Kelompok 111. Umar Gunarsa2. Dede Gunawan3. Rido Maulana4. M. Aviansyah5. Yeni Roito6. Anggi Purnama Sari7. Adhani Kusumawati8. Hasyasya Furnita9. Siti Nurhayati

Tutor : dr. Airiza Sp. S

dr. Pitut Aprilia

Modul 1 Disfagia

Seorang wanita 30 tahun, belum menikah mengeluh setiap makanan keluar seperti apa yang dimakan setelah 1-2 jam. Makanan cair lebih susah daripada makanan padat. Berat badan tidak menurun.

Skenario 2

Klarifikasi Istilah◦Disfagia : Dys : Sukar - Fagia : makan

Kata Kunci◦Wanita, 30 tahun◦Belum menikah◦Makanan keluar setelah 1-2 jam◦Makanan cair lebih susah daripada makanan padat

◦BB tidak menurun

Disfagia

• Nyeri• Riwayat penyakit

dahulu : Inflamsi (tomsilitis, abses retrofaring, reflux

esofagitis, alkoholik esofagitis

• Opersi Emfisema• Perforasi Esofagus

Kronik

Obstruktif • Painless• Lesi benigna

•Kongenital

Non Obstrukti

f• Akalasia•Kelaninan

Spingter bawah

esofagus

Akut

Wanita, 30 tahun Blm menikah

KeluhanMakanan keluar 1-2

jam

Makan makanan cair lebih

susah drpd

makanan padat

BB tdk ↓

??

1. Apa penyebab disfagia pada kasus ini?2. Jelaskan meknisme disfagia pada kasus ini!3. Jelaskan penyakit dengan gejala disfagia!4. Jelaskan struktur anatomi dan fisiologi uper GI tract !5. Mengapa makanan cair lebih susah di makan

daripada makanan padat?6. Jelaskan langkah diagnostik dari disfagia7. Mengapa makanan keluar setelah 1-2 jam?8. Jelaskan defini tumor dan kanker!9. Apakah ada kemungkinan tumor/ kanker di tempat

lain yang menyebabkan disfagia?10. Adaka hubungan belum menikah pada umur 30

tahun dengan gejala / keluhan pada skenario?11. Jelaskan Diagnosis Differensial dr kasus ini!

Pertanyaan

Anatomi Saluran Cerna

FISIOLOGI SALURAN CERNA

A. Aktivitas Listrik Pada Otot Polos Gastro Intestinal

Hampir terus menerus tereksitasi oleh suatu aktivitas listrik intrinsik lambat melalui Membran Serabut Otot.

Gelombang Lambat Gelombang Paku

Perubahan potensial membran istirahat yang lambat dan bergelombang.

Merupakan potensial aksi yang sebenarnya, potensial ini timbul secara otomatis bila membran istirahat otot polos gastrointestinal menjadi lebih +

Potensial aksi pada otot polos gastrointestinal : Kanal Kalsium-Natrium

Disebabkan oleh interaksi yang kompleks antara sel otot polos dan sel khusus.

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

FISIOLOGI SALURAN CERNA

Gelombang Lambat dan Gelombang Paku pada Otot Polos Gastrointestinal

Gelombang Lambat

Gelombang Paku

Istirahat Hiperpolarisasi

Depolarisasi

•Peregangan otot•Perangsangan oleh asetilkolin•Perangsangan oleh saraf parasimpatis•Perangsangan oleh beberapa hormon

•Pengaruh norepinefrin/epinefrin pada serabut•Perangsangan saraf-saraf simpatis yang menyekresikan norepinefrin pada ujung-ujungnya

Depolarisasi Hiperpolarisasi

Kontraksi Otot Polos

FISIOLOGI SALURAN CERNA

Respon Masuknya Ion Kalsium ke dalam serabut Otot

Mengaktifkan filamen-filamen miosin dalam serabut

Gaya Tarik Menarik antara filamen miosin dan filamen aktin

Mengaktifkan filamen-filamen miosin dalam serabut otot

KONTROL SARAF GASTROINTESTINAL

Sistem Saraf Enterik

Plexus Mienterikus (Plexus Auerbach)

Plexus Sub mukosa( Plexus Meissner )

