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La Radioterapia nel La Radioterapia nel tumore del polmonetumore del polmone

Maurizio Bertodatto

Ospedale Civile di Ivrea S.C. di Radioterapia

12 ottobre 2016

La Radioterapia è una terapia che prevede l’uso di radiazioni ionizzanti a alta energia.

Radiazioni Ionizzanti: hanno una energia maggiore a 12 eV e interagendo con un atomo riescono a spezzare il legame tra un elettrone orbitale ed il nucleo creando una coppia di ioni.

Cosa è la Radioterapia?Cosa è la Radioterapia?

Le Radiazioni Ionizzanti possono essere:

• Radiazioni elettromagnetiche: Raggi X (di produzione artificiale) e Raggi Gamma (di produzione naturale): non hanno massa, non hanno carica vengono rallentati interagendo con gli elettroni della materia

• Radiazioni corpuscolari: Alfa, Beta (elettroni e positroni), protoni, neutroni e ioni. Hanno massa, possono avere carica vengono rallentate interagendo con i nuclei della materia


Effetti biologici delle Radiazioni Ionizzanti:

• Danno Fisico: l’energia depositata causa la rottura delle eliche del DNA. La cellula non si riproduce più correttamente e va in contro a morte

• Danno Chimico: i fenomeni di ionizzazione ed eccitazione portano a modificazioni strutturali delle molecole


Dose Assorbita: è l’energia media ceduta dalle radiazioni ionizzanti in una data massa di tessuto.E’ espressa in Gray (Gy): 1 Gy = 1J / 1 Kg

Essa dipende da:

• Tipo di radiazione

• Sua energia

• Densità del mezzo attraversato


Perché la Radioterapia è impiegata nel trattamento delle malattie tumorali?

Le radiazioni ionizzanti danneggiano le cellule alterandone il DNA.Tutte le cellule (malate e non) sono danneggiate se irradiate, ma, mentre le cellule sane recuperano rapidamente la loro funzionalità, quelle malate vengono meno a questa capacità e smettono di riprodursi.Il tipo di radiazione e la sua energia sono scelte in base alla profondità della lesione da trattare.Perché si abbia efficacia le radiazioni devono essere somministrate con una certa “dose” al “volume bersaglio” (il tumore) limitando quella erogata ai tessuti sani circostanti (organi a rischio) evitando complicazioni e/o danni gravi.


La Radioterapia

A fasci esterni: le radiazioni vengono originate da una sorgente esterna al paziente (acceleratore lineare o LINAC). Attraversano la cute e convergono in un unico punto (volume bersaglio). Il paziente non è radioattivo.


La Radioterapia

Radioterapia intra-operatoria: le radiazioni vengono originate da una sorgente (portatile) esterna al paziente. Dal campo operatorio vengono spostati gli organi a rischio e in una unica seduta si irradia selettivamente la massa tumorale. Il paziente non è radioattivo. Solitamente non viene impiegata nel trattamento dei tumori polmonari.


La Radioterapia

Brachiterapia: le radiazioni vengono originate da una sorgente posta all’interno del paziente (generalmente nel tumore).Nei casi di tumore polmonare è attualmente sostituita dalla Laser Disostruttiva bronchiale.Con la Brachiterapia il paziente è radioattivo.


La Radioterapia

Radioterapia Metabolica: consiste nella somministrazione in vena di farmaci radioattivi ed è eseguita presso i Servizi di Medicina Nucleare soprattutto per patologie tiroidee o localizzazioni ossee multiple non responsive alla Radioterapia con fasci esterni. Il paziente è radioattivo.


Danni somatici deterministici:

• la frequenza e la gravità variano con la dose

• è individuabile una dose di soglia

• il periodo di latenza è solitamente breve

Danni da Radiazioni


Danni somatici stocastici:

• non richiedono il superamento di una dose-soglia per la loro comparsa• sono di tipo probabilistico• la frequenza della loro comparsa aumenta con la dose• hanno lunghi periodi di latenza• la loro gravità non dipende dalla dose ricevuta

Danni genetici stocastici:

• si manifestano nella progenie degli individui irradiati


Danni Acuti e Subacuti

Possono insorgere nel corso della radioterapia o entro 90 giorni dal suo termine.

TENDONO AD ESSERE REVERSIBILI

…… per quanto riguarda la Radioterapia?


Danni Tardivi

Possono insorgere da 3 mesi sino a molti anni dopo la fine della radioterapia.

TENDONO AD ESSERE IRREVERSIBILI

…… per quanto riguarda la Radioterapia?


