FACULDADE DE EDUCAO E SADE FACES

CURSO: PSICOLOGIA

OS DESAFIOS NA IMPLEMENTAO DOS CUIDADOS

PALIATIVOS NO BRASIL

MARIA RACHEL BEZERRA DE MENEZES NASCIMENTO

BRASLIA JULHO/2011

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MARIA RACHEL BEZERRA DE MENEZES NASCIMENTO

OS DESAFIOS NA IMPLEMENTAO DOS CUIDADOS

PALIATIVOS NO BRASIL

Monografia apresentada como requisito para concluso do curso de Psicologia do UniCEUB Centro Universitrio de Braslia. Professora Orientadora: Morgana Queiroz

Braslia/DF, Julho de 2011.

Dedico esta monografia a toda a minha famlia que sempre me apoiou nas minhas decises, em especial, ao meu amado av Pedro, que est me guardando e orientando agora em outro nvel de atuao, porm sempre presente.

Agradeo a minha querida professora orientadora Morgana Queiroz que me acompanha neste percurso dentro da graduao h tempos e que me deu todo o suporte necessrio para que eu chegasse at aqui.

Sumrio

Introduo ..................................................................................................................................1 2

Cap. 1 - A Histria e Evoluo dos Cuidados Paliativos............................................................3 8

Cap. 2 - As Diferentes Formas de Atuao em Cuidados Paliativos no Brasil e no Mundo.....9 18

Cap. 3 - Os Desafios para a Implementao em Nvel Nacional dos Cuidados Paliativos......19 31

Consideraes Finais .............................................................................................................. 32 - 33

Referncias Bibliogrficas ...................................................................................................... 34 - 36

RESUMO

A presente monografia constituiu-se em uma reviso bibliogrfica acerca do tema Cuidados Paliativos e os atuais desafios para sua implementao na rede pblica brasileira. Dessa forma, no primeiro captulo foi trabalhado o conceito de cuidados paliativos, onde o iderio paliativista surgiu, seus principais atores e os princpios que regem esta abordagem. O segundo captulo trouxe tona as diferentes formas de atuao no mundo e no Brasil, a fim de mostrar as especificidades da prtica. O terceiro captulo, por sua vez, enfatizou como o Brasil, atravs do Ministrio da Sade, est atuando para que os Cuidados Paliativos possam ser integrados rede pblica de sade. Alm disso, foram descritas algumas pesquisas na rea, apresentadas no IV Congresso Internacional de Cuidados Paliativos, realizado em outubro de 2010, com a finalidade de problematizar o tema e propor uma reflexo diante das informaes trazidas. Considero que o tema ainda deve ser discutido e trabalhado extensivamente para que a ideologia paliativista seja aderida ao cotidiano dos profissionais de sade e assim, de fato, implementada em mbito nacional. Para isso, fundamental o investimento em pesquisa e educao continuada na rea, bem como uma atuao em equipe multiprofissional; atuao esta que vise integrar as especialidades e promover o dilogo e a reflexo visando o aperfeioamento da prtica paliativista.

Palavras-chave: cuidados paliativos, qualidade de vida, educao continua

Os cuidados paliativos configuram-se como uma proposta de cuidado da pessoa que

se encontra fora de possibilidades curativas e que necessitam de cuidados que contemplem

as diversas dimenses de sua existncia. Englobam um amplo programa interdisciplinar de

assistncia aos pacientes com doenas avanadas, buscando aliviar seus sintomas mais

estressantes, oferecendo-lhes condies que mantenham sua dignidade e qualidade de vida.

Seu arcabouo terico se constitui atravs do movimento hospice, que significa cuidar de um

ser humano que est morrendo e de sua famlia com compaixo e empatia. Paliativo deriva

de pallium, palavra latina que significa capa, manto, o que sugere proteo e acolhimento,

que oculta o que est subjacente.

O tema desta monografia gira em torno da questo dos cuidados paliativos, seu

iderio e prtica. Para tanto, foi realizada uma reviso de literatura a fim de contextualizar o

tema e refletir sobre os atuais desafios na implementao da prtica em cuidados paliativos

no mbito nacional.

O objetivo geral deste trabalho trazer tona o iderio paliativista para que se reflita

sobre sua prtica desde a conceituao do tema at os dias atuais, a prtica nos demais pases

e como vem sendo realizada no Brasil. Como objetivo especfico buscou-se, atravs das

pesquisas realizadas, propor aes com a finalidade de perpetuar a prtica em nvel nacional.

A escolha do tema deveu-se necessidade de discusso sobre os cuidados ao fim da

vida, sabendo que tal prtica ainda no amplamente efetivada pela sade pblica brasileira

e que a abordagem paliativa a nica opo real para a maioria dos pacientes portadores de

doenas crnico-degenerativas. Nesse sentido, torna-se necessrio reconhecer que essa

temtica, muitas vezes negligenciada, um problema de sade pblica.

O primeiro captulo trata sobre o surgimento dos cuidados paliativos, atravs do

trabalho de Cicely Saunders, que pautou seu trabalho com pacientes alm dos cuidados para

com a sua enfermidade. Saunders trouxe o conceito de dor total, sendo o fenmeno da dor

uma juno de aspectos fsicos, psquicos, sociais e espirituais. Sendo assim, em 1967,

Cicely Saundes inaugura o Saint Chistopher Hospice. A abordagem dos Cuidados Paliativos

uma abordagem diferenciada, que visa a melhoria da qualidade de vida do paciente e de

seus familiares, por meio da adequada avaliao e tratamento para alvio da dor e sintomas,

bem como proporcionar suporte psicossocial e espiritual.

O segundo captulo aborda a prtica dos cuidados paliativos a fim de investigar se os

objetivos propostos pela rea so atingidos. Dentre os princpios dos cuidados paliativos

encontram-se: aliviar a dor e outros sintomas fsicos desconfortveis ao paciente; reconhecer

a importncia da vida, considerando o morrer como um processo natural; integrar as

dimenses da estratgia do cuidado, observando seus aspectos psicossociais e espirituais;

estabelecer um cuidado que no acelere a chegada da morte, nem a prolongue com medidas

que no tero impacto positivo sobre a qualidade de vida do paciente; oferecer um sistema

de suporte que possibilite ao paciente viver da forma mais ativa possvel at a sua morte,

bem como um sistema de suporte que auxilie a famlia e entes queridos a se sentirem

amparados durante todo o processo da doena e que tal cuidado seja iniciado o mais

precocemente possvel, incluindo todas as investigaes necessrias para melhor se

compreender e manejar os sintomas.

O terceiro captulo, por fim, trata sobre a importncia dos Cuidados Paliativos

considerando-a questo relevante de sade pblica no Brasil e tambm dos desafios e

possibilidades de atuao visando a implementao em nvel nacional desta prtica. Para

situar o leitor h um resumo das resolues e portarias elaboradas pelo Ministrio da Sade

que tratam do tema e tambm algumas pesquisas realizadas por profissionais de sade, bem

como suas reflexes.

Captulo 1 A Histria e Evoluo dos Cuidados Paliativos

O conceito de cuidados paliativos surge a partir da metade do sculo XX devido a

uma srie de transformaes sociais e culturais no que diz respeito aos cuidados mdicos e a

questo da terminalidade. Segundo Menezes (2004), a proposta dos profissionais de

Cuidados Paliativos consiste no acompanhamento e assistncia dos pacientes at seus

ltimos momentos, fazendo que, dentro das possibilidades de interveno, o desconforto

destes seja minimizado e haja suporte emocional e espiritual tambm aos seus familiares. H

a criao de um discurso e de um conjunto de prticas que se fundamentam sobre as

necessidades dos doentes em etapa terminal. Valores humansticos, como a compaixo, se

agregam ao arcabouo terico dos cuidados paliativos criando assim uma nova forma de se

trabalhar com o morrer, buscando uma boa morte.

Ferrai, Silva, Paganine, Padilha e Gandolpho (2008), relatam o seguinte

acontecimento: um judeu polons, que apresentou o quadro de cncer renal, foi internado em

uma clnica cirrgica e l era visitado por uma assistente social chamada Cicely, que acabou

por se tornar sua nica amiga. Algumas semanas antes de sua morte, eles conversavam sobre

quais necessidades no eram atendidas naquela unidade pois, alm do controle da dor, o

paciente precisava tambm de algum para conversar sobre seus medos, dvidas e

necessidades espirituais. Cicely Saunders cursou medicina e, aps sua concluso, inaugurou,

em 1967, o Saint Chistopher Hospice, em Londres, onde o novo modelo de assistncia aos

doentes terminais foi colocado em prtica de maneira exemplar. Surgiu assim o movimento

da boa morte, em que se rejeita a medicalizao sem fins curativos, tornando a morte um

evento compartilhado, familiar e tranqilo, onde as pessoas possam de fato se despedir e

morrer com dignidade.

