ISBN 0 19 852896 5, Oxford University Press, 2005

    [3] Braddom R. L. - Handbook of Physical Medicine & Rehabilitation, ISBN 0721694489, Saunders, 2004

    [4] Choi H et al. - Physical Medicine & Reha-bilitation Pocketpedia, ISBN 0-7817-4433

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    23

    4, Lippincott Williams & Wilkins, 2003 [5] Cooper G. - Essential Physical Medicine and

    Rehabilitation, ISBN: 1-58829-618-0 Humana Press Inc., 2006

    [6] Cooper G., Herrera J. - Essential Sports Medicine, ISBN 9781597454148, Springer, 2008

    [7] Davis S. - Rehabilitation: The Use of Theories and Models in Practice, ISBN 0 443 10024 1, Elsevier, 2006

    [8] DeLisa et coll. - Physical Medicine & Reha-bilitation: Principles and Practice, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2005

    [9] Diduch D., Brunt L.M. - Sports Hernia and Athletic Pubalgia Diagnosis and Treatment, ISBN 978-1-4899-7421-1, Springer Ed., 2014

    [10] Dreeben O. - Patient Education in Rehabilitation, ISBN 978-0-7637-5544-7, Jones and Bartlett Publishers, LLC, 2010

    [11] Drez Jr., Bach Jr., Nofsinger C. - Sports Medicine, ISBN 9780511415616, Cambridge University Press; 2008

    [12] Ellenbecker T.S., De Carlo M., DeRosa C., Effective Functional Progressions in Sport Rehabilitation, ISBN-13: 978-0-7360-6381-4, Human Kinetics, 2009

    [13] Frontera W.R. - Clinical Sports Medicine, ISBN-13: 978-1-4160-2443-9, Elsevier Inc, 2007

    [14] Frontera W.R., Slovik D., Dawson D. - Exercise in Rehabilitation Medicine, ISBN 0-7360-5541-X, second edition, 2006

    [15] Garrison S.J. - Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, ISBN 0-7817-4434-2, second edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003

    [16] Gersh M.R. - Electrotherapy in Rehabilitation, ISBN 0803640250, Davis 1992

    [17] Goldstein G., Beers S.R. - Rehabilitation, ISBN 0306456621, Springer US, 1998

    [18] Kiss J. - Fizio-kinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile aparatului locomotor,

    Ed. Medical, 2002, ISBN : 973-39-0338-8 [19] Kolar P. et al. - Clinical Rehabilitation,

    ISBN 978-80-905438-1-2, English edition Alena Kobesova, 2013

    [20] Law M., MacDermid J. - Evidence-Based Rehabilitation A Guide to Practice, ISBN 978-1-55642-768-8, second edition, SLACK Inc, 2008

    [21] Magee D., Zachazewski J.E., Quillen W.S. - Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation, ISBN 978-1-4160-0251-2, Saunders Elsevier, 2009

    [22] OSullivan S.B., Schmitz T.J., Fulk G.D. - Physical Rehabilitation, ISBN 978-0-8036-2579-2, sixth edition, F.A. Davis Company, 2014

    [23] Puddu G., Giombini A., Selvanetti A. - Rehabilitation of Sports Injuries, ISBN 3-540-67475-6, Springer, 2001

    [24] Sbenghe T. - Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti, 1987

    [25] Taylor J., Taylor S. - Psychological Approaches to Sports Injury Rehabilitation, ISBN 0-8342-0973-X, Aspen Publishers Inc, 1997

    [26] Voigt M., Hoogenboom B., Prentice W. - Musculoskeletal Interventions: Techniques for Therapeutic Exercise, ISBN 9780071709293, McGraw-Hill Education, 2006

    [27] Woude L.H.V. et al - Rehabilitation: Mobility, Exercise and Sports, ISBN 978-1-60750-080-3, IOS Press BV, 2010

    [28] Wyss J.F., Patel A. - Therapuetic Programs for Musculoskeletal Disorders, ISBN 9781617050794, Demos Medical Publishing, 2012

    [29] Xhardez Y. et collaborateurs - Vademecum de kinesitherapie et de reeducation fonctionelle, ISBN-13: 978-2-224-02726-1, 5e edition, Ed. Maloine, 2007

    [30] Zachazewski J.E., Magee D.J., Quillen W.S. - Athletic Injuries and Rehabilitation, ISBN 0721649467, Saunders, 1996

    http://www.ebooks.com/searchapp/searchresults.net?page=1&term=PublisherID:40742&publisherName=Cambridge+University+Presshttp://www.ebooks.com/searchapp/searchresults.net?page=1&term=PublisherID:40351&publisherName=McGraw%2DHill+Education