Il trattamento radioterapico può essere

• Esclusivo: radicale con intento curativo o in associazione (prima, dopo, durante) alla chemioterapia

• Adiuvante: per eliminare le cellule tumorali eventualmente non asportate

• Neoadiuvante: per ridurre le dimensioni del tumore e facilitare l’intervento chirurgico

• Palliativo: quando cerca di alleviare il dolore e migliorare i disturbi causatidalla malattia


Apparecchiature in dotazione Radioterapia di Ivrea

2 Acceleratori Lineari

1 TAC Simulatore

6 Stazioni ONCENTRA Masterplan

7 Stazioni “Record and Verify” ARIA

1 Irradiatore per sacche ematiche


Radioterapia di Ivrea

Staff Medico: 1 Responsabile del Servizio + 3 Medici

Staff Fisico: 2 Fisici Sanitari + 1 Fisico borsista

Staff Tecnico: 1 Coordinatore + 7 Tecnici di Radiologia

Staff Amministrativo: 2 Amministrativi + 1 Ausiliario


La Radioterapia nel La Radioterapia nel tumore del polmonetumore del polmone

Il trattamento radioterapico nel carcinoma del polmone non a piccole cellule

• Preoperatorio: 45-50 Gy con frazionamento normale

• Postoperatorio: ridotte indicazioni (margine positivi o pN2) da 50 Gy a 60-64 Gy (con margine positivo)

• Radicale: da 60 Gy a 66-70 Gy

• Palliativo: 30 Gy in 10 frazioni

La radioterapia nel tumore del La radioterapia nel tumore del polmone polmone

Il trattamento radioterapico nel carcinoma del polmone a piccole cellule

La radioterapia (con dosi non inferiori a 40 Gy) talvolta viene usata per il trattamento del carcinoma polmonare a piccole cellule in stadio iniziale. Può essere indicata dopo la chemioterapia di induzione sul residuo tumorale.

Oppure la radioterapia può essere usata a scopo palliativo.


I pazienti affetti da carcinoma polmonare che afferiscono al nostro Servizio, dopo una visita collegiale interdisciplinare (che stabilisce o meno l’indicazione alla Radioterapia e con quale modalità), seguono un preciso iter di preparazione al trattamento radioterapico trans-cutaneo:

Centratura TAC

Preparazione Piano di Trattamento

Simulazione Virtuale

Prima seduta

Sedute successive


Centratura TACCentratura TAC

L’esame consiste nella acquisizione di immagini TAC senza MdC deldistretto anatomico da irradiare con il pz. in posizione di trattamento.Prevede l’impiego di sistemi di immobilizzazione e/o contenzione e permette di individuare sul pz., grazie a 3 reperi radiopachi, un Isocentro Provvisorio che viene tatuato in cute. In casi particolari si esegue una “TC-4D” (TAC del torace che tiene conto degli atti respiratori del paziente).

Centratura TACCentratura TAC

Preparazione Piano Preparazione Piano di Trattamentodi Trattamento

Preparazione Piano di Preparazione Piano di TrattamentoTrattamento

Contouring Organi a Rischio: su tutte le immagini TAC, mediante sistema dedicato, si contornano gli Organi a Rischio (organi sani interposti tra i fasci radianti ed i volumi bersaglio) che si vogliono risparmiare dalla irradiazione aggiungendo eventualmente un margine che tenga conto dell’incertezza della loro posizione e movimento.

Contouring Volumi Bersaglio: su tutte le immagini TAC, mediante sistema dedicato, si contornano quei volumi anatomici (GTV, CTV, PTV) che si vogliono irradiare aggiungendo eventualmente un margine che tenga conto dell’incertezza della loro posizione e movimento.

Per una maggior precisione nella loro individuazione le immagini TAC possono essere fuse con immagini Rm, TAC con MdC o Pet.

Elaborazione Piano di Trattamento: si effettua una simulazione delle forme e della posizione dei fasci di irradiazione tale da ottenere una copertura adeguata del PTV, in modo da garantire che questo volume riceva la dose prescritta. Ottenuto questo risultato si ottimizza il piano di cura cercando di ridurre per quanto possibile la dose agli organi sani.

Approvato il piano di trattamento con la relativa distribuzione di dose questo viene trasferito al sistema di Record and Verify (ARIA) e richiamato quotidianamente per il trattamento.

Con il Piano di Trattamento si individua anche l’Isocentro di Trattamento Pianificato le cui coordinate vengono inviate ad un sistema di Laser Mobili presente nella sala TAC.