Cicely apresenta, com sua prtica, a viso pluridimensonal do ser humano que

possui sua prpria histria, desejos, frustraes, relaes pessoais e um lugar na sociedade.

Este ser humano, na condio de paciente, no deve ser reduzido a um rgo doente ou a um

corpo que sofre. Alm disso, a famlia e os colaboradores so levados em considerao,

constituindo assim, a comunidade na qual se insere o paciente. No Saint Christopher, o

paciente que se encontra recebendo os servios de cuidados paliativos tem a possibilidade de

recuperar sua autonomia corporal, reconciliar-se com seu passado, com sua relaes

pessoais e, talvez o que tenha mais importncia, consigo mesmo. (Guimares, 2009)

neste contexto que Saunders traz o conceito de dor total, retratando o fenmeno

da dor como uma juno de aspectos fsicos, psquicos, sociais e espirituais.

imprescindvel a avaliao dessas diferentes dimenses da dor nos programas de cuidados

paliativos. (Kovcs, Kobayashi, Santos e Avancini, 2001)

Com o passar dos anos, principalmente aps a epidemia de AIDS, e com o

desenvolvimento de diversas tcnicas de combate s doenas degenerativas, como o cncer

em especial, outros hospices e servios de assistncia domiciliar ao paciente terminal foram

fundados. A proposta dos hospices, ou o seu sinnimo, Cuidados Paliativos, minimizar o

mximo possvel a dor e os demais sintomas dos doentes e possibilitar, ao mesmo tempo,

maior autonomia dos mesmos. A internao em unidades de cuidados paliativos ocorre

quando no possvel manter o paciente fora de possibilidades teraputicas (FTP) em sua

residncia, devido ao agravamento de seu quadro clnico ou por condies sociais (Menezes,

2004).

De acordo com o The Hospice Information Service do St. Christophers Hospice,

existem mais de 7.000 hospices ou servios de cuidados paliativos em mais de 90 pases em

todo o mundo. Na Amrica Latina existem mais de 100 servios de cuidados paliativos. No

Brasil, apesar dos dados no serem oficiais, existem cerca de 30 servios de cuidados

paliativos. (Silva & Hortale, 2006).

Segundo Floriani & Schramm (2007), os cuidados paliativos visam oferecer um

modo de morrer que acolha o paciente, o cuidador e a famlia, dando-lhes amparo para

enfrentar este momento, amparo este, estendido fase de luto. So buscadas aes

teraputicas que priorizem o alvio de sintomas estressores como a dor, criando-se assim,

uma atmosfera de cuidado que facilite o reconhecimento do momento extremamente frgil

em que vive o paciente, estabelecendo-se uma rede de suporte que o acolha e o proteja. O

conceito de cuidados paliativos comeou a ser organizado no final dos anos 60 do sculo

passado, tendo em seu arcabouo terico o movimento hospice, que significa o cuidar de um

ser humano que est morrendo e de sua famlia com compaixo e empatia. Inicialmente

conhecido como assistncia hospice, o termo cuidados paliativos foi sendo absorvido

pela comunidade cientfica, dentro de uma perspectiva que inclui, alm dos cuidados

administrados, o ensino e a pesquisa. Paliativo deriva de pallium, palavra latina que significa

capa, manto, o que sugere proteo e acolhimento, ocultando o que est subjacente; no caso,

os sintomas decorrentes da progresso da doena .

A Organizao Mundial da Sade OMS definiu, em 1990 e revisou em 2002, o

conceito de cuidados paliativos, como sendo o cuidado ativo e total do paciente cuja doena

no responde mais ao tratamento curativo. Trata-se, dessa forma, de uma abordagem

diferenciada que visa a melhoria da qualidade de vida do paciente e de seus familiares, por

meio da adequada avaliao e tratamento para alivio da dor e sintomas, bem como

proporcionar suporte psicossocial e espiritual.

Menezes (2004) enfatiza que o modelo de assistncia ao morrer est sendo

difundido em trs planos distintos, porm interligados. O primeiro nvel o da produo

social, onde seu iderio difundido nos meios de comunicao mais amplos, tais como

jornais, revistas, cinema, televiso e internet. O segundo nvel se refere criao de uma

disciplina cientfica, com realizao de seminrios, cursos, treinamento de profissionais nas

normas do modelo paliativista, como tambm a criao de entidades profissionais voltadas

exclusivamente aos Cuidados Paliativos. E, por fim, o terceiro plano, que seria voltado

implementao prtica de servios de Cuidados Paliativos, sejam eles domiciliares, em

internao ou acompanhamento ambulatorial.

A abordagem paliativista centrada no paciente. Para isso, leva-se em considerao

a qualidade de vida durante este tempo restante do enfermo, buscando sempre que sua

identidade social seja mantida, oferecendo assim dignidade durante o processo no qual se

encontra. Para que a tomada de decises do indivduo que est morrendo ocorra,

necessrio que trs requisitos sejam levados em considerao: a comunicao do avano da

doena e a proximidade da morte pela equipe mdica; a expresso dos desejos e sentimentos

do sujeito para as pessoas de seu crculo pessoal e, por fim, a atuao ativa, bem como a

escuta dos cuidadores deste sujeito no processo vivido.

Idelogos dos Cuidados Paliativos e profissionais paliativistas acreditam que

aqueles que trabalham dirigidos somente para a cura, acabam por no perceber quais so de

fato os limites de sua atuao prtica, bem como os limites no lidar com o paciente, seus

sentimentos e reaes. As principais crticas mostram que esse excesso de poder mdico

produz o que se definiu de encarceramento teraputico, percebido pelos que acreditam no

iderio dos cuidados paliativos como uma invaso ao corpo doente. Entende-se, portanto,

que a proposta dos cuidados paliativos romper com este paradigma e construir assim uma

nova medicina, ampliando-se e sofisticando-se o exerccio do poder mdico juntamente e de

uma forma mediadora com a equipe interdisciplinar. Os paliativistas trabalham com a

aceitao no inevitvel avano da doena e procuram minimizar a dor para que o sujeito

possa estar vivendo esse processo com qualidade de vida enquanto esta se apresenta.

(Menezes, 2004).

Gotay (1993), citado em Kovcs, Kobayashi, Santos e Avancini (2001) descreve

diferentes formas de se trabalhar com cuidados paliativos, sendo estas: unidades agregadas

aos hospitais ou equipes de consultoria, onde o programa faz parte das propostas do hospital;

hospices independentes, voltados para o tratamento de sintomas agudos ou para o descanso

da famlia; programas domiciliares e centros de convivncia. possvel adaptar os

diferentes modos de trabalho demanda de cuidados paliativos, de modo a proporcionar a

um nmero cada vez maior de pessoas o acesso a esse servio.

Silva & Hortale (2006) ressaltam que o maior desafio dos cuidados paliativos

integrar-se aos cuidados curativos. Os modelos de programas e sua insero no sistema de

sade podem se dar de algumas maneiras, podendo ocorrer como uma consultoria na qual

a equipe multidisciplinar realiza avaliaes constantes; como uma unidade para os pacientes

ou unindo esses dois modelos. No existe um modelo ideal. A escolha definida pelas

necessidades da populao, dos provedores (pblicos ou privados) e dos servios de sade.

Algumas diretrizes que possibilitam o alcance dos objetivos de aliviar o sofrimento

e melhorar a qualidade de vida dos indivduos com doena avanada e seus familiares,

devem ser seguidas na implementao de programas de cuidados paliativos. Essas diretrizes

podem ser agrupadas em seis dimenses: fsica, psicolgica, social, espiritual, cultural e

estrutural. (Silva & Hortale, 2006)

A dimenso fsica consiste na avaliao interdisciplinar do indivduo e sua famlia, no

respeito aos desejos do indivduo e no controle dos sintomas, bem como na adequao do

ambiente onde o cuidado realizado.

A dimenso psicolgica abrange a avaliao do impacto da doena terminal no indivduo e

familiares, visando estabelecer um programa de enlutamento e de cuidados clnicos.

A dimenso social busca avaliar as necessidades sociais do indivduo e sua famlia,

estabelecendo uma abordagem individualizada e integrada e colocando toda comunidade

alerta sobre a importncia dos cuidados paliativos e incluindo a proposta de cuidados

paliativos na formulao de polticas sociais e de sade.

