PARTE 1DOBLE BRONCODILATACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA EPOC

Isabel Blanco VichCentre Diagnòstic Respiratori Sevei de Pneumologia (ICT)Hospital Clínic de Barcelona Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)

Módulo 5 CURSO ACREDITADO DE FORMACIÓN EN EPOCCoordinador: Dr. Luis Puente Maestu

INDICE

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Concepto de la doble broncodilatación en la EPOC• Definición• Factor beneficio/riesgo• ¿Cuando está indicada?• ¿Cuando cambiar el tratamiento con corticoides a broncodilatadores?

Tratamiento broncodilatador inhalado en la EPOC• Mecanismos de acción• Efectos secundarios• Dispositivos

Tratamiento no inhalado de la EPOC

Puntos clave

Agonistas β2 de acción rápidaAgonistas β2 de acción prolongadaAntagonistas colinérgicos Corticoides inhalados

CONCEPTO DE LA DOBLE BRONCODILATACIÓN

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Existen dos tipos de broncodilatación (BD):• β2 adrenérgicos• Anticolinérgicos

Efecto BD• Disminuyen la obstrucción

del flujo aéreo • Mejoran la ventilación

Doble BD (sinergia):• Mejora la función

pulmonar• Aumenta la

broncodilatación

Inicio de acción rápido para el control de los síntomas

matutinos y efecto mantenido en el tiempo

FACTORES RIESGO/BENEFICIOS

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Beneficios Riesgos

Mejora la función pulmonar Aumenta la BD Disminuye el número de

exacerbaciones Mejora calidad vida pacientes Rápido inicio de acción Único dispositivo combinando

ambos fármacos y que resulte de fácil uso

Riesgo de interacciones farmacológicas

Mayor riesgo de efectos secundarios

INDICACIONES DE LA DOBLE BRONCODILATACIÓN

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La doble BD se recomienda en pacientes que persisten sintomáticos a pesar de la monoterapia.

Si hay poco riesgo de exacerbaciones o como alternativa a LABA + CI en caso de rechazo o intolerancia al corticoide inhalado.

Para un mejor control de la disnea, una mejor tolerancia al esfuerzo con aumento de las actividades cotidianas, para mejorar la calidad de vida, y en definitiva para mejorar el pronóstico.

En una revisión Cochrane que compara LABA + LAMA frente a monoterapia: • Pequeñas diferencias no clínicamente relevantes en la escala SGRQ y en

el FEV1 frente a tiotropio solo. • Sin diferencias en nº de exacerbaciones, hospitalizaciones o mortalidad.

¿CUÁNDO CAMBIAR EL TRATAMIENTO DE CORTICOIDES A BRONCODILATADORES?

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Uso excesivo de corticoides inhalados en pacientes con EPOC ha demostrado un mayor número de infecciones respiratorias bajas, incluso neumonías.

Tratamiento por fenotipos.

En fenotipo asma-EPOC se pueden administrar nuevos antiinflamatorios.

TRATAMIENTO ACTUAL DE LA EPOC

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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC

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Agonistas β2 de acción rápida• Salbutamol• Terbutalina

Agonistas β2 de acción prolongada• Formoterol• Salmeterol• Indacaterol

Antagonistas colinérgicos • Bromuro de ipratropio• Tiotropio• Aclidinium• Glicopirronio

Corticoides inhalados• Beclometasona• Budesonida• Fluticasona

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOCAgonistas β2 acción de rápida

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Mecanismo acción• BD rápida (relajación musculo liso bronquial) de elección para

alivio de síntomas y antes del ejercicio• Bloqueo de los mastocitos• Mejoría de la función ciliar y del aclaramiento mucociliar

Efectos secundarios• Temblor muscular, taquicardia, hipocalemia

Dispositivos• MDI (la incorrecta utilización favorece depósito en orofaringe,

menor depósito pulmonar)• Turbuhaler (precisan flujo inspiratorio elevado, 60 l/min)• Nebulizado

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOCAgonistas β2 acción prolongada

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Mecanismo acción• BD prolongada (relajación musculo liso bronquial) mayor eficacia que

otros BD en el control de síntomas nocturnos. Mejor cumplimentación. Buenos resultados combinados con otros BD

• Disminuye hiperinsuflación pulmonar• Aumenta el transporte mucociliar• Citoprotección de la mucosa• Actividad frente a los neutrofilos

Efectos secundarios• Temblor muscular,

arritmias (sobretodo en pacientes hipoxémicos), hipocalemia

Dispositivos• MDI• Cápsula para inhalar• Accuhaler

• Breezhaler• Turbuhaler

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOCAntagonistas colinérgicos

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Mecanismo acción• Mejoría en la limitación del flujo aéreo y en la hiperinflación• Efecto más duradero que β2 adrenérgicos pero más lento