Preparazione Piano di TrattamentoPreparazione Piano di Trattamento

Generalmente nel nostro Servizio si impiegano tecniche radioterapiche 3D (conformate e personalizzate ad ogni singolo paziente) che, per la maggior parte dei casi, sono supportate dalla metodica IGRT (Radioterapia Guidata dalle Immagini) per il controllo della precisione del trattamento.


Trattamenti 2D (sindrome mediastinica urgenza radioterapica: 30 Gy in 10 frazioni).


3D CRT (tecnica radioterapica che permette di conformare il fascio radiante al volume tumorale: circa 60 Gy totali,se radioterapia esclusiva, con dose per frazione di 1.8 - 2 Gy).


IMRT (Modulazione di Intensità Sequenziale che consente di incrementare la dose somministrata al volume tumorale migliorando ulteriormente la conformazione rispetto alla 3D, nel rispetto dei limiti di tolleranza degli organi a rischio. Dose consentita fino a 64-70 Gy, se radioterapia esclusiva, con dose per frazione di 1.8 - 2 Gy).


SBRT (Radioterapia Stereotassica Extracranica: somministrazione di una elevata dose di radiazioni sul volume tumorale in 1-6 sedute. Questa tecnica è riservata a pazienti non operabili affetti da tumore al polmone in stadio iniziale di piccole dimensioni in assenza di adenopatie ilo-mediastiniche. Somministrazione di 18 Gy per 3 sedute con 54 Gy totali).


Simulazione VirtualeSimulazione Virtuale

Simulazione VirtualeSimulazione Virtuale

Partendo dai punti dell’ Isocentro Provvisorio, attraverso un sistema di laser mobili montato nella sala TC, si ricava sul paziente l’Isocentro di Trattamento definitivo (3 punti su cui ogni giorno verrà “centrato” l’Acceleratore Lineare).

Prima SedutaPrima Seduta


Acceleratore Lineare CLINAC DHX Varian

Caratteristiche Tecniche

• Due fasci di fotoni: Rx 6-15 MV

• Cinque fasci di elettroni

• Massima “Velocita di Dose” 400 UM/min

• Collimatore multilamellare (MLC), 120 lamelle

• Portal Vision sistema di imaging (MV)

• On-Board Imager con opzione Cone Beam CT (KV)


• L’ Acceleratore Lineare è montato all’interno di un bunker (pareti di cemento baritato)

• Si esegue una seduta al giorno ad un orario prefissato per 5 giorni alla settimana

• Il numero delle sedute varia a seconda del tipo di trattamento

Prima SedutaPrima Seduta(Verifica del Set up)(Verifica del Set up)

• Metodica 2D o 2D/2D match: si eseguono delle immagini portali bidimensionali che vengono comparate, attraverso reperi ossei, con immagini di

riferimento elaborate dal Sistema di Piani di Trattamento.

Prima SedutaPrima Seduta(Verifica del Set up)(Verifica del Set up)

• Metodica 3D/3D match: si eseguono delle immagini portali Tri-dimensionali che vengono comparate, attraverso reperi ossei, con le immagini della TAC di

Centratura.

In base ai dati ottenuti e alle medie di un eventuale errore sistematico l’Isocentro di Trattamento Pianificato può essere

ridefinito.

Prima SedutaPrima Seduta(Irradiazione paziente)(Irradiazione paziente)

• Erogazione della dose secondo le modalità del Piano di Trattamento

• Durata media della prima seduta circa 20-30 min.

Sedute SuccessiveSedute Successive

Sedute SuccessiveSedute Successive

• Posizionamento del pz. secondo i parametri di set up

• Erogazione della dose giornaliera secondo le modalità prescritte (durata seduta circa 12-24 min.) per 5 giorni alla settimana

• Controlli periodici sulla precisione del trattamento

• Controlli periodici del paziente da parte del Medico Radioterapista per valutare l’eventuale insorgenza di effetti collaterali della Rt

Effetti collateraliEffetti collaterali

• Difficoltà deglutizione (disfagia) - acuto

• Tosse - acuto

• Stanchezza e calo dell’appetito - acuto

• Eritema cutaneo - acuto

• Polmonite da raggi e fibrosi polmonare - tardivo

Congedo del paziente da parte del Medico Radioterapista con :

• Consegna di una lettera per il medico Curante che specifica il tipo di trattamento cui il pz. è stato sottoposto ed eventuali indicazioni terapeutiche

• Viene fissata la data della prima visita di controllo. E’ prassi della nostra struttura seguire l’evoluzione o meno della malattia e l’eventuale comparsa di effetti collaterali. Tutti i pz. vengono seguiti e monitorati per un periodo di 5 anni dalla fine del trattamento

Ultima sedutaUltima seduta

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