A dimenso espiritual, por sua vez, mostra a importncia das crenas religiosas serem

reconhecidas e respeitadas, possibilitando assim o suporte espiritual e religioso para

indivduos e familiares.

A dimenso cultural traz tona a reflexo sobre a diversidade cultural da comunidade a qual

serve e a necessidade de programas educacionais aos profissionais, para que atendam a esta

diversidade cultural.

A dimenso estrutural, por fim, apresenta a necessidade de uma equipe interdisciplinar com

treinamento especializado em cuidados paliativos e atividades de melhoria da qualidade dos

servios, das pesquisas clnicas e dos processos gerenciais.

Tais diretrizes promovem a qualidade dos servios, reduzem as variaes entre servios

novos e os j existentes, estimulam a continuidade dos cuidados em todos os nveis de

ateno e facilitam parcerias entre os programas, a comunidade e outras unidades de ateno

sade (Silva & Hortale, 2006).

Captulo 2 As Diferentes Formas de Atuao em Cuidados Paliativos no Brasil e no

Mundo

A Organizao Mundial de Sade OMS publicou, em 1986, e reafirmou em

2002, os princpios dos Cuidados Paliativos, devendo este servio:

1) Aliviar a dor e outros sintomas fsicos desconfortveis ao paciente;

2) Reconhecer a importncia da vida, considerando o morrer como um processo natural;

3) Integrar as diferentes dimenses da estratgia do cuidado: seus aspectos psicossociais

e espirituais;

4) Estabelecer um cuidado que no acelere a chegada da morte (eutansia), nem a

prolongue com medidas que no tero impacto positivo sobre a qualidade de vida do

paciente (obstinao teraputica);

5) Oferecer um sistema de suporte que possibilite o paciente viver da forma mais ativa

possvel at a sua morte;

6) Oferecer um sistema de suporte que auxilie a famlia e entes queridos a se sentirem

amparados durante todo o processo da doena e,

7) Ser iniciado o mais precocemente possvel, incluindo todas as investigaes

necessrias para melhor se compreender e manejar os sintomas.

Silva (2010), na sua dissertao de mestrado, analisa e reflete sobre o guia de

Cuidados Paliativos criado pela Organizao Mundial de Sade. O guia sustenta que o

trabalho em Cuidados Paliativos deve ser multidisciplinar para que novos saberes possam

emergir e, unindo-se aos j existentes, criar novas prticas e saberes.

Riba & Dias (2009) discutem acerca da importncia da interdisciplinaridade em

Cuidados Paliativos. Neste sentido, uma equipe de sade que trabalha de forma

interdisciplinar aquela que objetiva a integralidade na ateno ao paciente, que possua um

olhar amplo, de fato uma viso biopsicossocial. Para que ocorra a interdisciplinaridade

necessrio que se integre as aes de sade com planejamento e que estas sejam

constantemente estimuladas e colocadas em foco para reflexo. Trabalhar em uma equipe

interdisciplinar no significa sintetizar os saberes e sim buscar objetivos comuns a serem

atingidos, possibilitando dilogos e interfaces sem perder a especificidade de cada saber.

No Guia de Cuidados Paliativos, criado pela OMS, h um srie de aes a serem

realizadas pelos membros dessa equipe, situando-os em tais posies.

O manual sustenta que os mdicos tem um papel crucial, pois tm que unir os

conhecimentos suficientes sobre medicina geral, controle da dor e outros sintomas a fim de

gerenciar as doenas dos pacientes e saber lidar com os possveis dilemas que surgiro no

decorrer do tempo. Alm disso, esses profissionais podem ocupar a coordenao das equipes

de Cuidados Paliativos, uma vez que seriam importantes educadores.

Os profissionais de enfermagem, por sua vez, so os que ficam a maior parte do

tempo em contato com os pacientes e suas famlias, o que possibilita conhecer melhor o

contexto em que vivem e interferir no sofrimento quando a doena alcana estgios

avanados.

Os assistentes sociais e psiclogos so os profissionais que auxiliam as famlias e

os pacientes no enfrentamento dos problemas sociais e pessoais, fornecendo apoio ao longo

da doena e tambm no perodo ps-morte. Dessa forma, auxiliam na definio das

necessidades dos pacientes e familiares.

Alm disso, a OMS aconselha que se faa um reconhecimento dos programas e das

atividades de Cuidados Paliativos j existentes, a fim de que se torne vivel a reunio de

todos os enunciados j produzidos sob um mesmo regime discursivo. O objetivo dessa

prtica juntar as peas do quebra-cabea que se articulam para que haja a criao do

conceito de Cuidados Paliativos, conferindo assim uma aparente identidade a essa disciplina

e, consequentemente, atribuindo-lhe status de saber cientfico. O manual da OMS considera

que para estabelecer uma assistncia paliativa adequada trs elementos so essenciais: uma

poltica governamental, uma poltica educacional e uma poltica de medicamentos. Essas so

as metas propostas para um plano central, expandido e desejvel.

Seguindo a orientao proposta da OMS, trarei informaes sobre programas em

Cuidados Paliativos propondo uma reflexo sobre esta prtica e o que pode ser incrementado

a fim de adequar-se realidade brasileira atual.

O trabalho de Elisabeth Kbler-Ross (1926-2004), realizado ao longo de sua vida,

apresenta-nos um grande exemplo do que se prope em Cuidados Paliativos. No livro To

Live Until We Say Good-Bye (1978) traduzido para o portugus somente em 2005, com o

ttulo Viver At Dizer Adeus, a autora apresenta uma forma de se trabalhar com pacientes

terminais extremamente amorosa, onde se valoriza o contato com o paciente e seus desejos

possibilitando que haja de fato uma preparao para a morte.

O nosso papel na luta dessas pessoas foi simplesmente o de um catalisador,

compartilhando um momento, uma lgrima quem sabe, uma esperana e, acima de tudo,

mostrando disposio para escutar. Cada um ao seu modo, pessoal e ntimo,

coreografou a prpria morte; todos estavam convencidos quanto ao seu destino final e

fizeram o que lhes foi possvel para manter um estilo pessoal, coerente com a prpria

personalidade. (Kbler-Ross, 2005, pgina 15)

Kbler-Ross (2005) entende que, ao se permitir falar de forma franca sobre a

eminncia da morte, o paciente consegue entrar no campo das questes mal-resolvidas. Ao

se trabalhar com tais questes surge uma sensao de paz e harmonia, no qual o paciente

pode se libertar e seguir adiante.

A autora relata neste livro o caso de Louise, assistente social em um hospital de sua

cidade, situada nos arredores de Cleveland, EUA. Ao saber de seu diagnstico de cncer de

mama, resolveu se manter em silncio para que pudesse analisar as possibilidades existentes,

pois tinha plena conscincia de todos os procedimentos que poderiam ser realizados. Louise

j acompanhara diversas mulheres nessa mesma situao e, para ela, a qualidade de vida,

quando comparada quantidade, era essencialmente de mais valia. Alm disso, temia a dor e

a dependncia, ou seja, chegar a um estgio onde no pudesse escolher o tratamento e deixar

de ser ela mesma. Depois de muito analisar, decidiu no fazer a cirurgia e o tratamento por

radiao e deixar seu destino nas mos de Deus.

Decidir sua prpria forma de viver e de morrer, custou-lhe a amizade de seus colegas de

trabalho, que no conseguiram entender sua deciso, interpretando-a como suicdio e

egosmo. Kbler-Ross conhece Louise em um de seus seminrios. Neste momento, Louise

se sente acolhida e pode perceber que no se sentiria mais sozinha. Retornando ao trabalho,

recebe a notcia que deveria se afastar do mesmo devido ao seu estado de sade que poderia

deprimir os pacientes do hospital. Os pacientes, por sua vez, iam visit-la no quarto de

hospital e posteriormente em sua casa. Estes pediam sua orientao e gostavam muito do

contanto com ela. Kbler-Ross, sempre que possvel, a visitava e tambm lhe dava algum

presente que representasse a relao que elas haviam criado, algo que Louise pudesse se

amparar quando no houvesse a presena de Elisabeth. Com o passar do tempo, Louise ficou

mais debilitada, alternando entre estados conscincia e semiconscincia. Em um telefonema

com Kbler-Ross, Louise pode dizer que ainda haviam questes mal-resolvidas com sua

me, que j era bem idosa e morava em outro Estado. Encorajada por Elisabeth, Louise

convidou sua me e, durante esse encontro, elas puderam passar o dia juntas, apesar de no

ter havido uma conversa franca acerca de seus sentimentos mais profundos. Mesmo assim

Louise concluiu que conseguiu revelar o mximo que era possvel diante das circunstncias

vividas, o que causou grande alvio. Poucas semanas depois, sua me faleceu em casa, de

forma pacfica. Louise recebeu tal notcia com tranqilidade dizendo que havia resolvido

suas questes neste ltimo encontro. Outras questes que a incomodavam foram sendo

trabalhadas, uma a uma, para que Louise pudesse viver a vida sem angstias a lhe rondar.

