Republica Dominicana

Taller internacional sobre infección por Chikungunya

La epidemia

En República Dominicana

Raquel Pimentel

Dirección General de Epidemiologia

Brasilia, Brasil, 7 Octubre, 2014

raquelpimentel@sespasdigepi.gob.do

raquelpm809@yahoo.es

10 millones habitantes

70% urbana

205.7 h/km2

31 provincias y el Distrito Nacional

155 municipios

Ingreso medio

2.6% de PBI en gasto en salud

33% población pobre

1500 unidades atención primaria

305 hospitales (públicos y privados)

17.3 médicos por 10,000 h

10.4 enfermeras por 10,000 h

Contexto socioeconómico y

demográficos de la Rep.Dom.

10% del PBI viene del Turismo

14 puntos de entrada (PE)

4,7 millones de viajeros

República Dominicana

y el Reglamento Sanitario Internacional

2006: Designación de DIGEPI como CNE

2007: Reglamento 309-07 del SINAVE

2008: Evaluación de capacidades RSI

Plan de Acción 2009-2012

Extensión 2012/14 y 2014-16

Tres grandes amenazas

HIN1

Cólera

CHI

Centro Nacional de Enlace (CNE)

Organigrama funcional

OPS-OMS

CNE

38 unidades provinciales

Coord. Alerta Temprana Programa de

salud publica

GRR

Otros sectores

PdE y otros sectores

Ministro de Salud

Comisión Nacional

Productos de difusión del CNE-DIGEPI

Boletín diario

Boletín semanal

Alertas

Notificación

OMS

Antecedentes del CHIK 9 Dic. 2013

◦ Alerta de OPS transmisión

autóctona CHIKV en Saint

Marteen

23 Ene. 2014

◦ Alerta y Plan nacional por rápida

progresión de CHIKV en el

Caribe

23 Feb. 2014

◦ 1er Brote en Nigua, San Cristóbal

Componentes de la

alerta y respuesta rápida a ES

Planificación y coordinación

Vigilancia e investigación

Prevención y contención de riesgos

Respuesta de los servicios de salud

Comunicación social

P

R

E

P

A

R

A

C

I

O

N

C

O

N

T

I

N

G

E

N

C

I

A

Estrategias y enfoques

frente a la amenzada

8 www.digepisalud.gob.do

Coordinación multisectorial

Desarrollo de capacidades

Comunicación e información masiva

Detección temprana de casos, control y vigilancia

Intervención sanitaria rápida e integrada.

Estrategias y enfoque del a

frente a la amenaza (2)

Respuesta al brote en el primer ámbito geográfico donde aparezca

Respuesta para contener en las áreas de alto riesgo que serian potencialmente afectadas

Respuesta para prevenir brotes en áreas donde existe menor riesgo, en el nivel nacional

Periodo pre-epidémico

Medidas de prevención.

Periodo

epidémico

Atención de casos y la contención de

brotes.

Periodo post-epidémico

Documentación de lesiones aprendidas

Momentos epidemiológicos del Plan

10

Contexto de riesgo

Flujo de viajeros que pueden transportar el virus desde otras Islas del Caribe-San Marteen 10% de la población es dominicana

Difícil en el suministro y almacenamiento adecuado del agua de uso domestico.

Alta infestacion de Aedes aegypti

Áreas geográficas con alta densidad y movilidad poblacional.

Flujo internacional

12

Flujo marítimo

El puerto La Romana recibe cruceros 3 /semana, 5 /15 días y

2/mes.

En Santo Domingo, Sans Souci y Samaná el flujo es menor y en

Haina entran y salen carga comerciales.

Flujo aéreo año 2012

San Martin 3,411 viajeros

Martinica 4,618 viajeros

Guadalupe 6,077 viajeros

Total quintil pobre quintil rico

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Acueducto dentro de la vivienda 44.0 8.5 79.8

Acueducto patio de la vivienda 32.7 45.2 10.5

Acueducto llave pública 3.1 6.2 0.5

Manantial, río, canal 4.9 17.2 0.2

Pozo 8.1 12.4 4.3

Lluvia 1.8 4.3 0.4

Camión tanque 3.3 2.3 3.6

De la llave o cisterna del vecino 1.5 3.0 0.4

Otro 0.5 0.8 0.2

S/N 0.1 0.0 0.2

Oficina Nacional de Estadística (ONE). Encuesta Nacional de Hogar. ENHOGAR-2011

ENHOGAR 2011:

% de hogares con fuente de agua para uso doméstico

Infestación de

Aedes aegyptis

Índice de casa

28.15 ± 16.8

Índice de recipientes (%)