Efectos secundarios• Muy poco significativos clínicamente • Sequedad de la boca con gusto metálico• Podría disminuir la secreción de moco• Glaucoma• Bromuro ipratropio: comienzo de acción lento

Dispositivos• MDI• Cápsula para inhalar• Nebulizado

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOCCorticoides inhalados

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Mecanismo acción• Reducen la inflamación• Impiden liberación mediadores de macrófagos y eosinófilos• Disminuye el número de agudizaciones• Mejoran los síntomas y aumentan el FEV1

Efectos secundarios• Candidiasis orofaringea, disfonía, retraso en el crecimiento, equimosis,

cataratas, glaucoma, osteoporosis Dispositivos

• MDI• Turbuhaler• Cápsula para inhalar• Accuhaler

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOCNuevos broncodilatadores (1)

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GLICOPIRRONIO: 50 µg/24h (cápsula para administrar mediante inhalador Breezhaler)

SEGURIDAD y TOLERABILIDAD• Perfil de seguridad similar a placebo• Efectos anticolinérgicos habituales (leves)• Seguridad cardiológica estudiada sin hallazgos relevantes

EFICACIA• Mejora la función pulmonar desde el día 1 hasta la semana 52• Eficacia mantenida a lo largo de 24 h con dosis única por la mañana• Además mejora la disnea, estado de Salud (QoL), exacerbaciones, uso

de medicación de rescate, tolerancia al ejercicio, capacidad inspiratoria, molestias en las piernas

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOCNuevos broncodilatadores (2)

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GLICOPIRRONIO: 50 µg/24h (cápsula para administrar mediante inhalador Breezhaler)

RESPECTO A TIOTROPIO ABIERTO (EXPLORATORIO)• Perfil de eficacia (y seguridad) equivalente• Inicio de acción más rápido

COMODIDAD• Dispositivo optimizado de baja resistencia y fácil uso

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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOCNuevos broncodilatadores (3)Programa clínico fase III: estudios GLOW

GLOW 1: seguridad y eficacia frente a placebo 26 semanas• Doble ciego, aleatorizado y multicéntrico n = 822

GLOW 2: seguridad y eficacia frente a placebo 52 semanas• Doble ciego, aleatorizado y multicéntrico n = 1066• Brazo abierto exploratorio tiotropio 18 µg QD

GLOW 3: Tolerancia ejercicio vs Placebo 3 semanas• Diseño cruzado, doble ciego, aleatorizado n = 108

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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOCNuevos broncodilatadores (4)Programa clínico fase III: estudios GLOWGLOW 1: mejora rápida y sostenida de la función pulmonarGlycopyrronium proporcinó BD desde la primera dosis hasta las 26 semanas

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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOCNuevos broncodilatadores (5)Programa clínico fase III: estudios GLOWGLOW 1

FEV1 disnea: mejorías significativas y clínicamente relevantes en la escala focal de disnea TDI a las 26 semanas

Calidad de vida: mejoras significativas en la escala SGRQ a 26 semanas, pero no llegó al nivel de relevancia clínica (4 puntos)

Exacerbaciones: prolongó significativamente el tiempo hasta la primera exacerbación de la EPOC durante 26 semanas

Medicación de rescate: redujo el uso durante 26 semanas Seguridad: perfil de acontecimientos adversos similar al

placebo

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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOCNuevos broncodilatadores (6)Programa clínico fase III: estudios GLOWGLOW 2: mejora rápida y sostenida de la función pulmonar

Glycopyrronium proporcinó broncodilatación desde la primera dosis hasta las 52 semanas

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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOCNuevos broncodilatadores (7)Programa clínico fase III: estudios GLOWGLOW 2

FEV1 valle: mejoras significativa y relevante a 12 semanas FEV1 perfil 24 horas: consistente desde el día 1 a la semana 52 Disnea: mejora significativa en TDI focal a 26 semanas, pero sin llegar

a 1 punto (relevancia clínica) Estado de salud: mejora significativa en escalas SGRQ a 52 semanas,

pero sin llegar a 4 puntos (relevancia clínica) Exacerbaciones: prolongó significativamente el tiempo hasta la

primera exacerbación moderada/severa y redujo la tasa de exacerbaciones durante 52 semanas

Medicación de rescate: redujo el uso a lo largo de 52 semanas Seguridad: perfil similar a placebo, incluso potencial arritmogénico

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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOCNuevos broncodilatadores (8)Programa clínico fase III: estudios GLOWGLOW 3: mejora rápida de la disnea y tolerancia al ejercicio

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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOCNuevos broncodilatadores (9)Programa clínico fase III: estudios GLOWGLOW 3 Duración del ejercicio: mejora inmediata (día 1) y duradera

(hasta el día 21)Otras mejoras durante todo el periodo del estudio:• Capacidad inspiratoria• Disnea• FEV1 valle• CRF/VR• Molestias en las piernasLa mejora de la capacidad de ejercicio se incremento con el tiempo. Sugiriendo que otros mecanismo además de la mejora de la función pulmonar pueden tener un papel importante.