Eis alguns trechos de uma carta escrita por ela a Kbler-Ross:

Gostaria que os mdicos entendessem o significados das suas visitas. Talvez no haja

nada que possam fazer por mim de fato desde que me recusei a receber a quimioterapia

e outros tratamentos. Ainda assim, seria capaz de pagar para que um profissional

dissesse, com otimismo, que estou me saindo bem. muito assustador trilhar este

caminho sozinha e cada mudana faz a gente imaginar se o cncer no se espalhou.

Naturalmente, se estivesse me submetendo aos tratamentos normais, algum me

visitaria com freqncia. (...) Depois de chegar concluso de que eu no morreria

conforme o esperando, decidi: Que se dane, vou comear a viver. (Kbler-Ross,

2005, pgina 96)

Kbler-Ross entende que, pelo fato de Louise ter tido todo o apoio emocional e

espiritual que poderia receber, tornou-se possvel que fossem eliminadas as questes mal-

resolvidas e os aspectos de sua personalidade que lhe causavam sofrimento, podendo assim

se ocorrer a liberao de sentimentos como o medo, culpa, vergonha e remorso que sentia.

Louise conseguiu se equilibrar e aceitar com dignidade os seus ltimos dias, tornando-se um

exemplo do que poder utilizar-se do direito de tomar decises. Segue abaixo um trecho da

fala de Kbler-Ross em uma cerimnia em memria a Louise:

Ela no s escolheu servir igreja a que pertencia e aos pacientes do hospital em que

trabalhava, mas tambm tomou a deciso no to fcil de aceitar seu diagnstico de cncer e viver

com isso. Ela literalmente viveu com isso; ela amava o prprio corpo e escolheu no fazer a cirurgia

e a sua sobrevida excedeu toda a expectativa mdica e cientfica. Mas no se trata apenas de quanto

tempo Louise teve a mais, a despeito de ela decidir no aceitar nenhum tratamento convencional,

mas do que ela fez com esse tempo a mais que a tornou um exemplo para todos ns e a quantas vidas

ela influenciou e a centenas de milhares que ela influenciar no futuro. (...) Sentada ao meu lado, ela

aprovou esse texto e a capa do livro - com seu rosto estampado nela -, consciente de que o livro

seria publicado no Natal, e que seria no s um testamento da sua luta valorosa, mas tambm o

presente que ela legaria ao mundo, um exemplo de grande aceitao, no s em relao aos outros

mas tambm a si mesma a ela como um TODO intelecto, emoo, esprito e traos fsicos,

incluindo o cncer. Em favor dela, eu gostaria de dizer a todos os presentes que ela foi abenoada

pela sua existncia, assim como somos abenoado pela dela. (Kbler-Ross, 2005, pginas 105 e

106)

Marie de Hennezel, psicloga clnica e formada em haptonomia cincia da

afetividade trabalhou dez anos com cuidados paliativos na Frana e nos traz uma

contribuio significativa para este campo. Em seu livro A morte ntima: aqueles que vo

morrer nos ensinam a viver publicado em 2004, Hennezel relata uma srie de atendimentos

e no s percurso dos pacientes como tambm o percorrido por ela.

Hennezel (2004) conta sobre o atendimento com Dimitri, um senhor j idoso que

possui um cncer raro no msculo cardaco. Logo que se encontram Dimitri estabelece um

contato imediato com Marie, pois esta lembra sua me alm de usar o mesmo perfume que

ela. Sua me morreu alguns anos antes e sente muito sua falta. Este primeiro encontro foi

marcado pela receptividade de Dimitri e a se estabelece uma relao na qual Hennezel se

compromete a acompanh-lo at o fim.

O segundo encontro se deu quando Dimitri recebia visitas de algumas amigas e de sua ex-

mulher. Neste dia, Hennezel percebe uma diferena enorme na forma como Dimitri se

comporta, revelando o personagem que ele desempenhava diante das mulheres no decorrer

de sua vida. Ao v-lo novamente sozinho, Hennezel consegue estabelecer o mesmo contato

do primeiro momento e o convida a falar de sua doena. Dimitri a relata de forma rpida e

simples e termina sua explicao dizendo que otimista e que ainda no chegou sua hora.

Marie o escuta plenamente sabendo que p tempo que lhe resta para viver lhe pertence. Aps

esse momento, Dimitri se prope a contar um sonho que teve logo que chegou nesta

unidade.

(...) todo sonho partilhado uma poro de intimidade, uma parte muito secreta de si

mesmo de que aceitamos nos livrar. Penetrar nos sonhos de outra pessoa enveredar por

uma terra sagrada, penetrar na sua intimidade. O inconsciente no apenas o depsito

dos recalques, mas contm todas as nossas possibilidades. um viveiro de imagens e

smbolos susceptveis que nos ajuda a crescer. (Hennezel, 2004, pgina 101)

No sonho, Dimitri se enxerga vestido em uma bonita porm incmoda armadura de

metal e de frente para o mar. Uma voz imponente ordena que entre na gua. Apesar de saber

que ir afundar devido ao peso da amadura Dimitri sente que deve faz-lo. Ao entrar na gua

sua angstia aumenta enquanto ele vai afundando quando, de repente, a armadura se abre e

ele comea a nadar livremente, muito feliz.

Hennezel prope que o sonhador diga o que o sonho lhe sugere e a partir da as

associaes vo surgindo. Neste caso, o ingresso na unidade de cuidados paliativos pode

significar a entrada no mar e a armadura a mscara que Dimitri usa diante da sociedade. O

sonho convida Dimitri a se libertar, a ser verdadeiro. Aps um longo silncio Dimitri diz ter

sido tocado profundamente pelas palavras de Marie.

Poucos dias depois, seu estado de sade piora e Dimitri se apresenta frgil na sua

cama. Em uma de suas visitas, Hennezel estava ao seu lado quando subitamente Dimitri

comea a vomitar, sujando ambos. Deixando o orgulho de lado ele levanta os olhos e diz

estar desolado por trat-la daquela forma. Hennezel decide ela mesma fazer a higiene do

local, tornando aquela toalete um ritual. Dimitri se entrega aos cuidados e, ao terminar o rito,

atrai seu rosto contra o dela e diz que a ama. Hennezel nada responde, porm acolhe esse

sentimento e afasta-se suavemente.

Segue abaixo uma reflexo de Hennezel sobre o ocorrido:

Penso nas ajudantes, que ao longo do dia realizam esses gestos mnimos, superando a

repugnncia, porque o pensamento de restituir a algum sua dignidade lhes d uma satisfao

compensadora. Em seu olhar os doentes encontram, sem dvida, algo dos olhares amorosos de suas

mes; a maneira como cuidam deles reaviva-lhes a lembrana dos cuidados prodigalizados em sua

infncia. Embora muitas pessoas tenham conhecido essa felicidade quando crianas, para conservar-

lhes a lembrana num canto de seu psiquismo, raramente essa ternura lhes restituda no fim de sua

vida. (Hennezel, 2004, pgina 105)

Aps esse episdio, onde foi plenamente aceito em sua humanidade, Dimitri

percebeu como ele tambm poderia ser terno e bondoso. Essa mudana de comportamento

fez com que ele pudesse resolver questes antigas, como a relao com sua filha, por

exemplo. A equipe relata sentir muito amor e ternura no quarto de Dimitri. Essa atitude fez

com que, nos seus ltimos dias, seus familiares, um a um, pudessem fazer as pazes com

Dimitri. Posteriormente Dimitri cai em um coma com viglia e falece depois alguns dias

neste estado.

No Brasil, temos o Hospital do Cncer IV, situado na cidade do Rio de Janeiro, onde

se trabalha especificamente com pacientes fora de possibilidades teraputicas - FTP.