11.85 ± 7.96

Indice Breteau

(Recipientes pos/100 casas)

66.85 ± 47.5

Riesgo ≥3

Centro Nacional de Centrol de Enfermedades Tropicales, 2013

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2013

-01

2013

-05

2013

-09

2013

-13

2013

-17

2013

-21

2013

-25

2013

-29

2013

-33

2013

-37

2013

-41

2013

-45

2013

-49

2014

-01

2014

-05

2014

-09

Caso

s

Semanas epidemiológicas

1er brote Nigua

San Cristóbal SE 09-12/2014

Fuente: SINAVE-EpiVigila

SE 09 notificación

de ocho casos EFE

SE 12 aumentó

1000% los episodios EF

EF= Enfermedad febril

EFE Enfermedad febril eruptiva

Pacientes del hospital Nigua. San Cristóbal, 26 de marzo 2014

Emergencia del hospital municipal de Nigua.

Paciente con dolor intenso articulaciones de la mano.

MSP en acción. Barrio Galindo en Nigua. 29/03/2014.

Fotos: José Moya. OPS/OMS

Secuencia de imágenes al llegar al centro de salud. Febril con intensos dolores en

articulaciones.

18

Municipios con CHIK

SE 09-12 (Feb.-Mar)

Nigua SE 09

Haina SE 12

San Pedro de

Macorís SE 12

Algunas características

del municipio Nigua

Indicadores Nigua

Habitantes (Proyección ONE 2014)

33,996

(42% urbana)

Densidad pob. hab/km2 592

Viviendas con agua de red

pública (Censo 2010)

91% con suministro c/7días

Riesgo entomológico (Encuesta entomológica-2013)

Tanque= 8-10 por vivienda

Bretau en tanques =26

Bretau en cubos = 8

Actividad económica Zona franca: textiles, plástico,

cartón y otras.

Año SE Vigilancia Preparación de la respuesta

50 Difusión de alerta regional OPS Inicio de coordinacion interprogramática

51-52 Seguimiento a la islas del Caribe Difusión de Guía Regional Chikungunya OPS

1-4 Seguimiento a la islas del Caribe Formulación de Alerta preventiva y plan nacional

5 Difusión de alerta y Plan nacional

Capacitación a servicios regionales y provinciales.

Gestión de apoyo de OPS-CDC para el Laboratorio

Nacional de Salud Pública

9-12 Investigación de los primeros casos

Notificacion al Punto Focal Regional RSI.

Organizacion del referimiento de muestra al CDC.

Activación de Comisión Nacional y subcomisiones.

Capacitación a directores de hospitales.

12-16 Investigación descriptiva del primer broteCálculo de proyecciones nacionales.

Ajustes a la vigilancia epidemiológica

2013

2014

Primera fase de vigilancia y

respuesta frente a chikungunya

Método de investigación

del brote de CHIK en Nigua, SC

Magnitud y extensión

-Búsqueda comunitaria

de casos

-Georeferencia de casos

-Censo de expuestos

Caracteristicas clínicas y

confirmacion del agente

-Llenado de ficha a enfermos

-Toma de muestra a casos

seleccionados

Cinco encuestadores

un coordinador de campo

Magnitud y extensión de CHIK.

Nigua, SC. Feb.-Mar. 2014

Ocho barrios censados

1292 viviendas

5155 habitantes

2348 casos sospechosos

Tasa de ataque (TA)=46%

TA barrios 15% y 70%

TA hombre =40%

TA mujer= 47%

TA <1= 30%

Casas cerradas 24%

Caso sospechoso

Barrio

índice

Hospital

Dirección General de Epidemiología (DIGEPI) Ministerio de Salud Pública MSP. República Dominicana 2014.

Características clínicas

y confirmación de CHIK

Nigua SC. Mar. 2014

Dirección General de Epidemiología (DIGEPI) Ministerio de Salud Pública MSP. República Dominicana 2014.

Signo o Síntoma Número Porcentaje

Fiebre 217 93%

Artralgias 202 86%

Cefalea 134 57%

Dolor de espalda 93 40%

Dolor de musculos 66 28%

Artritis 65 28%

Nauseas 39 17%

Rash 33 14%

Vomitos 16 7%

Conjuntivitis 5 2%

Sangrado de mucosas 4 2%

17 de 26 CHIKV +

Contención de CHIK en

Nigua SC, SE 9-16, 2014

0

50

100

150

200

250

300

350

# c

asos

sos

pech

osos

Fumigación

Intervenciones comunitarias(aplicacion de larvicida en tanques)

casos sospechososatendidos

Registro diario del Hospital Bobita Paniagua

Objetivos de la vigilancia

cuando amenaza una epidemia

Pre

epidémico

• Detectar y caracterizar los brotes para orientar intervenciones

Epidémico

• Monitorear la tendencia, distribución e impacto de la epidemia para reducir el efecto

Post epidémico

• Detectar de forma temprana incrementos subsecuentes de casos (nuevas olas)

Periodo pre-epidémico

Notificación y confirmación del 100% de los casos aislados

Cinco (5) muestrsa en cada provincia que inicie un brote

Periodo epidémico

Notificación diaria en provincia con brotes

Monitoreo síndrome febril (notificación semanal). ARIMA

Encuestas rápidas (notificación semanal)

La vigilancia modificada

Provincias con brotes de CHIK.

