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Les e-Rendez-vous de l’Allergologie Moléculaire

L’allergologie moléculaire en pratique : l’alpha-Gal Habib Chabane (Paris) 4 et 10 septembre 2015


Liens d’intérêt

• Contrat orateur avec la société Thermo Scientific

Informations

• Les cas cliniques présentés sont des cas réels qui ont été rapportés au réseau d’allergo-vigilance.

• Pour des raisons didactiques la présentation des données a été adaptée pour mieux répondre aux besoins de la formation.


Femme 34 ans, anaphylaxie 3h après pizza au poulet

• Consulte suite à urticaire, œdème du visage, dyspnée sifflante et hypotension, 3h après repas avec pizza poulet et préparation à base de soja parfumée à la viande de mouton.

• Prise en charge par SAMU : oxygène, aérosols ß2-m, anti-H1 et corticoïde IV • Antécédents : − depuis 1998 : 5 épisodes d’urticaire et malaise après viande de bœuf, de

mouton, requin et calamar. Évite d’en consommer. − Diarrhées après ingestion de laitages, mais tolère le fromage − Végétarienne jusqu’en 1998 − Tégrétol (carbamazépine) pour douleurs neuropathiques

Cas clinique 1

Quels diagnostics évoquez-vous ?



• Allergie aux viandes de mammifères ? − clinique compatible, mais certains aliments suspectés incompatibles

• Allergie au blé (LTP ou isolats de blé) ? − possible mais délai trop long, pas de notion d’exercice physique

• Autre allergie alimentaire ? − poulet, poisson, calamar : non consommés à chaque épisode − enquête alimentaire nécessaire,

Cas clinique 1

Que recherchez-vous à l’interrogatoire ?

Diagnostics possibles



• Prise de médicament : − allergie au médicament − médicament favorisant une anaphylaxie (AINS, IPP)

• Prise d’alcool • Exercice physique • Délais lors des épisodes précédents • Réaction éventuelle à la gélatine (desserts, confiserie…) • Présence d’un chat ou chien au domicile • Morsures de tiques dures • Groupe sanguin

Cas clinique 1

Ce qu’il faut rechercher à l’interrogatoire :



Prick tests cutanés :

−Histamine : 6 mm

− Viande de bœuf* : 6 mm

− Viande de mouton* : 8 mm

− Viande de porc* : 6 mm

− Lait de vache : 6 mm

−Gélatine alimentaire : 8 mm

− Poils de chat : 6 mm

− Poils de chien : 6 mm

− Requin, calamar, poulet, soja, blé, fromage à pizza*

: 0 mm

Cas clinique 1

(*) apportés par la patiente



IgE spécifiques :

− Bœuf (f27) : 8,60 kUA/l

− Porc (f26) : 8,00 kUA/l

− Mouton (f88) : 0,20 kUA/l

− Lait de vache (f2) : 5,00 kUA/l

− Chat (e1) : 3,00 kUA/l

− Alpha-Gal : 8,10 kUA/l

Cas clinique 1

Conclusion : • Anaphylaxie récidivante de grade 2 et grade 3 • Allergie aux viandes de mammifères par sensibilisation à l’alpha-Gal • Pas d’allergie au poisson, ni aux phanères de chat et chien • Eviction alimentaire et trousse d’urgence avec adrénaline


Homme 53 ans, anaphylaxies multiples grade 1 à 3

• Consulte suite à une dizaine d’épisodes d’anaphylaxie de grade 1 à 3 apparaissant le plus souvent en début de nuit ou dans la soirée.

• Début par rash cutané évoluant vers urticaire généralisée et parfois angioedème laryngé voire malaise dont un avec perte de connaissance.

• Prise en charge : anti-H1 + corticoïdes. 1 utilisation d’adrénaline auto-jectable • Antécédents : − Toxicomane sous Subutex − Amateur de champignons (cueillette)

Cas clinique 2

Quel diagnostic évoquez-vous ?



Cas clinique 2

• Allergie aux viandes de mammifères ? − clinique compatible, facteur de risque (cueillette de champignons)

• Allergie aux LTP ? − possible chez un toxicomane (cannabis et réaction croisée aliments)

• Autre allergie ? − alimentaire : enquête alimentaire nécessaire − médicament

Que recherchez-vous à l’interrogatoire ?