Menezes (2004) relata, em seu doutoramento, o cotidiano dos hospital e as questes que

emergem diante da morte na perspectiva dos membros da equipe. Os princpios ticos a

serem seguidos no exerccio dos profissionais que atuam em cuidados paliativos so os da

autonomia, da beneficncia e da no maleficncia, da justia, da responsabilidade e da

solidariedade. Com o objetivo de incorporar uma identidade paliativista em seus

funcionrios, diversos cursos e treinamentos so realizados neste hospital. No entanto, o

conhecimento especfico deve se unir outras caractersticas como a escuta, a empatia,

expandindo assim seu olhar para o social, o psicolgico e o espiritual.

O profissional deve ter uma viso do paciente no como a doena dele: de olhar o paciente

como uma pessoa, deve ter a viso do contexto familiar, saber se ele tem cuidador, se pode

ser cuidado, se tem uma casa. Uma viso que v alm de ser mdico. (Mdica, citada em

Menezes, 2004, pgina 86)

Ao adquirir conhecimento tcnico e se relacionar dessa nova maneira com a equipe,

o paciente e os familiares, que se legitima a especialidade Cuidados Paliativos. A

comunicao um dos principais temas dentro das atividades pedaggicas da rea, a fim de

que se reduza a incerteza da situao que o paciente vive, para que a relao entre o paciente

e a equipe se fortalea e tambm para que seja dada uma direo ao paciente e famlia.

(Menezes, 2004)

Os profissionais deste hospital percebem que o principal desafio em seu cotidiano

transformar o espao hospitalar para que no haja uma vinculao negativa com a morte,

alm de singularizar o atendimento, de forma a criar uma identificao do profissional com

o doente e seu sofrimento, porm enxergando a morte como um processo natural, para que

seja possvel dar continuidade ao seu trabalho. (Menezes, 2004)

A assistncia psicolgica paliativista trabalha primeiramente com o diagnstico no

qual o paciente se encontra fora de possibilidades teraputicas. Nesse sentido, o psiclogo

acolhe as questes que da emergem buscando uma reestruturao da vida do paciente,

priorizando a qualidade de vida que se pode ter e trabalhando com todos os sentimentos que

surgiro. Neste trabalho leva-se em considerao o grupo familiar e suas relaes com o

paciente de modo que todas as questes que surjam no sejam caladas e sim expostas e

trabalhadas. O psiclogo tambm atua com a equipe interdisciplinar para que haja uma

interao harmoniosa entre os profissionais, as limitaes de seu trabalho sejam colocadas

em pauta e suas emoes expostas e sejam tema de reflexes. (Menezes, 2004)

Carvalho (2003) entende que o maior desafio na experincia em Cuidados Paliativos

trabalhar com as inquietaes emergem desta prtica, inquietaes sobre a vida que

engloba no s amor, esperana e alegria, mas tambm dor, tristeza, perda e finitude,

permitindo assim que se compreenda as limitaes na atuao profissional sem o sentimento

de culpa e sim o sentimento de dever cumprido com dedicao e cuidado.

No temos medo de expor-nos e de envolver-nos com o ser humano agredido pela

doena, de partilhar seus anseios, de ser uma agente de mudanas, de acreditar que a

morte apenas uma etapa da vida. Tudo so formas de amar e de atuar. Ao compreender

a essncia do outro na vida e na morte, passamos a compreender-nos e a explicar a ns

mesmos nossa trajetria no ato e na arte de cuidar de seres no seu existir e no seu

processo de morrer com dignidade. (Carvalho, 2003 pgina 108).

Franco (2008) tece algumas consideraes sobre o dia a dia do profissional de

psicologia que atua em Cuidados Paliativos. Trabalha-se com os sintomas, com a dor, com a

incapacitao, com o estresse institucional, com os procedimentos. Alm disso, h que se

administrar os sentimentos que da emergem, bem como as estratgias de enfrentamento do

paciente, da famlia e cuidadores. Neste momento prepara-se para a morte, despede-se

buscando preservar o auto-conceito, as relaes apropriadas com a famlia e amigos,

encontrar significado em vida sobre a morte. Tais questes costumam emergir na prtica

paliativista e cabe ao psiclogo participar ativamente deste processo junto ao paciente e

famlia, possibilitando um espao de escuta e acolhimento. O psiclogo tambm trabalha

com a equipe, a fim de situar que demandas esto ocorrendo, propondo formas de trabalho e

de enfrentamento.

diante do olhar paliativista que toda a equipe de sade pode amparar o paciente e

de fato o acolher no seu processo de adoecimento, abrindo espao s demais dimenses da

dor e tambm expresso dos sentimentos que emergem, tanto do paciente, como de sua

rede de apoio. Sendo assim, a proposta de ampliao desse servio em nvel nacional de

fundamental interesse da sociedade.

Captulo 3 Os desafios para a implementao em nvel nacional dos Cuidados Paliativos

Pessini & Bertachini (2005) situam os Cuidados Paliativos como questo relevante

de sade pblica no Brasil. Trabalha-se com as necessidades humanas, sua dignidade diante

do sofrimento ocasionado por doenas crnicas ou diante da terminalidade. H uma

preocupao com a famlia e amigos, a fim de que sejam expressas as questes acerca da

iminente perda de um ente querido, bem como um acompanhamento aps a morte deste.

Tais temas foram negligenciados pelo Sistema de Sade brasileiro. H que se incluir a

disciplina Cuidados Paliativos nos cursos de medicina, enfermagem, assistncia social e

psicologia, bem como criar programas de educao para profissionais e o pblico em geral.

Silva & Hortale (2006) concordam que o sistema de sade brasileiro enfrenta

grandes desafios para o novo sculo. Com o aumento da populao idosa, da quantidade

indivduos com cncer, doenas cardiovasculares e cerebrovasculares necessrio que se

estabeleam polticas de sade voltadas aos pacientes terminais. Atravs de programas em

cuidados paliativos que se pode estabelecer bases tcnicas e assim discutir uma poltica

nacional de cuidados ao final da vida. Sendo assim, uma discusso multisetorial que tambm

conte com a participao efetiva da sociedade civil de fundamental importncia.

Floriani & Schramm (2007) reconhecem o desafio que inserir os cuidados

paliativos no sistema de sade dos pases em desenvolvimento. Sendo assim,

imprescindvel a realizao de pesquisas, o incentivo ao ensino, a organizao de servios e

a formao de recursos humanos em Cuidados Paliativos. Torna-se importante que

diferentes nveis de assistncia sejam articulados para acolher esses pacientes e seus

familiares.

Ferrai, Silva, Paganine, Padilha e Gandolpho (2008) constataram, diante de reviso

bibliogrfica acerca do tema Cuidados Paliativos, que ainda no h um empenho

significativo na realizao de pesquisas na rea. No campo das contribuies prticas, existe

um consenso acerca da priorizao na formao dos profissionais de sade a fim de

promover o gerenciamento dos cuidados paliativos, considerando o sujeito enquanto

biopsicossocial e espiritual, passvel de ter qualidade de vida e qualidade nas relaes

interpessoais.

O Ministrio da Sade vem consolidando formalmente os Cuidados Paliativos no

mbito da sade atravs da Resoluo n 260/97 e de uma srie de portarias.

A Resoluo n 260, de 4 de dezembro de 1997, admite a gravidade e importncia

nos problemas relacionados dor e aos cuidados paliativos, a precariedade dos cuidados

dispensados a tal pblico, a deficincia na formao acadmica, seja em graduao como em

ps-graduao, dos profissionais de sade e a inexistncia de programas de orientao ao

tratamento dos doentes com dor crnica e carentes de cuidados paliativos no modelo vigente

de atendimento sade, resultando em uso e gerenciamento inadequados dos recursos

financeiros e humanos. Dessa forma, resolve recomendar a formao de grupo de trabalho

objetivando a criao de um Programa Nacional de Educao Continuada em Dor e

Cuidados Paliativos para Profissionais de Sade. Tal programa teria como estratgia a

educao continuada para os profissionais de sade, a instituio de programas educativos

dirigidos para a comunidade leiga, incluindo pacientes, familiares, autoridades

governamentais e o pblico em geral, bem como a introduo do ensino sobre dor e

cuidados paliativos na graduao das faculdades da rea de sade.

A Portaria GM n 3.535, de 02 de setembro de 1998, insere os cuidados paliativos

nos Centros de Alta Complexidade em Oncologia CACON. Tais cuidados incluem

assistncia ambulatorial, hospitalar e domiciliar por equipe multiprofissional para o controle

da dor e de outros sintomas apresentados pelos pacientes nos quais os tratamentos

anteriormente institudos no apresentaram sucesso.