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014

    Antibioticele Si rezistenTa bacterianA n secolul 21: o privire generalA

    Antibiotics and bacterial resistance in the 21st century:

    an overview

    ef lucr. dr. Laura Larisa Dracea 1, Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov

    Autor corespondent: Laura Larisa Dracea:[email protected]

    Abstract: Bacterial resistance is a serious health problem all over the world and a major topic to be discussed,

    therefor should be a focus for all those who are engaged in the battle against infections. Over the last few decades, there are strong signals coming from medical research and international

    organizations, that there are observed new, dangerous and antibiotic resistant bacteria. Profiles of bacterial species that are particularly concerning and factors that are contributing to

    emergence of resistance are discussed in this review. Strategies in fighting against this phenomenon and prescription optimisation based on knowledge

    about resistance acquiring mechanisms and therapeutic approaches in specific fields have to be developed and implemented in current practice.

    Key-words: bacterial resistance, antibiotics, mechanisms

    1. Introducere n ultimele decade, au aprut semnale

    puternice legate de emergena speciilor bacteriene noi, rezistente la antibiotice.

    Fenomenul de rezisten bacterian a fost semnalat deja de la apariia antibioterapiei, ns speciile bacteriene periculoase au nceput s i fac apariia abia n ultimii 20 de ani [8].

    Acest lucru implic pe de-o parte schimbarea spectrului medical al patologiei curente, att la adult ct i la copil, ct i folosirea nejudicioas i n exces a antibioticelor.

    O serie de factori pot fi incriminai n acest proces complex ce a dus la creterea rezistenei bacteriene: factori intrinseci legai de evoluia speciilor bacteriene, morbiditatea i mortalitatea rezultat din patologia cu impact majoritar, evoluia infeciilor, factori economici i nu n ultimul rnd dinamica industriei farmacologice.

    Dac n era preantibiotic mortalitatea majoritar de cauz infecioas se datora tuberculozei, pneumoniilor i infeciilor digestive, n secolul 21, previziunile destul de negative pot estima cam acelai lucru.

    2. Factori care au influenat apariia rezistenei bacteriene

    Fenomenul apariiei rezistenei bacteriene este complex i ine de o serie de factori legai de dinamica economic i a industriei farmaceutice, de supraaprecierea nevoii de antibiotice, de creterea ratelor de supravieuire n anumite afeciuni, dar i de mecanismele intrinseci, la nivel molecular al evoluiei speciilor bacteriene.

    Costurile pe care societatea trebuie s le suporte datorit emergenei rezistenei bacteriene sunt de 1.6 miliarde EUR n Uniunea European, iar n SUA depesc 20 miliarde USD [7]. Investiiile industriei farmaceutice n domeniul dezvoltrii antibioticelor noi au sczut considerabil n ultimii 10 ani, iar piaa a avut de rezistat la competiia creat de existena numeroaselor generice. Procentele din bugetele alocate in industria farmaceutic pentru dezvoltarea de noi antibiotice sunt neateptat de mici (30% n SUA), fapt explicat prin avantajele dezvoltrii mult mai rapide i mai avantajoase din punct de vedere economic al substanelor cu uz n bolile cronice.

    Cercetarea i dezvoltarea antibioticelor reprezint un proces ndelungat, riscant i

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014 consumator de timp pe care companiile farmaceutice nu i-l mai asum cu uurin. Astfel, dezvoltarea unui nou antibiotic nseamn un proces derulat pe o perioada de 10 ani cu costuri cuprinse ntre 800-1,6 miliarde de USD pentru a putea fi adus pe pia [3]. De asemenea aprobarea n urma studiilor clinice a punerii pe pia a antibioticelor noi este mult mai nceat dect n cazul altor substane, astfel nct investiia n dezvoltarea de noi antibiotice a devenit un proces cu risc crescut pentru majoritatea companiilor farmaceutice [15].

    Supraprescripia antibioticelor este un fenomen larg rspndit att n medicina adultului ct i a copilului, ducnd la costuri de prescriere n exces, foarte mari (1,1 miliarde USD n SUA).

    Accesul destul de nerestricionat la prescripia de antibiotice n medicina ambulatorie a dus la creterea rezistenei Streptococcus pyogenes la macrolide si Streptococcus pneumoniae la penicline [9]. Lipsa de cunotine generale n populaie a fost i este un factor important contribuitor la creterea rezistenei bacteriene, ilustrat de numeroasele survey-uri care au demonstrat folosirea pe scara larg a antibioticelor n infecii de tip influenza, n condiiile n care nu se cunoate faptul c virusurile nu sunt distruse de antibiotice.