Diagnostics possibles



• Consommation de viandes de mammifères ou abats/épisodes • Prise de médicament : allergie au médicament ou médicament

favorisant une anaphylaxie (AINS, IPP) • Prise d’alcool au moment de l’incident • Exercice physique • Délais lors des épisodes précédents • Réaction éventuelle à la gélatine (desserts, confiserie…) • Présence d’un chat ou chien au domicile • Morsures de tiques dures • Groupe sanguin

Cas clinique 2

Ce qu’il faut rechercher à l’interrogatoire :



Prick tests cutanés : Aliment cru Aliment cuit

−Histamine : 5 mm

− Viande de bœuf* 1 mm 2 mm

− Viande de mouton* 2,5 mm 1 mm

− Viande de porc* 1 mm 2,5 mm

− Rognon de porc* 4 mm 3,5 mm

− Foie de porc* 2,5 mm 3 mm

− Viande de veau* 3 mm

−Dinde, poulet, canard, lapin* 0 mm

− Poils de chat : 2 mm

− Fraise Tagada : 0 mm

Cas clinique 2

(*) apportés par le patient

Prick test à l’Erbitux : 3,5 mm IDR à la Gélofusine : positive à 10-2


Homme 53 ans, anaphylaxies multiples grade 1 à 3 IgE spécifiques :

− Bœuf (f27) : 14,60 kUA/l

− Gélatine (c74) : 8,00 kUA/l

− Vache (e4) : 0,43 kUA/l

− Chat (e1) : 1,19 kUA/l

− Fel d 1 < 0,10 kUA/l

− Fel d 2 : 0,63 kUA/l

− Alpha-Gal > 100,00 kUA/l

Cas clinique 2

Conclusion : • Anaphylaxie aux viandes de mammifères par sensibilisation à l’alpha-Gal • Pas d’allergie aux autres viandes (volailles), ni aux phanères de chat • Eviction alimentaire et trousse d’urgence avec adrénaline

Consomme parfois de la viande de bœuf sans incident.

Les e-Rendez-vous de l’Allergologie Moléculaire Commentaires des cas cliniques

• Anaphylaxies récidivantes d’intensité variable, non corrélées à la concentration d’IgE anti-alpha-Gal

• Délai souvent retardé des manifestations d’anaphylaxie

• Parfois, manifestations cliniques inconstantes lors de la consommation de viandes rouges de mammifères

• Parfois, déclenchement des symptômes avec de faibles quantités de viande ou de gélatine : rôle de facteurs favorisants (alcool, effort physique…). Autre facteur ?

• Sensibilisation à l’alpha-Gal parfois associée à une sensibilisation à l’albumine

• Positivité des TC et IgE spécifiques aux phanères d’animaux à fourrure sans allergie respiratoire

Les e-Rendez-vous de l’Allergologie Moléculaire Le syndrome porc-chat

Décrit en 1994 par Drouet et al. • 30 patients avec IgE anti-porc • 14 allergies à la viande de porc (11 anaphylaxies) • Anaphylaxie non systématique après consommation de

viande de porc. Rôle de co-facteurs • 16 sensibilisations sans signes cliniques • 90% ont des IgE anti-chat • 77% IgE anti-viande de bœuf (10/13 cas) • 58% IgE anti-lait de vache (7/12 cas)

Le syndrome porc-chat : Réactivité à une protéine de 67 kDa chez tous les patients = albumine

Drouet et al. Allergie Immunol 1994;26:166-72 Sabbah et al. Allergie Immunol 1994;26:173-80


Rôle des facteurs de risque dans l’anaphylaxie par allergie alimentaire

Source : Synthèse des 150 cas d’anaphylaxies alimentaires sévères déclarés en 2014 au RAV.

AA et facteurs de risque


• 13 cas d’allergie alimentaire au porc • 12 adultes (33-75 ans) et 1 enfant (10 ans) • 8 hommes 4 femmes • 10/12 : rognons de porc (âge moyen : 60 ans) • 3/12 : allergie à d’autres viandes rouges • Réactions sévères : CA ou urticaire généralisée, • Délai d’apparition des symptômes entre 1h30 et 8h après ingestion • 11/13 exposition prolongée aux animaux

• Chat 9/13 • Chien 7/13 • Lapin 2/13

Tourraine et al. RFAIC 2006

L’allergie à la viande de porc


Drouet et al. Allergie Immunol 1994;26:261-2

• Eviction stricte viande de porc de sept 92 à mai 93.

• Eviction du chat de mai à déc. 93

Evolution des IgE anti-viande de porc

Résultats en sept 1992


• 17 patients (11 H/6 F), adultes (26-75 ans) (2001-10) • 12/17 CA (14 retenus pour l’étude) • 7/14 tolèrent la viande de porc, • Facteurs de risque : alcool (8), exercice (1), b-bloquant (1) • 9/14 délai <2h (dont 2 <15 min) • 7/13 prick test positif au rognon de porc/bœuf • (9/9) IDR Erbitux (5-500 µg/ml) positive • (14/14) IgE anti-alpha-Gal (0,40 à 294 kUA/l)

Morisset M et al. Allergy 2012

Anaphylaxie aux rognons de porc


Source : Synthèse des 150 cas d’anaphylaxies alimentaires sévères déclarés en 2014 au RAV.