A Portaria GM n 19, de 03 de janeiro de 2002, institui no mbito do Sistema nico

de Sade SUS , o Programa Nacional e Assistncia Dor e Cuidados Paliativos. Os

objetivos gerais deste programa so: articular iniciativas governamentais e no

governamentais voltadas para a ateno/assistncia aos pacientes com dor e cuidados

paliativos; estimular a organizao de servios de sade e de equipes multidisciplinares para

a assistncia a pacientes com dor e que necessitem cuidados paliativos, de maneira a

constituir redes assistenciais que ordenem esta assistncia de forma descentralizada,

hierarquizada e regionalizada; articular/promover iniciativas destinadas a incrementar a

cultura assistencial da dor, a educao continuada de profissionais de sade e de educao

comunitria para a assistncia dor e cuidados paliativos; desenvolver esforos no sentido

de organizar a captao e disseminao de informao es que sejam relevantes, para

profissionais de sade, pacientes, familiares e populao em geral, relativas, dentre outras,

realidade epidemiolgica da dor no pas, dos recursos assistenciais, cuidados paliativos,

pesquisas, novos mtodos de diagnstico e tratamento, avanos tecnolgicos, aspectos

tcnicos e ticos e desenvolver diretrizes assistenciais nacionais, devidamente

adaptadas/adequadas realidade brasileira, de modo a oferecer cuidados adequados a

pacientes com dor e/ou sintomas relacionados a doenas fora de alcance curativo e em

conformidade com as diretrizes internacionalmente preconizadas pelos rgos de sade e

sociedades envolvidas com a matria.

A Portaria GM/MS n 1.319, de 22 de julho de 2002, cria, no mbito do SUS, os

Centros de Referncia em Tratamento da Dor. Entende-se por Centros de Referncia em

Tratamento da Dor Crnica aqueles hospitais cadastrados pela Secretaria de Assistncia

Sade como Centro de Alta Complexidade em Oncologia de Tipo CACON e ainda

aqueles hospitais gerais que, devidamente cadastrados como tal, disponham de ambulatrio

para tratamento da dor crnica e de condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e

recursos humanos especficos e adequados para a prestao de assistncia aos portadores de

dor crnica de forma integral e integrada e tenham capacidade de se constituir em referncia

para a rede assistencial do estado na rea de tratamento da dor crnica.

A Portaria GM/MS n 2.439, de 08 de dezembro de 2005, institui a Poltica Nacional

de Ateno Oncolgica. A temtica dos cuidados paliativos abordada no item II desta

portaria quando se diz que a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica permite que se

organize uma linha de cuidados que perpassa todos os nveis de ateno bsica,

especializada de mdia complexidade e especializada de alta complexidade e de

atendimento promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados

paliativos.

A Portaria GM n 3.150, de 13 de dezembro de 2006, revoga a portaria n 19/GM,

de 3 de janeiro de 2002, e institui a Cmara Tcnica em Controle da Dor e Cuidados

Paliativos que dever se pronunciar acerca das diretrizes nacionais sobre controle da dor e

cuidados paliativos; das aes de controle da dor e cuidados paliativos, levadas a cabo no

mbito coletivo ou individual na assistncia pblica; das recomendaes para o

desenvolvimento dessas aes nas entidades pblicas e privadas que integram o SUS e,

quando solicitado, o sistema de sade suplementar; da atualizao das normas e

procedimentos do SUS referentes ao controle da dor e cuidados paliativos; da incorporao

tecnolgica para aes de controle da dor e cuidados paliativos, encaminhando parecer para

a Comisso para Incorporao de Tecnologias do Ministrio da Sade - CITEC; dos projetos

de incentivo para aes de controle da dor e cuidados paliativos; da estruturao de redes de

ateno na rea de controle da dor e cuidados paliativos; da formao e qualificao de

profissionais para atuao em controle da dor e cuidados paliativos e da avaliao de estudos

e pesquisas na rea de controle da dor e cuidados paliativos. Cabe Secretaria de Ateno

Sade a tomada de providncias para que sejam operacionalizados os trabalhos da referia

Cmara.

Podemos perceber uma sequncia lgica que nos leva em direo prtica dos

cuidados paliativos em nvel nacional. Porm, somente atitudes de cunho poltico no fazem

com que surja de fato a prtica paliativista nos hospitais brasileiros. necessrio que a

cultura dos cuidados paliativos penetre nos ambientes hospitalares. Para isso fundamental

que todos os profissionais saibam que existe tal arcabouo terico e assim haja uma reflexo

acerca do tema, para que, posteriormente, em sua prtica, tais informaes sejam levadas em

considerao, criando assim uma nova forma de se comportar diante dos pacientes e famlias

que ali se encontram. A partir de programas e cursos educacionais de mbito nacional,

visando uma educao continuada e com a criao de unidades de cuidados paliativos nos

hospitais da rede pblica, que o cenrio brasileiro em cuidados paliativos ir de fato

mudar.

A Academia Nacional de Cuidados Paliativos ANCP elaborou, em 2006, um

documento entitulado Critrios de Qualidade para os Cuidados Paliativos no Brasil. Neste

documento evidencia-se a importncia da educao continuada em Cuidados Paliativos,

sendo esta uma das melhores formas de se criar a cultura necessria para a difuso

conceitual dos cuidados paliativos. Diferentes nveis de educao podem ser articulados de

modo a atender as diferentes necessidades dos profissionais envolvidos. Outro quesito

importante abordado neste guia a necessidade de se formarem parcerias entre os locais

responsveis pelo ensino dos cuidados paliativos e os centros de sade que atuam

diretamente com a temtica. Sem esse tipo de parceira, corre-se o risco de um treinamento

desajustado prtica. (Maciel et. al., 2006).

Em outubro de 2010, ocorreu o IV Congresso Internacional de Cuidados Paliativos,

incentivado pela ANCP, onde se reuniu cerca de 600 participantes e 75 congressistas e foi

discutido o tema Educar para Paliar. Dentre diversas contribuies para rea, selecionei

algumas que considerei relevante para a discusso sobre os desafios na implementao dos

cuidados paliativos em mbito nacional.

Oliveira, Vasconcelos e Freire (2010), pesquisaram a respeito da compreenso de

profissionais de medicina que atuam no contexto hospitalar acerca dos Cuidados Paliativos,

na perspectiva da biotica. Os dados foram analisados qualitativamente mediante a tcnica

de anlise de contedo proposta por Bardin. Do material emprico, obteve-se cinco

categorias temticas: o significado de Cuidados Paliativos, os requisitos para a execuo de

Cuidados Paliativos, quais situaes requerem Cuidados Paliativos, quais so os limites e

possibilidades para a execuo de Cuidados Paliativos e como ocorre o direcionamento das

questes ticas em Cuidados Paliativos. O estudo concluiu que os mdicos participantes

demonstraram conhecimento superficial no que concerne aos Cuidados Paliativos,

destacando assim, a necessidade de capacitao de profissionais de sade, bem como a

promoo de aes de educao em sade para Cuidados Paliativos.

Vasconcelos, Oliveira, Silva, Freire e Costa (2010), refletem acerca da prxis dos

profissionais de Sade no contexto dos Cuidados Paliativos. O desconhecimento ou a

carncia de informaes inerentes aos Cuidados Paliativos dificulta a sua execuo. Este

estudo teve como objetivo investigar, na literatura, como ocorre a prxis dos profissionais de

sade no contexto dos Cuidados Paliativos e discutir acerca dos limites e possibilidades

enfrentados por estes profissionais diante da necessidade de oferecer Cuidados Paliativos ao

cliente e sua famlia. Tratou-se de um estudo bibliogrfico, realizado a partir de

levantamento de pesquisas divulgadas em bancos de dados online, como SciELO e Medline;

leituras de artigos cientficos de peridicos indexados e livros, utilizando como descritores

profissionais de sade e Cuidados Paliativos, no perodo de outubro de 2009 a maro de