    Acest fenomen a fost semnalat mai ales n rile n care accesul la antibiotice este nerestricionat de obinerea unei prescripii [13]. Supraprescripia n pediatrie se datoreaz de multe ori aspectului fulminant, abrupt al debutului bolilor i uneori datorit lipsei de protocoale terapeutice unitare n ciuda politicilor de limitare a prescripiei adoptate de forurile internaionale (CDC, ECDC).

    Un aspect important al emergenei rezistenei bacteriene este legat nendoielnic de factorul uman i de dobndirea genelor de rezisten. Genele de rezisten pot s fie transferate n grupuri [16]. Mecanismele de rezisten bacterian, prin achiziia de gene de rezisten, pot s modifice structura chimic a antibioticelor, s inactiveze antibioticul prin ndeprtarea fizic de pe suprafaa celulei sau s modifice site-ul int astfel nct nu va mai fi recunoscut de ctre antibiotic [5].

    Majoritatea bacteriilor gsite n sol prezint forme de rezisten bacterian chiar i

    la antibiotice pe care nu le produc n mod natural [6], ceea ce explic, n parte faptul c mecanismele de dobndire a rezistenei bacteriene la antibiotice reprezint un proces natural.

    3. Date generale legate de ameninarea

    rezistenei bacteriene Statisticile actuale [8] relev urmtoarele:

    20% din populaia general este purttoare persistent de Staphilococus aureus, 60% purttoare intermitent

    40% din tulpinile de Streptococcus pneumonie sunt rezistente la Penicilin

    30% din tulpinile de Enterobacterii sunt rezistente la quinolone

    exist anse de 50% de achiziionarea unei infecii cu Clostridium difficile n timpul unei spitalizri de 4 sptmni n spital

    numrul de decese datorate infeciei cu MRSA a crescut (19 000/anual n SUA)

    Exist numeroase bacterii gram pozitive i gram negative cu un potenial amenintor de rezisten bacterian. Dintre aceste se vor lua n discuie cele mai importante, ntlnite cu frecven din ce n ce mai mare n practica curent.

    Acestea sunt grupate sub denumirea ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, entobacteriacee), scond n eviden capacitatea lor de a evada de la tratamentele uzuale cu antibiotice [3].

    Staphylococcus aureus, tradiional oportunist, condiionat anaerob, a dezvoltat tulpini din ce n ce mai agresive datorit dezvoltrii unui arsenal de proteine i factori de rezisten aparent neasociat cu rezistena bacterian (hemolizine, proteaze, hialuronidaze, colagenaze, enterotoxine). Infecia poate fi cronic prin apariia biofilmelor, forme de organizare care constituie o cauz a rezistenei bacteriene. Este de asemenea prima cauz de infecie rezultat n urma implantrii de aparatur medical [3]. Rezistena la meticilina este n cretere n toate rile, iar glicopeptidele

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2014 (Vancomicina, Teicoplanina) nu mai sunt eficiente n totalitate.

    Streptococcus pneumoniae, gram-pozitiv, anaerob, oportunist este cauza principal a pneumoniei bacteriene, dar poate duce i la meningite, otite medii i sinuzite mbolnviri frecvente n populaia general. Prezena capsulei polizaharidice de suprafa confer rezistena la fagocitoz. Din pcate, aproximativ 40% din tulpini nu mai sunt susceptibile la Penicilina, iar rezistena la aceasta, genereaz rezisten la alte antibiotice din clasele macrolidelor, sulfamidelor, cefalosporinelor [11].

    Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, gram-pozitivi, facultativ anaerobi i oportuniti sunt germeni care sunt foarte rezisteni n mediu la diferite temperaturi i pH i produc mbolnviri diverse (intestinale, cutanate). Rezistena lor la antibiotice este crescut ntre 30-50% mai ales la aminoglicozide i streptomicin. Amenintoare este rezistena la vancomicin a E faecium care n aceste situaii devine foarte dificil de tratat. Unele tulpini prezint proteine de suprafa care le permit dezvoltarea de biofilme prin care antibioticele nu pot penetra.

    Clostridium difficile, gram-pozitiv, anaerob, oportunist prin formarea de spori care sunt foarte rezisteni n mediu la diferite temperaturi, schimbri de pH, alcool, poate fi achiziionat din mediu de spital, cu o rat crescut, mai ales n condiii de spitalizare prelungit. Enterotoxinele A i B care sunt produse cel mai frecvent n condiii de diaree secundar n caz de administrare prelungit de antibiotice, pot determina simptome prelungite de colit i complicaii amenintoare de via. Acest patogen apare rar n condiiile n care nu se folosesc antibiotice, ceea ce face mai mult important folosirea judicioas a acestora.

    Escherichia coli, gram-negativ, comensal, are tulpini patogene care pot produce toxine letale ca cea enterohemoragic, cauzatoarea sindromului hemolitic uremic i insuficienei renale. Datorit transferul