Incidence des aliments d’origine animale dans les anaphylaxies graves en 2014 (n=150)

10 cas

Allergie aux viandes et abats en France


Allergie à l’alpha-Gal des viandes rouges/abats de mammifères

• L’alpha-Gal est présente dans les viandes et abats de mammifères,

• C’est parfois un allergène alimentaire masqué (gélatine) et dans certains médicaments à base de gélatine

• Les rognons sont très riches en alpha-Gal

• Allergène résistant à la cuisson et à la digestion

• Allergène présent sur les glycolipides dans les viandes

• Absorption lente au niveau intestinal, ce qui explique les symptômes retardés (jusqu’à 8h)

Morisset M et al. Allergy 2012

Presenter

Presentation Notes

95% de la gélatine est d’origine bovine ou porcine, 5% provient de poisson. Les anaphylaxies aux rognons sont d’apparition plus rapide après ingestion, probablement en raison de la richesse en alpha-Gal


• Peu de cas de syndrome porc-chat décrits aux Etats-Unis (8 cas) • Allergie à manifestations précoces touchant les adultes et

enfants >8 ans • Sensibilisation au chat (albumine), puis réaction croisée avec la

viande de porc • Réactions cliniques inconstantes avec la viande bien cuite • Depuis une décennie, apparition d’allergie aux viandes rouges de

mammifères à manifestations retardées dans certains états Sud-Est en particulier

Posthumus J et al. JACI 2013

Le syndrome porc-chat aux Etats-Unis

Les e-Rendez-vous de l’Allergologie Moléculaire Allergie au Cetuximab (Erbitux®)

• RCP : allergie <3% • Depuis 2006 : anaphylaxie à la 1e perfusion de Cetuximab, mais

uniquement dans certains états : Virginie, Caroline du Nord, Tennesse, Arkansas …

• Caroline du nord1 : 20 anaphylaxies (22%) grade 3 et 4 sur 88 patients traités par Cetuximab

• Tennesse2 : 25 anaphylaxies (33%) sur 76 patients traités par Cetuximab

• Indiqué dans les cancers colo-rectaux avec métastases et les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou

1 - O’Neil et al. J Clin Oncol 2007 2 - Chung et al. NEJM 2008

Les e-Rendez-vous de l’Allergologie Moléculaire Allergie au Cetuximab (Erbitux®)

• Anticorps monoclonal chimérique homme/souris spécifique du domaine extra-cellulaire à l’EGRF (facteur de croissance épidermique humain)

• Les IgG produites dans la lignée de souris SP2O sont glycosylées, mais pas celles produites dans la lignée CHO

• Présence d’alpha-Gal sur Asp 88 de la portion murine du Cetuximab

• L’anaphylaxie à la 1e perfusion d’Erbitux est liée à la présence d’IgE anti-alpha-Gal.

Chung et al. NEJM 2008

Les e-Rendez-vous de l’Allergologie Moléculaire Infestation par les tiques aux Etats-Unis

Etats infestés par les tiques Ixodes et Dermacentor

Caroline du Nord Arkansas

Missouri

http://www.ij-healthgeographics.com/content/1/1/2/figure/F2


Allergie aux viandes rouges de mammifères aux Etats-Unis

• Mise en évidence d’IgE anti-alpha-Gal chez 24 patients ayant des anaphylaxies aux viandes rouges avec manifestations apparaissant plusieurs heures après ingestion (3-8h)

• Tous les patients ont des IgE anti-chat, chien, porc, bœuf, agneau et lait de vache

• Ces IgE spécifiques sont inhibées par l’alpha-Gal

• Les patients vivent dans une région endémique pour les tiques : Amblyomma americanum «Lone star» et Dermacentor variabilis

Commins et al. JACI 2009;123:426

Les e-Rendez-vous de l’Allergologie Moléculaire Tiques et anaphylaxie aux viandes

28/29 patients allergiques aux viandes rouges de mammifères ont eu des réactions locales importantes après morsures de tiques Ixodes holocyclus

Van Nunen et al. Med J Aust 2009

Zones infestée par Ixodes


Pr. Thomas Platts-Mills, mars 2011 Asthma & Allergic Disease Center, University of Virginia

• Novembre 2007 : urticaire généralisée dans la nuit, après avoir mangé des côtelettes d’agneau lors d’un séjour chez de la famille en Angleterre.