2010. Observou-se que Cuidados Paliativos so cuidados bsicos que visam a promoo de

conforto. Apesar de serem simples, importante observar que implica aos profissionais de

sade a aquisio de conhecimentos e habilidades tcnicas, atendendo a critrios cientficos,

exigindo maior investimento com recursos humanos multiprofissionais comprometidos com

o paciente a ser assistido e no apenas com a enfermidade. A deficincia na capacitao dos

profissionais em Cuidados Paliativos comea em sua formao acadmica, onde estes so

negligenciados em sua totalidade, ou abordados com irrelevncia. Tambm so

negligenciados pelas autoridades e profissionais de sade, pois so poucos os centros

pblicos e privados que se dedicam assistncia dor e Cuidados Paliativos. Assistir

paliativamente requer envolvimento, empatia e desejo de superao no cuidar, o que torna

desafiador e intrigante, considerando que resta pouco a ser feito, deve-se levar em

considerao a relevncia destes cuidados, pois estes proporcionam novas dimenses de

cuidado e valorizao da vida humana. A comprovao dos efeitos curativos gera no

profissional de sade realizao profissional, porm quando tal objetivo no atingido, estes

se sentem incapazes ou impotentes, podendo dificultar o processo natural do cuidado,

tornando-se assim uma limitao para agirem paliativamente. Como fator desencadeante

desta situao, podemos observar a preparao acadmica inadequada, fatores inerentes aos

profissionais, envolvendo seus medos, suas prprias dores emocionais, que os

impossibilitam de prosseguir um pouco mais na assistncia ao cliente que se encontra sob

Cuidados Paliativos. A possibilidade de implantao desta abordagem pela equipe

multiprofissional, se encontra na adoo de estratgias fundamentais para o controle dos

sintomas prevalentes. A partir dessa reflexo, conclui-se que necessria uma mudana nos

conceitos e atitudes diante do cenrio patolgico que conferido, convergindo a

oportunidade de aproveitamento mais abrangente no cuidado, seja ele curativo ou paliativo,

visando o bem estar da vida que foi acometida pela enfermidade.

Toledo, Martinelo e Priolli (2010), discutem sobre a necessidade de ensino sobre a

terminalidade entre os estudantes e profissionais de medicina. Uma boa prtica paliativista

requer a identificao precoce, avaliao e tratamento impecvel da dor e outros problemas

de natureza fsica, psicossocial e espiritual. Apesar de que, entre as atribuies de um

mdico estejam saber lidar com as questes relacionadas ao acompanhamento do processo

de morte, no h obrigatoriedade de uma disciplina que possua como objetivo principal a

terminalidade da vida. Dessa forma, as escolas mdicas podem ou no adotar tal disciplina.

Buscando avaliar sobre a importncia da obrigatoriedade de uma disciplina que verse sobre

cuidados no fim da vida foi aplicado um questionrio sobre o ensino em terminalidade da

vida nos responsveis pela elaborao do currculo, os coordenadores do curso das escolas

mdicas do Brasil. Os resultados mostraram que as escolas mdicas que possuem disciplina

pr-clnica ou clnica com foco primrio em terminalidade da vida preenchem seis dos nove

princpios da OMS, enquanto os cursos cuja disciplina no obrigatria cumprem apenas

dois dos nove critrios. Sendo assim, considerou-se de grande relevncia a obrigatoriedade

de disciplina pr-clnica ou clnica com foco primrio em terminalidade da vida, para que

sejam cumpridos os princpios dos Cuidados Paliativos da OMS.

Saporetti, Paia, Rodrigues, Sachs, Santos e Silva & Jales (2010), apresentaram o

Diagrama de Abordagem Multidimensional utilizado no Ambulatrio de Cuidados

Paliativos Geritrico do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de

So Paulo. Este diagrama uma forma grfica que facilita a compreenso do caso como um

todo sendo aplicado inicialmente nas discusses multiprofissionais do ambulatrio.

estruturado na forma de trs crculos concntricos divididos em quatro quadrantes. Os quatro

quadrantes representam os aspectos fsicos, familiares, emocionais e espirituais e os trs

crculos concntricos representam as caractersticas do paciente, seus sofrimentos e as

atitudes a serem tomadas pela equipe. Na poro externa de cada quadrante somam-se os

objetivos a serem alcanados para cada uma das dimenses. Durante as discusses, o

diagrama desenhado sobre uma grande folha de papel ou quadro branco e os dados obtidos

registrados nos seus respectivos locais. Esta forma grfica se torna bastante til no

aprendizado em Cuidados Paliativos e facilita a percepo das prioridades no atendimento.

A presena de objetivos atribudos a cada uma das dimenses, representadas no diagrama

nas pores externas, mantm o foco da equipe nas atitudes que conduzem ao alvio do

sofrimento e a uma morte digna e pacfica. O diagrama tambm facilita a percepo de quais

dimenses esto acometidas naquele determinado momento e como ocorrem as diferentes

interaes entre os fatores ali presentes e o sofrimento. Outra contribuio desta tcnica

que, ao se expressar todas as dimenses de maneira semelhante do ponto de vista grfico, se

refora a ideia de que todas so igualmente importantes e dignas de ateno.

Carlo, Formighieri & Peria (2010), descrevem como ocorreu a implantao do

Servio de Cuidados Paliativos do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de

Ribeiro Preto FMRP-USP. Para que tal projeto se tornasse realidade, foi necessrio que se

desenvolvessem protocolos de cuidado e de organizao de servios de Cuidados Paliativos,

observando assim que critrios devem ser estabelecidos, a fim de promover a regulao, no

contexto do SUS, destes pacientes dentre os diferentes equipamentos de ateno sade e os

diferentes nveis de complexidade e rede social de suporte. Esses cuidados foram entendidos

como cuidados preventivos, pois previnem sofrimentos motivados por sintomas de difcil

controle e pelas mltiplas perdas (fsicas e psicossociais) a que as pessoas vo sendo

submetidas. Alm disso, leva-se em considerao que a pessoa doente e sua famlia so o

centro gerador das decises. Tem como enfoque central a ajuda pessoa doente para que ela

possa viver to ativa e intensamente quanto possvel at sua morte, com dignidade e

respeito, aceitando a morte como uma etapa natural da vida. As aes propostas tm

resultado em avanos significativos para a ampliao da atuao regional do Grupo de

Cuidados Paliativos e a induo de polticas pblicas na rea de Cuidados Paliativos na

regio de Ribeiro Preto.

Silva, Weizemann, DAlessandra & Consolim, (2010), relatam o trabalho realizado

pelo O Ncleo Avanado de Cuidados Especiais NACE do Instituto do Cncer do

Estado de So Paulo ICESP , fruto de uma parceria entre o ICESP, a Secretaria de Sade

do Estado de So Paulo e o Recanto So Camilo. Foi criado um grupo de apoio a familiares

e cuidadores, tendo como objetivo diminuir o nvel de ansiedade, aumentar a interao entre

os participantes e entre estes e a equipe, mostrar que muitos problemas encarados como

individuais frequentemente so compartilhados por outras pessoas e iniciar o planejamento

de vida aps o bito do paciente. O trabalho foi realizado por equipe multidisciplinar. O

grupo de apoio atuou com periodicidade semanal e durao de uma hora. Todos os

familiares e cuidadores presentes foram convidados a participar voluntariamente. Iniciou-se

com a apresentao dos coordenadores, participantes e da proposta do grupo. O primeiro

tema abordado foi a importncia do cuidado ao cuidador. Foram utilizadas dinmicas,

fbulas e msicas como facilitadores do desenrolar da sesso. Posteriormente, os

familiares/cuidadores foram encorajados a compartilhar os seus sentimentos, dificuldades e

apoios encontrados. O grupo acolheu as queixas e angstias apresentadas, permitindo a troca

de experincias. Houve o convite reflexo e discusso sobre as estratgias de

enfrentamento e superao das dificuldades. Os participantes tiveram a oportunidade de

esclarecer dvidas e crenas disfuncionais relacionadas enfermidade e aos Cuidados

Paliativos. Observou-se mudanas, muitas vezes ntidas, na postura de alguns familiares que

passaram a apresentar uma maior serenidade e aceitao frente terminalidade de seu ente

querido.