Terletak di antara Lapisan Otot Longitudinal dan

Sirkular – Mengatur Pergerakan

Gastrointestinal

Plexus Lebih Dalam - Sekresi Gastrointestinal dan

Aliran Darah Total

FISIOLOGI SALURAN CERNA

Mengunyah ( Mastikasi)

Gigi Anterior (Incisivus)Memotong Kuat

Gigi Posterior ( Molar)Menggiling

Menyederhanakan dan Menguraikan agar dapat

lebih kontak dengan enzim pencernaan makanan

Amilase Saliva dan Buccal Lipase

Menelan ( Deglutisi)

FISIOLOGI SALURAN CERNA

Tahap Volunter

Tahap Faringeal

Tahap Esofageal

Mencetuskan Proses Menelan

Membantu Jalannya Makanan Melalui Faring ke

Esofagus

Mengangkut makanan dari dalam faring ke dalam

lambung.

Tahap Faringeal

Bolus Merangsang daerah Epitel Reseptor Menelan di dinding Faring.

Sinyal tersampaikan ke batang Otak

Mencetuskan Serangkaian kontraksi otot faringeal

•Palatum Mole tertarik ke atas untuk menutupi nares posterior

•Pita Suara laring menjadi sangat berdekatan Sfingter faringoesofageal

•Kontraksi seluruh otot dinding faring Mendorong makanan melalui proses peristaltik.

•Ketika menelan, pusat pernafasan dihambat di medula dalam sekejap < 6 detik.

Tahap Esofageal

2 Tipe gerak Peristaltik

Peristaltik Primer Peristaltik Sekunder

Kelanjutan gelombang peristaltik dari faring (8-10

detik)

Jika gagal , maka akan dirangsang oleh saraf intirinsik dalam saraf

mienterikus,

Sebagian oleh serabut-serabut aferen vagus ke medula dan kembali lagi

melalui saraf eferen glosofaringeal dan vagus

Gelombang Peristaltik Mendekat ke Lambung

Timbul suatu Gelombang Relaksasi (penghambat

mienterikus)

Seluruh Lambung, Duodenum akan terelaksasi (Persiapan awal untuk

menerima Makanan)

Kimus

Mencegah refluks yang bermakna dari isi lambung

ke dalam esofagus

Mencegah isi lambung kembali ke esofagus karena

tekana intra abdomen

Sfingter gastroesofageal

Pilorus

Makanan Masuk Ke dalam Lambung

Sekresi HCL dengan segera setelah terjadi kontak

makanan dengan dinding korpus lambung (kecuali

di kurvatura minor)

Gelombang pencampur, (bergerak 1 kali setiap 15 – 20 detik) – Gelombang pendek listrik spontan pada dinding lambung

Cincin Konstriktor memeras isi lambung (pencampuran ) -

Pylorus

Kimus

Hormon Gastrin

Hormon Gastrin

kimus

Cairan

Setengah cairan

Bubur

Setengah Bubur

Setengah Padat

Padat

Katup ileosekal

FUNGSI ABSORPSI DAN PENIMBUNAN USUS BESAR

Penyebab disfagia- Gangguan di pusat saraf ( neurologis )- Stroke- Penyakit serebrovaskular- Tenia gravis- Akalasia esofagus- Ca esofagus- skleroderma

Mekanisme Disfagia

Obstruksi Penyempitan lumen

Penyebab :- Massa tumor- Peradangan

mukosa- Penekanan

lumen dari luar

Pada saluran cerna atas di

esofagus, orofaring & nasofaring

Makanan tidak masuk/

kesulitan makan

Disfagia (kesulitan menelan)

3. Jelaskan penyakit dengan gejala disfagia Disfagia ada 2 macam yaitu :

1. Disfagia mekanis A. Penyempitan intrinsik Keadaan inflamasi yang menyebabkan edema

dan pembengkakan : stomatis,faringitis Selaput dan cincin : osofagitis Striktur benigna : peptik,iskemia,inflamasi Tumor-tumor malignan :karsinoma

primer,karsinoma metastatik Tumor-tumor benigna : lipoma,angioma

Lanjutan ....2 .Kompresi ekstrinsik Spondilitis servikalis Osteofit vertebra Abses dan masa retrofaring Pembesaran kelenjar tiroid Divertikulum zenker Kompresi vaskuler Massa mediastinum posterior Tumor pankreas