Seguridad: glicopirronio bien tolerado y con perfil de seguridad aceptable

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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOCNuevos broncodilatadores (10)INDACATEROL: 150 µg/24h (cápsula para administrar mediante inhalador Breezhaler)

EFICACIA• Nuevo LABA con actividad BD • Mejora los síntomas de los pacientes con EPOC • Eficacia mantenida a lo largo de 24h, dosis única al día• El uso concurrente de indacaterol y tiotropio mejora

significativamente la BD y el control de los síntomas en comparación con tiotropio solo

• Indacaterol más tiotropio proporciona mejoras significativas en el FEV1 AUC5 min-8 h y en el FEV1 valle

• Indacaterol más tiotropio mejora significativamente la hiperinsuflación pulmonar (indicado por un aumento de CI) en comparación con tiotropio solo

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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOCNuevos broncodilatadores (11)

INDACATEROL: 150 µg/24h (cápsula para administrar mediante inhalador Breezhaler)

SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD• Bien tolerado• Tiene un perfil cardiovascular aceptable

COMODIDAD• Las recomendaciones actuales orientadas a la combinación de BD con

diferentes mecanismos de acción se aplican a la combinación de indacaterol y un anticolinérgico

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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOCNuevos broncodilatadores (12)INTRUST 1/2: indacaterol más tiotropio mejora significativamente la BD frente a tiotropio solo

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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOCNuevos broncodilatadores (13)INTRUST 1/2: indacaterol más tiotropio mejora significativamente la BD frente a tiotropio solo

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DISPOSITIVOS

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FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL EFECTO DEL FÁRMACO

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¿CÓMO ESCOGER UN INHALADOR?

Respiración espontánea (Sí / no)

Buena coordinación (Sí / no)

Flujo inspiratorio (< 30 l/m o > 30 l/m)

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¿CÓMO DEBERÍA SER EL INHALADOR IDEAL?

Fácil de utilizar durante una exacerbación

Alta producción de aerosol por unidad de tiempo

Rendimiento reproducible en diferentes condiciones de operación

Fácil de utilizar y aprender su uso Ligero, pequeño, silencioso y

discreto Tapa de la boquilla sujeta al

inhalador Identificador, por colores, del tipo

de fármaco

Posibilidad de que el paciente compruebe si la inhalación se realizó correctamente y el sistema funcionó de forma adecuada

Imposibilidad de sobredosificación y pérdida del fármaco una vez cargado

Boquilla cómoda Contador de dosis y aviso de las

últimas disponibles Posibilidad de carga y reciclaje

Giner, J. El inhalador ideal. En: Terapia inhalada. Teoría y práctica. Ed. Luzan. 2010

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¿BRONCODILATADOR IDEAL?

¿Familia de fármacos?Agonistas β2 de acción rápidaAgonistas β2 de acción prolongadaAntagonistas colinérgicos Corticoides inhalados

Combinación?

¿Dispositivo?

Baja resistencia al aire1

Adecuado para todos los pacientes con EPOC

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Confirmación visual y auditiva (toma dosis completa)• Se oye (cápsula giratoria)• Se siente (sabor a lactosa)• Se ve (cápsula vacía)

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Tamaño compacto4

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TRATAMIENTO NO INHALADO EN LA EPOC

El tratamiento no farmacológico es tan importante como el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes

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VACUNACIÓN

Vacuna antigripal en todos los pacientes

La vacuna antineumocócica debe ofrecerse al paciente con EPOC ≥ 65 años y a todos los pacientes con obstrucción grave. Se debe revacunar tras 5 años a todos los vacunados previamente

Administración simultánea de las vacunas antineumocócica y antigripal, pero en lugares de inoculación diferentes

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REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

Todos los pacientes que tras un tratamiento farmacológico óptimo sigan limitados por síntomas

La duración mínima debe ser de 8-12 semanas con un entrenamiento que incluya, al menos, entrenamiento a resistencia de miembros inferiores añadiendo, si es posible, los miembros superiores y el entrenamiento a fuerza

A todos los pacientes se les debe recomendar ejercicio diario y progresivo según sus posibilidades

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RESUMEN DE PUNTOS CLAVES

El tratamiento de la EPOC requiere un diagnóstico precoz y una actuación individualizada, en función de la gravedad de la enfermedad y de las circunstancias del paciente

La combinación de dos BD permite a los pacientes con EPOC beneficiarse de una acción rápida (5 minutos) y prolongada (24 h)

La percepción de los síntomas por parte del paciente es la variable más importante para evaluar su bienestar y determinar la mejor opción terapéutica

El paciente debe combinar tratamiento BD inhalado, tratamiento no BD y tratamiento no farmacológico según su fenotipo