Carvalho (2010), fez uma pesquisa na qual se avaliou a atuao inicial de um grupo

consultor em Cuidados Paliativos num hospital universitrio. Para tanto, foram analisados

dados relativos s aes dos profissionais caracterizando o trabalho e o impacto durante a

evoluo dos casos. Eis alguns dados significativos: dos 33 casos avaliados, em cerca de

75% de todos os chamados (25 casos) havia pelo menos um sintoma a ser paliado apesar de

apenas em 22% dos chamados (8) essa ter sido a demanda que havia motivado a

interconsulta. Dos sintomas a paliar, a dor foi presente em 50% das vezes, dispnia em 50%,

nuseas/vmitos em 25%, delirium em 12% e outros sintomas em 18%. Nesse contexto,

50% dos casos tinham dois sintomas a paliar e 25% tinham mais de 3 sintomas. Constatou-

se haver indicao do uso de opiide em 73% de todos os casos avaliados. Porm, em

apenas 25% deles essas drogas estavam sendo utilizadas de forma correta, ou seja, antes da

interconsulta. Aps discusso e orientao por escrito das condutas sugeridas, notou-se que

elas foram seguidas plenamente em 55% dos casos, parcialmente em 32% e no seguidas em

13%. A equipe multiprofissional esteve envolvida em apenas 2/3 das avaliaes, sendo que

em 65% delas houve mais de um profissional da equipe envolvido. E por fim, a mediana do

nmero de dias em acompanhamento, at o bito ou alta, foi de cinco dias. Apesar de todos

os pacientes apresentarem indicao de Cuidados Paliativos na internao, a mediana de dias

entre a internao e o chamado para a equipe de Cuidados Paliativos, foi de 19 dias. Os

dados apresentados permitem considerar que o desconhecimento a respeito do conceito de

Cuidados Paliativos ainda significativo. Tal desconhecimento faz com que houvesse pouco

tempo para que se realizasse um bom trabalho, bem como a formao de vnculos.

Carvalho, Silva & Lage (2010), promoveram uma pesquisa a fim de realizar um

levantamento e caracterizao da necessidade de Cuidados Paliativos nas Unidades de

Terapia Intensiva UTIs. Com o desenvolvimento tcnico-cientfico e a obstinao pela

cura, as UTIs tornaram-se o local onde frequentemente os pacientes falecem. Atualmente,

questiona-se os critrios para internao desses pacientes em UTI tendo em vista que, em

muitos casos, tratam-se de portadores de doenas terminais e sem expectativa de cura. No

Brasil, a caracterizao desse fato ainda no bem documentada. O objetivo do estudo foi

caracterizar os pacientes internados em UTI. Sendo assim observou-se os respectivos

diagnsticos, se havia a presena de doena terminal, qual era a expectativa de sobrevida

dada pela equipe mdica assistente e o impacto desses dados sobre a conduo dos casos at

a alta ou bito, relacionando, inclusive, se houveram aes paliativas nesses casos. Para tal,

avaliou-se prospectivamente os pronturios mdicos de todas as internaes com durao

maior do que 24h, durante o perodo de trs meses. Buscou-se caracterizar a populao de

acordo com a idade, sexo, diagnstico de internao e doenas de base. Com esses dados

avaliou-se a conduta adotada nos casos em que ocorreu o bito na UTI. Como resultado,

pode-se observar que das 134 internaes ocorridas no perodo, 13 evoluram para bito em

menos de 24h. Das 121 internaes restantes, 82 tiveram alta da UTI (15 bitos no hospital e

67 altas hospitalares) e 39 faleceram na UTI. Na anlise dos bitos em UTI , a idade mdia

foi de 69+/-15anos, 46% homens e 54% mulheres. Os principais diagnsticos de internao

foram Choque Cardiognico (30%), Insuficincia Respiratria (17%), Sepse (17%),

Insuficincia Renal Aguda (15%) e ps PCR(10%). Havia critrio de terminalidade em 72%

desses casos, em 85% deles devido a doena de base. O mdico conseguiu prognosticar,

com acerto, nas primeiras 24h de internao, que a morte ocorreria, em 92% dos

casos. Entretanto, a discusso sobre terminalidade s foi feita em 28% de todos os

casos. Dos casos que evoluram a bito, 62% (25 casos) no foram realizados cuidados

paliativos. Desses, apenas 40% (10 casos) tinham ordem de no reanimar. A anlise da

ltima prescrio de todos os bitos (dentro e fora da UTI - 52 casos), excluindo-se as

mortes sbitas, revelou que, no dia da morte, 90% deles tiveram exames laboratoriais

colhidos, 75% fizeram RX , 15% tiveram USG ou tomografia solicitados, 75% receberam

vasopressores, 70% recebeu dieta enteral e 75% receberam medicao ftil como AAS,

estatina ou hormnio tireoidiano. No houve emprego de aes paliativas de forma

sistematizada. Em cinco casos foram dirigidas aes especficas para controle de sintomas e

assistncia psicossocial ao paciente e famlia. Em um caso houve alguma ateno ao luto.

Sendo assim, apesar de haver congruncia entre a expectativa de bito, pelo mdico, e a

ocorrncia concreta desse fato, isto no foi suficiente para determinar uma mudana na

postura desses profissionais no sentido de evitar o emprego de medidas de suporte avanado

de vida. Percebe-se a necessidade de discusso sistematizada dos casos frente filosofia de

Cuidados Paliativos, para que as questes acerca da terminalidade possam ser reconhecidas

e a conduo clnica desse processo se d de forma mais adequada, visando a qualidade de

vida do paciente.

Observou-se que a prtica dos Cuidados Paliativos no Brasil ainda muito recente,

com grandes desafios para que esta seja implementada em nvel nacional. Em contrapartida

percebe-se que a rea tambm est aumentando, bem como o interesse de alguns

profissionais em se especializarem, tornando-se, dessa forma, multiplicadores da prtica e

viso paliativista.

Consideraes Finais

O presente trabalho buscou trazer tona questes relevantes aos Cuidados Paliativos,

bem como os desafios atuais para sua implementao em nvel nacional. Acredito que o

grande desafio da rea seja de fato integrar os cuidados ativos aos cuidados paliativos.

Um grande passo observar os cuidados paliativos no como essencialmente

diferente de outras formas ou reas de cuidados de sade. Tal separao torna extremamente

difcil a sua integrao no curso regular dos cuidados de sade.

Para que isso seja possvel necessrio que, antes de tudo, haja uma mudana no

olhar dos profissionais envolvidos acerca da prtica em sade, unindo a tecnologia existente

nos dias de hoje, com uma forma sistmica de observao sobre as questes que envolvem

as enfermidades e a vida do paciente como um todo. A prtica em cuidados paliativos

sustenta a qualidade de vida do paciente enquanto h vida. Ser que esta prtica mais

cuidadosa deveria ser utilizada somente diante da terminalidade? Sendo assim, a integrao

do olhar paliativista na sade possibilitaria que a perspectiva do paciente, como sujeito, se

estabelea em todo processo de hospitalizao. A humanizao dos hospitais, aspecto que

atualmente se encontra em foco, se d no somente com reformas na estrutura dos hospitais,

como por exemplo a colocao de janelas, jardins de inverno e paredes coloridas e pintadas

com paisagens, mas tambm com a mudana de comportamento da equipe que ali se

encontra, a forma como esta equipe enxerga o paciente, sua enfermidade, seus familiares e

todas as questes que da se desenrolam. A mudana de comportamento da equipe ocorre

com a educao continuada no tema, com uma constante reflexo acerca do trabalho em

equipe interdisciplinar e tambm no trabalho com as demandas desta equipe.

Outro ponto para se debater sobre o diagnstico no qual o paciente se encontra fora

de possibilidades de cura. Neste sentido, retomo o raciocnio sobre a prtica dos

profissionais de sade frente ao paciente. Muitas vezes os profissionais conseguem estimar a

evoluo de determinado quadro e no h uma comunicao franca com o paciente e sua

famlia, o que impede que de fato este se aproprie do seu prprio tempo de vida. Como

promover qualidade de vida se no se sabe sobre a possibilidade da morte?

Acredito que, para os objetivos dos cuidados paliativos se propaguem em nvel

nacional, h que se investir maciamente em educao e pesquisa, tanto na graduao e ps

graduao, como na atualizao dos profissionais que j esto no mercado de trabalho. A

mudana no olhar das equipes capaz de disseminar a prtica e assim promover novos

estudos e reflexes sobre o tema.

O psiclogo hospitalar possui um papel fundamental nesta perspectiva. Ele pode

atuar como articulador e mediador das relaes entre a equipe e o paciente, bem como entre

o paciente e a famlia. Pode tambm promover a reflexo sobre as questes que da emergem

com a equipe buscando uma unificao dos objetivos comuns pratica e ao cuidado com o

paciente. Outra linha onde o psiclogo pode atuar juntamente com a equipe, na promoo

do cuidado famlia que ali se encontra a fim de que as relaes com o paciente se tornem

harmnicas e este sinta amparado tcnica e emocionalmente. Desta forma, possvel que as

urgncias que surjam diante das doenas crnicas e da terminalidade possam ser trabalhadas

e que os momentos sejam vividos com qualidade, respeito dignidade humana, havendo

assim um espao onde toda e qualquer expresso emocional seja aceita.

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