Lanjutan....2.Disfagia motorik : 1.Kesulitan dalam memulai

refleks menelan Lesi oral dan paralisis lidah Anastesia orofaring 2.Kelainan pada otot lurik faring

dan osefagus Kelemahan otot :

polineuritis,dermatomiotisis,miopati

Kontraksi dengan awitan simultan atau gangguan inhibisi deglutisi

Faring dan osefagus proksimal :rabies ,tetanus

Sfingter osefagus bagian atas :paralisis muskulus suprhioideus,akalasia krikofaringeus

3.Kelainan pada otot osefagus

Paralisis korpus esofagus yang menyebabkan kontraksi yang lemah : akalasia,miopati,neuromiopati metabolik

Kontraksi dengan awitan simultan atau gangguan inhibisi deglutinasi

Korpus osefagus : spesma osefagus,akalasia

Sfingter osefagus bagian bawah : kelainan akalasia

Kanker

Perkembangan sel secara abnormal dan tidak terkendali

3 Jenis Gen yang Berperan dalam Timbulnya Kanker

Onkogen

TSG ( Tumor supressor genes)

Gen Perbaikan DNA

• ca faring•Ca trakea•Ca nasofaring

anamesisLama dan keluhan disfagia?Timbulnya saat menelan makanan apa?Riwayat operasi?Evaluasi pola hidup dan makan?Penggunaan obat-obat yg mengganggu

proses menelan?Penyakit sebelumnya?Keluhan lainnya?

Pemfis/penunjang

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

Keadaan umum pasien

Pemeriksaan rongga mulut

Pemeriksaan orofaring dan reflex menelan

Pemeriksaan pergerakan palatum

mollePemeriksaan

sensibilitas orofaring

Barium swalow(esofagogram)

CT scanMRI

Laringoskopi direkEsofagoskopi

Endoskopi ultrasoundFoto polos esogagus

dengan kontras

penatalaksaanaan Mencegah pencetus meninggikan kepala

saat tidur Hindari keterlambatan makan Diet modifikasi pada gangguan menelan hidrasi

Makanan keluar setelah 1-2 jam??

Akalasia (hilangnya peristaltik esofagus dan gagalnya sfingter esofagokardial berelaksasi shg makanan tertahan di esofagus)

Segemen esofagus bagian bawah

menyempit (pada relaksasi

Esofagus bag proxilmal dilatasi dan pemanjangan

Megaesofagus (esofagus yang

berkelok-kelok)refl

Mukosa mengalami peradangan

akibat retensi makanan

Hipertensi

jar otot

sirkular

neuron nonadrenergik nonkolinergik inhibitor ↓

tekanan sfingter terlalu tinggi sulit menelan (makanan keluar)

esofagitis ?

Refleks menelan normal sampai

esofagus hanya 20

detikMuntah

setelah 1-2 jam

Dysphagia Dysphagia oesophagus => makanan padat

masuk dan menekan epiglotis sehingga bisa masuk dan menuju gaster tapi ketika makanan cair tekanan untuk menuju oesophagus kurang sehingga sulit untuk ditelan

Atau bisa juga karena terjadi stroke dan terjadi kelemahan otot” oesophagus

Wanita 30 tahun Belum menikah.

Apakah ada hubungannya dengan penyakit pada

skenario ?

Kanker adalah penyakit yang melibatkan pikiran, tubuh dan jiwa.

Kasus pada skenario = kanker

Fktor kejiwaan dan emosional,

stress terganggu

menyebabkan ganggguan keseimbangan seluler tubuh. Keadaan tegang yang terus menerus dapat mempengaruhi sel, dimana sel jadi hiperaktif dan berubah sifat menjadi ganas sehingga menyebabkan kanker. 