Rep. Dom. SE 09-15,2014

Antes de Semana Santa

Ocho provincias

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Cas

os

Semanas

Exito Seguridad Alerta Brote Casos Nuevos

Corredor endémico de las

enfermedades febriles.

Rep. Dom. SE 1-19/2014

Provincias con brotes de CHIK.

SE 09-19

20 provincias

Dos semanas después de

Semana Santa

La gran epidemia

Rep. Dom. SE 09-39 del 2014

0%

200%

400%

600%

800%

1000%

1200%

1400%

1600%

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Var

iaci

ón %

№ d

e En

ferm

edad

feb

ril

2014 Reg Cíclica ARIMA Inf ARIMA Sup ARIMA Var.%

Semana

Santa

1er brote

SE 1-39= 498,916 casos

6 muertes

SE39= 3,600 casos

Transmisión vertical de CHIK

Rep. Dom. SE 19-34

0

5

10

15

20

25

30

35

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 31 34

Ca

sos

Semana epidemiológica

Atipicos Tipicos

115 RN ≤ 10 días fueron hospitalizados por CHIK.

109 eran hijos de madre virémicas

47 % (51) inicio síntomas en los 2 primeros días del nacimiento

21% (29) casos atípicos

Una muerte sospechosa

El impacto de CHIK en el

Gran Santo Domingo, SE 25-29

Lugar Metro Hipermercados Metro Metro

Fecha de la encuesta 20 jun. 27 jun. 4 jul. 18 jul.

Hogares afectados 72% 70% 81% 80%

Personas enfermas 44% 46% 58% 60%

Demanda de atención

medica

48% 49% 49% 44%

Hospitalizados 3% 5% 4%

Faltó al trabajo 29% 26% 37% -

Faltó al centro de estudios 21% 21% 25% -

Direcccion General de Epidemiología. Serie de encuestas rapidas

Conclusiones

El virus de chikungunya en condiciones

favorables se propaga con rapidez.

La epidemia de chikungunya provoca alto

impacto en la salud de la población que

repercute en un aumento considerable de

la demanda de servicios y ausentismo

laboral y escolar.

¿ Qué estaba pasando en

otros municipios ?

Lugar

Azua de

compostela

/Azua

San José

de Ocoa/

SJO

La

Romana

/LR

Higuey/La

Altagracia

Fecha de la encuesta 30 jul. 13 ago. 14 ago. 15 ago.

Hogares afectados 97% 91% 89% 68%

Personas afectadas 81% 64% 63% 40%

Demanda de atención

médica

61% 66% 60% 59%

Hospitalizados 6% 16% 5% 10%

Faltó al trabajo 49% 35% 29% 20%

Faltó al centro de

estudios

25% 13% 19% 14%

Turismo y CHIK

Rep. Dom. Abr.-Jun. 2014

0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

ENE. FEB. MAR. ABR. MAY. JUN.

№ d

e V

iaje

ros

Banco Central de la República Dominicana

Nuevas lesiones aprendidas

La población construye su propia explicación

◦ “Que no se va sin verte”.

◦ “No es ningún mosquito, …fue un barco chino que rego una

sustancia en el aire en Haina”.

◦ “Puede ser un químico de una fábrica”.

El uso del laboratorio sin criterios clínico

puede perjudicar la comunicación de riesgo

◦ “Mi médico me dijo que los resultados fueron negativos”

◦

Nuevas lesiones aprendidas

La respuesta debe irse adaptando con rapidez

al contexto

◦ AINES inyectables la población le llamó “la vacuna” .

Esta presentación no estaba prescripta en la guía nacional.

◦ Error de pensar que no mata!. En grandes poblaciones la

mortalidad relacionada puede ser considerable.

◦ La combinación de estrategias de vigilancia y la transparencia

de la información resultan útiles para mantener la

credibilidad.

Republica Dominicana

“Si deseas describir la verdad, hazgo

con sencillez, el resto dejáselo al

sastre” Albert Einstein