• Août 2007 : Nombreuses morsures de tiques au retour de randonnée aux Etats-Unis (Virginie).


Allergie aux gélatines animales

• 1335 anaphylaxies (1997-2011) • 40 TC positifs à la gélatine (Gélofusine 40 mg/ml) • 30/40 allergiques aux viandes • 12/40 allergiques à la gélatine • 20/22 alpha-Gal positifs

• La gélatine fluide, d’origine bovine, stérile, apyrogène, isotonique

et iso-osmotique (solutions colloïdes pour perfusion, substitut du plasma) : • Plasmion • Gélofusine 4%

Mullins et al. JACI 2012

Les e-Rendez-vous de l’Allergologie Moléculaire L’alpha-Gal c’est quoi ?

Allogreffe

Xenogreffe

rejet tolérance

tolérance Incompatibilité xénogénique

Rejet aigu du greffon

IgM naturelles anti-a1-3Gal

Cellule endothéliale de porc

Protéines du complément

Alpha-Gal : 1er antigène histo-compatibilité responsable d’allergie

Les e-Rendez-vous de l’Allergologie Moléculaire N-glycosylation chez l’homme

Les sujets de groupe sanguin B (ou AB) sont moins touchés par l’allergie à l’alpha-Gal : ressemblance antigène sanguin B et alpha-Gal

Hamsten et al. JACI 2013


Sensibilisation croisée aux viandes de mammifères et animaux à fourrure

Les morsures de tiques induisent la synthèse d’IgE anti-alpha-Gal

Alpha-Gal

Salive (IgA)

Allergène thermorésistant

? Pas d’allergie au chat ou chien

Presenter

Presentation Notes

Sensibilisation à l’aplha-Gal acquise suite à des morsures de tiques dures. Allergie de description plus récente à partir de 2008-2009. Les réactions sont retardées avec les viandes de mammifères, mais peuvent être très rapides avec les abats (rognons) probablement en raison de la plus grande richesse en alpha-Gal de ces derniers. Tests cutanés et IgE spécifiques anti-chat et anti-chien positifs mais pas d’allergie respiratoire à ces animaux. Les IgE anti-Fel d 1 et anti-Can f 1 sont <0,10 kU/l. Dans la population générale sans allergie aux viandes de mammifères, environ 2% possèdent des IgE anti-alpha-Gal. La présence de chat au domicile est un facteur de risque de développement d’IgE anti-alpha-Gal, plus importante que la présence de chien au domicile. La majorité des patients ayant une allergie aux viandes de mammifère par sensibilisation à l’alpha-Gal possèdent un chat ou un chat.

Les e-Rendez-vous de l’Allergologie Moléculaire Syndrome porc-chat

• Allergie respiratoire au chat • Sensibilisation prédominante à

l’albumine de chat (et chien) • Allergie alimentaire à la viande

de porc dans un second temps

• Viande de bœuf parfois tolérée

Albumine

Allergie au chat

Allergène thermorésistant

Allergie à la viande de porc

Drouet et al. Allergie Immunol 1994;26:166-72 Sabbah et al. Allergie Immunol 1994;26:173-80

Presenter

Presentation Notes

Syndrome porc-chat décrit en 1998 par Drouet et Sabbah. Entité particulière caractérisée dans la majorité des cas par une allergie respiratoire au chat suivie par l’apparition ultérieure d’une allergie à la viande de porc. Ces patients consultent habituellement suite à une anaphylaxie alimentaire par ingestion de viande de porc. Les premières séries de patients publiées comportaient vraisemblablement des allergiques à l’apha-Gal.

Les e-Rendez-vous de l’Allergologie Moléculaire Conclusion

• En pratique y penser devant adulte ou adolescent (homme le plus souvent) : − une anaphylaxie nocturne (délai retardé de 3-8h), − urticaire récidivante, − anaphylaxie inexpliquée, − réaction per-opératoire/vaccin contenant gélatine

• Rechercher facteur de risque : morsures de tiques

• Amateur de rognons de porc ou viandes rouges

• Rechercher co-facteur : exercice physique, alcool, médicament

• Possédant souvent un animal domestique à fourrure

• Les groupes sanguins B ou AB seraient protégés

• IDR à la Gélofusine (40 mg/ml) ou Erbitux (5-500 mg/ml)

• IgE anti-alpha-Gal , anti-viandes et gélatine (e74)

l’allergologie moléculaire en pratique : l’alpha-gal companies/france/allergie...les...

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