Buat anamnesa dan pemeriksaan fisik yang menunjang pada Akalasia esofagus dan Karsinoma Esofagus

Akalasia esofagusDavie

2009730179

Akalasia esofagus/simple ectasia Akalasia adalah gangguan atau hilangnya

peristaltik esofagus dan kegagalan sfingter kardioesofagus untuk relaksasi sehingga makanan tertahan di esofagus

Akalasia yunani kurang mengendur

Epidemiologi/etiologi epidemiologi Etiologi

Usia 30-40 tahunPuncak insiden

pada usia 40 tahunPria 1:1 wanita

5%pada anak-anak

Penyebab belum diketahui secara jelas

Faktor-faktor seperti

herediter,infeksi,autoimun,degeneratif

adalah kemungkinan penyebab alakasia

patofisiologi Patofisiologi Kelainan dasar

terletak pada defek dari invasi esofagus.penyakit ini dapat primer atau sekunder karena penyakit lain

GejalaDisfagiaMuntah yang

makin lama makin berat

Berat badan menurun

Gambaran klinis

•Merupakan keluhan utama akalasia•Biasanya cairan lebih sukar ditelan dari pada

makanan padat

disfagia•Dapat timbul setelah makan atau berbaring•Terjadi pada malam hariregurgitasi

•Timbul pada minum/makan dinginnNyeri dada

komplikasiObstruksi saluran pernapasanBronkhtisAbses paruDivertikulumPneumonia aspirasiCa esofagusCa lambung

pemeriksaanFoto polos: tampak ada bayangan air-fluid

level pada daerah mediastinum yang menandakan ada timbunan makanan

Foto dengan barium:tampak dilatasi esofagus

Endoskopi:untuk mencari kelainan yang lain

penatalaksanaan

konservatif

operatif Terapi oral (kapsul-pil)Untuk mengendorkan

spingter esofagus dan diberikan sebelum makan

Ex: lorepamid,verapamil Toksin botulinumBerkerja menghambat

pelepasan asetilkolin di spingter

EsofagomiotomiTerapi yang optimal

yang dilakukan pertama kali oleh Ernest heler(1913)

prognosis Prognosis achalasia bergantung pada

penanganannya jika dilakukan dengan baik maka esofagus akan kembali ke ukuran normal

Karsinoma Esofagus

Karsinoma EsofagusDefinisi : Kanker esofagus adalah kanker yang terjadi di

esofgus – pipa yang memanjang dari tenggorokan ke perut.

Epidemiologi : Kanker esofagus merupakan tumor ganas terbesar ke-9 di dunia, menduduki peringkat ke-6 penyebab kematian. China merupakan negara dengan mortalitas kanker esofagus tertinggi. Umunya pria lebih tinggi dari wanita.

Etiologi : - Senyawa nitrosamin- Karsinogenesis fungi - Defisiensi elemen renik- Pola diet - Kerentanan genetik- Lesi prekanker esofagus

Stadium Klinis1. Karsinoma superfisial esofagus: lesi hanya mengenai

epitel, lamina propria atau submukosa, belum mengenai tunika muskularis.

2. Karsinoma esofagus stadium sedang dan lanjut. Tipe medular Tipe fungasi Tipe ulseratif Tipe konstriktif Tipe intraluminalManifestasi Klinis : 1. Karsinoma superfisial esofagus : relatif lebih ringan, rasa

tidak nyaman di tulang dada, terasa gesekan, nyeri atau ada benda asing mengganjal. Gejala muncul pada waktu menelan mulanya intermiten.

2. Stadium sedang lanjut : disfagia progresif, nyeri di dada atau punggung, muntah banyak mukus, dehidrasi, penurunan berat badan, obstruksi saluran nafas dan sulit bernafas

Pemeriksaan Laboratorium : - Pemeriksaan sinar x- Pemeriksaan sitologi- EsofagoskopiTerapi :- Terapi operasi - Radioterapi- Kemoterapi

Faktor risiko Alkohol Cairan empedu yang naik Mengunyah tembakau Sulit menelan yang disebabkan achlasia Minum cairan yang terlau panas Kurang makanan buah dan sayuran Makan makanan awetan Gastroesophageal reflux disease (GERD) Obesitas Perubahan sel pra kanker pada esofagus (Barret’s

esophagus) Pengobatan radiasi pada dada atau perut bagian atas Merokok Pencegahan Berhenti merokok atau mengunyah tembakau. Hindari meminum alkohol atau minum dalam batas wajar. Makan lebih banyak buah dan sayur Jaga berat badan sehat

Schwartzs Principles of Surgery 3 edition Ryan, P : very short text book of surgery Syamsuhidajat R, de Jong W. Buku ajar ilmu

bedah. Edisi 3. EGC. Tahun 2011

Referensi